HCM - Cardiologia - Preeclampsia Y Hellp
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Transcript of HCM - Cardiologia - Preeclampsia Y Hellp
Dra. Nilda M. Tirado de Rea
Febrero de 2009
• A nivel mundial: 5 – 10 % de losembarazos (aumenta si hay factores deriesgos asociados)
• En Estados Unidos: 6-8% de losembarazos.
• Mortalidad materna de 15%.• En Venezuela: Incidencia de 1,5 – 6,5%
• Según la OMS “La hipertensión arterialconstituye la principal causa de morbilidady mortalidad materna.
Causa final de muerte Nº de casos %
Hemorragia 54 20,77
Trastornos Hipertensivos
92 35,38
Sepsis 65 25,00
Otras 49 18,85
Total 260 100
SOGV. “Tasas de Mortalidad Materna en los Hospitales de Maracaibo estado Zulia. 1993 –2000”
• Por mas de un siglo “ToxemiaGravídica”.
• DEFINICION: Es la complicaciónmédica más común del embarazo,abarca preeclampsia y eclampsia, quese presenta durante embarazo parto opuerperio, la cual esta caracterizadapor elevación de las cifras tensionalesAdemás de proteinuria y edemavariable.
INFOR MED Vol.2,Julio 2000
• Placentación anormal.
• Factores inmunológicos y genéticos.
• Disfunción endotelial.
• Desbalance Prostaciclina/Tromboxano.
• Coagulopatia.Clin Obstétrica, I.
Zighelboim 2º Edición.
Factores asociados al embarazo
• Anormalidades cromosómicas • Hidrops fetal • Embarazo multifetal• Donación de oocito o
inseminación de dador • Anormalidades congénitas
estructurales
Factores específicos maternos
• Edad mayor de 35 años • Edad menor de 20 años • Raza negra • Historia familiar de
preeclampsia • Nuliparidad• Preeclampsia en un embarazo
previo • Condiciones médicas
específicas: diabetes gestacional, diabetes tipo I, obesidad, hipertensión crónica, enfermedad renal, trombofilias
• Stress • Tabaquismo
Preeclampsia y EclampsiaPreeclampsia:
LeveSevera.
HTA Sistemica Crónica
HTA Crónica y Preeclampsia
HAT Transitoria
Commite of Terminology of the American College of Obstetriciams and Gynecologyst.
2002.
SINTOMAS:•Cefalea•Alteraciones Visuales•Dolor en epigastrio-hipocondrio derecho•Convulsiones tónico-clónicas generalizadas
SIGNOS:•Elevación de la Presión Arterial•Edema •Hiperreflexia
• Hematología completa
• Plaquetas
• Creatinina
• Ac. Úrico
• Pantalla de coagulación:
• Uroanálisis
• Funcionalismo Hepático
• Proteína en Orina de 24 horas
Criterios Diagnósticos para Preeclampsia
Preeclampsia:• Presión arterial: Sistólica de 140 mm Hg o más, o
diastólica de 90 mm Hg o más después de lasemana 20 de gestación en una mujer con presiónarterial previamente normal.
• Incremento de la presión sistólica > 30 mm Hg oincremento de la presión diastólica > 15 mm Hg.
• Proteinuria: 0,3 g o más de proteínas en orina de24 horas (normalmente se corresponde con 1+ omás en una prueba de orina)
ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 2002 Apr;77(1):67-75
Para el diagnóstico de preeclampsia, tanto la hipertensión como laproteinuria deben estar presentes.
Criterios Diagnósticos para Preeclampsia
Preeclampsia severa:
• Presión arterial: Sistólica de 160 mm Hg o más, odiastólica de 110 mm Hg o más en 2 ocasiones separadascomo mínimo por 6 horas con la paciente en reposo.
• Proteinuria: 5 g o más de proteínas en orina de 24 horas o3+ o más en una prueba de orina de 2 muestras de orinaseparadas por al menos 4 horas .
• Otras características: oliguria (menos de 500 mL de orinaen 24 horas), trastornos cerebrales o visuales, edemapulmonar o cianosis, dolor epigástrico o en el cuadrantesuperior derecho, alteración de la función hepática,trombocitopenia, retardo del crecimiento intrauterino .
ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 2002 Apr;77(1):67-75
Factor Preeclampsia Leve (Estadio I)
Preeclampsia
Grave (Estadio II)
T.A. <140/90 mmHg >160/110 mmHg
Edema Grado I y II Grado III y IV
Proteinuria 300mg/24h >5 g/24h
Trastornos cerebrales o visuales, Dolor en epigastrio
No Si
Trombocitopenia o CID
No Si
Func. Renal Normal Disminuida
Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición
TRATAMIENTO
M.D. Lindheimer et al. / Journal of the American Society of Hypertension 2(6) (2008) 484–494
TRATAMIENTO
(Hypertension. 2008;51:960-969.)
M.D. Lindheimer et al. / Journal of the American Society of Hypertension 2(6)
(2008) 484–494
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
(Hypertension. 2008;51:960-969.)
COMPLICACIONES MEDICAS
• Eclampsia
• Hipertensión Endocraneana
• ECV Isquémico y Hemorrágico
• Desprendimiento de retina - Amaurosis
• Edema Agudo de Pulmón
• Síndrome de HELLP
• CID
• Falla renal aguda
• Hematoma subcapsularhepático
Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición
Ginecol Obstret Mex 2001; Vol. 69(9):341-345 . PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA.
COMPLICACIONES MEDICAS
• Desprendimiento prematuro de Placenta
• Sufrimiento fetal crónico
• RCIU
• Óbito fetal
• Parto pretermino
• Muerte neonatal
COMPLICACIONES OBSTETRICAS
Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición
• DEFINICION: Se caracteriza por la apariciónde crisis tónico clónicas generalizadas enmujeres prereclampticas, no relacionadas aotra causa.
• CLASIFICACION:
Preparto: 46,3%
Intraparto: 16.4%
Post parto o puerperal: 17,3%
ECLAMPSIA
Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición
EPIDEMIOLOGIA
• Aparece en ultimo trimestre del embarazo ymas aun en el de termino.
• 0,2- 0,5% de los partos
• Complica el 1,5% de los embarazosgemelares
• Elevada morbi mortalidad materno fetal
• 69,7% prevenibles
• 34,5% la desarrollan en embarazosposteriores
Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición
VASOESPASMO ARTERIAL GRAVEROTURA DEL ENDOTELIO VASCULAR
HEMORRAGIAS PERICAPILARES
DESCARGAS ELECTRICAS ANORMALES FOCALES
DESCARGAS GENERALIZADAS
CONVULSIONES
Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición
Síntomas prodrómicos:
• Excitabilidad• Cefalea• Aumento brusco de
la TA• Trast. Oculares:
diplopía, escotomas centellantes y amaurosis…
• Trast. Sensoriales: vértigo, tinitus…
Ataque eclámptico:
Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición
Diagnostico diferencial:
• Epilepsia
• LOE
• ECV
• Neurosis
Complicaciones: Causas de muerte materno fetal.
• ECV
• DPP
• Coma
ECLAMPSIA
Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición
CONDUCTA MEDICA• Oxigenoterapia• Evitar traumatismos• Mantener vías
aéreas permeables• Tto de la
preeclampsia• Anticonvulsivantes:
Sulfato de MgSO4, Diazepam, Fenitoina, fenobarbital.
• CONDUCTA OBSTETRICA“ Interrupción del
embarazo ”
ECLAMPSIA
Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición
SULFATO DE MAGNESIO (MgSO4):
• De elección:• Mecanismo de acción: anticonvulsivante de
acción periférica.
INHIBE LIBERACION DE ACETILCOLINA EN LA PLACA NEUROMUSCULAR
ECLAMPSIA
Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición
ECLAMPSIA
(Stroke. 2009;40:00-00.)
ECLAMPSIA
(Stroke. 2009;40:00-00.)
SULFATO DE MAGNESIO (MgSO4)
REGIMEN DE ADMINISTRACION
INTRAMUSCULAR ENDOVENOSO
DE CARGA 10g (5g en cada glúteo)
5 a 6 g diluidos en 10cc de sol dextrosa al 5%, en 10- 15 min.
MANTENIMIENTO 5g cada 4/h 5g diluidos en 500cc de sol dextrosa al 5% a razón de 35g/min. Pasar 1g/h (máx:24g/24h).
Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición
PRESENTACION: frasco 100cc
• 4 mEq/ml (24g/100cc)
• 1 mEq/ml (6g/100cc)
VIGILAR DURANTE SU ADMINISTRACION:
• TA• ROT• Diuresis horaria• FR• Nivel de conciencia• Niveles de Magnesio:
VN: 4-7 mEq/lt.
SULFATO DE MAGNESIO (MgSO4)
Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición
MANISFESTACIONES:
• Oliguria: < 30 cc/H ó 400 cc/dia
• Hiporreflexia ó arreflexia (8-10mEq/l)
• FR: < 14 rpm• Somnolencia• Hipotensión
CONDUCTA:
• Suspender goteo• Oxigeno húmedo• Gluconato de Calcio
al 10%: 10 cc, EV, durante 3-5 min.
INTOXICACION POR SULFATO DE MAGNESIO
(MgSO4)
Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición
Dr. Marcos Cruces
Febrero de 2009
• Louis Weinstein 1982
• HELLP syndrome: H (hemólisis), EL (elevatedliver enzymes= enzimas hepáticas elevadas) yLP (low platelets=trombocitopenia)
Weinstein L.Am J Obstet Gynecol 1982;142:159– 67.
Incidencia
• 0,5-0,9% de todas las gestaciones
• 4-14% de px con preeclampsia/eclampsia
• Edad promedio 25 años
• Multiparas
• 70% pre parto, 30% post parto (primeros 7 días)
• Mortalidad materna 1-24%
• Perinatal 40%
Síndrome HELLP. Actualización Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter v.23 n.1. 2007
Fisiopatología
• Daño endotelial
• Hipoperfusión orgánica
• Depósito de fibrina
• Incremento de consumo plaquetario y activación de sustancias vasoactivas
• Anemia hemolítica microangiopática
• Lesión hepática: depósito de fibrina en sinusoides, hemorragia periportal y necrosis focal
HELLP Syndrome – a Multisystemic Disorder J Gastrointestin Liver Dis 2007 Vol.16 No 4, 419-424
Manifestaciones Clínicas
Características clínicas Incidencia (%)
Dolor en cuadrante superior derecho
86-92
Ictericia 90
Náuseas y vómitos 45-86
Cefalea 33-61
Dolor en hombro derecho y cuello
5
Alteraciones visuales 17
Manifestaciones hemorrágicas 5
Síndrome HELLP. Actualización Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter v.23 n.1. 2007
Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of HELLP syndrome. Obstet Gynecol 2004; 103:981
Manifestaciones Clínicas
Clasificación
• Síndrome de HELLP clase I: menos de 50.000 plaquetas
• Síndrome de HELLP clase II: 51.000 a 100.000 plaquetas
• Síndrome de HELLP clase I: menos de 50.000 plaquetas
• Síndrome de HELLP parcial: 1 o 2 criterios
Martin et al.Obstet Gynecol 1990;76:737– 41.
Audibert F et al.Am J Obstet Gynecol 1996;175:460– 4.
Criterios Diagnósticos
Criteria to Establish the Diagnosis of HELLP Syndrome
Hemólisis microangiopática Anemia
Frotis de sangre periférica (equinocitos, esferocitos)
BT >1.2 mg/dl (a expensas de indirecta)
LDH >600 IU/L
Enzimas hepáticas elevadas
AST ≥72 IU/L
LDH >600 IU/L
Trombocitopenia
Plaquetas <100,000/mm3
HELLP, hemolysis, elevated liver enzymes, or low platelets syndrome.
Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of HELLP syndrome. Obstet Gynecol 2004; 103:981
Diagnóstico Diferencial
• Hígado graso agudo del embarazo. • Púrpura trombocitopénica trombótica. • Síndrome hemolítico-urémico del puerperio. • Apendicitis aguda. • Lupus eritematoso sistémico. • Síndrome de Budd-Chiari. • Púrpura trombocitopénica idiopática. • Colecistitis. • Hepatitis viral fulminante. • Síndrome antifosfolípidos• Herpes simple diseminado. • Shock séptico o hemorrágico. • Pancreatitis aguda. • Ingestión de medicamentos (hepatotóxicos, nitrofurantoína, fenitoína, a
metildopa).
Complicaciones Maternas
Complicaciones neonatales
• Muerte perinatal 7,4 a 20,4%
• Asociada a retardo crecimiento intrauterino y abruptio placentae
• Mortalidad dependiente de edad de gestación (similar en px con preeclampsia sin HELLP)
• Tasa de parto pretermino 70% con 15% menor a 28 semanas de gestación
Tratamiento
Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of HELLP syndrome. Obstet Gynecol 2004; 103:981
Tratamiento
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
Uso de esteroides
• Inductores de madurez pulmonar entre 26-34 semanas de gestación
• Evidencia controvertida en uso de esteroides a altas dosis en preparto y en puerperio
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
Indicaciones de Cesárea y ManejoIndications and Management During Cesarean Delivery in HELLP Syndrome
Indicaciones de Cesárea
Estatus fetal inestable
Presentación fetal anormal
<30 semanas y Bishop score <5
<32 semanas con RCIU o oligohidramnios y Bishop score <5
Hematoma Subcapsular hepático
Sospecha abruptio placentae
Manejo durante cesarea
Anestesia General para platequetas <75,000/mm3
Transfundir 6 uds de plaquetas si contaje <40,000/mm3
Insertar drenaje subfascial
Cerrado secundario de piel o dejar drenaje subcutaneo
Observar signos de sangrado
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
Manejo Post parto
• Unidad de Cuidados intensivos• Sulfato de Mg 24-48 horas postparto• Uso de antihipertensivos si PA mayor o igual a 155/105
mmHG• Transfusiones de ser necesario• Diálisis de ser necesario• Plasmaferesis si persiste alteraciones de laboratorio
mayor a 72 horas• Resolución: PA menor 150/100 mmHG, plaquetas
mayor o igual a 100.000/mm3, disminución deLDH, diuresis adecuada
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
Hematoma Subcapsular Hepático
Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of HELLP syndrome. Obstet Gynecol 2004; 103:981
Hematoma Subcapsular Hepático
Aller J. Obstetricia moderna. Enfermedad Hipertensiva del Embarazo cap 27
“La buena práctica clínica siempre es una mezcla del arte de la incertidumbre con la ciencia de la
probabilidad”.
SIR WILLIAM OSLER