Ha mejorado el Acceso a la Salud?

Regimen Subsidiado 1 agosto (2).1 1 8/22/2007 9:51:19 AM

Ministerio de la Proteccin Social

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - PARS

La seguridad social en la encrucijada - Tomo I

Coleccin de Estudios sobre Proteccin Social - Tomo III

Centro de Investigaciones para el Desarrollo - CID

Universidad Nacional de Colombia

Ha mejorado el acceso en salud?Evaluacin de los procesos del rgimen subsidiado


Ministerio de la Proteccin Social

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - PARS

La seguridad social en la encrucijada - Tomo I

Coleccin de Estudios sobre Proteccin Social - Tomo III



Ha mejorado el acceso en salud?Evaluacin de los procesos del rgimen subsidiado

Ha mejorado el acceso en salud?Evaluacin de los procesos del rgimen subsidiadoEvaluacin de los procesos del rgimen subsidiado


2007 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - PARSMinisterio de la Proteccin Social - MPS

ISBN: 978-958-98220-9-8

Ha mejorado el acceso en salud? Evaluacin de los procesos del rgimen subsidiado

Evaluacin y reestructuracin de los procesos, estrategias y organismos encargados de adelantar las funciones de financiacin, aseguramiento y prestacin de servicios del rgimen subsidiado

Bogot, ColombiaAgosto 2007

Coleccin pars

Teresa Tono Ramrez Directora general

Marcela Giraldo Samper Directora editorial

Ana Meja Parra Coordinacin tcnica y editorial

Ministerio de la Proteccin SocialCarrera 13 No. 32-78Telfono: 330 5000 extensiones 1843/1842/1503Lnea de atencin al ciudadanoEn Bogot, 330 5000Resto del pas, 018000 91 0097

Impresol Ediciones Ltda. Diseo, impresin y acabadosCalle 78 No. 29B-44 PBX.: 250 [email protected]

Primera edicin: noviembre de 2002


Facultad de Ciencias Econmicas


Carrera 50 No. 27-70 Unidad Camilo Torres Bloque 4

Telfono 316 5000 extensin 18714


MINIS TERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL - MPS

Diego Palacio Betancourt Ministro de la Proteccin Social

Carlos Jorge Rodrguez Restrepo Viceministro Tcnico

Blanca Elvira Cajigas de Acosta Viceministra de Salud y Bienestar

Leonardo Cubillos Turriago Director General de Gestin de la Demanda

PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DE SALUD - PARS

Teresa Tono Ramrez Directora Ejecutiva

Jaime Ramrez Moreno Coordinador Tcnico Cientfico

Mara del Rosario Estrada Moncayo Coordinadora Administrativa y Financiera


UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

Moiss Wasserman Rector General

Beatriz Snchez Herrera Vicerrectora General

Natalia Ruiz Rodgers Vicerrectora Acadmica

Jorge Ernesto Durn Pinzn Secretario General

Fernando Montenegro Lizarralde Vicerrector de Sede Bogot

FACULTAD DE CIENCIAS ECONMICAS

lvaro Zerda Sarmiento Decano

Gustavo Junca Vicedecano Acadmico

Centro de Investigaciones para el Desarrollo - CIDDaro Germn Umaa Mendoza

Director

Adriana Rodrguez Castillo

Subdirectora

Nota: La primera edicin de esta publicacin se hizo en 2002 bajo la orientacin de Juan Luis Londoo en calidad de Ministro de la Proteccin Social y Vctor Manuel Moncayo, rector de la Universidad Nacional de Colombia, con sus respectivos equipos de colaboradores.


Director del proyectoscar Rodrguez Salazar

AutoresCarlos Alberto AgudeloDecsi Astrid ArvaloRal Crdenasscar FresnedaIvn Jaramillo PrezPatricia Martnez BarragnFlix Len Martnez MarnAntonio MedinaAura PovedaLuis PradaDaro Indalecio RestrepoLuis Alfredo Rueda

Investigadores asistentesCarolina SurezLuis Fernando BarriosGermn ChaparroAlexandra RodrguezAlejandra FerroNancy Gonzlez

Universidad Nacional de ColombiaFacultad de Ciencias EconmicasCentro de Investigaciones para el Desarrollo - CID


Contenido

Presentacin 19Introduccin 21

Captulo 1Avances y dificultades del sistema de salud para los pobres 25 A. Origen y desarrollo 27 1. El sistema de proteccin social: nueva orientacin del cambio institucional 30 2. El sisben como programa 34 3. Evolucin de la cobertura de aseguramiento 44 4. La contratacin en el rgimen subsidiado 47 5. Inspeccin, vigilancia y control 55 6. Participacin comunitaria y control social 58 7. La salud pblica y el sistema de aseguramiento en salud 60 8. Profundizacin de los problemas del entorno en el que est inmerso el rgimen subsidiado 62 9. Las modificaciones que introduce la Ley 1122 de 2007 y la reforma a las transferencias 67

Captulo 2Identifica el sisben a los pobres? El proceso de focalizacin en salud 73 A. Introduccin 75 B. El marco normativo y las fases de aplicacin del sisben en el rgimen subsidiado 77 1. La primera fase de aplicacin del sisben en el rgimen subsidiado 78 2. La segunda fase de la implementacin del sisben 81 3. La fase actual de implementacin del sisben 83


C. Enfoques para el anlisis del sisben 87 1. La focalizacin de los programas sociales 88 2. El sisben como programa 94 D. El ndice sisben como instrumento de seleccin de beneficiarios del rgimen subsidiado en salud 98 1. La definicin de la poblacin destinataria del rgimen subsidiado: dos enfoques contrapuestos 99 2. El sisben como instrumento tcnico para la identificacin de beneficiarios del rgimen subsidiado en salud 105 3. El ndice sisben y otras medidas indirectas para la identificacin de la poblacin pobre por ingresos 125 4. El estado de la focalizacin en el rgimen subsidiado en salud 128 E. Implementacin del sisben 130 1. La prctica de los municipios colombianos en la aplicacin de instrumentos de seleccin de beneficiarios del rgimen subsidiado 132 2. Cobertura del sisben 133 3. Actualizacin del sisben 138 4. Correspondencia entre el nivel sisben informado y el calculado en la encuesta a los estratos 1 a 3 de las ciudades 141 5. Problemas en la aplicacin del sisben y factores por tratar para su solucin 142 6. La administracin del sisben 146 7. Percepciones sobre la idoneidad del sisben como instrumento de focalizacin y percepcin de la poblacin 148 F. Conclusiones y recomendaciones 149 1. Conclusiones 150 2. Propuestas y recomendaciones 157

Captulo 3La visin de la poblacin sobre el sistema de salud: resultados de la encuesta a la poblacin de los estratos 1, 2 y 3 de las principales ciudades 165


A. Introduccin 167 B. La encuesta en el contexto del proyecto 168 C. Principales hallazgos 170 1. Cobertura de la afiliacin 171 2. Disminucin de las inequidades en la afiliacin 173 3. Cambios en las expectativas sobre el aseguramiento a la seguridad social en salud 174 4. Mayor acceso a los servicios de salud? 175 5. Nuevas inequidades 179 D. Las dos etapas de aplicacin de la Ley 100 180 1. Tendencias nacionales en la afiliacin 1993-2000 180 E. La inequidad en la afiliacin en los estratos 1, 2 y 3 de las ciudades 191 1. Por niveles del sisben 191 2. Por tiempo de residencia 191 3. Por nivel educativo 192 4. Por gnero y grupos de edad 192 5. La seleccin adversa 194 6. Por actividad econmica y categoras ocupacionales 196 7. La desigualdad en los ncleos familiares 199 F. Percepciones sobre las ventajas del aseguramiento en salud: razones y causas de la no afiliacin 200 G. Morbilidad, utilizacin y calidad de los servicios de salud 203 1. Morbilidad sentida 1994-2000 203 2. Asistencia a servicios de salud por enfermedad 1994-2000 205 3. Las barreras econmicas para el acceso a los servicios 206 4. Las desigualdades sociales inducidas en el proceso de aplicacin de la Ley 100 de 1993 206 5. Otras razones para no asistir a profesionales o instituciones de salud en caso de enfermedad 210 6. Utilizacin de servicios de salud 1994-2000 213 7. Hospitalizacin y ciruga en los ltimos doce meses 214 8. Oportunidad y calidad percibida de los servicios de salud 217


9. Cobertura de las acciones en el campo de la salud pblica 223

Captulo 4Por qu no fluyen los recursos del rgimen subsidiado? 227 A. Obstculos en la financiacin del rgimen subsidiado 229 1. Normatividad sobre el clculo de los ingresos que financian el rgimen subsidiado en salud 229 2. Giro de los recursos a las entidades territoriales 236 3. Fuentes de financiacin del rgimen subsidiado 1998-2000 237 4. Indicadores de cobertura del rgimen subsidiado 246 5. Flujo de recursos para subsidios a la demanda hacia departamentos, distritos y municipios 247 6. Procesos de presupuestacin de los recursos del rgimen subsidiado en las entidades territoriales 251 7. Anlisis multivariado: hallazgos y recomendaciones 257 B. Intermediacin o aseguramiento en el rgimen subsidiado 271 1. Introduccin 271 2. Anlisis financiero o benchmarking 272 Conclusin 1 276 Conclusin 2 276 Conclusin 3 277 Conclusin 4 278 Conclusin 5 279 Conclusin 6 281 Conclusin 7 283 Conclusin 8 284 Conclusin 9 286 Conclusin 10 286 Conclusin 11 287 Conclusin 12 289 Conclusin 13 290 Conclusin 14 292 Conclusin 15 295


Conclusin 16 297 Conclusin 17 298 Conclusin 18 300 Conclusin 19 301 Conclusin 20 302 Conclusin 21 302 3. Anlisis multivariado 302 4. Resumen de conclusiones y recomendaciones 306 C. Anlisis comparado del aseguramiento en los regmenes contributivo y subsidiado 311 1. Antecedentes 311 2. Resultados globales de las eps 314 3. Rotacin de cuentas por cobrar y proveedores 330 D. Impacto del rgimen subsidiado en las instituciones prestadoras de servicios 334 1. Ingreso anual de las ips pblicas 334 2. Anlisis de antigedad de cartera 339 E. Ajuste normativo 344 1. Propuesta de decreto reglamentario 344

Captulo 5Anlisis de la contratacin en el rgimen subsidiado 361 A. Introduccin 363 B. Evaluacin de la contratacin a entidades territoriales - ars 364 1. Inclusin de los afiliados en el contrato de aseguramiento 364 2. Seleccin y contratacin de administradoras del rgimen subsidiado (ars) 368 3. El contrato de administracin como herramienta para garantizar la adecuada prestacin de los servicios de salud 383 C. Evaluacin del funcionamiento de las ars 388 1. Contratacin ars-ips 388 2. La funcin de agencia 401 3. Comportamiento del pagador 404 D. Efectos generales del rgimen subsidiado 406 1. Efectos sobre las ips 406


2. Efectos sobre la poblacin 413 E. Anlisis multivariado 415 1. Contratacin dls-ars 415 2. Contratacin ars-ips 417 3. Evaluacin general del rgimen subsidiado 419 F. Conclusiones y recomendaciones 422 1. Sntesis de conclusiones 422 2. Anlisis: formulacin de interrogantes planteados por la investigacin y sus respuestas 428 3. Resumen de recomendaciones sobre contratacin dls / eps (ars) 443 4. Propuesta de ajuste institucional sobre contratacin 447

Captulo 6 Entre la indiferencia y la informalidad: evaluacin del sistema de inspeccin, vigilancia y control 467 A. Introduccin 469 B. Modelos de evaluacin de polticas pblicas 470 1. Anlisis clsico de evaluacin 470 2. Una concepcin diferente de las polticas pblicas 472 3. Lgica de evaluacin del sistema de inspeccin, vigilancia y control 474 C. El sistema ivc en el campo de los derechos de los beneficiarios. Identificacin, afiliacin, carnetizacion y prestacin de servicios 476 1. Problemas ms frecuentes que detecta el sistema de ivc 476 2. Contribucin de los actores institucionales y sociales a la deteccin de problemas 482 3. Mecanismos de deteccin de problemas 490 4. Niveles territoriales. Deteccin, transferencia y trmite de problemas 493 5. Prcticas de control emprendidas para solucionar problemas 498 6. Efectividad en la resolucin de problemas 500 7. Efectividad de resolucin de problemas segn el actor


que tramita el control 503 D. Contratacin, competencia y ejecucin de contratos 508 1. Contratacin y competencia. Problemas ms frecuentes y actores que los detectan 509 2. Mecanismos de deteccin de problemas 512 3. mbitos territoriales. Deteccin, transferencia y trmite de los problemas 513 4. mbitos territoriales. Prcticas de control y grados de resolucin de los problemas 516 E. Conclusiones 522 1. El mtodo de evaluacin: procesos, usos y significados del control 522 2. Problemas referentes a los derechos de los usuarios 523 3. Problemas en la contratacin: la violacin al principio de la competencia 526 4. El sistema de inspeccin, vigilancia y control: ni integral ni inteligente 530 F. Recomendaciones de poltica 530 1. Evaluacin de derechos a partir de procesos reales 530 2. Sistematizar la informalidad 531 3. De la municipalizacin a la descentralizacin 532 4. Del control burocrtico e individual a la socializacin del sistema 532 5. De la atomizacin de los agentes del control a la autorregulacin integral del sistema 534

Captulo 7Participacin comunitaria y control social en el rgimen subsidiado 537 A. Introduccin 539 B. Institucionalizacin de la participacin y el control social 541 1. Apertura de espacios polticos 543 2. Programas estatales especficos 544


3. Relaciones con el mercado 545 C. Estructura de la participacin comunitaria y el control social en salud 546 1. Enfoque estatal del control social 547 2. Promocin de la participacin comunitaria 550 D Control comunitario 574 1 Control social ciudadano 574 2. Institucionalizacin de la poltica de promocin de la participacin comunitaria 581 3. Caractersticas de las organizaciones comunitarias 584 E. Elementos para el impulso del control social en el campo de los derechos sociales 588 F. Conclusiones 591 G. Recomendaciones 597

Captulo 7Sistema de evaluacin territorial (set) 601 A. Presentacin 603 B. Evaluaciones participativas 605 C. Sistema de informacin de quejas y reclamos 609 D. Indicadores tcnicos de desempeo 610 E. Ranking de ars e ips 611 F. Consejos territoriales de seguridad social 612 G. Niveles de intervencin definidos en el set y tipos de intervencin 613

Tabla de cuadros y grficos 617


Programa de Apoyo a la Reforma de Salud / pars Ministerio de la Proteccin Social 19

E

Presentacin

n 1999, producto de las recomendaciones presentadas por la Universidad de Harvard en el documento Plan maestro integra-do para la implementacin de la reforma de salud y con recursos del prstamo que para tal fin proporcion el Banco Interamerica-no de Desarrollo (bid), el Ministerio de Salud, actual Ministerio de la Proteccin Social, a travs del Programa de Apoyo a la Re-forma de Salud (pars), contrat al Centro de Investigaciones para el Desarrollo (cid) de la Universidad Nacional de Colombia.

El cid tuvo la responsabilidad de ejecutar el proyecto de inves-tigacin denominado Evaluacin y reestructuracin de los pro-cesos, estrategias y organismos encargados de adelantar las fun-ciones de financiacin, aseguramiento y prestacin de los servicios en el rgimen subsidiado, cuyo objetivo principal era desarrollar estudios, plantear y apoyar la implementacin de propuestas con-cretas de intervencin a corto, mediano y largo plazos, adems de acciones que permitieran conocer y operar adecuadamente el rgimen subsidiado en salud en cuanto a sus principales procesos, con el fin de proponer al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (cnsss), alternativas de solucin.

Este proyecto se desarroll entre diciembre de 1999 y abril de 2002. La metodologa, proceso de investigacin, resultados y recomendaciones entregadas fueron publicadas inicialmente por el Ministerio de la Proteccin Social y la Facultad de Ciencias Econmicas de la Universidad Nacional de Colombia en tres to-mos que hacan parte de la coleccin La seguridad social en la encrucijada, en noviembre de 2002.


20 Ha mejorado el acceso en salud? Evaluacin de los procesos del rgimen subsidiado

Los resultados de este estudio permitieron identificar las bon-dades y deficiencias que para el momento enfrentaba el Sistema general de seguridad social en salud (sgsss) y el rgimen subsidiado especficamente. Entre las propuestas de poltica y cambios norma-tivos que surgieron de esta investigacin se pueden mencionar: la definicin de la forma y condiciones de operacin del rgimen sub-sidiado, la consideracin de un esquema de operacin regional de ars para proveer mayor estabilidad financiera y capacidad resolutiva a estas entidades, el proyecto de decreto reglamentario para mejorar el flujo de recursos del sistema, la implantacin de un registro ni-co permanente de inscritos a la seguridad social asociado a las ca-ractersticas del ncleo familiar y una propuesta para la inspeccin vigilancia y control del sistema en los mbitos territoriales.

En el ao de 2006 y como resultado de este mismo estudio, finaliz el proyecto Asistencia tcnica para el fortalecimiento ins-titucional de las entidades territoriales en la gestin del rgimen subsidiado, cuya formulacin daba respuesta al bajo grado de desarrollo evidenciado en municipios y departamentos en cuanto a satisfacer las necesidades de asistencia tcnica requeridas para la administracin de los diferentes procesos del rgimen subsidiado y superar la alta informalidad en la ejecucin de cada uno de ellos.

El Programa Apoyo a la Reforma de Salud (pars) reconoce la importancia de recuperar, consolidar y difundir de nuevo los resultados obtenidos durante estos diez aos de esfuerzo com-partido para la implementacin, puesta en marcha y adecuacin del rgimen subsidiado de salud. El presente texto corresponde a la reedicin del Tomo I, Evaluacin de los procesos del rgimen subsidiado y, a su vez, hace parte de la coleccin de libros que el pars publica con el propsito de divulgar sus resultados. Esta reedicin en su Captulo 1 contextualiza los resultados obtenidos, en el momento de la publicacin, a la luz de las modificaciones institucionales y normativas que ha sufrido el sistema junto con la reciente reforma a la Ley 100 de 1993 hasta 2007.

Teresa Tono Ramrez



l Centro de Investigaciones para el Desarrollo (cid), de la Fa-cultad de Ciencias Econmicas de la Universidad Nacional de Colombia, ha venido adelantando un conjunto de estudios y de eventos acadmicos que giran en torno al anlisis del funciona-miento del sistema de proteccin social. El Grupo de Proteccin Social, adscrito al cid, como contribucin a la ampliacin del conocimiento en esa temtica elabor el diagnstico de los pro-cesos del rgimen subsidiado creado por la Ley 100 de 1993. La evaluacin fue posible gracias al contrato de consultora que en diciembre de 1999 suscribi el cid con el Ministerio de Salud, actual Ministerio de la Proteccin Social, mediante el Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (pars).

Los resultados del trabajo fueron publicados originalmente con el ttulo Ha mejorado el acceso en salud? Evaluacin de los procesos del rgimen subsidiado, cuya edicin corri a cargo de los investigadores Decsi Arvalo y Flix Martnez.

Las preguntas que guiaron la investigacin siguieron de cerca los procesos del rgimen subsidiado: qu grado de precisin tie-nen los instrumentos que identifican a la poblacin pobre? Qu tan confiable es la focalizacin construida sobre el sisben? Cules son los problemas que impiden que fluyan los recursos destinados a financiar el sistema de salud diseado para la poblacin pobre? Qu tan eficientes son los procesos de contratacin? Cules son las caractersticas de las entidades encargadas del aseguramiento en el rgimen subsidiado? Qu grado de regulacin ejerce el Es-tado sobre este rgimen? Cul es el papel que desempea el con-trol social? Adems, en esa edicin se presentaron los resultados

E

Introduccin



de la encuesta de hogares aplicada -con los recursos del cid-, a los estratos 1, 2 y 3 de las principales ciudades para conocer la visin de la poblacin sobre el sistema de salud.

La carta de navegacin, es decir, el programa de investiga-cin que gui el trabajo, se elabor a partir de una opcin polti-ca, expresada en un conjunto de principios construidos en forma colectiva por el grupo de proteccin social, tales como: la salud es un derecho, la poltica social debe basarse en el aseguramien-to, el Estado debe regular el mercado de los servicios de salud, el Sistema general de seguridad social en salud (sgsss) es un espa-cio para la construccin democrtica y la profundizacin de la descentralizacin.

Otra de las particularidades de la investigacin fue su carc-ter propositivo. No solo se diagnosticaron los grandes problemas que aquejaban el funcionamiento del rgimen subsidiado, sino que se formularon soluciones a corto y mediano plazos. Cada uno de los temas analizados conclua con una serie de recomen-daciones, algunas consideradas y recogidas en decretos. De esta manera, la experiencia en materia de consultora muestra que la labor desarrollada por los centros de investigaciones de las univer-sidades pblicas permite que el conocimiento se ponga al servicio de la ciudadana, a fin de contribuir a la resolucin de sus grandes problemas, en especial los que afectan a la poblacin estigmatiza-da por el hecho de ser pobre.

La versin original del libro que aqu se reedita constituy el primer tomo de la coleccin La seguridad social en la encrucijada. Por iniciativa de los integrantes del Grupo de Proteccin Social, la presente reedicin trae la novedad de un captulo adicional titu-lado Avances y dificultades del sistema de salud para pobres, con el cual se quiso actualizar el diagnstico del rgimen subsidiado. Entre las preguntas a resolver en este captulo sobresalen: por qu no se ha extendido la afiliacin del conjunto de la poblacin al sgsss? Qu razones tiene la sociedad para seguir manteniendo un sistema de salud discriminado: rgimen contributivo para el sector formal y



otro llamado subsidiado para la poblacin pobre, con acceso desigual al paquete de beneficios?

Este captulo, escrito entre abril y mayo de 2007, recoge la experiencia de un proyecto suscrito entre el cid y el Ministerio de Proteccin Social dedicado a la asistencia tcnica para algunos municipios de la zona central del pas. Las conclusiones a las que se llega en este artculo sealan que, aunque se ha avanzado en la solucin de algunos problemas, otros permanecen y unos ms sa-len de manera tajante a la luz pblica.

De otra parte, se incluy el Sistema de evaluacin territorial (set), instrumento que sirvi de gua para el programa de asistencia tcnica que el pars contrat con cuatro centros de investigacin. En el set se elabora una sugestiva propuesta de seguimiento a la gestin del rgimen subsidiado combinando tres elementos: la construccin y seguimiento de indicadores de gestin para los diferentes actores que hacen presencia en este rgimen, el seguimiento a las quejas y reclamos de los usuarios del servicio, y el fomento a la participacin social, gracias a las evaluaciones participativas por intermedio de usuarios organizados.

Esta nueva publicacin entrega el producto de una empresa conjunta entre el cid y el pars del Ministerio de la Proteccin Social, en la que se destaca la estrecha colaboracin entre quienes disean y ejecutan las polticas y quienes desde el quehacer acad-mico se ocupan de su evaluacin.

scar Rodrguez Salazar

Director Grupo de Proteccin SocialCID Universidad Nacional de Colombia


Avances y difi cultades del sistema de salud para los pobres

Captulo 1

Grupo de Proteccin Social*


* En la elaboracin de este documento parti-ciparon: Decsi Arvalo, profesora Universi-dad de los Andes. scar Fresneda, profesor ciparon: Decsi Arvalo, profesora Universi-dad de los Andes. scar Fresneda, profesor ciparon: Decsi Arvalo, profesora Universi-

Universidad Externado de Colombia. Flix Martnez, vicepresidente de Fedesalud. Da-ro Restrepo, profesor Universidad Nacio-nal de Colombia. scar Rodrguez Salazar, ro Restrepo, profesor Universidad Nacio-nal de Colombia. scar Rodrguez Salazar, ro Restrepo, profesor Universidad Nacio-

profesor titular Universidad Nacional y Ex-ternado de Colombia, director del Grupo de Proteccin Social



n los trece aos de estar en funcionamiento el Sistema general de seguridad social en salud (sgsss), han sido mltiples los retos que ha tenido que enfrentar el sistema y variadas las soluciones adoptadas. Una de las ms importantes respuestas, en perodo reciente, a los problemas del rgimen subsidiado (rs) se produjo a travs del acuerdo 244 del 31 de enero de 2003, con el cual se reorganiz el sistema, definiendo la forma y las condiciones de operacin.

Como se seala en los considerando de dicho acuerdo, era ne-cesario integrar en un solo cuerpo normativo las disposiciones que regulan la forma y operacin del rgimen subsidiado con el fin de facilitar y garantizar su eficiente implementacin y desarro-llo en todo el territorio nacional, armonizndolas en el marco de las competencias y en el modelo de asignacin de recursos a las entidades territoriales previsto en la Ley 715 de 2001.

El diagnstico sobre las dificultades que se enfrentaban en el rgimen subsidiado se puede observar a travs de los objetivos que se propona el Ministerio:

Corregir y evitar las inconsistencias en el proceso de identi-ficacin y afiliacin, mantener condiciones de viabilidad y de estabilidad de la operacin, disminuir gastos administrativos, lograr una distribucin adecuada de los costos de la atencin de los distintos tipos de riesgo y garantizar el equilibrio fi-nanciero del sgsss, teniendo en cuenta el perfil epidemiolgico de la poblacin relevante, los riesgos cubiertos y los costos de prestacin del servicio en condiciones medias de calidad y ho-telera, de acuerdo con la tecnologa disponible en el pas, con

E

A. Origen y desarrollo



el propsito de garantizar la adecuada prestacin de los servi-cios de salud de la poblacin benefi ciaria.

Los frentes de trabajo para enfrentar estas difi cultades se re-fi eren a establecer mecanismos que permitan mejorar la operacin del sistema y fortalecer la funcin de las administradoras del r-gimen subsidiado.

El primer paso, sin duda, era el mismo proceso de integracin normativa, que daba claridad sobre las competencias y los proce-sos involucrados en el funcionamiento del rgimen subsidiado. Derivado de esta lnea de intervencin se encuentra el estableci-miento de las minutas de los contratos de aseguramiento y admi-nistracin de recursos del rgimen subsidiado (resolucin 838 de 2004), tarea que fue adelantada con el fi n de facilitar la homolo-gacin de las condiciones contractuales entre las entidades terri-toriales y las administradoras del rgimen subsidiado (ars).

Otro punto relativo al funcionamiento del sistema que reque-ra ser abordado era:

adoptar medidas para la correcta aplicacin de la asignacin de subsidios a la demanda y la seleccin de los benefi ciarios por parte de las entidades territoriales.

Al igual que garantizar la libre eleccin de ars por los benefi -ciarios. Para el primero de estos cometidos se ratifi ca la adopcin del sisben y de los listados censales1. No obstante, los organismos de control comunitario tendran la potestad de verifi car de mane-ra peridica la condicin de benefi ciarios de las personas afi liadas al rgimen subsidiado. Para el segundo, se adopta la obligatorie-dad de la audiencia pblica en los procesos de eleccin de ars, medida que qued ratifi cada con el decreto 163 de 2004.

1 Poblacin infantil abandonada (ICBF), poblacin indigente (alcalda municipal), po-blacin en condiciones de desplazamiento forzado (Sistema nico de registro de la red de solidaridad social), comunidades indgenas (artculo 5. de la Ley 691 de 2001), poblacin desmovilizada (Secretara Especial para la reinsercin del Ministerio del Interior), ncleos familiares de las madres comunitarias (ICBF), personas de la tercera edad en proteccin de ancianatos (entidad territorial) y poblacin rural migratoria (gremios agrcolas o las organizaciones de usuarios campesinas)



Se propone tambin el fortalecimiento de las ars:

Con el fi n de facilitar la continuidad de la afi liacin, hacer ms efi cientes los procesos administrativos y garantizar la presta-cin de los servicios de salud con calidad a los usuarios, dentro de los lineamientos del pos-s (plan obligatorio de salud, rgi-men subsidiado).

La estrategia promovida fue la regiona-lizacin de las operaciones de las ars. Di-cha estrategia, afi rmada en el Plan nacional de desarrollo 2002-2006 hacia un Estado comunitario y convertida en norma con la resolucin 1013 de 2005, se propuso como una medida que permita la organizacin efi ciente de la administracin de los recur-sos y del manejo del riesgo, pero tambin propiciaba la generacin de economas de escala a travs de la articulacin de la oferta de prestadores con la demanda de servicios de los afi liados.

Sobre la base de esta reorganizacin del sistema, el captulo que aqu se presenta est orientado a estudiar el desenvolvimiento re-ciente del rgimen subsidiado, tanto en la adopcin de un nuevo enfoque como en el desempeo de algunos de sus procesos. No obstante, tambin se llama la atencin sobre la permanencia (o ampliacin) de los retos que enfrenta el sistema, algunas veces gene-rados en su dependencia respecto a otras instancias de la admi-nistracin pblica, como son los casos del sisben y del sistema de inspeccin, vigilancia y control, y otras, producidos por el entor-no socio-econmico en el cual se debe desenvolver el sistema y al cual debe dar respuesta. El captulo fi naliza con una refl exin en

En los trece aos de estar en funcionamiento el Sistema general de seguridad social en salud (SGSSS), han sido mltiples los retos que ha tenido que enfrentar el sistema y variadas las soluciones adoptadas. Una de las ms importantes respuestas, en perodo reciente, a los problemas del rgimen subsidiado (RS) se produjo a travs del acuerdo 244 del 31 de enero de 2003, con el cual se reorganiz el sistema, definiendo la forma y las condiciones de operacin.



torno a las propuestas consignadas en la Ley 1122 de 2007, que reforma parcialmente la Ley 100 de 1993.

1. El sistema de proteccin social: nueva orientacin del cambio institucional

Al ser expedida la Ley 100 de 1993 en el medio acadmi-co predominaban las teoras de capital humano y agencia, que fueron usadas como justifi cacin de los cambios introducidos2. A esta base se aadieron las ideas de focalizacin, subsidios a la demanda, privatizacin y descentralizacin, con el fi n de cumplir dos objetivos: lograr un mayor acceso, especialmente al sgsss, y solucionar los problemas asociados al dfi cit fi scal.

Para ese entonces las polticas pblicas carecan de una visin integral en el campo social. Aos ms tarde (2002) tal visin fue suministrada por la divisin de proteccin social del Banco Mun-dial, bajo el liderazgo de Robert Holzmann y Steen Jorgensen. La propuesta del manejo social del riesgo (msr) elaborada por este organismo se reproduce ampliamente en los medios acadmi-cos y es interiorizada por el gobierno, que realiza los ajustes del mercado laboral (Ley 797 del 2002) argumentando la necesidad de avanzar en la proteccin social. Tambin es incorporada en los planes de desarrollo presentados durante las dos administraciones del presidente de lvaro Uribe.

El msr visualiza la proteccin social (ps) como una inver-sin en la formacin del capital humano. La idea central de esta propuesta es que todas las personas, hogares y comunidades son vulnerables a mltiples riesgos de diferentes orgenes: naturales

2 Las polticas de ajuste estructural, que quedaron estipuladas en el plan de desarrollo la Revolucin pacfica [1990-1994], se justificaron a nombre de una nueva teora del desarrollo que concentraba su atencin en la identificacin de modalidades e ins-trumentos de accin que respeten la libre accin de los individuos, la eficiencia, la equidad, y que, sobre todo, tengan un impacto ms general() Puesto que no solo el nmero de personas afecta los procesos productivos, ya que su calidad tambin es fundamental, se ha observado la importancia del concepto de capital humano como factor de crecimiento y desarrollo. Este es quizs el descubrimiento ms importante de la teora del crecimiento econmico de la ltima dcada.



(terremotos, inundaciones, enfermedades), producidos por el hombre (desempleo, deterioro ambiental, guerra); que la pobreza est estrechamente relacionada con la vulnerabilidad: los pobres son ms vulnerables al riesgo3. Mientras que las reas tradiciona-les de la proteccin social estaban orientadas a realizar interven-ciones en el mercado laboral, en la previsin social y a desarrollar redes de proteccin, en la nueva formulacin aparecen tres estra-tegias: prevencin, mitigacin y superacin de eventos negativos, acompaadas de tres niveles de formalidad del manejo social del riesgo: informal, de mercado y pblico. En la aplicacin de esta poltica confl uyen varios actores: personas, hogares, comunidades, ong, diversos niveles de gobierno y cooperacin internacional.

En esta perspectiva y dado que el rgimen subsidiado se di-se para que la poblacin pobre pudiese acceder al sistema de salud, este se puede considerar parte integrante del sistema de proteccin social. En general, la ps es una forma de lucha contra la pobreza y est destinada a reducir la vulnerabilidad del ingreso y del consumo4; un buen msr mejora el bienestar individual y so-cial en un entorno esttico; adems puede contribuir al desarrollo y crecimiento econmico en una perspectiva dinmica, a la vez que opera como ingrediente crucial para lograr reducir la pobreza y, por ltimo, puede lograr una mayor equidad en el sentido de mayor igualdad (Holzmann y Jorgensen, 2003: 7). Otro de los dispositivos propuestos es que frente a la imposibilidad de crear ingreso mediante el contrato laboral, los sectores pobres deben empezar a explorar la posibilidad de convertirse en microempre-sarios, superando la aversin al riesgo que conduce a estas familias a asumir actividades de bajo riesgo y baja productividad.

3 La nocin de riesgo se refiere a la incertidumbre o incapacidad de predecir y que gene-ra prdidas en el bienestar; el Banco Mundial usa este trmino para incluir elementos tanto predecibles como impredecibles.

4 Por vulnerabilidad el MSR la define como la probabilidad de resultar perjudicado por sucesos inesperados o como la susceptibilidad a impactos exgenos, trascendiendo la perspectiva tradicional de la pobreza.



El msr ha sido incorporado por el gobierno colombiano como directriz en el diseo de la poltica social. Este enfoque es el que adoptaron las dos administraciones del presidente Uribe con los documentos conpes 3144 del 2001 y 3187 del 2002 mediante los cuales se crearon el sistema social del riesgo (ssr) y el Fondo de Equilibrio de Proteccin Social (feps) y la Ley 797 de 2002. En el actual plan de desarrollo 2006-2010, Estado comunitario desarrollo para todos, se insiste en que para combatir la pobreza y la desigualdad se requiere una mejor focalizacin de los subsi-dios, la articulacin de la ps y fortalecer el componente de pro-mocin social. Como objetivo principal est lograr la articulacin de tres grandes componentes: seguridad social integral (salud, riesgos profesionales y proteccin al cesante), sistema de pro-mocin social (sistema social del riesgo y sistema de formacin de capital humano, sector educativo y formacin para el trabajo). Sin embargo, est ausente en este plan la proteccin al adulto ma-yor mediante el sistema del aseguramiento en pensiones y se nota indecisin frente a un seguro contra el desempleo, como la mejor forma de proteger a un sector de los cesantes que accedieron a un contrato de trabajo y cotizaron para ese seguro.

No obstante estos avances en la concepcin integral de la protec-cin social, conviene considerar otra mirada a la ps, que quizs puede brindar mayor poder de explicacin acerca de su funcionamiento, a la vez que puede servir para redireccionar las polticas sociales.

A diferencia del msr que se construye con base en el indivi-dualismo metodolgico propio de la economa neoclsica en su versin neoinstitucional, la visin alternativa es de carcter holis-ta, ligada a una visin de carcter estructuralista:

Todo sistema de ps constituye uno de los niveles econmicos de la coherencia social, nivel institucionalizado en organizaciones so-ciales situadas en el centro de un juego de tres relaciones diferentes que vinculan respectivamente el orden capitalista mercantil, el or-den poltico- administrativo y el orden domstico de la familia. La ps es as una red de relaciones e instituciones que funciona como sistema de comunicacin entre el capitalismo de mercado y el Es-



tado,ycuyafinalidadeselcontrolsocialdelapoblacinysure-produccinmedianteelconsumo[Thret1996:468].

El sps es el escenario de mediacin en-tre los distintos rdenes que operan en la sociedad: el orden poltico (acumulacin de poder), el econmico (regido por la lgica de acumulacin de capital) y el domstico (reproduccin del recurso humano, funda-mento de la acumulacin tanto econmica como poltica), y se constituye en un rbitro entre una lgica de crecimiento econmico, una lgica de reproduccin antroponmica del orden domstico y una lgica de legiti-macin de lo poltico. Le corresponde al Es-tado poner en funcionamiento el sps, lo cual signifi ca que esta es una decisin poltica y aparece como resultado de un compromiso poltico agenciado por el Estado entre los di-ferentes grupos sociales; cualquier sistema de ps busca legitimar proyectos polticos.

En este programa de investigacin, la ps es una respuesta so-cial a una amenaza contra la reproduccin de los individuos que habitan un espacio nacional, pero no se restringe a las interven-ciones estatales o administrativas. El sps est formado por un conjunto de instituciones a travs de las cuales la sociedad se pro-tege contra los elementos que amenazan su cohesin y ampara a los individuos que la componen frente a los riesgos derivados de su existencia5. La mejor forma de garantizar un ptimo sistema

Lamejorformadegarantizarunptimosistemadeproteccinsocialesunadecuadofuncionamientodelmercadodetrabajo(ingresosadecuadosquepermitanquelasgananciasenproductividadsereflejenenincrementossalariales,loquedpasohacesostenibleelsistemadeseguridadsocial)articuladoconelaseguramientosocial.

5 EstaesunaproposicinquesepuedeextraerdelaobradePolanyi[1984]aquienlecabeelmritodellamarlaatencinmejorqueMarxsobreelcarcteresencialeneladvenimientodelrgimensalarialdelaautonomizacindelordenmercantilrespectoalopolticoysobreeldficitinmediatodelaproteccindelavidadelostrabajadoresquedeallresulta.PortantoloimportantedelmensajedePolanyieselacentoqueponeenelhechodequealautonomizarsedelopoltico,loeconmicotomaelcontroldeunaparteesencialdelascondicionesdereproduccinsociodemogrficasdeunafraccincrecientedelapoblacin[Thret2006:139].

Regimen Subsidiado 1 agosto (2).33 33 8/17/2007 7:26:50 PM


de proteccin social es un adecuado funcionamiento del mercado de trabajo (ingresos adecuados que permitan que las ganancias en productividad se reflejen en incrementos salariales, lo que d paso hace sostenible el sistema de seguridad social) articulado con el aseguramiento social.

Este ltimo punto constituye un eje de las diferencias frente al enfoque de msr, pues en este los riesgos, en su mayora, no se refieren a perder un ingreso derivado del trabajo, sino que tienen mayor relevancia los riesgos de costos o gastos excepcionales: cos-tos de tratamiento de una enfermedad o de una dolencia, costo de la crianza y la educacin de un nmero elevado de nios, entre otros. De esta manera, como lo seala Lautier (2006: 663), al de-finir como riesgo todo acontecimiento o estado desfavorable, es-pecialmente para los pobres y vulnerables, se logra desconectar completamente la nocin de riesgo de la de ingreso del trabajo, y adems se puede considerar a priori como ineficaz cualquier sis-tema de ps estatal o paraestatal; la idea que se trasmite es la de una institucin de proteccin social que ampara contra las conse-cuencias de los choques macroeconmicos o incluso las guerras. Con esta visin extensiva de los riesgos se puede hacer desapare-cer el concepto de derechos sociales.

2. Elsisbencomoprograma

Frente a los anlisis corrientes sobre el sisben, que examinan las caractersticas tcnicas del ndice y los procedimientos para su operacionalizacin, el trabajo publicado en 2002 sealaba que la perspectiva adoptada para su evaluacin era la de considerarlo un programa.

Estoimplica,anotabaeltexto,considerarlocomouninstrumentotcnicoqueseencuadraenunmedioinstitucionalyquerequierecondicionesorganizativasydemandarecursosparasuaplicacinenlosmunicipios;tambintomaencuentaalgunasdesusinterre-lacionesconelcontextoeconmico,social,polticoyculturalEnelenfoqueasumidodelsisbencomoprogramaseintrodu-



cen,ademsdeloselementosorganizativoseinstitucionales,consi-deracionescomolarespuestadedistintossectoresdelapoblacin(comoagentes activos) ante este instrumentoy la influenciadefactores institucionales,deordeneconmico,polticoy culturalquedeterminansufuncionamientoysusresultados.

La experiencia del grupo de proteccin social durante los ltimos aos lleva a reiterar este enfoque de evaluacin. La foca-lizacin de muchos programas sociales y en especial la referente a la afiliacin al rgimen subsidiado no pueden juzgarse nica-mente en funcin de su capacidad tcnica y operativa para llegar a los pobres. Se requiere adems encuadrar tanto su caracteriza-cin como su anlisis en el contexto institucional del que forma parte. La focalizacin no es solo un instrumento tcnico a favor de los ms pobres, es tambin un arreglo institucional que se basa en valores y que, en lo que respecta al tema de este trabajo, forma parte de la configuracin bsica del sistema de seguridad social en salud.

El texto que se reedita sealaba, siguiendo algunos plantea-mientos de Amartya Sen, que la focalizacin promueve una serie de comportamientos y conlleva costos sociales que muchas veces no son tomados en cuenta. La argumentacin de Sen describe las justificaciones generales a favor de la focalizacin. Muestra cmo la lgica corriente de su fundamentacin es simple y, a primera vista, concluyente. Su sustento terico central se resume en que en tanto se tenga una mejor focalizacin, la reduccin de la po-breza se logra con mayor eficiencia. Segn el autor, esta forma de ver las cosas es simplista e incompleta ya que deja de considerar a las personas implicadas en los procesos de focalizacin como agentes activos. Sobre esta base, Sen destaca las consecuencias que en los comportamientos individuales promueven las prcticas de focalizacin y los costos sociales que acarrea: distorsiones de la informacin, alteracin de los comportamientos de quienes reci-ben subsidios y estigma social que se impone sobre ellos, prdidas de la privacidad y la autonoma de los individuos y costos admi-nistrativos que implica.



La indicacin de Sen acerca de que las personas objeto de los programas no son ac-tores pasivos da lugar a lneas de articulacin adicionales. El contexto institucional de la focalizacin fi ja un marco dentro del cual ac-ta. La focalizacin no es simplemente una operacin tcnica neutra que incrementa la efi ciencia, sino que se arraiga en tradiciones y regularidades de la vida social y adquiere su signifi cado y alcance en este contexto; ade-ms, afecta la vida social y genera cambios en los valores y formas de comportamiento de los agentes, y es un mecanismo que permea la sociedad, hecho que se puede apreciar en la generacin de nuevas palabras y de nuevas representaciones sobre su confi guracin. La

focalizacin se implanta en un contexto social y toma cuerpo den-tro de l, cambia el rumbo de ejecucin de las polticas pblicas y se nutre de elementos de los contextos poltico y cultural.

Al incorporar estos elementos al planteamiento del sisben como programa se haca un llamado a un balance ms amplio de este instrumento de la poltica social. Desde este enfoque de anlisis se daba cabida a considerar que, en lo que respecta al sis-tema de proteccin social en salud, a diferencia de lo que puede suceder en algunos de los programas focalizados para tratar cir-cunstancias coyunturales de pobreza o vulnerabilidad, no bastaba con llegar a los ms pobres, sino que tena una importancia del mismo nivel hacerlo de forma que se fortalecieran el cumplimien-to de los derechos humanos y el ejercicio de la ciudadana.

Desde esta perspectiva, el trabajo enfatizaba la necesidad de en-cuadrar los criterios de seleccin de benefi ciarios de subsidios de sa-lud dentro de una dinmica que llevara a la unifi cacin de los dos regmenes existentes, la implementacin de subsidios parciales y de un sistema de tarifas unifi cado para el sistema de seguridad social en salud. Y en sus conclusiones se sealaba que era necesario dar ini-

Laseparacinenlasformasdeafiliacinyenlacobertura

delosserviciosfomentalosefectosnegativos

quesobrelosindividuostienenlafocalizaciny

suscostossociales,ynollevaafortalecer,atravsdelsistemadeproteccin

socialensalud,elejerciciodelaciudadananilauniversalizacinenla

aplicacindelosderechoshumanos.



cio a una nueva fase de diseo y aplicacin de mecanismos acordes con esas orientaciones, que incluyeran la consideracin de conjunto del sistema (rgimen subsidiado y contributivo) y ubicaran el pro-blema en la forma de fijacin de beneficios y contribuciones equita-tivos para el aseguramiento. Entre las propuestas formuladas enca-minadas a avanzar en esa direccin se encontraban las siguientes:

Implantacindelregistronicodelosinscritosalaseguridadsocialensalud

Aplicacindelregistroalaseguridadsocialalosvinculadosatendidosenipsyaquienessepostulenparaserbeneficiariosdelrgimensubsidiado

Aplicacinprogresivadelregistronicoparalaseguridadso-cial en saludparadeterminar losbeneficiariosde subsidiosparcialesytotales,ylastarifasparalosnoasalariadosdelr-gimencontributivo;tambinlastarifasdelosvinculados

Promoverotrosmecanismosparalaintegracinprogresivadeunsistemanicodeafiliacinalaseguridadsocialensalud:establecimiento de iguales criterios para entidades asegura-dorasdelosdosregmenes,fijacindeprocedimientosparamantenerlaafiliacinpasandodeunrgimenalotro.

En torno a estas directrices no se observan avances en los l-timos aos. Se ha mantenido la separacin entre el rgimen sub-sidiado y contributivo, en sus beneficios y formas de afiliacin, y por el contrario se ha profundizado la brecha entre estos dos regmenes a travs de la forma particular de poner en marcha los subsidios parciales que no concuerda con nuestra propuesta so-bre esa modalidad. En nuestra posicin, los subsidios parciales eran una forma de ampliar la cobertura de servicios del pos con-tributivo, pero, tal como se implement desde 2004 ha llevado a reducir el pos subsidiado.

La separacin en las formas de afiliacin y en la cobertura de los servicios fomenta los efectos negativos que sobre los in-dividuos tienen la focalizacin y sus costos sociales, y no lleva a fortalecer, a travs del sistema de proteccin social en salud, el



ejercicio de la ciudadana ni la universalizacin en la aplicacin de los derechos humanos. Favorece las prcticas clientelistas en el manejo del sisben, que compiten con las de la equidad, y da pie a que el rgimen subsidiado sea tratado y percibido, no como la forma de ejercicio de esos derechos sino como una prebenda de las administraciones de turno.

La focalizacin en los sistemas de proteccin social, con visin de derechos humanos y ciudadana, no puede entender-se nicamente como formas de tratar coyunturalmente las situa-ciones de pobreza, sino como formas que permiten definir los aportes de los distintos sectores sociales para obtener derechos idnticos. En esta perspectiva, el sisben y los otros mecanismos para fijar las contribuciones y asignar los subsidios no pueden permanecer desarticulados.

a.Elsecretodelnuevondicedelsisben

En el escrito de 2002 se hizo un examen metodolgico y tc-nico del sisben en su relacin especfica con el rgimen subsidia-do: se analiz la capacidad de este instrumento para identificar a los pobres y los resultados prcticos de su aplicacin en la afilia-cin a este rgimen.

Desde entonces se ha introducido un conjunto de cambios en las metodologas del sisben y se han realizado nuevas encuestas en la totalidad de municipios del pas. El inicio formal de estos cambios se encuentra en el documento conpes 55 de 2001. En l se definen criterios generales para modificar el ndice sisben, ac-tualizar la informacin de los hogares, mejorar algunos procesos operativos y mecanismos de control de calidad sobre la informa-cin. Con la aplicacin de los lineamientos definidos se propuso implantar un nuevo instrumento de focalizacin.

La Ley 715 de 2001 otorga al conpes la exclusiva competen-cia de definir el instrumento de focalizacin que se utilizar en el rgimen subsidiado y establece que su informacin debe ser actualizada cada tres aos (artculos 48 y 94). Asigna al sisben la funcin adicional de determinar la poblacin pobre por aten-der, que corresponde a los vinculados de los municipios: quienes



carecen de capacidad de pago y no estn afi liados al rgimen sub-sidiado. Del tamao de esta poblacin depende parte del valor de las trasferencias nacionales a los municipios para salud.

El acuerdo 244 de 2003 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (cnsss)

determinaloscriteriosparaidentificar,seleccionarypriorizaralospotencialesbeneficiariosdelossubsidios,elprocedimientodeafiliacindebeneficiarios,laoperacinregionaldelasadmi-nistradorasdergimensubsidiadoyelprocesodecontratacindelaseguramiento.

Sustituye una multiplicidad de normas dispersas sobre el r-gimen subsidiado y se convierte en el marco reglamentario bsico para la operacin del rgimen subsidiado6.

En 2003 se inici, por el Departamento Nacional de Planea-cin (dnp), el programa de aplicacin del nuevo sisben, que de-sarroll las orientaciones del documento conpes 55 en los muni-cipios. A travs del programa se llev a cabo una actualizacin de la informacin de las encuestas y una mejora en la calidad de estas. Era algo necesario que se evidenciaba en los distintos diagnsticos realizados. El programa no consider, sin embargo, acciones sis-temticas para que los mecanismos institucionales y los recursos de los municipios pudieran operar de forma permanente para la administracin del sisben (asistencia tcnica, capacitacin, fortale-cimiento institucional, mecanismos de vigilancia desde las comu-

6 Elacuerdo244redefineloscriteriosparaasignacindesubsidios: Artculo7.Criteriosdepriorizacindebeneficiariosdesubsidios.Lasalcaldasogo-

bernaciones,enelcasodeloscorregimientosdepartamentales,elaborarnlaslistasdepotencialesafiliadosalrgimensubsidiado,clasificadosenlosniveles1y2delaen-cuestasisben,enordenascendentedemenoramayorpuntajeydelamsantiguaalamsreciente,consuncleofamiliarcuandohayalugaraello,ascomoenloslistadoscensales,ysepriorizarteniendoencuentalossiguientescriterios:1.Recinnacidos.2.Lapoblacindelrearural.3.Poblacinindgena.4.Poblacindelreaurbana.

En cada uno de los grupos de poblacin, descritos en los numerales anteriores, sepriorizarn lospotencialesafiliadosenel siguienteorden:1.Mujeresenestadodeembarazooperododelactanciaqueseinscribanenprogramasdecontrolprenatalypostnatal.2.Niosmenoresdecincoaos.3.Poblacincondiscapacidadidentifica-damediantelaencuestasisben.4.Mujerescabezadefamilia,segnladefinicinlegal.5.Poblacindelaterceraedad.6.Poblacinencondicindedesplazamientoforzado.7.Ncleosfamiliaresdelasmadrescomunitarias.8.Desmovilizados.



nidades). Y no se ubic en el horizonte de buscar mejores solucio-nes a largo plazo para llevar a cabo la focalizacin de subsidios de salud y para proveer de instrumentos al sistema de seguridad social en salud, hacia la unifi cacin de los servicios de los dos regmenes y la integracin de los mecanismos para fi jar tarifas.

Con la encuesta se aplicaron metodologas, tambin nuevas, para defi nir los ndices que permiten identifi car a las poblaciones merecedoras de subsidios. La prohibicin que ha sido impuesta para conocer el detalle de esas metodologas ha impedido ha-cer un anlisis pblico sobre su conveniencia en torno a aspectos como la validez de las tcnicas estadsticas utilizadas, la forma de seleccionar variables y el modo de ponderarlas. Esta es una prctica cuestionable y dudosa, no solo desde el punto de vista de nuestro marco jurdico sino desde la perspectiva de efectividad. Igualmente, reafi rma la desconfi anza que sobre el sisben existe en algunos medios y le quita legitimidad al restringir su uso y su anlisis a un limitado grupo de tcnicos y funcionarios de la ad-ministracin central e imposibilitar su examen pblico.

No hay que olvidar que si bien el ndice construido a partir del sisben contribuye a la toma de decisiones sobre la asignacin de recursos, lo que est en juego es un asunto poltico: quines merecen recibir servicios y subsidios pblicos.

b.Loserroresdeinclusinyexclusinconelviejoyelnuevondicesisben

En ausencia de informacin sobre las metodologas que guan el nuevo sisben, tenemos que restringirnos a evaluar sus resulta-dos. Para ello se cuenta con la informacin de la Encuesta de ca-lidad de vida de 20037. Con ella es posible simular el puntaje del sisben y compararlo con la clasifi cacin de la poblacin de acuer-do con su condicin de pobreza y otras variables consideradas en su cuestionario (Cuadro 1.1).

7 Seutilizaronlosarchivosdelaencuestaconlosajustesdeingreso,clasificacindepo-brezayclculodelndicenuevodelsisbenrealizadosporelDnPylaMisindePobreza.Elprocesamientodelainformacinfuerelizadoporlosautores.



Pobreza por ingresos (LP), estratos, puntajes

del ndice SISBEN anterios y deciles de ingreso

(Categoras de anlisis)

Porcentajes de la poblacin

clasificada en los niveles del SISBEN

actual, por categoras de anlisis

(Porcentajes verticales)

Porcentajes de la poblacin clasificada

en las categoras de anlisis, por

niveles del SISBEN actual

(Porcentajes horizontales)

Total

Nivel SISBEN 2003

Total

Vivel SISBEN 2003

Niveles

1 y 2Nivel 3

Nivel

4 a 6

Niveles

1 y 2

Nivel

3

Nivel

4 a 6

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 58,8 31,9 9,3

Pobreza por ingresos

Nopobre 44,7 26,9 64,0 90,9 100,0 35,4 45,7 18,9

Pobre 55,3 73,1 36,0 9,1 100,0 77,8 20,7 1,5

Indigencia

Noindigente 80,3 71,3 91,7 97,9 100,0 52,3 36,4 11,3

Iindigente 19,7 28,7 8,3 2,1 100,0 85,7 13,4 1,0

Estratodeenergaelctrica

Sinserviciodeenergaelctrica 4,8 7,9 0,4 0,0 100,0 97,5 2,4 0,0

Pirata 1,5 2,2 0,4 0,4 100,0 87,8 9,6 2,6

Estrato1 21,9 33,6 6,0 2,8 100,0 90,1 8,7 1,2

Estrato2 39,3 54,7 17,8 15,9 100,0 81,8 14,4 3,8

Estrato3 24,3 0,3 74,8 2,8 100,0 0,7 98,2 1,1

Estrato4 5,0 0,1 0,3 52,2 100,0 1,2 2,2 96,6

Estrato5 1,4 0,0 0,0 15,4 100,0 0,4 0,0 99,6

Estrato6 1,0 0,0 0,0 10,4 100,0 0,2 1,3 98,5

Nosabe-conservicioprivado 0,8 1,2 0,2 0,3 100,0 88,0 8,6 3,4

Nivel SISBEN antiguo

Niveles1y2 20,0 33,1 1,8 0,1 100,0 97,1 2,8 0,0

Nivel3 29,2 37,2 22,1 2,5 100,0 75,1 24,1 0,8

Nivelesde4a6 50,8 29,7 76,2 97,4 100,0 34,4 47,8 17,8

Deciles del ingreso per cpita

Decil1 12,8 18,9 5,0 1,2 100,0 86,8 12,3 0,9

Decil2 12,4 17,5 6,3 1,1 100,0 83,0 16,2 0,8

Decil3 11,5 15,2 7,4 1,7 100,0 78,0 20,6 1,4

Decil4 10,9 12,8 9,5 3,8 100,0 69,0 27,7 3,2

Decil5 10,4 11,3 10,4 4,8 100,0 63,9 31,7 4,3

Decil6 9,8 8,7 12,6 6,7 100,0 52,5 41,1 6,4

Decil7 9,2 6,9 13,5 8,9 100,0 44,2 46,8 9,0

Decil8 8,3 4,7 14,8 8,8 100,0 33,1 56,9 9,9

Decil9 7,8 2,8 13,4 20,0 100,0 21,3 54,8 23,8

Cuadro 1.1 Distribucin poblacin por niveles del puntaje del ndice SISBEN actual, segn condicin de pobreza por ingresos. Estratos de servicios pbli-

cos domiciliarios y deciles del ingreso per cpita, 2003

Fuente: Encuestadecalidaddevida(eCV)de2003(DAne).DnP,MisindePobreza,procesamientopropio.



Este ejercicio, como el presentado en el texto de 2002, no da cuenta de los errores de inclusin y exclusin de la encuesta sisben. Aqu no se toman en cuenta las posibles distorsiones en la informacin generadas en su aplicacin por fallas tcnicas, dis-crepancias metodolgicas (las metodologas operativas y tcnicas de recoleccin de informacin de esta encuesta y la que se hace en el sisben no son coincidentes) o por las motivaciones de los informantes para acceder a los subsidios. Constituye una simu-lacin de lo que hubiera podido suceder si la informacin de las encuestas sisben fuera de similar calidad y metodologa a la de la encuesta de calidad de vida de 2003.

Las conclusiones de este ejercicio se resumen en los puntos siguientes8 (grfi cos 1.1 y 1.2):

Elerrorestimadodeexclusindelnuevondicesisben(por-centajedepobresnoclasificadosen losniveles1y2)esde22,1%.Cercade5millones400personaspobressonubicadasenlosnivelesqueimpidensuafiliacinalrgimensubsidiado

Elnuevondicesisbenreduce,sinembargo,considerablementeelerrordeexclusinfrentealanteriorndice.Conelviejosisbenestetipodeerrorerade67,4%yen1997,comopuedeapre-ciarseeneltextoquesereedita,localculbamosen53,1%

Conlaaplicacindelnuevondicesisbenseaumentaelerrordeinclusin(porcentajedenopobresquepuedenrecibirsub-sidios).Elerrorpasade10%,conelantiguondice,a26,7%,conelactual.Estosignificaquecasi7millonesdepersonasnopobresestaranubicadasenlosnivelesdelsisbenqueper-mitensuafiliacinalrgimensubsidiado.

Elerrordeexclusinconelnuevondicesisbenesmayorenlaszonasurbanas(24%)queenlasrurales(18,7%)

8 LainformacinutilizadasetomadeltrabajodescarFresneda,2006,Lamedidadenecesidadesbsicasinsatisfechas(nbi)comoinstrumentodemedicindelapobrezayfocalizacindeprogramas,documentopreparadoparalaCePAL(oficinadeColombia)ylaMisindePobrezadelDnP.



Elerrordeinclusinconelnuevondicesisbenesmayorenlaszonasurbanas(30,5%)queenlasrurales(19,1%)

Laclasificacinprovistaporlospuntajesdelnuevondicesis-benguardarelacinconlosnivelesdeingresos.Noobstante,laasociacinentrelasdosvariableseslimitada:12%delaspersonasconmsbajosingresos(decil1)seencuentrancla-sificadasenelnivel3delsisbeny9,5%delapersonasconmayoresingresos(decil10)seclasificanenlosniveles1y2

Rural0

102030405060708090

Fuente: Encuestadecalidaddevidade2003(DAne).DnP.MisindePobreza,procesamientopropio.

Grfico 1.1

Porcentaje de no pobres excluidos en los niveles (errores de exclusin) 1 y 2 del SISBEN antiguo y nuevo, en relacin

con la pobreza por ingresos, 2003

sisbenanterior sisbennuevo

Total Urbano

67,4

22,1

78,1

24,0

46,5

18,7

%

Fuente: Encuestadecalidaddevidade2003(DAne).DnP.MisindePobreza,procesamientopropio.

Grfico 1.2Porcentaje de no pobres incluidos en los niveles 1 y 2% del SISBEN antiguo y nuevo, en relacin con la pobreza

(Errores de inclusin), 2003

Sisbenanterior Sisbennuevo

0

5

10

15

20

25

30

35

Total Urbano Rural

10,0

26,9

4,6

30,5

13,7

19,1

%



delsisben(Grfico1.3)9.Seexpresanlimitacionesdelnuevondicesimilaresalasdelanterior,paradarcuentadelacapa-cidaddepagodeloshogares.

3.EvolucindelacoberturadeaseguramientoLa ampliacin de la cobertura en materia de acceso al sistema de sa-

lud es una forma de luchar contra la exclusin social. En otras palabras, se requiere disear mecanismos de proteccin social frente al riesgo de enfermarse o a las consecuencias de encontrarse en mal estado de salud. Esta refl exin condujo a la oit (Organizacin Internacional del Traba-jo), la ops (Organizacin Panamericana de la Salud) y a la oms (Orga-nizacin Mundial de la Salud) a defi nir la proteccin en salud como:

Lagarantaquelasociedadotorgaporconductodelospoderespblicos,paraqueunindividuooconjuntodeindividuospue-dasatisfacersusnecesidadesydemandasdesaludalobteneraccesoadecuadoalosserviciosdelsistemaodealgunosdelossubsistemasdesaludexistentesenelpas,sinquelacapacidad

9 LoscoeficientesdecorrelacindePearsonentreelpuntajedelndicesisbenyelingresopercpitadeloshogares(unidadesdegasto)es,enlaEncuestadecalidaddevidade2003,de0,2214,paraelnivelnacional;de0,2282enlazonasurbanasyde0,3216enlasrurales.LoscoeficientesdecorrelacindeSpearman,queexpresanlaasociacinentrelosordenamientosqueproveenambasmedidas,sonmayores:0,5872enelnivelnacional,0,6887enlaszonasurbanasy0,4247enlasrurales.

Fuente: Encuestadecalidaddevidade2003(DAne).DnP.Misindepobreza,procesamientopropio.

Grfico 1.3

Distribucin de la poblacin de los deciles de ingreso per cpita, por niveles del ndice SISBEN nuevo, 2003

Decil1Decil2

Decil3

Decil4

Decil5Decil6

Decil7Decil8

Decil9

Decil10

0 20 40 60 80 100

Niveles1y2 Nivel3 Niveles4a6

%



depago seaunefecto restrictivo.Aquellosgruposdelasociedadquenopuedanhacerusodeesagarantaconstituyenlosexcluidosensalud[oit,ops,oms,2002:4]10.

Son innegables los avances que en materia de cobertura ha tenido el rgimen subsidiado en salud. La afi liacin hasta diciembre del 2006 era de 20.283.412, que incluye 1.952.890 subsidios parciales. El valor de la upc, 220.026 pesos, incorpora el acuerdo 334, que contem-pla una prima diferencial del 2%, por lo que el valor de la contratacin asciende a 3,9 billones de pesos. El esfuerzo fi nanciero de toda la so-ciedad colombiana ha sido signifi cativo: segn los datos del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (pars), el gasto total en salud como porcentaje del pib se ubic en el 2003 en el 7,8% [Barn, 2007: 103] y el gasto total en seguridad social, que en 1993 fue del 25,7%, ascendi al 55,5% en 2003.

En esta expansin de la cobertura tambin se destacan los esfuer-zos para responder a un delicado problema social: el crecimiento del desplazamiento forzado, con sus resultados en prdidas de proteccin social. Aunque hasta julio de 2006 la poblacin desplazada afi liada al rgimen subsidiado era de 372.230, el Ministerio de la Proteccin Social destin por medio de la resolucin 3596 de septiembre del 2006, 33.457 millones de pesos con el fi n de cumplir la meta de 300.000 nuevos afi liados de ese segmento de la poblacin.

El crecimiento de la cobertura se ratifi ca en los resultados de la Encuesta de calidad de vida. En ella se muestra que el asegura-

Laampliacindelacoberturaenmateriadeaccesoalsistemadesaludesunaformadelucharcontralaexclusinsocial.Enotraspalabras,serequieredisearmecanismosdeproteccinsocialfrentealriesgodeenfermarseoalasconsecuenciasdeencontrarseenmalestadodesalud.

10 Tressonlascondicionesquesedebencumplirpara lucharcontra laexclusinsocialensalud:accesoa losservicios(ofertanecesariapara laprovisinde losserviciosensaludyquelaspersonaspuedanteneraccesofsicayeconmicamenteaellos),segu-ridadfinancieradelhogar(queelfinanciamientodelosserviciosdesaludnoconstitu-yanunaamenazaparalaestabilidadeconmicadelasfamiliasniparaningunodesusmiembros)ydignidadenlaatencin(quelaatencinensaludseproveaconcalidadyencondicionesderespetoalascaractersticasraciales,culturalesyeconmicasdelosusuarios,definidasmedianteunprocesodedilogosocial).Laausenciadeunadeestastresdimensionesconstituyealgunaformadeexclusinsocial[OiT, OPs, OMs,2002:5].



miento se ha convertido en una garanta del acceso de la pobla-cin pobre al servicio de salud y, adems, registra gran favorabi-lidad en los usuarios (alrededor del 80% de los entrevistados le

otorgaron la califi cacin de bueno).

Sin embargo, sigue existiendo un gran reto: la eliminacin del pos diferenciado, uno para el sector formal y otro para la poblacin en condiciones de pobreza. La difi cultad pue-de ser mayor si se tiene en cuenta que cuan-do a nivel discursivo se presenta, la cobertura universal se est pensado en la afi liacin pero manteniendo servicios diferenciados. Si bien la escasez de recursos se impone como una barrera al pronto logro de la universalidad en condiciones de plena equidad, tambin es cierto que no se puede olvidar en ningn momento que ese es nuestro horizonte.

Las implicaciones de mantener un pos diferenciado no solo tie-nen que ver con el acceso a los servicios, sino tambin con los efectos nocivos que sobre el tejido social puede acarrear tal segmentacin de la poblacin. De manera adicional, una discriminacin de esta naturaleza favorece la permanencia de prcticas sociales y polticas no benfi cas en el proceso de fortalecimiento de la democracia. El rgimen subsidiado ha sido utilizado en algunas circunstancias para garantizar la gobernabilidad, transitar de un clientelismo premo-derno a uno moderno y permitir el control de la poblacin.

Con esa forma de uso se confi rma la regularidad histrica en la cual las acciones de lucha contra la pobreza le permite al pro-vidente ganar adeptos y obtener reconocimiento social, a la vez que contribuye a la estabilidad social11. Existe un consenso entre los historiadores sobre el hecho de que la lucha contra la pobre-

Paraelmbitodepartamental,msenteradoycapazde

evidenciarproblemas,ascomodesealaral

ordennacionalmltiplesquejassobreelrgimenyelaccionardelasARs,

tampocoresultanclaroslosmecanismosparalograrunfuncionamientoptimodel

rgimensubsidiado.

11 EnelperodocoloniallaPseraejercidaporelpatronatodelaIglesiayapartirdelasegundamitaddelsigloXIX,porlaaccinconjuntadelosgobiernoslocalesylabene-ficenciaprivada;elcontrolejercidoporestasinstitucionespartadelapreocupacin



za no serva solo para ayudar a los pobres, sino tambin para controlarlos. El objetivo de esta lucha no era entonces erradicar la pobreza, sino contenerla dentro de lmites aceptables polti-camente, y permitir el cumplimiento de la funcin poltica de la pobreza [Lautier, 2006: 669]. De ah que un sp segmentado quede ligado a pacifi car las relaciones sociales, normalizar los comportamientos y desactivar los confl ictos. La ps es tambin un instrumento de regulacin de la inseguridad; la seguridad social produce al mismo tiempo inseguridad, y esta ltima es un ele-mento fundamental del juego poltico [Robert Castel, 2003].

4.LaContratacinenelrgimensubsidiado

Cuatro aos despus de terminada la evaluacin de los pro-cesos del rgimen subsidiado por el grupo de proteccin social del Centro de Investigaciones para el Desarrollo (cid), es impor-tante resaltar en primer lugar que persiste una enorme debilidad institucional en la gran mayora de los municipios, as como falta de capacidad tcnica para el manejo de los procesos del rgimen subsidiado, e igualmente sigue siendo una constante la altsima rotacin del personal encargado de este, por causa de la necesidad de los alcaldes de cumplir compromisos con diferentes grupos que apoyaron su campaa o apoyan su gobierno. Ello sigue oca-sionando la perdida de la experiencia relacionada con los procesos y las normas que regulan la contratacin, junto con la capacidad tcnica y la memoria institucional.

Sin embargo, se encuentra como ventaja que muchas ms per-sonas, entre ellas los funcionarios que llegan a los cargos relacio-nados, tienen algn conocimiento del rgimen subsidiado y sus principales problemas, por haberse vuelto este asunto tema de

porlaarmonasocial,porcuantoseconsiderabaquelospobreseranlosresponsablesdeldesequilibriosocial,delasepidemias,delosrobosydeloshurtos.Lasprcticasdeproteccinsebasabanenunapercepcinsobrelapobrezaquepasabadelacon-descendenciaaldesdn,deldesdnaldesprecioydeldesprecioa larepulsin.Estapercepcincondujoa identificara lospobresya regular lasolicitudde la limosna[RodrguezSalazar,2006].



inters para las autoridades municipales, los polticos, los funcio-narios y la misma comunidad, lo que fomenta el mejoramiento de los procesos.

La debilidad tcnica de los municipios se encontr compen-sada, en parte, por un incremento notorio de la asesora depar-tamental sobre los procesos, a travs de la verificacin de los re-quisitos legales del contrato, la revisin de las bases de datos de afiliados y la formacin y supervisin de interventores de los con-tratos del rgimen subsidiado. Esta capacitacin y supervisin de interventores, negociada con los municipios (varios municipios contratan un interventor formado por la secretara departamental para reducir costos), permite, por una parte, vigilar el cumpli-miento de algunas obligaciones legales de las administradoras del rgimen subsidiado (ars), pero, por otra, crea una falsa sensacin en los municipios de haber cumplido su responsabilidad de con-trolar el cumplimiento del contrato y la calidad del servicio p-blico prestado a sus ciudadanos.

Para el mbito departamental, ms enterado y capaz de evi-denciar problemas, as como de sealar al orden nacional ml-tiples quejas sobre el rgimen y el accionar de las ars, tampoco resultan claros los mecanismos para lograr un funcionamiento ptimo del rgimen subsidiado. Su apreciacin es que se encuen-tran atados de brazos, pues la nacin les ha quitado toda potestad de actuar sobre el servicio pblico, reservando exclusivamente a la Superintendencia Nacional de Salud tal facultad. Sealan, por supuesto, que este organismo centralizado es incapaz de controlar mltiples y continuas aberraciones en la prestacin del servicio pblico a cargo de las ars en su territorio.

La Ley 715 de 2001 otorga a los departamentos la funcin de:

Ejercerensujurisdiccinlavigilanciayelcontroldelasegura-mientoenelSistemageneraldeseguridadsocialensaludyenlosregmenesdeexcepcindefinidosenlaLey100de1993.



Sin embargo, este artculo no fue ob-jeto de reglamentacin, como tampoco la competencia devuelta expresamente por la Ley 715 de 2001 a las direcciones de sa-lud departamentales y municipales sobre el sistema de informacin integral en salud. Sin informacin sobre la morbilidad o los servicios prestados a sus habitantes, las po-sibilidades de planeacin, vigilancia y con-trol de la salud en el territorio son poco menos que nulas.

Para completar el panorama que imposibilita un control ade-cuado por los municipios y departamentos sobre este servicio p-blico delegado a las ars, tampoco se ha expedido una resolucin en la que quedaran claras las obligaciones de las ars, relativas al aseguramiento, a la funcin de agencia, a la promocin del asegu-ramiento y a la promocin de la salud.

Como primer punto para sintetizar la situacin de la contra-tacin entre direcciones locales de salud y ars se puede ver que el modelo de contrato bipartito se considera poco o nada efec-tivo para poder exigir el cumplimiento de las obligaciones a las ars; ms que garantizar los derechos de los afi liados, parece tener como objeto primordial amarrar el fl ujo de recursos descentrali-zados hacia el aseguramiento y las ars. Tan claro es este objetivo central, que el modelo de contrato remitido por el Ministerio sigue incluyendo las partidas del presupuesto de ingresos (de los municipios) que deben fi nanciar el contrato, en contraposicin con lo ordenado por la ley de presupuesto, que obliga a citar el rubro del presupuesto de egresos correspondiente.

Por ello entre otras razones, es posible encontrar enormes falencias en la prestacin de los servicios, incluso franco incum-plimiento respecto a los contenidos del pos y las restricciones en la accesibilidad a los servicios mdicos por los hospitales con-

Las dificultades mayores en trminos legales se encontraron alrededor de la liquidacin de los contratos. Sigue habiendo dificultades serias con las novedades (nacimientos, defunciones y migraciones).



tratados por capitacin, graves defi ciencias en los servicios de referencia y contrarrefe-rencia de pacientes y serias limitaciones en la atencin a los usuarios en las ofi cinas o puntos sealados para tal fi n.

Los funcionarios municipales mani-fi estan que, a pesar de conocer los malos servicios con que cuentan los afi liados de algunas ars, no pueden dejar de fi rmar nue-vos contratos ao por ao con las mismas entidades, ya que las normas vigentes no les dan facultades para intervenir o actuar utilizando mecanismos sancionatorios, e igualmente manifi estan gran temor a que las autoridades sean demandadas si deciden aplicar alguna sancin parcial o total por incumplimiento del contrato.

a. Los requisitos legales se cumplen en su mayora

Entre las mejoras se encuentra que los pasos bsicos y los re-quisitos establecidos para la fi rma de los contratos se cumplen ac-tualmente en su totalidad en la mayora de los municipios. En ellos reposaban debidamente, en carpetas de cada contrato, los certifi ca-dos de disponibilidad presupuestal, las plizas de alto costo y una comunicacin sobre la red de servicios, pero no siempre el listado de afi liados. Esta mejora muchas veces obedeci a la supervisin del departamento y a la accin de los interventores, sobre los cuales los alcaldes han descansado gran parte de la responsabilidad.

Las difi cultades mayores en trminos legales se encontraron alrededor de la liquidacin de los contratos. Sigue habiendo di-fi cultades serias con las novedades (nacimientos, defunciones y migraciones). Los municipios, o bien se arriesgan a sanciones por detrimento patrimonial si pagan por posibles afi liados fallecidos o trasladados o cambiados de rgimen, o dejan de pagar a las ars cuando no estn conformes con lo cobrado, atenindose a sancio-

Como producto del proceso de asesora y del esfuerzo de funcionarios clave, algunos

municipios lograron integrar adecuadamente la base

de datos del nuevo sIsBEN con la base de afiliados del rgimen subsidiado

y de otros programas sociales, para manejar toda informacin de novedades

primero en la base de datos del sIsBEN, de modo que

una vez modificada sta, pueda actualizarse la lista de

afiliados y priorizados.



nes igualmente. Con frecuencia se vencen los plazos legales para las liquidaciones sin que estos procesos se resuelvan. El problema se centra en que los funcionarios desconocen y no acuden a las instancias legales de concertacin sealadas por el contrato y la ley, y tambin en que las dos partes temen demandar a la otra, para desencadenar una conciliacin igualmente por va legal. Tal fue la recomendacin reiterada en el proceso de asistencia tcnica a los municipios.

Tambin hay mejoras sustanciales en el proceso de afiliacin, en virtud de la prohibicin expresa del mercadeo puerta a puerta por parte del Ministerio de la Proteccin Social (mps) y el co-mienzo de los actos pblicos de afiliacin, y gracias a un trabajo ms sistemtico de los municipios con las listas de espera y la priorizacin en la afiliacin. Persisten grandes dificultades con los traslados entre ars, mecanismo para el que se presentan serias trabas por las ars y muchas veces por la misma reglamentacin, o por el contrario se ve facilitado en actos relacionados con la co-rrupcin en algunos municipios.

De manera unnime los funcionarios municipales solicitan al mbito central no prorrogar indefinidamente los carns de afilia-cin, pues es el nico control efectivo con que cuentan para que las ars no sigan cobrando por afiliados inexistentes. Asimismo las se-cretaras presentan grandes dificultades en el manejo de novedades, incluidos los fallecimientos, a pesar de que en las mismas alcaldas, en otra dependencia (secretara de gobierno) se registran todos los certificados de defuncin. Por supuesto, la gran mayora de las ars no proporcionan informacin que les signifiquen reduccin de las upc pagadas. Tambin se encontraron dificultades por la falta de informacin oportuna de la afiliacin al rgimen contributivo.

Como producto del proceso de asesora y del esfuerzo de fun-cionarios clave, algunos municipios lograron integrar adecuada-mente la base de datos del nuevo sisben con la base de afiliados del rgimen subsidiado y de otros programas sociales, para ma-nejar toda informacin de novedades primero en la base de datos



del sisben, de modo que una vez modificada sta, pueda actuali-zarse la lista de afiliados y priorizados.

En ltimo trmino, respecto a los procesos de afiliacin, se encontraron graves problemas de comunicacin con la ciudadana en las ciudades de ms de 50.000 habitantes, para los procesos de afiliacin, retiros por reclasificacin del sisben, etc., situacin que complica la administracin del rgimen y afecta a muchos afilia-dos o potenciales afiliados, y que requiri plantear importantes estrategias en este campo, relacionadas con un propsito identi-ficado en todos los planes municipales de mejoramiento del rgi-men subsidiado: educar a los usuarios sobre derechos y deberes, y fomentar las asociaciones de usuarios y la lectura pblica de listas de afiliados y priorizados en amplias reuniones comunitarias.

b. Cmo pueden los municipios exigir a las ars servicios de calidad para sus ciudadanos?

El primer problema planteado tuvo que ver con el hecho de que los afiliados no reciban todos los servicios contemplados en el plan de beneficios del rgimen subsidiado o encontraban severas restricciones para el acceso a estos. No es aceptable que la ars deje de brindar sus servicios argumentando la insuficiencia de la ips, tal respuesta no es de recibo para ninguna institucin estatal, pues ningn contratista puede excusarse de cumplir con el bien o servicio con base en el incumplimiento de sus proveedores. Si una ars observa que su contratista incumple parcialmente los servicios, debe ofrecer a los afiliados opciones adicionales (por ejemplo, para suministro de medicamentos cuando por cualquier causa no estn disponibles en el hospital local contratado). De este tipo debe ser la exigencia del municipio, pues ninguna norma obliga a las ars a pagar servicios no prestados, ni les impide des-contar de lo contratado aquello que no fue cumplido.

Segn los responsables del rgimen subsidiado a escala mu-nicipal y departamental, en el contrato de capitacin de primer nivel se observa esa tendencia; muchas ars actan como si su res-ponsabilidad cesara con el hecho de firmar tales contratos con los



hospitales locales o regionales. Simplemente trasladan el riesgo, aseguran su margen de administracin y no vigilan la calidad ni la sufi ciencia de estos servicios. Otras veces realizan contratos por valores que no permiten cubrir el gasto de los servicios contra-tados con las ips, por lo que estas ltimas acaban afectando a los afi liados con recortes sensibles en el acceso o la calidad.

Por las anteriores razones, se hizo nfasis en la creacin de re-gistros sistemticos de los incumplimientos, a travs por ejemplo de encuestas a la salida de los servicios (salida de farmacia por ejemplo) o evaluaciones tcnicas de otros incumplimientos con apoyo de las secretaras departamentales. De tal modo que se do-cumente un expediente de incumplimiento y se proceda en fases sucesivas al llamado de atencin, a la presentacin de los informes tcnicos de dicho incumplimiento y a la exigencia de correccin inmediata por escrito, antes de dar los pasos contractuales subsi-guientes de sancin parcial y sancin total.

Al mismo tiempo se dej en claro que las autoridades munici-pales no pueden suspender los pagos como forma de sancin, aun cuando sea evidente el incumplimiento. Deben iniciar siempre un proceso probatorio de incumplimiento para poder aplicar las san-ciones parciales y totales contempladas en el contrato y deben esperar a que este proceso concluya con to-das las garantas procesales. Por otra parte, si las ars observan el nivel de seguimiento y exigencia del municipio en defensa de sus ciudadanos, de seguro tomarn correctivos para evitar el paso a sanciones mayores que les son muy lesivas. De modo que, en l-tima instancia, de la vigilancia que ejerzan las autoridades municipales en la etapa pos-contractual va a depender en buena parte la calidad de los servicios a los afi liados.

El segundo problema planteado por los funcionarios municipales y departamenta-

No es aceptable que la ars deje de brindar sus servicios argumentando la insuficiencia de la IPs, tal respuesta no es de recibo para ninguna institucin estatal, pues ningn contratista puede excusarse de cumplir con el bien o servicio con base en el incumplimiento de sus proveedores.



les se refi ere al mal agenciamiento: contratan defi cientes redes de servicios y no facilitan el proceso de referencia y contrarreferencia de pacientes (hasta cobran por los trmites y las comunicaciones). Adems incumplen la obligacin de educar a sus afi liados sobre derechos y deberes, tampoco promueven la conformacin de asociaciones de usuarios ars y no tienen ofi cinas o no generan los recursos para brindar plena disponibilidad para el afi liado. Frente a esta problemtica es pertinente que el municipio, conocedor de tales fallas y difi cultades de los afi liados en el contrato previo, llame a reunin a los administradores de las ars y exija la solu-cin a estos problemas en la fase precon-

tractual. Debe negociar en esta etapa una mejor atencin a los afi liados, y los acuerdos logrados deben registrarse como anexos del contrato de la siguiente vigencia.

Las defi ciencias corregibles en la negociacin precontractual deben ser, en sntesis, contratar instituciones sin trayectoria para tercer nivel de complejidad o alto costo, u ofrecer estos servicios en departamentos tan lejanos que resultan totalmente inaccesi-bles a los afi liados de un municipio. Por lo anterior, el acuerdo sobre red de servicios entre el municipio y la ars tambin debe formar parte de un anexo tcnico, que har parte integral del contrato. As quedarn establecidas contractualmente las condi-ciones de calidad del servicio ofrecido, como en cualquier con-trato estatal o privado para adquisicin de bienes o servicios, y sobre esta base la interventora podr exigir posteriormente el cumplimiento de lo pactado.

En suma, darle al contrato de aseguramiento el valor de un contrato privado en una economa de mercado supone que se es-pecifi quen con total claridad las condiciones de calidad del bien o servicio que se entregar y, de igual forma, se asegure el cumpli-

Si las ars observan el nivel de seguimiento y exigencia

del municipio en defensa de sus ciudadanos, de seguro tomarn correctivos para evitar el paso a sanciones mayores que les son muy

lesivas. En ltima instancia, de la vigilancia que ejerzan

las autoridades municipales en la etapa poscontractual

va a depender en buena parte la calidad de los

servicios a los afiliados.

Regimen Subsidiado 1 agosto (2).54 54 8/17/2007

Ha mejorado el Acceso a la Salud?

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