Revisin de las Guas para la Deteccin, Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial

Revisin de las Guas para la Deteccin, Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin ArterialDiana Abarca LenIndira Angulo GutirrezDavid Gonzlez CastroRuddy Jimnez MonteroJosu Lpez EspinozaNatal Mendoza AguilarManuel Rivera RodrguezEricka Sequeira VargasLuis Villegas Sequeira

Introduccin Estndares de calidad y normativa para atender a las personas con factores de riesgo, pre hipertensas e hipertensas en los tres niveles de atencin.HTA en Costa RicaGuaDefinicin HTA

Hipertensin arterial se define a las personas de 18 aos o ms con presin arterial sistlica mayor o igual a 140 mmHg y/o presin arterial diastlica mayor o igual a 90mmHg.

GuaDeteccinMedicin de la PA en toda persona de 18 aos o ms, al menos una vez al ao, a travs de las siguientes instancias:

Visitas domiciliarias: ATAPLugar de trabajo: mdico de empresa, al menos 1 vez al aoCentro de Salud: toda consulta, por personal capacitadoSospecha de hipertensin cuando el promedio de dos mediciones seguidas en el brazo de mayor valor de la PA es 130/80mmHg

EjemploGuaPrimera tomaSegunda tomaPromedioPA sistlica140142(140+142)/2: 141PA diastlica96100(96+100)/2: 98Pasos fundamentales para la toma de PAPrimera valoracin Primera valoracin Resultado de 2 medicionesPASPADAbordaje 130 80Descartar diagnsticoMedicin de PA en 1 ao130 - 13980 - 89Cita en 1 mes para nueva medicin de PA con:GlicemiaEGO140 - 17990 109Cita en 1 mes para medicin de la PA con:HemogramaSodio y potasioCreatinina sricaGlicemia ayunasColesterol total, LDL, HDL, triglicridosEGOMicroalbuminuriaEKG180110Evaluacin mdica para descartar crisis hipertensivaSegunda valoracinClasificacinSegunda valoracinCategoraPAS (mmHg)PAD (mmHg)ptima 120 80Normal120 - 12980 - 84Prehipertensin130 - 13985 - 89HTA grado 1140 - 15990 - 99HTA grado 2160 - 179100 - 109HTA grado 3 180 110Normal 120 80120 139 80 89 160 100PASPADAbordaje 130 80Asegurarse de que el paciente no tomo antihipertensivosSi no ha tomado antihipertensivos, se descarta el diagnstico de HTAMedicin de la PA en 1 ao 130 80Valorar los exmenes que se enviaron en la primer consultaRealizar la estratificacin de riesgoValorar la presencia de dao a rgano blancoIniciar el tratamiento farmacolgicoSegunda valoracinEstratificacin del riesgoEdad: hombres 55 aos, mujeres 65 aos.Fumado.Dislipidemia.Diabetes mellitus.Prediabetes:Glicemia alterada en ayunas: 100 125 mg/dL.Intolerancia a los carbohidratos: 140 199 mg/dL (a las 2 h en una prueba con 75 g de glucosa).Historia familiar de enfermedad cardiovascular (hombres 55 aos, mujeres 65 aos).Obesidad abdominal (circunferencia de cintura: hombres 90 cm, mujeres 80 cm.Niveles de presin de pulso 70 mmHg (en adultos mayores).

Lesin subclnica a rgano blancoDatos EKG de HVI.Datos ecocardiogrficos de HIV.Engrosamiento de la pared carotidea.ABI 0,9.Aumento leve en la Cr plasmticaHombres: 1.3 1.5 mg/dlMujeres: 1.2 1.4 mg/dlDisminucin en el aclaramiento de Cr (60ml/min).Microalbuminuria 30 300 mg/24h o relacin albumina/creatinina:Hombres: 22mg/gMujeres: 31mg/g

Enfermedad cardiovascular o renal establecidaInicio del tratamiento

Tratamiento no Farmacolgico

Gua de alimentacin como tratamiento no farmacolgico para la HTADASHDietary Approaches to Stop HypertensionDASHComposicin nutricional55% carbohidratos27% grasas18% protenas6% grasa saturada

DASH

Estado Nutricional

Circunferencia de la cintura

Riesgo cardio vascular en mujeres:

80 cmRiesgo cardio vascular en hombres:

90 cmTratamiento FarmacolgicoTratamiento FarmacolgicoTratamiento FarmacolgicoTratamiento bsico inicia con:HidroclorotiazidaSi no mejora agregar:Enalapril oAmlodipinaSi no mejora sumar:AtenololSi no hay mejora:Referir a especialista

Tratamiento FarmacolgicoTratamiento FarmacolgicoMeta no alcanzada despus de 2 meses

MedicamentosDiurticosMedicamentoDosisEfecto adverso frecuenteHidroclorotiazida12.5 50 mg VO en 1 dosisHipokalemia, hipotensin,fotosensibilidadFurosemida20 80 mg VO en 1 2 dosisHipotensin ortosttica y parestesiasEspironolactona25 50 mg VO en 1 dosisHiperkalemia, hiponatremiaMedicamentosIECAsMedicamentoDosisEfecto adverso frecuenteEnalapril 2.5 40 mg VO en 1-2 dosisTos seca Medicamentos

Antagonistas de los receptores de angiotensina II

MedicamentoDosisEfecto adverso frecuenteIbersartn150 300 mg VO en 1 dosisVrtigo, hipotensin ortostticaMedicamentosBloqueadores de los canales de CaMedicamentoDosisEfecto adverso frecuenteAmlodipina2.5 10 mg VO en 1 dosisEdema perifrica, cefalea, mareosVerapamilo clorhidrato80 320 mg VO en 1 dosisRash, estreimientoMedicamentos bloqueadoresMedicamentoDosisEfecto adverso frecuenteAtenolol25 100 mg VO en 1 dosisBradicardia sintomtica, debilidad y fatiga, disfuncin erctil, dificultad para dormirPropanolol clorhidrato40 160 mg VO en 1 dosis Igual que el atenololMedicamentosAgentes de accin centralMedicamentoDosisEfecto adverso frecuenteMetildopa500 2000 mg en 2 a 4 dosisSomnolencia, hipotensin ortosttica, nuseas, cefalea, fatiga, debilidad, prdida de libido e impotencia, diarrea, estreimiento, xerostoma, neuropata, trastornos del sueoMedicamentosVasodilatadores directosMedicamentoDosisEfecto adverso frecuenteHidralazina clorhidrato 25 100 mg en 2 dosisTaquicardia, palpitaciones, dolor torcico, cefalea intensa, anorexia, nuseas, vmitos y diarrea.MedicamentosNitroprusiato de sodioMedicamentoDosisEfecto adversoNitroprusito de sodio0.25 10 g/kg/min IV dosis mxima por 10 minCada rpida de la PA: dolor abdominal, mareo, cefalea, sudoracin excesiva, ansiedad, taquicardia.Crisis HipertensivasCrisis HipertensivasUrgencia hipertensivaElevaciones severas de la PA (>180/120), sin evidencia de disfuncin aguda y progresiva de los rganos blanco.

El manejo en estos casos puede ser ambulatorio, con una subsiguiente valoracin antes de una semana, con los exmenes de laboratorio bsicos y el electrocardiograma de reposo.

Se presentan ms comnmente en individuos asintomticos, en personas con mal control a pesar del tratamiento antihipertensivo o en personas con falta de adherencia al tratamiento.

La nifedipina de accin corta puede inducir una cada severa e impredecible en la PA y por lo tanto no se debe utilizarUrgencia hipertensivaManejo: Si ya tienen Tx:1. Ajustar el rgimen del medicamento aumentando su dosis si es posible o agregar un segundo medicamento.2. Recalcar la importancia una de dieta baja en sodio.No tienen Tx:1. Iniciar amlodipino 5 mg VO una vez al da, atenolol 50 mg VO una vez al da o enalapril 20 mg VO una vez al da dependiendo de las comorbilidades, pensando en el mayor beneficio a largo plazo.2. Se puede asociar hidroclorotiazida si se considera necesario, pero no se debe utilizar en forma aislada.

Urgencia hipertensivaEmergencia hipertensivaManejo en 1er nivel:1. Administrar oxgeno suplementario.2. Tomar una va endovenosa.3. Dar aspirina 200 mg masticados y nitroglicerina sublingual ante la sospecha de un sndrome coronario agudo (angina inestable o infarto del miocardio).4. Considere el uso de morfina en los casos en que se considere apropiado.5. NO administrar diurticos a menos que haya clara evidencia de sobrecarga de volumen (pueden empeorar la hipertensin, al incrementar la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona y agravar la deshidratacin en presencia de deplecin de sodio).6. NO usar nifedipina por su efecto imprevisible y efmero.7. Referir de inmediato a la persona a un centro hospitalarioTrastornos hipertensivos en el embarazoHTA en el embarazoReferir al 2do o 3er nivel de atencin si presenta:

ClasificacinHTA gestacionalHipertensin sin desarrollo de proteinuria que se da despus de la semana 20 de gestacin (antes con factores de riesgo) o parto, o puerperio en 48 horas.Proteinuria gestacionalProteinuria mayor a 300 mg en 24 h, sin hipertensinEclampsiaHTA + Proteinuria PreeclampsiaConvulsiones tnico-clnicas generalizadas en mujer embarazada, sin epilepsia u otros trastornos neurolgicos HTA crnicaElevacin de la PA antes de la semana 20 (antes si tena HTA) despus de semana 6 de puerperio o posterior del intervalo intergensico.Enfermedad renal crnicaProteinuria antes de la semana 20 de gestacin (o antes si hay enfermedad renal crnica) o 42 das post puerperio. Puede o no tener HTA.HTA crnica con preeclampsia sobreimpuestaProteinuria sobre HTA crnica no proteinurica durante el embarazo y desaparece despus del parto.HTA y/o proteinuria no clasificadasHallazgo de hipertensin y/o proteinuria antes de la semana 20 de gestacin, en lasque no exista informacin clnica suficiente para clasificarlas en uno de los grupos anteriores.

PreeclampsiaCriterios Dx:PAS 140159 mmHg.PAD 90109 mmHg.Presencia de edema en cara y/o manos, asociado con un aumento de peso de por lo menos 2 kg/mes.Proteinuria de 0.35 g/24 h.Conteo plaquetario normal.Ausencia de signos neurohipertensivos.Pruebas de bienestar fetal normalesPreeclampsiaManejo:

Preeclampsia severaCriterios de severidad:PAS 160 mmHg.PAD 110 mmHg.Edema generalizado (anasarca) o eventualmente edema agudo de pulmn.Proteinuria > de 5g/24 horas (o 4 + en examen general de orina).Oliguria.Trastornos visuales o deterioro neurolgico progresivo.Dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho severo y persistente.Cianosis o disnea progresiva.Sndrome de HELLP.Restriccin del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, alteracin de lasPruebas de bienestar fetal o flujometra con ausencia de distole o flujo reverso en arteria umblical y/o ductus venoso.

EclampsiaSntomas o signos prodrmicos:Cefalea severa y persistente.Anomalas visuales: fosfenos, fotofobia y visin borrosa.Dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho.Nusea y vmitos.Hiperreflexia.Asintomtica en 20%.

Manejo:Mdidas bsicas.Monitorizar actividad cardiaca fetal desp. Convulsiones.AnticonvulsivantesSulfato de Magnesio (ampolla 2 g/10 mL)Dosis de carga: 4 g diluidos en 100 mL de SG 5% pasar a 1 g/min IV.Dosis de mantenimiento 1 g/h IV en bomba de infusin hasta 24 horas posparto.Monitorizar reflejos osteotendinosos.Niveles teraputicos de 4 a 7 mEq/L.Antdoto: Gluconato de calcio al 20% 1g IV lento (10-20 min).Difenilhidantona: (ampolla 250 mg/5 mL, cpsulas 100 mg)Dosis de carga: 7501000 mg en SF 250 mL IV en 30 min.Mantenimiento 100125 mg IV VO c/8 h.Antihipertensivo:Hidralazina: (ampollas 20 mg/1 mL)5 mg en bolo IV, control de PA c/ 5 min.Repetir c/20 min hasta PAD 90100 mmHg.

EclampsiaManejo:Interrupcin del embarazo independientemente de la edad gestacional y la madurez pulmonar por la va ms rpida.Valorar TAC de cerebro segn la condicin neurolgica materna.

EclampsiaHTA crnicaCriterios diagnsticos:HTA diagnosticada antes de la semana 20 de embarazo (excepto en gestacin mltiple o enfermedad gestacional del trofoblasto).

HTA previo al embarazo.

HTA despus de la semana 6 del puerperio, o en cualquier momento posterior del intervalo intergensico.

Ya establecido el diagnstico, se debe referir a segundo o tercer nivel. No se debe suspender el tratamiento, si consuma IECAs o ARA II se cambian por alfa metildopa hasta valoracin por especialista.

NO deben utilizarse los IECA (Enalapril) o ARAII (Irbesartn) ya que se asocian a restriccin del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, insuficiencia renal neonatal y muerte neonatal.

HTA crnica

Hipertensin arterial en el adulto mayorLa PAS aumenta de manera exponencial a partir de los 30 aos

La PAD lo hace de manera paralela hasta la edad de 55 aos, luego de lo cual inicia una disminucin progresiva, haciendo que conforme aumenta la edad, despus de los 60 aos, la presin de pulso (PP) aumente.

GeneralidadesEl principal marcador clnico del envejecimiento arterial es el aumento de la PP.

La PP no debe sobrepasar los 70 mmHg.GeneralidadesLos -bloqueadores son menos efectivos para prevenir desenlaces cardiovasculares en personas hipertensos ancianos.

En el grupo de los adultos mayores no se debe recomendar la reduccin de peso.

La restriccin de sodio debe hacerse de manera individualizadaGeneralidades

Hipertensin arterial y el trabajo

Toda valoracin mdica desde el punto de vista de Salud Ocupacional debe contar con una descripcin de las condiciones y medio ambiente de trabajo:

Factores que pueden agravar la HTA en el trabajoCaractersticas personales de cada individuo.

Concentracin del agente contaminante en el trabajo.

Tiempo de exposicin, jornada o periodo medio.Contaminantes fsicosContaminantes biolgicosPresencia de mltiples contaminantes al mismo tiempo.

Variables que determinen el intercambio trmico Organizacin y contenidos del trabajo (estrs).Duracin y configuracin del tiempo de trabajoFactores ergonmicos

Factores que contribuyen a que la persona no logre cifras ptimas de PAPobre adherencia al tratamiento prescrito.Fallo para modificar los cambios en el estilo de vida.Rgimen de tratamiento inadecuado.Ingesta de agentes exgenas que elevan la PAEnvejecimiento.Raza negra.Condiciones mrbidas Duracin de la jornada de trabajo

Hipertensin arterial de bata blanca La PA en la consulta es 140/90 mmHg mientras que la registrada de manera ambulatoria o en el hogar se mantiene en sus rangos normales.

El tratamiento farmacolgico est recomendado cuando existe dao a rgano blanco o en presencia de alto riesgo cardiovascular.

Se recomienda cambios en el estilo de vida y un seguimiento frecuente en todas las personas con HTA aislada en el consultorio, se decida o no iniciar tratamiento farmacolgico.

Hipertensin enmascaradaSe define como la PA normal en el establecimiento de salud (consultorio, clnica u hospital), con una presin ambulatoria elevada.

No es una condicin benigna.

Su prevalencia es baja y se estima que es del 6%.

Guas para el diagnstico y manejo de la HTA en nios, nias y adolescentesIncidencia global de HTA en la infancia est entre 1-5%.

Se ha observado un incremento de esta enfermedad en nios, asociado a otras condiciones como lo es la obesidad.GeneralidadesPA normal: valores de PAS y PAD menor al percentilo (p) 90 segn el sexo, la edad y el percentil de talla (p-talla) de mujeres y varones

Hipertensin: la PAS y PAD por encima del p95 segn el sexo, la edad y el percentilo de talla, determinada como tal en al menos tres ocasiones distintas.Generalidades

DiagnsticoA todo nio(a) mayor de 3 aos que sea valorado(a) en una consulta mdica se le debe determinar la PA sin excepcin alguna.Presin arterial media La determinacin de la PAM no es un parmetro til para el diagnstico de HTA.

Es til en el seguimiento de personas hipertensas, para determinar riesgo de dao al rgano blanco, resistencia al tratamiento, sntomas de hipotensin o personas de difcil manejo como en IRC o DM.

EtiologaLas formas secundarias y potencialmente curables de HTA, como la estenosis de la arteria renal.

Las nefropatas parenquimatosas.

Sin embargo en algunas ocasiones no se logra determinar la causa: HTA esencialCausas ms frecuentes por grupo de edadAdolescentesHipertensin primaria, enfermedades renales parenquimatosasHipertensin primariaEs usualmente moderada o de un estadio I, PA entre el percentil 95 y 99, frecuentemente asociada a historia familiar de HTA o enfermedad cardiovascular, nios y adolescentes con HTA primaria se presentan con obesidad en su mayora. La HTA en nios(as) es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular.Hipertensin arterial secundariaHTA secundaria es ms frecuente en nios(as) que en adultos, se observa con mayor frecuencia en nios(as) muy pequeos, se presentan como HTA en estadio II.

Evaluacin diagnstica y seguimiento

TratamientoComprende

Tratamiento no FarmacolgicoManejo del Peso

Alimentacin

Actividad Fsica

Tratamiento de la HTA crnicaMetas

El objetivo del tratamiento es llevar a personas con HTA no complicada, sin dao a rgano blanco, a valores de PA menores al p95 y en personas con enfermedad renal crnica, DM, HTA y dao a rgano blanco mantener la PA menor al p90.

HTA SecundariaEtiologasConclusiones y RecomendacionesHTA se define, por consenso, como una elevacin mantenida de la PA por encima de valores de 140/90 mm Hg de presin sistlica y/o diastlica respectivamente.

HTA es uno de los principales factores de riesgo cardiovascularConclusiones y RecomendacionesMedidas higinico-dietticas han demostrado su eficacia preventiva en general.

Tratamiento antihipertensivo debe establecerse de forma individualizada, adaptando las recomendaciones de los protocolos disponibles.Conclusiones y RecomendacionesSe recomienda una terapia secuencial, iniciando el tratamiento farmacolgico con antihipertensivos a dosis bajas y ajustando despus en funcin de los resultados obtenidos.

El seguimiento de los pacientes hipertensos durante el tratamiento se establecer tambin de forma individualizada.Conclusiones y RecomendacionesLa falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo constituye una de las principales causas de fallo en el control de la HTA.Conclusiones y RecomendacionesMuchas Gracias!!!