GABRIELA YCAZA ZURITA 5to año grupo 6 ciclo A

HISTORIA CLINICA Hospital. Abel Gilbert Pontón Área. Pediatría Sala: Escolares Cama # 116

ANAMNESISDatos de filiación del niño:Apellidos y Nombres: Erica Cajas Cabrera Edad: 8 añosLugar y Fecha de Nacimiento.- 29 de Agosto 2002 Edad: 8años Raza.- Mestiza Sexo.- femeninoReligión: Católica Escolaridad: 5to año de básicaLugar de Procedencia/Residencia.- Guayas- Guayaquil: Lomas de la florida

Datos de filiación del representante del niño:Apellidos y Nombres: Jaimy Cabrera Parentesco: MadreEdad: 31 años Raza: Mestiza Sexo: FemeninoEstado Civil: viuda Nº de Hijos: 4 Instrucción: secundaria Ocupación: Ama de casa Lugar de Procedencia/Residencia: Guayaquil

Fecha de ingreso al hospital: sábado 30 de julio de 2011Ingreso por.- EmergenciaFecha de la Historia Clínica: 3 de Agosto de 2011

MOTIVO DE LA CONSULTATumoración aguda retroauricular, preauricular, submaxilar.

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUALMadre la paciente refiere que cuadro clínico empezó aproximadamente hace 5 días aproximadamente con la aparición súbita de una TUMORACIÓN a nivel de la región submaxilar izquierda, que se extendía desde la región retroauricular, preauricular izquierda, no refiere el tamaño específicamente pero manifiesta que tenía gran extensión y difuso, de carácter indoloro, de consistencia blanda, no era ni fría ni caliente se mantenía a temperatura corporal de la paciente, la piel que abarcaba la tumoración se encontraba eritematosa; refiere que el día sábado la tumoración se presentó en el lado derecho con las mismas características mencionadas previamente, pero además presentaba dificultad para deglutir DISFAGIA selectiva para los sólidos, dificultad para abrir la boca, labios resecos, halitosis. Por lo cual acude a emergencia donde le indican que presenta adenopatía submaxilar, le realizan examen de sangre, y biopsia de región comprometida. Al momento paciente se encuentra dormida, presenta dolor en el lugar de la puncion (submaxilar izquierda) presenta aun la tumoración submaxilar derecha e izquierda pero madre refiere que ha disminuido de tamaño y sin medicación de algún tipo.

EMUNTORIOSHeces: consistencia y frecuencia dentro de los parámetros normalesDiuresis: aspecto y frecuencia dentro de los parámetros normales

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOSPRE - NATAL:* Edad de la madre al momento del embarazo: 24 años

* # de hijos: 4

* # de embarazo: 8 (1 nacido vivo que falleció a los 8 meses de edad; 1 nacido vivo fallecio a los 2 meses de edad, no refiere causas)* # de abortos: 2, a los 4 meses de edad gestacional ambos.* # de controles durante el parto: constantes desde 2 mes en adelante * Serología / Exámenes realizados: Orina, Hemograma completo, toxoplasmosis, VIH* Vacunas recibidas: Antitetánica 4 y 7 meses* Hábitos: Ninguno* Traumatismos, Radiaciones: No* Enfermedades propias o previas del embarazo: IVU* Drogas: NO* Tratamiento recibido: Vitaminas C, hierro, acido fólico

Peso ganado en el embarazo: no refiere

PERINATAL: Tipo de parto: Cesarea, debido a que bebe se encontraba en presentacion de nalgas. Semanas de gestación: 38 semanas Tiempo de duración del parto: no refiere Medicación recibida: no refiere Complicaciones: parto inducido Apgar: Refiere que niña lloro al nacer, y presento coloración rosada. Recién nacido a término con: 38 semanas de gestación

POST-NATAL: VACUNAS (según el carné de salud)

BCG 24 horas de haber nacido dosis 0,1 cc ROTAVIRUS: 2-4 MESES via oral 2 gotas OPV 2 GOTAS 2-4 VIA ORAL

ALIMENTACION:Leche materna hasta los 2 años de edad De 8 meses en adelante leche materna combinada con cremitas jugos.Al año ingresa a dieta familiar

CRECIMIENTO Medidas antropométricas actuales:

Peso: 40,5 kg Talla: 134 cm

PC: 53 cm PT: 80 cm

Caída del cordón: A la semanaDentición: de acuerdo a la edad cronológica

DESARROLLO PSICOMOTOR1 MES: MOTORA GRUESA: levanta el mentón MOTORA VISUAL: movimiento de prensión, LENGUAJE: alerta al sonido SOCIAL: observa la cara

3 MES: MOTORA GRUESA: sostiene la cabeza con firmezaMOTORA VISUAL: manos abiertas, no en puño LENGUAJE: sonríe, produce sonidos SOCIAL: sonríe personas conocidas

5 MES: MOTORA GRUESA: giraba en la cama

LENGUAJE: chaquea la lenguaSOCIAL: se distrae con el paisaje

9 MES: MOTORA GRUESA: gateo MOTORA VISUAL: movimiento de pinza SOCIAL: juega

11 MESES: MOTORA GRUESA: caminó soloMOTORA VISUAL: arroja objetosLENGUAJE: dijo papá y mamá discriminadamente

18 MESES: MOTORA GRUESA: corre alrededor de la casa MOTORA VISUAL: se alimenta por si solo LENGUAJE: conoce más de 20 palabras SOCIAL: juega con otros niños

24 MESES: MOTORA GRUESA: sube y baja escaleras sin ayudaMOTORA VISUAL: se desvisteLENGUAJE: nombra objetos y usa frases de dos palabrasSOCIAL: juega con los demás niños

3 AÑOS: MOTORA GRUESA: pedalea el triciclo y sube y baja escaleras alternando los piesMOTORA VISUAL: dibuja un círculo LENGUAJE: dice frases de 3 palabras SOCIAL: conoce su nombre, edad, sexo

4 AÑOS: MOTORA GRUESA: salta, patinaMOTORA VISUAL: se abotona solo LENGUAJE: sabe canciones, poemas SOCIAL: cuenta historias, sociabiliza activamente con otros niños

5 AÑOS: MOTORA GRUESA: salta sobre obstáculos MOTORA VISUAL: refiere que no se anuda solo los zapatos LENGUAJE: escribe su nombre SOCIAL: juega con los demás niños

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALESAsma bronquial desde el 1er año hasta los 6 años de edad, edad en la cual suspendió el tratamiento con salbutamol por que no volvía a presentar crisis.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARESMadre: NO REFIEREPadre: NO REFIEREOTROS: familiares de parte del padre con antecedente de cáncer de esófago y diabetes mellitus, familiares de la madre con antecedentes de diabetes mellitus, cardiopatías y refiere que una hermana con antecedentes de leucemia.

HABITOS Y ENCUESTA SOCIOECONOMICA* Vivienda: cemento* cuenta con todos los servicios básicos.* # de habitantes de la vivienda: 5* # de habitaciones: 2 Animales Domésticos: no* Alimentación: Balanceada y equilibrada

EXAMEN FISICO GENERALSeveridad de la enfermedad: LeveEstado Nutricional: endomorficaGrado de Conciencia y Psiquismo: irritable

1.SIGNOS VITALES:Presion arterial: 110/60 Pulso: 114 x´ Temperatura: ---FR: 20 FC: 102x´

MEDIDAS ANTROPOMETRICASPeso: 40,5 kg Talla: 134 cm P. Cefálico: 53 cm P. Torácico: 80 cm

INSPECCIÓN GENERAL* Actitud y postura: activo electivo* Facie: irritable* Hábito corporal: endomorfica* Piel y Faneras: cicatriz hipertrófica maléolo externo extremidad derecha por accidente en bicicleta.*Ganglios Linfático: adenopatía submaxilar pre y retro auricular* Movimientos anormales: ninguno

Inspección RegionalCabeza: normocefalica, ojos simétricos, con movimientos oculares presentes, nariz mediana, respiración nasal, boca, labios, finos resecos.Cuello: Nada que llame la atención.Tórax: Simétrico sin abovedamientos. Extremidades: simétricas

EXAMEN FÍSICO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO CARDIOVASCULARPor fuera del área precordialColoración de la piel normal, no edema, no ingurgitación yugular.

Por dentro del área precordialInspección

1. Choque de la punta visible, en el 4to. Espacio Intercostal, línea media clavicular.2. No presenta abombamientos ni retracciones.

Palpación:1. Choque de la punta, palpable en el 5to. Espacio Intercostal, línea media clavicular, de

intensidad alta, rítmico, con 102 latidos por minuto, que a la Posición de Pachón se desplaza hacia el 5to espacio intercostal línea media clavicular.

Percusión: Matidez Cardiaca

AuscultaciónFocos auscultatoriosFoco mitral:a nivel de la punta de la apéndices xifoides, rítmico, de intensidad moderada.Foco tricúspide:a nivel de la base del apéndice xifoides, en el cuarto espacio intercostal, rítmico, de intensidad moderada.Foco aórtico: 2° espacio intercostal a la derecha del esternón. Rítmico, de intensidad moderada. Foco pulmonar: 2° espacio intercostal a la izquierda del esternón, rítmico, de intensidad moderada.Accesorio de Erb: rítmico, de intensidad moderada.

APARATO RESPIRATORIOInspección:Estática:Tipo de tórax: CilíndricoSimetría: SimétricoDinámica:Tiraje: No presentePiel y faneras: nada que llame la atención

Palpación:Estática: temperatura normal Dinámica: expansión pulmonar simétrica

Auscultación:Murmullo vesicular: ConservadoCrepitantes: AusentesSubcrepitantes: AusentesRoncus: ausentesSibilancias: presentes de ligera intensidadEstridor: ausente

APARATO DIGESTIVOInspección:Cavidad Bucal: Nada que llame la atenciónAbdomen: Aspecto Normal, sin presencia de fistulas, no estrías cutáneas, no hay presencia de circulación colateral.Ombligo: Posición normal, forma y color normal.

Palpación:Superficial: temperatura normal, sin presencia de formaciones agregadas, hernias.Profunda: Abdomen blando depresible no doloroso.A la maniobra de Garnettt no hay presencia de herniasZonas hiperalgesicas y puntos dolorosos: Ausentes

Percusión:Por regiones: Hipocondrio derecho: matidezEpigastrio: timpánicoHipocondrio izquierdo: timpánicoFlanco derecho: TimpánicoMesogastrio: TimpánicoFlanco izquierdo: Timpánico

Fosa iliaca derecha: Timpánico

Auscultación:Ruidos Hidroaereos: presentes y normalesMovimientos peristálticos normales conservados

APARATO NEUROLOGICO: Actitud : activa electiva Sensorio obnubilado : no Sensorio comatoso : no Sensorio normal : si

Marcha : normal Parálisis : no Paresia : no

Motilidad: Movimientos activos: presentesMovimientos pasivos: presentes Fuerza muscular: parámetros normalesRigidez de nuca: ausente

Rigidez de columna: ausenteKerning y bruzinski: ausentes Tono muscular: parámetros normales

Praxia: presente

Ataxia dinámica: prueba talon rodilla: presenteprueba del índice-nariz: presenteprueba talon-rodilla: presente prueba del oposición pulgar-demas dedos: presenteregulación agonista-antagonista: presenteataxia estatica: presentesigno de romberg: ---

Reflejos osteotendinosos: Maseterino: ---Patelar: presente Aquiliano: ---Estiloradial: ---Cubito-pronador: ---Flexor de los dedos: ---

Reflejos osteo mucosos:Plantar babinsky: ausenteCutáneo abdominal superior: normalCutáneo abdominal inferior: normalReflejo cráneo y conjuntival: normal

Reflejos osteo mucosos:Plantar babinsky: ausente Cutáneo abdominal superior: normal

Cutáneo abdominal inferior: normalReflejo cráneo y conjuntival: normal

Reflejos nutricios :Deglución: ---- Succión: -----

Reflejos atávicos :Moro: --- Presión palmar : ---

Reflejos atávicos : Moro : ausente Presión palmar : positivo

Reflejos nocioceptivos:Triple flexion: --- Extensión cruzada: ---

Reflejos posturales:Endurezamiento: --Encurvacion:--Marcha: ---Tónico cervical: ----

Clonus del pie: ---Clonus de la rotula: ---Alineación tronco encefálica: ---Sincinecias: ausente

Movimientos involutariosConvulsiones: noContracciones fibrilares: no Movimientos atetosicos: no

Mioclonias: noTemblores: no

Sensibilidad superficialTáctil: Presente Térmica: presente Dolorosa: presente

Sensibilidad profundaBarestesia: presentePalestesia: presenteDolorosa profunda: presente

Estergnosia: presenteParestesia: presenteAsterognosia: presente

SEMIOLOGÍA DE LOS PARES CRANEALESI PAR OLFATORIOAnosmia: no Hiposmia: no

Parosmia: noCacosmia: no

II PAR OPTICOAgudeza visual: parámetros normalesCampimetria por confrontación: parámetros normalesExamen de fondo de ojo: no evaluable

III , IV, VI PAR CRANEAL. OCULOMOTORES:Ptosis: noPosición de ojos normalMovimientos oculares presentes, normales

Diplopía: noNistagmus: noPupilas isocoricas reactivas al reflejo luminoso

V PAR CRANEAL TRIGEMINOSensitivo: presenteMotor: presente

Reflejo sensorial: presente

VII PAR CRANEAL FACIALParalisis supranuclear periférica: no Gusto 2/3 anteriores: presentes, dentro de los parametros normales

VIII PAR CRANEAL AUDITIVOVestibular: no presenta alteraciones visibles, no se realizo las pruebas de weber , Schwabach y rinne.Coclear: no presenta alteraciones

IX Y X PAR CRANEAL. GLOSOFARINGEO Y NEUMAGASTRICODisfagia: ligera a los solidosRegurgitación: no

Pertubacion en el gusto: no Movimientos anormales del paladar: no

XI PAR CRANEAL ESPINAL Y XII PAR CRANEAL HIPOGLOSO MAYOREsternoicleidomastoideo: normalTrapecio: normalHombro: normal

Desviacion de la lengua: noAtrofia: noFasciculaciones: no

VALORACION DE LA ESCALA DE GLASGOWRespuesta ocular: espontaneaRespuesta verbal: orientadoRespuesta motora: obedece ordenes

NIVEL DE CONCIENCIA: conciente, no estuporoso e irritableObnulacion: noComa superficial: noSueño conservado: noSomnolencia: no

Estupor: no Coma profundo: noInsomnio: no

APARATO OSTEOARTICULOMUSCULAR:INSPECCION:

EXTREMIDADES SUPERIORESAnomalías noDeformaciones no

Articulación normalesDesarrollo muscular normal

EXTREMIDADES INFERIORESAnomalías noDeformaciones no

Articulaciones normalesDesarrollo muscular normal

DE PIEObservacion de la talla de acuerdo a la edad Varismo noAbducción noPronación noEquinismo noLordosis no

Cifosis noEscoliosis noValguismo noAducto noSupinación no

INSPECCIÓN CAMINANDOPaso vacilante noPaso firme siInclinación del cuerpo hacia un lado no

Tuerce el pie noCojera no

SENTADOCurvatura de la columna noAltura de las crestas iliacas normales

Altura de los hombros normales

ACOSTADOTumefacción de las articulaciones noZona congestiva noRed venosa acentuada no

Adenopatía visibles si, submandibular.

PALPACIÓN Adenopatías si Crepitaciones no

Temperatura noExacerbaciones del dolor no

Palpación de las crestas iliacas de pie normalPalpación de las crestas iliacas sentado normal

PALPACIÓN DE TORAX Hemitorax anterior nada que llame la atencionHemitorax posterior nada que llame la atencionTumefacciones noCrepitaciones no

Exacerbación del dolor no

MOVILIDAD PASIVACADERAAbducción normalFlexion normal Extensión normal

Aducción normalRotación externa e interna normal

RODILLAFlexion normalExtensión normal

Movimientos de lateralidad normal

TOBILLOFlexion normalExtensión normal

Rotación interna normalRotación externa normal

PIEPronosupinación normal

HOMBROFlexion normalExtensión normalAbducción normal

Aducción normalRotación normal

CODOFlexion normalExtensión normal

Pronosupinacion normal

MUÑECAFlexion normalExtensión normal

Movimientos de lateralidad normal

CUELLO. COLUMNAFlexion normalExtensión normal

Lateralidad normalRotación normal

MOVILIDAD ACTIVA Cuello normalTronco normal

Miembros normal

LINFOHEMATOPOYETICO

EXAMEN FÍSICO

GANGLIOS:Extensión región maxilarLocalización región preauricular, retroauricular, submandibular, y maxilar superiorTamaño no definidoDolor: ausenteConsistencia blandaMovilidad movilesSignos inflamatorios no Presencia de fístulas: no

EXAMEN CUTÁNEO eritema

HEPATOMEGALIA O ESPLENOMEGALIA

TUMOR ABDOMINAL no

EXAMEN DE ZONAS AFECTADAS: leve dificultad para deglutir solidos, presentaba dificultad para exteriorizar la lengua.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSTICOS:

DIAGNÓSTICO NUTRICIONALDX. distrofico con sobrepeso del 50% del peso corporal.

DIAGNÓSTICO DE CRECIMIENTO: DX: acorde con la edad de la pcte DIAGNÓSTICO DE DESARROLLO: DX: Acorde a la edad cronológica

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:Adenopatía a investigar