Guillen y Otros (2da Edicion) - Sindromes y Cuidados en El Paciente Geriatrico - 27

La Organización Mundial de la Salud(OMS) define la rehabilitación como un «pro-ceso activo por el que aquellas personas disca-pacitadas, como consecuencia de una enferme-dad o lesión, alcanzan una recuperación total odesarrollan su máximo potencial físico, psíqui-co y social y son integradas en el entorno másapropiado».

Siguiendo con el esquema que propone laOMS, una enfermedad puede producir un de-terioro (pérdida o anormalidad de estructura ofunción de un órgano). Si éste es lo suficiente-mente grave o en presencia de otros factores fa-cilitadores, se puede manifestar como discapaci-dad (limitación resultante de la capacidad fun-cional), la cual, dependiendo de las circunstan-cias sociales puede o no manifestarse como unhandicap (desventaja que limita o impide la rea-lización de un rol social). Determinados facto-res intrínsecos (p. ej., comorbilidades, educa-ción y cultura, factores emocionales y cogniti-vos) o extrínsecos (intervenciones médicas:prevención, fármacos, cirugía, rehabilitación,soporte social y económico, entorno) puedenactuar a lo largo de todo este proceso modifi-cando el riesgo de discapacidad. La rehabilita-ción es un modo de intervención que tiene suindicación tanto en la fase de deterioro y dis-capacidad como entre discapacidad y handicap,con el objetivo global de prevenir y aminorar elhandicap (Hoening et al., 1997) (fig. 27-1).

La rehabilitación, en el caso que nos ocupa,va a ir encaminada a recuperar las funcionesperdidas con el fin de reintegrar al anciano ensu medio, con la mejor calidad de vida posible,intentando evitar la institucionalización.

La rehabilitación posee una serie de compo-nentes que se enumeran en la tabla 27-1. Cada

uno de esos componentes requiere una atenciónespecial en el paciente geriátrico. En los ancia-nos no siempre es posible la estabilización de laenfermedad primaria, causante de la discapaci-dad, por lo que tienen más probabilidades depresentar complicaciones secundarias, como caídas, alteraciones de la presión arterial, trom-bosis venosa profunda, contracturas, malnutri-ción, incontinencia, depresión, etc.

Existen diferentes situaciones «discapacitan-tes», como la propia hospitalización, enferme-

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323Capítulo 27

CUIDADOS REHABILITADORES EN GERIATRÍAE.I. Rizo Hoyos y B. Kindelán Alonso

Tabla 27-1. Componentes de la rehabilitación

• Estabilizar la enfermedad primaria• Prevenir complicaciones secundarias• Tratar deficiencias funcionales• Promover la adaptación

— Adaptación de la persona a su discapacidad— Adaptación del ambiente a la persona— Adaptación de la familia a la persona

Figura 27-1. Concepción del modelo de procesodiscapacitante geriátrico. Modificada de Hoening

et al., 1997.

Factores intrínsecos

Rehabili-tación

Factoresextrínsecos

ENFERMEDAD

DETERIORO

DISCAPACIDAD

HANDICAP

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dades crónicas (cardiovasculares o pulmona-res) o degenerativas (enfermedad de Parkin-son o demencia, etc.) o incluso deficienciassensoriales, pero las patologías más frecuente-mente relacionadas son el accidente cerebro-vascular, la osteoartrosis, la fractura de cadera,la amputación de extremidad inferior y la en-fermedad de Parkinson.

La rehabilitación es un componente esen-cial en los cuidados de calidad en geriatría y sedebería administrar a todos aquellos pacientesque se pudieran beneficiar de ella. En un estu-dio prospectivo realizado por Rondinelli et al.se evaluó qué factores podrían ser buenos pre-dictores de resultados en rehabilitación, y sedemostró que la edad no lo es, pero sí la eva-luación funcional y social. Por lo tanto, la edadno puede ser nunca un factor que se esgrimacomo limitación para que se apliquen las tera-pias rehabilitadoras necesarias en el medioadecuado. Además, en otro estudio se detectóque sólo el 21% de los pacientes que cumplíancriterios de inclusión en programas de rehabili-tación estaban incluidos en ellos, y en un segui-miento prospectivo de éstos, presentaban me-nor mortalidad, necesitaban menos cuidadosde enfermería especializados y su hospitaliza-ción era menos frecuente, lo que enfatiza sumanifiesta utilidad no sólo en la mejoría de lafunción.

VALORACIÓN

No todos los pacientes que presentan un de-terioro funcional se van a beneficiar de un tra-tamiento rehabilitador. Deterioros funcionalesy/o cognitivos graves previos al ingreso, asícomo determinados factores pronósticos nega-tivos pueden contraindicar un tratamiento rehabilitador. Otros factores, como enfermeda-des crónicas que pueden descompensarse, lasposibles complicaciones secundarias de esasenfermedades, factores mentales, económicosy sociales pueden influir en la evolución de laenfermedad y en los cuidados a dispensar enel proceso rehabilitador. Por lo tanto, hay quetener en cuenta numerosos condicionantes delcurso y el resultado de la rehabilitación: edad,

situación funcional previa, comorbilidad y po-lifarmacia, dolor no controlado, deficienciassensoriales, patología causal (accidente cere-brovascular, fractura de cadera, etc.), gravedadde la discapacidad (ni demasiado leve ni dema-siado grave) y tiempo de adquisición (deterioroagudo o subagudo), presencia de deterioro cog-nitivo, delirium o depresión, situación sociofa-miliar (determina el ámbito asistencial donderealizar el tratamiento rehabilitador), estadonutricional en el momento del ingreso.

Existe un consenso general acerca de que lavaloración clínica debe ser multidimensional(que incluya una evaluación médica o de pro-blemas clínicos, funcional, psíquica y social),interdisciplinaria (es decir, por múltiples profe-sionales que integran un equipo) y dinámica(se debe repetir a lo largo del tiempo para cons-tatar la evolución). Todo esto se lleva a cabo através de un proceso diagnóstico que se conocecon el nombre de valoración geriátrica integral,cuyo objetivo es elaborar un plan de tratamien-to individualizado, global y de seguimiento alargo plazo.

Hay que elaborar una historia clínica y rea-lizar una exploración con el fin de descubrir lacausa de la discapacidad y su pronóstico: sínto-ma principal (p. ej., alteración de la marcha) yencuadre de la posible causa dentro del sistemaque parece deteriorado (p. ej., causa neurológi-ca, musculoesquelética o cardiopulmonar).

La valoración de la situación funcional enniveles rehabilitadores se realiza mediante elempleo de escalas validadas, entre las que serecomiendad el índice de Barthel y la medidade independencia funcional (Functional Inde-pendence Measure [FIM]) (fig. 27-2). Debe lle-varse a cabo en el momento del cribado para larehabilitación, en el momento del ingreso enel programa rehabilitador, durante el mismopara controlar el proceso y después del alta y lavuelta a su domicilio. Para interpretar de ma-nera adecuada los resultados obtenidos en lasescalas de valoración funcional hay que cono-cer el entorno y la red social que tiene el ancia-no, ya que nos puede dar una idea más clara delas limitaciones funcionales y de las necesida-des que tiene, contribuyendo a la toma de deci-sión sobre el ámbito asistencial rehabilitador

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PARTE IV. CUIDADOS GENERALES


más adecuado o bien para proporcionarle lasayudas técnicas, adaptaciones necesarias oayudas sociales que precise.

La valoración geriátrica integral del pacientecon deterioro funcional es un proceso exhaus-tivo en el que intervienen distintos profesiona-les que integran un equipo (tabla 27-2), pero sedebe instar también a que el paciente y la fami-lia participen en el proceso rehabilitador.

ÁMBITOS ASISTENCIALES REHABILITADORES

El tratamiento rehabilitador puede realizarseen diferentes emplazamientos. Éstos pueden es-tar ubicados en un medio hospitalario, tantocon carácter exclusivamente monográfico (uni-dades de ictus y de ortogeriatría), como incor-porados dentro de una unidad geriátrica de re-cuperación funcional (UGRF). Estas unidadesgeriátricas han recibido múltiples denominacio-nes, como unidades transicionales, unidades demedia estancia o convalecencia, de más am-plia difusión en España. Sin embargo, el perfildel paciente que atienden es muy similar.

Las unidades de ictus y ortogeriátricas ofre-cen cuidados a pacientes con enfermedades es-

pecíficas, con un abordaje multidimensional ymultidisciplinario, y en ellas se encuentra habi-tualmente el geriatra. La ventaja que ofrecenrespecto a las UGRF es que se atiende a unapoblación homogénea con similares necesida-des de cuidados y recursos. Las característicasde los cuidados son relativamente uniformes yaltamente especializados (permitiendo así ma-yor especialización del personal médico y deenfermería). Por el contrario, las UGRF atien-den a una población geriátrica más heterogé-nea en cuanto a que presentan diferentes enfer-medades discapacitantes pero permiten unautilización más racional de los recursos. El per-sonal sanitario también está especializado enlos cuidados de este grupo de población.

El tratamiento rehabilitador también puederealizarse en un centro residencial o en el me-dio comunitario, en este caso mediante progra-mas de rehabilitación externa o en el propiodomicilio.

Los hospitales de día geriátricos ocupan unaposición intermedia en esta estructura de nive-les asistenciales.

La elección de dónde se va a llevar a cabola rehabilitación estará en función del gradode incapacidad, de la intensidad de los cuida-dos médicos o de enfermería que precise, de la

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Capítulo 27. Cuidados rehabilitadores en geriatría

Figura 27-2. Medida de independencia funcional (Functional Independence Measure [FIM]).

Variable

A. AlimentaciónB. Cuidado del aspectoC. BañoD. Vestido (superior)E. Vestido (inferior)F. Aseo personalG. Continencia urinariaH. Continencia fecalI. Cama-sillaJ. InodoroK. Bañera, duchaL. LocomociónM. EscalerasN. ComprensiónO. ExpresiónP. Relación socialQ. Resolución de problemasR. Memoria

Categoría

Autocuidado 35 puntos

Continencia 14 puntosTransferencia 21 puntos

Locomoción 14 puntos

Comunicación 14 puntos

Cognición/social 21 puntos

Área

Motora 91 puntos

Cognitiva 35 puntos

Puntuación

SIN AYUDA7. Independencia

completa6. Independencia

modificada

CON AYUDA5. Vigilancia4. Dirección mínima3. Dirección moderada2. Dirección máxima1. Ayuda total

Total: 126 puntos


capacidad para tolerar tratamientos intensos yfrecuentes, del soporte social, de las preferen-cias del paciente y la familia, así como de losrecursos de que se disponga.

González Montalvo et al. (1998) proponenun diagrama objetivo de toma de decisiones (fi-gura 27-3). En la fase subaguda de la enferme-dad, y si el grado de incapacidad funcional estan grave como para imposibilitar los desplaza-mientos del paciente al hospital para seguir untratamiento rehabilitador, el paciente será re-mitido a una UGRF. Por el contrario, en aque-

llos pacientes con incapacidades de grado leveo moderado y adecuado apoyo social que per-mita el traslado al hospital para realizar el tra-tamiento rehabilitador, está más indicado de-rivarlos hacia hospitales de día geriátricos.Existe un grupo de pacientes que, aun presen-tando grados de incapacidad leve o moderada,no tienen apoyo social suficiente, tienen barre-ras arquitectónicas en su vivienda o residenfuera de la cobertura del transporte, por lo quetambién serían subsidiarios de ingreso en unaUGRF.

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Tabla 27-2. Composición del equipo multidisciplinario en unidades de rehabilitación del anciano,punto del proceso discapacitante en que intervienen y técnicas que emplean

AVD: actividades de la vida diaria.

Geriatra

Personal de enfermería

Trabajador social

Fisioterapeuta

Terapeuta ocupacional

Logopeda

Animador sociocultural

Otros: auxiliares, dietistas,podólogo, psicólogo, etc.

En todo el proceso discapacitante

DiscapacidadHandicapFactores contextuales

HandicapFactores contextuales

Deterioro

Discapacidad

DiscapacidadHandicapFactores contextuales

DeterioroDiscapacidad

DiscapacidadHandicap

Valoración geriátrica: objetivos y plan de cuidadosDecisión sobre el nivel asistencial en el que recibir

el tratamientoValoración y tratamiento de comorbilidadCoordinador del equipo

Evaluación AVDColabora en reeducar en AVDValoración y atención a necesidadesEvaluación y educación familiarRelación con la comunidad

Evaluación familiar y de domicilioGestión de recursos socialesRelación con la comunidad

Entrenamiento específico para mejorar recorrido articular, fuerza, resistencia, equilibrio, coordinacióny marcha, en función de objetivos

Aplicar distintos medios terapéuticos

Evaluación y reeducación en AVDEvaluación domicilioOrientación en adquisición y manejo de adaptadores

para utensilios y vivienda

Valoración y tratamiento de déficit en el lenguaje y deglución

Evaluación intereses y aficiones


Gresham et al. (1997) proponen un algorit-mo de toma de decisiones y establecen criteriosde rehabilitación, así como el lugar más apro-piado para llevarla a cabo (fig. 27-4). Aunqueinicialmente se propuso para pacientes con ac-cidente cerebrovascular agudo, pueden genera-lizarse a otros pacientes con discapacidad.

Unidades geriátricas de recuperación funcional

Proporcionan una rehabilitación intensivacon estancias medias más largas con respecto alas unidades de agudos, además de cuidadosmédicos y de enfermería.

Criterios de inclusión

1. Pacientes con incapacidades graves poten-cialmente reversibles una vez que han su-perado la fase aguda de su proceso, se han

realizado los procesos diagnósticos y tera-péuticos correspondientes y precisan untratamiento rehabilitador que no puedeser provisto en otros ámbitos asistenciales:accidente cerebrovascular agudo, fracturade cadera, amputaciones, síndrome de in-movilidad.

2. Pacientes que presentan grados de inca-pacidad leve o moderada para la que po-dría recibir atención en el hospital de díageriátrico, pero por otros motivos (barre-ras arquitectónicas en el domicilio, ausen-cia de soporte social, residencia fuera de lazona de cobertura de transporte, etc.) pre-cisan ser ubicados en UGRF.

3. Cuadros clínicos o cuidados postoperato-rios que precisen una estabilización antesde volver a su domicilio; aunque no preci-san una asistencia sanitaria muy comple-ja, ésta no puede ser prestada en su medio.

Criterios de exclusión

1. Presencia de una enfermedad aguda o in-estable que requiera todavía métodos diag-nósticos y terapéuticos.

2. Deterioros cognitivos graves.3. Deterioros funcionales previos graves.4. Enfermedad terminal.

Recientemente, el beneficio de esta unidad seha ampliado incluso para pacientes con deteriorocognitivo leve o moderado y fractura de cadera.

Unidades ortogeriátricas

Son unidades enfocadas al tratamiento qui-rúrgico de fracturas de cadera, a la prevenciónde complicaciones médicas, a disminuir eltiempo de recuperación y de estancia en lasunidades ortopédicas, y a alcanzar el mejorgrado funcional al alta con el fin de reintegrar alos pacientes en las mejores condiciones en eldomicilio. Estas unidades proporcionan cuida-dos pre y postoperatorios, tienen un fin funda-mentalmente rehabilitador y cuentan con unequipo multidisciplinario en el que los geriatrasforman parte activa de los cuidados.

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Figura 27-3. Niveles asistenciales rehabilitadores. Modificada de González Montalvo, 1998.

FASE SUBAGUDA

Unidadgeriátrica derecuperación

funcional

Hospital de díageriátrico

Incapacidadfuncional

grave

NO

SÍ

Incapacidadfuncional

leve-moderada

Apoyo socialsuficiente en la

comunidad

Buen pronóstico funcional


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Figura 27-4. Algoritmo de niveles asistenciales rehabilitadores. AIVD, actividades instrumentales de la vida diaria. Modificada de Greshman et al., 1997.

¿Tiene el paciente unadiscapacidad funcional?

¿Puede realizar AIVD, incluyendo comidas, teléfono, transporte?

¿Tiene un adecuadosoporte domiciliario?

¿Puede tolerar tratamiento rehabilitador intensivo?

(3 o más h al día)

¿Clínicamente estámedianamente estable?

¿Es capaz de aprender?

No necesita rehabilitación

Supervisión

Independiente Mínima Ayuda moderada/máxima

Retrasar la rehabilitación hasta que esté clínicamente estable

Proporcionarle cuidados enemplazamientos con adecuadosservicios de apoyo

Nivel rehabilitador de bajaintensidad (residencia oprograma domiciliario)

Rehabilitación domiciliaria

o externa

Rehabilitaciónexterna o

domiciliaria, sitiene múltiples

déficits complejos

puede estar indicado el

ingreso en unámbito

residencial u hospitalario

Ingresos brevespara

rehabilitaciónen residencia

o unidadgeriátrica derecuperación

funcional

Rehabilitacióndomiciliaria

o externa

Rehabilitación en residencia

u otra localización supervisada

Rehabilitaciónintrahospitalaria

intensiva y adecuadacobertura

de cuidados agudos

Rehabilitaciónhospitalaria,

en residencias o programasdomiciliarios,

que dispongan de rehabilitación

intensiva y adecuadacobertura sanitaria

Rehabilitaciónde baja

intensidad enresidencia o

domicilio

¿Tiene unadecuado

soportesocial?

¿Necesita cuidados

médicos o que se controle 24 h al día?

¿Es capaz de mantenerse sentado durante una hora y de participar activamente en la rehabilitación?

Sí

No

No

No

No

Sí

Sí

Sí No

Sí No Sí No

Sí NoSí No


El objetivo principal del tratamiento rehabi-litador en la fractura de cadera es la capacidadde deambular. Para alcanzar la independenciafuncional y volver a su domicilio, el pacientedebe, además, recuperar la capacidad de reali-zar actividades básicas e instrumentales de lavida diaria. El aspecto más importante del pos-toperatorio del paciente con fractura de caderaes la movilización temprana para prevenircomplicaciones.

Hospital de día geriátrico

Atiende a ancianos en la comunidad con elobjetivo fundamental de posibilitar que con-tinúen viviendo en su domicilio, haciendo es-pecial énfasis en la recuperación funcional,sin olvidar el seguimiento de los problemasmédicos, de enfermería y sociales, y actuandode puente entre el hospital y la comunidad.

Tiene como objetivos, además de la rehabi-litación (fisioterapia y terapia ocupacional), lavaloración geriátrica integral, así como la pro-visión de cuidados médicos y de enfermería.Por ello, los cuidados son proporcionados porequipos interdisciplinarios. El tratamiento con-cluirá cuando se alcance la máxima indepen-dencia posible.

Rehabilitación domiciliaria

La creciente demanda de los servicios derehabilitación hospitalarios y los altos costes aso-ciados han determinado que se hayan desarrolla-do programas de rehabilitación domiciliaria,proporcionando fisioterapia, terapia ocupacionaly cuidados de enfermería (algunos proporcionanlogopedia y servicios sociales) e incluso en oca-siones visitas médicas. Las ventajas de dichosservicios respecto a los anteriores son:

1. Las habilidades se aprenden en el mismoentorno en la que serán aplicadas.

2. Muchos pacientes pueden colaborar me-jor en un entorno familiar.

3. Permite hacer una valoración más exac-ta de las necesidades del paciente, la fa-

milia y el entorno, para planificar lasadaptaciones.

4. Educar al paciente para que se adapte asus discapacidades.

5. Proporcionar a la familia adecuadas pau-tas de actuación en las actividades básicasde la vida diaria.

6. Favorecer la reintegración del paciente enla comunidad.

La efectividad del tratamiento dependerá desu intensidad, aunque también de una selec-ción adecuada de los pacientes, teniendo encuenta el soporte social y la aceptación del pa-ciente y la familia de estos programas.

CUIDADOS REHABILITADORES EN SITUACIONESINCAPACITANTES DE ALTA:PREVALENCIA EN EL ANCIANO

Accidente cerebrovascular

Las tasas de incidencia de accidentes cere-brovasculares agudos se doblan por década apartir de los 55 años, con una mortalidad de un17-34% en los primeros 30 días y de un 25-40%en el primer año. Aunque en casi un tercio delos pacientes no origina inicialmente discapaci-dad en actividades básicas de la vida diaria, enmás del 50% de los supervivientes determinacierto grado de incapacidad. La recuperaciónfuncional alcanza su máximo en 3 meses en el95% de los casos. La función completa de laextremidad superior se alcanza en el 79% delos pacientes con paresia inicial leve y sólo enel 15% de los que presentan paresia inicial gra-ve. No se esperan cambios en la recuperaciónfuncional más allá de los 6 meses. Los déficitssensoriales o la disfagia pueden tardar mástiempo en recuperarse.

La rehabilitación es más eficaz cuanto an-tes se inicie y la intensidad media de la terapiapuede oscilar entre 30 y 60 min de fisioterapiay lo mismo de terapia ocupacional al día.

Los pacientes y sus familias necesitan unpronóstico acertado lo antes posible tras el ic-

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tus para poder tomar decisiones acertadas enrelación con sus cuidados.

La rehabilitación también interviene enayudar a adaptarse a las incapacidades queno han podido ser eliminadas mediante tera-pia activa. Las fases de rehabilitación en elaccidente cerebrovascular agudo son (en rela-ción con el tiempo de comienzo de la tera-pia):

1. Fase aguda: se comienza en las primeras48 h tras el episodio y su objetivo funda-mental es prevenir las complicaciones se-cundarias, como úlceras por presión concambios posturales adecuados; si semantiene la flacidez proporcionar postu-ras que prevengan las subluxaciones,fundamentalmente la de hombro; co-menzar con la sedestación en el momen-to en que el paciente adquiera el tono ne-cesario; movilización pasiva en la cama.Factores asociados a peor pronóstico derecuperación son: hemiplejía flácida de más de más de 2 meses de evolución,demencia secundaria, incontinencia uri-naria o fecal, grave afectación sensitiva,afasia global, depresión del cuidador, serviudo o separado o presentar problemasfamiliares.

2. Fase subaguda: la fisioterapia va dirigida ala adquisición de fuerza, aumentar elequilibrio (primero sentados y posterior-mente en la marcha), mejorar las transfe-rencias y aumentar la resistencia. Entreel 75 y el 85% de los pacientes son ca-paces de caminar tras 6 meses de rehabi-litación. La terapia ocupacional ha de-mostrado, en estudios aleatorizados, quereduce los déficits funcionales. Es impor-tante hacer especial hincapié en dos com-plicaciones frecuentes, como son la depre-sión después de un ictus y la malnutri-ción. La primera afecta al 30% de los supervivientes (especialmente si se afectael hemisferio derecho), se diagnostica alas 2-3 semanas tras el ictus y su trata-miento facilita los avances en la rehabili-tación, por lo que el uso de antidepresivosy la psicoterapia se deben tener en cuenta.

Respecto a la malnutrición, una consultatemprana estaría indicada tras el momen-to agudo y, en ocasiones, puede ser nece-saria nutrición enteral de manera provi-sional.

La familia tiene que estar implicada enel proceso, incluso aprendiendo técnicas.

3. Fase crónica: comienza cuando el pacientese reintegra en la sociedad. La casa, espe-cialmente el baño, precisará de modifica-ciones como son: puntos de apoyo paralos brazos en el baño y asas en la ducha,el ancho de las puertas debe ser el precisopara andadores o silla de ruedas, rampasen las escaleras, iluminación adecuada,etc. Las actividades sociales deben ser po-tenciadas.

Fracturas de cadera

La recuperación de la marcha independien-te se sitúa entre un 20 y un 40% al alta y en un30-50% a los 12 meses. El orden secuencial derecuperación de la discapacidad producida porla fractura de cadera es: en el cuarto mes tras lafractura, mayor recuperación de las actividadesbásicas de la vida diaria relacionadas con losmiembros superiores; a los 6-9 meses, mayorrecuperación de la marcha y del equilibrio; alos 11 meses, lo hacen las actividades básicasrelacionadas con los miembros inferiores.

La movilización temprana es fundamen-tal para prevenir complicaciones en el posto-peratorio inmediato (pues modifican el pro-nóstico de la recuperación), y la rehabilita-ción ha de comenzar lo antes posible (reducelas estancias medias y aumenta la probabili-dad de volver al domicilio y la supervivenciaa los 6 meses).

Indicadores de mayor éxito en la recupe-ración son: pacientes sin deterioro cognitivoprevio, anciano joven independiente para lasactividades del baño y transferencias, y laimportante implicación familiar. Se comien-za la rehabilitación en el primer día tras laintervención quirúrgica con contracción delcuádriceps. Puede comenzar la deambula-ción supervisada en paralelas (aquellos con

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prótesis de cadera y previa autorización deltraumatólogo) en el segundo o tercer día del postoperatorio, avanzando progresiva-mente en el uso del andador o bastón, man-teniéndolo en la mano opuesta a la caderaafectada. Se comenzará a salvar escaleras alo largo de la segunda semana (up with good,down with bad).

Enfermedad de Parkinson

El pico de incidencia de la enfermedad deParkinson está entre los 60 y los 69 años, con40.000-50.000 nuevos casos al año. La terapiafísica (incluida la movilización activa y pasi-va) y caminar, combinada con la medicación,tiene mejores resultados que el tratamientofarmacológico exclusivamente, aunque estaganancia no se mantiene a lo largo del tiempoal abandonar la rehabilitación. Las sesionesdeben durar de 20 a 60 min, tres veces a la se-mana, durante las primeras 8 semanas, apro-vechando la fase «on» y la tarde suele ser elmomento más apropiado. El tratamiento re-habilitador en la enfermedad de Parkinsonpuede ser considerado como ejemplo de re-habilitación geriátrica preventiva (es muy im-portante comenzar con la terapia en fasestempranas de la enfermedad). Se pondrá espe-cial énfasis en potenciar el entrenamiento so-bre el equilibrio y la marcha, intentando lo-grar pasos más amplios, y potenciando losmúsculos extensores del cuello, el tórax y lasextremidades para evitar posturas flexoras tí-picas de la enfermedad y las contracturas.Contra la rigidez se emplean diversos méto-dos de relajación, insistiendo en la moviliza-ción de los hombros que tienden a doler.Debe adiestrarse al paciente en técnicas paragirarse en la cama y levantarse de la silla.Para mejorar la marcha hay que mejorar elgolpe de tacón, la rotación del tronco, aumen-tar la base de sustentación y aumentar el ba-lanceo de los brazos.

Existen evidencias de la eficacia de la musi-coterapia a nivel motor y emocional en pacien-tes con enfermedad de Parkinson, especialmen-te en la bradicinesia.

Amputación de miembros inferiores

Los cambios en las técnicas quirúrgicas yen los procedimientos de revascularizaciónhan permitido la preservación de la rodilla, fac-tor importante para la rehabilitación con próte-sis, ya que disminuye la energía necesaria parala deambulación. La edad no debe ser un fac-tor determinante a la hora de considerar la co-locación de una prótesis en estos pacientes,siendo los factores determinantes el estado mé-dico, la motivación y las necesidades de movi-lidad. Los ejercicios de entrenamiento poten-ciando la parte superior del cuerpo, el cuádri-ceps y los extensores de la cadera deben co-menzar lo antes posible, siendo las complica-ciones más frecuentes con el ejercicio la con-tractura cervical y de los músculos que movili-zan la cadera. El paciente debe comenzar a realizar de forma autónoma las transferenciascon o sin prótesis lo antes posible. Hasta un25% de los amputados refiere que su salud espeor tras la amputación, hecho que está en re-lación con mayor dependencia de las activida-des de la vida diaria. El número de pacientesque regresan a su domicilio después de la inter-vención quirúrgica varía entre un 20 y un 80%.

CONCLUSIONES

1. La rehabilitación es un proceso activo decuidados dirigidos a recuperar la funciónperdida, con el fin de que el paciente sigaviviendo de una forma independiente,evitando en lo posible la institucionaliza-ción.

2. La valoración geriátrica integral es la for-ma más adecuada de aproximación diag-nóstica al paciente anciano con incapaci-dad establecida potencialmente reversible,con el fin de elaborar un plan de trata-miento global y seguimiento a largo plazo.Se recomienda la realización de una valo-ración geriátrica integral al inicio del pro-grama de tratamiento, durante el mismoy en el momento del alta y el regreso al do-micilio.

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Guillen y Otros (2da Edicion) - Sindromes y Cuidados en El Paciente Geriatrico - 27

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