UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE OBSTETRICIA

TEMA:

HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS POR VIA TRANSVAGINAL EN

PACIENTES CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL EN EL HOSPITAL

GENERAL GUASMO SUR.

TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA

OPTAR POR EL TÍTULO DE OBSTETRA

AUTOR:

SUSSY KIMBERLY PARRAGA FIGUEROA

TUTOR:

OBSTA. SHAYRA ALVAREZ REYES MSc.

GUAYAQUIL, NOVIEMBRE 2018

II

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS POR VIA TRANSVAGINAL EN

PACIENTES CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL EN EL

HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR.

AUTOR(ES) SUSSY KIMBERLY PARRAGA FIGUEROA

REVISOR(ES)/TUTOR(ES) OBST. SHAYRA JAZMIN ALVAREZ REYES MSc.

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS

CARRERA: OBSTETRICIA

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS:

PALABRAS

CLAVES/KEYWORDS: HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS, HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

RESUMEN: Desde el punto de vista de salud pública, la hemorragia uterina (HUA) es la complicación ginecológica más común en las mujeres de edad reproductiva, un tercio de las consultas al área ginecológica son por esta causa, distribuidos con el 30% en pacientes premenopausica y 70 % entre perimenopáusicas y posmenopáusicas. La presente investigación tiene como objetivo determinar los hallazgos ultrasonográficos por vía transvaginal en pacientes con hemorragia uterina a partir de 40 a 60 años de edad. Este estudio se realizó en el Hospital General Guasmo Sur durante el periodo de enero a diciembre del 2017. Mediante un estudio observacional de corte transversal, con una muestra estadística de 100 pacientes, observando los siguientes resultados: el 43% de las pacientes fluctúan sus edades entre 50 -54 años, el 49% de los casos presentaron hallazgo como miomas uterinos y el 35% pólipos uterinos; siendo los miomas el principal motivo del sangrado uterino, encontrándose entre complicaciones más frecuentes la metrorragia en un 46% y polimenorrea en 22%, en relación al volumen de sangrado se presentó una prevalencia del 59% para el sangrado moderado. CONCLUSION: Los miomas y pólipos

uterinos tienden a ser el principal motivo de sangrado uterino anormal, que mediante una adecuada ultrasonografía pueden ser diagnosticados correctamente y tratados a tiempo en mujeres de edades avanzadas.

ADJUNTO PDF: X

SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES:

Teléfono: 0991690036 E-mail: [email protected]

CONTACTO CON LA

INSTITUCIÓN: Nombre: UNIVERSIDAD ESTATL DE GUAYAQUIL- FACULTAD DE

CIENCIAS MEDICAS

Teléfono: 0422390311

E-mail: http://www.ug.edu.ec

http://www.ug.edu.ec/

FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE OBSTETRICIA UNIDAD DE TITULACIÓN

III

Guayaquil, 23 de agosto del 2018

Obstetriz, MSc.

Delia Crespo Antepara.

DIRECTORA CARRERA DE OBSTETRICIA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Ciudad. –

De mis consideraciones:

Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS POR VIA TRANSVAGINAL EN

PACIENTES CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL, del estudiante SUSSY

KIMBERLY PARRAGA FIGUEROA, indicando que ha cumplido con todos los

parámetros establecidos en la normativa vigente:

• El trabajo es el resultado de una investigación.

• El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.

• El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.

• El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.

Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del

trabajo de titulación con la respectiva calificación.

Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines

pertinentes, que el estudiante está apto para continuar con el proceso de revisión

final.

Atentamente,

___________________________________________

OBSTA. SHAYRA JASMIN ALVAREZ REYES MSc. CI.092572320-7



IV

CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD

Habiendo sido nombrado OBSTA. SHAYRA JAZMIN ALVAREZ REYES MSc.

DOCENTE TUTOR, tutor del trabajo de titulación certifico que el presente

proyecto ha sido elaborado por SUSSY KIMBERLY PARRAGA FIGUEROA,

con CI. 092965708-8, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial

para la obtención del título de OBSTETRA

Se informa que el proyecto: HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS POR VIA

TRANSVAGINAL EN PACIENTES CON HEMORRAGIA UTERINA

ANORMAL, ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el

programa antiplagio URKUND quedando el 7% de coincidencia.

https://secure.urkund.com/view/40080268-726914-288644

____________________________________________

OBSTA. SHAYRA JASMIN ALVAREZ REYES MSc.

DOCENTE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION

CI. 092572320-7

https://secure.urkund.com/view/40080268-726914-288644



V

ANTIPLAGIO

_____________________________________________

OBSTA. SHAYRA JASMIN ALVAREZ REYES MSc.

DOCENTE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION

CI. 092572320-7

FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA

UNIDAD DE TITULACIÓN

VI


LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA SIN USO

COMERCIAL Y NO UTILIZABLE PARA FINES NO ACADÉMICOS

Yo, SUSSY KIMBERLY PÁRRAGA FIGUEROA con C.I. No. 0929657088,

certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, con el tema:

“HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS POR VIA TRANSVAGINAL EN

PACIENTES CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ” son de mi absoluta

propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE

LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E

INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva

sin uso comercial y no utilizable para fines no académicos, en favor de la

Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente

siempre y cuando se reconozca los derecho del autor.

__________________________________________

SUSSY KIMBERLY PÁRRAGA FIGUEROA

CI. 0929657088

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD

E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de

obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las

obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores

técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos

de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos

de titulación, proyectos de investigación o innovac académicos, u otros análogos, sin perjuicio de

que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales

corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita,

intransferible exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.



VII


Obstetriz, MSc.

Delia Crespo Antepara

DIRECTORA CARRERA DE OBSTETRICIA



ACUERDO DEL PLAN DE TUTORÍA

Nosotros, OBSTA. SHAYRA ALVAREZ REYES MSc, docente tutor del trabajo

de titulación, SUSSY KIMBERLY PARRAGA FIGUEROA, estudiante de la

Carrera de Obstetricia, comunicamos que acordamos realizar las tutorías

semanales en el siguiente horario LUNES 16H00 A 18H00, durante las

siguientes fechas: MAYO – AGOSTO 2018. De igual manera entendemos que

los compromisos asumidos en el proceso de tutoría son:

• Realizar un mínimo de 4 asesorías mensuales.

• Firmar el informe mensual detallando las actividades realizadas en la

asesoría.

• Firmar el informe de avances cada tres meses.

• Cumplir con el cronograma pautado para la realización del proceso de

titulación.

• Enviar reportes de cumplimiento mensual y final

Agradeciendo la atención, quedamos de Ud.

Atentamente,

_______________________________

SUSSY KIMBERLY PARRAGA FIGUEROA OBSTA. SHAYRA ALVAREZ REYES MSc. CI. 0929657088 CI. 0925723207



VIII

Guayaquil, 5 de septiembre del 2018

CERTIFICACION DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrado Blgo.GABRIEL MOREY LEÓN MSc, con C.I 091988307-4,

tutor del trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado

por SUSSY KIMBERLY PÁRRAGA FIGUEROA, con C.I. 092965708-8; con mi

respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de

OBSTETRA, en la CARRERA DE OBSTETRICIA de la FACULTAD DE CIENCIAS

MÉDICAS, ha sido revisado y aprobado en todas sus partes, encontrándose apto para

su sustentación.

___________________________________

Blgo.GABRIEL MOREY LEÓN MSc

C.I 091988307-4

DOCENTE TUTOR REVISOR



IX

Guayaquil, 5 de septiembre del 2018

Sra. Obst.

DELIA CRESPO ANTEPARA

DIRECTORA DE LA CARRERA DE OBSTETRICIA


De mis consideraciones:

Envío a Ud. el Informe correspondiente a la REVISIÓN FINAL del Trabajo de

Titulación, HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS POR VIA TRANSVAGINAL EN

PACIENTES CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL, del estudiante SUSSY

KIMBERLY PARRAGA FIGUEROA. Las gestiones realizadas me permiten indicar

que el trabajo fue revisado considerando todos los parámetros establecidos en las

normativas vigentes, en el cumplimento de los siguientes aspectos:

Cumplimiento de requisitos de forma:

• El título tiene un máximo de 11 palabras.

• La memoria escrita se ajusta a la estructura establecida.

• El documento se ajusta a las normas de escritura científica seleccionadas por

la Facultad.

• La investigación es pertinente con la línea y sublíneas de investigación de la

carrera.

• Los soportes teóricos son de máximo 6 años. La propuesta presentada es

pertinente.

Cumplimiento con el Reglamento de Régimen Académico:

• El trabajo es el resultado de una investigación.

• El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.

• El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.

• El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.

Adicionalmente, se indica que fue revisado, el certificado de porcentaje de similitud, la valoración del tutor, así como de las páginas preliminares solicitadas, lo cual indica el que el trabajo de investigación cumple con los requisitos exigidos. Una vez concluida esta revisión, considero que el estudiante SUSSY KIMBERLY

PARRAGA FIGUEROA está apto para continuar el proceso de titulación. Particular

que comunicamos a usted para los fines pertinentes.

Atentamente,

_______________________________

Blgo. GABRIEL MOREY LEON MSc.

C.I.091988307-4



X

Guayaquil, 17 de octubre del 2018

CERTIFICADO DEL TRIBUNAL DE GRADO

Este trabajo de titulación cuya autoría corresponde a la Srta. SUSSY KIMBERLY

PÁRRAGA FIGUEROA, ha sido aprobada, luego de su defensa publica en la forma

presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Carrera de Obstetricia

como requisito parcial para optar por el título de Obstetra.

OBST. SONIA GÓMEZ VERGARA, MSc.

DR. LUIS HIDALGO HIDALGO, MSc. OBST. ADRIANA INTRIAGO ROSADO, MSc.

XI

DEDICATORIA

Dedico este trabajo de investigación, en lo particular:

A Dios, por brindarme día a día la fuerza para poder seguir adelante, superar mis

retos permitiendo llegar a este punto, la vida me trae nuevas metas y nuevos logros

por cumplir.

A mi Mamá, por estar ahí día a día llenándome de fuerzas, luchando con cada

esfuerzo, enseñándome el valor, la responsabilidad, el respeto hacia mi persona y

sobre todo el saber encaminar mis pasos por un sendero lleno de positivismo y

excelentes valores que en su totalidad han cruzado por mi vida diaria.

A mi papa, por estar siempre ayudándome en los apuros, en las esperas,

brindándome su amor infinito, inculcando lo mejor de él poniéndolo en práctica en mi

vida universitaria con mis maestros, amigos y compañeros.

A mi novio Lcdo. Jerry Carranza por ser una parte muy importante en mi vida por

brindarme su amor incondicional y ser ese apoyo diario. Por alentarme día a día en la

realización de este proyecto, Lo Amo Vida.

A mis Hermanos, Gracias por compartir este importante paso que doy en mi vida,

cada alegría cada tristeza,

Gracias a todos por enseñarme los pasos de la vida de una manera responsable, y

por darme la libertad de elegir mi futuro, siempre estaré agradecido por el apoyo

brindado y confianza en mi preparación.

Kimberly

XII

AGRADECIMIENTO

En primera instancia agradezco A Dios Todopoderoso.

A mis Padres, quienes han estado siempre apoyándome, brindando su cariño su amor

y llenando de ánimos y ganas todos los días alentando a que yo me supere.

A mis hermanos quienes con sus locuras y apoyo supieron brindarme un gran apoyo

en mi vida universitaria

A mis Docentes quienes fueron participantes de este arduo y largo trabajo lleno de

altos y bajos, sabiendo compartir sus mejores conocimientos en los momentos más

indicados.

A mi novio Lcdo. Jerry Carranza por ser una parte muy importante en mi vida por

brindarme su amor incondicional y ser ese apoyo diario. Por alentarme día a día en la

realización de este trabajo de titulación. Lo Amo Vida.

A mi maestra y amiga Obsta. Cecilia Freire MSc. quien supo brindarme todos sus

conocimientos y que día a día me desea lo mejor de la vida. A ella le debo mis

conocimientos mi gratitud y mi cariño para siempre.

A mi tutora y maestra Obsta. Shayra Álvarez Reyes MSc, que siempre supo alentarme

en todo este arduo proceso.

Es posible que en estas líneas olvide mencionar algunas personas, pero mi gratitud

va dirigida a todos lo que me han apoyado en mi investigación mis estudios. Les quedo

eternamente agradecida con la universidad que supo acogerme en su cuna de

conocimientos, sin más preámbulos

A todos… mil gracias.

Kimberly.

XIII

INDICE

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA ________________ II

CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD___________________________ IV

ANTIPLAGIO _____________________________________________________ V

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE ______________________________ VI

ACUERDO DEL PLAN DE TUTORÍA _________________________________ VII

CERTIFICACION DEL TUTOR REVISOR ______________________________ VIII

CERTIFICADO DEL TRIBUNAL DE GRADO ____________________________ X

DEDICATORIA ____________________________________________________ XI

AGRADECIMIENTO _______________________________________________ XII

ÍNDICE DE TABLAS _____________________________________________ XVII

ÍNDICE DE FIGURAS ____________________________________________ XVIII

RESUMEN _____________________________________________________ XIX

ABSTRACT _____________________________________________________ XX

INTRODUCCIÓN __________________________________________________ 1

CAPITULO I ______________________________________________________ 4

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ______________________________ 4

1.1 PREGUNTAS DE INVESTIGACION ______________________________ 5

XIV

1.2 JUSTIFICACION ____________________________________________ 5

1.3 VIABILIDAD _________________________________________________ 6

1.4 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS ________________________________ 7

1.4.1 OBJETIVO GENERAL ______________________________________ 7

1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS _________________________________ 7

1.4.3 HIPÓTESIS _______________________________________________ 7

1.4.4 VARIABLES ______________________________________________ 8

CAPITULO II ______________________________________________________ 9

2. MARCO TEÓRICO______________________________________________ 9

2.1 BASES TEÓRICAS ___________________________________________ 9

2.1.1 Contribución de los fibromas (leiomioma) a HUA. _______________ 11

2.2 MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA HEMORRAGIA UTRINA

ANORMAL_______________________________________________________ 19

2.2.1 Muestreo endometrial. _____________________________________ 19

2.2.2 Papel de la histeroscopia ambulatoria (HA) en el diagnóstico de HUA. 20

2.2.3 Investigaciones iniciales ____________________________________ 21

2.2.4 Investigaciones específicas _________________________________ 22

2.2.5 Imágenes pélvicas ________________________________________ 23

2.2.6 Otras modalidades de imágenes. _____________________________ 24

2.2.7 Biopsia Endometrial (BE) ___________________________________ 24

2.2.8 Histeroscopía ambulatoria (HA) ______________________________ 26

XV

2.2.9 Histeroscopía ambulatoria (HA) y tratamiento de la HUA. __________ 27

2.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA HUA _______________________ 28

2.3.1 Mujeres prepúberes. _______________________________________ 29

2.3.2 Mujeres de edad reproductiva. _______________________________ 29

2.3.3 Mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas. ________________ 30

2.4 MANEJO ___________________________________________________ 33

2.5 PAPEL DE LA ECOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA HEMORRAGIA

UTERINA ANORMAL ______________________________________________ 36

2.5.1 Ultrasonido transvaginal ____________________________________ 37

2.6 MARCO CONTEXTUAL _________________________________________ 46

2.7 MARCO CONCEPTUAL ________________________________________ 48

CAPÍTULO III ____________________________________________________ 49

3. MATERIALES Y MÉTODOS ______________________________________ 49

3.1. LOCALIZACIÓN ____________________________________________ 49

3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO _________________ 49

3.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN ________________________________ 49

3.4 UNIVERSO Y MUESTRA ______________________________________ 50

3.4.1 UNIVERSO ______________________________________________ 50

3.4.2 MUESTRA ______________________________________________ 50

XVI

3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ______________________ 50

3.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ________________________________ 50

3.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN _______________________________ 51

3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN_____________________________________ 51

3.7 TECNICAS E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCION DE DATOS 52

3.8 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN ______________________ 53

3.9 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN _______________________________ 56

3.10 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ______________________________ 56

3.11 PRESUPUESTO ____________________________________________ 57

CAPITULO IV ____________________________________________________ 58

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN _____________________________________ 58

4.2 DISCUSIÓN __________________________________________________ 63

CONCLUSIONES _________________________________________________ 64

RECOMENDACIONES _____________________________________________ 65

BIBLIOGRAFÍA __________________________________________________ 66

XVII

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Marco conceptual. ..................................................................................... 48

Tabla 2. Operalizacion de variables ......................................................................... 53

Tabla 3. Siglas y sus significados............................................................................. 54

XVIII

ÍNDICE DE FIGURAS

Figure 1:Hallazgos ultrasonograficos relacionados a la HUA. .................................. 58

Figure 2:. Frecuencia de edades en la HUA ............................................................ 59

Figure 3. Relación entre hallazgos ultrasonograficos y el grupo etario. .................... 60

Figure 4. Alteraciones menstruales identificadas como antecedente de hemorragia

uterina anormal.................................................................................................. 61

Figure 5. Volumen de sangrado en pacientes con HUA. ......................................... 62

XIX

RESUMEN

Desde el punto de vista de salud pública, la hemorragia uterina (HUA) es la

complicación ginecológica más común en las mujeres de edad reproductiva, un tercio

de las consultas al área ginecológica son por esta causa, distribuidos con el 30% en

pacientes premenopausica y 70 % entre perimenopáusicas y posmenopáusicas. La

presente investigación tiene como objetivo determinar los hallazgos ultrasonográficos

por vía transvaginal en pacientes con hemorragia uterina a partir de 40 a 60 años de

edad. Este estudio se realizó en el Hospital General Guasmo Sur durante el periodo

de enero a diciembre del 2017. Mediante un estudio observacional de corte

transversal, con una muestra estadística de 100 pacientes, observando los siguientes

resultados: el 43% de las pacientes fluctúan sus edades entre 50 -54 años, el 49% de

los casos presentaron hallazgo como miomas uterinos y el 35% pólipos uterinos;

siendo los miomas el principal motivo del sangrado uterino, encontrándose entre

complicaciones más frecuentes la metrorragia en un 46% y polimenorrea en 22%, en

relación al volumen de sangrado se presentó una prevalencia del 59% para el

sangrado moderado. CONCLUSION: Los miomas y pólipos uterinos tienden a ser el

principal motivo de sangrado uterino anormal, que mediante una adecuada

ultrasonografía pueden ser diagnosticados correctamente y tratados a tiempo en

mujeres de edades avanzadas.

PALABRAS CLAVES: Hemorragia Uterina Anormal, pre-menopaúsica, post-

menopaúsica, miomas uterinos, pólipos endometriales.

XX

ABSTRACT

From the point of view of public health, uterine bleeding (HUA) is the most common

gynecological complication in women of reproductive age, one third of consultations to

the gynecological area are for this reason, distributed with 30% in premenopausal

patients and 70% between perimenopausal and postmenopausal. The objective of this

research is to determine ultrasound findings transvaginally in patients with uterine

bleeding from 40 to 60 years of age. This study was carried out in the Guasmo Sur

General Hospital during the period from January to December 2017. Through an

observational cross-sectional study, with a statistical sample of 100 patients, observing

the following results: 43% of patients fluctuated in their ages between 50 and 54 years

old, 49% of the cases presented findings as uterine fibroids and 35% uterine polyps;

Myomas were the main cause of uterine bleeding, with more frequent complications

being metrorrhagia in 46% and polymenorrhea in 22%, in relation to the volume of

bleeding there was a prevalence of 59% for moderate bleeding. CONCLUSION:

Fibroids and uterine polyps tend to be the main reason for abnormal uterine bleeding,

which through adequate ultrasonography can be diagnosed correctly and treated in

time in women of advanced ages.

KEYWORDS: Uterine Hemorrhage Abnormal, pre-menopausal, post-menopausal,

uterine fibroids, endometrial polyps.

1

INTRODUCCIÓN

El sangrado uterino anormal representa hasta el 20% de las visitas ginecológicas.

Cualquier evento de embarazo primero debe ser excluido, y el uso de pruebas de

gonadotropina coriónica humana de bajo costo y anticuerpos monoclonales de orina,

fácilmente disponibles sin receta, hace que esta sea una maniobra relativamente

simple. Cuando se excluye un evento de embarazo, la causa más probable de

hemorragia es la hemorragia anovulatoria disfuncional; lo que a menudo se dice a los

pacientes es un "desequilibrio hormonal". Sin embargo, a medida que las mujeres

envejecen, la patología orgánica, como el pólipo, los miomas submucosos, las

hiperplasias e incluso el carcinoma se vuelven más probables.

Según la base de datos de la International Federation of Gynecology and Obstetrics,

la incidencia de carcinoma endometrial en mujeres de 30 a 34 años es de 2,3 /

100,000, aumenta a 6.1 / 100,000 entre las edades de 35 y 40 años, y aumenta

dramáticamente a 36.2 / 100,000 en mujeres de 40 a 49 años. En las mujeres

posmenopáusicas que no reciben terapia hormonal sustitutiva, cualquier hemorragia

se considera "cáncer hasta que se demuestre lo contrario", aunque la incidencia de

malignidad en dichos pacientes varía entre el 2% y el 10% dependiendo de los factores

de riesgo.

El papel de la Obstetriz – Obstetra, en una paciente que presenta hemorragia

uterina anormal es doble: primero, excluir el carcinoma endometrial en mujeres

mayores de 40 años y segundo, identificar la fuente de sangrado para que pueda ser

detenido o controlado (Pellicer A, 2012).

2

La mayoría de los pacientes que tienen sangrado anormal tendrán una hemorragia

uterina disfuncional en asociación con episodios de anovulación (premenopausica) o

atrofia endometrial (posmenopáusica) que se pueden manejar mejor de manera

hormonal o expectante con tranquilidad. El objetivo principal es distinguir a esos

pacientes de aquellos que tienen afecciones patológicas orgánicas de una manera

segura, indolora y conveniente (Dinarte I, 2015).

La hemorragia uterina anormal, ya sea que ocurra en pacientes perimenopáusicas

o posmenopáusicos, es una preocupación clínica importante y es responsable de gran

parte de la intervención médica. Cuando el sangrado ocurre en mujeres mayores de

40 años (y en cualquier mujer posmenopáusica), la "evaluación" endometrial es

obligatoria. El diagnóstico definitivo de la causa del sangrado vaginal anormal requiere

histología. Sin embargo, la evaluación comienza con la ecografía transvaginal, porque

sirve para identificar anormalidades murales en mujeres premenopausica, como

fibroides y adenomiosis y para definir objetivos endometriales para la biopsia.

Teniendo en cuenta, sin embargo, que en la mujer premenopausica que presentan

hemorragia, primero se debe excluir el embarazo con pruebas de laboratorio antes de

llevar a cabo un diagnóstico de hemorragia anormal) (Gibbs R, 2012).

La ultrasonografía transvaginal está ampliamente disponible, se tolera bien y no es

invasiva. Una medición del espesor endometrial de más de 5 mm en la ecografía

transvaginal es muy sensible para detectar el cáncer de endometrio en mujeres

posmenopáusicas y supera otros métodos de diagnóstico más invasivos. Por lo tanto,

tiene muchas de las propiedades de una primera prueba ideal para evaluar mujeres

posmenopáusicas con sangrado anormal. Sin embargo, en mujeres premenopáusicas

3

o en mujeres que están siendo tratadas con tamoxifeno, las mediciones del grosor

endometrial son menos útiles para detectar la patología endometrial.

La calidad de vida es uno de los grandes problemas porque se considera que

actualmente afecta a la sociedad tanto adulta como juvenil, cada día mueren más

individuos a causa de las hemorragias uterinas disfuncionales ya que se la obtiene

cuando se designan condiciones en el convivir diario de una persona para que pueda

solucionar sus necesidades básicas y le permitan una existencia más placentera y

digna de ser vivida, adquiriendo conocimientos y cuidados que fundamenten el buen

vivir, así mismo, adquiriendo valores que les ayude mejorar como persona, tener un

trabajo, vivienda, salud, y vestimenta digna (Gori J, 2014).

El objetivo del presente trabajo de investigación es determinar los hallazgos

ultrasonográficos por vía transvaginal en pacientes con hemorragia uterina anormal a

partir de 40 a 60 años de edad en el Hospital General Guasmo Sur, esto permitirá

identificar las principales causas de sangrado, categorizar pacientes de alto riesgo y

obtener datos estadísticos sobre la situación actual de esta patología en la institución

de salud.

4

CAPITULO I

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hemorragia uterina anormal (HUA) es una de las afecciones ginecológicas más

comunes que experimentan las mujeres en edad reproductiva. Constituye la causa de

aproximadamente un tercio de todas las visitas a ginecólogos entre las mujeres

premenopáusicas y más del 70% de las consultas entre las mujeres perimenopáusicas

y posmenopáusicas (Bourgeois F, 2015).

El sangrado uterino anormal es la causa directa de una importante carga de

atención médica para las mujeres, sus familias y la sociedad en general (Gori J, 2014).

Es más frecuente al principio y a final de la edad fértil de la mujer: el 20 por ciento de

los casos se produce en adolescentes y más del 50 por ciento en mujeres de más de

45 años (Dinarte I, 2015).

El sangrado uterino anormal es una afección frecuente en ginecología. Puede

afectar los aspectos físicos, emocionales sexuales y profesionales de la vida de las

mujeres, lo que perjudica su calidad de vida. En casos de hemorragia aguda y grave,

las mujeres pueden necesitar tratamiento urgente con reemplazo volumétrico y

prescripción de sustancias hemostáticas. En algunos casos específicos con sangrado

más intenso y prolongado, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico. Debido a la

falta de estudios actualizados sobre el tema en la ciudad de Guayaquil se plantean

varias preguntas por responder:

5

1.1 PREGUNTAS DE INVESTIGACION

1. ¿Cuál es la frecuencia de las pacientes con hemorragia uterina anormal

según el grupo etario?

2. ¿Cuáles son los hallazgos patológicos más frecuentes en los casos de

hemorragia uterina anormal por ultrasonografía transvaginal?

3. ¿Cuál es la relación los hallazgos ultrasonográficos observados con los

grupos etarios de los casos con hemorragia uterina anormal?

4. ¿Cuáles son las alteraciones menstruales identificadas como antecedente

de hemorragia uterina anormal?

5. ¿Cuál es el volumen de sangrado en el grupo de estudio con hemorragia

uterina anormal?

1.2 JUSTIFICACION

El presente trabajo de titulación es un estudio que determinará los hallazgos

ultrasonográficos por vía transvaginal en pacientes con hemorragia uterina anormal a

partir de 40 a 60 años de edad en el Hospital General Guasmo Sur.

Además, se identificará los hallazgos patológicos más frecuentes en los casos de

hemorragia uterina anormal por ultrasonografía transvaginal, la frecuencia de las

pacientes con hemorragia uterina anormal según el grupo etario y la relación de los

hallazgos ultrasonográficos observados con los grupos etarios de los casos con

hemorragia uterina anormal.

6

Este estudio se justifica debido al aumento del número de pacientes con hemorragia

uterina anormal en el Hospital General Guasmo Sur, además que no hay estudios

actualizados que demuestren el comportamiento demográfico y epidemiológico de

esta patología de alta frecuencia. Según los archivos del Departamento de Obstetricia

en el año 2013 se reportaron 133 diagnósticos de hemorragia uterina atendidos en el

área de emergencia, mientras que en el año 2014 aumentó a 201 casos reportados,

por lo tanto, hay necesidad de implementar métodos de evaluación de la patología.

Además, en las instituciones hospitalarias de Guayaquil existe una total ausencia de

estudios sobre los hallazgos de ecografías en patologías uterinas como el sangrado

uterino haciendo difícil utilizar los estudios locales como una guía o base para la

práctica clínica actual.

Los resultados de esta investigación se emplearán para aumentar el entendimiento

que el personal sanitario tiene sobre el uso de la ultrasonografía en hemorragia uterina

anormal, posibilitando la comprensión de la patología. Además, se espera que los

resultados del estudio sean base para futuras investigaciones que sirvan de

transferencia de información actualizada.

1.3 VIABILIDAD

La presente investigación es viable porque tiene el apoyo de las autoridades, el

departamento de docencia de la institución y de estadística, además de obtener el

permiso correspondiente de la Universidad y del Hospital General Guasmo Sur. Los

recursos para dicha investigación fueron autofinanciados por la investigadora.

7

1.4 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS

1.4.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar los hallazgos ultrasonográficos por vía transvaginal en pacientes con

hemorragia uterina anormal a partir de 40 a 60 años de edad en el Hospital General

Guasmo Sur.

1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Describir la frecuencia de las pacientes con hemorragia uterina anormal según

el grupo etario.

2. Relacionar los hallazgos ultrasonográficos observados con los grupos etarios

de los casos con hemorragia uterina anormal.

3. Determinar las alteraciones menstruales identificadas como antecedente de

hemorragia uterina anormal.

4. Establecer el volumen de sangrado en el grupo de estudio con hemorragia

uterina anormal.

1.4.3 HIPÓTESIS

La menopausia es un factor relacionado con la hemorragia uterina anormal.

8

1.4.4 VARIABLES

1.4.4.1 VARIABLE DEPENDIENTE

Hemorragia uterina anormal.

1.4.4.2 VARIABLE INDEPENDIENTE

Hallazgos patológicos ecográficos, edad, alteraciones menstruales.

1.4.4.3 VARIABLE INTERVINIENTE

Volumen del sangrado

9

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 BASES TEÓRICAS

La hemorragia uterina normal (HUA) afecta a mujeres de todas las edades y

constituye una proporción importante de derivaciones ambulatorias al departamento

de ginecología. La prevalencia de vida de SUA en mujeres es del 30%. El sangrado

uterino anormal puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de las

mujeres.

La Clasificación Internacional de la Federación de Ginecología y Obstetricia (FIGO)

sistema para causas de HUA (PALM-COEIN) proporciona un excelente marco para

abordar el manejo de esta condición en mujeres de edad no reproductivas. Las

anomalías estructurales responsables de causar sangrado anormal son clasificados

como PALM: pólipo, adenomiosis, leiomioma y malignidad /hiperplasia Las otras

categorías causan sangrado anormal que no están relacionados con anomalías

estructurales se clasifican como COEIN: coagulopatía, disfunción ovulatoria,

endometrio, iatrogénico y aún no clasificado, (categoría N).

Múltiples factores pueden contribuir a la génesis de HUA, y esto puede variar según

la edad de la mujer y los síntomas en la presentación. A menudo puede haber

patología (por ejemplo, fibrosis subsinosal) que está presente pero no se cree que

contribuya a SUA. Por lo tanto, la investigación de mujeres con sangrado uterino

10

anormal debe llevarse a cabo diligentemente de manera integral, y asegurar el uso

apropiado de los recursos disponibles.

La hemorragia uterina anormal (HUA) fue redefinido por la Federación Internacional

de Ginecología y Obstetricia (FIGO) en 2009 por el Grupo de Trastornos Menstruales

de la FIGO (FMDG). Esto fue para estandarizar definiciones, nomenclatura y las

categorías subyacentes de etiología. Se esperaba que esto facilitaría la investigación

y la comparación de poblaciones de pacientes similares y, por lo tanto, ayudaría a la

investigación y mejoraría la atención basada en la evidencia; esto también sería una

herramienta práctica para evaluar las etiologías contribuyentes. La HUA crónica se

definió como "sangrado del cuerpo uterino anormal en volumen, regularidad y / o

tiempo que ha estado presente durante la mayoría de los últimos 6 meses". Los valores

fuera del percentil 5-95º aceptado indicaron anormalidad.

Con respecto al volumen, tanto el Royal College of Obstetricians and Gynecologists

como el American College of Obstetricians and Gynecologists prefieren la definición

centrada en el paciente de HUA, la pérdida excesiva de sangre menstrual que interfiere

con el bienestar físico y social de la mujer, calidad de vida emocional y / o material,

como una indicación para las opciones de investigación y tratamiento. Por lo tanto, las

mediciones objetivas del volumen son usualmente exclusivas de los estudios de

investigación y sustitutos tales como los puntajes del cuadro de evaluación de pérdida

de sangre (PCEPS) no se recomiendan en la práctica clínica habitual.

Clasificación de la FIGO de la causa: 'PALM-COEIN' Una vez que el sangrado se

define como anormal, el acrónimo PALM-COEIN se usa cada vez más para categorizar

las causas: pólipo, adenomiosis, leiomioma, malignidad (e hiperplasia), coagulopatía,

11

trastornos ovulatorios, endometrio, Iatrogénico y no clasificados de otra manera. Las

'PALM' se evalúan visualmente (imágenes e histopatología) y las 'COEIN' no son

estructurales. Dependiendo del sitio, los leiomiomas (tiroides) se subdividen en

submucosa (SM) y otros (O) y luego en nueve categorías terciarias adaptadas de la

clasificación de Wamsteker. Estos han sido adoptados por la Sociedad Europea de

Reproducción Humana y Embriología y utilizados por la Sociedad Europea de

Endoscopia Ginecológica.

2.1.1 Contribución de los fibromas (leiomioma) a HUA.

La relación entre HUA y fibromas permanece incompletamente entendida. La

paradoja obvia es que muchas Mujeres tienen fibromas, pero también tienen patrones

de sangrado completamente normales. Los fibromas también son altamente

prevalentes en mujeres que presentan HUA. Las teorías postuladas anteriores

incluyen un aumento en el área de la superficie endometrial y la presencia de una

vasculatura frágil y congestionada en el entorno del perimetrio. El aumento en el flujo

vascular observado junto con estos vasos aumentados de tamaño puede vencer la

acción plaquetaria. Existe un conocimiento cada vez mayor sobre los complejos

cambios celulares y moleculares que se encuentran en asociación con los fibromas,

con impacto sobre la angiogénesis, la alteración en los sustratos vasoactivos y los

factores de crecimiento, así como la alteración en la coagulación. El efecto de los

fibromas sobre la función endometrial ahora se cree que representa un cambio de

campo dentro de la cavidad uterina en lugar de limitarse a las regiones que recubren

12

el (los) mioma (s). Algunos de estos cambios pueden tener un impacto en la

receptividad e implantación endometrial, así como HUA.

Los niveles de la metaloproteinasa de la matriz (MMP) 2 y 11 están aumentados en

los fibromas (sin cambios en las MMP 1 y 3), pero el impacto sobre el sangrado

endometrial no está claro. La expresión del factor de crecimiento endotelial vascular

(VEGF), factor de crecimiento fibroblástico básico (FCFb), factor de crecimiento

epidérmico de unión a heparina, factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF),

proteína relacionada con hormona paratiroidea (PTHrP) y prolactina está alterada en

mujeres con fibromas. VEGF, bFGF, PDGF y PTHrP tienen todos los efectos

angiogénicos potenciales, pero su papel específico dentro del endometrio en mujeres

con fibromas aún no se ha determinado. Existe una alteración de los moduladores del

plasminógeno y esto puede afectar la hemostasia endometrial y la reparación.

El factor de crecimiento beta transformante (TGF-b) se produce en exceso en el

endometrio en mujeres con fibromas y se asocia con niveles reducidos de inhibidor del

activador del plasminógeno-1 (PAI-1), trombomodulina y antitrombina III, tanto in vivo

como en el estroma endometrial células tratadas in vitro con TGF-b. Esto puede

representar un mecanismo putativo para algunos casos de HUA observados en el

contexto de los fibromas y puede ofrecer en el futuro un objetivo terapéutico potencial.

En mujeres con fibromas, se han informado alteraciones en los niveles plasmáticos en

sangre de interleucina (IL) -13, IL17 e IL-10 circulantes. No se sabe si estas

variaciones afectan la función inmune y la inflamación implícita en la descomposición

y reparación del endometrio. Con respecto a la ubicación de los fibromas, antes se

pensaba que las mujeres con fibromas SM, particularmente con aquellas que

13

distorsionaban la cavidad, tenían más probabilidades de presentar HUA. Existe un

debate actual de que las mujeres con distorsión significativa de la cavidad representan

desafíos terapéuticos adicionales. El sistema de clasificación PALM-COEIN acepta

que las mujeres pueden tener más de una etiología subyacente y también que a

menudo en el caso de anomalías estructurales, muchas mujeres pueden ser de hecho

asintomático.

Los pólipos endometriales son proliferaciones epiteliales que surgen del estroma

endometrial y las glándulas. La mayoría son asintomáticos. La contribución de pólipos

a AUB varía ampliamente desde el 3,7% hasta el 65%, pero es ampliamente aceptado.

La incidencia de pólipos como ocurre con los fibromas aumenta con la edad y ambas

patologías pueden coexistir con frecuencia, o los pólipos sospechosos visualizados en

la ecografía transvaginal (TV-USS) pueden confundirse con fibromas SM y viceversa.

La relación entre adenomiosis y AUB sigue siendo poco clara, en particular con

respecto a las amplias variaciones en el diagnóstico histopatológico que refleja las

variaciones en los criterios utilizados y también mejoró el diagnóstico radiológico. Por

lo general, la adenomiosis se asocia con el aumento de la edad y puede coexistir con

los fibromas. Además, la adenomiosis puede ser tanto focal como difusa y puede ser

más difícil establecer un diagnóstico si los fibromas también están presentes.

El cáncer de endometrio es la neoplasia maligna ginecológica más común en el

mundo occidental. Históricamente, el cáncer de endometrio rara vez se ha producido

en mujeres premenopáusicas; sin embargo, con el aumento de la obesidad y la

prevalencia creciente del síndrome metabólico, el subconjunto de malignidad

endometrial impulsado por el sistema endocrino ha aumentado marcadamente en

14

frecuencia. Entre 1992-1994 y 2009-2011, las tasas europeas de cáncer de útero

estandarizadas por edad en el Reino Unido aumentaron en un 48%. Con la

reclasificación por parte de la OMS de la hiperplasia a la neoplasia endometrial

intraepitelial (EIN), se desconoce la prevalencia actual de la enfermedad premaligna.

La evaluación del endometrio puede verse afectada por la distorsión de la cavidad

uterina por los fibromas, y como tal, la patología coexistente puede retrasar el

diagnóstico.

Debe considerarse el diagnóstico de cáncer de cuello uterino, particularmente con

sangrado intermenstrual persistente, y raramente el cáncer de ovario puede

presentarse con HUA. Se ha informado que el sarcoma uterino es raro (3e7 / 100,000

en los EE. UU.) Pero quizás una causa de HUA-M. Un metaanálisis reciente informó

que el leiomiosarcoma se diagnostica inesperadamente después de la cirugía de

miomas "benignos" anticipados en 2,94 por cada 1000 mujeres (una en 340 mujeres).

La raza es la única característica común entre el leiomiosarcoma y el leiomioma, y las

mujeres negras tienen un riesgo aproximadamente dos veces mayor. Se informa que

el riesgo de desarrollo de leiomiosarcoma aumenta con la edad con <1 caso por cada

500 entre las mujeres menores de 30 años y uno en 98 entre las mujeres en el rango

de edad de 75 a 79 años. Otros factores de riesgo para el leiomiosarcoma uterino

incluyen el uso prolongado de tamoxifeno, radioterapia pélvica anterior y trastornos

hereditarios raros, como leiomiomatosis hereditaria y carcinoma de células renales.

Curiosamente, la opinión anterior era que un útero que se agranda rápidamente

levantaría la sospecha de malignidad. Esto ya no se considera cierto ya que los

fibromas benignos pueden crecer rápidamente y los sarcomas crecen lentamente. Sin

15

embargo, aún faltan investigaciones más objetivas. Tanto la exploración con

ultrasonido como la resonancia magnética (RM) todavía no tienen un criterio sólido

para predecir con precisión.

La diferenciación entre leiomioma y leiomiosarcoma. La falta de un

predictor/biomarcador prequirúrgico robusto ha alterado recientemente la práctica

quirúrgica porque la morcelación de un leiomiosarcoma insospechado aumenta la

diseminación. Si se encuentra malignidad o malignidad previa junto con la clasificación

HUA, la patología debe describirse y estadificarse utilizando los sistemas WHO / FIGO

apropiados.

Se informa que las coagulopatías afectan al 13% de las mujeres que presentan

HMB. La mayoría de estas mujeres padecen la enfermedad de Von Willebrand. Los

trastornos sistémicos de la hemostasia se pueden identificar en el 90% de las mujeres

que utilizan un historial estructurado. Si se determina 1, 2 o 3, indica una pantalla

positiva, y se debe considerar una referencia adicional para la Investigación apropiada.

La terapia anticoagulante y antiplaquetaria hasta ahora se ha considerado como

una parte de 'HUA-C' (en lugar de AUB-I). La compresión causada por un útero fibroide

grande puede provocar tromboembolismo venoso (TEV). El sangrado previamente

considerado como HUA-L puede ser exacerbado por la posterior anticoagulación y

presenta desafíos adicionales de manejo.

Los ciclos anovulatorios pueden contribuir a la HUA mediante efectos estrogénicos

sin oposición sobre el endometrio que causan una marcada proliferación y

engrosamiento que da como resultado HMB junto con una frecuencia alterada de la

menstruación. Esto se observa en los extremos de la edad reproductiva; sin embargo,

16

el impacto en el eje HPO también está presente. Estos últimos incluyen el síndrome

de ovario poliquístico (SOP), la hiperprolactinemia, el hipotiroidismo y factores como

la obesidad, la anorexia, la pérdida de peso, el estrés mental y el ejercicio extremo.

Por lo general, las mujeres de este grupo tienen ciclos menstruales que se salen con

38 días o tienen una variación de más de 21 días. Las drogas que afectan los niveles

de dopamina, con sus efectos concomitantes en el eje HPO, también caen

actualmente bajo esta categoría en lugar de AUB-I.

En mujeres con fibromas, la disfunción ovulatoria coexistente puede exacerbar la

pérdida menstrual. El sistema de clasificación FIGO AUB es un sistema dinámico con

retroalimentación y debate contemporáneo que informa revisiones futuras. La posición

de las farmacoterapias que afectan a la HUA se encuentra actualmente en revisión

con respecto a si las terapias anticoagulantes / antiplaquetarias y las que afectan al

eje HPO pueden estar mejor ubicadas en 'HUA-I'.

El HUA que ocurre en el contexto de un útero estructuralmente normal con ciclos

menstruales regulares sin evidencia de coagulopatía es probable que tenga una causa

endometrial subyacente. La función endometrial en el contexto de la menstruación y

sus trastornos aún no se comprende por completo y sigue siendo un área de

investigación científica activa, en particular las complejidades de la secuencia de

eventos desencadenados por la abstinencia a progesterona (debido a la desaparición

del cuerpo lúteo en ausencia de embarazo). La hipoxia, la inflamación, la hemostasia

y la angiogénesis desempeñan papeles cruciales en el desprendimiento y posterior

reparación sin cicatriz de la capa superior funcional del endometrio. La perturbación

del metabolismo local de los glucocorticoides, la síntesis aberrante de prostaglandinas

17

y el exceso de plasminógeno (que da lugar a una lisis prematura del coágulo) han sido

todos implicados en HUA.

HUA-E puede estar implicado en muchas mujeres con HUA, pero la falta de pruebas

o biomarcadores específicos clínicamente disponibles significa que las pruebas

prácticas para tales trastornos aún no son factibles. Como tal, el diagnóstico depende

de la cuidadosa toma de antecedentes y la exclusión de otros contribuyentes. La alta

prevalencia de la posible disfunción endometrial significa que es muy probable que

aquellos con HUA-L a menudo tengan un elemento de HUA-E que contribuya a una

pérdida sanguínea menstrual mayor / aberrante con su implicación concomitante para

la terapia.

Las causas iatrogénicas de HUA incluyen terapia exógena que puede conducir a

hemorragia endometrial no programada. Esto generalmente se asocia con terapia

continua de estrógeno o progestina (vías de administración sistémica o intrauterina) o

aquellas intervenciones que actúan sobre la liberación de esteroides ováricos, como

los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y los inhibidores de

la aromatasa. Los moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM) y más

raramente los moduladores selectivos del receptor de progesterona (SPRM) pueden

causar AUB a través de la acción directa sobre el endometrio. El uso de un dispositivo

intrauterino (DIU) puede causar una endometritis de bajo grado que también puede

contribuir a la HUA.

Es inevitable que existan patologías raras o mal definidas que no se ajusten

fácilmente a las categorías descritas anteriormente. Los ejemplos incluyen

malformaciones arteriovenosas, pseudoaneurismas endometriales, hipertrofia

18

miometrial y endometritis crónica (no precipitada por un DIU). Todos estos pueden

coexistir con HUA-L. La revisión periódica planificada del sistema de clasificación

FIGO PALM-COEIN cada 3 años y medio a través de la FIGO [permitirá la

reevaluación, en particular, de esta categoría. Otras áreas consideradas para futuras

subclasificaciones incluyen HUA-P y HUA-A. Evaluación del paciente que presenta

HUA y fibroides Como se describió anteriormente, todas las otras causas de HUA

pueden coexistir con los fibromas. Como tal, es crucial que cuando un paciente con

fibromas conocidos o sospechosos se presenta con HUA, se evalúe adecuadamente

la presencia de otras etiologías. El diagnóstico erróneo tendrá un impacto en las

opciones de tratamiento y la eficacia, y en caso de coagulopatía no diagnosticada, la

intervención quirúrgica será desproporcionadamente peligrosa.

Como parte de la historia estructurada, se deben evaluar factores como

comorbilidades, polifarmacia, índice de masa corporal (IMC), cirugía previa y el deseo

más crucial de fertilidad y el impacto de los síntomas de presión, ya que estos afectan

significativamente el enfoque del tratamiento. Una historia menstrual precisa y los

síntomas asociados identificarán una probable causa HUA-O. Como se describió

anteriormente, una pantalla estructurada para detectar coagulopatías identificará al

90% de las mujeres con trastornos de la hemostasia sistémica. La historia también

identificará a los contribuyentes a HUA-I .La historia y el examen combinados sugieren

una posible HUA-P / -A / -L y deben confirmarse con imágenes posteriores. TV-USS

sigue siendo la investigación de primera línea más aceptable y validada. El uso

creciente de la ecografía con infusión de solución salina (ISS) y la histeroscopia

19

seleccionada mejorarán la sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico de pólipos

y fibromas SM.

El modo óptimo de obtención de imágenes para la sospechada adenomiosis aún no

se ha establecido. Además, las mujeres con fibromas pueden confundirlas para la

adenomiosis focal y viceversa utilizando imágenes convencionales. El uso cada vez

mayor de clínicas integrales con acceso a histeroscopia ambulatoria mejora la

satisfacción del paciente y facilita la investigación y el tratamiento oportunos.

2.2 MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA HEMORRAGIA UTRINA

ANORMAL

2.2.1 Muestreo endometrial.

En el Reino Unido, NICE recomienda el muestreo endometrial en mujeres con

hemorragia intermenstrual persistente o con una edad de 45 años con fracaso del

tratamiento. Esto se ha resaltado en las pautas del RCOG con la excepción de reducir

la edad de muestreo en el contexto del fracaso del tratamiento a 40. Con el marcado

aumento del cáncer de endometrio, los autores alentarían a todos los ginecólogos a

continuar con su juicio clínico para esas mujeres <40 años con HMB que tienen

factores de riesgo de cambios premalignos como la obesidad y el SOP. El muestreo

endometrial puede ser más desafiante si los fibromas distorsionan la cavidad, y el

20

acceso a la histeroscopia ambulatoria concurrente puede facilitar la exclusión oportuna

de la patología endometrial.

2.2.2 Papel de la histeroscopia ambulatoria (HA) en el diagnóstico

de HUA.

El papel de la histeroscopia es fundamental para evaluar la cavidad uterina en

mujeres con sangrado anormal y ha sido el estándar de oro durante varios años. En

el Reino Unido, existe una recomendación nacional de mejores prácticas para que

todas las unidades de ginecología proporcionen un servicio dedicado de histeroscopia

ambulatoria para ayudar al tratamiento de las mujeres con SUA. Los desarrollos en

HA han impulsado aún más el uso de este diagnóstico, y ya no es necesario someter

a las mujeres que requieren histeroscopia a un anestésico general. En la mayoría de

las mujeres, el diagnóstico de trastornos SUA puede ofrecerse en un entorno

ambulatorio mediante un abordaje integral con una combinación de varias pruebas

ambulatorias, que incluyen análisis de sangre, ultrasonografía, histeroscopía

ambulatoria y BE.

En el Reino Unido, los servicios de histeroscopia diagnóstica ambulatoria están bien

establecidos en la mayoría de los hospitales del NHS, pero todavía hay cierta

inconsistencia con respecto a la disposición de ver y tratar clínicas de ventanilla única

para AUB. La mayoría de los hospitales tienen una configuración de clínicas de

ventanilla única para las mujeres que presentan sangrado posmenopáusico, pero este

21

eficiente servicio integral no está aun ampliamente disponible para las mujeres que

presentan HMB debido a las variaciones en las vías de tratamiento.

Desde la publicación de la guía verde sobre mejores prácticas en la histeroscopia

ambulatoria por el Royal College of Obstetricians and Gynecologists en 2011 hay una

tendencia creciente a ofrecer procedimientos histeroscópicos ambulatorios y optimizar

la experiencia del paciente con un interés particular en el control del dolor durante

estos procedimientos. Al igual que con cualquier procedimiento que requiera

instrumentación del útero, la histeroscopia ambulatoria puede asociarse con dolor

significativo.

Por lo tanto, una prueba invasiva como esta solo debe realizarse si ayuda a influir

en el plan de tratamiento, como en mujeres con SMP con aumento del grosor

endometrial, SUA premenopáusica en aquellos que sospechan anormalidad

intracavitaria en el ultrasonido o síntomas clínicos como SIM persistente. Un solo

episodio de SUA en mujeres premenopáusicas o un episodio único de SIM en una

mujer joven no justifica la histeroscopia en contraste con la hemorragia anormal

persistente durante varios meses o la hemorragia prolongada y abundante.

2.2.3 Investigaciones iniciales

La historia detallada y la evaluación clínica de los síntomas que se presentan deben

guiar el manejo posterior. Existen vías que se pueden utilizar de manera efectiva para

el manejo de diversas formas de SUA, y generalmente son útiles para los profesionales

de atención primaria. Un ejemplo de una de estas vías es la vía desarrollada por

22

Gynecology Clinical Improvement Group en South Derbyshire para la evaluación inicial

de SMA antes de considerar la referencia de atención secundaria. Las opciones de

diagnóstico son diferentes en mujeres posmenopáusicas y premenopáusicas. Dado

que el problema principal en las mujeres posmenopáusicas es excluir la hiperplasia y

la malignidad, estas mujeres deben tener una configuración de diagnóstico rápida con

un servicio integral de "ver y tratar".

La evaluación inicial de laboratorio con un simple hemograma completo es práctica

en la mayoría de los casos y debe descartar la anemia como consecuencia de un

patrón de sangrado anormal, especialmente si existen síntomas antiguos o graves.

Otros análisis de sangre como pruebas de función tiroidea, detección de trastornos de

coagulación o hemorragia y perfil hormonal para determinar el estado ovulatorio deben

ser instigados si es necesario según los diagnósticos diferenciales considerados

después de una historia clínica completa.

2.2.4 Investigaciones específicas

Las investigaciones diagnósticas específicas incluyen pruebas para la evaluación

adicional de las causas uterinas o endometriales de SUA, como pólipos, adenomiosis,

fibroides, hiperplasia endometrial. Investigaciones específicas Las investigaciones

diagnósticas incluyen pruebas para una evaluación adicional de las causas uterinas

endometriales de SUA, como pólipos, -adenomiosis, fibroides e hiperplasia

endometrial.

23

2.2.5 Imágenes pélvicas

La ultrasonografía transvaginal (UTV) es una herramienta de evaluación de primera

línea apropiada para mujeres con SUA, ya que es económica, no invasiva y de fácil

acceso. Debe realizarse temprano en el curso de las investigaciones de SUA crónica

en mujeres en edad reproductiva e incluso antes en aquellas mujeres con hemorragia

posmenopáusica. Los beneficios y la eficacia diagnóstica de UTV en la evaluación del

útero, a diferencia de la histeroscopia, se extiende a la pelvis completa. La UTV es la

forma más conveniente de visualizar la cavidad endometrial y tiene la ventaja adicional

de evaluar el miometrio uterino y la patología ovárica y anexial al mismo tiempo.

Emanuel et al demostraron que UTV tiene una sensibilidad de 0,96 y una especificidad

de 0,89.

Sin embargo, incluso con equipos de ultrasonido de buena calidad en circunstancias

ideales, el UTV no es 100% sensible porque los pólipos y otras lesiones focales

pueden eludir la detección. Puede dar resultados falsos positivos, especialmente

cuando se realiza en la fase secretora del ciclo menstrual. Además, cuando el acceso

vaginal es difícil, como en el caso de las adolescentes y las mujeres virginales, el UTV

no es apropiado y se puede utilizar una ecografía pélvica transabdominal con vejiga

llena. Alternativamente, el rol de la IMR o histeroscopia bajo anestesia puede

considerarse ocasionalmente para investigar SUA crónico en este grupo de pacientes

si el tratamiento médico no ha logrado mejorar los síntomas.

24

2.2.6 Otras modalidades de imágenes.

Histerosonografía de contraste (HSC) con ecografía con infusión de solución salina

(ISS): la precisión de UTV en el diagnóstico de la patología intracavitaria, como

fibromas submucosos y los pólipos se mejoran con SIS a niveles de precisión

comparables a los de la histeroscopia ambulatoria. ISS mejora la eficacia de UTV en

la evaluación de la cavidad endometrial. Sin embargo, su beneficio se ve compensado

por la naturaleza invasiva de este examen, aunque se puede argumentar que es

menos invasivo que la histeroscopia.

Resonancia magnética: la RM es más precisa que la TVS en presencia de fibromas

múltiples para permitir el mapeo e instigar el tratamiento apropiado en casos

selectivos. Esta es una prueba costosa y no se usa de forma rutinaria, a menos que

exista un caso de cáncer de endometrio que facilite la estadificación.

2.2.7 Biopsia Endometrial (BE)

La biopsia endometrial no es necesaria para todos los pacientes con SUA. Los

médicos deben usar su agudeza clínica y la evaluación de los factores de riesgo para

determinar qué grupo de pacientes se beneficiarían con la evaluación histológica del

endometrio. Hay varias técnicas disponibles para obtener una muestra para la

histología, incluida la aspiración simple, D & C a ciegas y, más recientemente, biopsias

histeroscópicas dirigidas en un entorno ambulatorio.

25

El procedimiento histórico de dilatación y legrado del endometrio ahora se ha vuelto

obsoleto y ya no es aceptable como el estándar de atención para la evaluación del

endometrio a menos que se use concomitantemente con la histeroscopia. Bettocchi et

al28 encontraron que el 50% de las lesiones intrauterinas se omitieron cuando se

realizaba un D & C solo.

La década de 1980 marcó el comienzo del dispositivo BE pipeline para el muestreo

ambulatorio del endometrio en mujeres con SUA. Es una cánula flexible, desechable

y de pequeño diámetro que se puede utilizar para realizar una biopsia rápidamente en

una clínica durante el examen con espéculo y se tolera razonablemente. Dos metas

análisis han enfatizado claramente la sensibilidad y especificidad satisfactorias de una

EB en el diagnóstico de cáncer de endometrio en mujeres con SUA. Sin embargo, esto

es cierto cuando existe una patología endometrial global, y la biopsia de tubería ciega

puede ser falsamente negativa en mujeres con lesiones focales. Un resultado positivo

de la prueba de BE es más preciso para descartar una enfermedad que un resultado

negativo de la prueba. Por lo tanto, en casos de SUA, donde los síntomas persisten a

pesar de la biopsia negativa, se justifica una evaluación adicional.

Particularmente en mujeres premenopáusicas, el muestreo endometrial no es

eficiente para el diagnóstico de pólipos endometriales, adenomiosis o fibromas. Las

anomalías endometriales focales son causas frecuentes de AUB en mujeres

posmenopáusicas, y aunque la mayoría de estas lesiones son benignas, es importante

diagnosticarlas y tratarlas para resolver los síntomas de presentación y descartar

malignidad. Esto se logra mejor mediante la histeroscopía y la eliminación de la lesión

focal bajo visión directa.

26

2.2.8 Histeroscopía ambulatoria (HA)

La histeroscopía se confirma como el estándar de oro en la evaluación de SUA en

la menopausia, lo que permite la eliminación de los resultados falsos negativos de la

biopsia ciega a través de la visualización directa de la cavidad uterina y el rendimiento

de la biopsia dirigida en caso de duda. Permite la visualización completa del

endocervix, la cavidad endometrial y la ostia tubárica, lo que permite el diagnóstico

visual de las lesiones endometriales focales que se pierden con el muestreo

endometrial, UTV o ISS.

Además, el enfoque vaginoscópico para realizar HA también se puede utilizar para

loa evaluación de cualquier patología vaginal que pueda ser un culpable de SUA.

Además, este enfoque reduce la incomodidad en todos los pacientes, incluidos

aquellos con estenosis moderada del orificio cervical interno, y puede utilizarse con

éxito en mujeres mayores vírgenes que de otra manera necesitarían anestesia

general. La alta precisión, sensibilidad y especificidad de la histeroscopia están bien

estudiadas. Con la miniaturización de los histeroscopios y modalidades de tratamiento

más nuevas, como dispositivos bipolares y morceladores histeroscópicos, la

histeroscopia ambulatoria ya no es solo una prueba de diagnóstico simple, sino que

puede ofrecer un enfoque de "ver y tratar" para estas mujeres que se presentan con

HUA.

La HUA ha sido ampliamente recomendada con evidencia sustancial para

demostrar su seguridad, eficacia y aceptabilidad, pero es un procedimiento

miniinvasivo y puede asociarse con complicaciones que incluyen dolor severo. Aunque

27

las complicaciones mayores son extremadamente raras. La histeroscopia puede ser

innecesaria cuando una cavidad endometrial normal se ha visualizado de forma óptima

con UTV o COH simples. Al igual que otros métodos, la histeroscopia también está

plagada de limitaciones, especialmente en mujeres premenopáusicas. Algunos de

estos incluyen la fase del ciclo menstrual, la presencia de sangrado copioso y confundir

las superficies desiguales como patológicas. La distensión uterina excesiva puede

afectar la detección de la enfermedad. Existen varios estudios sobre la precisión de la

ecografía y la histeroscopia en el diagnóstico de la enfermedad endometrial. (Norlega-

Rangel J, 2015)

Cooper et al publicaron un análisis de costo-efectividad de diferentes estrategias

para investigar SUA y concluyeron que la histeroscopia ambulatoria parecía ser la

investigación de primera línea más rentable para mujeres con SMA referidas a

atención secundaria después de intervenciones médicas fallidas, incluido el sistema

intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS). En conclusión, las investigaciones anteriores

deberían usarse para complementarse entre sí, dependiendo de los recursos

disponibles para lograr un diagnóstico preciso que luego ayudaría al médico a

optimizar el tratamiento de las mujeres que presentan HUA.

2.2.9 Histeroscopía ambulatoria (HA) y tratamiento de la HUA.

Después de excluir las neoplasias malignas, los objetivos del tratamiento para el

tratamiento de las mujeres con HUA incluyen la reducción de la pérdida de sangre, la

28

mejora en la calidad de vida y el tratamiento de cualquier anormalidad estructural que

parezca estar contribuyendo al HUA.

El tratamiento farmacológico para la regulación de los ciclos menstruales y la

reducción del sangrado mensual debería ser idealmente el tratamiento de primera

línea que se ofrece en atención primaria antes de considerar la derivación de estas

mujeres con SUA a la atención secundaria. Esto implica las opciones de tratamiento

hormonal y no hormonal, incluido el LNG-IUS, en casos adecuados. La HA es

instrumental en el manejo de HUA (HIM y HAM), particularmente cuando las patologías

estructurales diagnosticadas por HA son adecuadas para el tratamiento inmediato

como un enfoque único de "ver y tratar".

2.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA HUA

Una historia completa con un enfoque en el patrón de sangrado anormal y las

posibles causas de estos síntomas en el grupo de edad específico debe guiar al

médico a determinar el curso de las investigaciones para tomar en mujeres con HUA.

La evaluación inicial y la evaluación clínica general, junto con la gravedad de los

síntomas de presentación, indicarán además si procede con las investigaciones de

laboratorio pertinentes, las imágenes y / o la histología. La histología no se justifica a

menudo en mujeres más jóvenes que presentan trastornos menstruales.

29

2.3.1 Mujeres prepúberes.

Las causas del sangrado vaginal en las niñas premenárquicas jóvenes difieren

sustancialmente de las de las niñas pospúberes. Más comúnmente, es secundario al

sangrado de la parte inferior tracto genital (vulvovaginitis, cuerpo extraño, trauma,

prolapso uretral) en lugar de origen uterino. La mancha roja brillante debe alertar al

clínico sobre la posibilidad de lesiones malignas en el tracto genital inferior tales como

sarcoma botryoides o tumor del seno endodérmico de la vagina. Otra causa de

hemorragia uterina en este grupo de edad se atribuye a la pubertad precoz, que puede

tener un tumor ovárico productor de hormonas como causa subyacente. El enfoque

para la evaluación de SUA en este grupo de edad debería por lo tanto reflejar

investigaciones relevantes dirigidas a los diagnósticos diferenciales antes

mencionados.

2.3.2 Mujeres de edad reproductiva.

La mayoría de las mujeres que presentan SUA pertenecen a este grupo de edad.

Estas mujeres son más propensas a tener anomalías estructurales, como pólipos

endometriales (SUA-P) o fibromas (SUA-L) y tienen la misma probabilidad de tener

disfunción ovulatoria (AUB-O) y trastorno primario del endometrio (SUA-E) como

descrito dentro del sistema de clasificación PALM-COEIN. La historia clínica debe

30

tener en cuenta el rango y la naturaleza en la variabilidad en los ciclos menstruales y

pérdida de sangre al diagnosticar sangrado menstrual abundante (SMA).

Es aceptable comenzar el tratamiento farmacéutico sin otras investigaciones en la

consulta inicial en atención primaria (Instituto Nacional de Excelencia Clínica) 2007

[NICE]). Se recomienda un examen físico que incluya el examen con espéculo y un

examen bimanual para evaluar el tracto genital inferior y la pelvis para confirmar la

fuente del sangrado y para buscar causas estructurales como fibromas o pólipos

cervicales. Se puede solicitar una evaluación por ultrasonido si la historia clínica o el

examen justifican más información, como sangrado intermenstrual (SIM) persistente,

períodos prolongados de sangrado y hallazgos clínicos de fibrouterus.

No se requieren rutinariamente investigaciones adicionales como la biopsia

endometrial (BE) y la evaluación histeroscópica de la cavidad uterina para investigar

el SUA, especialmente en las mujeres más jóvenes. Estos pueden estar asociados

con incomodidad significativa y deben usarse con diligencia cuando sea necesario en

mujeres que no respondieron a la terapia médica inicial o en aquellos con factores de

riesgo de neoplasia maligna endometrial.

2.3.3 Mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas.

Para las mujeres en este grupo de edad que presentan SUA de nueva aparición, la

patología orgánica, particularmente para la hiperplasia atípica o el cáncer de

endometrio, debe descartarse ya que los ciclos anovulatorios y la patología orgánica

pueden coexistir, especialmente en las mujeres perimenopáusicas. En mujeres

31

posmenopáusicas, la alta incidencia de pólipos endometriales está bien estudiada.8-

12 En un estudio, el 23% de los pólipos endometriales benignos y el 100% de las

malignonas se presentaron con síntomas de SMP.

NICE (2007) recomendó el ultrasonido como la herramienta de cribado de primera

línea para identificar anomalías estructurales. La histeroscopia sigue siendo el

estándar de oro para la evaluación precisa del endometrio. Las indicaciones para BE

para la evaluación histológica incluyen mujeres de edad de ≥45 años, fracaso del

tratamiento, tratamiento ineficaz, SIM persistente y presencia de factores de riesgo.

(Norlega-Rangel J, 2015)

El grosor endometrial peri y postmenopáusico es normalmente menor que en el

paciente premenopáusico. Durante la menopausia, el endometrio consiste

principalmente en una delgada capa basal, y la medición del complejo del eco

endometrial representa la aposición de las dos capas basales. El cambio atrófico que

ocurre en la menopausia demuestra un complejo de eco endometrial de menos de 5

mm de espesor compuesto por vasos sanguíneos y glándulas escleróticas y es la

causa más común de hemorragia posmenopáusica. Normalmente, de 5-7 mm de

grosor, la banda endometrial posmenopáusica puede aumentar de forma no patológica

a 8-10 mm de grosor si el paciente está utilizando la terapia de reemplazo hormonal.

La hiperplasia endometrial es el resultado de estrógenos no expuestos en el

endometrio. Es más comúnmente encontrado en mujeres perimenopáusicas. La

prolongación de las fases proliferativas del ciclo menstrual produce un crecimiento

anormal del revestimiento uterino, lo que puede provocar un sangrado irregular. En los

EE. UU., La hiperplasia endometrial aparece como un engrosamiento ecogénico que

32

sigue el contorno uterino. Se pueden ver pequeños espacios quísticos. Este hallazgo

debe diferenciarse de los productos retenidos de la concepción o los coágulos de

sangre sobre la base de la historia clínica o la presencia de un nidus vascular. Los

pólipos endometriales, el carcinoma endometrial y los miomas submucosos pueden

tener una apariencia similar.

Los pólipos endometriales se pueden identificar como masas pequeñas, con forma

de perla, ecogénicas. Generalmente son asintomáticos, pero pueden causar

menometrorragia. En la histerosonografía con infusión de solución salina, pueden

aparecer suavemente marginadas y tienden a proyectarse fuera de un tallo. Un solo

recipiente de alimentación puede estar presente. Patológicamente, los pólipos

endometriales son excrecencias de tejido endometrial. Tienen un potencial maligno de

pequeño a moderado, y la histeroscopia o el curetaje es el tratamiento de elección. Un

estudio informó que el 23.8% de los pólipos endometriales tenían cambios

premalignos (hiperplasia compleja e atípica), mientras que el 1.5% de los pólipos había

experimentado una degeneración maligna franca.

En los últimos años, el tamoxifeno se ha utilizado más ampliamente en el

tratamiento de cánceres de mama sensibles a los estrógenos. El tamoxifeno puede

causar sangrado uterino anormal y tiene una apariencia inespecífica en los EE. UU.

Los cambios inducidos por el tamoxifeno incluyen hiperplasia endometrial y pólipos

endometriales, que aparecen como tejido sólido hiperecogénico o heterogéneo con

múltiples espacios quísticos. Los quistes subendometriales también pueden notarse.

El carcinoma endometrial es más común en el grupo de edad posmenopáusica y es

más prevalente en mujeres mayores de 50 años. La hipertensión, la obesidad, la

33

enfermedad ovárica poliquística, la diabetes y el cáncer de colon o de mama son

factores de riesgo además de la edad. Clínicamente, el sangrado a menudo va

acompañado de una secreción acuosa. En EE. UU.,

Está presente un engrosamiento liso o masivo del endometrio, que puede tener una

eco-textura heterogénea. El diagnóstico diferencial incluye hiperplasia endometrial,

pólipos endometriales y leiomioma submucoso.

La sospecha es alta cuando se encuentra un endometrio posmenopáusico de más

de 10 mm de diámetro. La medición serológica de los niveles de antígeno de cáncer

125 puede ser útil para seguir el curso del carcinoma endometrial, incluida la

evaluación preoperatoria y la vigilancia postoperatoria. La HPM merece una

investigación exhaustiva para descartar el cáncer de endometrio, es uno de los

factores desencadenantes para iniciar una vía de derivación urgente. (José Alanís

Fuentes, 2007)

2.4 MANEJO

El manejo de HUA-L debe abordar el deseo de fertilidad, el impacto de los síntomas

de presión, las comorbilidades y cualquier otro contribuyente de HUA. El tratamiento

debe ser individualizado. No se dispone de un enfoque único para todas las opciones

de tratamiento inicial y posterior, y existe una escasez relativa de ensayos clínicos

robustos y grandes que proporcionen datos directos comparados con placebo. En

aquellos con otras causas HUA subyacentes que coexisten con los fibromas, el

tratamiento específico de estos puede mejorar el sangrado, y en ausencia de síntomas

34

de presión o infertilidad relacionada con el mioma submucoso, todos los tratamientos

pueden requerirse. De lo contrario, el tratamiento se debe adaptar según el impacto

de los síntomas relacionados, los requisitos de fertilidad y la distorsión de la cavidad.

Debe recordarse que un enfoque conservador (que incorpora el reemplazo oral de

hierro, si está indicado) puede ser un enfoque de tratamiento completamente

aceptable, particularmente en la fase peri-menopáusica con inminencia de amenorrea

y regresión del tamaño de los fibromas. En HUA, en ausencia de síntomas de presión,

el tratamiento médico puede ser más apropiado, particularmente cuando se requiere

preservación de la fertilidad. El ácido tranexámico y los AINE (por ejemplo, el ácido

mefenámico) siguen siendo las únicas opciones médicas totalmente no

anticonceptivas. Si bien el riesgo de expulsión de un sistema intrauterino liberador de

levonorgestrel (LNGeIUS) es sin duda mayor en el contexto de los fibróticos, aún

existen pruebas de su eficacia, aunque la distorsión de la cavidad puede impedir el

uso de LNGeIUS.

La revisión Cochrane actual para los SPRM está limitada a mifepristona y una

revisión futura que incorpora otros miembros de la clase SPRM está en curso. Los

análogos de GnRH son efectivos para reducir tanto el tamaño de los fibromas como la

mejoría de la hemorragia, pero sus efectos secundarios y su impacto sobre la densidad

ósea limitan su utilidad a largo plazo, y el rebote de los síntomas es rápido al cesar.

Los agonistas de la HR a menudo son beneficiosos como tratamiento a corto plazo

antes de la FIV o la cirugía, pero teniendo en cuenta los hallazgos del estudio PEARL

II, hay buena evidencia de que el acetato de ulipristal (UPA) SPRM se tolera mejor en

las mujeres antes de la cirugía sin pérdida de eficacia. No hay evidencia sólida de

35

terapias alternativas como la acupuntura o los remedios a base de hierbas para el

tratamiento de los fibromas.

Con respecto a la radiología intervencionista (embolización de la arteria uterina,

EAU) y las opciones quirúrgicas, se espera que los resultados anticipados del estudio

FEMME proporcionen evidencia sólida para el impacto en los síntomas y otras

medidas cualitativas entre la miomectomía y los EAU. El ultrasonido focalizado guiado

por RM (MRgFUS) no es una técnica ampliamente disponible. Su papel en el

tratamiento de los fibromas sintomáticos aún no se ha establecido.

La histerectomía es un tratamiento definitivo, y en el contexto de las opciones de

tratamiento para HMB, sigue siendo una opción terapéutica con la mayor satisfacción

del paciente y una mejor relación costo-efectividad durante> 5 años.

La histerectomía, sin embargo, es a menudo una cirugía desafiante en mujeres con

alto potencial de pérdida de sangre y riesgo de lesión ureteral debido a la distorsión

anatómica en la pelvis. Con el aumento de la obesidad, la complejidad de la cirugía se

agrava.

Mientras se desarrollan estrategias de tratamiento alternativas, se mantendrá una

cohorte de mujeres cuyos planes de fertilidad están completos y para quienes la

cirugía definitiva, es decir, la histerectomía, se convierte en el tratamiento más

apropiado.

36

2.5 PAPEL DE LA ECOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Cualquier desviación significativa del patrón menstrual establecido de una mujer

puede considerarse hemorragia uterina anormal, y varios factores determinan la

evaluación de un paciente con tal sangrado. Los trastornos premenopáusicos que se

evalúan bien con ultrasonido (US) incluyen endometriosis, adenomiosis y leiomiomas.

(Huertas M, 2008)

Una prueba de embarazo positiva en una mujer en edad fértil provoca una

búsqueda de un embarazo intrauterino. Las posibles complicaciones que pueden

contribuir a la hemorragia incluyen el embarazo ectópico; factores placentarios,

incluida la posición, el trauma y la infección; enfermedad trofoblástica gestacional;

Trabajo prematuro; y complicaciones posparto. Los cambios atróficos, el estado

hormonal y el carcinoma son consideraciones en la paciente posmenopáusica con

sangrado uterino anormal. (Ramírez FK, 2012)

Se pueden observar cuerpos extraños, traumatismos, infecciones, pólipos y causas

iatrogénicas en todos los grupos. Los diagnósticos diferenciales de hemorragia uterina

anormal en pacientes premenopáusicas, embarazadas y posmenopáusicas se

evalúan bien con ecografía y las técnicas de ecográficas han facilitado en gran medida

la evaluación de la enfermedad pélvica. Las afecciones urgentes y de emergencia,

como el embarazo ectópico, la placenta previa y el trabajo de parto prematuro, son

fácilmente identificables.

37

2.5.1 Ultrasonido transvaginal

Introducido a mediados de la década de 1980, la ultrasonografía vaginal utiliza

transductores de frecuencia más alta en estrecha proximidad a la estructura que se

estudia. Produce un grado de ampliación de la imagen que se ha denominado

sonomicroscopía. A principios de la década de 1990, se utilizó en mujeres que tenían

hemorragia posmenopáusica para ver si podía predecir qué pacientes carecían de

tejido significativo y podían evitar la dilatación y el legrado o la biopsia endometrial y

su incomodidad, gasto y riesgo. Consistentemente, se ha demostrado que el hallazgo

de un eco endometrial delgado y distinto, de 4 a 5 mm o menos, excluye de manera

efectiva el tejido significativo en las mujeres que tienen hemorragia. Es desafortunado

que el corolario no sea tan útil. El valor predictivo positivo de un eco endometrial mayor

de 5 mm no es tan útil, aunque, según la experiencia del autor, muchos médicos han

utilizado de forma inapropiada un eco espeso en la ecografía como indicador de

patología. Tal aplicación inapropiada de ultrasonido transvaginal es especialmente

preocupante en pacientes que no tienen sangrado y en quienes el hallazgo es

incidental. (JoséLuisNeyro, 2011)

El espesor endometrial se debe medir en una imagen sagital (eje largo) del útero, y

la medición se debe realizar en la porción más gruesa del endometrio, excluyendo el

miometrio interno hipoecoico. Es una medición de "doble grosor" desde la basal hasta

la basal. Si hay líquido presente, entonces generalmente se asocia con estenosis y

atrofia cervical. Las capas se miden por separado y deben ser simétricas. Debe

recordarse que la cavidad endometrial es una estructura tridimensional, y se deben

38

realizar intentos para obtener imágenes de toda la cavidad. Reconociendo el papel

potencialmente fundamental de la ecografía transvaginal en la evaluación diagnóstica,

se debe incluir una declaración en el informe sobre la adecuación técnica del examen.

Se debe observar un eco endometrial bien definido que despega del canal

endocervical. Debe ser distinto. Con frecuencia, los fibromas, la cirugía previa, la

obesidad marcada o un útero axial pueden hacer que la visualización sea subóptima.

Si es así, es aceptable y apropiado concluir que el "eco endometrial no está bien

visualizado". En estos casos, no se puede confiar en el ultrasonido para excluir una

enfermedad. El siguiente paso para los pacientes que tienen hemorragia debe ser

histeroscopia o sonohisterografía con infusión de solución salina, según el conjunto de

habilidades y la preferencia del médico y el paciente.

Aunque el uso de fluidos se describió con ultrasonido abdominal para

observaciones uterinas y de trompas, nunca obtuvo un amplio uso. La introducción de

la sonda vaginal cambió esa práctica considerablemente. El uso de la instilación de

fluidos en el útero junto con tales sondas transvaginales de alta resolución permite una

mejora diagnóstica tremenda con un procedimiento de oficina económico, simple y

bien tolerado. (JA., 2014)

En un estudio piloto prospectivo, se realizó una ecoesterografía con infusión de

solución salina en 21 mujeres con hemorragia uterina perimenopáusica anormal. De

los 21 pacientes, 8 tenían lesiones polipoideas obvias y se les asignó la retirada

quirúrgica histeroscópica. El informe de patología confirmó pólipos benignos en los 8

pacientes. Tres pacientes tenían miomas submucosos. Dos tenían escisión

39

resectoscópica con asa de alambre. El tercero, que tenía un mioma submucoso que

se extendía hasta el borde seroso del útero, recibió manejo expectante.

Nueve pacientes no tenían una lesión anatómica obvia, y el grosor endometrial de

la pared anterior o posterior era un máximo de 3,2 mm. Los estudios se realizaron a

propósito en los días 4 a 6 del ciclo de sangrado cuando se esperaría un cambio

proliferativo temprano si no existiera ninguna anormalidad anatómica. La biopsia en

todos los 9 de estos pacientes reveló endometrio proliferativo temprano. Por lo tanto,

estos pacientes tenían hemorragia uterina disfuncional (es decir, anovulatoria) y se

trataron con éxito con agentes progestacionales. Un paciente tenía un grosor

endometrial a lo largo de la pared anterior de 7,6 mm, aunque la pared posterior era

delgada (2,3 mm).

El curetaje con histeroscopia reveló hiperplasia simple sin atipia; este paciente

también fue tratado con agentes progestacionales. Por lo tanto, se concluyó que la

instilación de fluido endometrial (sonohisterograma) para mejorar la ecografía vaginal

en mujeres perimenopáusicas puede distinguir confiablemente entre pacientes que

tienen tejido mínimo (3 mm o menos medidas de capa única) cuya hemorragia es

anovulatoria y mejor tratada hormonalmente de pacientes que tienen tejido

significativo (grosor de capa única de 3 mm o más) que necesita un cubrimiento formal

e histeroscopia. Además, los pólipos se pueden distinguir de los miomas submucosos.

Esta distinción permite una clasificación adecuada para la histeroscopia quirúrgica en

términos de las habilidades requeridas y el tiempo y el equipo necesarios. Además,

este procedimiento elimina la necesidad de una histeroscopia diagnóstica en pacientes

cuyo sangrado es disfuncional.

40

Tal como se determinó en este estudio piloto, la adición de sonohisterografía con

infusión de solución salina puede distinguir de forma confiable a pacientes

perimenopáusicas que tienen hemorragia anormal disfuncional (sin anormalidad

anatómica) de aquellos que tienen endometrios engrosados globalmente o anomalías

focales.

Se propuso y se estudió un algoritmo clínico en un gran ensayo prospectivo de

mujeres perimenopáusicas que tenían sangrado anormal utilizando ultrasonografía

transvaginal sin contraste, seguido de sonohisterografía con infusión de solución

salina para pacientes seleccionados y luego sin muestreo endometrial, muestreo

endometrial no dirigido o muestreo endometrial visualmente dirigido según si el triage

basado en ultrasonografía no reveló anormalidad anatómica, endometrio engrosado

globalmente o anormalidades focales, respectivamente. En ese estudio, 280 pacientes

(65%) mostraron un eco endometrial fino, distinto, simétrico de 5 mm o menos en los

días 4 a 6, y se diagnosticó una hemorragia uterina disfuncional. Ciento cincuenta y

tres (35%) tenían sonohisterografía de infusión de solución salina. De estos

procedimientos, 44 (29%) se realizaron debido a la incapacidad para caracterizar y

medir adecuadamente el endometrio y 109 (71%) se realizaron para una medición

endometrial de 5 mm o más. (Esplndola A, 2013)

Sesenta y uno de esos pacientes tenían un grosor endometrial anterior y posterior

que era simétrico y de menos de 3 mm, compatible con sangrado uterino disfuncional.

Cincuenta y ocho pacientes (13%) tenían masas polipoides focales. que fueron

removidos histeroscópicamente y confirmados patológicamente. Veinte y dos

pacientes (5%) tenían miomas submucosos, aunque 148 (34%) tenían evidencia

41

clínica y ecográfica de fibromas. Diez pacientes tenían mediciones simétricas de capa

única de endometrio en la ecoesterografía con infusión de solución salina mayor de 3

mm (rango, 3-9 mm). De estos, el tipo histológico fue el endometrio proliferativo en 5

y el endometrio hiperplásico en 5. La sonohisterografía con infusión salina fue

técnicamente inadecuada en 2 pacientes que luego se sometieron a histeroscopia con

curetaje. La biopsia de oficina no dirigida sin imágenes potencialmente podría haber

pasado por alto el diagnóstico de lesiones focales tales como pólipos, miodes

submucosos e hiperplasia focal en hasta 80 pacientes (18%).

Con base en estos resultados, parece evidente que cualquier muestreo endometrial

"ciego" debe ser precedido por sonohisterografía con infusión de solución salina si el

grosor del endometrio es mayor de 5 mm. Se debe demostrar que un proceso es

simétricamente "pan uterino" o global para justificar un procedimiento a ciegas.

Cuando los cambios son focales (p. Ej., Pólipos, algunas hiperplasias, algunos

carcinomas), pueden apreciarse como tales con sonohisterografía de instilación fluida,

y luego deben realizarse biopsias dirigidas. En el estudio piloto, aunque 9 de 21

pacientes tenían evidencia ecográfica y clínica obvia de fibromas, solo 3 tenían un

componente submucoso. Seis de 21 tenían miomas intramurales-subserosos que

coexistían con sangrado uterino disfuncional. En el gran estudio prospectivo, 148 de

433 mujeres tenían miomas, pero solo 22 tenían un componente submucoso.

Por lo general, los pólipos son claramente discernibles, al igual que los miomas

submucosos. A veces, sin embargo, un pólipo de base amplia es difícil de distinguir

de un mioma submucoso. Esta distinción puede ser importante para el triage

preoperatorio, ya que un mioma submucoso verdaderamente pedunculado se

42

comporta más como un pólipo en términos de destreza y equipo necesarios para su

remoción en el quirófano, mientras que un pólipo de base amplia puede comportarse

más como un mioma y requerir capacidad resectoscópica.

Una evaluación confiable con ecografía requiere que el eco endometrial sea

homogéneo, que esté rodeado por una zona de unión hipoecogénica intacta, y que el

operador recuerde constantemente que la cavidad endometrial es una estructura

tridimensional. Este hecho puede explicar por qué Dijkhuzien y sus colegas tuvieron

cuatro casos que supuestamente midieron menos de 10 mm (algunos tan poco como

2 mm) pero mostraron pólipos en la histeroscopía. Tales casos subrayan la

importancia del carácter tridimensional de la cavidad endometrial y la propensión

ocasional del operador ecográfico para obtener un número limitado de vistas

bidimensionales y suponen que representan la cavidad endometrial completa.

Cualquier imagen ecográfica "congelada" no es más que una "instantánea"

bidimensional, y la falta de una reconstrucción meticulosa de los resultados de la

anatomía tridimensional es un error. (Rivero B, 2014)

El nuevo equipo de ultrasonido tridimensional puede eliminar errores que pueden

ocurrir cuando el operador no presta atención meticulosa a la recreación mental de la

anatomía tridimensional. Además, el uso del flujo de color o de la imagen de Doppler

de potencia para identificar el vaso alimentador central patognomónico de un pólipo

endometrial es una alternativa a la sonohisterografía en el diagnóstico de pólipos. Esta

metodología tuvo un valor predictivo positivo del 81,3% en el estudio de Timmerman y

colegas. (Tejada, 2015)

43

La endometriosis es la presencia de tejido endometrial funcional fuera del útero.

Puede estar localizado en el ligamento ancho, el ovario, la trompa de Falopio, el

intestino, la vejiga o el fondo de saco posterior. La forma más localizada se conoce

como endometrioma, que se puede distinguir de un quiste hemorrágico cuando está

presente separado del ovario. Se pueden ver colecciones quísticas de productos de

sangre ecogénicos. A menudo, se observan niveles de residuos de fluidos. Sin

embargo, los requisitos de diagnóstico para la identificación de endometriomas con

US difieren entre los investigadores. Patel et al realizaron una revisión independiente

de las características de EE. UU. Para distinguir endometriomas y otras masas

anexiales y concluyeron que "la presencia de ecos internos difusos de bajo nivel es la

característica importante que ayuda a discriminar un endometrioma de otras lesiones"

y "características quísticas de EE. UU. (Definibles pared y aumento de la transmisión

acústica) no mejoró el rendimiento diagnóstico una vez que se reconocieron los ecos

difusos de bajo nivel ".

La adenomiosis es una afección relacionada en la que hay tejido endometrial

funcional dentro del miometrio. La apariencia de adenomiosis en los EE. UU. Incluye

quistes miometriales, áreas mal definidas de la ecomextura miometrial, ecometría

miometrial heterogénea y distorsionada y un útero globular o agrandado con asimetría.

(AGUDELO, 2014)

Los leiomiomas, que también se llaman fibromas, afectan a casi una cuarta parte

de las mujeres en edad reproductiva. Los leiomiomas son más prevalentes entre las

mujeres negras que entre las mujeres blancas. El síntoma más común es un sangrado

vaginal abundante. Dado que un leiomioma es una proliferación de músculo liso

44

rodeada por una pseudocápsula, los estrógenos sin oposición pueden acelerar su

crecimiento. Los leiomiomas se caracterizan por la capa que ocupan, ya sea

submucosa (o subendometrial), intramural dentro del miometrio o subserosal. Las

lesiones intramurales no involucran la cavidad endometrial, mientras que las lesiones

submucosas son intracavitarias y se detectan mejor con histerosonografía salina. Los

leiomiomas a menudo son heterogéneos en ecogenicidad y atenúan el sonido. Las

áreas hipoecoicas dentro de un leiomioma pueden representar degeneración quística.

(Báez PF, 2014)

La embolización de la arteria uterina es una terapia definitiva para el sangrado

incontrolable. Cuando los leiomiomas son desvascularizados, se someten a infarto con

la formación resultante de pequeñas burbujas de nitrógeno en el leiomioma. Estas

burbujas aparecen como focos ecogénicos punteados múltiples, dando al leiomioma

una apariencia moteada. Tranquart y cols. Observaron que la embolización de la

arteria uterina produjo "una marcada reducción en el tamaño de los miomas y la

desaparición de los intra-fibroides sin reducción en la vascularización uterina [que es]

bien representada por la ecografía".

La infección del tracto reproductivo femenino puede ser secundaria a la infección

ascendente de la vagina o el cuello uterino; extensión directa de abscesos

apendiculares, diverticulares o posquirúrgicos; o complicaciones puerperales o

postaborto. La diseminación hematógena es rara. La endometritis se puede detectar

con los EE. UU. El gas y el líquido a menudo se pueden identificar en una cavidad

endometrial engrosada. Vaginitis, erosiones cervicales y cervicitis pueden evaluarse

en el examen clínico pélvico. Las trompas de Falopio llenas de líquido, pio o

45

hidrosalpinx, están bien demostradas en los Estados Unidos. Los ecos de bajo nivel

se encuentran más comúnmente en pyosalpinx debido al mayor contenido de proteína

de los desechos dentro del tubo. En general, los tubos dilatados y serpentinos suelen

estar presentes, que pueden ser anecoicos o contener ecos de bajo nivel. En general,

se puede ver el tubo que va del ovario al útero. Esta entidad se puede complicar aún

más por un absceso tubo-ovárico, en el que se encuentra una apariencia multiloculada

del ovario, con loculi que contiene un fluido o detritus simple. La hiperemia del tejido

ovárico está típicamente presente. (Bourgeois F, 2015)

Un útero que ha tenidos múltiples procedimientos fisiológicos o patológicos (parto,

miomectomía, cesáreas, aborto, etc). A medida que el endometrio prolifera, no

siempre es una capa lisa y homogénea. La ecohisterografía se realiza mejor tan pronto

como sea posible después de que el ciclo de sangrado ha terminado cuando el

endometrio es tan delgado como lo será durante todo el mes. Las irregularidades

focales de otro tipo en el contorno del endometrio pueden confundirse con pólipos

pequeños o áreas focales de hiperplasia endometrial. Esto fue respaldado en un

estudio prospectivo ciego de Wolman y colegas en el que hubo una tasa de 27% de

falsos positivos en sonohisterografía realizada del día 16 al 28, mientras que no hubo

ninguno cuando el procedimiento se realizó antes del día 10.A veces, el paciente tiene

una hemorragia tan irregular que no puede decir cuál es la menstruación real. En tales

casos, puede ser útil utilizar un curso empírico de un progestágeno como

medroxiprogesterona acetato 10 mg al día durante 10 días como un "legrado médico"

y luego medir el tiempo de la evaluación ecográfica hasta el sangrado de extracción.

46

2.6 MARCO CONTEXTUAL

Existen múltiples estudios a nivel mundial sobre hemorragia uterina anormal. A

continuación, se presenta el análisis de las principales investigaciones más relevantes

sobre la enfermedad a nivel internacional y de Ecuador, según los archivos digitales

de Pubmed, Scielo, Medigraphic y Cochrane Library.

Un estudio realizado en un hospital de Juigalpa, Chontales de Nicaragua con el

objetivo de describir el abordaje que se ofrece a las pacientes con diagnóstico de

sangrado uterino anormal en pacientes ingresadas a la Unidad de Ginecología del

Hospital Regional Asunción, en el periodo de enero 2012-enero 2013, se utilizó una

muestra de 140 pacientes. El principal hallazgo por ecografía en el 27.3% de los casos

fue la miomatosis uterina. Además, el 53.5% se encontraba en edades menopausicas

de 35 a 55 años y el 33.5% habían utilizados hormonas previas antes de presentar el

sangrado (Dinarte I, 2015) En otro estudio realizado, en la ciudad de México sobre la

correlación ultrasonografica-histopatológica en el diagnóstico de la hemorragia uterina

anormal durante la perimenopausia, se estudió 75 pacientes, los diagnósticos

ultrasonográficos más frecuentes fueron: miomatosis uterina (42.7%) e Hiperplasia

endometrial (29.3%). El valor más alto de sensibilidad fue para Hiperplasia endometrial

(88.8%) y de especificidad (74.2%), el valor predictivo positivo de 32%, el valor

predictivo negativo de 98% (Bonilla B, 2013).

Medina K, describió el hallazgo ultrasonografico por vía transvaginal más frecuente

encontrado en las pacientes con hemorragia uterina anormal, en una clínica de Lima,

Peru en el 2014 en 50 mujeres entre 18 y 50 años. El hallazgo ultrasonografico más

47

frecuente fue el de útero sin alteraciones (74%). Mientras que el hallazgo patológico

más frecuente fue de mioma (10%). El grupo etario con mayor predominancia de H.U.A

fue el de 25-31 años (26%). En su mayoría mujeres de edad fértil entre 25 y 31 años,

multíparas (Medina K, 2015).Úrgiles M y Ureña O, determinaron las diferentes causas

del sangrado uterino anormal en mujeres de 35 a 50 años del departamento de gineco-

obstetricia del Hospital José Carrasco Arteaga de Cuenca en el periodo de junio-

diciembre del 2014. Los autores identificaron 178 casos, con una media de 43,47 años,

el principal diagnóstico fue hiperplasia endometrial (41%), seguido del Leiomioma

(36,7%), y el principal tratamiento fue: legrado (46,1%), seguida de histerectomía

(43,3%). La ultrasonografía fue el método diagnóstico más frecuentemente utilizado

(Úrgiles M y Ureña O, 2016).

Sánchez M, estableció la correlación entre los diagnósticos clínico, ecográfico e

histopatológico en 67 pacientes con sangrado uterino anormal, que acudieron al

servicio de Consulta externa del Hospital IESS Loja, entre enero a junio 2014. En la

comprobación diagnóstica se realizó ecosonografía y el estudio histopatológico

respectivo, encontrándose una media de correlación porcentual del 41,5% al

diagnóstico de hiperplasia endometrial, el 66,7% correspondió al pólipo endometrial.

La edad promedio de ellas fue de 52.2 años, el 71,6% casadas, con instrucción

superior el 58,2%, procedentes del área urbana en el 92,5%; los tratamientos recibidos

por los pacientes fueron el 59,7% con manejo clínico a base de AINES y terapia

hormonal, el 40,3% requirió manejo quirúrgico (Sánchez M, 2016).

48

2.7 MARCO CONCEPTUAL

Tabla 1. Marco conceptual.

CONCEPTO DEFINICION

Amenorrea Ausencia del sangrado menstrual.

Oligomenorrea Sangrado menstrual con uno o dos episodios

en un periodo de 90 días.

Sangrado menstrual frecuente Más de 4 episodios en un periodo de 90 días.

Sangrado menstrual abundante Perdida excesiva de sangrado menstrual

Sangrado menstrual prolongado Periodos menstruales que superan los 8 días

de duración.

Hemorragia menstrual abreviada Episodios de no más de 2 días de duración.

Sangrado intermenstrual

Episodios irregulares a menudo leves y

cortos, que ocurren entre periodos

menstruales.

Sangrado prolongado Episodios mayor a 10 días.

Sangrado frecuente Dos episodios en un periodo de 90 días.

Sangrado irregular Intervalos de sangrados mayor a 17 días.

49

CAPÍTULO III

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1. LOCALIZACIÓN

El presente estudio se realizará en el cantón Guayaquil de la Provincia del Guayas,

región costa, Ecuador en el Hospital General Guasmo Sur, ubicado en la Av. Cacique

Tomalá y callejón Eloy Alfaro.

3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

El cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la provincia del

Guayas. La ciudad de Guayaquil es su cabecera cantonal y está situada entre los 2º3'

y 2º17' de latitud sur; y los 79º59' y 79º49' de longitud oeste. El Cantón Guayaquil está

compuesto por 16 Parroquias Urbanas y 5 Parroquias Rurales. La ciudad de Guayaquil

constituye el más importante centro económico de la zona, siendo el que produce

mayores ingresos a todo el país. Se encuentra aproximadamente a 420 km. de la

ciudad de Quito, capital de la República.

Según datos proporcionados por El Instituto Nacional de Estadística y Censos

(INEC) la ciudad de Guayaquil es la más poblada del país con 2'291.158 habitantes

3.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN

De enero hasta el 31 de diciembre del 2017.

http://www.hguasmosur.gob.ec/

50

3.4 UNIVERSO Y MUESTRA

3.4.1 UNIVERSO

El universo estuvo comprendido por un total de 1.056 pacientes atendidas en el

Hospital General Guasmo Sur en el área de consulta externa y emergencia durante el

periodo del 17 de enero hasta el 31 de diciembre del 2017.

3.4.2 MUESTRA

La muestra fue de tipo de tipo no probabilística y por conveniencia, que incluyó un

total de 100 pacientes con diagnóstico de hemorragia uterina anormal atendidas en el

área de consulta externa y emergencia que cumplieron con los criterios de inclusión y

exclusión durante el periodo de estudio.

3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

3.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes con diagnóstico de hemorragia uterina anormal, durante el 1 enero

hasta el 31 diciembre del 2017.

Pacientes con edades comprendidas entre 40 a 60 años.

Pacientes con HUA diagnosticada por ecografía transvaginal

Pacientes con historia clínica completa.

http://www.hguasmosur.gob.ec/

51

3.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes que no presentan diagnósticos de hemorragia uterina anormal

Pacientes que fueron atendidas fuera del periodo de estudio

Paciente con edades menor a 40 años y mayor a 60 años

Pacientes que no fueron diagnosticadas por medio de ecografía transvaginal.

Pacientes con historia clínica incompleta.

3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Según la intervención del investigador fue de tipo estadístico, de enfoque cuantitativo.

Según la planificación de la toma de datos fue de tipo retrospectivo, porque tomó datos

que ya han sido previamente ingresados en las historias clínicas

Según el número de ocasiones en que se mide la variable de estudio fue de tipo

transversal, porque los datos se recogieron en una sola ocasión.

Según el número de variables de interés fue de tipo descriptivo-correlacional, porque

describe la frecuencia y porcentaje en que se encontraron cada una de las variables

analizadas.

Estudio de diseño no experimental porque no se manipularon las variables en el momento

de la investigación.

52

3.7 TECNICAS E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCION DE

DATOS

Se realizó este estudio utilizando encuestas para la recolección de datos de las

pacientes y revisión de historias clínicas de pacientes ingresadas con diagnóstico de

hemorragia uterina anormal. Los instrumentos utilizados fueron las historias clínicas

de los pacientes del Servicio de Ginecología y Obstetricia, donde se describen los

antecedentes clínicos, clasificación, diagnóstico, evolución y protocolos clínicos-

quirúrgicos del Hospital General Guasmo Sur.

Se utilizó la observación indirecta, se elaboró una hoja de recolección de datos, la

cual se aplicó a cada historia clínica. Se utilizó las historias clínicas y hoja de epicrisis

de los pacientes, las cuales fueron elaboradas por los médicos de residentes de cada

servicio. Para realizar este estudio de investigación, se contó con los recursos

materiales bibliográficos, estadísticos, económicos, metodológicos necesarios para el

desarrollo y ejecución del mismo, entre los cuales usamos los siguientes:

Hoja o formulario de recolección de datos.

Para la recolección de la información se utilizó técnicas secundarias: análisis de

contenidos bibliográficos, lecturas científicas y revisión de historias clínicas.

Los equipos médicos utilizados por parte del investigador fueron: libreta de apuntes,

computador personal.

53

3.8 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN

Tabla 2. Operalizacion de variables

VARIABLE

INDEPENDIENTE DEFINICION INDICADORES DIMENSION VALORES FINALES

EDAD Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de

un individuo Años cumplidos CUALITATIVA

40-44 años 45-49 años 50-54 años 55-60 años

HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS

Son las características ecográficas que se

pueden visualizar durante el estudio. Imagen CUALITATIVA

-Miomas -Pólipos uterinos -Pólipos endometriales -Endometrio irregular -Ninguno

ALTERACIONES EN LA MENSTRUACION

Trastornos en el ritmo y frecuencia Tiempo CUALITATIVA

-Metrorragia -Hipermenorrea -Polimenorrea -Menorragia

VARIABLE

DEPENDIENTE DEFINICION INDICADORES DIMENSION INDICADORES

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Es el sangrado uterino que no se encuentra dentro de las parámetros normales de la

menstruación

Sangrado CUALITATIVA Diagnóstico clínico

VARIABLE INTERVINIENTE

DEFINICION INDICADORES DIMENSION INDICADORES

VOLUMEN DE SANGRADO UTERINO

Cantidad de sangrado que ha presentado la paciente

Frecuencia CUANTITATIVA -Leve ( 1-2 Paños) -Moderado ( 3-5 Paños)

-Grave ( +5 Paños)

54

3.8.2 SIGLAS

Tabla 3. Siglas y sus significados

SIGLAS SIGNIFICADO

HUA Hemorragia uterina anormal

FIGO Federación de Ginecología y Obstetricia

PALM Pólipo, Adenomatosis, Leiomioma y Malignidad(hiperplasia)

COEIN Coagulopatia, Disfunción ovulatoria, Endometrio y no clasificado (

iatrogénico)

PCEPS Cuadro de Evaluación de Pérdida de Sangre

SM Submucosa

VEGF Factor del Crecimiento Endotelial Vascular

FCFB Factor del Crecimiento Fibroblastico Básico

PDGF Factor del crecimiento derivado de plaquetas

TGFB Factor de crecimiento beta transformante

TV-USS Ecografía Transvaginal

EIN Neoplasia Intraepitelial Endometrial

RM Resonancia Magnética

TEV Tromboembolismo venoso

SOP Síndrome de Ovario Poliquístico

GnRH Hormona liberadora de gonadotropina

SERM Moduladores Selectivos del Receptor de Estrógenos

SPRM Moduladores Selectivos del Receptor de Estrógenos (continúa)

55

DIU Dispositivo Intrauterino

IMC Índice de Masa Corporal

ISS Infusión de Solución Salina

HSC Histerosonografía de Contraste

BE Biopsia Endometrial

HA Histeroscopia Ambulatoria

LNG-IUS Sistema Intrauterino de Levonorgestrel

NICE Instituto Nacional de Excelencia Clínica

SIM Sangrado Intermenstrual

EAU Embolizacion de la Arteria Uterina

56

3.9 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

El procesamiento de datos se realizó con la herramienta informática de Excel, para

lo cual se elaboró una tabla con cada variable de estudio y sus respectivas alternativas

de respuesta y al culminar este proceso se obtuvo la frecuencia y porcentajes.

Posteriormente se realizó los respectivos gráficos y tablas para su mejor

interpretación. De esta manera se facilitó el análisis de la información obtenida, que

permitió realizar las respectivas conclusiones y recomendaciones del caso.

Se utilizó estadística descriptiva e inferencial, además se empleó un nivel de

significancia del 95%. El procedimiento que se utilizó fue el siguiente: tabulación de

los datos según las variables establecidas, representación gráfica de los datos y

análisis de tablas y gráficos.

3.10 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

Para la realización de esta investigación se contó con la autorización del director

del Hospital General Guasmo Sur. Respetando las normas y leyes establecidas en el

lugar de estudio, se desarrolló esta investigación para cooperar con la salud y el

derecho a la asistencia médica de las pacientes.

57

El presente estudio se clasificó como investigación sin riesgo, los datos obtenidos

se guardaron en anonimato y serán utilizados solo con fines investigativos, se llevó a

cabo mediante la revisión de historias clínicas de la base de datos de historias clínicas

del hospital y se contemplaron los siguientes principios éticos.

No maleficencia porque no se realizó ningún procedimiento que pueda hacerles

daño a los participantes en este estudio y Confidencialidad porque el estudio se

mantuvo la privacidad y el anonimato de los pacientes.

3.11 PRESUPUESTO

Autofinanciado

58

CAPITULO IV

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En el análisis de los datos recolectados se obtuvieron los siguientes resultados.

4.1 HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS

Fuente: Hospital General Guasmo Sur 2018. Autora: Sussy Kimberly Párraga Figueroa.

Interpretación: el hallazgo ultrasonográficos fueron los miomas uterinos en 49%,

posiblemente esto se debe a, que la sintomatología no es detectada a tiempo por falta

de controles ginecológicos o ausencia de sintomatología.

49%

35%

10%6%

HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS RELACIONADOS

A LA HUA

Miomas uterinos

Pólipos endometriales

Endometrio irregular

Ninguno

Figure 1:Hallazgos ultrasonográficos relacionados a la HUA.

59

4.2 GRUPO ETARIO


Interpretación: Se obtuvo con mayor frecuencia la hemorragia uterina anormal en

edades comprendidas de 50 a 54 años con un 43%, posiblemente esto se deba al

desbalance hormonal durante los inicios de la menopausia, o el uso continuo de

anticonceptivos hormonales a una paciente con antecedentes familiares de

miomectomía.

18%

25%43%

14%

EDADES DE HUA

40-44 años

45-49 años

50-54 años

55-60 años

Figure 2:. Frecuencia de edades en la HUA

60

4.3 RELACION ENTRE HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS Y EL

GRUPO ETARIO


Interpretación: Al analizar la relación entre grupo etario y hallazgos ultrasonográficos

se puede observar que un mayor porcentaje de miomas20% y pólipos uterinos 19%

fueron encontrados en mujeres de 50 a 54 años, mientras que endometrio irregular

4% se encontró en mujeres de 45 a 49 años.

0 10 20 30 40 50 60

MIOMA UTERINO

POLIPO ENDOMETRIAL

ENDOMETRIO IRREGULAR

SIN PATOLOGIA

RELACION ENTRE HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS

Y EL GRUPO ETARIO

40-44 años 45-49 años 50- 54 años 55-60 años

Figure 3. Relación entre hallazgos ultrasonográficos y el grupo etario.

61

4.4 ALTERACIONES MENSTRUALES IDENTIFICADAS COMO

ANTECEDENTE DE HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL.


Interpretación: el porcentaje más alto de alteraciones menstruales fue la metrorragia

en un 46%. Esto se debe a alteraciones menstruales debido a la menopausia o

también alguna patología que se diagnostique en el endometrio.

Metrorragia46%

Hipermenorrea15%

Polimenorrea22%

Menorragia17%

ALTERACIONES MENSTRUALES

Metrorragia

Hipermenorrea

Polimenorrea

Menorragia

Figure 4. Alteraciones menstruales identificadas como antecedente de hemorragia uterina anormal.

62

4.5 VOLUMEN DEL SANGRADO

Figure 5. Volumen de sangrado en pacientes con HUA.


Interpretación: Del total de pacientes, un gran porcentaje presento sangrado uterino

moderado (3 a 5 Paños), esto puede deberse a que el grosor del endometrio se reduce

provocando sangrado anormal, o por algún tumor de tejido semejante al endometrio

que cause sangrado anormal.

26%

59%

15%

VOLUMEN DEL SANGRADO

Leve (1-2 paños) Moderado (3 a 5 paños) Grave ( + de 5 paños)

63

4.2 DISCUSIÓN

Durante nuestro estudio el hallazgo ecográfico más frecuente fue la miomatosis

uterina en 49%, que difiere del estudio reportado por Dinarte I, en un hospital de

Ginecología de Juigalpa, Chontales de Nicaragua, en el periodo de enero 2012-enero

2013, donde el principal hallazgo por ecografía en el 27.3% de los casos fue la

miomatosis uterina, y lo reportado por Medina K. en una clínica de Lima, Perú en el

2014, donde la patología más frecuente fue de mioma uterino en un (10%).

Durante nuestro estudio de la hemorragia uterina anormal el grupo etario que más

frecuentemente presento complicaciones fue de 50 a 54 años en 43%, lo cual está

cercano al estudio realizado por Úrgiles M y Ureña O, donde determinaron diferentes

causas del sangrado uterino anormal en mujeres de 35 a 50 años con 41, sin

embarazo difiere de Medina K, quien describió que las pacientes con hemorragia

uterina anormal, en una clínica de Lima, Perú en el 2014, fueron de 41-56 años (26%).

Durante nuestro estudio de la hemorragia uterina anormal el hallazgo

ultrasonografico fue el mioma uterino en un 20%, seguido pólipo endometrial en un

19% en mujeres de 50 a 54 años. Durante el estudio realizado por Úrgiles M y Ureña

O, del departamento de gineco-obstetricia del Hospital José Carrasco Arteaga de

Cuenca en el periodo de junio-diciembre del 2014. Determinó que el principal

diagnóstico fue Leiomioma (36,7%) en mujeres de 35 a 50 años. seguido, Hiperplasia

endometrial (41%) en mujeres de 55 a 60 años lo cual difiere con nuestros resultados.

64

CONCLUSIONES

Luego del análisis de los resultados se obtienen las siguientes conclusiones:

1. El grupo etario con más casos de hemorragia uterina anormal está comprendido

en edades de 50 a 54 años con un porcentaje del 43% según el estudio

realizado.

2. El hallazgo patológico más frecuente en los casos de hemorragia uterina

anormal por ultrasonografía transvaginal fue el de mioma uterino con 49 %

seguido de pólipos endometriales 35%y endometrio regular con 10% de los

casos.

3. El hallazgo ultrasonográficos más frecuente según el grupo etario estuvo

comprendido entre las edades de 50 a 54 con 20%, pólipo endometrial con 19%

y endometrio regular en el 4%.

4. En la hemorragia uterina anormal, el porcentaje más alto de alteraciones

menstruales fue la metrorragia en un 46%. Y polimenorrea con el 22%. Del total

de pacientes del estudio con hemorragia uterina anormal, el 59% presento

sangrado uterino moderado (3 a 5 Paños).

5. Del total de pacientes del estudio con hemorragia uterina anormal, el 59%

presento sangrado uterino moderado (3 a 5 paños)

65

RECOMENDACIONES

1. Desarrollar programas de educación continua en las usuarias del Hospital

General Guasmo Sur para que tengan conocimientos sobre los riegos de salud

que ocasionan las hemorragias uterinas.

2. Fomentar la atención primaria de salud en las mujeres en edad reproductiva,

menopaúsicas y postmenopáusicas.

3. Continuar con estudios prospectivos para conocer las incidencias de las

hemorragias que afectan a la salud de la mujer y de la familia.

66

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sangrado uterino anormal. servicio de Ginecología y Obstetricia, encargando de

la Clínica de Histeroscopia, 85(11), 748-754.

70

ANEXOS

71



ESCUELA DE OBSTETRICIA

SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR DE GUAYAQUIL

TEMA: HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS POR VIA TRANSVAGINAL EN

PACIENTES CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL.

Numero HC: ............................ Nombres: ......................................

I. CARACTERÍSTICAS SOCIO-DEMOGRÁFICAS

Edad: .......... años Fecha de nacimiento: ………………....

Lugar de residencia: .................... Lugar de procedencia: ………………….

Ocupación: .................................. Mes ingreso ……….

2. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarquia: _________

Tipos de alteraciones menstruales: ____________________________

Menopausia: ___________________________

Historia de anticonceptivos: ___________

Volumen del sangrado: leve ( ) moderado ( ) grave ( )

II. HALLAZGOS DE ECOGRAFÍA-HISTOPATOLOGÍA

Tipo de hallazgos: ____________________________________

Hallazgos de patología: ________________________________

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