HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Jaime Balbin Llanco-MIR

Servicio de Obstetricia y Ginecología

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

SANGRADO PROCEDENTE DEL ÚTERO DE CARACTERISTICAS DIFERENTES EN FRECUENCIA, DURACIÓN O VOLUMEN A LA MENSTRUACIÓN HABITUAL DE LA

MUJER CUYA CAUSA PUEDE SER ORGÁNICA O NO

TIPOS DE SANGRADO UTERINO ANORMAL

� Menorragia – sangrado prolongado o excesivo que ocurre a intervalos regulares.>7 dias o coágulos o anemia por deficiencia de hierro

Sangrado irregular� Metrorragia – sangrado irregular entre ciclos menstruales.� Menometrorragia – sangrado irregular no cíclico prolongado y excesivo� Polimenorrhea/oligomenorrea – sangrado a intervalos menor a 21 dias/o mayor de 35 dias.� Hipermenorrea/hipomenorrea – menstruación en cantidad anormalmente alta o baja.

•Sangrado agudo severo.Sangrado que requiere más de una compresa/tampón por hora o signos que indican hipovolemiaSperoff L, Fritz MA. Clinical GynecologicEndocrinology and Infertility. 7th ed. 2004.

Ciclo Menstrual Normal� 28 dias+-7dias(21-35 dias)

•Duración de sangrado entre 2-7 dias.•Pérdida de < 60 ml en 95% de mujeres.•< de 1 compresa o tampón cada 3 horas2001.

Factores que intervienen enEl ciclo y sangrado normal

� Hormonal� Vascular� Enzimático�Coagulación y fibrinolisis�Prostaglandinas

HUD

SANGRADO PROCEDENTE DEL ÚTERO DE CARACTERISTICAS DIFERENTES EN FRECUENCIA, DURACIÓN O VOLUMEN A LA MENSTRUACIÓN HABITUAL DE LA MUJER SIN EVIDENCIA DE CAUSA SISTÉMICA, ANATÓMICA , INFECCIOSA O GESTACIONAL..

SOCIEDAD EUROPEA DE REPRODUCCION HUMANA

EPIDEMIOLOGIA

•PREVALENCIA DEL 25 % EN EDAD REPRODUCTIVA.

•DEL 5 AL 20% DE MUJERES ENTRE 30 A 49 AÑOS CONSULTAN POR SANGRADO EXCESIVO.

•JUNTO AL DOLOR PÉLVICO CRÓNICO Y LAS VULVOVAGINITI S SON EL MOTIVO DE CONSULTA MÁS FRECUENTE.

•IMPACTO NEGATIVO EN LA CALIDAD DE VIDA(MORBILIDAD F ÍSICA Y PSICOLÓGICA)•IMPACTO ECONÓMICO NEGATIVO.

•EN EE.UU Y GRAN BRETAÑA APROX .EL 20 AL 40 % DE LA S HISTERECTOMIAS ES POR SANGRADOS UTERINOS DISFUNCIONALES.

•EN ESPAÑA:Entre 50 a 60 mil casos son ingresados con este diagnóstico,representando un costo millonario por proceso Y, SEGÚN LA COMUNIDAD LA HUD ES LA CAUSA DEL 20 AL 50 DE HISTERECTOMIAS

PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA?

Bongers MY, et al. Maturitas. 2004;47:159-174;Cote I, et al. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:343-348.SEGO.Documento de consenso 2009.87.

OVULATORIA ANOVULATORIA

15% de las HUD.Mujer madura: 20-40 a.Alteración en una o ambas fases.Cíclicas.manifiesta como Polimenorrea.Menorragia,Sp otin

periovulatorio o premenstrual.

Mecanismos:*Fase folicular alargada.Alteración en receptores.Cuerpo luteo insuficiente o persistente.Ratio PGE1/PGF2alfa aumentado.Aum. De nivel en PGI 2.Aumento de Fibrinolisis.

�Más frecuente.�Perimenopausia y adolescencia.�No cíclicos de intensidad y duración variable.�Generalmente abundante-tras retarso-sangrado prolongado.Mecanismos*�Estímulo estrogénico sin oposición�Hormonas exógenas.�Patologia endocrina.�Alteraciones hepáticas-renales.

�SE VALORA POR.AUMENTO EN LA FRECUENCIA DE CAMBIO Y NÚMERO DE COMPRESA/TAMPÓN.-CAMBIO DE COMPRESA EN LA NOCHE-ANEMIA.

�SIN EMBARGO ESTA CLASIFICACIÓN ES IRRELEVANTE CUAND O SE REALIZA EL ENFOQUE TERAPÉUTICO**

*Sulack, PJ et al. Ovulatory Heavy Menstrual Bleeding. The Female Patient , Vol 32,March 2010, p 15-19.**Jimenez Ubieto I.,Zornoza A., Tarrío O.Sangrado de origen ginecológico. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Vol 32, Supl. 1 Pamplona 2009.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO-DETERMINACION DE PATRON DE SANGRADO

ANAMNESIS-EXPLORACIÓN FÍSICA-EXÁMENES AUXILIARES DIRIGIDOS

DETERMINANDO :Intensidad y evolución del cuadro

DESCARTANDO:•Patologia orgánica.•Complicaciones de embarazo•Infecciones.•Alteraciones benignas y malignas.•Enfermeades sistémicas.•Medicación.

Sperof.NICE 2007

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO :

•COHIBIR SANGRADO,

•TRATAR ANEMIA SI EXISTE ,

• REGULARIZAR CICLO(SI ESTA INDICADO) Y,

• EVITAR RECIDIVAS

Historia y examen físico

Desacartar gestación yPatologia orgánica

Determinar patrón de sangrado

Sangrado agudo severo

Sangrado irregular Menorragia

HUD asociado a uso de contraceptivos

No origen uterino Manejo específico

gestación

SANGRADO AGUDO SEVERO

CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA

ABC MANEJO MÉDICO MANEJO QUIRÚRGICO

•HORMONOTERAPIA IV-EEC.•ANTIFIBRINOLÍTICOS IV.

•LEGRADO UTERINO•TAPONAMIENTO CON SONDA FOLEY.

ESTUDIO PARALELO . ECOGRÁFICO.-TSH-HEMOGRAMA-CONTEO Y ANÁLISIS DE FUNCIÓN PLAQUETARIA-COAGULACIÓN

•VIA(s).•CRISTALOIDE/COLOIDE•SANGRE

PAUTA DE EEC

•Uso de altas dosis:20-25 mg/4-6h IV. durante 24 horas-reevaluando sangrado antes de la dosis siguiente*.(con o sin antiemético).

•DeVore GR y colaboradores en estudio multicéntrico randomizado recomendaron evaluación pélvica cada hora .Si sangrado continua después de 8 horas debe proceder a intervención QX.*

Si buena respuesta-simultaneamente iniciar ACO(dosis media:30 EE).4v x 4,3v x3,2vx2, 1v x 3 sem.Espera sangrado e iniciar manejo preventivo por 3-6 ciclos.(Si ACO está C.I.:Progesterona por 3 ciclos.

•Respuesta con cese de sangrado en 72% frente al 38 % de placebo.*

•Potencial complicacion:Eventos tromboembólicos-Muerte.Consecuencias médico-legales.

•.

*DeVore GR, Owens O, Kase N.Obstet Gynecol 1982, Mach;59(3):285-91.

ALTERNATIVA ACIDO TRANEXAMICO (AMCHAFIBRIN)

ESQUEMA:0,5-1 g/8hrs IV las primeras 24 horas

�Derivado sintético de la lisina.�Usado en el mundo por >de 40años-Disponible en Europa.�Inyectable-Aprobado por la FDA en 1986 para hemofilia y extracción dental.trauma severo�Mx de acción:bloqueo reversible del plasminógeno-inhibe fibrinolisis.(mujeres con hipermenorreas tendrian elevado los niveles de activadores del plasminógeno en el endometrio*�El primer tratamiento no hormonal para HUD aprobado por la FDA-Nov. 2009**.�Excelente respuesta en HUD anovulatorio en todos los grupos de edad y en pacientes con fibromas***�En HUD crónica:Disminuye sangrado>AINES y Progesterona oral pero < que el DIU-LNG****.�Efectos secundarios:vómitos-diarrea.tromboembolismo no parece ser mayor al control*

*Kauntiz, AM. OBG Management Vol 22, No. 6 June 2010.**FDA approves Lysteda to treat heavy menstrual bleeding[press release]. Rockville, Md: FDA; Nov. 13,2009. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm190551.htm. Accessed May 3, 2010.***Lukes, AS. Et al. Obstet Gynecol. 2010; 116:865-875.****National Institute for Health and Clinical Excellence. Heavy menstrual bleeding. January 2007.http://www.nice.org.uk/CG44. AccessedMay 3, 2010.

TTO INTERVENCIONISTA

•SE RECOMIENDA VALORAR EL GROSOR ENDOMETRIAL A TRAVÉS DE IMAGEN ECOGRÁFICA.

•SI EL ENDOMETRIO ES FINO VALORAR EL TAPONAMIENTO CON SONDA FOLEY INSUFLANDO EL GLOBO EN CAVIDAD UTERINA.

•SI ENDOMETRIO GRUESO PRECISARÁ LEGRADO UTERINO COMPLETO.

•EXCEPCIONALMENTE , AL FALLAR TODAS LAS MEDIDAS ANTERIORES PUEDE RECURRIRSE A LA EMBOLIZACIÓN O HISTERECTOMIA.

Jimenez Ubieto I.,Zornoza A., Tarrío O.Sangrado de origen ginecológico. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Vol 32, Supl. 1 Pamplona 2009.SEGO.documentos de consenso 2009.

HEMODINAMICANTE ESTABLE

•DOSIS ALTAS DE ESTROGENOS ORALES : EEC 2,5mg/4veces/dia por 21-25 dias mas AMP oral 10mg/dia/10 dias,con/sin antieméticos.(1).•Intervención si no respuesta en 2-4 dosis o uso de >1 comp./tampón en 1 hora.

ALTERNATIVAS

•DOSIS ALTAS DE A.C.ORALES .:30-35-50mcg DE EE 2-4 veces/d.con/sin antieméticos durante 48 horas y continuado hasta 1sem tras cese de sangrado.(menos efectivos que los anteriores).(1,2)

•Dosis altas de progestágenos :AMP 5-10 dias con 10-20mg/12h ó 20-60 mg/12h de Acetato de megestrol ó de 5mg, 1-2 veces/d de Noretindrona.(3)

•Ácido Tranexámico :1-1,5 gr/3-4 veces/dia X 5d. (disminuye sangrado a las 2-3 horas con bajos efectos adversos)(4)

•TRATAMIENTO PARALELO DE ANEMIA

•MANTENIMIENTO Y PREVENCION:USO DE ACO U OTRO HORMONAL POR 3-6 MESES.•ÁC. TRANEXÁMICO X 3-5 CICLOS

1.Shwayder,JM.Pathophysiology of abnormal uterine bleeding.Obstet Gynecol Clin North Am 2000;27:2192.Munro, MG, Mainor, N, Basu, R, et al. Oral medroxiprogesterone acetate and combination oral contraceptives for acute uterine bleeding:a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006; 108:924.3.March, CM. Bleeding problems and treatment. Clinic Obstet Gynecol 1998;41:928.4.Preston JT, Cameron IT,Adams EJ, Smith SK. Comparative study of tranexamic acid and norestisterone in the treatment of ovulatory menorrhagia. Br J obstet Gynaecol 1995;102:401-406.

SANGRADO AGUDO SEVERO CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA

INGRESO AMBULATORIO

•EEC 25 mg IV /4h x 24 h + prometacina 25 mg VO o IM/4-6 h según necesidad.•Ac. tranexámico 0,5- 1 g /8 h Ivx24h.•D&C si no Rpta. Después de 1-2 dosis.Alt.:Sonda Foley.•Transf. Sangre si Hb<7,5 mg/dl.•Simultaneamente a EEC iniciar ACO*mantenim.-prevenciónx3ciclos•Si ACO contraindicadio:Progesterona x 3 ciclos.•Realizar Ecog.-hemograma -coagulación-conteo y análissi de función plaquetaria.-TSH.•Hierro oral.

•EEC 2,5 mg VO /6 h + prometacina 25 mg VO o IM/4-6 h según necesidad.•Ac. tranexámico 1-1,5 g VO/6-8h.•D&C si no Rpta en 2-4 dosis o si sangrado con >1 compresa/tampón /hora. Alt.:Sonda Foley•Tras cese de sangrado.ACO escalonado x3sem.•Luego: Prevención por 3 ciclos.•Realizar Ecog.-hemograma -coagulación-conteo de plaquetas y análisis de función.TSH.•Hierro oral.

SI NO

MANEJO EN SITUACIONES DE HUD NO AGUDO

EXÁMENES AUXILIARES QUE AUMENTAN LA SENSIBILIDAD DIAGNÓSTICA Y RECOMENDADOS EN FUNCIÓN DEL JUICIO CLÍNICO SON:•Hgma. C con recuento y estudio de función plaquetaria.Perfil de coagulación.•Test de gestación-TSH-PRL.•Pruebas de función hepática y renal•Estudio hormonal:relacionado a hiperandrogenismo.•Citologia cervical•Bx Endometrial•Imagen.ECOGRAFIA.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ORIENTADA.

El tratamiento se basará en :Edad-Demanda de paciente-Deseo gestacional.

Endometrial cancer incidence by age per 100 000; data from the Office for National Statistics-NICE 2007

Age range (years) 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69

Rate of corpus uteri cancer 0.2 0.6 1.2 2 4.1 11 28.4 50.2 59.8 67.8

ACOG

GRUPO EDAD INCID. DE CA. ENDOMETRIO X 100000 MUJERES

Recomendación ACOG

13-18 0,1 SOLO SI ANOVULACION POR >2AÑOS-OBESIDAD

19-34 2,3 SI ANOVULACION CRONICA O NO RESPUESTA AL TRATAMIENTO35-39 6,1

40-49 36,0

BIOPSIA EN <35AÑOS

�HISTORIA FAMILIAR O PERSONAL DE CAENDOMETRIO , MAMA, OVARIO, COLON.

�USO DE TAMOXIFENO O ESTRÓGENOS.

�ANOVULACIÓN CRÓNICA�ANTECED. DE HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.�OBESIDAD.

�DIABETES

�SANGRADO PERSISTENTE

CUANDO BIOPSIA ENDOMETRIAL?

ACOG. Int J Gynaecol Obstet. 2001;73:263-271.

OPCIONES

FÁRMACOS NO HORMONALES

TRATAMIENTO PAUTA(via oral)

RESPUESTA OBJETIVA

% de reducción de pérdida manstrual)

RESPUESTA SUBJETIVA

(% de mujeres que refieren mejoria)

GRADO DE recomendación(según nivel de

evidencia de estudio)

REFERENCIA(bibliografia)

Atifibrinolíticos:Ac. Tranexámico(Amchafibrin 500)

1g/6h, 3-5 dias-durante menstruación por 3 ciclos

50% 80%a A Lethaby A et al, Cochrane Lybrary2001

AINEAC. mefenámico(COSLAN)

500mg/8h, 3-5 dias durante menstruación por 3 ciclos

20-35% 50% A Lethaby A et al, Cochrane Lybrary2001

AINE.:NAPROXENO(tacron. Aleve...)

500mg/12h, 3-5 dias durante menstruación por 3 ciclos

20-35% 50% A Lethaby A et al, Cochrane Lybrary2001

Etamsylato o EACA(caproaminFIDES)Con vit. K(Caprofideshemostático)

2-4g/6h, 3-5 diasdurante menstruación por 3 ciclos

20% 40% B Lethaby A et al, Cochrane Lybrary2001

FÁRMACOS HORMONALES

TRATAMIENTO PAUTA MECANISMODE ACCION

% EFICACIA(dismin. De sangrado)

GRADO DERECOMENDACION

Anticonceptivosorales

30mcg EE+150mg LNG.1C/DIA/21d/3 Meses-ORALCuadro agudo:3-4c/d/3-4dias+antiemetico

AnovulaciónSupresión endometrial

43% 1º elección(A)

Noertsiterona (NET) 5mg73v dia-22dias al mes(4º-26º)x 3 ciclos-oral

Gestágeno-Supresión endometrial 87% (B)

Acetato de medroxiprogesterona depot(AMP)

150MG IM/mes X3 meses Gestágeno-Supresión endometrial - (C)

Levonorgestrel o Etonogesrel(implantes Sc)

Implantes subcutaneos Gestágeno-no conocido - (C)

DIU-LNG(Mirena)

Dispositivo intrauterino X 5 años Gestágeno-supresión endometrial 74-97% 1º elección(A)

Danazol 200mg/dia X 3 meses-oral Anovulación 49,7% (B)

Análogos Gn-RH 1vial IM/mes Anovulación -supresión hipofisiaria 100% (A)

Gestrinona 2,5mg/diaX2 semanas-oral Anovulación - (C)

Desmopresina 300mcg/dia/2dias de mayor sangrado(intranasal)

Liberación de Factor vW - (B)

NOANÁLOGO Gn-RH . Al utilizarse más de 6 meses se recomienda

tto. sustitutivo co hormonal coadyuvante

OTROS

SIGESTÁGENOS INYECTABLES

SIGESTÁGENOS ORALES (Noretisterona)

3º LINEA

SIACO COMBINADOS

NOAINES.Puede usarse en combinación .suspender si no

rpta. En 3 ciclos.Preferible a ácido tranexámico en Dismenorrea

NOAC. TRANEXÁMICO .Puede usarse en combinación.Retirar el tratamiento si no rta. En 3 ciclos

2º LINEA

SIDIU-LNG1º LINEA

¿HORMONAL?

TRATAMIENTO

RECOMENDACIÓN NICE 2007

MANEJO INTERVENCIONISTA:ABLACIÓN –RESECCIÓN HISTEROSCÓPICAHISTERECTOMIA

•CUANDO FALLA TTO MÉDICO Y PARIDAD SATISFECHA O ESTÁ C.I.

•Según algunos grupos, La ablación –resección debido a su alto grado de satisfacción global a los 2 años frente al tto médico(76 vs 27%) podria optarse como 1º elección para cierto grupo de pacientes sin ser inapropiado.

•Según estudio MISTLETOE sobre 10500 pacientes no hay difer. Significativa entre los métodos de 1º y 2º generación .Tasa media de amenorrea a 2 años es de 40 a 71%.

•La histerectomia a pesar de su > morbilidad tiene los más altos grados de satisfacción en las usuarias dado que asegura un 100% de amenorrea(definitiva).

•Los métodos de elección según orden son:Laparoscópica total o asistida-Vaginal-Abdominal

SIN EMBARGO hay un alto grado de consenso en iniciar Tto. siempre que sea posible con el manejo farmacológico según la NICE-ACOG-CNGOF.

Sangrado irregular.Citologia si sangrado postcoital

>35 años o alto riesgo*para Ca de endometrio

Considerar causa sistémica

Deseo de gestación

Contraindicación para ACO

ACOX3 ciclosAc. tranexámico-menorragia

Progesteronax3ciclos

HUD resuelto

Continuar o parar según deseo de pacte.

Considerar ACO altas dosis (1/50) o alta dosis de progesterona.ETV de reevaluación.-Bx endometrial.Si tto médico falla:Ablación o histerectomia.

Bx endometrial

Induccion ovulatción o futura evaluación

NO

SI

NO SI

SI

NO