1. Mencione 2 formas de adquirir la infección por él HVC actualmente

2. Como hace diagnóstico de infección crónica por él HVC

3. Cual es el tratamiento de hepatitis C aguda.

4. Mencione una forma de infección por él

HVG.

5. Como se trata actualmente una hepatitis

crónica causada por el HVC con genotipo

2a

Tratamiento de Hepatitis B CrónicaInterferón Indicaciones y contraindicaciones no han cambiado desde él último consenso.

Recomendación: HBeAg+, HBsAg+, niveles ALT>2 ULN por 4 meses deben ser tratados con 27-35MU de INF- por semana durante 4 meses. Se puede administrar en dósis divididas t.i.w., oDiariamente.

Hepatitis Crónica BRespuesta virológica al tratamiento con Interferón

20

40

60

80

Paci

ente

s %

39%

7%

42%

5%

54%

7%

n=38 n=42 n=24 n=22 n=24 n=27U.S. Multicenter N.I.H. Argentina p=.009 p=.005 p=n/a

INF-2b Control

-4 -2 2 4 6 2 4 6 8

Síntomas

IgM anti-HBc

IgG Anti-HBc

ALT

HBeAg Anti-HBe

Anti-Hbs

ViremiaHBV-ADN

INF Meses Años Patrón de respuesta sostenida al tratamiento con INF-

INF-

HBsAg

HBeAg

HBsAg

Tratamiento Hepatitis B• Lamivudina

– Oral– Efectos adversos escasos– Desarrollo de resistencia (YMDD variante)

• 30% en 1 año• 60% en 3 años

– YMDD variante responde al adefovir– Treatment por 12 meses

• Pede ser mayor?

Hepatitis B Crónica (HBeAg) negativoRespuesta virológica al tratamiento con Adefovir pivoxil

20

40

60

80

Paci

ente

s %

< 400 copias/ml después de 48 semanas de tratamiento (P<0.001)

0

10mg

placebo

NEJM, Feb-03

51

0

123 62 185 pacientes

Dosis Recomendadas de Vacunas de Hepatitis B Grupo

• Neonatos de madres portadoras de HVB 5g (0.5) 10g (05) • Otros RN y niños < de 11 años 5g (0.5) 10g (0.5)• Adolescentes 11-19 años 5g (0.5) 10g (1.0)• Adultos > de 20 años 10g (1.0) 20g (1.0)• Pacientes en diálisis y otras personas inmuno- comprometidas 40g c (1.0) 40g d (2.0)

VacunasRecombivax HB* Engerix-B a b Dosis (ml) Dosis (ml)

02468

10 12 14 16

18(MU/DL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Años después de aplicar la vacuna de hepatitis B

Respuesta de Anticuerpos Mili Unidades

Vacuna Leatherhead, United KingdomContiene 3 antígenos (Hepacare)

SPre-S1Pre-S2

Respuesta > 75% en los trabajadores dela saludo que no responden a la vacunaestandar.

Seroconversión en Adultos Seguimiento

0

20

40

60

80

100

Vacuna Hepatitis B (%)

Sero

conv

ersi

ón

1 2 7 (mes) 1 2 3

n=1677

45%

88%

n=1713

99%

n=1549

30%

n=1842 n=1832

82%

n=1765

96%

Esquema 0-1-6 0-1-2

Hepatitis C • Descubierta en 1989• Agente etiológico > prevalente de enfermedad Hepática en E.U. Y Europa• Mas de 4 millones en E.U.• 38,000 casos nuevos por año en E.U.• 8,000 a 10,000 muerte por año• Principal causa de transplante de hígado en E.U. Y Europa• 200 millones de casos en él mundo• 68,000 a 100,000 niños con infección crónica

Gastroenterology 2002; 22:578.579

Pediatr transplantation, 2004

3’5’

Región hipervariable

C E1 E2 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B

Proteínas estructurales

Proteínas no estructurales

P7

Organización del genoma del VHC

Características HCV• RNA, genoma sujeto a gran variabilidad• Heterogenicidad con 6 genotipos• 1,2 y 3 se hallan dispersos mundialmente• 4 se encuentra en Africa• 5 principalmente en Africa del Sur• 6 es común en Asia• 100 subtipos diferentes• Aproximadamente 20 quasiespecies*

JAMA Julio, 1999* Relacionado a evolución

Femenina 68 años se interna para aplicación deprótesis de articulación de rodilla izquierda.Exámenes preoperatorios: Leucocitos 5.3, Hb 13.2eritrocitos 3.9, seg 73, lin 27, plaquetas 40,000.Con estos resultados en ortopedista suspende lacirugía, y solicita interconsulta a hematología.Que conducta toma ante la interconsulta?Buscar AntecedentesSolicitud de exámenesAnti-HVC positivo, ALT 234, AST 312, B T 3.4B D 2.7

Con estos resultados que conducta toma?Solicitar C V, genotipo, biopsia de hígadoResultados: 375,000 copias ARN-HVC, 1b,I P 3, N P 3, Fibrosis 2.Con estos resultados que conducta toma?

Iniciar tratamiento con INF pegilado másribavirinaDuración del tratamiento?Un año

Vías de Infección

Sangre o derivados previo a 1990 27% Drogadicto endovenoso 43-58% Cocaína intranasal 4-10% Promiscuo sexual 17% Aretes, tatuaje 1-5% Desconocido 10%

Hepatitis NetCanadá 2000

Vías de InfecciónGrupos Especiales

• Materno fetal 4 – 8%

• Pinchadura con aguja 8 –10%

• Trabajadores de la salud 1.5% A

• Hemofílicos coinfectados con VIH 60%

A.- Igual que la población en general Hepatitis NetCanadá 2000

Hepatitis C Aguda El 15 - 20% presentan síntomas típicos 20 – 30% tienen curación espontánea entre 30 – 120 días La gran mayoría en las primeras 12 semanas 70 –80% sufren infección crónica Cronicidad relacionada a débil respuesta inmune a los antígenos virales Inhabilidad para erradicar células infectadas

Hepatology 1999; 30:595-601Hepatology 2001; 34: 341-349

• Consumo de alcohol• Mayor de 40 años de edad• Masculino• Elevación persistente de aminotransferasas• Depósitos de hierro elevados en Hígado• Coinfección con VIH se asocia con: - Carga viral elevada de HVC - Progresión rápida a cirrosis - Insuficiencia hepática y - Carcinoma Hepatocelular.

Factores Asociados a Progresión Rápida

Arch Int Med 2000; 160:365-373J Hepatology 2001; 35:265-271AIDS, 2001; 15:2011-6

Evolución Hepatitis CCurso lento e insidiosoEn promedio después de 10 años, la hepatitis crónica es aparente o diagnosticada.• Discreta en severidad 22%• Moderada 15%• Severa 11%• Desarrollan cirrosis después de 20 años 25%• De estos desarrollan cáncer 5%• Cirrosis descompensada 5%

JAMA 2001

0

1

2

3

4

0 10 20 30 40 50 Duración en

años

Intermedio

Rápido

Lento

N= 1,157

Lancet, 1997

Progresión de Fibrosis HepáticaF. Metavir

0

1

2

3

4

0 10 20 30 40 50 Duración en

años

Población control conALT elevadas

ALT normal

N= 22

Progresión de Fibrosis HepáticaF. Metavir

0

1

2

3

4

0 10 20 30 40 50 Duración en

años

VIH-HVC n=122

Población HVCControl n= 122

F. Metavir

Progresión de Fibrosis Hepática

0

1

2

3

4

0 10 20 30 40 50 Duración en

años

CD4 < 200, alcohol > 50 g

CD4 > 200, alcohol < 50 g

N= 22

Progresión de Fibrosis HepáticaF. Metavir

Hepatitis C Crónica Condiciones asociadas

• Diabetes• Crioglobulinemia mixta• Tiroiditis• Eritema nodoso• Eritema multiforme• Glomérulo nefritis• Hipotiroidismo

JAMA, 1999

Hepatitis C Crónica Condiciones asociadas

• Liquen plano

• Poli arteritis

• Urticaria

• Porfirio cutánea tarda

• Polimialgia

• Linfoma de células B

• Ulceras cornéales Mooren

JAMA, 1999

Diagnóstico HCV• Anticuerpos ELISA, 1ª - 2ª -3ª generación

• Western Bloot

• PCR Cuantitativa

• Genotipo

• Biopsia de Hígado

Evaluación de Muestras de Biopsia Hepática por el Sistema de Knodel Modificado Inflamación Necrosis*

Marcador portal Parcelar Fibrosis

0 Ausente Ausente Ausente

1 Discreta < 10% Expansión de fibrosis portal

2 Discreta a Septum moderada 10-25% incompleto

3 Moderada 25-50% Puentes de fibrosis

4 Moderada > de 50% Fibrosis

* % de la circunferencia del borde parenquimatoso del tracto portal.

Hepatitis C Aguda

Tratamiento:

• Interferón 5 MU diario X 4 semanas• Continuar con 5 MU t.i.w. X 20 semanas.

• Erradicación del HCV en 98%.

Hepatology 1999; 30:595-601

Hepatitis C Crónica Tratamiento:

Monoterapia Interferón

Interferón + Ribavirina

Interferón + Ribavirina + Amantadina

Interferón pegilado + Ribavirina

JAMA 2001 Enero

Sustained Virologic Response (U.S.)

0

10

20

30

40

%

* I+R, 24 vs. 48 weeks p=.053 Other comparisons, p<0.001

IFN + Riba.24 Wk

IFN + Plac.24 Wk

IFN + Riba.48 Wk

IFN + Plac.48 Wk

6

13

31

38

Sustained Virologic Response Genotype 2 and 3, (International)

33

64 64

010203040506070

%

N= 297

IFN + Riba.24 Wk

IFN + Riba.48 Wk

IFN + Plac.48 Wk

Sustained Virologic Response Genotipo 2 and 3, EU

15

29

72 67

01020304050607080

%

N= 241

IFN + Riba.24 Wk

IFN + Plac.24 Wk

IFN + Riba.48 Wk

IFN + Plac.48 Wk

Respuesta Virológica Sostenida Genotipo 2 y 3

30

50

64

0

10

20

30

40

50

60

70

%

IFN + Riba IFN + RibaIFN

Tratamiento hepatitis C crónica en niños 24 semanas

80

INFpeg Riba

80

60

80

100

20

40

64%

84%

76%

51%

75% 68%

84%

97% 87%

Semana 4 (HCV-RNA) < de 100 copias/ml Semana 12 (HCV-RNA) < de 100 copias/ml Semana 24 (HCV-RNA) < de 100 copias/ml

Todos los pacientes Genotipo 1 Genotipos 2 y 3ASSLD, 2001

4

6

8

10

12

14

16

0 4 8 12 16 20 24

Ribavirina-Interferón

Semanas de Tratamiento

Hem

ogl o

bina

g/d

l

Efectos Adversos

Síndrome como gripa 74 %

Incremento de caída de cabello 27 %

Pérdida de apetito 18 %

Nausea 13 %

Depresión 7 %

Ribavirina-Interferón

Efectos Adversos

Hepatitis G

• HGA > 95% del Genoma similar al HCV• HGB > 98% del Genoma similar al HCV• HGC > 60% diferente al HCV

• HGV (1995)

Hepatitis G Transmisión

Transmisión por Transfusiones múltiples Productos derivados de la sangre infectados Agujas y jeringas contaminadas con sangre Promiscuidad sexual Vertical perinatal Órganos y tejidos infectados ?

Hepatitis G Síntomas

Infección sub-clínica > 90%

El 10% similar a Hepatitis B o C

Más del 90% tienen infección crónica

Hepatitis G Diagnóstico

Antecedentes de transfusiones múltiples

Detección de anticuerpo IgM – HGV

Detección del RNA-HGV por PCR

Hepatitis G Tratamiento

Interferón -2a + Ribavirina (6 meses)

INF 3 MU, t.i.w.

Ribavirina 1000mg – 1200mg t.i.d.

Vacuna de Hepatitis B• Composición HBsAg recombinante• Eficacia 95% (Rango, 80%-100%)• Duración de Inmunidad > de 11 años• Esquema 3 Dosis• Dosis de refuerzo No se recomienda en forma rutinaria

CDC Hepatitis BranchJulio 2002.

Seroconversión en Adultos Seguimiento

0

20

40

60

80

100

Vacuna Hepatitis B (%)

Sero

conv

ersi

ón

1 2 7 (mes) 1 2 3

n=1677

45%

88%

n=1713

99%

n=1549

30%

n=1842 n=1832

82%

n=1765

96%

Esquema 0-1-6 0-1-2

Vacuna Leatherhead, United KingdomContiene 3 antígenos (Hepacare)

SPre-S1Pre-S2

Respuesta > 75% en los trabajadores dela saludo que no responden a la vacunaestandar.

02468

10 12 14 16

18(MU/DL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Años después de aplicar la vacuna de hepatitis B

Respuesta de Anticuerpos Mili Unidades

Hepatitis Delta (HDV)

Sur de Europa África Central Medio Oriente América del Sur

Zonas endémicas

Hepatitis Delta (HDV)

Drogadicción endovenosa Hemofílicos Transfusiones múltiples Promiscuidad sexual (prostitutas, homosexuales)

Factores de riesgo

Formas de presentación clínica

Hepatitis Delta

Coinfección: Hepatitis B aguda + Hepatitis D aguda.

Súper infección: Hepatitis B crónica + Hepatitis D aguda.

Hepatitis D Diagnóstico

HDAg hepático inmunoperoxidasa Estándar de oro HDAg suero RIE Hepatitis agudaHDV-RNA PCR cuantitativa más sensibleHDV-RNA Hibridización investigaciónAnti-HDV IgM ELISA, RIE Hepatitis aguda

Marcador Método Comentario

Evolución de Hepatitis D AgudaEn 59 pacientes

Complicación Coinfección Súper infección

Hepatitis fulminante 1/42 (2.3%) 3/17 (17.6%)

Hepatitis crónica 3/42 (7.1%) 17/17 (100%)

Resumen HVC• Principalmente adquirida por exposición parenteral• Evolución lenta y silenciosa• La gran mayoría queda con infección crónica• Es la indicación principal de transplante de hígado• En nuestro medio predominan genotipos 1b 1a• Medios diagnósticos anticuerpo y PCR •Tratamiento en fase aguda • Tratamiento en fase crónica• Drogas más efectivas interferón y ribavirina• Respuesta al tratamiento variable • No existe vacuna disponible actualmente

Resumen HVG• Adquirida principalmente por transfusión• Evolución lenta subclinicamente• Más del 90% sufre infección crónica• Medios diagnósticos anti-HVG IgM• PCR cuantitativa• Tratamiento en fase crónica• Drogas interferón más ribavirina• Noventa por ciento se curan• No existe vacuna