GUÍAS DE PRÁCTICAS CLÍNICAS DEL SÍNDROME DE...

Terapia intensiva Hospital Miguel Enríquez

GUÍAS DE PRÁCTICAS CLÍNICAS DELSÍNDROME DE DISTRÉS

RESPIRATORIOAGUDO (SDRA).


Definición:

Enfermedad multifactorial caracterizada por la aparición de edema pulmonar nocardiogénico e insuficiencia respiratoria como expresión de una patología pulmonar oextra pulmonar y más frecuentemente formando parte del SRIS y la SEPSIS.

Responsables de la atención:

Médicos especialistas del servicio de UCIE y UTI apoyados por residentes de laespecialidad de Medicina Interna y Medicina Intensiva y Emergencias.

Conducta a su llegada al Cuerpo de Guardia:

Responsable:Médico especialista de la UCIE.

Ingreso en UCIE.Garantizar ABC.Monitoreo CV y RespiratorioColocación de TOT y VM según necesidad.Realización de Historia clínica detallada con hincapié en los sucesos de los últimos 7días buscando factores y predisponentes y causas del SDRA.Se establecerá el origen del SDRA en Extrapulmonar e Intrapulmonar.

Complementarios a realizar al Ingreso en UCIE:

RX de Tórax P-AGasometría e Ionograma.Hemograma con diferencial.Otros según patología de base (Amilasa,US en Pancreatitis, Coagulograma en CID etc.)

De no existir disponibilidad de estudios gasométricos se emplearán para el diagnósticolos elementos clínicos y radiológicos teniendo en cuenta que el diagnostico a la luz delos nuevos criterios diagnósticos no será aun definitivo hasta la administración de PEEPy la realización de los estudios gasométricos.

No olvidar:

No retrasar la colocación de TOT y VM en función de estudios gasométricos niradiológicos .Deberán primar elementos clínicos.

La hipoxemia mantenida favorece el desarrollo de metabolismo anaerobio y laaparición de deuda de Oxigeno lo cual ensombrece el pronóstico.


El diagnostico precóz y oportuno permite corregir la causa y limitar la progresióndel daño pulmonar.

En caso de necesidad de VM en la UCIE utilizar estrategias de VM enunciadamás adelante en este protocolo. Bajos VT (Clase I LOE A)

Ante todo paciente con diagnostico o sospechoso de SDRA se deberá interconsultarcon especialista de UTI en las primeras 3 horas de su llegada a la UCIE a fin de limitarsu estadía fuera de la UTI y optimizar el manejo ventilatorio.La totalidad de los pacientes con SDRA independientemente de su gravedad ingresaranen la UTI en un plazo no mayor de 6 horas luego de su llegada a la UCIE.

En la UTI:

Diagnóstico:

Se emplearán los criterios diagnósticos de la definición de Berlín de 2012.





En la UTI:

Diagnóstico:






En la UTI:

Diagnóstico:



Criterios Diagnósticos de Injuria Pulmonar Aguda Relacionada con la Transfusión(TRALI):

TRALI: Inicio agudo. Hipoxemia: PaO2/ FiO2< 300 o SpO2< 90%. Infiltrados bilaterales en Rx torácico frontal (igual que SDRA). Ausencia de evidencia de hipertensión en atrio izquierdo (igual que SDRA). Ausencia de ALI antes de la transfusión. En las primeras 6 horas de la transfusión. No relación temporal con otros factores de riesgo para ALI. Posible TRALI: ALI. Ausencia de ALI antes de la transfusión. En las primeras 6 horas de la transfusión. Relación temporal clara con otros factores de riesgo para ALI.

Estratificación de la Gravedad:

Se definirán 3 grados de severidad del SDRA en relación con los valores dePO2/FIO2 según criterios de la definición de Berlín.

Se empleara además de forma complementaria el LIS score como criterio degravedad y como criterio evolutivo.

La disminución del puntaje en el LIS a las 72h es un criterio de evolución favorable.(Clase IIB LOE B)


Determinación del pronóstico:

Se cuantificará la probabilidad de muerte general así como la probabilidad de muerteajustada a la totalidad de los pacientes empleando el score APACHE II. (Clase IIB)

Otros Factores Pronósticos

- pH < 7,35.- Clt dinámica < 27 ml/ cmH2O.- Índice de oxigenación (IO > 12.)- SIDA.- Sepsis.- Causa médica como ingreso.


- Uso de vasopresores.- Disfunción de más de un órgano no pulmonar.- Disfunción hepática, hematológica o neurológica.- Cirrosis.- Fracción del espacio muerto (incluyendo volumen compresible) > 0,63.- Espacio muerto absoluto > 7,2 ml/ Kg de peso ideal.

Hipoxemia Refractaria:

PaO2/ FiO2< 100 o incapacidad de mantener una Pplat< 30 cmH2O a pesar de un Vtde 4 ml/ Kg de peso corporal ideal o desarrollo de barotrauma.

Exámenes complementarios :

Gasometría arterial y de sangre venosa mezclada al ingreso y luego segúnestado clínico.

RX de Tórax P- A Diario y según criterio médico. TAC de Tórax (La necesidad de su realización se determinará en discusión

colectiva dentro del servicio.) Ionograma.(Al ingreso y luego según criterio medico) Hemograma Completo.(Al ingreso y luego según criterio medico) Creatinina.(Al ingreso y luego según criterio medico) Urea.(Al ingreso y luego según criterio medico) Nitrógeno Ureico(Al ingreso y diario en pacientes ventilados o según criterio

medico) TGP/TGO.(Al ingreso y luego según criterio medico) Coagulograma.(Al ingreso y luego según criterio medico) Lactato(Al ingreso y luego según criterio medico) Albumina.(Al Ingreso y luego cada evaluación nutricional) Lipidograma.(Al Ingreso y luego cada evaluación nutricional) Glicemia diaria y según estado clínico .Mantener por debajo de 10 mmol. Otros según patología de base (Ej.Amilasa Pancreatitis)

Monitorización:

Se determinara LIS score al ingreso y luego cada 7 días.(Clase IIB LOEB) APACHE II al ingreso y luego diario.(Clase IIB)

Recomendación:Se debe precisar en todos los pacientes la presencia de factores de malpronóstico, a fin de estratificación de riesgo, y actuar en su soluciónoportunamente.


Monitoreo CV:

Monitoreo CV continuo:-FC-SO2-NIBP

TA invasiva en pacientes en shock. No utilizar catéter arterial pulmonar (CAP) de rutina para guiar fluidoterapia en el

SDRA.(Clase III)

Monitoreo Respiratorio:

Se registrarán los parámetros ventilatorios siguientes:

-Presión Pico: <45 cmH2O-Presión Media.-Presión Platteau: Pplat<30 cmH2O-Compliance estática.> 50-Vte: Vt +- 10%-V.minuto:VM < 100 ml/ Kg de peso ideal.-Fr: 12-35 rpm-PteCO2: PteCO2 de 30-45 mmHg-Auto PEEP <12 cmH2O.(Evita 4 )-Volumen de atrapamiento:<20 ml/kg(Evita 4)

-Se analizará y describirá conformación de la Curva de P/V luego de los cambiossobre los valores de PEEP. (Clase IIB)

-Se determinará el potencial de reclutamiento en los pacientes al inicio de la VM yluego cuando se necesario. (Clase IIa)


-Se debe colocar una onda de flujo cuadrada y observar la porción de la curva presión-tiempo que se muestra entre líneas discontinuas. Un índice de estrés < 1, sugiereincremento en la compliance durante la inflación con flujo constante, lo que traducealveolos potencialmente reclutables; con un índice de estrés > 1,tradce disminución dela compliance y probabilidades de que exista sobredistención alveolar; en el índice deestrés = 1, no existe cambios tidálicos en la compliance y en consecuencia, una PEEPóptima.

- Monitorización ventilatoria gráfica continua: curvas presión- tiempo, volumen- tiempo yflujo- tiempo, bucle flujo- volumen, curva presión- volumen

Cálculos a realizar:

PO2/FIO2. (La FIO2 se expresa como fracción de la unidad.)

PaO2 esperada: 109-(0.43 x edad en años)

DA-aO2: 713 X FIO2 – PCO2/0.8 (Menor de 15 y en ancianos hasta 30)

DAaO2 esperada: DAaO2= 2.5 + (FiO2 x edad en años)

Qs/Qt.:CcO2 – CaO2 / CcO2- CvO2.

CcO2= (1.39 x gHb x SHbcapilar pulmonar) + (0.0031 x PAO2)

CaO2 = (1.39 x gHb/litro x SHbO2 arterial fracción de la unidad) +(0.0031 x PaO2)

CvO2 = (1.39 x gHb/litro x SHbO2 Venosa fracción de la unidad) + (0.0031 x PvO2)

(Para el cálculo del Shunt se deberá ventilar al paciente con FiO2 de 1 durante 30minutos antes de realizar la extracción de la gasometría.)

En caso de no disponibilidad de gasometría con FiO2 de 1 utilizará el Shunt estimado:

Shunt estimado acorde con relación Po2/Fio2.

PO2. SHUNT

450-------------3%400-------------5%350-------------7%300-------------10%250-------------15%200-------------20%150-------------25%100--------------30%


Vd/Vt:– PaCO2 - PteCO2 / PaCO2 (Valor normal de 0.3 – 0.6 )

Oximetría venosa mezclada:Svo2= Sao2 –(VO2 / GC x Hgb x 1.36)x 10Valor normal 65-75%.

(Las muestras se tomarán directamente de la arteria pulmonar en los casos en que sehaya colocado un CAP o en su defecto proveniente de una vía centro venosa a nivel dela aurícula derecha)

(GC normal o alto: Svm> 65%; GC bajo: Svm< 65%.

Índice de Oxigenación:

IO: (FIO2 x PM x 100)/PaO2Valor normal: <5

* IO >12 es un factor de riesgo independiente de muerte. IO >30 representa una falladel soporte ventilatorio convencional y se debe considerar el uso de estrategiasventilatorias no convencionales. Monitorizar al diagnóstico (si VAM), diariamente y luegode cualquier cambio en la dinámica respiratoria- hemo gasométrica del paciente omodificaciones en los parámetros de la VAM

Manejo y Tratamiento

Objetivos terapéuticos

a- Tratar la patología de base.b- Mejorar la hipoxemia.c- Minimizar la falla de órganos.d- Tratar las lesiones pulmonares.

Manejo Ventilatorio


Estrategia ventilatoria en el SDRA/ALI:

no

Considerar APRVPosición pronaAjustar PEEP

PaO2/FIO2> 100

Manejo ventilatoriosegún ARDSNetwork



no


PaO2/FIO2> 100




no


PaO2/FIO2> 100



1- Ventilación protectiva (modificado de ARDSNetwork):

Se empleará estrategia de ventilación protectiva (Clase I LOE A):

- De preferencia modalidad asisto- controlada por volumen.

-Trigger por flujo: 1- 2 L/ min.

- Mantener un Vt entre 4 y 6 ml/Kg de peso ideal.

- Mantener Pplat<30 cmH2O.

. Si Pplat> 30 cmH2O (durante 10 minutos o más):en orden según necesidad, aumentarsedación, disminuir Vt 1 ml/ Kg de peso ideal (si necesario, hasta 4 ml/ Kg), disminuirPEEP en 2 cmH2O.

- FR <6- 35 rpm. Para mantener un pH arterial entre7,30- 7,45.

-Si pH 7,20-7,30: aumentar FR hasta pH > 7,30 o PaCO2< 25 (FR máxima de 35). Si sealcanza FR de 35 y el pH sigue inferior a 7,30, se puede administrar bicarbonato (no esobligatorio).

. Si pH < 7,20: aumentar FR a 35. Si la FR es de 35 y el pH < 7,20 y se ha administradobicarbonato, el Vt puede aumentarse en 1 ml/kg (máx. 8 ml/ Kg) hasta conseguir un pHsuperior a 7,20.

. Si pH > 7,45: reducir FR hasta un mínimo de 6/min.

- I:E de 1:1 hasta 1:3 según cada caso y para ajuste del pH; en la mayoría de lospacientes I:E 1:2.

-Mantener SpO2 de 88%- 95% y PaO2>=55- 80mmHg.

Recomendación:Se debe comprobar Pplat cada 4 horas o cada vez que se modifique laPEEP o el Vt, mediante una pausa tele inspiratoria de 0,5 segundos.Usualmente se requiere sedación para tal fin.

Recomendación:Para el cálculo de peso corporal ideal (en Kg), emplear la siguienteecuación:. Hombres: 50 + 2,3 (altura (en pulgadas)- 60) o 50 + 0,91 (altura (en cm) –152,4).. Mujeres: 45,5 + 2,3 (altura (en pulgadas)- 60) o 45,5 + 0,91 (altura (en cm)– 152,4).


IMPORTANTE:

La única estrategia que ha demostrado hasta el momento disminuir la mortalidaden los pacientes con SDRA es la Ventilación con bajos volúmenes tidales.

2- Modos ventilatorios:

- Ventilación Controlada por Presión (VCP):

Si bien se recomienda la VCV, prestando atención al Vt, Pplat, PEEP y tiempoinspiratorio, no existen diferencias entre la VCV y la VCP para el tratamiento del SDRAy ninguna es superior a la otra.

- VCP con relación invertida:

Tomando en consideración la evidencia actual, no existe un beneficio claro de la VCPcon relación invertida en el manejo del SDRA. La probabilidad de la mejoría en laoxigenación es baja con esta modalidad y el riesgo de auto- PEEP y deteriorohemodinámico es alto.

- Ventilación con liberación de presión en la vía aérea (APRV):

El empleo de esta modalidad es atractiva por la mejoría en la oxigenación y la pocanecesidad de sedación; sin embargo, no existen estudios aleatorizados y controlados.Si se utiliza en el manejo no convencional del SDRA severo, se debe monitorizarestrechamente la auto- PEEP y el Vt.

3-) Tratamiento con PEEP:

La mejor PEEP es la que garantice la mejor oxigenación sin deterioro hemodinámico oriesgo de barotrauma.

- Algunas consideraciones:

No existen hasta el momento estudios que demuestren disminución de lamortalidad con el empleo de niveles elevados de PEEP comparado conestrategias que emplean bajos niveles de PEEP. Aunque si se produce, mejoríade la oxigenación con cifras elevadas de PEEP.

No existe evidencia científica que favorezca un método en específico paraseleccionar la PEEP óptima.

Recomendaciones:1- Preferimos la VCV por la mayor experiencia en su manejo y mejor controldel Vt.2- En caso de SDRA severo (PaO2/ FiO2< 100 e IO mayor de 30), se debeconsiderar la APRV como método ventilatorio no convencional.


Una PEEP entre 8 -15 cmH2O parece adecuada para la mayoría de loscasos.(Clase IIB)

La necesidad de valores de PEEP mayores de 15 identifica un subgrupo depacientes de mayor gravedad y solo se deben utilizar en aquellos con potencialde reclutamiento (Índice de Stress < 1).

Determinación de la PEEP optima:

En nuestro servicio se emplearan estrategias de PEEP decremental:

Se fijará un valor de PEEP > 20cm H2O y luego se disminuirá hasta obtener elmejor valor de PO2 y Compliance o hasta que se produzca desreclutamiento,(evidenciado por el descenso de la Compliance y la disminución dela PO2) llegado a este punto se aumentará a los valores previos la PEEP.

Este método se complementará además con el análisis del índice de stresscomentado en el inicio de este protocolo del análisis de la curva de presión –tiempo con flujo cuadrado.

No se empleará la curva de presión volumen como herramienta única y aisladapara la determinación del valor de PEEP óptima pues está demostrada que losfenómenos de reclutamiento y desreclutamiento alveolar se producenindependientemente del valor del punto de inflexión inferior.

En los pacientes con SDRA leve PO2/FiO2 >200 no se emplearán valores elevados dePEEP pues estos incrementan la mortalidad en este subgrupo de pacientes. (PEEPmenor de 15 cmH2O.)

Una vez determinado el valor óptimo de la PEEP este no se disminuirá en lasiguientes 48 a 72 horas salvo aparición de efectos negativos de la PEEP .

Precauciones:

-Mantener adecuado estado de hidratación (PVC de 12- 15 cmH2O) y estabilidadhemodinámica (empleo de aminas simpático- miméticas si necesario).-Evitar asincronía paciente- ventilador, especialmente con niveles altos de PEEP .-Buscar insistentemente el deterioro hemodinámico y el desarrollo de barotrauma.

Recomendaciones:1- De preferencia utilizar el método de PEEP decremental para la fijación de la PEEPóptima, por su probada utilidad y fácil ejecución.2- A fin de lograr la mejor PEEP que garantice una adecuada oxigenación sindeterioro hemodinámico ni desarrollo de barotrauma, nos podemos auxiliar de otrosmétodos como el índice de estrés y la curva presión- volumen del sistema respiratorio.


4- ) Maniobras de reclutamiento alveolar:

- Indicaciones: En fase exudativa de SDRA (primeras 96 horas). En SDRA severo (PaO2/ FiO2< 100). En situaciones de alto requerimiento ventilatorio.

* Concepto de alto requerimiento ventilatorio: FiO2>=0,7 y PEEP de 15 cmH2O oPplat>30 cmH2O con Vt <6 ml/ Kg de peso corporal ideal. Se debe reconocertempranamente en el curso del SDRA (primeras 96 horas), que es cuando existe mayoréxito en las maniobras de reclutamiento.

No se deben realizar maniobras de reclutamiento alveolar de manerarutinaria en los pacientes con SDRA y nunca en aquellos con un SDRA levePO2/FiO2 mayor de 200 .(Clase III)

Si se produce mejoría de la oxigenación con las maniobras dereclutamiento se deberán incrementar los niveles de PEEP.

Contraindicaciones:

Pacientes con SDRA ligero. Pasadas las primeras 96 horas. Inestabilidad hemodinámica. Riesgo incrementado de Barotrauma.

Requisitos previos a maniobras:

Adecuado estado de volemia (PVC normal alta) y de hemodinamia. Bajo riesgo de barotrauma. Sedación profunda y relajación si es necesario. No debe haber asincronía

paciente- ventilador.

Maniobras:

Inflación a alta presión sostenida:-Se realiza con CPAP, donde se incrementa la PEEP hasta 30- 50 cmH2Odurante 20- 40 segundos.

Suspiro intermitente:Tres suspiros con volúmenes consecutivos por minuto, capaces de alcanzar unaPplat de 45 cmH2O.

Suspiro extendido 1:


En VCV, ascensos graduales de la PEEP de 5 cmH2O con descensossimultáneos del Vt hasta alcanzar una CPAP de 30 cmH2O, la que se mantienedurante 30 segundos.

Suspiro extendido 2:En VCV, suspiro que garantice una Pplat de 40 cmH2O y una PEEP de 35cmH2O durante 1 minuto.

VCP + PEEP:Presión control de 25- 30 cmH2O con PEEP de 10- 35 cmH2O para alcanzar unaPIP de 40- 60 cmH2O durante 30- 120 segundos.

* Detener maniobra si aparece deterioro hemodinámico o desaturación sostenida.

5- Estrategia de destete:

- Metas durante proceso de destete: SpO2> 88% y FR de 26- 35 rpm.- No modificar significativamente la PEEP durante las primeras 72 horas, solo la FiO2.- Comenzar destete si FiO2< 0,6.- Descenso de PEEP de 5 cmH2O cada 20- 30 minutos hasta 8 cmH2O y FiO2 de 0,4.Luego disminuir PEEP hasta 3- 5 cmH2O según respuesta al soporte de presión.- Pasar a soporte de presión y aplicar niveles progresivamente menores de presión de20, 15, 10 y 5 cmH2O; si con 20 cmH2O de soporte de presión aparece falla del destete,retornar a ventilación asisto- controlada por volumen.- Luego de dos horas de 5 cmH2O de soporte de presión, desconectar al paciente delventilador.- Extubar cuando sea apropiado.

6- Manejo no ventilatorio:

Relajantes musculares:

Se emplearan solamente en casos muy bien seleccionados donde el empleo de lasedación y la modificación de los parámetros ventilatorios no consigan lograr losobjetivos de tratamiento y cuando sea posible previa discusión colectiva con el resto delos especialistas.No se empleará de forma rutinaria los relajantes musculares.

- Evitar drogas vasodilatadoras y vasoactivas:

Recomendaciones:1- Se debe realizar las maniobras de reclutamiento alveolar en todos lospacientes con indicaciones.2- La maniobra más utilizada y recomendada es la inflación a alta presiónsostenida.3- Aunque es muy útil, por el alto coste y los riesgos adicionales, no esrecomendable el reclutamiento alveolar mediante TAC, a no ser enpacientes adecuadamente seleccionados.


Nitroprusiato, hidralazina, nitroglicerina, nifedipino, dopamina, dobutamina, aminofilina,salbutamol en aerosol e isoproterenol pueden empeorar el shunt. Dopamina puedecausar hipoventilación.

Estrategia de fluidoterapia:

Restricción de volumen, con uso de diuréticos a menos que el paciente presente:(ClaseII LOE C)

Hipotensión. Uso de vasopresores en las últimas 12 horas. PVC baja menos de 4 cmH2O. Oligoanúrico con PVC entre 4 y 8 cmH2O.

Se asociaran los diuréticos con la albumina en los pacientes hipoproteinémicos.Esteroides:

Se emplearán esteroides en infusión continua y bajas dosis según recomendaciones deAmerican College of Critical CareMedicine:(Clase IIB)

Recomendación:En todos los casos, se deben buscar alternativas seguras si alguno de estosmedicamentos es requerido; en caso que se imprescindible su uso,administrar a la menor dosis posible y procurar su retirada a la mayorbrevedad.

Recomendación:En todo paciente con SDRA, se debe limitar la administración de volumen y usardiuréticos a dosis moderadas, excepto que existan las contraindicaciones señaladas.


Precauciones :

Evitar uso concomitante de relajantes musculares.

Realizar vigilancia activa de la infección nosocomial.

Administrar siempre en infusión continua para evitar picos de hiperglicemia.

Surfactante:

A considerar en SDRA primario o de origen pulmonar.

¿Que no se debe hacer?:

No realizar maniobras de reclutamiento de forma rutinaria.

No emplear Vt mayores de 8ml/kg de peso ideal.


Precauciones :




Surfactante:






Precauciones :




Surfactante:






No permitir P.Platteau mayores de 30 cmH2O.

No disminuir valores de PEEP de forma intempestiva.

No colocar CAP de forma rutinaria para guiar la administración de volumen.

No administrar grandes volúmenes de líquido.

No emplear de forma rutinaria relajantes musculares.

No retrasar el destete de la VM.

No tratar gasometrías, debe ser prioritario el estado clínico del paciente.


Evaluación de la adherencia a las Guías de SDRA:

Criterio Si NoSe detectaron a tiempo los factores de riesgopredisponentes y se actuó en correspondencia

5 0

Se realizó el diagnóstico de ALI/ SDRA oportunamente 5 0Se realizó monitorización ventilatoria y CV. 10 0Se realizó tratamiento de enfermedad de base. 10 0Se utilizó protocolo de ventilación protectiva. 20 0Se mantuvo Pplat< 30 cmH2O. 10 0Se consiguió aplicar una PEEP óptima. 10 0Se realizó maniobra de reclutamiento alveolar siindicada.

10 0

Se administraron esteroides. 10Se empleó estrategia de restricción de volumen si nohubo contraindicaciones.

5 0

Se administró albúmina seguida de furosemida enpacientes hipoproteinémicos.

5 0

Total 100

Evaluación:

Puntuación Desempeño90 – 100 Excelente80-89 Bueno70-79 Adecuado60-69 Suficiente< 60 Deficiente


Bibliografía

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