HCM - Reumatologia - Artropatia Por Cristales

Postgrado Medicina InternaPostgrado Medicina InternaReumatologíaReumatología

Mary Carmen SalasMary Carmen Salas Residente del 2do nivel Residente del 2do nivel

Septiembre/2008Septiembre/2008

ARTROPATIAS POR CRISTALES

ARTROPATÍA POR CRISTALESARTROPATÍA POR CRISTALES

Se define como el deposito anormal de Se define como el deposito anormal de

microcristales en las superficies articulares microcristales en las superficies articulares

que desencadenan lesiones articulares que desencadenan lesiones articulares

focales y signos de inflamación local. Que focales y signos de inflamación local. Que

se logran diagnosticar con el estudio se logran diagnosticar con el estudio

directo del liquido sinovialdirecto del liquido sinovial

HIPERURICEMIAHIPERURICEMIA Concentración plasmática de uratos superior a 7,0 Concentración plasmática de uratos superior a 7,0

mg/dl.mg/dl.

ETIOLOGIAETIOLOGIA Síntesis elevada de uratos.Síntesis elevada de uratos. Reducción en la eliminación de ácido úrico.Reducción en la eliminación de ácido úrico. Combinación de ambos.Combinación de ambos.

METABOLISMO DEL ACIDO URICOMETABOLISMO DEL ACIDO URICO Producto final de la degradación de purinas en el ser Producto final de la degradación de purinas en el ser

humano.humano. Uratos son la forma ionizada del ácido úrico y Uratos son la forma ionizada del ácido úrico y

predominan en plasma, líquido extracelular y sinovial. predominan en plasma, líquido extracelular y sinovial.

ARTROPATIA POR CRISTALESARTROPATIA POR CRISTALES

GOTAGOTA• Hiperuricemia.

• Ataques de artritis inflamatoria monoarticular aguda.

• Depósito en forma de tofos de cristales de urato en las articulaciones y alrededor de ellas.

• Depósito intersticial de cristales de urato en parénquima renal.

• Urolitiasis.

METABOLISMO DEL ACIDO URICOMETABOLISMO DEL ACIDO URICO

El 98% en forma de urato monosódico en presencia de un pH 7,4.El 98% en forma de urato monosódico en presencia de un pH 7,4.

El plasma se encuentra saturado con urato monosódico a El plasma se encuentra saturado con urato monosódico a concentraciones de 6,8mg/dl a 37ºC. concentraciones de 6,8mg/dl a 37ºC.

La precipitación no se produce ni siquiera a concentraciones La precipitación no se produce ni siquiera a concentraciones plasmáticas de urato tan altas como 80mg/dl. plasmáticas de urato tan altas como 80mg/dl.

Sustancias solubilizadoras ?Sustancias solubilizadoras ?

Acido úrico mas soluble en orina que en agua.Acido úrico mas soluble en orina que en agua.

Formas ionizadas del ácido úrico en orina: uratos mono y disódico, Formas ionizadas del ácido úrico en orina: uratos mono y disódico, urato potásico, urato amónico y urato cálcico. urato potásico, urato amónico y urato cálcico.

Biosíntesis de novo Acidos nucleicosBiosíntesis de novo Acidos nucleicos

Nucleótidos (xantina oxidasa) hígado, Nucleótidos (xantina oxidasa) hígado, intestinointestino

Nucleósidos Vías de RescateNucleósidos Vías de Rescate

BasesBases

Urato Tofos Urato Tofos

Orina Intestino Orina Intestino

METABOLISMO DEL ACIDO URICOMETABOLISMO DEL ACIDO URICO


METABOLISMO DE LAS PURINASMETABOLISMO DE LAS PURINAS

- CLASIFICACION DE LA HIPERURICEMIACLASIFICACION DE LA HIPERURICEMIA PRODUCCION DE URATO AUMENTADAPRODUCCION DE URATO AUMENTADA::

Idiopática primaria. - Ejercicio.Idiopática primaria. - Ejercicio.

Déficit de HPRT. - Alcohol.Déficit de HPRT. - Alcohol.

Sobreactividad de PRPP sintetasa. - Obesidad.Sobreactividad de PRPP sintetasa. - Obesidad.

Procesos hemolíticos. - Dieta purina.Procesos hemolíticos. - Dieta purina.

Enfermedades linfoproliferativas.Enfermedades linfoproliferativas.

Enfermedades mieloproliferativas.Enfermedades mieloproliferativas.

Policitemia vera.Policitemia vera.

Psoriasis.Psoriasis.

Enfermedad de Paget.Enfermedad de Paget.

Rabdomiólisis. Rabdomiólisis.

EXCRECION DE URATO DISMINUIDAEXCRECION DE URATO DISMINUIDA

Idiopática primaria. - Síndrome de Down.Idiopática primaria. - Síndrome de Down.

Insuficiencia Renal. - Ingestión de fármacos:Insuficiencia Renal. - Ingestión de fármacos:

Enfermedad Renal Poliquística. Enfermedad Renal Poliquística. salicilatos(>2gr/d) salicilatos(>2gr/d)

Diabetes insípida. diuréticosDiabetes insípida. diuréticos

Hipertensión. alcoholHipertensión. alcohol

Acidosis. levodopaAcidosis. levodopa

Cetosis por hambre. etambutolCetosis por hambre. etambutol

Beriliosis. pirazinamidaBeriliosis. pirazinamida

Sarcoidosis. ácido nicotínicoSarcoidosis. ácido nicotínico

Intoxicación por plomo. ciclosporina.Intoxicación por plomo. ciclosporina.

Hiperparatiroidismo.Hiperparatiroidismo.

Toxemia del embarazo.Toxemia del embarazo.

MECANISMO COMBINADOMECANISMO COMBINADO

Déficit de glucosa 6-fosfatasa.Déficit de glucosa 6-fosfatasa.

Déficit de fructosa 1-fosfato aldolasa.Déficit de fructosa 1-fosfato aldolasa.

Alcohol.Alcohol.

Shock.Shock.

DEPOSITO DE CRISTALES POR URATO MONOSODICO E INFLAMACIONDEPOSITO DE CRISTALES POR URATO MONOSODICO E INFLAMACION


DEPOSITO DE CRISTALES POR URATO DEPOSITO DE CRISTALES POR URATO MONOSODICO E INFLAMACIONMONOSODICO E INFLAMACION

Formación intraarticular de cristales y su Formación intraarticular de cristales y su presencia en el líquido sinovial son presencia en el líquido sinovial son indispensables para que pueda producirse indispensables para que pueda producirse inflamación.inflamación.

La formación de cristales requiere la existencia La formación de cristales requiere la existencia de hiperuricemia + factores locales + menor de hiperuricemia + factores locales + menor permeabilidad de la membrana sinovial al ácido permeabilidad de la membrana sinovial al ácido úrico úrico > concentración en > concentración en el líquido sinovial. el líquido sinovial.

DEPOSITO DEDEPOSITO DE CRISTALES POR URATO CRISTALES POR URATO

MONOSODICO E INFLAMACIONMONOSODICO E INFLAMACION

Los cristales de urato monosódico se Los cristales de urato monosódico se depositan ordenadamente en fragmentos depositan ordenadamente en fragmentos de cartílago y a lo largo de fibras colágenas.de cartílago y a lo largo de fibras colágenas.

Persisten indefinidamente en la articulación Persisten indefinidamente en la articulación mientras persista la hiperuricemia y se mientras persista la hiperuricemia y se asocian a un discreto aumento de la asocian a un discreto aumento de la celularidad en relación con articulaciones celularidad en relación con articulaciones sanas, que indica la existencia de sanas, que indica la existencia de inflamación.inflamación.

DEPOSITO DE CRISTALES POR DEPOSITO DE CRISTALES POR

URATO MONOSODICO E INFLAMACIONURATO MONOSODICO E INFLAMACION

- - Alteraciones de los factores dependientes del Alteraciones de los factores dependientes del equilibrio de los mediadores celulares pro y antiinflamatorios equilibrio de los mediadores celulares pro y antiinflamatorios podrían ser causantes de ruptura del equilibrio articular podrían ser causantes de ruptura del equilibrio articular intercrítico que produce inflamación, así como cambios en las intercrítico que produce inflamación, así como cambios en las proteínas que recubren los cristales. proteínas que recubren los cristales.

- Gota aguda es consecuencia de la interacción entre - Gota aguda es consecuencia de la interacción entre cristales de urato y leucocitos polimorfonucleares, a través de cristales de urato y leucocitos polimorfonucleares, a través de la activación de mecanismos humorales y celulares. la activación de mecanismos humorales y celulares.

- Interacción cristales de urato- neotrófilos - Interacción cristales de urato- neotrófilos enzimas lisosómicas, radicales libres, derivados el oxígeno, enzimas lisosómicas, radicales libres, derivados el oxígeno, leuccotrienos, prostaglandinas, colagenasa y proteasa. leuccotrienos, prostaglandinas, colagenasa y proteasa.

DEPOSITO DE CRISTALES DR URATO MONOSODICO DEPOSITO DE CRISTALES DR URATO MONOSODICO E INFLAMACIONE INFLAMACION

Fagocitosis de cristales por los neutrófilos Fagocitosis de cristales por los neutrófilos

factor quimiotáctico inducido por cristales. factor quimiotáctico inducido por cristales.

Factor quimiotáctico, leucotrieno B4, Factor quimiotáctico, leucotrieno B4, complemento C5a complemento C5a

respuesta de leucocitos polimorfonucleares respuesta de leucocitos polimorfonucleares durante fase inicial de artritis aguda. durante fase inicial de artritis aguda.

Las células fagocitarias mononucleares sustituyen Las células fagocitarias mononucleares sustituyen a los polimorfonucleares. a los polimorfonucleares.

Cristales de urato PGE2, FNTalfa, IL- 1 Cristales de urato PGE2, FNTalfa, IL- 1 y 6. y 6.

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Manifestaciones episódicas, alternando con Manifestaciones episódicas, alternando con períodos intercríticos.períodos intercríticos.

Inflamación aguda e intensa de articulaciones u Inflamación aguda e intensa de articulaciones u otras estructuras sinoviales. Monoarticular.otras estructuras sinoviales. Monoarticular.

En menos de la mitad la enfermedad se inicia en En menos de la mitad la enfermedad se inicia en art metatarsofalángica del primer dedo del pie art metatarsofalángica del primer dedo del pie podagra. podagra.

Artritis en el tarso, tobillo, rodilla, muñeca o art Artritis en el tarso, tobillo, rodilla, muñeca o art metacarpofalángica o interfalángica de la mano. metacarpofalángica o interfalángica de la mano. Bursa preaquílea u olecraneana. Bursa preaquílea u olecraneana.

Articulaciones de extremidades inferiores se Articulaciones de extremidades inferiores se afectan con frecuencia. afectan con frecuencia.


Puede tener un comienzo oligoarticular, en 10% de los Puede tener un comienzo oligoarticular, en 10% de los pacientes, postmenopáusicas, puede tener presentación pacientes, postmenopáusicas, puede tener presentación poliarticular. poliarticular.

En ausencia de tratamiento los ataques de gota ceden En ausencia de tratamiento los ataques de gota ceden espontáneamente en 2 o 3 semanas períodos espontáneamente en 2 o 3 semanas períodos intercríticos. intercríticos.

Con el tiempo son mas frecuentes, mas duraderos y Con el tiempo son mas frecuentes, mas duraderos y poliarticulares.poliarticulares.

Factores desencadenantes: enfermedades graves o Factores desencadenantes: enfermedades graves o intervenciones quirúrgicas, abuso de OH, traumas locales. intervenciones quirúrgicas, abuso de OH, traumas locales. Oscilaciones bruscas de uricemia. Oscilaciones bruscas de uricemia.

Inflamación piel eritematosa, edema Inflamación piel eritematosa, edema descamación. Articulaciones de la mano. descamación. Articulaciones de la mano.


Art de rodilla o tobillo tumefacción y Art de rodilla o tobillo tumefacción y derrame sin signos cutáneos. derrame sin signos cutáneos.

Si inflamación es poliarticular, puede haber Si inflamación es poliarticular, puede haber fiebre. fiebre.

Otros casos se manifiestan como artropatía Otros casos se manifiestan como artropatía crónica, poliarticular, activa durante períodos crónica, poliarticular, activa durante períodos muy prolongados. muy prolongados.

GOTA TOFACEAGOTA TOFACEA: Nódulos de diferente tamaño, : Nódulos de diferente tamaño, duros, en las proximidades de las articulaciones, duros, en las proximidades de las articulaciones, indoloros. indoloros.

Considerar diagnóstico muy tardío, tratamiento Considerar diagnóstico muy tardío, tratamiento inadecuado.inadecuado.


En las formas juveniles de gota asociadas a defectos En las formas juveniles de gota asociadas a defectos enzimáticos que causan marcada hiperuricemia los tofos enzimáticos que causan marcada hiperuricemia los tofos pueden aparecer rápidamente. pueden aparecer rápidamente.

Ocupan el olécranon, alrededor de muñecas, Ocupan el olécranon, alrededor de muñecas, metacarpofalángicas, interfalángicas, cercanos a la rodilla, en metacarpofalángicas, interfalángicas, cercanos a la rodilla, en la inserción del tendón de Aquiles o sobre tarso; hélix y la inserción del tendón de Aquiles o sobre tarso; hélix y antihélix del pabellón auricular. antihélix del pabellón auricular.

Si están próximos a la piel dejan ver su contenido Si están próximos a la piel dejan ver su contenido blanquecino y ocasionalmente se fistulizan dejando salir al blanquecino y ocasionalmente se fistulizan dejando salir al exterior material blanquecino. exterior material blanquecino.

Se disuelven con fármacos reductores de la uricemia, pero el Se disuelven con fármacos reductores de la uricemia, pero el daño estructural de las articulaciones queda. daño estructural de las articulaciones queda.

Afectación renal y gota.. Afectación renal y gota..

Artritis gotosa.

Tofos el articulación de la rodillaTofos el articulación de la rodilla

METODOS DIAGNOSTICOSMETODOS DIAGNOSTICOS

DATOS CLINICOSDATOS CLINICOS

HALLAZGOS RADIOLOGICOSHALLAZGOS RADIOLOGICOS

Cristales de urato monosódico no son visibles Cristales de urato monosódico no son visibles radiológicamente, a menos que ocasionen desplazamiento o radiológicamente, a menos que ocasionen desplazamiento o daño de estructuras vecinas. daño de estructuras vecinas.

Sin anomalías radiológicas al comienzo de la enfermedad. Sin anomalías radiológicas al comienzo de la enfermedad.

La radiología no ofrece datos que permitan identificar la La radiología no ofrece datos que permitan identificar la inflamación articular de etiología gotosa, a excepción de la inflamación articular de etiología gotosa, a excepción de la presencia de tofos. presencia de tofos.

CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA CLASIFICACIÓN DEL ATAQUE AGUDO DE CLASIFICACIÓN DEL ATAQUE AGUDO DE

GOTAGOTA

Criterios Mayores (cualquiera de ellos es Criterios Mayores (cualquiera de ellos es

diagnóstico)diagnóstico)

1. Visualización de cristales de monourato sódico 1. Visualización de cristales de monourato sódico

en muestra de liquido sinovialen muestra de liquido sinovial

2. Cristales en muestra de nódulo subcutáneo 2. Cristales en muestra de nódulo subcutáneo

(tofo) (tofo)

CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA CLASIFICACIÓN DEL ATAQUE AGUDO DE GOTACLASIFICACIÓN DEL ATAQUE AGUDO DE GOTA

Criterios menores (se requieren al menos seis Criterios menores (se requieren al menos seis de los doce)de los doce)

1. Máxima inflamación en las primeras 24 horas1. Máxima inflamación en las primeras 24 horas

2. Más de un ataque de artritis aguda2. Más de un ataque de artritis aguda

3. Ataques monoarticulares3. Ataques monoarticulares

4. Eritema sobre las articulaciones inflamadas4. Eritema sobre las articulaciones inflamadas

5. Podagra5. Podagra

Criterios menoresCriterios menores

6. Ataque de podagra unilateral6. Ataque de podagra unilateral

7. Ataque en tarso unilateral7. Ataque en tarso unilateral

8. Tofo (nódulo subcutáneo sospechoso)8. Tofo (nódulo subcutáneo sospechoso)

9. Hiperuricemia9. Hiperuricemia

10. Tumefacción articular asimétrica en estudio radiográfico10. Tumefacción articular asimétrica en estudio radiográfico

11. Quistes subcorticales sin erosiones en estudio radiográfico11. Quistes subcorticales sin erosiones en estudio radiográfico

12. Líquido articular (durante un ataque agudo) aséptico12. Líquido articular (durante un ataque agudo) aséptico


HALLAZGOS RADIOLOGICOSHALLAZGOS RADIOLOGICOS

- - Los tofos son radiotransparentes, pueden Los tofos son radiotransparentes, pueden mostrar calcificaciones en su interior. mostrar calcificaciones en su interior. Engrosamiento articular asimétrico. Engrosamiento articular asimétrico.

- Tofos adyacentes que invaden el hueso - Tofos adyacentes que invaden el hueso articular desde la periferia o desde el articular desde la periferia o desde el interior de la articulación. interior de la articulación.

--

METODOS DIAGNOSTICOSMETODOS DIAGNOSTICOS HALLAZGOS RADIOLOGICOSHALLAZGOS RADIOLOGICOS

Erosiones en “sacabocado” y geodas radiológicas, Erosiones en “sacabocado” y geodas radiológicas, de bordes limitados, con calcificaciones de bordes limitados, con calcificaciones intraóseas.intraóseas.

El crecimiento intraóseo puede desplazar la El crecimiento intraóseo puede desplazar la cortical hacia fuera.cortical hacia fuera.

La concurrencia de las lesiones óseas e La concurrencia de las lesiones óseas e imágenes de masas en partes blandas imágenes de masas en partes blandas adyacentes debidas a tofos son características. adyacentes debidas a tofos son características.

Erosiones en la artropatía por cristales de ácido úrico. Gota tofácea crónica.


IDENTIFICACION DE CRISTALES DE IDENTIFICACION DE CRISTALES DE URATO MONOSODICOURATO MONOSODICO

- - Identificáción de cristales de urato Identificáción de cristales de urato monosódico en líquido sinovial, o muestra monosódico en líquido sinovial, o muestra obtenida de un tofo Gota.obtenida de un tofo Gota.

- Toma de muestra tanto en los ataques de - Toma de muestra tanto en los ataques de enfermedad, como períodos intercríticos. enfermedad, como períodos intercríticos.

- En ocasiones, el líquido debe centrifugarse. - En ocasiones, el líquido debe centrifugarse.


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1. 1. Tratamiento Artritis gotosa aguda.Tratamiento Artritis gotosa aguda.

2. Prevención de los ataques.2. Prevención de los ataques.

3. Reducción de la uricemia3. Reducción de la uricemia. .

TRATAMIENTO ARTRITIS GOTOSA AGUDATRATAMIENTO ARTRITIS GOTOSA AGUDA - - Medidas generales.Medidas generales.- Fármacos analgésicos. - Fármacos analgésicos. - AINES.- AINES.- Corticosteroides. - Corticosteroides. - ACTH: 40 a 80UI vía IM TID o dosis única.- ACTH: 40 a 80UI vía IM TID o dosis única.- Colchicina.- Colchicina.

PREVENCION DE LOS ATAQUES PREVENCION DE LOS ATAQUES

- - Colchicina: 0,5 a 1mg/día. Colchicina: 0,5 a 1mg/día. - AINES. - AINES.

TRATAMIENTO HIPOURICEMIANTETRATAMIENTO HIPOURICEMIANTE

1- Medidas generales.1- Medidas generales.

2- Fármacos hipouricemiantes.2- Fármacos hipouricemiantes. INDICACIONES: INDICACIONES:

- - Ataques de repetición que no normalizan sus niveles con Ataques de repetición que no normalizan sus niveles con medidas generales. medidas generales. - Presencia de tofos o datos radiológicos de artropatía - Presencia de tofos o datos radiológicos de artropatía gotosa crónica.gotosa crónica.- Gota secundaria con alto riesgo de desarrollar formas - Gota secundaria con alto riesgo de desarrollar formas clínicas agresivas, asociadas a uricemia muy elevada (> clínicas agresivas, asociadas a uricemia muy elevada (> 10mg/dl).10mg/dl).

FARMACOS HIPOURICEMIANTESFARMACOS HIPOURICEMIANTES: :

Alopurinol en monoterapiaAlopurinol en monoterapia. 100- 150mg/día. . 100- 150mg/día.

Pacientes con hiperproducción, pacientes con Pacientes con hiperproducción, pacientes con hipoexcreción con antecedentes de litiasis renal o falla renal hipoexcreción con antecedentes de litiasis renal o falla renal grave.grave.

Uricosúricos en monoterapiaUricosúricos en monoterapia: Benzofuranos. 25- 50mg/día. : Benzofuranos. 25- 50mg/día.

Pacientes con hipoexcreción primaria o secundaria, Pacientes con hipoexcreción primaria o secundaria, salvo litiasis renal o falla renal grave o efectos adversos a salvo litiasis renal o falla renal grave o efectos adversos a estos fármacos. Pacientes con hiperproducción y efectos estos fármacos. Pacientes con hiperproducción y efectos adversos graves al alopurinol. adversos graves al alopurinol.

- - Terapia combinadaTerapia combinada..

Pacientes con grandes tofos, afectación radiológica Pacientes con grandes tofos, afectación radiológica grave o sin respuesta a monoterapia. grave o sin respuesta a monoterapia.

ARTROPATIA POR DEPOSITO DE ARTROPATIA POR DEPOSITO DE PIROFOSFATO CALCICOPIROFOSFATO CALCICO

- - La enfermedad por depósito de cristales de La enfermedad por depósito de cristales de PFCD no solo produce PFCD no solo produce PSEUDOGOTAPSEUDOGOTA, sino , sino además un amplio espectro de manifestaciones además un amplio espectro de manifestaciones clínicas. clínicas.

- La imagen radiológica de calcificación no solo se - La imagen radiológica de calcificación no solo se extiende a los cartílagos hialinos y fibrocartílagos, extiende a los cartílagos hialinos y fibrocartílagos, sino que afecta también otras estructuras sino que afecta también otras estructuras articulares.articulares.

- La Condrocalcinosis no siempre es sinónimo de - La Condrocalcinosis no siempre es sinónimo de calcificación por PFC, ya que otros depósitos calcificación por PFC, ya que otros depósitos cálcicos pueden producirla. cálcicos pueden producirla.


FORMAS CLINICAS FORMAS CLINICAS

1- 1- AsintomáticaAsintomática..

2- 2- Pseudoartrosis con episodios de artritisPseudoartrosis con episodios de artritis.. - - Artritis en el contexto de artrosis. Artritis en el contexto de artrosis.

- - Identificación de cristales de PFC en el Identificación de cristales de PFC en el líquido sinovial.líquido sinovial.

- Degeneración articular progresiva pero - Degeneración articular progresiva pero con afectación bilateral y simétrica de rodillas, con afectación bilateral y simétrica de rodillas, caderas, metacarpofalángicas, codos, muñecas y caderas, metacarpofalángicas, codos, muñecas y hombros. hombros.

- Contractura en flexión de rodillas y codos.- Contractura en flexión de rodillas y codos.- Mas frecuente en mujeres. - Mas frecuente en mujeres.

FORMAS CLINICASFORMAS CLINICAS

PseudogotaPseudogota.. (10- 20%). (10- 20%). - - Artritis similar a gota, cristales de PFC en Artritis similar a gota, cristales de PFC en

líquido articular. líquido articular. - Forma repentina e intensa. - Forma repentina e intensa. - Ataques desencadenados por - Ataques desencadenados por

acontecimientos estresantes. acontecimientos estresantes. - Ataques autolimitados, son menos dolorosos - Ataques autolimitados, son menos dolorosos

y mas comunes en rodilla. y mas comunes en rodilla. - Otras localizaciones: muñeca, cadera, - Otras localizaciones: muñeca, cadera,

hombro, codo, acromioclavicular, hombro, codo, acromioclavicular, calcaneoastragalina y metatarsofalángica. calcaneoastragalina y metatarsofalángica.

- Mas frecuente en hombres.- Mas frecuente en hombres.- Puede acompañarse de fiebre y aumento de - Puede acompañarse de fiebre y aumento de

VSG.VSG.


Pseudoartritis reumatoidePseudoartritis reumatoide. (2- 6%). . (2- 6%).

Poliartritis crónica indistinguible clínicamente de Poliartritis crónica indistinguible clínicamente de

la AR.la AR.

Rigidez matutina, fatiga, engrosamiento sinovial Rigidez matutina, fatiga, engrosamiento sinovial

de art de las manos, restricción de la movilidad, de art de las manos, restricción de la movilidad,

aumento de VSG, persistencia de artritis hasta 4 aumento de VSG, persistencia de artritis hasta 4

meses o mas. meses o mas.

Alteraciones radiológicas: asimetría articular, Alteraciones radiológicas: asimetría articular,

ausencia de osteoporosis, abundante producción ausencia de osteoporosis, abundante producción

ósea osteofitaria y ausencia de FRósea osteofitaria y ausencia de FR. .



PseudoneuropáticaPseudoneuropática. .

- - Dx diferencial de una artropatía Dx diferencial de una artropatía destructiva, de rodilla, hombro o cadera. destructiva, de rodilla, hombro o cadera.

- Evidencia de calcificaciones en la - Evidencia de calcificaciones en la radiología. radiología.

Pseudoespondilitis anquilosantePseudoespondilitis anquilosante. . - Anquilosis de columna, sacroilíacas y - Anquilosis de columna, sacroilíacas y

cadera.cadera.


CARACTERISTICAS RADIOLOGICASCARACTERISTICAS RADIOLOGICAS

- - CondrocalcinosisCondrocalcinosis: cartílagos hialinos y : cartílagos hialinos y fibrocartílagos. fibrocartílagos. Meniscos de rodillas, fibrocartílago triangular de Meniscos de rodillas, fibrocartílago triangular de la muñeca, labrum del acetábulo, glenoides la muñeca, labrum del acetábulo, glenoides humeral, sínfisis del pubis y anillo fibroso del humeral, sínfisis del pubis y anillo fibroso del disco intervertebral. disco intervertebral. - - Depósitos cálcicosDepósitos cálcicos (lineares o punteados) en (lineares o punteados) en membrana sinovial, cápsula articular, tendones o membrana sinovial, cápsula articular, tendones o ligamentos.ligamentos.

- - TendonesTendones: supraespinoso, tríceps, cuadriceps, : supraespinoso, tríceps, cuadriceps, tendón de Aquiles.tendón de Aquiles.

- - LigamentosLigamentos: cruzados, ligamento amarillo y : cruzados, ligamento amarillo y duramadreduramadre. .



- - ArticulacionesArticulaciones: rodilla, muñeca, sínfisis del pubis, cadera. : rodilla, muñeca, sínfisis del pubis, cadera.

- Rx A-P ambas rodillas, P-A de ambas muñecas y A-P de - Rx A-P ambas rodillas, P-A de ambas muñecas y A-P de pelvis. pelvis.

- Mas frecuente en rodillas (95%).- Mas frecuente en rodillas (95%).

- - Rodilla:Rodilla: estrechamiento desproporcional de art estrechamiento desproporcional de art patelofemoral. Cartílago meniscal e hialino calcificados, así patelofemoral. Cartílago meniscal e hialino calcificados, así como sinovial, cápsula y tendones. como sinovial, cápsula y tendones.

- - Muñeca:Muñeca: ligamento triangular calcificado, estrechamiento ligamento triangular calcificado, estrechamiento del espacio articular radiocarpiano, colapso del escafoides y del espacio articular radiocarpiano, colapso del escafoides y semilunar con el hueso grande. semilunar con el hueso grande.



- - ManoMano: metacapofalángicas, segundo y tercero, osteofito grande.: metacapofalángicas, segundo y tercero, osteofito grande.

- - CaderaCadera: calcificación del labrum acetabular y cartílago hialino. : calcificación del labrum acetabular y cartílago hialino. Estrechamiento del cartílago articular superoexternoEstrechamiento del cartílago articular superoexterno..

- - Art glenohumeralArt glenohumeral: formación de hueso subcondral, osteofitos y : formación de hueso subcondral, osteofitos y quistes subcondrales. Rotura del manguito rotadorquistes subcondrales. Rotura del manguito rotador..

- - Art talocalcaneoescafoidea del pieArt talocalcaneoescafoidea del pie: estrechamiento del espacio, : estrechamiento del espacio, quistes, esclerosis subcondral y fragmentaciónquistes, esclerosis subcondral y fragmentación..

- - ColumnaColumna: enfermedad discal grave, afectación de ligamento : enfermedad discal grave, afectación de ligamento amarillo o longitudinal posterior. Calcificación de L2- L3amarillo o longitudinal posterior. Calcificación de L2- L3. .

- - SacroilíacasSacroilíacas: erosiones, esclerosis, quistes, calcificación del : erosiones, esclerosis, quistes, calcificación del cartílago articular.cartílago articular.

Rodilla. Calcificación cartílago hialino

Hombro derecho. Calcificación lineal en la interlínea articular.

Calcificación del ligamento triangular del carpo

PATOGENESISPATOGENESIS

1. Neutrófilos activados con cristales de PFC 1. Neutrófilos activados con cristales de PFC movilización de Ca intracelular activación de movilización de Ca intracelular activación de fosfatidilcolina y fosfolipasa D formación de Inositol fosfatidilcolina y fosfolipasa D formación de Inositol liberación de radicales libres y citoquinas (Proteína 1ª liberación de radicales libres y citoquinas (Proteína 1ª e IL- 8). e IL- 8).

2. Formación de cristales altos niveles de calcio 2. Formación de cristales altos niveles de calcio o pirofosfato en la matriz. o pirofosfato en la matriz.

3. Contribución de los cristales de PFC al daño articular3. Contribución de los cristales de PFC al daño articular. .


ARTROPATIA POR DEPOSITO DE PIROFOSFATO ARTROPATIA POR DEPOSITO DE PIROFOSFATO CALCICOCALCICO


1. 1. Tratamiento de la artritis aguda asociada a Tratamiento de la artritis aguda asociada a cristales de PFCcristales de PFC::

- - AINES AINES

- Colchicina intravenosa 0,5- 1mg/Día.- Colchicina intravenosa 0,5- 1mg/Día.

- Costicoides: intraarticulares vs. Orales vs. - Costicoides: intraarticulares vs. Orales vs. ParenteralesParenterales..

2. 2. Terapia de la enfermedad crónicaTerapia de la enfermedad crónica: :

- - Carbonato de Magnesio. 30 mEq/día. Carbonato de Magnesio. 30 mEq/día.

- Glicosaminoglicanos. - Glicosaminoglicanos.

- Isótopo radioactivo Y90 intraarticular.- Isótopo radioactivo Y90 intraarticular.

- Sales de oro.- Sales de oro.

- Antipalúdicos. - Antipalúdicos.

ARTROPATIA POR DEPOSITO DE CRISTALES ARTROPATIA POR DEPOSITO DE CRISTALES DE FOSFATO CALCICO BASICODE FOSFATO CALCICO BASICO

Apatita carbonato sustituida, fosfato octacálcico y Apatita carbonato sustituida, fosfato octacálcico y fosfato tricálcico. fosfato tricálcico.

Los depósitos periarticulares tienden a causar Los depósitos periarticulares tienden a causar episodios inflamatorios agudos.episodios inflamatorios agudos.

Los depósitos intraarticulares se asocian con Los depósitos intraarticulares se asocian con degeneración articular crónica no inflamatoria.degeneración articular crónica no inflamatoria.

ARTROPATIA POR DEPOSITO DE CRISTALES ARTROPATIA POR DEPOSITO DE CRISTALES DE FOSFATO CALCICO BASICODE FOSFATO CALCICO BASICOFORMAS CLINICASFORMAS CLINICAS 1. 1. Periartritis calcificadaPeriartritis calcificada: :

- - Art del hombro (70%): Tendinitis calcificada aguda Art del hombro (70%): Tendinitis calcificada aguda del hombro.del hombro.

- Dolor intenso en área del supraespinoso, - Dolor intenso en área del supraespinoso,

desencadenado por traumatismos leves o por actividades desencadenado por traumatismos leves o por actividades físicas. Se exacerba con la movilidad.físicas. Se exacerba con la movilidad.

- Resolución lenta. 2- 3 semanas. - Resolución lenta. 2- 3 semanas.

- Otras localizaciones: cadera: trocánter mayor, en - Otras localizaciones: cadera: trocánter mayor, en trocánter menor, labrum acetabular. Codo: epicóndilo o trocánter menor, labrum acetabular. Codo: epicóndilo o epitróclea. Rótula. Mano y pie: interfalángicas y discos epitróclea. Rótula. Mano y pie: interfalángicas y discos vertebrales. vertebrales.

ARTROPATIA POR DEPOSITO DE CRISTALES DE ARTROPATIA POR DEPOSITO DE CRISTALES DE FOSFATO CALCICO BASICOFOSFATO CALCICO BASICO


2. 2. Artropatía por hidroxiapatita intraarticularArtropatía por hidroxiapatita intraarticular. .

- - Sinovitis aguda.Sinovitis aguda.- Enfermedad erosiva poliarticular: art - Enfermedad erosiva poliarticular: art

metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de manos, episodios recurrentes de artritis uni o multifocales y manos, episodios recurrentes de artritis uni o multifocales y destrucción progresiva articular. destrucción progresiva articular.

- Artrosis en rodillas.- Artrosis en rodillas.- Artropatía destructiva de grandes articulaciones. S. - Artropatía destructiva de grandes articulaciones. S.

de Milwaukee.de Milwaukee.

3. 3. Tendinitis calcificada paradiafisariaTendinitis calcificada paradiafisaria: húmero y fémur:: húmero y fémur:

- - Depósito cálcico en la localización tendinosa. Depósito cálcico en la localización tendinosa. - Morfología de las calcificaciones.- Morfología de las calcificaciones.- Ausencia de masas de partes blandas adyacente- Ausencia de masas de partes blandas adyacente. .



Depósito mixto de cristalesDepósito mixto de cristales: FCB y PFC.: FCB y PFC.

Depósito de cristales de FCB secundario a otras Depósito de cristales de FCB secundario a otras enfermedadesenfermedades: esclerodermia y dermatomiositis. : esclerodermia y dermatomiositis.


DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

- - Cuadro clínico. Cuadro clínico.

- Identificación de cristales de FCB (no birrefringentes). - Identificación de cristales de FCB (no birrefringentes).

Coloración con rojo alizarina.Coloración con rojo alizarina.

- Radiología: Calcificación voluminosa y grumosa de la - Radiología: Calcificación voluminosa y grumosa de la cápsula articular del hombro y del tendón del cápsula articular del hombro y del tendón del supraespinoso.supraespinoso.


TRATAMIENTOTRATAMIENTO 1. 1. Tratamiento de los episodios agudos de Tratamiento de los episodios agudos de periartritis calcificadaperiartritis calcificada

- AINES - AINES - Colchicina- Colchicina- Corticoides intraarticular- Corticoides intraarticular- ACTH- ACTH



2. 2. Tratamiento de la calcinosisTratamiento de la calcinosis: Diltiazem : Diltiazem Remisión de calcinosis en pacientes con Remisión de calcinosis en pacientes con

esclerodermia.esclerodermia.

3. 3. Profilaxis para depósitos de cridtales de FCBProfilaxis para depósitos de cridtales de FCBMisoprostol: Inhibe mitogénesis y secreción de Misoprostol: Inhibe mitogénesis y secreción de

colagenasas. colagenasas.

ARTROPATIA POR DEPOSITO DE ARTROPATIA POR DEPOSITO DE CRISTALES DE COLESTEROLCRISTALES DE COLESTEROL

-- Se encuentran en artritis diversas como gota Se encuentran en artritis diversas como gota tofácea, artrosis, espondilitis anquilosante, LES, tofácea, artrosis, espondilitis anquilosante, LES, AR, en vainas tendinosas y xantomas y en AR, en vainas tendinosas y xantomas y en arterias con aterosclerosis o embolia por arterias con aterosclerosis o embolia por colesterol. colesterol.

- - PatogeniaPatogenia: actúan por vía del complemento. : actúan por vía del complemento. Cristales de colesterol en láminas rectangulares Cristales de colesterol en láminas rectangulares o agujas curvilíneas con intensa birrefringencia. o agujas curvilíneas con intensa birrefringencia.

- - Síndrome por embolización de cristales de Síndrome por embolización de cristales de colesterolcolesterol: sangrado gastrointestinal, Falla renal, : sangrado gastrointestinal, Falla renal, eosinofilia, dedos azules que sugieren vasculitis. eosinofilia, dedos azules que sugieren vasculitis.

ARTROPATIA ASOCIADA A CRISTALES DE ARTROPATIA ASOCIADA A CRISTALES DE CRIOGLOBULINASCRIOGLOBULINAS

- Signos y síntomas de vasculitis necrotizante con artritis, - Signos y síntomas de vasculitis necrotizante con artritis, púrpura, ulceraciones de la mucosa y falla renal púrpura, ulceraciones de la mucosa y falla renal rápidamente progresiva. rápidamente progresiva.

- En suero y líquido sinovial a 4ºC se forman - En suero y líquido sinovial a 4ºC se forman espontáneamente cristales de paraproteínas con diferentes espontáneamente cristales de paraproteínas con diferentes formas y con birrefringencia negativa o positiva. formas y con birrefringencia negativa o positiva.

- Tinciones de giemsa y hematoxilina- eosina positivas. - Tinciones de giemsa y hematoxilina- eosina positivas. Tinción de rojo congo negativa. Tinción de rojo congo negativa.

- Se consideran responsables de la inflamación sinovial - Se consideran responsables de la inflamación sinovial granulomatosa y vasculopatía renal granulomatosa y vasculopatía renal Artropatía por cristales de crioglobulinas. Artropatía por cristales de crioglobulinas.

HCM - Reumatologia - Artropatia Por Cristales

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