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HEMATURIA
Dr. Andrés Valdivieso D.
Departamento de Nefrología PUC
2008.
¿Hematuria o Uretrorragia?
• Uretrorragia: pérdida
de sangre por la
uretra, independiente
de la micción
• Trauma pelviano
• Ruptura de uretra
• Puede cursar con
anuria
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Hematuria
• Eliminación de una cantidad anormal
de eritrocitos en la orina
• Macroscópica
• Microscópica
Hematuria
• Eritrocitos en orina en cantidad > a lo normal Bastan 1.5 ml de sangre para teñir 1 lt la orina
• Pigmentos
Hemoglobinuria, mioglobinuria
• “Orinas de colores diversos” - Otros pigmentos Beterraga
Coluria
Porfiria
Rifampicina, sulfas, cloroquina, fenolftaleína
Vitamina B12, fenilazodiaminopiridina
ITU a pseudomona
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H. Macroscópica - Adultos
• Sintomática -Cólico renal : litiasis, coágulo, detritus
-Síntomas de ITU Alta / Baja - TBC - Cistitis hemorr
-Contexto de Glomerulopatía o Nefritis Intersticial
-Dolor lumbar: hidronefrosis, nefropatía Ig A,
infarto renal, disección aórtica, necrosis tumoral,
ruptura de quistes (RPQ).
• Asintomática ! ¡Descartar neoplasia!
Hipernefroma, neo urotelio, cáncer de vejiga, HNP
TBC, hidronefrosis, litiasis coraliforme, anticoagulantes
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Hematuria Macroscópica-Prueba de Tres Vasos-
• Inicio de micción ! Uretra (ant > post) Estenosis uretral, uretritis
Estenosis del meato uretral
• Total ! Vejiga, ureter, riñón Diversas patologías
• Fin micción ! Cuello vesic, uretra post,trigono
Cistitis, Uretritis posterior, tumor cuello vesical
Hematuria - Urolitiasis
USA: 10-15% lo tendrá en su vida
Medio Oriente: 20-25% de poblac /año
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Hematuria – Carcinoma Cél Renales
• 40-60 años de edad
Hematuria - Carcinoma de Vejiga
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Carcinoma de Vejiga
• Factores de Riesgo• Fumar
• Exposición a anilaminas
(pinturas, fundición de metales,
imprenta antigua)
• Hombres 65-70 años
• Raza caucásica
• Hematuria, disuria, urgencia
• 80% se detecta en
mucosa/submucosa
Próstata
• Hiperplasia prostática
benigna
• Nódulo prostático
comprime uretra
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Hematuria - Tuberculosis
• Pielograf. ascendente
• Irregularidad y
destrucción parcial de
papilas derechas
• Irregularidad ureteral
• Reactivación de siembra
• Se abre a vía urinaria
bajando hasta genitales
Hematuria –Tuberculosis Renal
Exudativa, caseosa, cavitaria
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Hematuria - TBC
• Pielografía retrógrada
• Hematuria inexplicada
• Disuria y poliaquiuria
rebeldes
• Piuria aséptica
• UpH ácido ….!
• ITU recurrente
• Urocultivo
habitual negativo
Hematuria – Infarto Renal
• Dolor lumbar súbito
• Hematuria micro o
macro
• Alza LDH plasmática
• ACFA, ATEscl, EBSA
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Thomas Addis (1881-1949)
• Recuento eritrocitario
normal en la orina
• H: 38.000/hra
M: 29.00 /hra
• GR “glomerulares”:
8000 /ml.
Hematuria Microscópica
• Definición: Dos o más GR por campo microscópico• Tira reactiva: Detecta 10 GR/ml ~ 3-5 GR/campo
Positivo en hemoglobinuria/mioglobinuria
Requiere la confirmación microscópica
Puede negativizarlo exceso de vitamina C
• Prevalencia: 0.18 % – 16.1 % Variable por:
Edad, sexo de población estudiada
¿Sólo “dipstick” o también estudio microscópico?
N° exámenes practicados por paciente
Puede ser transitoria: ejercicio, act.sexual, traumas.
Obvio: descartar la contaminación menstrual
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Microhematuria y Ejercicio
• 48 sujetos (H 47 / M1)• Edad: 8-45 años• Carrera: 9-14 km• Muestras 2° chorro pre
inmediatamente post-ej• Alt mínimas en 6
muestras pre-ejercicio• 44/48 " GR post-ej• Todos GR dismórficos• 18 tb Uprot post-carrera• (BMJ. 1982. 285:1455)
Microscopio de Contraste de Fase
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Microhematuria: Detección.
• Muestra de orina fresca (60’)• Centrifugar 10 ml x 10’ a 1500 rpm• Eliminar 9.5 ml; resuspender 0.5 ml• Dismorfismo: mirar 100 GR aumento x 400 – MCFase
• Dismorfismo: Tinsión de Wright: (Azul metileno policromo + eosina + metanol)
Extender el pellet en portaobjeto Secar al aire Teñir con Wright (2 min) Lavar con agua (2 min) Secar al aire
Hematíes Urinarios Normales
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Microhematuria: Clasificación Dismorfismo
Inic:Birch D, Fairley K
.Lancet 1979.ii:845
Microhematuria: Clasificación(Tomita M. Clin.Nephrol. 1992. 37:84)
H.Glomerul:si criterio corte es 1%
de G1_S:89% Esp:95%
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Isomorfia vs Dismorfia
MONODIVERTICULARES
ACANTOCITOSISOMORFIA
FIGURA 3
:
Isomórfic vs Acantocitos Monodiverticulares
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Acantocito(Microscopía Electrónica Barrido)
Acantocitos mono y poli –diverticulares
Criterio Dx: > 4%
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Diagrama de los acantocitosúltima versión ( Dinda 1997 ).
Microhematuria dismórfica post Bx(KI. 1989. 36:1045)
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H. Microscópica - Adultos
• Glomerular sin proteinuria• 157 H -Bx renal; otros estudios negativos.Se la encontró
en un 16%
• Glomerulopatía Ig A !! – Luego Membrana basal delgada
• No Glomerular - Vía Alta: Litiasis - Neoplasias, RPQ, Riñones en
esponja - Infarto renal – Hipercalciuria – Necrosis papila
- Vía Baja: HNP – Ca próstata – etc
- En general: neoplasias urológicas: 5% Varía con edad
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• Estudio de la Hematuria
Estudio Hematuria
• Anamnesis• Edad, sexo, hx familiar. ¿macroscópica? Color ¿Coágulos?
• ¿Inicio o fin de micción? ¿Hx de sordera?
• ¿Dolor lumbar o suprapúbico? Síntomas urinarios bajos
• Uso de drogas, colorantes. Exceso anticoagulantes -Tabaquismo
• Hx de TBC Hx de litiasis o arenilla Expulsión urinaria de tejido
• Artralgias, rash, lesión piel, equimosis, odinofagia, desg hemoptoico
• Examen Físico• Fiebre, HTA, insuficiencia cardíaca, edema, arritmias, púrpura,
masas abdominales, examen rectal y/o ginecológico; condilomas,
carúnculo uretral, etc.
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Evaluación Microhematuria
• Examen de Orina Completo
• Si es pertinente ! Urocultivo
• Creatinina sérica (ojalá x 2)
• Cuociente Proteinuria/Creatininuria
Proteinuria orina 24 hrs Si Uprot/Ucr > a 0.30 o Prot 24 h > 300 mg !
Origen probable microhematuria: Parénquima renal
H 18 años, “resfrío”, artralgias, lesión piel, hematuriaDx: Vasculitis Schönlein-Henoch (IgA)
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Ejercicio - Hematuria
• Hombre de 26 años.
• Hematuria macroscópica y dolor lumbar
bilateral 24 hrs post odinofagia febril.
• Examen Físico. PA 145/95 mmHg. FC 90x’.
• Leve edema de extremidades inferiores.
• P.creat: 1.80 mg/dl
• Orina. pH 6.0 d 1012 Sangre (++)
Ceton (-) Uprot /Ucr = 1.82
Leucocit: (++)
HHHeeemmmaaatttíííeeesss
dddiiisssmmmóóórrrfffiiicccooosss
CCCiiillliiinnndddrrrooo
hhhiiiaaallliiinnnooo
LLLeeeuuucccoooccciiitttooosss
Ejercicio-Hematuria
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Ejercicio Hematuria:NEFROPATÍA POR IgA
Evaluación Hematuria
• Sedimento Urinario• Si Uprot (-) y f(renal) nl: ¿Bx?: Probabl no; sólo observar.• 75 pac: Bx: 36% MBD, 23% IgA (Clin Neph. 1998.49:345)
• Imágenes Vía Urinaria Superior
• Ecografía (Masas 2- 3 cm: S 82% Esp 91%)• (Radiology. 1996. 198: 785)
• Pielo TAC: ¡Litiasis! Sens: 100% vs 67% UIV
• (AmJ Roent. 1999.172:1491)
• TAC sin/con m.contraste o Urografía ev
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Membrana Basal Delgada
Evaluación Hematuria
• Post Ex Orina + Vía Urinaria Sup ! Hasta 70%casos puede quedar sin dx
• Imágenes Vía Urinaria Inferior
Cistoscopía : H > 50 a – Tabaco. Menor rendim en M
Más recomendable: H/M > 50 años con Hemat Macroscópica Estudio:Tira react aplicada x 10 sem. en 3152 H > 60 años
20% hematuria al menos x1 Valor PP = 5.3 %
Evaluó completo a 319 ! 22 cánceres (17 vejiga/ 5 próstata)
(J.Urol. 1992. 148: 788)
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Evaluación Hematuria
• Vía Urinaria Inferior – Busco Ca Vejiga
• Citología Urinaria vs Cistoscopia• Menor sensibilidad que cistoscopía (66% vs 79%)
• Pero alta especificidad (95-100%)
• (Urol. Clin NA. 1979. 6: 599)
Hematuria No Dx - Seguimiento
• Puede no encontrarse causa:19% o más!
• Seguimiento (sin grupo control)• 191 pt hematu asintomática: orina, UIV, citol urin, cistoscopia
• Se repitió cistoscopía + UIV ! No se encontró neoplasia
(J Urol. 1991. 145: 335-336)
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¡Muchas Gracias…!