H emorragias, mastitis y sepsis puerperal
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE ENFERMERÍA “Cuidados de Enfermería a la mujer con problemas de salud en el puerperio”
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA “Cuidados de Enfermería a la mujer con problemas de
salud en el puerperio”
HEMORRAGIA PUERPERAL
Datos Epidemiológicos La hemorragia postparto es una de las complicaciones obstétricas más temidas y es una de las tres primeras causas de mortalidad materna
en el mundo.
la hemorragia postparto se presenta en alrededor del 11% de las mujeres que tiene parto de un
nacido vivo.
La hemorragia posparto ocurre en
aproximadamente 4% de los partos vaginales y 6%
de los partos por cesárea.
La OMS estimó en 20 millones el número anual
de las complicaciones maternas por HPP.
Se presenta hasta en el 10% de los partos, es la primera causa de muerte materna en el Perú.
La mujer retorna
al estado
pregravídico
PUERPERÍ
O
periodo de tiempo que sigue al momento del parto o cesaría
durante el cual los cambios fisiológicos del embarazo, trabajo de parto y parto se resuelven
Periodo de
tiempo es
de 6
semanas. En la glándula
mamaria se
producen una serie
de cambios
fisiológicos que
permiten la
lactancia.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLOFACULTAD DE ENFERMERÍA
HEMORRAGIA
PUERPERAL
Pérdida sanguínea mayor de 500 cc consecutiva a la expulsión de la placenta durante las primeras 24 horas después del parto vía vaginal o más de 1000 cc por cesárea.
HEMORRAGIA PUERPERAL
Diferencia del hematocrito en más del 10%, en
comparación al ingreso.
Sangrado postparto con cambios
hemodinámicos que requiere transfusión de
sangre.
Sangrado anormal o excesivo
originado en el canal del parto.
CLASIFICACIÓN
Perdida sanguínea de
500ml o más originada
en el canal de parto.
Hemorragia Post Parto Inmediata
Hemorragia Post Parto
Tardía
Dentro de las
24 horas
posteriores al
parto.
Las 24 horas
posteriores al parto
y al final del
puerperio (42 días).
Se presenta
Se presenta
CAUSAS TEMPRANAS
Atonía uterina
Es la causa más frecuente, siendo
responsable del 80-90% de las HPP
En el alumbramiento, tiene lugar el desprendimiento de la placenta, que previamente se ha separado de las paredes del útero. Durante este proceso, el útero suele contraerse para que los vasos sanguíneos que conectaban las paredes de éste con la placenta se cierren. Pero puede ocurrir que el útero no se contraiga por falta de tono, lo que provoca que los vasos sanguíneos permanezcan abiertos y se produzca una hemorragia severa
Retención de restos o
alumbramiento
incompleto
La salida de la placenta tiene
lugar en los primeros 30 minutos
tras el parto.
De NO ser así
Podría tratarse de una
placenta adherente por
una implantación
anormal de la misma,
como pueden ser las
placentas ácreta,
íncreta o pércreta.
Lesión del canal del parto
(laceraciones y/o
hematomas).
La tercera causa en frecuencia son las
episiotomías y desgarros cervicales,
perineales, vaginales que se producen en
partos instrumentales.
Causas
Rotura uterina
Dehiscencia uterina
Es la pérdida de integridad de la
pared del útero; el factor de riesgo
más frecuentemente implicado es la
existencia de una cirugía previa, y
otros menos frecuentes son los
partos traumáticos y la hiperdinamia/
hiperestimulación uterina.
La separación de la capa
miometrial asienta sobre
una cicatriz uterina
previa
Se trata de una
complicación obstétrica muy
poco frecuente que se
atribuye a una excesiva
tracción de cordón y presión
sobre fondo uterino
(Maniobra de Credé),
provocando
La salida del fondo uterino en la cavidad
endometrial
Acretismo placentario
Inversión
uterina
FACTORES DE RIESGO
El alumbramiento manual.
Coagulación
Intravascul
ar
diseminada
Congénitas
Adquiridas
Preeclampsia grave,
Síndrome HELLP, embolia
de líquido amniótico,
abruptio placentae, sepsis.
Hemofilia tipo A
Los restos placentarios retenidos tras la salida de la
mayor parte de la placenta son otra causa de
sangrado, ya que impiden la correcta contracción del
útero.
CAUSAS TARDIAS
La retención de restos placentarios puede
ocurrir en cualquier parto, por lo que es
obligatoria la revisión sistemática de la
placenta por parte del personal sanitario tras
el alumbramiento para comprobar la total
integridad de éstas y sus membranas
Retenció
n de
Restos
Sub
involución
uterina
Retraso o ausencia de la involución uterin
a durante el período del posparto.
Retención de fragmentos de placenta
Los fibromiomas uterinos
Las infecciones
Causas caracteriza
hemorragias más prolongadas e intensas después del parto
exploración pélvica
FACTORES DE RIESGOClínica Atonía Uterina
Retención placentaria y/o
restosInversión uterina Lesión del canal del parto
AntecedentesMultiparidad >4
GestacionesGestante > 35 años
Antecedente de cesárea, legrado
uterino.Inversión uterina previa. Cirugía vagina previa.
Características especiales
Sobredistensión uterina: Macrosomía fetal, polihidramnios,
embarazo múltiple.Desprendimiento Prematuro de
Placenta.Parto prolongado, parto precipitado.Fibromatosis uterina más gestación.
Fibromatosis uterinaAdherencia anormal
de la placenta.Lóbulo placentario
aberrante.
Placenta adherente.
Feto macrosómico Parto precipitado.
Parto instrumentado.Extracción podálica.Periné corte, fibroso.
Intervención del proveedor de
serviciosMal uso de ocitócicos.
Mala conducción del parto, mal manejo del
alumbramiento.
Mala técnica de atención del
alumbramiento.Mala técnica de
extracción manual de placenta.
Mala técnica de la atención del expulsivo.
CUADRO CLÍNICOSangrado por vía vaginal de moderado a grave.
Taquicardia materna
Hipotensión.
Oliguria.
Taquipnea.
Palidez.
Útero flácido o con desgarros del canal del parto.
Abdomen agudo.
Alteración del estado de conciencia.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLOFACULTAD DE ENFERMERÍA
HEMORRAGIA DEL
PUERPERIO EN CESÁREA
CESÁRE
A
La cesárea es la intervención quirúrgica que permite la salida o nacimiento de un feto mediante una incisión abdominal.
Una cesárea se realiza cuando el parto vaginal no es posible o conlleva algún riesgo para la madre o el feto.
La hemorragia posparto es una complicación obstétrica severa que produce casi un tercio de los fallecimientos maternos, especialmente en los países subdesarrollados.
La hemorragia postparto (HPP) en una cesárea es la pérdida de más de 1000 ml tras cesárea (hemorragia postparto primaria) y hasta las 12 semanas postparto (hemorragia postparto secundaria).
En el Perú la tasa de mortalidad materna, por complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio es de 242 por 100,000 nacidos vivos. Entre las causas principales destacan hemorragia post parto con un 25%
HEMORRAGIA PUERPERAL EN CESÁREA
El sangrado puede producirse por la incisión uterina o de la piel, desde el sitio de fijación de la placenta, o de un vaso sanguíneo roto o dañado. De acuerdo con la Enciclopedia de la cirugía, la pérdida de sangre de una cesárea puede ser el doble de lo que se podría perder en un parto vaginal, de modo que, una hemorragia interna adicional puede llevar rápidamente a un choque hipovolémico (volumen de sangre bajo).
CAUSAS
Hipotonía o atonía uterina.
Placentación anormal (Acretismo)
Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).
Rotura uterina.
Trombopatias, coagulopatías (Enfermedad de von Willebrand).
CUADRO CLÍNICOSangrado vaginal: saturación una compresa higiénica durante una hora, o si se pasan grandes coágulos.
Cambios de los signos vitales: taquicardia, hipotensión, taquipnea.
Signos abdominales: el abdomen puede sentirse flácido (atonía uterina) o duro, distendido o con dolor al tacto (lleno con sangre).
Signos en la piel: palidez marcada, sudoración, llenado capilar lento, pueden estar las manos y pies fríos y húmedos.
Oliguria: el flujo de sangre a los riñones se reduce, la producción de orina puede caer a menos de 30 mililitros (ml) por hora.
Alteración del estado de conciencia.Debilidad y la ansiedad
MANEJO DE HEMORRAGIA PUERPERAL
Canalizar otra vía endovenosa con catéter Nº 18, con ClNa 9‰ 1000 cc, considerar uso de oxitocina (debe tener 2 vías seguras).
Si la puérpera continúa hemodinámicamente inestable actuar según protocolo de shock hipovolémico.
Evacuar vejiga espontáneamente, de ser necesario colocar sonda Foley con bolsa colectora.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención a realizar y sus posibles complicaciones.
Revisión manual de la cavidad uterina y revisión del canal del parto con valvas para determinar las posibles causas.
Hemorragia puerperal inmediata
Tratamientos según la causa:
Instalar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ 1000 ml con oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI), a razón de 40 a 60gotas por minuto, por catéter endovenoso N° 18. Si el sangrado es abundante colocar segunda vía sólo con ClNa, pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Revisión manual de la cavidad uterina, extraer coágulos y restos.
Masaje uterino bimanual.
Aplicar Ergometrina 0.2 mg intramuscular, que se puede repetir a los 15 minutos.
Si no cede, pasar a sala de operaciones para
ATONÍA UTERINA
Revisión del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar del sangrado y reparar: Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut crómico 2/0. Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del desgarro y suturar con catgut crómico 2/0.
Antibióticoterapia Ampicilina 1 gr EV c/ 6 hrs y Gentamicina 160mg/día en desgarro de IV grado.
LACERACIÓN DEL CANAL DEL PARTO
HEMATOMAS
Debridarlos y realizar hemostasia en la sala de operaciones.
ROTURA UTERINA
Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o realizar histerectomía según la extensión de la rotura, su localización, estado de la paciente y sus expectativas reproductivas.
RETENCIÓN DE RESTOS (ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO)
Instalar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ más 20 UI de oxitocina.
Si hay evidencias ecográficas de restos endouterinos, proceder al legrado uterino.
INVERSIÓN UTERINA
Pasar a SOP y administrar anestesia general.Si la placenta aún no se desprendió, realizar la reposición del útero y separarla después.Reposición manual del útero empujando el fondo con la punta de los dedos con la palma hacia arriba.De no lograr reponer el útero realizar histerectomía total abdominal.
Instalar vía endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ‰ más 20 UI de oxitocina.
Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el útero puerperal es muy friable y su perforación es fácil. - Uso de antibióticos.
Hemorragia puerperal inmediata
RETENCIÓN DE RESTOS
SUB INVOLUCIÓN UTERINA
- Instalar vía endovenosa segura con cloruro de sodio al 9‰ más 20 UI de oxitocina.
- Legrado puerperal.
Antibioticoterapia :Ampicilina 2 gr EV c / 6 hrs más Gentamicina 160 mg/día, Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs más Metronidazol 500 mg EV c/12 hrs, ó Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs más Gentamicina 160 mg/día.
COMPLICACIONESAnemia aguda.
Shock hipovolémico.
CID.
Insuficiencia renal.
Panhipopitutarismo.
Diagnósticos de Enfermería
Riesgo de Shock Hipovolémico R/C disminución del volumen sanguíneo
Déficit del volumen de líquidos R/C pérdida importante del volumen sanguíneo secundario a retención de restos placentarios E/P disminución de la diuresis, palidez y
sequedad en piel -mucosas.
Perfusión tisular periférica ineficaz R/C pérdida importante del volumen sanguíneo y disminución del
llenado capilar E/P hemoglobina (menor a 10).
Riesgo de infección R/C pérdida excesiva de sangre; coágulos o restos placentarios; manipulación quirúrgica
Deterioro de integridad muscular: atonía uterina R/C distensión excesiva de cavidad uterina
Riesgo de perfusión renal ineficaz R/C hipovolemia.
Riesgo de lesión de la madre R/C intento de extracción manual de la placenta retenida; administración de productos de la sangre;
procedimientos quirúrgicos.
Termorregulación ineficaz R/C disminución del volumen sanguíneo E/P aumento o reducción de la temperatura por encimo o debajo del rango normal.
Fatiga R/C disminución de los niveles de hemoglobina (anemia) E/P falta de energía y
expresa cansancio.
COMPLICACIONES DE LA
HEMORRAGIA PUERPERAL
Shock hipovolémico
DEFINICIÓN:H
IPO
PER
FU
SIÓ
N
SIGNOS Y SÍNTOMAS: Pérdida profusa de sangre vía vaginal y/o pérdida
de fluidos corporales.
Taquicardia (pulso mayor de 100 por minuto).
Alteraciones de la conciencia.
Hipotensión (presión arterial menor de 90/60).
Oliguria.
CLASIFICACIÓN:
CAUSAS OBSTÉTRICAS:
en embarazo ectópico roto.
En caso de aborto, enfermedad gestacional del trofoblasto, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina, atonía uterina, alumbramiento incompleto, retención placentaria, desgarros cervicales y/o perineales.
INTER
NA
EX
TER
NA
CLAVE ROJA
MINSA
MANEJO DE LA CLAVE ROJA
Reposo absoluto paciente en decúbito dorsal
abrigada (si es gestante de la segunda mitad del
embarazo, en decúbito lateral izquierdo).
• NPO
• CFV estricto.
• MMF estricto.
MANEJO DE LA CLAVE ROJAq O2 por cánula binasal: 4 L/min.
q Control del sangrado, retiro de coágulos.
q Control de Diuresis horaria, con sonda Foley N°14 y bolsa
colectora.
q Colocar 2 vías en ambos miembros superiores con abocat
N°18:
• Frasco I: ClNa 9%. 1000cc pasar a chorro, luego a
60gts/min.
• Frasco II: HAEMACCEL pasar a chorro, los primeros 15
a 20 min.
MANEJO DE LA CLAVE ROJAq Si hay sangrado colocar: Oxitocina 10mg. (5 amp.) en Frasco
de ClNa 9%. 1000cc. pasar 400cc a chorro, luego 45gotas/min.
q Si Hb <7gr. Transfundir 2 unidades de paquetes globulares.
Realizar solicitud a Banco de Sangre.
q SS: Hma, Hb, TC, TS, Recuento plaquetario, Grupo Sanguíneo,
Factor Rh.
q Referir al Establecimiento con mayor capacidad resolutiva.
ClNa al 9‰ 2 Fcos.
Poligelina 2 Fcos.
Equipo de venoclisis 2
Unid.
Catéter endovenoso No 16 ó 18
3 Unid.
Jeringas 5 cc 3 Unid.
Oxitocina 10 UI 10
Amp.
Ergometrina Maleato 0.2 mg 2 Amp.
Misoprosol 200 ug 4
Tab.
Tubo de
Mayo No 4 1 Unid.
KIT CLAVE ROJA
Guantes quirúrgicos 3 Unid.
Sonda Foley No 14
1 Unid.
Bolsa colector
a 1 Unid.
Esparadrapo pequeño 1
Unid.
Ligadura 1 Unid.
Alcohol 50 cc 1 Unid.
Algodón en
torunda 8 Unid.
KIT CLAVE ROJA
Mastitis
DEFINICION
Es una infección del tejido glandular de la mama durante el embarazo y la lactancia, generalmente aparece después de la segunda semana del puerperio. La puerta de entrada puede ser el pezón. Inicialmente ocurre galactoforitis y si no se hace el tratamiento puede formarse un absceso (Botero, J. 2008).También se la conoce como mastitis de la lactación o mastitis puerperal.
• Es el trastorno más común de tipo inflamatorio . Se puede presentar en 1-10% de mujeres en período de lactancia. Es más frecuente en primíparas que en multíparas.
• Es más frecuente en las 2° y 3° semanas del postparto y la mayoría de estudios señalan que entre el 74% y el 95% de los casos ocurren en las primeras 12 semanas. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier momento de la lactancia.
• El absceso mamario también es más frecuente en las primeras 6 semanas del postparto, pero puede ocurrir más tarde
ANATOMIA DE LA MAMA
ANATOMIA EXTERNA: PEZÓN, AREOLA Y PIEL:
Están revestidos por epitelio plano estratificado queratinizado. La piel de la areola y el pezón está fuertemente pigmentada. En la areola se encuentran las glándulas de Montgomery. El pezón tiene fibras musculares lisas longitudinales y circulares que producen su erección refleja, en el desembocan los tubos lactíferos por medio de unos 15-20 agujeros.
ANATOMIA INTERNA
El tamaño de la mama no tiene relación con la secreción, la mayor parte es grasa. La mama contiene de 15 a 20 lóbulos mamarios, cada uno de los cuales desemboca en un conducto galactóforo independiente. Cada lóbulo se divide en lobulillos. Bajo la areola, los conductos se ensanchan formando los senos lactíferos donde se deposita la leche durante la lactancia.
ANATOMIA MICROSCOPICA
Las ramificaciones de los conductos terminan en conductillos cada vez más pequeños, de forma arbórea y terminan en los alvéolos, donde se encuentran las células alveolares, formadoras de la leche. Dichos alvéolos están rodeados de una malla mioepitelial, la cual al comprimirse por efecto de la oxitocina, hace salir la leche por los conductos galactóforos.
FISIOLOGIA DE LA LACTANCIA
CLASIFICACION
La infección queda circunscrita al tejido retroareolar.
Flemón SubareolarParenquimatosa o
galactoforitis supurada
La afección de uno o varios lobulillos mamarios puede producir una importante destrucción tisular, con formación de gran cantidad de exudado purulento que drena al exterior a través de los ductos y el pezón. Se localiza frecuentemente en los cuadrantes externos.
Afectación principalmente del tejido conectivo y adiposo situado entre los lobulillos
Flemón Subareolar
Generalmente procede de una mastitis glandular o intersticial con exudación leucocitaria muy intensa. Se forma una colección purulenta rodeada por una membrana piógena que dará lugar a un absceso. Los abscesos pueden ser Superficiales, Intramamarios o Retromamarios.
Abscesificada: Fleamonosa:
Es causada por estreptococos y se caracteriza por su gran componente edematoso y un acumulo purulento no delimitado por membrana piógena.
INFECCION:
Los microorganismos encontrados habitualmente en las mastitis y en los abscesos mamarios son Staphylococcus aureus y Staph. albus coagulasa-positivos.
A veces se han encontrado Escherichia coli y Streptococcus (α-, β- y no hemolítico), y este último ha ido unido, en unos pocos casos, a infección estreptocócica neonatal.
Mycobacterium tuberculosis es otra causa rara de mastitis en poblaciones con tuberculosis. Se ha observado que Candida y Cryptococcus causan mastitis fúngica pero no Mycoplasma ni Clamydia.
CAUSAS DE LA MASTITIS
VÍAS DE INFECCIÓN:
• La puerta de entrada está en el pezón y el germen se propaga a lo largo de los conductos mamarios (facilitado por el estancamiento de la secreción láctea a nivel de los ductos).
A TRAVÉS DE LOS CONDUCTOS
GALACTÓFOROS:
• Aparece de forma metastica en el curso de una septicemia, siendo la sepsis puerperal la más usual.
POR DISEMINACIÓN HEMATÓGENA:
• La vía de entrada está a nivel de grietas de areola y pezón, así como en cualquier herida o escoriación en la piel de la mama.
A TRAVÉS DE UNA GRIETA EN EL
PEZÓN AL SISTEMA
LINFÁTICO PERIDUCTAL:
FACTORES PREDISPONENTES
Episodios Previos
Falta de preparación de pezones en control prenatal
PrimíparasFalta de
Higiene del pezón
Traumatismos
Grietas o fisuras del
pezón
Estasis de leche
FISIOPATOLOGÍA
El tejido glandular del seno está formado por gran número de acinos que forman los lobulillos y éstos, forman a los lóbulos, los cuales tienen ductos que confluyen sucesivamente hasta desembocar en el pezón.
Cuando se obstruye en forma ocasional alguno de estos conductos, pueden
suceder dos eventualidades según el sitio de
obstrucción:
Dilatación de un conducto de buen tamaño
No evacuación del acino
Si la obstrucción persiste y se produce contaminación, se
complica:
Inflamación inicial con una infección bacteriana difusa del parénquima
(mastitis)
Acumulaciones de pus con destrucción de tejido
(abscesos)
MANIFESTACIONES CLINICAS
Aparece entre la primera semana y los 4 meses post parto.
Casi siempre es unilateral Escalofríos. Alza térmica entre 38 º C – 40 º C. Signos de flogosis en mama afectada
(aumento de calor, dolor, enrojecimiento e hinchazón).
Distensión mamaria. Área indurada y dolorosa en la mama Malestar general Mialgias
DIAGNOSTICO
Clínico:• Historia Clínica• Examen Físico.
Diagnóstico Diferencial:• Carcinoma (raro en el
puerperio).• Congestión mamaria focal
por obstrucción de conducto galactóforo.
• TBC de mama.• Hongos: actinomicosis,
blastomicosis, histoplasmosis
• Sífilis• Necrosis grasa traumática.
Exámenes Auxiliares:• Cultivo más antibiograma
de secreción en caso de absceso.
• Ecografía mamaria según criterio del médico tratante
• Cultivo de leche más antibiograma, opcional si es que no hay respuesta a tratamiento en dos días.
COMPLICACIONES
Absceso Mamario:
El pecho que está lactando, como cualquier otro tejido infectado, circuncribe la infección mediante la formación de una barrera de tejido de granulación alrededor de ella. Esta se convierte en la cápsula del absceso, el cual se llena de pus. Hay una hinchazón intensamente dolorosa, con enrojecimiento, calor y edema de la piel que lo recubre.
Sepsis asociada a disfunción de órganos
Es una reacción inflamatoria global que afecta a todo el cuerpo ante una infección (casi siempre por bacterias). La infección no permanece localizada sino que se extiende a través de las vías sanguíneas por todo el cuerpo y provoca daños masivos en órganos vitales.
MANEJO SEGÚN NIVELES DE COMPLEJIDAD:
• Mejorar la comprensión del manejo de la lactancia materna
• Continuar con el amamantamiento y si es muy sensible vaciar la leche manualmente con pezoneras para evitar la estasis láctea que hace que la infección avance.
Medidas Generales y Preventivas
• Ayudar a la madre a mejorar el agarre de su hijo al pecho
• Animarle a amamantar frecuentemente, tan a menudo y tanto tiempo como el niño esté dispuesto a hacerlo, sin restricciones.
• Si es necesario, extraer la leche del pecho manualmente, con un sacaleches o con una botella caliente, hasta que se reanude la lactancia al pecho.
Medidas Específicas
Aplicación de compresas frías y tibias: La aplicación de
compresas tibias en el pecho, las cuales alivian el dolor y
ayudan a que fluya la leche.
Antibióticos: Dicloxacilina 500mg vía oral cada 06 hrs por
10 días, o clindamicina 300mg vía oral cada 06 hrs. por 10
días, otros: oxacilina y eritromicina por 10 días.
Analgésicos antiinflamatorio no esteroideos. (El
ibuprofeno se considera el más eficaz).
En casos en los que se necesite hospitalización oxacilina
1gr c/6 hrs o clindamicina 600mg c/8hrs vía EV hasta lograr
2 días que el paciente este afebril, luego continuar vía oral
Absceso Mamario
El tratamiento consiste en la incisión y drenaje quirúrgico, sin esperar a la fistulización espontánea. Las incisiones deben ser arqueadas, concéntricas a la areola, sobre la zona de máxima fluctuación o sobre la más declive.
Se realiza desbridamiento de todos los posibles tabiques y lavado con abundante suero salino fisiológico. Se debe dejar un drenaje tipo Penrose que se retirará a las 48 horas.
El antibiótico será Cloxacilina 2 g/4h EV o Cefazolina 1 g/6-8h EV. La alternativa para las pacientes alérgicas será Vancomicina 1 g/12h EV o teicoplanina 400 mg/24h EV. Se realizarán curas diarias lavando la cavidad con suero salino.
• Debridación seguido de antibiótico terapia vía oral o EV• Cultivo de contenido del absceso
DIAGNOSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO:
Hipertermia R/C proceso infeccioso s/a mastitis E/P o
Temperatura >= 38 ° C, calor al tacto en mama.
INTERVENCIONES:
Control de funciones vitales ( temperatura) cada hora
Administración de NaCl 9% 1000
Mantener la Vía permeable.
Administración de analgésicos - antiinflamatorios prescritos.
(Ibuprofeno)
Control de Balance Hídrico y Administración de líquidos.
DIAGNOSTICO:
Lactancia materna ineficaz R/C obstrucción de glándula
mamaria E/P vaciado insuficiente de las mamas en cada
toma, proceso de amamantamiento insatisfactorio (dolor,
tumefacción de la mama).
INTERVENCIONES:
Si es necesario, extraer la leche del pecho manualmente, con
un sacaleches o con una botella caliente, hasta que se
reanude la lactancia al pecho.
Enseñar técnicas de amamantamiento, y de masaje de los
pechos y explicarle sus ventajas para aumentar el suministro
de leche.
Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma y a
amamantar frecuentemente, tan a menudo y tanto tiempo
como el niño esté dispuesto a hacerlo, sin restricciones
DIAGNOSTICO:
Dolor agudo R/C Congestión mamaria E/ Sensibilidad, eritema y
tumefacción de una mama, expresión y facies de dolor
INTERVENCIONES:
Control de FV
Valoración del dolor (localización, características, frecuencia,
intensidad, etc.)
Administración de analgésicos - antiinflamatorios prescritos.
(Ibuprofeno)
Aplicar compresas frías y calientes.
DIAGNOSTICO:
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Infección de
glándulas mamarias E/P alteración de la superficie de la piel.
DIAGNOSTICO:
Riesgo de lesión R/C fisura en pezón y/o areola mamaria.
INTERVENCIONES:
Enseñar o educar a la paciente en la manera correcta de
amamantar DIAGNOSTICO:
Riesgo de Infección generalizada R/C defensas primarias
inadecuadas (grietas y fisuras en pezón)
INTERVENCIONES:
Valorar recuento de leucocitos, hemoglobina y hematocrito
Lavado de la mama diariamente (paciente y personal de
enfermería).
Administrar antibiótico prescrito (Antibióticos: Dicloxacilina
500mg vía oral cada 06 hrs por 10 días, o clindamicina 300mg
vía oral cada 06 hrs. por 10 días, otros: oxacilina y eritromicina
por 10 días)
Mantener medidas de asepsia en todos los procedimientos.
DIAGNOSTICO:
Interrupción de los procesos familiares R/C separación del
recién nacido.
INTERVENCIONES:
Instruir al padre y a la madre de las ventajas de la
alimentación de pecho.
Ofrecer apoyo emocional, instrucciones, asesoría familiar y
medidas de alivio.
Endometritis
DEFINICIÓN:
Invasión de gérmenes patógenos a la cavidad uterina luego del parto, comprendiendo la decidua, con posibilidad de invadir la capa muscular.La infección puede favorecerse si existe retención de restos placentarios. Se caracteriza por presentar fiebre mayor de 38 °C, pasadas las 48 horas del parto, en dos controles cada 6 horas.
ETIOLOGIA
Los gérmenes más frecuentemente presentes son
• Estreptococos.• Anaerobios.• E. Coli.• Bacterioides.• Clostridium.• Estafilococo dorado
FACTORES DE RIESGO
Anemia.Estado nutricional
deficitario.RPM.
Corioamnionitis previas.Parto domiciliario.Trabajo de parto
prolongado.Múltiples tactos vaginales.
Parto traumático.Retención de restos
placentarios.Cesárea en condiciones
de riesgo
CUADRO CLÍNICO
Fiebre alta postparto o post cesárea.
Escalofríos.Dolor uterino intenso a la
palpación.Sub involución uterina.
Dolor a la movilización del cuello uterino.Útero sensible.
Loquios purulentos y malolientes
DIAGNÓSTICO
• Criterios de diagnósticoHistoria clínica: Anamnesis, factores asociados.Examen físico general y ginecológico.Hallazgos de laboratorio y ecografía.
• Diagnóstico diferencialInfección de episiotomía o desgarro.Infección de herida operatoria.Ingurgitación mamaria.Mastitis puerperal.Infección del tracto urinario.Flebitis.
COMPLICACIONES
Pelvi peritonitis
Shock séptico
Sepsis puerperal
Sepsis Puerperal
Se denomina sepsis puerperal a un proceso infeccioso septicémico (grave, que afecta a todo el organismo y que desencadena una respuesta inflamatoria general) que puede afectar a las mujeres tras un parto o un aborto (Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS, 2009).
La sepsis puerperal es un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica – generalizada, asociado a foco infeccioso conocido o sospechado. (Guías De Práctica Clínica Para La Atención De Emergencias Obstétricas Según Nivel De Capacidad Resolutiva, 2007)
Se definió a la sepsis severa como el cuadro séptico asociado con disfunción orgánica, hipotensión arterial e hipoperfusión. La evidencia de hipoperfusión incluye acidosis láctica, oliguria y alteración del estado mental. (Briceño, I.; 2005)
El shock séptico fue caracterizado como el cuadro de sepsis severa con hipotensión arterial que no responde a reanimación adecuada con líquidos, requiriendo el uso de drogas vasopresoras. (Briceño, I.; 2005)
Factores de Riesgo
Manipulación de la vía genitourinaria para procedimientos terapéuticos o maniobras abortivas.
Endometritis puerperal. Pielonefritis. Corioamnionitis. Cesárea en condiciones de riesgo. Parto no institucional. RPM prolongado. Extracción manual de placenta. Anemia y estado nutricional deficitario.
Manifestaciones Clínicas
Dolor, muy acentuado, que se extiende a las regiones laterales de la pelvis y la región sacra. También existe dolor a la palpación, y aún a la presión, en la región suprasinfisaria, extendiéndose desde la misma sínfisis pubiana hasta el punto medio de la distancia entre el monte de Venus y el ombligo.
En algunos casos se percibe un vientre muy duro, con plastrón inflamatorio, sensación de defensa y ligero edema de las cubiertas abdominales.
Criterios de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS): Temperatura: Mayor de 38 o menor de 36º C. (Fiebre continua, con
pocas remitencias y por lo general elevada.) Taquicardia materna: FC mayor de 90 x min. Taquipnea: FR mayor de 20 x min. Fórmula leucocitaria: mayor de 12,000 o menor de 4,000 ó desviación
izquierda (abastonados mayor de 10%).
Diagnóstico1. Criterios de diagnóstico
• Historia Clínica: Anamnesis, factores asociados.
• Examen físico: Signos y síntomas.
• Hallazgos de laboratorio y exámenes auxiliares.
2. Diagnóstico diferencial
• Aborto séptico.
• Endometritis puerperal.
• Peritonitis.
• Infecciones anexiales.
• Flemón en parametrios.
• Absceso pélvico.
• Tromboflebitis pélvica séptica.
De patología clínica
• Hemograma.
• Perfil de coagulación: TP, TPTa, fibrinógeno, plaquetas.
• Grupo sanguíneo y factor Rh.
• Glucosa, urea, creatinina.
• TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionadas.
• Proteínas totales y fraccionadas.
• Hemocultivo (2 muestras de inicio).
• Cultivo de secreción cervical o endouterina.
• Urocultivo.
• Examen de orina.
Exámenes auxiliares
De imágenes
• Ecografía abdómino-pélvica.
Pruebas especiales
• Dosaje gases arteriales.
Tratamiento
Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias – FONP (Categorías I-1, I-2, I-3)
• Detección de signos de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) y factores asociados.
• Colocar vía endovenosa segura.
• Iniciar tratamiento antibiótico si cuenta con personal capacitado:
Ampicilina 1 gr EV, Gentamicina 80 mg EV, si la paciente no manifiesta alergia medicamentosa.
• Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.
• Comunicar a establecimiento con FONE de la referencia.
Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas – FONB (Categoría I-4)
Lo mismo que en el establecimiento con FONP más:
• Evaluar signos clínicos y resultado de análisis de laboratorio.
• Continuar tratamiento antibiótico:
- Ampicilina 1 gr EV cada 6 horas + Gentamicina 5 mg/kg peso corporal. EV cada 24 horas.
Otra alternativa de antibióticos:
- Clindamicina 600 mg EV diluida cada 8 hrs + Gentamicina 5 mg/kg peso corporal EV/24 horas.
• Colocar sonda Foley Nº 14 con bolsa colectora.
• Monitorear diuresis.
• Referir inmediatamente a establecimiento con FONE con oxigenoterapia a través de cánula nasal a 3 litros por minuto.
Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales - FONE (Categorías II-1, II-2)
• Hospitalización.
• Lo mismo que en el establecimiento con FONB más:
- Evaluar signos clínicos, resultado de análisis de laboratorio y exámenes auxiliares.
• Continuar con tratamiento antibiótico iniciado en establecimiento con FONB.
Otra alternativa de antibióticos si se cuenta con los recursos:
- Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas.
- Amikacina 1gr EV cada 24 horas.
- Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.
• Fluido Terapia: Administra 2,000cc de cloruro de sodio 9‰ a goteo rápido, seguido de 500 ml de coloide. Repetir si:
- Frecuencia cardiaca > 120 por minuto.
- Diuresis menor 0,5 ml x kg de peso x hora.
- Saturación de oxígeno > de 95%.
- Soporte con inótropos: Sólo si PVC > 10 cm y FC menor 120, no sed, no frialdad de manos.
• Tratamiento médico quirúrgico de acuerdo con el caso.
DX Objetivo Intervención Fundamento
Perfusión renal ineficaz r/c infección (sepsis) e/p hipotermia, oliguria y palidez de la piel
La paciente mejorará la diuresis y regulará
sus signos vitales
Control de funciones vitales c/2h
Control de
diuresis Valoración de la
piel (color, turgencia, temperatura)
Administración
de fármacos prescritos (ceftriaxona, Metronidazol, etc.)
Constituyen una herramienta básica para detectar oportunamente cambios que indican el estado de salud de nuestro paciente y contribuyen a una detección oportuna de problemas de salud.
Medir la diuresis es importante para valorar el funcionamiento renal que permite evaluar la evolución clínica y ayuda a decidir una conducta adecuada en el tratamiento del paciente.
La valoración de la piel cumple un rol fundamental para evaluar a la persona en cuanto a su temperatura (hipotermia o hipertermia), su hidratación (si está con edema, o piel seca), entre otros parámetros que permitirán analizar y diagnosticar enfermedades oportunamente o para evitar complicaciones.
Si se cumple con el régimen terapéutico se puede asegurar la mejora del paciente, el tratamiento es aun más efectivo si ataca directamente a la causa y no solo a los síntomas. En el caso de una poliuria por complicación de una sepsis la estabilización de la diuresis se regulará si es que la causa se erradica a través de los fármacos prescritos (ceftriaxona, Metronidazol, etc).
Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la perfusión tisular s/a sepsis puerperal e/p taquipnea y taquicardia.
La paciente
evidenciará mejora
en su respiración
.
Valoración de la respiración y frecuencia cardiaca.
Oxigenoterapia Colocar al
paciente en una posición que facilite una adecuada respiración (fowler o semifowler)
La valoración de la respiración es importante en aquellos pacientes con parámetros respiratorios anormales (bradipnea o taquipnea) permitiendo así una vez identificado el problema, emplear un tratamiento para mejorar y estabilizar la función respiratoria.
Para el funcionamiento normal del organismo es de vital importancia mantener un nivel de oxígeno adecuado para la producción de energía necesaria para mantener la vida. La indicación de terapia con oxígeno medicinal está indicada cuando sobreviene hipoxemia (hipoxemia documentada) o bien cuando el paciente está en riesgo de desarrollarla (hipoxemia probable).
La posición de Fowler es un epónimo usado en medicina para describir una de las posturas usadas en la terapia respiratoria. Se indica para relajar la tensión de los músculos abdominales, permitiendo así una mejora en la respiración de pacientes inmóviles e incrementar la comodidad de los sujetos conscientes durante la alimentación oral y otras actividades. Se emplea en mujeres después del parto para mejorar el drenaje uterino, así como en pacientes con meningitis, insuficiencia arterial aguda, insuficiencia cardiaca, y otras infecciones sépticas.
Shock séptico
• Presencia de signos de una reacción inflamatoria sistémica relacionada con un proceso infeccioso, junto con hipotensión no corregida pese a la reposición intravenosa de líquidos y manifestaciones clínicas de hipoperfusión tisular.
Definición
• Corioamnionitis• Endometritis• Infección de sitio quirúrgico• Tromboflebitis pelviana• Abscesos pélvicos• Pelviperitonitis• salpingitis
Causas de shock séptico
el shock séptico es una respuesta sistémica compleja a la invasión de microorganismos, en la que hay una liberación de toxinas endógenas y exógenas, como consecuencia de la destrucción de las paredes de bacterias gramnegativas o grampositivas.
Una vez se ha dado la invasión bacteriana en el organismo, se liberan mediadores proinflamatorios humorales, celulares y bioquímicos, que
actúan incrementando la permeabilidad de las membranas capilares, lo que conlleva la vasodilatación periférica y la formación de microémbolos.
Por otra parte, se activan los sistemas nervioso central y endocrino, lo que conduce a la liberación de adrenalina, noradrenalina, glucocorticoides,
aldosterona, glucagón y renina, que llevan al paciente a un estado hipermetabólico y, en consecuencia, a la vasoconstricción de los lechos
renales, pulmonares y esplénicos.
El resultado de lo anterior es una falla multisistémica.
Este estado de alteración de varios órganos incrementa las necesidades metabólicas celulares, las cuales llevan a que el tejido no utilice la glucosa como sustrato de energía y que se origine una intolerancia a esta, hiperglucemia y resistencia relativa a la insulina y a la utilización de grasas para la producción de energía.
Así mismo, la activación del sistema nervioso central libera opiáceos endógenos que provocan vasodilatación y descenso de la contractibilidad miocárdica. La consecuencia es un trastorno de distribución del volumen circulatorio, disminución del aporte de oxígeno celular y alteración de la perfusión y el metabolismo tisular
FISIOPATOLOGÍA
Shock Séptico: MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Fase Inicial (Hipotensiva Caliente): Puede estar alerta, taquicardia, fiebre 39º C, hipotensión arterial
con extremidades calientes.
Fase de Vasoconstricción (Hipotensiva Fría): Letargia, taquicardia, hipotermia <35º C,
hipotensión arterial, extremidades pálida y frías)
Mal estado general, conciencia conservada o agitada, ansiosa, confusa, náuseas y vómitos, palidez
mucocutánea, hipotensión <90/60, FC >110/min, FR >30/min
Abdomen: dolor intenso agudo, distensión, rigidez o signo de rebote, peristalsis disminuida.
Ginecológico: Útero sub involucionado, anexos, útero y cuello doloroso, loquios fétidos.
Puede desarrollarse disfunción multiorgánica, metabólica y sistémica.
DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:
Según el artículo de E.M obstetricia crítica. (2009). Para confirmar el dx de sepsis puerperal se requiere una anamnesis y exploración completa que evalué posible fuente de infección:
Leucocitosis >12,000, o leucopenia > 4000
Exámenes de laboratorio. Biometría hemática completa, Química sanguínea, pruebas de función hepática. Examen general de orina, tiempo de protrombina.
Obtención del cultivo foco séptico.
Los niveles séricos de prolactina se elevan a partir de 6 hrs iniciado la sepsis, como respuesta inflamatoria, se hace cada 24 hrs.
Solicitar estudio de ultrasonido pélvico.
Los pacientes con sepsis puerperal presentan: Coagulopatía por alteración entre la vía inflamatoria y de la coagulación, trombocitopenia <1000, 000 células/mm3.
Se presenta hiperbilirrubinemia con valores de bilirrubina total >4 mg/dl o 70 mmol/L. cada 24 hrs.
La falla renal en paciente con sepsis grave se debe a la combinación de factores, toxicos e inflamatorios, pudiendo haber isquemia. Por lo tanto es necesario los exámenes de creatinina se elevan >0.5 mg/Dl indicando función renal cada 24 hrs.
TRATAMIENTO
Según las Normas y Protocolos para la Atención de las Complicaciones Obstétricas, MINSA. 2006.
• MEDIDAS GENERALES
• Reposo
• Balance hidroelectrolítico
• Control de diuresis
• Corrección de los estados anémicos
• La involución uterina se favorece con oxitócicos parenterales
Antes la sospecha clínica, hay que iniciar un tratamiento antibiótico profiláctico que mantendrá hasta recibir el resultado de los cultivos y antibiogramas. (Botella, J.
Clavero, A. 1993).
Administrar antibióticos hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas.
Los antibióticos orales no son necesarios después
de suspender los antibióticos IV. (Bataglia,
V. Rojas,G. Ayala,J . 2006)
• Todo caso de sepsis severa o shock séptico durante el embarazo, parto y puerperio.
• En todo caso de aborto con antecedentes de maniobras abortivas.
• En todo caso de puérpera con infección generalizada.
Definición:
• Manipulación de la vía genitourinaria para procedimientos terapéuticos o maniobras abortivas.
• Endometritis puerperal.• Pielonefritis.• Corioamnionitis.• Cesárea en condiciones de riesgo.• Parto no institucional.• RPM prolongado.• Extracción manual de placenta.• Anemia y estado nutricional deficitario.• SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica:
• Temperatura: >38 o <36º C.• Taquicardia materna: FC >90 x min.• Taquípnea: FR >20 x min.• Fórmula leucocitaria: >12,000 o <4,000 ó desviación
izquierda (abastonados mayor de 10%).• SHOCK SÉPTICO:
• Pulso rápido y débil.• Presión arterial baja: sistólica <90 mmHg.• Palidez.• Sudoración o piel fría y húmeda.• Ansiedad, confusión o inconciencia.• Oliguria (orina <0,5 ml/kg/hora).
Causas:
CLAVE AMARILLA
Manejo de Clave Amarilla
• Reposo absoluto.• NPO• CFV estricto.• O2 por cánula binasal: 4 L/min.• Control de Diuresis horaria, con sonda Foley N°14 y bolsa de reservorio.• Colocar 2 vías en ambos miembros superiores con abocat N°18:• – Frasco I: ClNa 9%. 1000cc pasar 400cc a chorro, luego a 45 gotas/min.• – Frasco II: ClNa 9%. 1000cc + Antibioticoterapia: Ceftriaxona 1gr. +
Clindamicina 600mg. + Amikacina 500mg. STAT• Si es Puérpera o Gestante ≤20s.: • Oxitocina 30mg. (3 amp.) en Frasco de ClNa 9%. 1000cc. pasar 400cc a
chorro, luego 45gotas/min.• Metamizol 1 gr. IM STAT (Si la temperatura es de 38.5 °C); si es menor de
36°C abrigue a la paciente. • Ranitidina 50 mg. EV. Stat.
• Si es Puérpera o Gestante ≤20s.: Oxitocina 30mg. (3 amp.) en Frasco de ClNa 9%. 1000cc. pasar 400cc a chorro, luego 45gotas/min.
• Metamizol 1 gr. IM STAT (Si la temperatura es de 38.5 °C); si es menor de 36°C abrigue a la paciente.
• Ranitidina 50 mg. EV. Stat. • SS: Hma, Hb, TC, TS, Recuento plaquetario, GS, Factor Rh, Urea, Creatinina,
Ac. Úrico, Proteínas totales y fraccionadas. Hemocultivo, Urocultivo y cultivo de secreciones.
• Comunicar al médico de Turno.• Interconsulta a UCI
1- ClNa al 9 ‰ 2 Fcos. 2.- Equipo de venoclisis 2 Unid. 3.- Catéter endovenoso No 18 2 Unid. 4.- Ampicilina 1 gr 1 Fco. 5.- Gentamicina 160 mg 1 Amp. 6.- Clindamicina 600 mg 2 Amp 7.- Oxitocina 10 UI 3 Amp. 8.- Ranitidina 50 mg 1 Amp. 9.- Metamizol 1 gr 2 Amp. 10.- Furosemida 20 mg 1 Amp. 11.- Sonda foley N° 14 1 Unid. 12.- Colectora de orina 1 Unid. 13.- Jeringa 10 cc 2 Unid. 14.- Jeringa 5 cc 4 Unid. 15.- Aguja N° 23 2 Unid. 16.- Aguja N° 21 2 Unid.
KIT CLAVE AMARILLA:
• Ampicilina, 2 g, IV, cada 6 horas, más gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, IV, cada 24 horas. – Más metronidazol, 500 mg, IV, cada 8 horas; o penicilina G, 6 millones de unidades, IV, cada 6 horas, o vancomicina, 1 g, IV, cada 12 horas. – Más gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, IV, cada 24 horas.
• • Más clindamicina, 900 mg, IV, cada 8
horas, o cloranfenicol, 50 mg/kg de peso, en 24 horas. Si no los hay disponibles, administrar otros antibióticos también aceptables. Si todavía hay fiebre 72 horas después de comenzar los antibióticos, reevaluar a la paciente y revisar el diagnóstico.
Administrar la
siguiente combinaci
ón de antibiótico
s:
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Valorar la pulsooximetría como parámetro para identificar la saturación de oxígeno
Permeabilización de las vías aéreas
Valorar el estado de conciencia permanentemente
Tomar Los signos vitales
Medición de gases en sangre arterial
Instaurar de inmediato al menos una vía venosa periférica utilizando un catéter de calibre amplio y corto.
Realizar una medición de la presión venosa central con frecuencia, cada 30-60 minutos.
Realizar ECG completo y monitorización del ritmo cardíaco
Efectuar sondaje vesical y medir diuresis horaria. Con las debidas normas de asepsia, tomar muestras para una analítica urinaria.
Vigilar la diuresis horaria, la cual debe ser superior a 0,5 ml/kg/ hora.
Administrar los medicamentos indicados
• Cerebro: Encefalopatía metabólica.• Corazón: Injuria coronaria aguda y
arritmias.• Riñón: Insuficiencia renal aguda.• Respiratorio: Injuria pulmonar aguda.• Hematológico: Trastornos de
coagulación.• Metabólico: Desórdenes electrolíticos y
ácido base.• Nutricional: Desnutrición
hipercatabólica.• Gastrointestinal: Hemorragia digestiva,
hepatopatía aguda
COMPLICACIONES
FLUJOGRAMA
Diagnósticos de enfermería
• Hipertermia r/c invasión microbiana generalizada e/p aumento de la temperatura corporal por encima del limite normal, rubor y calor al tacto.
• Perfusión tisular periférica ineficaz r/c disminución del flujo arterial s/a hipotensión e/p disminución de pulso, disminución del llenado capilar, bradicardia.
