Hemorragia de tubo digestivo superior

EPIDEMIOLOGIA

Ms de 300.000 hospitalizaciones cada ao en los Estados Unidos. La HTDS es aproximadamente cinco veces ms comn que la HTDIEs mas comn en los hombres y las personas de edad avanzada.

Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.

Principios fundamentales en el abordaje del Evaluacin inmediata y la estabilizacin del estado hemodinmico del paciente.Determinar el origen del sangrado.Detener la hemorragia activa.El tratamiento de las anomalas.Prevenir el sangrado recurrente.


Presentaciones de la HTD

Hematemesis Melena Hematoquecia Sangrado ocultoHemorragia de origen oscuro


Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva baja Hemorragia digestiva alta varicealHemorragia digestiva alta no varicealHEMORRAGIA DIGESTIVAFeldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.

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EPIDEMIOLOGIA

20.000 muertes anuales en los Estados UnidosLa incidencia global de HTDA se ha estimado en 50 -100 / 100.000 personas / ao Tasa anual de hospitalizacin de aproximadamente 100 / 100.000 ingresos hospitalariosSe han mantenido estables desde mediados del decenio de 1980.Mortalidad en HDA no variceal 8 a 10 %Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 %



Las causas de la hemorragia digestiva alta agudaComn Raras lcera gstrica (31-59%) lcera esofgica La lcera duodenal Duodenitis erosiva Varices esofgicas (7-20%) Fstula aortoentrica Desgarro de Mallory-Weiss (4-8 %)

Menos comn Erosiones gstricas / gastropata (2-7%) Esofagitis (1-17%) Lesin de Dieulafoy Telangiectasias (6-7%) Gastropata portal hipertensiva Ectasia vascular antral gstrica (estmago sanda) Varices gstricas Neoplasias (4-8%)

Manifestaciones Clnicas

Hematemesis Melena Hematoquezia


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Caractersticas clnicas que ayudan a evaluar la etiologa de la hemorragia gastrointestinal

Edad Antecedentes de hemorragia gastrointestinal Antecedentes de enfermedad gastrointestinal Ciruga gastrointestinal previa Trastorno mdico subyacente (en particular enfermedad del hgado) El uso AINE incluyendo aspirina El uso de anticoagulantes y / o la terapia anti-plaquetaria Dolor abdominal Cambio en hbitos intestinales Prdida de peso Anorexia Historia de la enfermedad orofarngea

Exmen fsico

Inspeccin de piel y mucosas Estigmas de hepatopata crnica Ictericia Ascitis Hepatoesplenomegalia Tacto rectal


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Hemorragia digestiva alta Evaluacin Inmediata y estabilizacin hemodinmica

Valorar la volemia

Prdida del 10% asintomticoPrdida del 20% hipotensin ortostticaPrdida del 25% taquicardia de reposoPrdida del 40% presin arterial sistlica < 100 mmHgConsensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

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Estado hemodinmicoPorcentaje de perdida de volumenSeveridad de la hemorragiaChoque20-25 %SeveraCambios posturales10-20 %ModeradaNinguno

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Catteres venosos: 1 2 vas perifricas gruesas ( 18) Solicitar Glbulos rojos empacados (PG) Reposicin de la volemia con cristaloides Sonda nasogstrica ? Ayuno Laboratorio: hematcrito, Hemoglobina, Plaquetas, TP-TPT, urea, creatinina. PFHsValorar su ingreso a UCI

Medidas generales


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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Endoscopia

Diagnstico etiolgico Pronstico (resangrado y mortalidad) Tratamiento endoscpico

Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Endoscopia precoz

Dentro de las primeras 24 hrs desde el ingreso

Menor resangrado Menor mortalidad Menos das de hospitalizacin Disminucin en los costos Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective randomized study. Lin Hj J Clin Gastroenterol.1996

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Hemorragia digestiva alta no variceal

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Variables de pronstico adverso en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda La edad Enfermedades adyacentes Hemorragia variceal Presencia de choque o hipotensin Numero de unidades de sangre transfundidas Hemorragia activa en el momento de la endoscopia Ulcera sangrante mayor de 2.0 cm Sangrado de un vaso visible Inicio de la hemorragia estando hospitalizado Necesidad de ciruga de emergencia

Laine L New England Journal of Medicine 1998

I aI bII aII bII cIII

Hemorragia digestiva alta no variceal Score de Rockall

Variable PuntuacinEdad 80 aos 2Estado hemodinmico PAS > 100 mmHg Fc < 100/min 0 Fc > 100 / min 1 PAS < 100 mmHg 2 Enfermedades asociadas Ninguna enfermedad 0 Cardiopata isqumica, ICC, etc 1 IRC, CH, neoplasia 2

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Hemorragia digestiva alta no variceal Score de Rockall

Variable PuntuacinDiagnstico Mallory Weiss. Sin lesin 0 Otros diagnsticos 1 Neoplasia EGD 2Signos de hemorragia reciente Sin estigmas 0 Sangre fresca en estmago, Forrest I a I b II a II b 2 Riesgo bajo < 2Riesgo intermedio 3 - 4Riesgo alto 5 - 10

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Hemorragia digestiva alta no variceal Teraputica Endoscpica

Evidencia: I Recomendacin: A

Indicada en las lesiones de alto riesgo de resangradoNo indicada en las lesiones de bajo riesgo de resangradoConsensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003Forrest IaForrest IbForrest IIaForrest IIcForrest IIIForrest IIb

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Cogulo adherido se debe lavar y remover el cogulo para tomar una conducta endoscpicaForrest IIbJensen DM. Randomized trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastroenterology 2002.

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TERAPIAS ENDOSCPICA USADAS PARA LCERA DE SANGRADOInjeccin epinefrina solucin fisiolgica solucin salina hipertnica agua destilada glucosa al 50% etanol polidocanol aetoxiesclerol cianoacrilato fibrina trombina

Mtodos trmicos Electrocoagulacin multipolar o bipolar Sondas calientes La fotocoagulacin con lser Electrocoagulacin monopolar Hemoclips Argn plasma coagulacin La ligadura con banda


En caso de resangrado se recomienda una segunda endoscopia y tratamiento endoscpico.

La ciruga se reserva para el fracaso del segundo tratamiento endoscpico.

Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine 1999

*Endoscopic device selection is a complex process, one that requires evaluation of each device against the key criteria of performance, safety and cost. We hope todays presentation has increased your knowledge about the choices available and the issues surrounding those choices.Boston Scientific Microvasive hopes that in addition to meeting its learning objectives, this Viewpoint program will simulate continued interest in topics about endoscopy.

Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine

Hemorragia digestiva alta no variceal Farmacoterapia

No se recomienda el uso de anti H2

No se recomienda el uso de octreoctide ni somatostatina

Estn indicados los IBP, ya que disminuyen el resangrado


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Hemorragia digestiva alta no variceal Farmacoterapia

En pacientes de alto riesgo los inhibidores de la bomba de protones se usan en altas dosis va endovenosa ( 80 mg de omeprazol IV y luego 8mg/hora durante 72 horas ) En pacientes de bajo riesgo pueden recibir los inhibidores de la bomba de protones va oral, ya que estos pacientes se pueden alimentar dentro de las primeras 24 hs Debe investigarse la presencia de Helicobacter pylori y de estar presente erradicarlo


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Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers N Engl J Med 2000;343:310-6.

Esofagitis

la hemorragia grave de la esofagitisCausas la prdida de sangre ocultaLa terapia especfica se dirige a la causa subyacente de la lesinTratamiento endoscpico


Desgarros de Mallory-Weiss Laceraciones en la regin de la unin gastroesofagica5% a 10% de las HTDA.Se asocian a esfuerzo repetidos por vomitar.Autolimitadas en el 80% a 90% de los pacientes, resangrangran en un 5% de los pacientes La terapia endoscpica con mtodos trmicos de inyeccin, hemoclips, o bandas son efectivos


Ectasias vascular.

Son poco frecuentes

La mayora de las veces se encuentran en el estmago o duodeno

Se asocian a insuficiencia renal, cirrosis, esclerodermia, el sndrome de CREST, lesiones por radiacin, el Sndrome de Ehlers-Danlos, y la enfermedad de von Willebrand.

Tratamiento endoscpico con lser, electrocoagulacin bipolar, bandas y argn plasma son efectivas

El uso de terapia hormonal para el tratamiento de ectasias vasculares es controvertida


Malignidad

Neoplasias del esfago, estmago y duodeno causan hemorragia digestiva con menos frecuencia. Ocasionan hemorragia asintomtica, La mayora de los tumores se asocian a malignidadEl ms comn es el adenocarcinoma Lesiones suelen requerir intervencin quirrgica. Los pacientes con hemorragia digestiva alta asociada a tumores tienen una tasa de supervivencia de 11 % a un ao


Hemorragia digestiva alta variceal

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Hemorragia digestiva alta variceal Constituye el 15% de los casos de H.D.A. Mortalidad en un episodio entre 25 - 50% 50% recidiva en la primera semana 70% recidiva al ao


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Clasificacin endoscpica Hemorragia digestiva alta variceal Vrices pequeas Vrices grandesFeldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.

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Por qu se rompen las vrices ?

Porque la tensin parietal excede un determinado lmite crtico.Polio J Groszmann R Hemodinamic factors involved in the development and rupture of esophageal varices. Sem Liver Dis 1986

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Hemorragia digestiva alta variceal Tensin parietal

grosor de la pared del dimetro variceal de la presin intravariceal

Polio J Groszmann R Hemodinamic factors involved in the development and rupture of esophageal varices. Sem Liver Dis 1986Tensin = dimetro de la vrice + presin intravariceal grosor de la pared

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Hemorragia digestiva alta variceal Aumento de la Resistencia vascular intraheptica (estructural / funcional)Cirrosis hepticaDisminucin de la resistencia vascular esplcnicaAumento del flujo sanguneo esplcnicoDisminucin del volumen sanguneo efectivoActivacin de los sistemas neurohormonales vasoactivosRetencin de sodio y aguaAumento de la Presin Portal

Diurticos Dieta hiposdicaDesarrollo de VricesTratamiento endoscpicoVasoconstrictoresVasodilatadoresTaponamientoShunt portocava

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Hemorragia digestiva alta variceal Tratamiento de la Hemorragia Variceal AgudaEstabilidad hemodinmica Reposicin de la volemia cautelosaColocar SNGParacentesis evacuadoraPrevencin de la PBEPrevencin de la EncefalopataControl de la hemorragiaPrevencin de la recidivaFeldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.

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Splanchnic and systemic hemodynamics in portal hypertensive rats during hemorrhage and blood volume restitution. Kravetz D, Groszmann R Gastroenterology 1985; 90:1232-40HipovolemiaVasoconstriccin esplcnicaSangre en el tubo digestivoHiperemia esplcnicaAumento de la Presin PortalReposicin de la volemia

Reposicin de la volemia

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Hemorragia digestiva alta variceal Prevencin de la Peritonitis Bacteriana Espontnea (Profilaxis primaria de PBE)

Hemorragia digestiva variceal reduccin en la funcin macrfagos mayor translocacin bacteriana mayor incidencia de infecciones

Norfloxacina 400 mg cada 12 hs vo o SNG durante 7 das PBE 3,3% vs 16,9% Infecciones 10% vs 37,2%Soriano G Norfloxacin prevents bacterial infection in cirrhotics with gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 1992;103:1267

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Hemorragia digestiva alta variceal Prevencin de la Encefalopata Heptica

Lactulosa 30 ml cada 12 hs vo o SNG Enemas evacuantes con lactosaL-ornitina L- aspartatoAntibiticos no absorbibles (neomicina-metronidazol-vancomicina) Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.

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Hemorragia digestiva alta variceal Tratamiento Farmacolgico Vasopresina Vasopresina + nitroglicerina Somatostatina Octreoctide Terlipresina

Taponamiento Esofgico Baln de Sengstaken Blakemore Baln de MinesotaTratamiento Endoscpico Esleroterapia Ligadura varicealTratamiento Quirrgico Derivacin portosistmica Transeccin esofgicaGastrogastroanastomosisTIPS Control de la Hemorragia variceal

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Hemorragia digestiva alta variceal Terlipresina (Gliverase) Vasocostrictor esplcnico Vida media larga Se administra en bolos Menos efectos adversos Control de la hemorragia en el 73% Similar tasa de xito a somatostatina Similar tasa de xito a la escleroterapiaControl de la Hemorragia variceal

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Hemorragia digestiva alta variceal Tratamiento Endoscpico

Escleroterapia

Ligadura variceal

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PolidocanolAlcohol absolutoDextrosa 50%

Esclerosis endoscpica Hemorragia digestiva alta variceal IntravaricealParavaricealLigadura de vrices endoscpica Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.

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Hemorragia digestiva alta variceal Hematemesis melena en un paciente con sospecha de hipertensin portalOctrectide 250 ucg bolo luego 50 ucg/hora Terlipresina 2mg cada 4 horasReposicin de la volemia Sonda nasogstrica Prevencin de complicaciones Infecciones AntibiticoterapiaManejo de Encefalopata

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Hemorragia digestiva alta variceal Diagnstico endoscpico Tratamiento endoscpico Taponamiento esofgico Solamente si no se puede realizar una teraputica endoscpicaTIPS Si fracasa el tratamiento endoscpico el farmacolgico

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Harrison principios de Medicina interna 17 Edicin

Hemorragia Digestiva Baja (HDB): Prdida de sangre por el recto, cuyo origen se encuentra distal al ngulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante.


La hemorragia digestiva baja se puede clasificar mediante el grado de compromiso hemodinmico que se tenga. Aguda.Crnica.Oculta.


Hemorragia de menos de 3 das de duracin. Esta puede ser:

Moderada:Masiva:Prdida de sangre continua (varios das o semanas) o intermitente.


Prevalencia 20 - 30 casos por 100 000 habitantes / ao80% el sangrado se autolimita20% resangrado o persistenteFeldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.

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Etiologa segn frecuencia

Diverticulosis Angiodisplasias Cncer / plipos EII Colitis Isqumica Colitis por radiacin Colitis infecciosa Ulcera de recto Post polipectomaHDA (10%)Tumores Ulceras Enfermedad de Crohn Angiodisplasias Divertculo de Meckel Fstula AortoentricaTrombosis MesentricaColon (75%)Intestino delgado (10%)Sangrado de origen oscuro (5%)

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Etiologa segn la edad

Diverticulosis Angiodisplasias Cncer / pliposDivertculo de Meckel Enfermedad Inflamatoria Malformacin arteriovenosaMayores de 60 aos Menores de 40 aos

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Hemorroides: Es la causa ms frecuente de emisin de sangre por el recto, y puede significar del 2 al 9% de HDB..

Fisura anal: Es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porcin del conducto anal distal a la lnea pectnea.


Plipos y Poliposis: Comprenden entre el 5 al 11% de las causas de HDB. se localizan en la regin rectosigmoidea especialmente en los ltimos centmetros del recto. Se caracteriza por la eliminacin indolora de pequeas cantidades de sangre fresca, a veces con cogulos al final de la defecacin. El tratamiento es la reseccin endoscpica para evitar nuevos sangrados.


Neoplasia Recto - Colnica: Son el desarrollo de clulas nuevas y anormales que pueden ser benignas o malignas. Las neoplasias son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta.


Diverticulosis Colnica: El 3 a 5% de los pacientes con diverticulosis colnica pueden presentar HDB, aunque en pacientes sobre los 60 aos es la causa ms comn de HDB, la causa del sangrado es la erosin de un vaso en el fondo del divertculo.


Angiodisplasia o Ectasias Vasculares: Consiste en la obstruccin de una vena de la mucosa intestinal, causando una distensin o dilatacin de las paredes de venas y capilares hasta llegar a la ruptura de uno de ellos y provocar una hemorragia. Son causa del 3 al 12% de los casos de HDB.


Divertculo de Meckel: Consiste en la persistencia del conducto vitelino intestinal y se localiza prximo a la vlvula ileocecal. Es la causa ms frecuente de HDB en nios y jvenes, pero muy raro en adultos.


Enfermedad Inflamatoria Intestinal: El CUCI corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%. En el CUCI se afecta exclusivamente la mucosa del colon y del recto; la enfermedad de Crohn puede afectar cualquier tramo del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, y su distribucin es segmentaria, es decir, respeta zonas intermedias de intestino sano.


Colitis Isqumica: Representa del 3 al 9 % de la HDB, produce isquemia en el intestino que puede llevar a la necrosis del colon por infarto. Es la afeccin clica ms frecuente del anciano


Fiebre Tifoidea

Enterocolitis infecciosa

Enteritis actnica o por radiacin:

Colitis pseudomembranosa:

Tumores colnicos: Representa del 2 al 26% de los casos de HDB

Evaluacin de la volemia, interrogatorio y reanimacin

Diagnstico topogrfico y etiolgico

Tratamiento

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ENDOSCOPIA ALTA Diagnstico topogrfico y etiolgico HBD autolimitada

COLONOSCOPIAEnteroscopia

HEMATOQUEZIA CON DESCOMPENSACION HEMODINAMICAreanimacinVideocpsulaRADIOLOGIA Pertecnectato TC99Sangrado de origen oscuroArteriografia

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Manifestaciones clnicas

Hematoquezia MelenaSntomas asociados: dolor abdominal cambio del ritmo evacuatorio diarrea

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Harrison principios de Medicina interna 17 Edicin

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*Endoscopic device selection is a complex process, one that requires evaluation of each device against the key criteria of performance, safety and cost. We hope todays presentation has increased your knowledge about the choices available and the issues surrounding those choices.Boston Scientific Microvasive hopes that in addition to meeting its learning objectives, this Viewpoint program will simulate continued interest in topics about endoscopy. *

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Hemorragia de tubo digestivo superior

Health & Medicine

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