GUIAS INTERNACIONALESPARA EL MANEJO DE LASEPSIS SEVERA Y ELSHOCK SÉPTICO

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

GUIAS INTERNACIONALESPARA EL MANEJO DE LASEPSIS SEVERA Y ELSHOCK SÉPTICO

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

MANUELA LÓPEZ NIETOMIR MEDICINA INTERNA

INFECCIÓN LOCALIZADA

SEPSIS

SEPSIS GRAVE

SEPSIS GRAVE DE ALTO RIESGO

SHOCK SÉPTICO

SRIS

•Tª >38´3 o <36ºC•FC > 90•FR > 20 o pCO2<32 o necesidad de VM•Leuc

> 12000 o < 4000 o >10% cayadosSepsis más:

•Disfx

órganos•HipoTA•Hipoperfusión( lactato) •Fallo de 2 o + órganos

•APACHE II > 24 (24h)•Shock

séptico•VM por Iª Resp.aguda•Riesgo de muerte > 30%(SAPS, APACHE, MPM)•Lactato > 4 mmol/lHipoTA

debida a sepsis•Persiste a pesar deadministración de líquidos•Alt

metabólicas ( lactato oacidosis metabólica)•Necesidad de fármacosvasoactivos

SISTEMA SOFA SISTEMA SOFA ((SepsisSepsis--relatedrelated OrganOrgan FailureFailure))

DE VALORACIÓN DE DISFUNCIÓN DE DE VALORACIÓN DE DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS EN LA SEPSISÓRGANOS EN LA SEPSIS

00 11 22 33 44

RESPIRATORIORESPIRATORIOpO2pO2//FiO2FiO2

>400>400 ≤≤400400 ≥≥300300 ≤≤

200200 ≤≤

100100

RENALRENALCreatCreat/diuresis/diuresis

<1.2<1.2 1.21.2--1.91.9 22--3.43.43.53.5--4.9 ó4.9 ó

<500 <500 mlml/día/día≥≥

5 ó5 ó<200 <200 mlml/día/día

HEPÁTICOHEPÁTICOBilirrubinaBilirrubina

<1.2<1.2 1.21.2--1.91.9 22--5.95.9 66--11.911.9 ≥≥

1212

CARDIOVASCULARCARDIOVASCULARPAM o PAM o fcosfcos

No No hipoTAhipoTA PAM>70PAM>70DA DA ≤≤

5 ó5 óDBTDBT

DA >5 óDA >5 óNA NA ≤≤

0.10.1DA DA ≥≥

15 ó15 óNA > 0.1NA > 0.1

HEMATOLÓGICOHEMATOLÓGICOPlaquetasPlaquetas

>150000>150000 ≤≤

150000150000 ≤≤

100000100000 ≤≤

5000050000 ≤≤

2000020000

NEUROLÓGICONEUROLÓGICOGlasgowGlasgow

1515 1313--1414 1010--1212 66--99 <6<6

PILARES DEL TRATAMIENTOPILARES DEL TRATAMIENTO DE LA SEPSIS GRAVE Y EL SHOCK SÉPTICODE LA SEPSIS GRAVE Y EL SHOCK SÉPTICO

RESUCITACIÓN INICIALRESUCITACIÓN INICIAL

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓNTRATAMIENTO DE LA INFECCIÓNDIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL MICROORGANISMODIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL MICROORGANISMODIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL FOCO INFECCIOSODIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL FOCO INFECCIOSO

TRATAMIENTO DE LA SEPSISTRATAMIENTO DE LA SEPSISPROTEINA C ACTIVADAPROTEINA C ACTIVADACORTICOIDESCORTICOIDES

TRATAMIENTO DE SOPORTE DE LAS DISFUNCIONES TRATAMIENTO DE SOPORTE DE LAS DISFUNCIONES ORGÁNICASORGÁNICAS

PAQUETES DE MEDIDASPAQUETES DE MEDIDAS

RESUCITACIÓN: primeras 6 horasRESUCITACIÓN: primeras 6 horas1.1.

Medición del lactato sérico (en su defecto medir el exceso de baMedición del lactato sérico (en su defecto medir el exceso de bases)ses)2.2.

Obtención de Obtención de hemocultivoshemocultivos

antes de iniciar el tratamiento antibióticoantes de iniciar el tratamiento antibiótico3.3.

Inicio precoz del tratamiento antibiótico: en las tres primeras Inicio precoz del tratamiento antibiótico: en las tres primeras horas desde la llegada del horas desde la llegada del paciente a urgencias o en la primera hora desde el inicio en el paciente a urgencias o en la primera hora desde el inicio en el paciente ingresadopaciente ingresado

4.4.

En presencia de hipotensión o lactato > 4 En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmolmmol/l: /l: INICIAR RESUCITACIÓN CON UN MÍNIMO DE 20 INICIAR RESUCITACIÓN CON UN MÍNIMO DE 20 mlml//kgkg/ de cristaloides (o su equivalente en / de cristaloides (o su equivalente en coloidescoloides))INICIAR VASOPRESORES para mantener la PAM INICIAR VASOPRESORES para mantener la PAM ≥≥ 65 65 mmHgmmHg durante y después de la resucitación con durante y después de la resucitación con líquidoslíquidos

5.5.

En presencia de En presencia de shockshock

séptico o lactato > 4 séptico o lactato > 4 mmolmmol/l:/l:Mantener PVC entre 8Mantener PVC entre 8--12 12 mmHgmmHg (12(12--15 15 mmHgmmHg en el paciente intubado)en el paciente intubado)Mantener la Mantener la ScO2ScO2 ≥≥ 70% mediante la transfusión si el hematocrito es < 30% y/o 70% mediante la transfusión si el hematocrito es < 30% y/o dobutaminadobutamina si el si el hematocrito es hematocrito es ≥≥ 30%30%

TRATAMIENTO: primeras 24 horasTRATAMIENTO: primeras 24 horas1.1.

PROTEINA C ACTIVADA en la sepsis grave de alto riesgoPROTEINA C ACTIVADA en la sepsis grave de alto riesgo2.2.

Hidrocortisona en el Hidrocortisona en el shockshock

sépticoséptico3.3.

Insulina para mantener la glucemia por debajo de 150 Insulina para mantener la glucemia por debajo de 150 mgmg//dldl4.4.

Presión meseta inferior a 30 Presión meseta inferior a 30 cmH2OcmH2O

en pacientes con ventilación mecánicaen pacientes con ventilación mecánica

OBJETIVOS DE LA OBJETIVOS DE LA RESUCITACIÓN INICIALRESUCITACIÓN INICIAL

PVC 8PVC 8--12 12 mmHgmmHg (12(12--15 en VM)15 en VM)PamPam > 65 > 65 mmHgmmHgDiuresis > 0.5 Diuresis > 0.5 mlml//kgkg/h/hSaturación venosa central de oxígeno (Saturación venosa central de oxígeno (ScO2ScO2) ) ≥≥ 70% o saturación venosa mixta de oxígeno 70% o saturación venosa mixta de oxígeno ((SvO2SvO2) ) ≥≥ 65%65%

FLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIATÉCNICA DE RESUCITACIÓN CON FLUIDOS: ADMINISTRAR GRAN TÉCNICA DE RESUCITACIÓN CON FLUIDOS: ADMINISTRAR GRAN CANTIDAD DE VOLUMEN EN UN PERIODO LIMITADO DE TIEMPO CANTIDAD DE VOLUMEN EN UN PERIODO LIMITADO DE TIEMPO (MONITORIZACIÓN: EVITAR EAP)(MONITORIZACIÓN: EVITAR EAP)SI NO RESPONDE: SI NO RESPONDE: disfxdisfx miocárdica, Iª suprarrenal, neumotórax a tensión, taponamiento…miocárdica, Iª suprarrenal, neumotórax a tensión, taponamiento…

USO INDIFERENTE DE COLOIDES O CRISTALOIDES USO INDIFERENTE DE COLOIDES O CRISTALOIDES Cristaloides más baratos pero mayor volumen de distribuciónCristaloides más baratos pero mayor volumen de distribución

OBJETIVO INICIAL DE LA RESUCITACIÓN CON FLUIDOS:OBJETIVO INICIAL DE LA RESUCITACIÓN CON FLUIDOS:

DURACIÓN: MIENTRAS QUE CONTINÚE LA MEJORÍA DURACIÓN: MIENTRAS QUE CONTINÚE LA MEJORÍA HEMODINÁMICA (TA, FC, DIURESIS). HABITUALMENTE SE HEMODINÁMICA (TA, FC, DIURESIS). HABITUALMENTE SE REQUIERE LAS PRIMERAS 24 HORAS.REQUIERE LAS PRIMERAS 24 HORAS.

Primeros 30 minutosPrimeros 30 minutos

Después 500Después 500--1000 1000 mlml/h/h

6 primeras horas: déficit de 66 primeras horas: déficit de 6--8 l.8 l.

Mayor cantidadMás edema

PVC 8 mm

Hg

( 12 en VMI )

>1000 ml

cristaloides o>300-500 ml

coloides

Objetivo: conseguir una PAm

> 65 mmHg¿Cuándo ir reduciendo? Cuando alcancemos PVC adecuada (no mayor de 14 mmHgaunque no haya habido mejoría hemodinámica concurrente.

VASOPRESORESVASOPRESORESMANTENER PAM MANTENER PAM ≥≥ 65 65 mmmm HgHg

Por debajo de una determinada Por debajo de una determinada PAmPAm se puede perder la autorregulación vascular y la se puede perder la autorregulación vascular y la perfusión puede depender linealmente de la presiónperfusión puede depender linealmente de la presiónLa terapia con La terapia con vasopresoresvasopresores es necesaria para asegurar una presión de perfusión mínima y es necesaria para asegurar una presión de perfusión mínima y mantener un flujo adecuado.mantener un flujo adecuado.El uso de noradrenalina para mantener El uso de noradrenalina para mantener PamPam ≥≥ 65 65 mmHgmmHg ha demostrado mantener la ha demostrado mantener la perfusión tisular.perfusión tisular.Evaluar continuamente datos indirectos de buena perfusión: lactaEvaluar continuamente datos indirectos de buena perfusión: lactato sérico y diuresis.to sérico y diuresis.La resucitación con fluidos debería conseguirse antes de usar La resucitación con fluidos debería conseguirse antes de usar vasopresoresvasopresores e e ionotroposionotropospero es frecuente necesitar el uso de pero es frecuente necesitar el uso de vasopresoresvasopresores como medida de emergencia en pacientes como medida de emergencia en pacientes con con shockshock séptico.séptico.Esfuerzo por disminuirlos continuando con una buena resucitaciónEsfuerzo por disminuirlos continuando con una buena resucitación con fluidos.con fluidos.

DOPAMINA O NORADRENALINA INDISTINTAMENTEDOPAMINA O NORADRENALINA INDISTINTAMENTENO ADRENALINA, FENILEFRINA O VASOPRESINA INICIALMENTENO ADRENALINA, FENILEFRINA O VASOPRESINA INICIALMENTEADRENALINA DE ELECCIÓN EN SHOCK SÉPTICO QUE TENGA POCA ADRENALINA DE ELECCIÓN EN SHOCK SÉPTICO QUE TENGA POCA RESPUESTA A NORADRENALINA O DOPAMINARESPUESTA A NORADRENALINA O DOPAMINA

NO USAR DOPAMINA A DOSIS BAJAS COMO PROTECTOR RENALNO USAR DOPAMINA A DOSIS BAJAS COMO PROTECTOR RENAL

ASEGURAR UNA VÍA VENOSA CENTRAL EN CUANTO SEA POSIBLEASEGURAR UNA VÍA VENOSA CENTRAL EN CUANTO SEA POSIBLE (mejor (mejor monitorización de PA)monitorización de PA)

TERAPIA CON IONOTROPOSTERAPIA CON IONOTROPOS

DOBUTAMINADOBUTAMINA

Uso recomendado en caso de disfunción miocárdicaUso recomendado en caso de disfunción miocárdica

De primera elección en pacientes con bajo gasto cardiaco De primera elección en pacientes con bajo gasto cardiaco en presencia de una adecuada presión de llenado de VIen presencia de una adecuada presión de llenado de VI

El tratamiento de combinación El tratamiento de combinación ionotropoionotropo++vasopresorvasopresor se se recomienda si no se mide el gasto cardiacorecomienda si no se mide el gasto cardiaco

Primero transfundir si Primero transfundir si SvO2SvO2<70% y <70% y HtoHto<30%<30%

Si Si HtoHto>30% y persiste >30% y persiste SvO2SvO2<70% usar <70% usar dobutaminadobutamina

NANA NAPO

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• CULTIVOS

• ESTUDIOS DE IMAGEN

--Antes de iniciar Antes de iniciar antibioterapiaantibioterapia

(se esterilizan pasadas pocas horas de (se esterilizan pasadas pocas horas de haber iniciado el ATB)haber iniciado el ATB)--Esto no debe suponer un retraso en el inicio del tratamiento ATBEsto no debe suponer un retraso en el inicio del tratamiento ATB

--Transportarlos inmediatamente. Congelarlos o refrigerarlos si noTransportarlos inmediatamente. Congelarlos o refrigerarlos si no

se se pueden procesar en el momentopueden procesar en el momento

Al menos 2 Al menos 2 hemocultivoshemocultivos

(mínimo 10 (mínimo 10 mlml) y de éstos al menos uno de cada ) y de éstos al menos uno de cada dispositivo de acceso vascular que lleve colocado más de 48hdispositivo de acceso vascular que lleve colocado más de 48hOtros cultivos: LCR, orina, heridas, secreciones respiratorias, Otros cultivos: LCR, orina, heridas, secreciones respiratorias, fluidos fluidos corporales, corporales, etcetc

•• NO ESTÁ CLARO EL PAPEL DE LOS BIOMARCADORES:NO ESTÁ CLARO EL PAPEL DE LOS BIOMARCADORES:••PROCALCITONINAPROCALCITONINA••MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO: REACCIÓN EN CADENA DE LA MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO: REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASAPOLIMERASA

-Lo antes posible para confirmar fuentes de infección-Ultrasonidos útiles si paciente inestable-Necesarios para identificar fuentes de infección que requieran retirar cuerpos extraños o drenajes paramaximizar la respuesta satisfactoria al tratamiento

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

ANTIBIÓTICO IV LO ANTES POSIBLE (EN LA PRIMERA HORA)ANTIBIÓTICO IV LO ANTES POSIBLE (EN LA PRIMERA HORA)Primero resucitación con fluidos. Primero resucitación con fluidos. Para no perder el tiempo: preparados premezclados y elegir aquélPara no perder el tiempo: preparados premezclados y elegir aquéllos que se puedan los que se puedan poner en bolo poner en bolo

DE INICIO DEBEN INTENTAR CUBRIRSE TODOS LOS PATÓGENOS DE INICIO DEBEN INTENTAR CUBRIRSE TODOS LOS PATÓGENOS PROBABLES (BACTERIAS Y/O HONGOS) CON UNA O MÁS PROBABLES (BACTERIAS Y/O HONGOS) CON UNA O MÁS DROGAS QUE PENETREN ADECUADAMENTE EN EL FOCODROGAS QUE PENETREN ADECUADAMENTE EN EL FOCO

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO DE 7 A 10 DÍAS.DURACIÓN DEL TRATAMIENTO DE 7 A 10 DÍAS. Prolongarlo si :Prolongarlo si :1.1.--

Respuesta clínica lenta. 2.Respuesta clínica lenta. 2.--

Foco de infección no Foco de infección no drenabledrenable. 3.. 3.--

Deficiencias Deficiencias inmunológicasinmunológicas

SUSPENDERLO SI EL SÍNDROME CLÍNICO NO SE DEBE A UNA SUSPENDERLO SI EL SÍNDROME CLÍNICO NO SE DEBE A UNA CAUSA INFECCIOSACAUSA INFECCIOSA (previene infecciones por patógenos resistentes a ATB y (previene infecciones por patógenos resistentes a ATB y desarrollo de efectos secundarios)desarrollo de efectos secundarios)

>50% HEMOCULTIVOS NEGATIVOS la decisión de continuar o >50% HEMOCULTIVOS NEGATIVOS la decisión de continuar o suspender el tratamiento ATB se basará en la sospecha clínica.suspender el tratamiento ATB se basará en la sospecha clínica.

••¿Qué fármaco elegir?¿Qué fármaco elegir?--Hª clínica, AMC, patologías previas, Hª clínica, AMC, patologías previas, sdsd. clínico, patrones de sensibilidad. clínico, patrones de sensibilidadde los patógenos en la comunidad, el hospital y colonizde los patógenos en la comunidad, el hospital y colonizaciones previas delaciones previas delpaciente.paciente.--EVITAR EL USO DE ANTIBIÓTICOS USADOS RECIENTEMENTE.EVITAR EL USO DE ANTIBIÓTICOS USADOS RECIENTEMENTE.--Tener en cuenta la Tener en cuenta la prevalenciaprevalencia

de SARM y factores de riesgo para de SARM y factores de riesgo para candidemiacandidemia..

--DOSIS PLENAS:DOSIS PLENAS:

en caso de alteración de función renal o hepática ajustar en caso de alteración de función renal o hepática ajustar según niveles séricos para obtener la máxima eficacia con la mínsegún niveles séricos para obtener la máxima eficacia con la mínima toxicidad.ima toxicidad.

••Ajustar el régimen Ajustar el régimen antimicrobianoantimicrobiano

a diarioa diario

(optimiza la actividad, (optimiza la actividad, previene desarrollo de resistencias, reduce toxicidad y costes)previene desarrollo de resistencias, reduce toxicidad y costes)

••CombinarCombinar

el tratamiento en pacientes con sospecha de infección por el tratamiento en pacientes con sospecha de infección por PseudomonaPseudomona

y en pacientesy en pacientes

neutropénicosneutropénicos

con sepsis severa.con sepsis severa.

••En caso de usar tratamiento combinado no debe prolongarse más deEn caso de usar tratamiento combinado no debe prolongarse más de

3 a 5 3 a 5 díasdías

y debe usarse terapia única en cuanto tengamos el patrón de seny debe usarse terapia única en cuanto tengamos el patrón de sensibilidad.sibilidad.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

ANTIBIÓTICO IV LO ANTES POSIBLE (EN LA PRIMERA HORA)ANTIBIÓTICO IV LO ANTES POSIBLE (EN LA PRIMERA HORA)Primero resucitación con fluidos. Primero resucitación con fluidos. Para no perder el tiempo: preparados premezclados y elegir aquélPara no perder el tiempo: preparados premezclados y elegir aquéllos que se puedan los que se puedan poner en bolo poner en bolo

DE INICIO DEBEN INTENTAR CUBRIRSE TODOS LOS PATÓGENOS DE INICIO DEBEN INTENTAR CUBRIRSE TODOS LOS PATÓGENOS PROBABLES (BACTERIAS Y/O HONGOS) CON UNA O MÁS PROBABLES (BACTERIAS Y/O HONGOS) CON UNA O MÁS DROGAS QUE PENETREN ADECUADAMENTE EN EL FOCODROGAS QUE PENETREN ADECUADAMENTE EN EL FOCO

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO DE 7 A 10 DÍAS.DURACIÓN DEL TRATAMIENTO DE 7 A 10 DÍAS. Prolongarlo si :Prolongarlo si :1.1.--

Respuesta clínica lenta. 2.Respuesta clínica lenta. 2.--

Foco de infección no Foco de infección no drenabledrenable. 3.. 3.--

Deficiencias Deficiencias inmunológicasinmunológicas

SUSPENDERLO SI EL SÍNDROME CLÍNICO NO SE DEBE A UNA SUSPENDERLO SI EL SÍNDROME CLÍNICO NO SE DEBE A UNA CAUSA INFECCIOSACAUSA INFECCIOSA (previene infecciones por patógenos resistentes a ATB y (previene infecciones por patógenos resistentes a ATB y desarrollo de efectos secundarios)desarrollo de efectos secundarios)

>50% HEMOCULTIVOS NEGATIVOS la decisión de continuar o >50% HEMOCULTIVOS NEGATIVOS la decisión de continuar o suspender el tratamiento ATB se basará en la sospecha clínica.suspender el tratamiento ATB se basará en la sospecha clínica.

FALLOS AL INICIAR TERAPIA ADECUADA SE CORRELACIONAN CONAUMENTO DE LA MORBILIDAD Y LA MORTALIDAD

ESTO JUSTIFICA EL USO DE TERAPIA DE AMPLIO ESPECTROHASTA QUE SE CONOZCA EL PATRÓN DE SENSIBILIDAD

LA RESTRICCIÓN DE ANTIBIÓTICOS PARA DISMINUIR LAS RESISTENCIASO LOS COSTES NO ES UNA ESTRATEGIA INICIAL ADECUADA

ESTRECHAR EL ESPECTRO DE COBERTURA ANTIBIÓTICA Y REDUCIR LADURACIÓN DEL TRATAMIENTO DISMINUYE LA PROBABILIDAD DEDESARROLLO DE SUPERINFECCIONES CON MICROORGANISMOSPATÓGENOS O RESISTENTES (Candida, Clostridium difficile, E. faecalis)

CONTROL DE LA FUENTECONTROL DE LA FUENTE

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO ESPECÍFICO DE INFECCIÓN EN LAS 6 DIAGNÓSTICO ANATÓMICO ESPECÍFICO DE INFECCIÓN EN LAS 6 PRIMERAS HORAS PARA CONTRALAR FUENTES EMERGENTES PRIMERAS HORAS PARA CONTRALAR FUENTES EMERGENTES SUSCEPTIBLES DE SER CONTROLADASSUSCEPTIBLES DE SER CONTROLADAS: : colangitiscolangitis, absceso , absceso intraabdominalintraabdominal, , fascitisfascitis necrotizantenecrotizante, peritonitis difusa, infarto intestinal, , peritonitis difusa, infarto intestinal, perforación gastrointestinal, perforación gastrointestinal, pielonefritispielonefritis, empiema, artritis séptica …, empiema, artritis séptica …

En caso de necrosis En caso de necrosis peripancreáticaperipancreática

infectada se recomienda retrasar infectada se recomienda retrasar la intervención definitiva hasta que se delimite el tejido viablla intervención definitiva hasta que se delimite el tejido viable del no e del no viable.viable.

INTERVENCIÓN EFECTIVA QUE CONLLEVE EL MENOR DAÑO INTERVENCIÓN EFECTIVA QUE CONLLEVE EL MENOR DAÑO FISIOLÓGICO POSIBLE.FISIOLÓGICO POSIBLE.

RETIRAR LOS ACCESOS VASCULARES SI SE PIENSA QUE PUEDEN RETIRAR LOS ACCESOS VASCULARES SI SE PIENSA QUE PUEDEN SER EL FOCO DE INFECCIÓNSER EL FOCO DE INFECCIÓN

TERAPIA DE TERAPIA DE SOPORTESOPORTE

PRIMERAS24 HORAS

1.

CORTICOIDES 2.

PROTEINA C ACTIVADA

3.

CONTROL GLUCEMIA4.

PRESIÓN MESETA MENOR 5 cm

H2O

en pacientes con VM

CORTICOESTEROIDESCORTICOESTEROIDESUSO EXCLUSIVO EN PACIENTES ADULTOS CON SHOCK SÉPTICO USO EXCLUSIVO EN PACIENTES ADULTOS CON SHOCK SÉPTICO DESPUÉS DE CONFIRMAR QUE NO RESPONDEN A LA RESUCITACIÓN CON DESPUÉS DE CONFIRMAR QUE NO RESPONDEN A LA RESUCITACIÓN CON FLUIDOS Y EL TRATAMIENTO CON VASOPRESORES.FLUIDOS Y EL TRATAMIENTO CON VASOPRESORES.

Ensayo Ensayo multicéntricomulticéntrico randomizadorandomizado francés y otros dos ensayos posteriores a favor.francés y otros dos ensayos posteriores a favor.Ensayo Ensayo multicéntricomulticéntrico randomizadorandomizado europeo reciente CORTICUS (en europeo reciente CORTICUS (en abstractabstract, aún no , aún no publicado) no demostró beneficio en mortalidad, aunque sí resolupublicado) no demostró beneficio en mortalidad, aunque sí resolución más rápida del ción más rápida del shockshock..

Actualmente no se recomienda su uso porque, aunque promueven lActualmente no se recomienda su uso porque, aunque promueven la a reversibilidad del reversibilidad del shockshock, no disminuyen la mortalidad. Además de los ya , no disminuyen la mortalidad. Además de los ya conocidos efectos secundarios.conocidos efectos secundarios.

HIDROCORTISONA DE ELECCIÓN HIDROCORTISONA DE ELECCIÓN (menor supresión del eje H(menor supresión del eje H--HH--S) S) EjEj: 50 : 50 mgmg/6h/6h

FLUDROCORTISONA VO COMO ALTERNATIVA (50 FLUDROCORTISONA VO COMO ALTERNATIVA (50 mgmg diarios)diarios)

DISMINUIR CUANDO NO SE REQUIERAN VASOPRESORES (MÁX. 6 DÍAS)DISMINUIR CUANDO NO SE REQUIERAN VASOPRESORES (MÁX. 6 DÍAS)NO USAR DOSIS > 300 NO USAR DOSIS > 300 mgmg DE HIDROCORTISONA DIARIOS O EQUIVALENTEDE HIDROCORTISONA DIARIOS O EQUIVALENTENO USARLOS EN EL TRATAMIENTO DE SEPSIS EN AUSENCIA DE SHOCKNO USARLOS EN EL TRATAMIENTO DE SEPSIS EN AUSENCIA DE SHOCK

PROTEINA C ACTIVADA PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE HUMANA (RECOMBINANTE HUMANA (rhAPCrhAPC))

USO EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN ORGÁNICA INDUCIDA POR USO EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN ORGÁNICA INDUCIDA POR SEPSIS CON ELEVADO RIESGO DE MUERTESEPSIS CON ELEVADO RIESGO DE MUERTE

APACHE II > 25 O FRACASO MULTIORGÁNICOAPACHE II > 25 O FRACASO MULTIORGÁNICO

EN SEPSIS SEVERA Y BAJO RIESGO DE MUERTE (APACHE II < 25 O EN SEPSIS SEVERA Y BAJO RIESGO DE MUERTE (APACHE II < 25 O FRACASO DE UN ÓRGANO) NO ESTÁ INDICADAFRACASO DE UN ÓRGANO) NO ESTÁ INDICADA

EN FRACASO DE MÁS DE UN ÓRGANO Y APACHE < 25 NO ESTÁ CLARO: EN FRACASO DE MÁS DE UN ÓRGANO Y APACHE < 25 NO ESTÁ CLARO: tomar la decisión en función del riesgo clínico de muerte y el ntomar la decisión en función del riesgo clínico de muerte y el número de úmero de órganos que estén en fallo.órganos que estén en fallo.

AUMENTA EL RIESGO DE SANGRADO EN: cirugía reciente y procedimienAUMENTA EL RIESGO DE SANGRADO EN: cirugía reciente y procedimientos tos invasivosinvasivos

GLUCEMIA PLASMÁTICA < 150 GLUCEMIA PLASMÁTICA < 150 mgmg//dldlUna vez que tenemos al paciente estabilizado, introducir tratamiUna vez que tenemos al paciente estabilizado, introducir tratamiento con insulina ento con insulina intravenosa para reducir los niveles plasmáticos de glucosa.intravenosa para reducir los niveles plasmáticos de glucosa.Monitorizar cada 1Monitorizar cada 1--2 horas hasta que se estabilicen los niveles de glucemia y la 2 horas hasta que se estabilicen los niveles de glucemia y la tasa de infusión de insulina. Posteriormente, cada 4 horas.tasa de infusión de insulina. Posteriormente, cada 4 horas.Demostrado que disminuye mortalidad en algunos estudios. En otroDemostrado que disminuye mortalidad en algunos estudios. En otros destete s destete más temprano del VM y menor daño renal agudo. También disminuciómás temprano del VM y menor daño renal agudo. También disminución de n de polineuropatíapolineuropatía, bacteriemia , bacteriemia nosocomialnosocomial, transfusiones., transfusiones.

BICARBONATO SÓDICO NO USAR SI BICARBONATO SÓDICO NO USAR SI pHpH > 7´15> 7´15Por ahora se desconoce su efecto Por ahora se desconoce su efecto hemodinámicohemodinámico y sobre los requerimientos de y sobre los requerimientos de vasopresoresvasopresores en pacientes con acidosis láctica inducida por en pacientes con acidosis láctica inducida por hipoperfusiónhipoperfusión

PROFILAXIS DE TVPPROFILAXIS DE TVPHeparina fraccionada 2 o 3 dosis al día o HBPM una dosis diaria.Heparina fraccionada 2 o 3 dosis al día o HBPM una dosis diaria.Recomendada siempre que no existan contraindicaciones (Recomendada siempre que no existan contraindicaciones (trombocitopeniatrombocitopenia, , coagulopatíacoagulopatía severa, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente)severa, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente)En caso de contraindicación, usar profilaxis con medidas mecánicEn caso de contraindicación, usar profilaxis con medidas mecánicasasEn pacientes con muy alto riesgo combinar ambas si es posible y En pacientes con muy alto riesgo combinar ambas si es posible y se ha probado se ha probado mayor eficacia de HBPM.mayor eficacia de HBPM.

PROFILAXIS DE ÚLCERAS DE ESTRÉS (LAMG)PROFILAXIS DE ÚLCERAS DE ESTRÉS (LAMG)AntiH2AntiH2 o IBP indistintamente.o IBP indistintamente.

DERIVADOS SANGUÍNEOSDERIVADOS SANGUÍNEOS

CONCENTRADO DE HEMATÍESCONCENTRADO DE HEMATÍESHbHb

< 7 < 7 mgmg//dldl

Mantener niveles 7Mantener niveles 7--9 9 mgmg//dldlUna vez resuelta la Una vez resuelta la hipoperfusiónhipoperfusión

y en ausencia de circunstancias y en ausencia de circunstancias

extenuantes (extenuantes (isquemia miocárdica, isquemia miocárdica, hipoxemiahipoxemia

severa, hemorragia aguda, acidosis láctica…)severa, hemorragia aguda, acidosis láctica…)

PLAQUETASPLAQUETAS< 5000 / mm3 siempre< 5000 / mm3 siempre5000 5000 ––

30000 cuando haya alto riesgo de sangrado30000 cuando haya alto riesgo de sangrado

> 50000 en cirugía o procedimientos > 50000 en cirugía o procedimientos invasivosinvasivosPLASMA FRESCO CONGELADOPLASMA FRESCO CONGELADO

No recomendado para corregir anormalidades de laboratorio en ausNo recomendado para corregir anormalidades de laboratorio en ausencia encia de sangrado o procedimientos de sangrado o procedimientos invasivosinvasivos

planificados.planificados.

ERITROPOYETINAERITROPOYETINAUso no recomendado en pacientes sépticos que no tengan otro motiUso no recomendado en pacientes sépticos que no tengan otro motivo vo que justifique su administración (ej. Fracaso renal inducido queque justifique su administración (ej. Fracaso renal inducido que

comprometa la producción de células de la serie roja)comprometa la producción de células de la serie roja)ANTITROMBINAANTITROMBINA

Uso no recomendado (no suficientes evidencias de beneficio)Uso no recomendado (no suficientes evidencias de beneficio)

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

CritCrit CareCare MedMed 2008 Vol. 36, No. 12008 Vol. 36, No. 1www.nejm.orgwww.nejm.org May 20, 2008May 20, 2008Palencia Palencia HerrejónHerrejón: Madrid, 1ª : Madrid, 1ª eded. 2006. . 2006. Sepsis grave.Sepsis grave.