HEMATEMESIS EN UNA ADOLESCENTE - Inicio · embarazo controlado, parto por vía vaginal con . ......

32 Medicina Infantil Vol. XXIII N° 1 Marzo 2016

ATENEOSHOSPITALARIOS

HEMATEMESIS EN UNA ADOLESCENTEDres. Paula López, Lic. Vanina Nielsen, Dr. Gustavo Pereira (Editores)

CASO CLINICODr. Luis Urrutia*

Nuevamente nos encontramos para discutir un caso clínico, su proceso diagnóstico y las estrate-gias terapéuticas implementadas, con la participa-ción de todos ustedes, pediatras clínicos y espe-cialistas de esta institución. Hoy le toca al servicio de adolescencia y la doctora Paula López será la encargada de esta presentación.

Dra. Paula M. López**Una adolescente de 15 años y 3 meses de edad

consultó a la guardia y fue internada en el Hospital Garrahan por presentar vómitos, astenia y descenso de peso de 2 meses de evolución. Los primeros eran con cóagulos de sangre, con una frecuencia de 1 a 2 por día y ocurrían en cualquier lugar y momento del día. La paciente perdió 6 kilos de peso aproxi-madamente.

Como antecedentes personales, nació de un embarazo controlado, parto por vía vaginal con presentación cefálica a las 40 semanas de edad gestacional. Pesó 3200 gramos. No refería antece-dentes perinatales patológicos. Lactancia materna hasta el año e introdujo papillas a partir del sexto mes. Esquema de vacunación completo y desarro-llo madurativo acorde a su edad. Menarca a los 11 años, con ciclos regulares. FUM 20 días atrás.

No refería antecedentes personales patológicos. Tomaba AINEs en forma esporádica.

No presentaba antecedentes familiares de re-levancia.

Al ingreso a esta institución la joven estaba en buen estado general, afebril, hemodinámicamente compensada, normohidratada, atenta y colaboradora con quienes le examinaban. Peso 58 kg (p 75-90). Talla 160 cm (p 50). PC 54 cm (p 50). IMC 22.65 Al examen físico: FC 95 x´, TA 110/70 mmHg, FR 16 x´, temperatura axilar 36,5 °C. El único dato positivo al examen físico era la existencia de un leve dolor en el epigastrio, que aumentaba con la palpación de la zona y sin signo de descompresión.

Los exámenes complementarios de la pacien-te al ingreso mostraron: Hg 12,9 g/dl, Hto 38,7%, VCM 78 fl, GB 8600 mm3: NS 64%,E 2%, L 24%, M 10%. Plaquetas 200.000 mm3, ESD 10 mm/h. Suero anictérico, TGO 23 UI/l, TGP 18 UI/l, GGTP 16 UI/l, Quick 93%, KPTT 40 seg, albuminemia 3.8 g/dl, gamma 1 g/dl. Uremia 35 mg/dl, creatinine-mia 0.45 mg/dl y orina completa: pH 6,5, densidad 1020, examen químico y sedimento normales. Beta HCG negativa.

Las radiografías de tórax y abdomen obtenidas en la guardia fueron normales, al igual que una eco-grafía abdominal.

Con el diagnóstico de hematemesis ingresó al área de cuidados intermedios y moderados. Fue interconsultada al servicio de gastroenterología.

Dr. Urrutia:¿Existen preguntas sobre la historia clínica?

¿Desearían conocer otros datos? Querría alguien del auditorio realizar algún comentario?

* Coordinador del Área de Emergencia.** Pediatra asistente especialista en adolescencia. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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* Jefe de clínica. Consultorios Externos.** Pediatra asistente. Consultorios Externos.*** Pediatra asistente. Cuidados Intermedios y Moderados. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

Dr. Marcelo Andrade* ¿Qué características tenía la sangre en los

vómitos?¿Tuvo sangrados por la nariz?

Dra. López:Refería que era sangre roja con coágulos y no

tuvo epistaxis.

Dr. Pablo Barvosa**¿Eran espontáneos o estaban asociados a es-

fuerzo para vomitar como se observa en el síndrome de Mallory-Weiss?¿Presentaba melena asociada?

Dr. Andrade:En muchas oportunidades la hemorragia diges-

tiva alta se expresa primero a través de la melena antes que por la hematemesis.

Dra. López:Los vómitos estaban precedidos por esfuerzo

y hasta este momento no surgía la existencia de melena.

Dr. David Bes*** Seguramente el doctor Barvosa planteaba la

existencia de melena como una medida del sangra-do digestivo. La paciente presentaba una hemoglo-bina de 12.9 g/dl, pudiendo asumir que el sangrado no era tan significativo. Por otro lado, me gustaría saber si tomaba alguna medicación regular o es-porádicamente.

Dra. López:Había una discordancia entre los datos de la

anamnesis y los datos objetivos del examen físico y el laboratorio. Respondiendo a la pregunta del doctor Bes, solamente los AINEs referidos y no los tomaba en forma regular.

Dr. Barvosa:¿Existían antecedentes familiares de alteracio-

nes en la coagulación por interrogatorio dirigido?

Dra. Lopez:No había antecedentes familiares de importan-

cia.

Dr. Andrade:También llamaban la atención los vómitos, a los

que podría catalogar como crónicos por su duración en el tiempo. A su vez, éstos pueden ser intermi-tentes o recurrentes, con importancia en la orienta-ción diagnóstica. Los primeros son episódicos con

intervalos libres entre cada evento; los segundos ocurren todos los días con mayor o menor inten-sidad. Los vómitos intermitentes están asociados a migraña y enfermedades metabólicas; el origen en el propio aparato digestivo está presente en los recurrentes.

Dra. López:La joven vomitaba una a dos veces todos los

días, sin intervalos libres, y con la presencia de coágulos de sangre. Y este relato era sostenido muy firmemente por la paciente y su madre.

Dr. Andrade:En resumen, presentaba vómitos crónicos recu-

rrentes, con la característica especial de la presen-cia de coágulos de sangre en ellos.

El descenso de peso era otro aspecto fundamen-tal en la historia clínica de esta paciente. En una adolescente hace pensar inmediatamente en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA).

Dr. Roberto Mato*La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha

ubicado a los TCA entre las enfermedades mentales de prioridad para los niños u adolescentes dado el riesgo para la salud que implican. El diagnóstico más frecuente entre adolescentes es el de TCA no especificado, seguido por el de anorexia nerviosa y, finalmente, el de bulimia. En este estadío era muy poco probable que la paciente tuviera un TCA con la presencia de vómitos con sangre roja rutilante y coágulos. Es infrecuente la presencia de hemateme-sis en los TCA. Además, este relato era corroborado por su propia madre.

Dr. Urrutia:¿Qué diagnósticos diferenciales plantearía el

auditorio hasta aquí?¿Y cómo armarían un plan de estudios en función de éstos?

Dr. Barvosa:Ya fue planteado el síndrome de Mallory-Weiss,

los desgarros no perforantes en la mucosa gastro-esofágica. Es más frecuente en los varones y pue-de aparecer a cualquier edad. Clásicamente, se ha relacionado con la presencia de hernia hiatal y la ingesta aguda de alcohol o de salicilatos.

También debemos considerar por su frecuencia a la gastritis erosiva, la enfermedad ulcerosa péptica gastro-duodenal y la hernia hiatal. Más infrecuentes son la angiodisplasia, la duplicación gástrica, la le-sión de Dieulafoy y los tumores. En nuestro hospital, las várices esofágicas secundarias a hipertensión portal son una causa frecuente de hemorragia di-

* Jefe de clínica especialista en adolescencia Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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gestiva. En cuanto a los exámenes complementa-rios durante la etapa aguda, es imprescindible una endoscopía digestiva alta, y baja eventualmente.

Dr. Bes:¿Qué es la lesión de Dieulafoy?

Dra. Mónica Contreras*Es una causa muy poco frecuente de sangrado

digestivo. Es una malformación vascular del tubo digestivo que toma su nombre de George Dieulafoy, un cirujano francés que realizó su primera descrip-ción completa a fines del siglo XIX. También puede existir, aunque de forma excepcional, en otras lo-calizaciones como el tracto respiratorio. Se trata de una arteria que discurre muy próxima a la mucosa y que presenta un calibre entre 10 a 30 veces mayor de lo habitual. Se cree que está presente desde el momento del nacimiento. Puede localizarse en cual-quier parte del tubo digestivo, siendo la más habitual el estómago, y más concretamente, la zona cercana a la unión de este con el esófago. Se manifiesta en forma de hemorragia típicamente aguda, suele ceder de forma espontánea aunque puede recurrir e incluso hacerlo de forma masiva.

La endoscopía digestiva alta de la paciente no tuvo hallazgos significativos. Un eritema morbilifor-me difuso en cuerpo y antro gástricos no justificaban la clínica planteada.

Dr. Barvosa:Y acá surge también la posibilidad de un síndro-

me de Munchausen.

Dra. López:Durante la internación en CIM, la paciente man-

tuvo su estado general, con buena actitud alimen-taria siempre. Persistieron los vómitos con sangre, aunque la mayoría no logró constatarse. En muy pocas ocasiones se observó material mucoso con estrías de sangre después de haber vomitado. Progresivamente, fue instalándose la posibilidad de su origen respiratorio ante la aparición de tos que precedía al vómito. También refería melena, aunque mantuvo siempre cifras estables de he-moglobina. Y tuvo mareos, con registros normales de tensión arterial.

Dr. Bes:Llama la atención la persistencia de frecuentes

vómitos con sangre y la estabilidad del valor de la hemoglobina de la paciente.

Dr. Barvosa:Una hemoptisis no tiene contenido gástrico.

¿Cómo fueron los episodios de vómitos durante la internación?

Dra. Verónica Cohen*Los episodios no fueran presenciados por los

médicos. La joven avisaba a los gritos que había vomitado, tirada pálida en su cama, y su madre desesperada en el medio del pasillo de la sala. In-mediatamente el médico de guardia se acercaba a la habitación y encontraba sangre al lado de la cama, o en un papel, o en la pileta del baño. También las características del material eran cambiantes, algu-nas veces saliva con estrías de sangre, otras moco con algún cóagulo, pero no tenían un patrón fijo. Era muy teatral todo el evento, acudiendo todos rápidamente ante el llamado al principio y luego tomándolo con más calma.

Dr. Juan Carlos Vasallo**¿Se estudió el material del vómito durante la

internación? ¿Se corroboró que fuera sangre y que perteneciera a la paciente?

Dra. Cohen:Con la sospecha del origen de la sangre a partir

de lesiones autoinflingidas, solamente en una opor-tunidad encontramos heridas en la mucosa yugal. También quisimos hacerle grupo y factor al material hemático del vómito, buscando la coincidencia con el de la paciente. Lamentablemente no lo pudimos concretar por normas del servicio de hemoterapia.

Dr. Andrade:¿Cómo era la actitud de la familia para con los

médicos durante la internación?

Dra. Cohen:La madre fue la única persona que estuvo pre-

sente durante toda la internación. Estaba muy an-gustiada, colaboraba con todo el equipo de salud y permanentemente nos reclamaba un diagnóstico.

Dr. Andrade:Mi pregunta estaba en línea con el diagnósti-

co planteado por el doctor Barvosa. Los trastornos facticios son enfermedades prevalentes subdiag-nosticadas en nuestro medio. Generalmente suelen dramatizar el síntoma, como sucedía durante la in-ternación. Pero, también suele pasar, que la madre en algún momento deja de estar tan preocupada, aportándonos a nosotros un indicio altamente su-gestivo de síndrome de Munchausen.

* Jefa de clínica. Servicio de Gastroenterología. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

* Jefa de clínica del CIM 32.** Coordinador docente. Dirección Asociada de Docencia e

Investigación. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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* Coordinador del Área Ambulatoria.** Psicóloga del Servicio de salud mental. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

* Coordinadora del CIM 32 Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

Dr. Mato:Nosotros estamos muy entrenados en pensar en

síndrome de Munchausen en esta institución, pero en estos momentos la paciente tenía un síntoma que no lo avala con pruebas objetivas, y su ma-dre estaba alineada con este discurso. Estos dos elementos hacían inevitable una internación para avanzar en el diagnóstico a través de diferentes exámenes complementarios.

Dr. Eduardo Peskin*Desde el primer momento, esta paciente no ce-

rraba clínicamente, contrastando su relato con los hallazgos al examen físico y en el laboratorio. Sur-gió entonces la internación para encontrar la causa del sangrado digestivo y tener una mirada diferente desde lo conductual. La endoscopía digestiva estu-vo correctamente indicada. En el ámbito ambulatorio poder hacer psicosemiología detallada y minuciosa de la paciente resulta complicado.

Dr. Andrade:Complementado a lo dicho por el doctor Pes-

kin, los diagnósticos en nuestros pacientes a ve-ces deben ser hechas longitudinalmente, a través del tiempo. En algunas oportunidades, debemos tomarnos un tiempo para evaluar correctamente al paciente. Muchas veces nos permite ahorrar costo-sos y/o agresivos exámenes complementarios. En este sentido, la internación se constituye en una herramienta interesante.

Dra. López:Durante la internación, y con la mirada puesta

ahora en la posibilidad del origen del sangrado en el aparato respiratorio, fueron realizados los siguientes exámenes: rinoscopía, radiografía de tórax, tomo-grafías de senos paranasales y pulmones, fibrobron-coscopía con lavado bronco-alveolar, búsqueda de hemosiderofagos en esputo, PPD, catastro familiar para TBC y valoración cardiológica. Todos ellos fue-ron normales. También fue negativa la búsqueda de sangre oculta en materia fecal. Una nueva endos-copía digestiva alta documentó una gastritis crónica leve por Helicobacter pylori, que no justificaba la sintomatología de la paciente pero inició tratamiento farmacológico. También fue interconsultada con el servicio de salud mental en este momento.

Lic. Vanina Nielsen**Entrevistamos en varias oportunidades a la pa-

ciente y a su madre separadamente. Esta adoles-cente siempre se mostró colaboradora y siempre de buen ánimo. Nacida en nuestro país, vivió en

España hasta hace 2 años atrás. La familia regresó por el fallecimiento del abuelo paterno. Cursaba segundo año sin dificultades, aunque perdió el año escolar al momento de volver a Argentina. Estaba de novia desde hacía 6 meses, relación a la que se oponía su padre. No había iniciado relaciones sexuales. El novio la visitaba regularmente en el CIM. Negaba conductas purgativas autoprovocadas y la posibilidad de haber sido víctima de maltrato y/o abuso sexual. Refería tener buen vínculo con sus pares. Pasaba sola la mayor parte del día en su hogar. El grupo familiar estaba integrado por un padre de 38 años, que había perdido el trabajo recientemente, una madre de 40 y una hermana de 3 años. Recientemente la abuela paterna, de 60 años, comenzó a convivir con ellos. Según contó su madre, un mes atrás una tía abuela había fallecido por leucemia. “Yo empecé con los mismos síntomas que ella”, comentaba la paciente. No vinculaba los vómitos con su estado de ánimo. Al mismo tiempo, la madre descartaba el origen emocional de los vó-mitos de su hija.

Por otro lado, la pérdida de peso la asociaba al comienzo de una dieta por su fiesta de los 15 años. No tenía deseos de continuar adelgazando y aceptaba su cuerpo.

En conclusión, fueron rescatadas dos situacio-nes de conflicto: la pérdida del trabajo del padre y la mudanza de la abuela paterna, una persona con carácter difícil, a la casa parental.

Durante la internación mejoró su actitud alimen-taria. “Me siento más cuidada y tranquila en el hos-pital; en casa me pongo muy nerviosa por las peleas entre mis padres”, decía.

Dra. Claudia González*Desde el CIM, la consulta con el servicio de sa-

lud mental surgió durante los primeros días de la internación por los episodios comentados anterior-mente por la doctora Cohen.

Dra. López:Ante la mejoría clínica y todos los exámenes

complementarios normales, se otorgó el egreso des-pués de 23 días de internación con seguimiento por el servicio de adolescencia.

Dr. Mato:Como equipo estabamos frente a un caso muy

complejo. No nos parecía que hubo exceso en el número de exámenes complementarios realizados. Los discursos de la paciente y su madre estaban muy alineados. No había trastorno vincular entre ambas evidente. No parecía sencillo encontrar la clave del problema y nos precocupaba.

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Dr. Peskin:¿Se mostraba angustiada por los vómitos, la

aparición de sangre en ellos y su persistencia en el tiempo?

Lic. Nielsen:Estaba más angustiada por la pérdida del trabajo

del padre y la mudanza de la abuela paterna a la casa parental que por su estado de salud.

Dra. López:Concurre a la primera consulta ambulatoria co-

mentando que persistieron dos episodios de vó-mitos con coágulos de sangre y pesando 57 k e IMC 22.26. Estaba adecuadamente escolarizada y mantenía la relación con su novio. Negaba el consumo de tóxicos. El examen físico era normal, como siempre. Reconectamos con el servicio de salud mental porque había algo más que no nos cerraba.

El fin de semana posterior a esta consulta, fue vista por guardia por el mismo motivo de siempre. Traía en un frasco el material de ese vómito. Sin hallazgos al examen físico, la hemoglobina fue 11.8 g/dl. Y fue citada a control por el servicio de adoles-cencia el lunes siguiente, siguiendo la pauta escrita en la historia clínica por el servicio frente a este tipo de situaciones.

No concurrió como fue sugerido y establecimos contacto telefónico el miércoles siguiente. “Ustedes creen que mi hija miente”, dijo la madre entonces.

Dr. Andrade:Empezó a aparecer el clásico enojo materno

con el equipo de salud descripto en el síndrome de Munchausen.

Dra. López:Nosotros rechazamos esa afirmación de la ma-

dre, aunque en el fondo lo pensábamos. Era fun-damental mantener la relación con la paciente y su madre.

Durante los tres meses siguientes, varias consul-tas sin turno se hicieron al servicio por hematemesis y/o hemoptisis. Requirieron de una cuota importante de paciencia por parte del equipo. Siempre el mate-rial del vómito se extraviaba, empleando diferentes excusas, algunas bizarras. El examen físico era nor-mal y la hemoglobina se mantuvo estable. También concurrió al hospital Muñiz por su cuenta.

Un mes más tarde consultó a la guardia de nues-tro hospital para una segunda opinión por un cuerpo extraño metálico en la mano (ver Figuras 1 y 2). Contó que se había clavado una aguja introduciendo la mano en un cesto con ropa sucia. Se extrajo el cuerpo extraño bajo anestesia general en el quiró-fano. Nosotros no tomamos conocimiento de este evento en ese momento.

Figura 1: Rx oblicua mano izquierda.

Figura 2: Rx perfil mano izquierda.

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Tres meses después, consultó al servicio de adolescencia en horas de la mañana por diarrea con sangre de 1 mes de evolución. Había concurri-do previamente al hospital Udaondo por el mismo motivo. Tenía entre 6 a 7 deposiciones, sin pujos ni tenesmo. Había resuelto la hematemesis y/o hemoptisis. Pesaba 51.200 kilos, habiendo des-cendido 5 kilos en los últimos tres meses. Al exa-men físico presentaba cicatrices lineales en ambas caras anteriores de los antebrazos. Le indicamos que recogiera una muestra para coprocultivo y, considerando la frecuencia comentada, no sería obstáculo para lograrlo mientras permaneciera en el hospital. A las dos de la tarde de ese día regre-só al consultorio acompañada por su madre, con-fesando entre lágrimas que se veía gorda, hacía meses que se provocaba el vómito y en las últimas cuatro semanas tomaba laxantes de venta libre en las farmacias. La aguja se la había clavado ella y las lesiones en los antebrazos eran autoinflingidas. Asiduamente visitaba unas páginas en internet de Ana & Mía, destinadas a jóvenes adolescentes que quieren bajar de peso. Ana es el prototipo de las anoréxicas y Mía el de las bulímicas. Entre los consejos que pudimos encontrar en esas páginas, está el de contar hasta 1000 si se tiene hambre, llevar la bandeja de comida al cuarto fuera de la mirada de los adultos y desecharla, tomar un sor-bo de agua por cada mordisco de comida, probar la comida y escupirla para calmar la ansiedad, cepillar los dientes con bicarbonato después de vomitar para protegerlos, usar ropa amplia para ocultar el descenso de peso ante los padres. De la pirámide alimentaria se destacan el pepino, el tomate y la lechuga con 10, 15 y 17 calorías cada uno respectivamente. También hay sugerencias para ocultar a los médicos las situaciones más frecuentemente pesquisadas. Permanentemente estas páginas se cierran, pero se abren otras al poco tiempo. Nuevamente fue llamada la licencia-da Nielsen en esa misma consulta.

Lic. Nielsen:Ese día mantuve entrevistas con la paciente y

su madre.La paciente comentó que había restringido la

ingesta alimentaria un año antes de la interna-ción porque se veía obesa al mirarse al espejo, al igual que ahora. Buscando dietas por internet fue que tomó contacto con esta red, incluyendo vínculos a través de Facebook y Whatsapp, du-rante muchas horas todos los días. Las primeras conductas fueron purgativas, luego instrumentó una dieta restrictiva cuando su madre le obligaba comer, y en el último tiempo fueron los vómitos y la ingesta de laxantes. También aprendió en internet la forma de autolesionarse aunque niega ideación suicida.

Dr. Peskin:¿Qué decía la madre frente a toda esta situación

de tan larga data?

Lic. Nielsen:En la entrevista con la madre, ella confirmó que

los vómitos habían desaparecido varios meses atrás y la disminución de 5 kilos en los últimos noventa días. En el colegio le observaban triste, que llora-ba con facilidad y permanentemente solicitaba ir al baño. Al mismo tiempo del presunto accidente con la aguja en la mano, había descubierto el contacto con esta red Ana & Mía en el celular de su hija, conside-rando fuertemente la posibilidad de un componente emocional como responsable de los síntomas.

Resumiendo el cuadro clínico-psicológico, la paciente tuvo conductas autolesivas no suicidas. Es decir, realizó acciones deliberadas destinadas a producir un daño físico en su cuerpo, pero sin la intención de provocarse la muerte. Tenían como objetivo reducir la angustia o la tensión, pudiendo clasificarlas como de tipo impulsivo.

Dr. Andrade:Se suelen sumar muchas otras comorbilidades,

como los trastornos limítrofes de la personalidad. Y seguramente nos encontraremos con tres o más diagnósticos en este caso.

Dra. López:En el equipo de adolescencia nos planteamos

tres diagnósticos diferenciales en este caso: simu-lación, trastorno facticio de Munchausen, que puede ser propio o por poder, y el TCA. A este último lo podemos clasificar como un TCA no especificado según el DSM V. Está definido por alteraciones de las conductas relacionadas con la ingesta de alimentos, gran temor a engordar y una excesiva preocupación por la imagen corporal, la comida y el peso. Otro diagnóstico que podemos mencionar es el trastorno por purgas, también definido en el DSM V. La licenciada Nielsen nos ayudará para fundamentar cada uno de estos.

Lic. Nielsen:Como datos a favor para pensar en una simula-

ción estuvieron el deseo de permanecer internada, la evitación de los conflictos familiares y la acepta-ción del novio por parte de la familia. En referencia al trastorno facticio, podíamos enumerar las con-sultas en los distintos centros de salud, la insisten-cia en una sintomatología sin un correlato clínico que la fundamente, la intención de internarse para completar el plan diagnóstico y la falsificación de las muestras con sangre. Por último, para el TCA pensábamos en el descenso de peso, la regular actitud alimentaria, las conductas purgativas y la preocupación por el peso, sintiéndose gorda.

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Dr. Barvosa:¿Sería un trastorno facticio propio o por poder

en este caso particular?

Lic. Nielsen:Existía un vínculo patológico con la madre de

tipo simbiótico, convirtiéndose en cómplice de la chica. Ella participaba en el sostenimiento del rela-to. Sin embargo, a la paciente no se le observaba pendiente de aquello que su madre le decía.

Dra. López:El proceso diagnóstico de esta paciente fue di-

fícil e insumió muchos meses, varios diagnósticos se barajaron e intervinieron diferentes servicios, al-gunos con equipos muy entrenados en este grupo de patologías.

Finalmente, la paciente fue derivada en forma personalizada a un centro que contara con un equi-po entrenado. No fue una tarea sencilla debiendo comunicarnos por teléfono y hasta enviar un tele-grama.

Dr. Barvosa:Los hospitales como el nuestro, con múltiples

bocas de entrada y la posibilidad de realizar con celeridad todo tipo de estudios, son los lugares ele-gidos por muchos de estos pacientes para consul-tar, y es nuestra responsabilidad profesional tener presentes estos diagnósticos.

Dr. Mato:Tuvimos que derivar a la paciente porque nues-

tra institución no cuenta con las herramientas tera-péuticas para tratar adecuadamente los TCA.

Por último, nos pareció muy interesante la pre-sentación de esta paciente porque los TCA no son

infrecuentes y nosotros vemos todos los días este tipo de problemática.

DIAGNOSTICOS FINALES• Trastornode laconductaalimentarianoes-

pecificado.• Trastornoporpurgas.• Conductas autolesivas no suicidas de tipo

impulsivo.• GastritiscrónicaleveporHelicobacter pylori.

LECTURA RECOMENDADA- Argüelles M, Quero A, Argüelles A. Hemorragia digestiva alta. En:

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