Guías de manejo de cardiopatía isquémica crónica: angina crónica estable

STELLA M. MACIN ET AL ANGINA CRONICA ESTABLE

S-1Rev Fed Arg Cardiol 2009; 38 (Supl 1): S1-S23

Editor Asociado Editor Jefe Editores ConsultoresHECTOR LUCIARDI LUIS GUZMAN GIANNI TOGNONI, JUAN BADIMON

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Rev Fed Arg CardiolISSN 0326-646X

Volumen 38Suplemento 1 2009

REVISTA DE LAFEDERACION ARGENTINADE CARDIOLOGIA

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FEDERACION ARGENTINA DE CARDIOLOGIA (FAC)

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Vicepresidente 1DOMINGO LUIS POZZER

Vicepresidente 2RICARDO LOPEZ SANTI

SecretarioJUAN MUNTANER

ProsecretarioEDUARDO FRANCISCO FARIAS

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ProtesoreroRAUL ROMERO

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VocalesLUIS AGUINAGALIDIA LOBO MARQUEZALDO PRADOGUSTAVO CEREZO

Delegados AsesoresGABRIELA FELDMANARTURO FERNANDEZ MURGA

Area Comits Cientficosy ConsensosSONIA COSTANTINIArea ConsensosInstitucionalesSERGIO HAUAD

Desarrollo de la RedNacional de RCPDANIEL CORSIGLIA

DocenciaCARLOS BECKER

EticaDANIEL PERONIEventosCientficosJOSE PABLO SALAEDUARDO ESCUDEROJUAN PLASTINODOMINGO POZZERSILVIA NANFARA

Informtica MdicaARMANDO PACHER

ArritmiasJOSE LUIS VELARDE (Crdoba)BioingenieraERIC LACIAR (San Juan)Cardiologa AeroespacialVICENTE CIANCIO (Bs. Aires)Cardiologa del EjercicioROQUE GONZALEZ (Tucumn)Cardiologa IntervencionistaJORGE IRAVEDRA (Bs. Aires)Cardiologa NuclearVICTOR ARJA (Crdoba)Cardiologa PeditricaHECTOR TRUNGELLITTI (Sgo. delEstero)Cardiopata IsqumicaSTELLA MARIS MACIN (Corrientes)Ciencias BsicasELENA LASCANO (Bs. Aires)Ciruga y RecuperacinCardiovascularNESTOR BUSTAMANTE (Crdoba)EcocardiografaMIGUEL TIBALDI (Crdoba)

Emergencia CardiovascularLILIANA ROCAMORA (Bs. Aires)

Enfermedad de ChagasOSCAR DANIEL MORDINI (Crdoba)

Enfermedad Vascular PerifricaALEJANDRO GONZALEZ ESTEVENEZ(Mendoza)

Enfermedad Cardiovascularde la Mujer AdultaJUDITH ZILVERMAN (Bs. Aires)

Epidemiologa y PrevencinEDUARDO BIASIN (Buenos Aires)

Hipertensin ArterialCARLOS SECOTARO (Mendoza)

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MiocardiopatasLILIANA GASTALDI (Santa Fe)

StrokeDANIEL FERNANDEZ (Bs. Aires)

TcnicosJOSE ZUPPONE (Crdoba)

EnfermeraPATRICIA PEREZ (Crdoba)

Planeamiento y Desarrolloen GestinRICARDO LOPEZ SANTIEDUARDO VALEFFJORGE CAMILLETTI

Subsecretara InvestigacinBsicaNESTOR VITA

Subsecretara InvestigacinClnicaELENA LASCANO



Esta gua de la FEDERACIN ARGENTINA DE CARDIOLOGAsobre el manejo de la angina crnica estable tienecomo objetivo principal presentar las evidencias rele-vantes sobre este tema particular, para ayudar al car-dilogo a seleccionar la mejor estrategia de manejo paracada paciente individual, conociendo el peso de la evi-dencia a favor o en contra de un determinado procedi-miento o tratamiento.1,2

Numerosos estudios han demostrado que el ma-nejo de los pacientes mejora cuando se aplican lasguas de prctica clnica basadas en la evaluacinrigurosa de la evidencia derivada de las investiga-ciones clnicas.1-5

La angina de pecho crnica estable (APCE) es unsndrome clnico frecuente, y en ocasiones incapaci-tante. El diagnstico de APCE se realiza sobre la basedel sntoma anginoso, de las pruebas complementariasde diagnstico no invasivas indicativas de isquemia, yde la documentacin angiogrfica de la ateroesclerosiscoronaria.

El sntoma anginoso predecible y reproducible des-pus de una actividad fsica y/o estrs emocional, pro-gresa tpicamente con bajas temperaturas o despus deuna ingesta, y cede con el reposo o con nitroglicerinasublingual.2

Habitualmente, la utilizacin del trmino APCE selimita a los casos en los que el sndrome es atribuible aisquemia miocrdica aunque, en ocasiones, sujetos por-tadores de una estenosis artica severa, una miocar-

diopata hipertrfica o dilatada, y aun de alteracionesextracardacas, pueden presentar un dolor de tipoanginoso en ausencia de enfermedad coronaria mani-fiesta.

En la prctica, la valoracin diagnstica y pronsticase realiza de manera conjunta, no separada, y la mayo-ra de los estudios o pruebas utilizados para el diag-nstico e identificacin de las causas de isquemia tam-bin proporcionan informacin pronstica.

El pronstico individual puede variar considerable-mente, dependiendo de factores clnicos, funcionales yanatmicos basales, lo cual destaca ms la importan-cia de una cuidadosa estratificacin del riesgo paraseleccionar la mejor opcin de tratamiento, controlarlos sntomas y mejorar sustancialmente el pronstico.

La presencia de una o ms obstrucciones coronariasepicrdicas cuya severidad de estenosis es habitual-mente mayor del 70% es, probablemente, la principalresponsable de la APCE.

Generalmente se indica angiografa coronaria cuan-do el sntoma anginoso persiste pese a la instrumenta-cin de tratamiento antianginoso ptimo, o si las prue-bas funcionales de diagnstico son indicativas de altoriesgo.

Datos recientes, recogidos de ensayos clnicos sobreterapia antianginosa y/o revascularizacin, indicanque la tasa anual de mortalidad vara entre el 0,9% y el1,4% por ao, con una incidencia anual de infarto demiocardio no fatal que oscila entre el 0,5% y el 2,5%.

El manejo rutinario de la APCE incluye cambios enel estilo de vida, control agresivo de los factores de ries-go cardiovascular, prescripcin de drogas antiangino-sas, aspirina y frmacos como las estatinas, queenlentecen y/o retardan la progresin de la ateroescle-rosis. Para el tratamiento de la angina crnica estableproducida por la ateroesclerosis coronaria existen dos

Guas de manejo de cardiopata isqumica crnica:angina crnica estableSTELLA M. MACIN, JULIO BONO, HUGO RAMOS, ESTEBAN RENGEL, RAMON SUASNABAR,GERARDO ZAPATA, E. HASBANI, ROBERTO COOKE, JUAN MUNTANER, ORLANDO CARUSSO,HECTOR LUCIARDI

FEDERACIONARGENTINA DECARDIOLOGIA

COMITE DE CARDIOPATIA ISQUEMICA 2009

Comit de Cardiopata Isqumica. FEDERACIN ARGENTINA DE CAR-DIOLOGA 2009.

Direccin postal: Bulnes 1004. 1176 Buenos Aires. Argentinae-mail: [email protected]

REVISTA DE LA FEDERACION ARGENTINA DE CARDIOLOGIA - VOLUMEN 38 - SUPLEMENTO N 1 2009



tcnicas de revascularizacin miocrdica (percutneay quirrgica) bien establecidas.

Como sucede con el tratamiento farmacolgico, losobjetivos potenciales de la revascularizacin miocrdi-ca son, por una parte, mejorar la supervivencia o lasobrevida libre de infarto, y por otra, reducir o eliminarlos sntomas. La revascularizacin miocrdica se debeconsiderar en los sujetos anginosos de alto riesgo, o enlos casos en que la angina sea inaceptable a pesar deltratamiento mdico.6-8

Los resultados del estudio COURAGE9, recientemen-te publicados, generan una nueva arista de discusinacerca de la revascularizacin miocrdica percutneaagregada al tratamiento mdico ptimo, como estrate-gia inicial.

A pesar de que los estndares para elaborar las guasde prctica clnica y los documentos de consenso deexpertos de calidad estn bien definidos, las innume-rables publicaciones hacen que resulten de vital impor-tancia las actualizaciones permanentes.7,8

El American College of Chest Physicians y la Task Forceon Antithrombotic Therapy publicaron, en 1986, las actasde la Primera Conferencia de Consenso Sobre Terapu-tica Antitrombtica, en las que se introdujo un sistemade evidencia que sirvi como modelo para la valora-cin crtica de la literatura, y que fue adoptado por nu-merosas organizaciones mdicas, asignndole un gra-do a cada recomendacin (1 o 2), sealando adems lafuerza de la evidencia sobre la cual se basa la recomen-dacin (A, B, C o C+).8

Las recomendaciones para el empleo o no de un pro-cedimiento o tratamiento en particular se basan en larelacin riesgo-costo/beneficio. El nivel o fuerza de laevidencia de la recomendacin surge de la fortalezametodolgica de los estudios para la validacin, con-sistencia y generalizacin de los resultadosIII,IV.

Grados de recomendacinGrado I. Evidencia y/o acuerdo general acerca de

que un determinado procedimiento/tratamiento es be-neficioso, til y efectivo.

Grado II. Evidencia conflictiva y/o divergencia deopinin acerca de la utilidad/eficacia del procedimien-to/tratamiento.

Grado IIa: el peso de la evidencia/opinin est a fa-vor de la utilidad/eficacia.

Grado IIb: la utilidad/eficacia est menos estableci-da por la evidencia/opinin.

Grado III. Evidencia o acuerdo general en que eltratamiento no es til/efectivo, e incluso puede ser per-judicial en algunos casos.

Nivel de evidenciaNivel A. Datos provenientes de mltiples ensayos

clnicos aleatorizados o metaanlisis.Nivel B. Datos provenientes de un nico ensayo cl-

nico aleatorizado o de estudios observacionales noaleatorizados.

Nivel C. Consenso de opinin de expertos y/o pe-queos estudios.

MAGNITUD DEL PROBLEMALa enfermedad coronaria constituye el principal pro-

blema de salud en los pases desarrollados. La anginacrnica estable es la manifestacin inicial de la enfer-medad arterial crnica aproximadamente en la mitadde los pacientes. Resulta dificultoso estimar exactamenteel nmero de pacientes con angina crnica; sin embar-go, podra extrapolarse a que la mitad de los pacientesque se presentan con infarto agudo tienen angina. Si seestima que en Estados Unidos se hospitaliza a un mi-lln de pacientes con infarto por ao, podra decirseque 550.000 tienen angina3.

La enfermedad arterial coronaria crnica (EAC) sedebe, casi siempre, a la obstruccin de las arteriascoronarias por una placa de ateroma1, aunque tambinpuede ser causada por entidades distintas de la ate-roesclerosis, como son las anomalas congnitas de lasarterias coronarias, las bridas miocrdicas o puentesmusculares, la arteritis coronaria asociada a vasculitissistmica, o la enfermedad cardaca inducida por ra-diacin.2,3 Por otra parte, la isquemia miocrdica y elangor pueden producirse sin mediar EAC obstructiva,como en el caso de la estenosis artica, la miocardiopa-ta hipertrfica y la cardiopata dilatada idioptica.4

Esta enfermedad se caracteriza por presentar comosntoma predominante el dolor precordial o angor, quese manifiesta en distintos contextos clnicos, entre otrosla angina crnica estable (ACE), la angina inestable, elinfarto agudo de miocardio, la angina variante dePrinzmetal y la angina microvascular. Sin embargo, laexpresin de la EAC no siempre es el dolor; puede de-butar como insuficiencia cardaca, arritmia o muertesbita.3,4

La importancia de esta enfermedad radica en que lacantidad de personas afectadas ha alcanzado propor-ciones casi epidmicas, tornndose la enfermedad conmayor prevalencia en el mundo occidental, especial-mente en los pases desarrollados, y vislumbrndosepara los prximos aos una epidemia global, con loscostos en salud que ello implica, lo cual hace que seanprioritarios su prevencin y el diagnstico y tratamien-to adecuados.5

FISIOPATOLOGIALa demanda de oxgeno est regulada por tres facto-

res principales: la frecuencia cardaca, la contractili-dad y la tensin parietal. Esta ltima, a su vez, dependede la presin sistlica y del volumen. Cuando estosfactores aumentan, la demanda de oxgeno se incre-menta.7-10

Por otra parte, el aporte de oxgeno depende princi-



palmente del flujo sanguneo coronario y de la capaci-dad de transporte de oxgeno. El flujo coronario es lams importante de las dos variables ya que se encuen-tra limitado por una obstruccin, o estenosis, que es laplaca de ateroma.10,11

En condiciones normales, el flujo coronario est de-terminado, por un lado, por el gradiente de presindiastlica entre la aorta y la aurcula derecha, y porotro, por la tensin parietal condicionada por elemen-tos extravasculares.10

Asimismo, el rbol coronario se compone de cuatrosegmentos bsicos: arterias epicrdicas, arterias pene-trantes, arteriolas y capilares.12,13

Este lecho coronario puede dilatarse entre 4 y 6 ve-ces, en respuesta a las mayores demandas metablicas.Debido al alto consumo de oxgeno basal del miocardio,esta vasodilatacin constituye casi el nico mecanis-mo de respuesta ante el aumento del trabajo cardaco.11

Dado que la circulacin sangunea se rige por losprincipios de la dinmica de los fluidos, se puede decirque a medida que la sangre atraviesa la estenosis pier-de presin (energa) por friccin, y a la salida de laestenosis se pierde energa por separacin de las capasdel flujo laminar debido a turbulencias o remolinos.Entonces, la estenosis se comporta como una resisten-cia al flujo. Cuando aumenta el flujo sanguneo, se ele-va el gradiente de presin a lo largo del orificio estenticoy disminuye la presin de perfusin postestentica (pre-sin directora para la perfusin miocrdica).14,15 Cual-quier situacin que aumenta la demanda de oxgeno,como la actividad fsica, ser compensada por la reser-va coronaria (RC), que es la mxima capacidad de va-sodilatacin del lecho coronario ante un aumento de lademanda de oxgeno miocrdico. Agotada sta, cae lapresin de perfusin transestentica, apareciendo laisquemia miocrdica. Esta cada en la presin de perfu-sin es inversamente proporcional al dimetro luminalmnimo elevado a la cuarta potencia. Por lo tanto, cam-bios pequeos en el dimetro luminar magnifican laobstruccin en presencia de estenosis grave.16

Por lo tanto, los mecanismos de produccin del ACEson los siguientes.

a) Aumento en la demanda miocrdica de oxgeno. Gene-ralmente el aumento en la demanda es producido porla liberacin de norepinefrina a travs de las termina-ciones nerviosas adrenrgicas cardacas y del lechovascular como respuesta fisiolgica al esfuerzo, emo-cin o estrs mental. La frecuencia cardaca es un factordeterminante en la demanda. Varios estudios demonitorizacin ambulatoria del electrocardiogramahan demostrado que la taquicardia es un desencade-nante de isquemia.10,16 Adems, las causas no carda-cas responsables del aumento de la demanda miocr-dica de oxgeno son: la hipertermia, el hipertiroidismo,el abuso de cocana, la deshidratacin, la hipertensiny la ansiedad. Las causas cardacas son: la cardiomio-

pata hipertrfica, la estenosis artica, la cardiomiopa-ta dilatada, y la taquicardia ventricular y supraventri-cular.3,4

b) Descenso transitorio en el aporte de oxgeno. Segnevidencias recientes, no slo en la angina inestable sinotambin en la angina estable se produce vasoconstric-cin y la consecuente cada del flujo coronario.12,15 Estoimplica el concepto de estenosis dinmica, es decir quea la placa de ateroma, o estenosis fija, puede aadirse aveces una obstruccin dinmica por vasoespasmocoronario, que determina pequeas variaciones en elumbral anginoso, e incluso algn episodio espordicoy breve en reposo. Esto se produce con ms frecuenciaen las proximidades de placas ateroesclerticas. Lassituaciones no cardacas que pueden llevar a un des-censo en el aporte de oxgeno son: anemia, hipoxemia(neumona, asma, EPOC), hipertensin pulmonar,fibrosis pulmonar, apnea del sueo, policitemia y toxi-cidad simptica (exceso de cocana). Las situacionescardacas son: estenosis artica y cardiomiopatahipertrfica.3

La asociacin de vasoconstriccin y espasmocoronario en presencia de estenosis coronaria se debe ados razones fundamentales.12,17 En primer lugar, eltrombo plaquetario y los leucocitos pueden elaborarpotentes vasoconstrictores, como la serotonina y eltromboxano A2. En segundo lugar, el dao endotelialen la placa de ateroma puede ocasionar un descenso enla produccin de sustancias vasodilatadoras y una res-puesta de vasoconstriccin anmala al ejercicio y otrosestmulos.12 Esta disfuncin endotelial provocada porla ateroesclerosis es la responsable de la vasoconstric-cin (vasoespasmo puro) y es lo que explica que puedaaparecer angina en pacientes con lesiones coronariasmoderadas, e incluso con arterias coronarias sin lesio-nes angiogrficamente evidentes.3,5

El umbral para la aparicin de angina difiere am-pliamente en los pacientes con angina crnica. En aque-llos con umbral fijo, la angina se desencadena por in-cremento en la demanda de oxgeno, con escaso o nulocomponente dinmico (vasoconstrictor), permanecien-do relativamente constante el nivel de esfuerzo al quese produce la isquemia. En estos casos, el paciente pre-dice qu grado de esfuerzo le provocar sntomas y enlas pruebas de esfuerzo el "doble producto" (presinarterial por frecuencia cardaca) para desencadenar sn-tomas es constante.13,17

En la angina con umbral variable, los pacientes ha-bitualmente presentan una obstruccin significativa;sin embargo desarrollan con ms frecuencia vasocons-triccin dinmica aumentando la isquemia miocrdi-ca. Es caracterstico de estos pacientes que relaten tenerdas buenos, en los que desarrollan su actividad sinmayores limitaciones, y otros malos, en los que esfuer-zos menores a los habituales generan angor. Inclusiveen un mismo da pueden presentar variaciones. La an-



gina de esfuerzo y de reposo son gatilladas por factorescomo un ambiente fro, estrs mental o emocin. Tam-bin el aumento de la presin arterial disminuye elumbral de aparicin de la angina por aumento de lademanda miocrdica de oxgeno.14

Maseri y colaboradores15 han propuesto el trminoangina mixta para describir a aquellos pacientes cuyasintomatologa se ubica entre los dos extremos de laangina de umbral fijo y la de umbral variable.

El concepto de estabilidad es, como puede apreciar-se, un concepto clnico, histopatolgico y tambin pro-nstico, puesto que el hecho de que no se hayan produ-cido cambios clnicos recientes implica que, muy pro-bablemente, tampoco se hayan producido modificacio-nes a nivel histolgico y, por lo tanto, no es lgico pen-sar que se vayan a producir en un futuro inmediato.11

Finalmente, la correlacin entre la fisiopatologa y laclnica puede tener implicaciones prcticas en la elec-cin del tratamiento antiisqumico ms adecuado acada caso. De este modo, cuando prevalece el aumentode la demanda miocrdica de oxgeno, el betabloqueosera lo ms efectivo; mientras que si el componente devasoconstriccin es importante, tericamente la admi-nistracin de nitratos y calcioantagonistas sera msefectiva.16 Sin embargo, considerando a la angina deesfuerzo como una entidad que se produce primordial-mente por un aumento en la demanda miocrdica deoxgeno, es lgico pensar que los betabloqueantes sonesenciales en el tratamiento.16,17

EPIDEMIOLOGIAEn ambos sexos, la prevalencia de la angina aumen-

ta con la edad, de un 0,1%-1% en mujeres de edadescomprendidas entre 45 y 54 aos a un 10%-15% enmujeres de 65-74 aos; en varones, el aumento es de un2%-5% de 45 a 54 aos, y un 10%-20% entre 65 y 74aos.7,18

HISTORIA NATURAL Y PRONOSTICOLa informacin sobre el pronstico relacionado con

la angina crnica estable deriva de estudios poblacio-nales prospectivos a largo plazo, de ensayos clnicossobre terapias antianginosas y de registros observacio-nales en los que la seleccin de pacientes produce unsesgo importante a tener en cuenta cuando se trata deevaluar y comparar los datos disponibles.7,18,19 Los da-tos derivados del estudio Framingham Heart mostraronque en varones y mujeres con una presentacin clnicainicial de angina estable, la incidencia de infarto demiocardio no fatal y muerte por enfermedad coronariaa 2 aos era del 14,3% y el 5,5%, respectivamente, envarones, y del 6,2% y el 3,8%, respectivamente, en muje-res. Datos obtenidos en ensayos clnicos sobre terapiaantianginosa y/o revascularizacin indican que la tasaanual de mortalidad vara entre el 0,9% y el 1,4% porao20, con una incidencia anual de infarto de miocardio

no fatal del 0,5% (INVEST) y el 2,6% (TIBET)6. No obs-tante, entre la poblacin con angina estable el pronsti-co individual puede variar considerablemente (hasta10 veces) dependiendo de factores clnicos, funciona-les y anatmicos basales, lo que hace necesario sealarla importancia de una cuidadosa estratificacin del ries-go.

Anatmica y fisiopatolgicamente, la placa corona-ria estable o "no vulnerable" se caracteriza por teneruna capa fibrosa gruesa, un core lipdico pequeo, abun-dantes clulas musculares lisas, pocos macrfagos yms colgeno, y crecer hacia el interior de la luz, en unremodelamiento hacia adentro que va reduciendo eldimetro de la arteria coronaria.11 El evento que con-vierte una evolucin estable en inestable es el accidentede placa y la subsiguiente trombosis. De acuerdo conlos datos del estudio COURAGE (Clinical OutcomesUtilizing Revascularization and Agressive Drug Evalua-tion)21,22, que tuvo un seguimiento medio de 4,6 aos enpacientes con angina estable, el 18,5% de los pacientesque estaban en el grupo de tratamiento mdico ptimopresent el resultado compuesto primario de muertepor cualquier causa e infarto de miocardio no fatal.Adems, la tasa de sndromes coronarios agudos fuede 11,8%, la de infarto de miocardio no fatal 12,3%, y elresultado combinado de muerte, infarto y sndromecoronario agudo fue 27%.21,22 Todos estos eventos queson considerados secundarios a trombosis aguda sonlos que fundamentan la utilizacin crnica de antiagre-gantes plaquetarios.23

DIAGNOSTICOA) Historia y examen fsico

Recomendaciones Clase I, en pacientes con dolorde pecho tpico, asociado al examen fsico y factores deriesgo presentes. Nivel de Evidencia B.

Definicin de anginaLa angina estable es un sndrome clnico caracteri-

zado por malestar en el pecho, mandbulas, hombros,espalda o brazos, que aparece con el ejercicio o el estrsemocional y remite con el descanso y con la adminis-tracin de nitroglicerina. Con menor frecuencia, el ma-lestar puede aparecer en la zona epigstrica.3 La angi-na, o dolor de pecho, es el resultado de la isquemiamiocrdica causada por un desequilibrio entre la ofer-ta y la demanda de oxgeno. Habitualmente este trmi-no es atribuido a isquemia miocrdica. La causa mscomn es la ateroesclerosis coronaria pero tambinpuede demostrarse isquemia miocrdica inducida pormiocardiopata hipertrfica o dilatada, estenosisartica, cardiopata hipertensiva no controlada y otrasenfermedades cardacas raras, en ausencia de enferme-dad coronaria ateromatosa obstructiva.1,3,5

La angina tambin puede acompaar condicionesno cardacas, como patologas del esfago, de la pared



o pulmones, que es importante considerar en el diag-nstico diferencial.8

El diagnstico y la valoracin de la angina incluyenla valoracin clnica, pruebas de laboratorio y estudioscardacos especficos. Estos ltimos pueden serinvasivos o no invasivos y se pueden utilizar para con-firmar el diagnstico de isquemia en pacientes sospe-chados de angina estable, para identificar o excluir en-fermedades concomitantes o factores precipitantes parala estratificacin del riesgo, y para evaluar la eficaciadel tratamiento. En la prctica, la valoracin diagnsti-ca y pronstica se realiza conjuntamente, no de maneraseparada, y la mayora de los estudios utilizados parael diagnstico proporcionan tambin informacinpronstica.1,5

Clnicamente, la angina crnica estable se caracteri-za por dolor o malestar predecible y reproducible, cu-yas caractersticas ya hemos descripto. A estos pacien-tes hay que agregar otro nmero importante que, noteniendo dolor o malestar, presentan tambin isquemiapredecible y reproducible cuando se realiza monitoreoHolter o tests de provocacin, como prueba de esfuer-zo, imgenes de perfusin miocrdica, ecocardiogra-ma de estrs, aunque no presentan angina de pecho enel momento de la isquemia. Es decir, presentan isquemiasilente crnica estable.1,8

La proporcin de pacientes con isquemia silente nose conoce exactamente, pero se presume que vara entre2,5% y 2,7% en pacientes asintomticos, 30% a 43% enpacientes que han tenido un infarto de miocardio, yaproximadamente 50% de los que tienen angina crni-ca estable.20-23

Evaluacin clnicaEl interrogatorio es lo ms importante en la evalua-

cin de pacientes con dolor precordial, para estimar laprobabilidad significativa de enfermedad coronaria yhacer el diangstico.3,8 La enfermedad coronaria signi-ficativa es definida angiogrficamente como una lesindel 70% como mnimo, en por lo menos una arteriaepicrdica y ! 50% en el tronco de la coronaria izquier-da. Lesiones menos significativas pueden causar angi-na, pero tienen muchos menos significacin pronstica.Es importante el diagnstico clnico de angina, en elcual es necesario evaluar la cualidad, localizacin,duracin del dolor, factores que lo provocan y aquellosque lo alivian. La localizacin habitualmente essubesternal, pero puede localizarse en cuello, mand-bula, brazo izquierdo o epigastrio. El dolor consiste enuna sensacin de peso, ardor o malestar, generalmentede minutos de duracin; se presenta con esfuerzo o estrsemocional y cede con reposo o nitratos.1,3,5

Clasificacin del dolor precordialA. Angina tpica (definida)

1) Disconfort torcico subesternal con caractersti-cas de calidad y duracin; 2) provocado o exacerbadopor el estrs emocional; 3) alivia con el reposo y losnitritos.

B. Angina atpica (probable)Rene dos de las caractersticas anteriores.

C. Dolor no cardacoRene una o ninguna de las caractersticas de la

angina tpica.1,3

Clasificacin de la severidad de la angina (CanadianCardiovascular Society)

A) Grado I. La actividad ordinaria (caminar, subirescaleras) no produce angina. La angina es consecuen-cia de ejercicios extenuantes, rpidos y prolongados.

B) Grado II. Limitacin ligera de la actividad ordi-naria. La angina aparece caminando o subiendo esca-leras de forma rpida, subiendo cuestas, paseando osubiendo escaleras despus de las comidas, con fro ocon viento, bajo estrs emocional o slo durante las pri-meras horas del da. Bajo circunstancias normales, y apaso normal, el paciente es capaz de caminar por llanoms de 2 manzanas y subir ms de un piso de escale-ras.

C) Grado III. Limitaciones manifiestas en la actividadfsica ordinaria. La angina puede aparecer al caminaruna o dos manzanas o subir un piso de escaleras.

D) Grado IV. El paciente es incapaz de llevar a cabosin angina cualquier tipo de actividad fsica. De mane-ra ocasional puede aparecer angina en reposo.1,8

El examen fsico habitualmente es normal; sin embar-go, durante el evento de dolor se puede auscultar 3er o4 ruido, a veces soplo regurgitante mitral, o ralesbibasales en pacientes con enfermedad coronaria sig-nificativa.

El examen fsico pocas veces es de utilidad para efec-tuar el diagnstico. Sin embargo pueden surgir otrascausas de angina, por ejemplo anemia, hipertiroidismo,cardiopata hipertrfica o enfermedad valvular. Cuan-do se auscultan soplos carotdeos o femorales, dismi-nucin de pulsos distales o presencia de aneurismaabdominal se incrementa la posibilidad de enferme-dad ateroesclertica coronaria. La presin elevada, elantecedente de diabetes, xantomas, exudados retinia-nos, sealan la presencia de factores de riesgo, incre-mentando la probabilidad de enfermedad arterial coro-naria.3,8

BiomarcadoresEn estos pacientes son de utilidad el dosaje de Hs-

PCR y Pro-BNP para estratificar el riesgo. Recomenda-cin Clase IIa, Nivel de Evidencia B.8



ESTRATIFICACION DEL RIESGOLa enfermedad arterial coronaria es un desorden cr-

nico que afecta a personas en diferentes fases: asinto-mticos, angina crnica estable, angina progresiva, an-gina inestable o infarto agudo de miocardio.

A pesar de que la estratificacin depende de la fase,algunos conceptos generales son atributos de todas ellas.El riesgo del paciente habitualmente es funcin de 4caractersticas. El predictor pronstico ms importantees la funcin ventricular (fraccin de eyeccin). En se-gundo lugar, la extensin de la anatoma coronaria y laseveridad de la enfermedad ateroesclertica. En tercer lugar,la evidencia de recientes rupturas de placas, que sealanun incremento del riesgo de muerte o infarto; el empeo-ramiento de los sntomas habla de esto. La cuarta ca-racterstica es la presencia de comorbilidades.1,8

El pronstico a largo plazo de la angina estable esvariable, y las opciones de tratamiento se han amplia-do considerablemente y abarcan desde el simple con-trol de los sntomas hasta potentes (y normalmente ca-ras) estrategias para mejorar el pronstico. Cuando sediscute sobre la estratificacin del riesgo en la anginaestable, se entiende por riesgo, fundamentalmente, alriesgo de muerte cardiovascular, aunque este trmino seutiliza frecuentemente de manera ms amplia, incor-porando muerte cardiovascular e infarto de miocardio,e incluso, en algunos casos, amplias combinaciones decomplicaciones cardiovasculares.

El proceso de estratificacin del riesgo obedece a dosobjetivos diferentes: por un lado, sirve para ofrecer unarespuesta informada sobre el pronstico a los propiospacientes, los empleados, las obras sociales y los espe-cialistas no cardiolgicos cuando tienen que conside-rar opciones de tratamiento para otras enfermedadesconcurrentes y dems; en segundo lugar, para decidirel tratamiento cardiolgico adecuado.8

En el caso de ciertas opciones de tratamiento, espe-cialmente revascularizacin y/o terapia farmacolgicaintensiva, el beneficio pronstico slo es aparente ensubgrupos de alto riesgo, con poco o ningn beneficioen pacientes con buen pronstico. Esto obliga a identi-ficar a los pacientes de alto riesgo que se beneficiarncon un tratamiento ms agresivo desde el comienzo dela valoracin de su angina.

En prevencin primaria, se considera alto riesgo auna mortalidad cardiovascular > 5% a los 10 aos (>0,5% por ao)23. Sin embargo, para los pacientes conenfermedad cardiovascular establecida, los valores ab-solutos de lo que constituye alto y bajo riesgo no estnclaramente definidos24,25. Este problema tiene relacincon la dificultad de comparar sistemas de prediccinentre distintos grupos de poblacin, determinar la pre-cisin de las predicciones del riesgo individuales y haceruna sntesis de mltiples factores de riesgo (a menudoestudiados separadamente) en la prediccin del riesgode un individuo. Si consideramos adems la continua

evolucin (en las ltimas 4 o 5 dcadas desde la defini-cin de los primeros predictores de riesgo) de la percep-cin pblica y profesional de lo que constituye alto ybajo riesgo, las razones para esta falta de definicin noson fcilmente superables.8

En el estudio PEACE26, la tasa de muerte cardiovas-cular fue menor del 1% anual, mientras que en los estu-dios con poblacin de alto riesgo, como el estudioMICRO-HOPE27,28 (diabticos) la tasa anual de mortali-dad cardiovascular fue mayor del 2%. Se considera queun individuo con angina tiene un riesgo de mortalidadanual > 2%, considerndolo de alto riesgo, mientrasque se considera de bajo riesgo una mortalidad anualmenor del 1%, y de riesgo intermedio una que oscilaentre el 1% y el 2%.8

La valoracin clnica (incluyendo comorbilidades),la respuesta a la prueba de estrs, la cuantificacin dela funcin ventricular y el grado de cardiopata isqu-mica son los cuatro datos clave para la estratificacindel riesgo de un paciente.8,23,24

Estratificacin del riesgo mediante evaluacinclnica

La historia clnica y la exploracin fsica puedenproporcionar importante informacin pronstica.1,3,5 Eneste nivel de la estratificacin del riesgo, la integracindel estudio electrocardiogrfico y los resultados de laspruebas de laboratorio descriptas anteriormente per-miten modificar la estimacin del riesgo. Los pacientescon mayor nmero de factores de riesgo, como diabetes,hipertensin, sndrome metablico, tabaquismo y valo-res de colesterol elevados (sin tratar o elevados a pesardel tratamiento) probablemente tengan enfermedad ate-roesclertica ms progresiva, con eventos de rupturade placa repetidos.20,24 Pacientes con inicio tempranode la enfermedad, probablemente padezcan una enfer-medad ms agresiva. El aumento de la edad es un fac-tor importante a tener en cuenta, as como el infarto demiocardio previo8, los sntomas y signos de insuficien-cia cardaca y la severidad de la angina, especialmentesi no responde al tratamiento8.

El examen fsico tambin puede ayudar a determi-nar el riesgo. La presencia de enfermedad vascularperifrica (de miembros inferiores o carotdea) identifi-ca a los pacientes con mayor riesgo de eventos cardio-vasculares tras la angina estable. Adems, los signosrelacionados con insuficiencia cardaca conllevan unpeor pronstico.1,5,8

Los pacientes con angina estable que presentan ano-malas en el ECG en reposo tienen mayor riesgo de fu-turos eventos cardiovasculares que los pacientes conun ECG normal.3,8 Entre esas anomalas estn la evi-dencia de infarto de miocardio previo, BCRI, hemiblo-queo anterior izquierdo, hipertrofia ventricular izquier-da, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercergrado y fibrilacin auricular.



Recomendaciones para la estratificacin del riesgomediante la evaluacin clnica, ECG, laboratorio yradiografa de trax

Clase I-Historia clnica detallada y exploracin fsica que

incluya el BMI y/o el permetro de la cintura en todoslos pacientes, descripcin completa de los sntomas,cuantificacin de la afeccin funcional, historia m-dica y perfil de riesgo cardiovascular. Nivel de Evi-dencia B.

-ECG en reposo en todos los pacientes, y duranteepisodios de dolor. Nivel de Evidencia B.

-Radiografa de trax en pacientes con signos y sn-tomas de congestin pulmonar, enfermedad valvular,enfermedad pericrdica o aneurisma/diseccin de aor-ta. Nivel de Evidencia B.

Clase IIa-Radiografa de trax en pacientes con signos y sn-

tomas de enfermedad pulmonar. Nivel de Evidencia B.

Clase IIb-Radiografa de trax en otros pacientes. Nivel de

Evidencia C.

Estratificacin del riesgo mediante la prueba deesfuerzo

Las pruebas de esfuerzo se pueden realizar me-diante test de ejercicio o mediante estrs farmacol-gico, con o sin tcnicas de imagen. La informacinpronstica obtenida en estas pruebas est relacio-nada con la deteccin, extensin y severidad de laisquemia (por tcnicas de imagen) y la capacidadfuncional (prueba de esfuerzo).26 Por s sola, la prue-ba de esfuerzo no es suficiente para valorar el riesgode futuros eventos cardiovasculares. La estratifica-cin del riesgo mediante la prueba de esfuerzo debeformar parte de un proceso que incluya los datosobtenidos en la evaluacin clnica y no debe ser rea-lizada de manera aislada. La prueba de esfuerzo seefecta para obtener informacin adicional sobre elestado de riesgo del paciente.27

Todos los pacientes sintomticos con sospecha oconfirmacin de cardiopata isqumica deben ser so-metidos a una prueba de esfuerzo para valorar el riesgode futuros eventos cardacos, excepto cuando est indi-cado un cateterismo cardaco de urgencia.8

La eleccin del test de ejercicio debe basarse en loshallazgos del ECG de reposo, la posibilidad fsica derealizar la prueba y la disponibilidad tecnolgica delcentro asistencial.

El test de ejercicio no slo sirve para evaluar el pro-nstico sino tambin como prueba diagnstica.27

Recomendacin para diagnstico de enfermedad co-ronaria obstructiva en:

Clase I-Pacientes con probabilidad intermedia de enferme-

dad coronaria, basada en edad, sexo y sntomas, inclu-yendo aquellos con BCRD o menos de 1 mm de depre-sin del ST en reposo. Nivel de Evidencia B.

Clase IIa-En pacientes con sospecha de enfermedad vasoes-

pstica. Nivel de Evidencia C.

Clase IIb-Pacientes con alta probabilidad de enfermedad co-

ronaria. Nivel de Evidencia B.-Pacientes con baja probabilidad pretest. Nivel de

Evidencia B.-Pacientes que ingieren digoxina y cuyo ECG basal

tiene menos de 1 mm de depresin del ST. Nivel deEvidencia B.

-Pacientes con criterio ECG de HVI y menos de 1 mmde depresin del ST. Nivel de Evidencia B.

Clase III-Pacientes con anormalidades en el ECG, sndrome

de preexcitacin (Nivel de Evidencia B), ms de 1 mmde depresin del ST en reposo (Nivel de Evidencia B),BCRI (Nivel de Evidencia B).

ErgometraLos marcadores pronsticos de la prueba de es-

fuerzo son la capacidad de ejercicio y la isquemiainducida por el ejercicio (clnica y electrocardiogr-fica). La capacidad mxima de ejercicio es un mar-cador pronstico, influido en parte por el grado dedisfuncin ventricular en reposo y la disfuncin delventrculo izquierdo inducida por el ejercicio. Sinembargo, la capacidad de ejercicio tambin es afec-tada por la edad, la condicin fsica general, lascomorbilidades y el estado psicolgico. La capaci-dad de ejercicio se puede estimar a partir de la dura-cin mxima del ejercicio, el nivel mximo de METSalcanzados, la mxima carga de trabajo, la frecuen-cia cardaca mxima y el doble producto (frecuencia presin).8,28-32

La escala de Duke en cinta es un mtodo validadopara calcular el riesgo del paciente, que combina du-racin del ejercicio, desviacin del segmento ST yaparicin de angina durante el ejercicio. En la des-cripcin inicial de esta escala, realizada sobre unapoblacin con sospecha de cardiopata isqumica,dos de cada tres pacientes con una escala indicativade bajo riesgo tuvieron una tasa de supervivencia a4 aos del 99% (tasa media de mortalidad anual:0,25%), mientras que los pacientes clasificados dealto riesgo (4%) tuvieron una tasa de supervivenciaa 4 aos del 79% (tasa media de mortalidad anual:5%).33



Recomendaciones para estratificacin del riesgosegn ergometra en la angina estable en pacientescapacitados para el ejercicio

Clase I-Todos los pacientes sin anomalas significativas en

el ECG en reposo que estn siendo evaluados. Nivel deEvidencia B.

-Pacientes con enfermedad coronaria estable tras uncambio significativo en la intensidad de los sntomas.Nivel de Evidencia C.

Clase IIa-Pacientes que han sido revascularizados y presen-

tan un deterioro significativo del estado sintomtico.Nivel de Evidencia B.

Test de ejercicio en situaciones especiales

Recomendacin del test de ejercicio en pacientescon dolor de pecho a 6 meses o ms de larevascularizacinClase IIb

-Pacientes con cambios significativos en la patentede angina sugestiva de isquemia. Nivel de Evidencia B.

Luego de la revascularizacin hay dos fases. En lafase temprana, el objetivo es determinar el resultadoinmediato de la revascularizacin. En la fase tarda,ms all de los 6 meses de la revascularizacin, el obje-tivo es evaluar el manejo de la enfermedad crnica. Eltest de ejercicio distingue las causas no cardacas dedolor de pecho. Son frecuentes los cambios en el ECG dereposo y la atencin de los resultados del test debe cen-trarse en el estado de los sntomas, la respuesta hemodi-nmica y la capacidad de ejercicio. Es preferible, en estascircunstancias, utilizar los tests con imgenes.1,3

Recomendacin del test de ejercicio en pacientesluego de una angioplastiaClase IIb

-En pacientes asintomticos con isquemia miocrdi-ca posible en el Holter, o con severa calcificacin en laTAC multislide. Nivel de Evidencia C.

Luego de la ATC es importante considerar lareestenosis. Generalmente se produce entre 2 y 6 mesesdespus de la misma. La sensibilidad para detectarreestenosis es de entre el 40% y el 50%. Es importanteconsiderar que la reestenosis generalmente induceisquemia silente, la cual es marcador pronstico. Re-

sulta importante en pacientes de alto riesgo, como aque-llos con deterioro de la funcin, enfermedad coronariade mltiples vasos, lesin crtica de la descendente an-terior, muerte sbita previa o diabetes mellitus.3,8

Ecocardiografa de estrsLa ecocardiografa de estrs es til en la estratifica-

cin del riesgo y ofrece un excelente valor de prediccinnegativo8,34 con una tasa anual de eventos mayores(muerte o infarto de miocardio) menor del 0,5%. El ries-go de futuros eventos vara con el nmero de anoma-las en la contractilidad regional en reposo y con lasanomalas de la contractilidad inducidas por la eco-cardiografa de estrs, de modo que un mayor nmerode anomalas en reposo y mayor isquemia inducidatiene relacin con mayor riesgo34. Un eco estrs positivopuede ser til para determinar la localizacin y severi-dad de la isquemia.

Perfusin miocrdica de esfuerzoLas imgenes normales de perfusin miocrdica de

esfuerzo son altamente predictivas de un pronsticobenigno. En varios ensayos clnicos, que incluyeron amiles de pacientes, se observ que los resultados nor-males de una prueba de perfusin de esfuerzo estabanasociados con una tasa anual de muerte cardaca e in-farto de miocardio menor del 1%, casi tan baja como latasa de la poblacin general. Las nicas excepcionescorresponden a pacientes con imgenes normales deperfusin con una valoracin de alto riesgo en laergometra o con disfuncin ventricular izquierda se-vera en reposo.35

Por el contrario, los hallazgos anormales en la c-mara gamma de esfuerzo se asocian con cardiopataisqumica severa y con el desarrollo de eventos carda-cos. Los defectos de perfusin importantes, inducidospor estrs, los defectos en mltiples territorios corona-rios, la dilatacin isqumica transitoria del ventrculoizquierdo tras estrs y la captacin pulmonar aumen-tada tras el ejercicio o el estrs farmacolgico en lospacientes estudiados con talio 201, son indicadores demal pronstico.36

Recomendaciones para la estratificacin delriesgo segn las tcnicas de imagen de esfuerzo(perfusin o ecocardiografa) en la angina estable depacientes capacitados para el ejercicioClase I

-Pacientes con anomalas en el ECG en reposo, BCRI,

Score Porcentaje total Supervivencia a 4 aos Mortalidad anual (%)

Bajo riesgo (! 5) 62 0,99 0,25Moderado (-10 a +4) 34 0,95 1,25Alto (< -10) 4 0,79 5,0



depresin del segmento ST < 1 mm, marcapasos o sn-drome de Wolff-Parkinson-White que impiden la co-rrecta interpretacin de los cambios del ECG durante elejercicio. Nivel de Evidencia C.

-Pacientes con un ECG de esfuerzo no concluyente,pero con una probabilidad intermedia o alta de tener laenfermedad. Nivel de Evidencia B.

-Pacientes con revascularizacin miocrdica previa.Nivel de Evidencia B.

Clase IIa-Pacientes con un deterioro de los sntomas despus

de la revascularizacin. Nivel de Evidencia B.-Como alternativa al ECG de esfuerzo en los centros

que dispongan de instalaciones, presupuesto y recur-sos humanos adecuados. Nivel de Evidencia B.37

Recomendaciones para la estratificacin del riesgosegn las tcnicas de imagen con estrsfarmacolgico (perfusin o ecocardiografa) en laangina estable

Clase I-Pacientes incapacitados para el ejercicio (artrosis).El resto de las indicaciones de Clase I y II son simila-

res a las indicaciones para las tcnicas de imagen deesfuerzo (perfusin o ecocardiografa) en la angina es-table de pacientes capacitados para el ejercicio, pero encentros que no dispongan de tcnicas de imagen conesfuerzo.

Estratificacin del riesgo mediante funcinventricular

La funcin del ventrculo izquierdo es un predictorpotente de supervivencia a largo plazo. En los pacien-tes con angina estable, al disminuir la fraccin deeyeccin (FE) del ventrculo izquierdo (VI) aumenta lamortalidad.38 Una FE en reposo < 35% se relaciona conuna tasa anual de mortalidad mayor del 3%. La valora-cin clnica permite identificar a pacientes con insufi-ciencia cardaca y con mayor riesgo de futuros eventoscardiovasculares.38 En pacientes con angina crnicaestable y arritmias ventriculares o insuficiencia carda-ca, a travs del ecocardiograma puede evaluarse la pre-sencia de aneurismas ventriculares. Adems es impor-tante en la deteccin de trombos intraventriculares.Pacientes con infartos anteriores y trombos apicales pre-sentan un incremento en el riesgo de embolia y muerte,siendo importante establecer las caractersticas deltrombo.38

En pacientes asintomticos con historia documen-tada de infarto o presencia de ondas Q, la medicin dela FE es importante dado que puede confirmar la pre-sencia de necrosis y puede guiar la teraputica.39

Recomendaciones para la estratificacin del riesgomediante la evaluacin ecocardiogrfica de lafuncin ventricular en la angina estable

Clase I-Ecocardiografa en reposo en pacientes con infarto

de miocardio previo, ondas Q patolgicas, CRM o ATCprevias, sntomas o signos de insuficiencia cardaca oanomalas en el ECG en reposo. Nivel de Evidencia B.

-Ecocardiografa en reposo en pacientes con hiper-tensin. Nivel de Evidencia B.

-Pacientes con soplo regurgitante mitral para eva-luar severidad. Nivel de Evidencia C.

-Ecocardiografa en reposo en pacientes con diabe-tes. Nivel de Evidencia C.

Clase IIa-Ecocardiografa en reposo en pacientes con un ECG

normal en reposo, sin infarto de miocardio previo, enlos que no est indicada la angiografa coronaria. Ni-vel de Evidencia C.

Estratificacin del riesgo mediante angiografacoronaria

A pesar de las limitaciones de la angiografa corona-ria para identificar placas vulnerables que puedan ori-ginar eventos coronarios agudos, se ha demostrado quela extensin y la severidad de la obstruccin de la luzdel vaso y la localizacin de la enfermedad coronariason importantes indicadores del pronstico en pacien-tes con angina.40

Se han utilizado diferentes ndices pronsticos pararelacionar la severidad de la enfermedad con el riesgode eventos cardacos ulteriores; el ms simple y utiliza-do es la clasificacin de la cardiopata isqumica enenfermedad de un vaso, dos vasos, tres vasos o troncocomn izquierdo. En el registro CASS, de pacientes contratamiento farmacolgico, la supervivencia a 12 aosde los pacientes con arterias coronarias normales fuedel 91% comparada con el 74% de los pacientes conenfermedad de un vaso, el 59% de los pacientes conenfermedad de dos vasos y el 50% de los pacientes conenfermedad de tres vasos (p < 0,001).39 Los pacientescon estenosis severa del tronco comn izquierdo tienenun mal pronstico cuando reciben solamente tratamien-to farmacolgico. La estenosis proximal severa de ladescendente anterior tambin reduce significativamentela tasa de supervivencia. En la enfermedad de tres va-sos y estenosis proximal de la descendente anteriormayor del 95% se ha registrado una tasa de supervi-vencia a los 5 aos del 54%, comparada con el 79% enla enfermedad de tres vasos sin estenosis en la descen-dente anterior.8

No se debe realizar angiografa coronaria a pacientes conangina que rechazan los procedimientos invasivos, prefierenevitar la revascularizacin o no son candidatos a ICP o



CABG, o en aquellos en los que los hallazgos en la coronario-grafa no contribuiran a mejorar la calidad de vida. Se deberespetar la autonoma del paciente en estas circunstancias.

Recomendaciones para la estratificacin del riesgomediante angiografa coronaria en pacientes conangina estable

Clase I-Pacientes considerados de alto riesgo de resultados

adversos por las pruebas no invasivas, aunque presen-ten sntomas leves o moderados de angina. Nivel deEvidencia B.

-Angina estable clase 3-4 (Clasificacin Canadien-se), especialmente cuando los sntomas no respondenadecuadamente al tratamiento mdico. Nivel de Evi-dencia B.

-Angina estable en pacientes considerados para ci-ruga mayor no cardaca, especialmente ciruga vascular(reparacin de aneurisma de aorta, bypass femoral,endarterectoma carotdea), con un perfil de riesgo in-termedio o alto en los estudios no invasivos. Nivel deEvidencia B.

-Pacientes con angina conocida y sobrevivientes demuerte sbita. Nivel de Evidencia B.

-Sntomas mal controlados con el tratamiento far-macolgico ptimo. Nivel de Evidencia B.

Clase IIa-Pacientes con diagnstico no concluyente en los es-

tudios no invasivos. Nivel de Evidencia C.-Pacientes con alto riesgo de reestenosis tras una ATC.

Nivel de Evidencia C.-Pacientes que no pueden ser sometidos a un test de

ejercicio por incapacidad fsica para realizarlo, enfer-medad, obesidad mrbida. Nivel de Evidencia C.

-Pacientes que por su edad (jvenes) al inicio de lossntomas se sospecha que tienen enfermedad no ate-roesclertica (anormalidades de las arterias coronarias,enfermedad de Kawasaki, diseccin arterial coronaria,vasculopata inducida por radiacin). Nivel de Eviden-cia C.

Clase IIb-Pacientes con hospitalizacin recurrente por dolor

de pecho en quienes el diagnstico definitivo es nece-sario. Nivel de Evidencia C.

-Pacientes con baja probabilidad de enfermedad co-ronaria. Nivel de Evidencia C.

Clase III-Pacientes con comorbilidades en quienes el riesgo

de la angiografa es mayor que el beneficio. Nivel deEvidencia C.

Recomendaciones de angiografa en asintomticosCon la finalidad de estratificar el riesgo en pacientes

asintomticos, las recomendaciones son:-Pacientes con criterios de alto riesgo que sugieren

isquemia con test no invasivo. Clase IIa. Nivel de Evi-dencia C.

-Pacientes con informacin pronstica inadecuadadespus de un test no invasivo. Clase IIa. Nivel de Evi-dencia C.

-Pacientes que no desean ser revascularizados. Cla-se III. Nivel de Evidencia C.

TRATAMIENTOObjetivos

Mejorar el pronstico evitando el infarto de miocardio yla muerte. Los esfuerzos para prevenir el infarto demiocardio y la muerte se centran fundamentalmente enreducir la incidencia de eventos trombticos agudos yel desarrollo de disfuncin ventricular.3,5 Los cambiosen el estilo de vida y el tratamiento mdico tienen unpapel fundamental en la modificacin del proceso dela enfermedad ateroesclertica y en la estabilizacin dela placa, adems de reducir la activacin plaquetaria ylas alteraciones fibrinolticas e inflamatorias que pre-disponen a la ruptura aguda de la placa y a la oclusintrombtica. Estas medidas pueden reducir el progreso,e incluso inducir la regresin, de la enfermedad coro-naria ateroesclertica.8,23

Minimizar o eliminar los sntomas. Los cambios en elestilo de vida, los frmacos y la revascularizacin tie-nen un papel importante en la atenuacin o elimina-cin de los sntomas de angina, aunque no siemprees necesario implementar todos en un mismo pacien-te.3

Medidas generalesEl paciente y familiares deben estar informados sobre

la naturaleza de la angina de pecho, las implicaciones deldiagnstico y los tratamientos que se pueden recomen-dar.3,8 Se debe aconsejar a los pacientes que descansen,aunque sea un descanso breve, cuando realicen la acti-vidad que caus la angina, y se recomendar el uso denitratos sublinguales para el alivio inmediato de lossntomas.3 Tambin es aconsejable prevenir a los pa-cientes sobre el potencial efecto hipotensor de los nitra-tos y recomendarles que se sienten o recuesten en lasprimeras ocasiones en que los utilicen, y que tomensuficiente cantidad de lquido (agua); tambin es preci-so informarles de otros posibles efectos secundarios,como dolor de cabeza. Se recomendar el uso profilcti-co de nitratos para prevenir episodios predecibles deangina como respuesta al ejercicio. Los pacientes de-ben saber que tienen que acudir al mdico si la anginapersiste ms de 10-20 minutos despus de descansar osi los nitratos sublinguales no alivian los sntomas, ytambin si tienen que utilizar ms de tres en una toma



para aliviar los sntomas, o varios nitratos en el da.8,23Se recomiendan modificaciones en el estilo de vida,

como la actividad fsica, evitar el consumo de tabaco ymejorar los hbitos alimentarios. Es importante consi-derar el rgimen de vida y la actividad laboral del pa-ciente con angina estable. En principio, puede llevar acabo una vida relativamente normal, siempre que eviteesfuerzos fsicos intensos que pueden desencadenar laangina. Es recomendable eludir situaciones de estrsemocional y tomar las debidas precauciones cuando serealizan actividades fsicas a la intemperie en das muyfros o ventosos.

El papel del estrs en la gnesis de la cardiopataisqumica es importante; sin duda, los factores psicol-gicos son importantes en el origen de los ataques deangina. Adems, el diagnstico de angina suele causarun exceso de ansiedad en los pacientes. En la medidade lo posible es importante tranquilizarlos y sealarque podrn beneficiarse con la prctica de tcnicas derelajacin y otros mtodos de control del estrs.8

En general, el paciente puede llevar a cabo su activi-dad laboral habitual, a menos que sta desencadeneangina a pesar del tratamiento, o que el tipo de trabajo,por sus caractersticas de esfuerzo fsico, no sea reco-mendable o lo desaconseje la prueba de esfuerzo.

Se aconsejar al paciente que deje de fumar y adopteuna dieta rica en frutas, hortalizas, pescado, lcteosdescremados y aves.8 Los pacientes con sobrepeso debe-rn iniciar una dieta para reducir su peso. El consumomoderado de alcohol, (30-40 g/da), equivalente a dosvasos de vino, puede ser beneficioso3,8 ya que podraelevar los niveles plasmticos de HDL-colesterol; el ex-cesivo es perjudicial. El caf y el t aumentan la fre-cuencia cardaca por lo cual la ingesta debera limitar-se a una o dos tazas por da.

Los aceites de pescado ricos en cidos grasos ome-ga-3 (cidos grasos poliinsaturados) ayudan a reducirlos triglicridos. Se recomendar el consumo de pesca-do una o dos veces a la semana.3,8

Se aconsejar al paciente realizar actividades fsicasadaptadas a sus posibilidades; as se incrementa la tole-rancia al ejercicio, se reducen los sntomas y se obtie-nen efectos favorables en el peso, los lpidos sangu-neos, la presin arterial, la tolerancia a la glucosa y lasensibilidad a la insulina.3,8 El ejercicio fsico recomen-dado debe realizarse preferentemente al aire libre, siem-pre que no haga fro, viento o llueva. El tipo de ejerciciodebe implicar a un gran nmero de grupos muscularesy no debe ser competitivo; los ms aconsejables soncaminar, andar en bicicleta o nadar. Los paseos debenrealizarse en terreno llano y de manera progresiva encuanto a la extensin, de acuerdo con la tolerancia; elritmo puede acelerarse hasta alcanzar 4 km por hora.

El manejo adecuado de alteraciones concomitantes,como la hipertensin o la diabetes, es importante. Se-gn el Joint Comitee of Hypertension se propone conside-

rar un umbral ms bajo para la institucin de terapiafarmacolgica en la hipertensin (130/85 mmHg) enpacientes con enfermedad coronaria establecida (queincluye a pacientes con angina y enfermedad corona-ria confirmada por estudios invasivos y no invasivos)39.Los pacientes con diabetes concomitante y/o enferme-dad renal deben recibir tratamiento para alcanzar unapresin arterial menor de 120/80 mmHg40, adems deltratamiento ptimo de la diabetes utilizando preferen-temente metformina, que ha demostrado eficacia en lareduccin de la mortalidad40,41.

Actividad sexual. Puede causar angina. Antes del actosexual, el uso de nitroglicerina puede ser de utilidad.Los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil, tadafil,vardenafil) utilizados en el tratamiento de la disfuncinerctil pueden aportar beneficios en trminos de dura-cin del ejercicio y se los puede prescribir sin riesgo avarones con cardiopata isqumica, aunque no a los tra-tados con nitratos de accin prolongada.8

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOEl tratamiento farmacolgico de la angina de pecho

pretende mejorar el pronstico del paciente y su cali-dad de vida, reduciendo la severidad o la frecuencia delos sntomas. Los objetivos del tratamiento van dirigi-dos a:

-disminuir las demandas miocrdicas de oxgeno(nitratos, betabloqueantes, antagonistas del calcio,ivabradina);

-aumentar el aporte miocrdico de oxgeno (nitratos,antagonistas del calcio y cido acetilsaliclico);

-retrasar la progresin de la ateroesclerosis corona-ria (hipolipemiantes).

Tratamiento antiplaquetarioAspirina

Es una de las drogas ms utilizadas en medicinacardiovascular, y de probada eficacia y seguridad. Adosis bajas, produce un bloqueo irreversible de lacicloxigenasa-1 (COX-1) y una consecuente reduccinde la sntesis de tromboxano. En los casi 20.000 pacien-tes incluidos en el Antiplatelets Trialists' Collaboration, laaspirina redujo la mortalidad total en un 12%, el infar-to un 28% y el accidente cerebrovascular no fatal un33%.44 Las dosis bajas (75-325 mg) fueron tan efectivascomo las altas (1.200 mg), pero con menos efectos cola-terales.

El nico ensayo en angina crnica estable fue elSAPAT, que incluy 2.035 pacientes de ambos sexos, arecibir 75 mg versus placebo. A 50 meses, la aspirinaredujo el infarto y la muerte sbita en un 34%.

La dosis recomendada oscila entre 75 y 325 mg/da4,5 y en la Repblica Argentina es posible adminis-trar comprimidos de entre 81 y 100 mg, es decir que sepuede administrar en un rango de 81 a 162 mg/da.Esto sera suficiente, ya que se ha demostrado que por



arriba o por debajo de estas dosis el efecto antiagreganteplaquetario a nivel coronario puede disminuir.41 Ade-ms, con las dosis bajas se podran minimizar los efec-tos secundarios, especialmente sobre el aparatodisgestivo y las hemorragias.45 Por otro lado, se ha ob-servado que la prevalencia de la intolerancia a la aspi-rina en la poblacin es baja (0,3% a 0,9%), con manifes-taciones como crisis de asma, urticaria, angioedema,rinitis crnica, isquemia miocrdica y shock anafi-lctico46, razn por la cual, si aparecen estos efectossecundarios y son limitantes para el tratamiento, sepuede usar clopidogrel como alternativa, aunque laincidencia de hemorragias parece similar con cualquierade estas drogas.

La resistencia a la aspirina todava es tema de deba-te. En un estudio reciente, en el que se midi la agrega-cin plaquetaria por OPA (optical platelet aggregometry),PFA (platelet function aggregation) y niveles de metaboli-tos de tromboxano B2, se demostr que la resistenciadepende del mtodo utilizado en la medicin y vara enel tiempo, por lo cual medirla en una sola ocasin serainadecuado, y tambin lo sera tomar decisiones clni-cas basadas en esos hallazgos.47 Actualmente no sepuede hacer ninguna recomendacin general acercade la resistencia a la aspirina.

Recomendacin Clase I. Se debera indicar aspirinaen dosis de 81 a 162 mg/da, y continuar indefinida-mente, a todos los pacientes que no presenten contrain-dicaciones. Nivel de Evidencia A.

ClopidogrelEs una tienopiridina que produce antagonismo no

competitivo en el receptor de ADP de la membranaplaquetaria. Su uso en la angina estable est limitado alos casos en que no se pueda utilizar aspirina, por into-lerancia digestiva o de otro tipo.23 A diferencia de laaspirina, no tiene un efecto directo sobre la mucosagstrica, por lo cual podra ser una alternativa cuandohay sntomas o fuertes antecedentes de gastritis o lce-ra pptica.

Recientemente se ha demostrado, mediante estudiosanatomopatolgicos, que la cicatrizacin de la placa esdiferente cuando se aplica stent liberador de drogas enpacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que enpacientes con angina estable. En los primeros se obser-v menor engrosamiento neointimal en el sitio culpa-ble del infarto, pero una extensin significativamentemayor de zonas endoteliales descubiertas, mayores de-psitos de fibrina y de inflamacin, que en zonas com-parables de pacientes con angina estable que recibie-ron stent liberador de drogas. Aunque la cicatrizacinest retardada en ambos casos, sta demora ms en lospacientes con IAM47.

Por otro lado, parece no haber demasiadas diferen-cias en los resultados obtenidos con la utilizacin dediferentes tipos de stent liberadores de drogas:

placlitaxel o sirolimus. En el estudio de Galle y cola-boradores, un subgrupo de 942 pacientes con anginaestable recibi stents liberadores de drogas y aspirinaasociada a clopidogrel durante el primer ao48,49: 476pacientes (44,7%) recibieron sirolimus y 471 (45,6%)recibieron placlitaxel. La tasa de trombosis tarda delstent fue de 2,5% para sirolimus y 2,9% para placlitaxel,a un ao y medio de seguimiento (hazard ratio 0,87;IC95% 0,52-1,46; p = 0,60).

En la actualidad estn siendo estudiadas dosis msaltas de aspirina y clopidogrel en los sndromes coro-narios agudos cuando se realiza angioplastia comoprocedimiento de revascularizacin; aunque esto espara cuadros agudos, muy probablemente influir enlas indicaciones para los pacientes estables que reci-ban angioplastia.3,8 Tambin se estn estudiando nue-vos frmacos por va oral, que influyen sobre la coagu-lacin a travs del factor X, por lo cual en el futuroprobablemente se contar con nuevas drogas antipla-quetarias, que tal vez reduzcan tanto la tasa de trombo-sis relacionada con el procedimiento como la tasa alargo plazo.49,50

En los casos de alergia al clopidogrel se recomiendaticlopidina 20 mg cada 12 horas, con control dehemograma a la semana de instaurado el tratamiento,para evaluar la neutropenia inducida por estos frma-cos como efecto colateral.3

Recomendacin Clase I. A los pacientes que hanrecibido angioplastia como tratamiento de la anginaestable debera indicrseles clopidogrel durante 4 se-manas como mnimo y hasta 1 ao, si se ha utilizadostent desnudo, asociado con aspirina a bajas dosis (noms de 100 mg/dia). Nivel de Evidencia A.

Recomendacin Clase I. Si se ha colocado stent libe-rador de drogas, el clopidogrel debera ser administra-do al menos durante 1 ao. Advertir al paciente queposee este stent para evitar la trombosis. Nivel de Evi-dencia C.

Anticoagulantes oralesEstas drogas no se recomiendan cuando es posible

administrar aspirina o clopidogrel. En casos especia-les, en los que hay una indicacin simultnea paraanticoagulacin oral (fibrilacin auricular crnica,trombosis venosa profunda, u otra) se deberan admi-nistrar solos y, en caso de usar la combinacin, se debe-ra controlar estrechamente, ya que el riesgo de sangra-do aumenta significativamente.44 Quizs, en casos se-leccionados, la asociacin se justifica por el hecho deque no siempre se logra mantener todo el tiempo ran-gos adecuados de RIN en pacientes con alto riesgotrombtico. En el reciente registro CRUSADE (Can RapidRisk Stratification of Unstable Angina Patients SuppressAdverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines) se incluyeron ms de 5.600 pacientesque estaban recibiendo warfarina al momento de un



sndrome coronario agudo; el 24% de ellos fue dado dealta sin el anticoagulante; del subgrupo de ms de 1.200pacientes que recibieron angioplastia, el 60% fue dadode alta con aspirina + clopidogrel + warfarina, 31%recibi aspirina + clopidogrel y 3% recibi warfarina +aspirina.50 Aunque estos pacientes son agudos, estaprctica refleja que muchos continuarn en su etapacrnica con warfarina, sola o combinada con antiagre-gantes plaquetarios.

Recomendacin Clase I. La combinacin de warfa-rina/acenocumarol ms aspirina (81 mg/da) yclopidogrel (75 mg/da) solamente debera ser utiliza-da en casos especiales, bajo un control frecuente. Nivelde Evidencia C.

Inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina y bloqueantes del receptor deangiotensina II

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)juega un papel fundamental en la fisiopatologa car-diovascular ya que participa en la regulacin de la pre-sin arterial, el tono vascular, la volemia y la facilitacinde la transmisin simptica. Adems, el SRAA partici-pa en la remodelacin ventricular despus del IAM, enel hipertenso, as como en la remodelacin vascular.51

El SRAA es activo en muchos rganos, sea por lasntesis in situ de diferentes componentes o por trans-porte de las clulas yuxtaglomerulares a travs de lacirculacin. La mayora de los efectos fisiopatolgicosestn mediados por receptores tipo I de la angiotensinaII (Ang II) pero algunos efectos pueden implicar a losreceptores tipo II.52

Las acciones de la angiotensina II se extienden adistintos rganos y sistemas. En forma general, sus efec-tos vasculares son la vasoconstriccin, por accin di-recta a travs de la endotelina; la inflamacin, indu-ciendo la produccin del anin superxido; el remode-lamiento, por estimulacin de factores de crecimiento;la trombosis, por estmulo del PAI-1 y activacinplaquetaria.53

La aldosterona, a su vez, contribuye en la patologacardiovascular a travs de sus efectos protrombticos,injuria e inflamacin vascular, fibrosis miocrdica ydisfuncin endotelial, entre otros.54

Como se puede apreciar, el SRAA tiene un papel im-portante en la gnesis de la patologa cardiovascular y,en este caso, en el de la arteriopata coronaria, lo cualha conducido a los investigadores a intervenir en elmismo para disminuir sus efectos deletreos.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina(IECA)

El uso de inhibidores de la enzima de conversin deangiotensina (IECA) est bien establecido en el trata-miento de la hipertensin y la insuficiencia cardaca.Tambin han demostrado su utilidad en la reduccin

del grado de mortalidad y el desarrollo de insuficienciacardaca en pacientes con disfuncin ventricular iz-quierda, como lo demostraron los estudios SAVE ySOLVD Prevention and Treatment.55 Por la reduccin dela incidencia de infarto de miocardio y muerte cardacaobservada en ensayos clnicos sobre IECA en insufi-ciencia cardaca y tras infarto de miocardio, se ha in-vestigado su utilidad para la prevencin secundariaen pacientes con enfermedad coronaria sin insuficien-cia cardaca.1,3,8,23,55

En los estudios HOPE26 y EUROPA55, la reduccinrelativa del riesgo de los objetivos primarios se situabaen el orden del 20%, mientras que en el estudio PEACE26no se observ una reduccin significativa con el uso deIECA. Lamentablemente, los resultados de esos tres es-tudios no son comparables directamente, ya que la se-leccin de objetivos fue diferente.56

La diferencia de resultado en estos estudios podraestar relacionada con los tres IECA utilizados y/o conlas dosis empleadas. En trminos generales, los pacien-tes del estudio PEACE26 presentaron un riesgo absolu-to ms bajo que los pacientes de los estudios HOPE27 oEUROPA57. Las diferencias en el riesgo basal y en eltratamiento no relacionado con el estudio pueden ha-ber contribuido, de manera importante, a las diferen-cias en los resultados cardiovasculares con el uso deIECA56.

Los efectos relativos del ramipril y del perindoprilen las complicaciones cardiovasculares fueron simila-res en la poblacin de alto riesgo y en la de riesgo inter-medio aunque, por razones obvias, la reduccin delriesgo absoluto fue mayor en la poblacin de riesgoabsoluto ms alto.27,23

Los efectos del ramipril y del perindopril en la re-duccin de la presin arterial, comparados con placebo,tambin pueden haber influido en la reduccin del ries-go en los estudios HOPE y EUROPA, aunque los IECApodran aportar una cardioproteccin adicional27,57.

Adems, los IECA son un tratamiento bien estableci-do en la insuficiencia cardaca y en la disfuncin delventrculo izquierdo10, y en pacientes diabticos6.

En conclusin, el tratamiento con IECA est indica-do en pacientes con angina estable e hipertensin, dia-betes, insuficiencia cardaca, disfuncin asintomticadel ventrculo izquierdo concomitante y despus de in-farto de miocardio. En pacientes con angina pero sinotras indicaciones para el tratamiento con IECA, el be-neficio no es tan claro12.

Recomendacin Clase I. El tratamiento con IECAdebe comenzar tempranamente y ser mantenido en for-ma indefinida, en todos los pacientes en los que estindicado; es decir, con hipertensin, insuficiencia car-daca, disfuncin del ventrculo izquierdo, infarto demiocardio previo con disfuncin del ventrculo izquier-do o diabetes, insuficiencia renal crnica. Nivel de Evi-dencia A.



Recomendacin Clase IIa. Se debe realizar trata-miento con IECA a todos los pacientes con angina yenfermedad coronaria confirmada. Nivel de Eviden-cia B.

Recomendacin Clase IIa (B). Es razonable el usode IECA en pacientes de bajo riesgo, con normal a mo-derada fraccin de eyeccin, que tengan sus FRCV con-trolados y hayan sido revascularizados.

Bloqueantes del receptor de angiotensina II (ARA II)Recomendacin Clase I (A). Los ARA II tienen indi-

cacin en aquellos pacientes con hipertensin arterialintolerantes a IECA y en aquellos con insuficiencia car-daca o que presentaron infarto de miocardio y tienendisfuncin ventricular izquerda con fraccin de eyec-cin menor del 40%.

Recomendacin Clase IIb (B). El uso de ARA II de-bera ser considerado en combinacin con IECA paratratar insuficiencia cardaca debida a disfuncin ven-tricular izquierda sistlica.

HipolipemiantesContamos con evidencia contundente de que las

estatinas disminuyen en un 25% la mortalidad por cual-quier causa en prevencin secundaria, y de manera si-milar reducen la mortalidad coronaria, el infarto nofatal, la presentacin de angina inestable y la necesi-dad de procedimientos de revascularizacin con an-gioplastia o ciruga.1,3,8,23 En pacientes con enfermedadvascular ateroesclertica, las estatinas reducen la inci-dencia de complicaciones cardiovasculares serias enun 30%, aproximadamente.23,58

Los anlisis de subgrupos indican un efecto benefi-cioso en los pacientes diabticos con enfermedadvascular, y los beneficios del tratamiento con estatinastambin han sido demostrados en ancianos (mayoresde 70 aos). En los pacientes diabticos sin enferme-dad vascular manifiesta, 40 mg/da de simvastatina y10 mg/da de atorvastatina proporcionan una protec-cin primaria similar contra eventos cardacos mayo-res.8,59 Los ensayos que demostraron reduccin de even-tos cardiovasculares y que incluyeron pacientes esta-bles fueron el CARE en postinfarto, el 4S en pacientescon angina crnica estable con y sin infarto previo, elLIPID que incluy tambin pacientes con angina ines-table, y el TNT con pacientes con enfermedad estable.60El CARE (seguimiento a 5 aos) mostr una reduccindel 24% en mortalidad e infarto no fatal. El 4S (segui-miento a 5,3 aos), una reduccin de mortalidad del30% y de eventos cardiovasculares mayores superior al34%. El LIPID (seguimiento a 6,1 aos) incluy 9.014pacientes y mostr una reduccin de mortalidad totaldel 22%, de mortalidad coronaria 24%, de infarto fataly no fatal 29% y la necesidad de revascularizacin enun 20%. En el TNT (seguimiento de 4,9 aos) se compa-raron 10 mg versus 80 mg de atorvastatin; la dosis de 80

mg redujo un 20% el punto final combinado (mortali-dad por enfermedad coronaria, resucitacin cardiovas-cular extrahospitalaria, infarto no fatal y AVE).60

No se ha realizado ningn estudio especficamentecon pacientes con angina estable, pero los menciona-dos estudios incluyeron un porcentaje significativo deestos pacientes. En el estudio HPS (Heart ProtectionStudy), por ejemplo, el 41% de los pacientes haba teni-do un infarto de miocardio, y el 24% tena otro tipo decardiopata isqumica.

Las estatinas son efectivas para reducir el colesterol;pero otros mecanismos distintos de la inhibicin de lasntesis del colesterol, como sus efectos antiinflamato-rios y antitrombticos, pueden contribuir a la reduc-cin del riesgo cardiovascular. En un estudio controla-do con placebo se demostr que en pacientes con angi-na estable pretratados durante 7 das con 40 mg/da deatorvastatina antes de una ICP, se reduca el daomiocrdico relacionado con el procedimiento, medidomediante marcadores bioqumicos. La proteccin mio-crdica mediante el tratamiento con atorvastatina acorto plazo y en dosis altas, puede estar relacionadacon los efectos pleiotrpicos de las estatinas. Se ha ob-servado un beneficio similar del tratamiento a largoplazo con estatinas en pacientes con distintas concen-traciones sricas de colesterol, incluso en pacientes concifras normales. Por lo tanto, la indicacin del trata-miento con estatinas puede estar guiada tanto por elriesgo cardiovascular del paciente como por la concen-tracin de colesterol (de normal a moderadamente ele-vada).61

Las recomendaciones actuales en prevencin secun-daria indican como deseable una cifra de colesterol to-tal < 180 mg/dL, y para el colesterol LDL < 70 mg/dLen pacientes con enfermedad coronaria establecida.62

Sobre la base de un elevado riesgo y la evidencia delbeneficio de disminuir el colesterol, las dosis de estatinasa utilizar sern las que hayan demostrado reducir lamorbilidad/mortalidad en ensayos clnicos. Si estasdosis no son suficientes para alcanzar los valores de-seados de colesterol total y LDL se aumentar la dosispara alcanzar los objetivos propuestos, en la medidaen que el paciente lo tolere. Recientemente se ha demos-trado que altas dosis diarias de atorvastatina (80 mg/da) reducen el riesgo de eventos cardiovasculares, com-paradas con 10 mg/da de atorvastatina en pacientescon cardiopata isqumica estable.60 El aumento de laeficacia con altas dosis de atorvastatina estuvo acom-paado por un aumento de 6 veces (del 0,2% al 1,2%; p< 0,001) de los marcadores de dao heptico, pero sincambios sensibles en la mialgia. El tratamiento con al-tas dosis de atorvastatina se reservar para los pacien-tes de alto riesgo y que no respondan con 10, 20 o 40mg/dia. La rosuvastatina 10-20 mg parecera ser laestatina ms potente, y adems presenta la ventaja delaumento del HDL.63



El tratamiento con estatinas est asociado con esca-sos efectos secundarios, aunque se podra producirdao del msculo esqueltico (sntomas, elevacin dela CK y, rara vez, rabdomilisis) y es conveniente con-trolar las enzimas hepticas desde el inicio del trata-miento. La presencia de alteraciones gastrointestinalespuede obligar a limitar la dosis. En caso de que el pa-ciente no tolere bien las estatina a altas dosis, o que nose obtenga un control lipdico con las dosis ms altasde estatinas, se reducir la dosis y se combinarn lasestatinas con un inhibidor de la absorcin del colesterol(ezetimibe) para intentar un adecuado control delcolesterol.64 Sin embargo, hasta el momento no se hadocumentado el efecto de la terapia combinada en lamorbilidad y la mortalidad. Tambin existen algunasdudas sobre el beneficio de esta combinacin, y segura-mente en el corto plazo se dilucidar la seguridad de suasociacin.63,64

Otros frmacos hipolipemiantes, como los fibratos, ysu combinacin con estatinas y otros, podran ayudaral control de los valores lipdicos entre los pacientescon dislipidemia severa, especialmente en los pacien-tes con escasez de HDL y altas concentraciones detriglicridos.65

El torcetrapid es un nuevo agente que ha demostradoelevar eficazmente las HDL66-68, pero an no hay sufi-ciente evidencia que permita establecer recomendacio-nes universales relativas a los valores de HDL otriglicridos deseables mediante tratamiento farmaco-lgico en la poblacin general con angina. Se puedeconsiderar de forma individualizada la terapia combi-nada con estatinas en pacientes con dislipidemia seve-ra que siguen estando en alto riesgo tras las medidasconvencionales (mortalidad anual estimada > 2%).66

Recomendacin Clase I. Todos los pacientes que pre-senten angina crnica estable deben recibir estatinas.Nivel de Evidencia A.

Recomendacin Clase I. En caso de presentar hi-percolesterolemia ms hipertrigliceridemia deberan uti-lizarse estatinas ms fibratos de accin corta. Nivel deEvidencia A.

Recomendacin Clase II. En caso de intolerancia alas estatinas (mialgias, alteraciones hepticas) podrautilizarse ezetimibe. Nivel de Evidencia B.

BetabloqueantesTodos los pacientes con cardiopata isqumica crnica es-

table deben ser tratados con bloqueadores beta a largo plazo,para controlar la isquemia, prevenir el infarto y mejorar lasupervivencia.1,3

Los betabloqueantes son muy efectivos para contro-lar la angina inducida por el ejercicio, mejorar la capa-cidad de ejercicio5,6 y reducir o suprimir los episodiosisqumicos, sintomticos y asintomticos8,23,68; reducenel infarto y la muerte sbita. No se han observado dife-rencias clnicas claras entre distintos betabloqueantes

y tampoco se han encontrado diferencias importantesal comparar los betabloqueantes con los bloqueadoresde los canales del calcio, para el control de la isquemia.La terapia combinada de nitratos y bloqueadores betapuede ser ms efectiva que los nitratos o los bloqueado-res beta por s solos69. Los betabloqueantes tambin sepueden combinar con hidropiridinas8, pero la combi-nacin con verapamilo y diltiazem aumenta el riesgode bradicardia y bloqueo auriculoventricular.

Siempre que sea posible, si se programa unaergometra para el diagnstico y la estratificacin delriesgo en pacientes con sospecha de enfermedad coro-naria, se deberan retirar los bloqueadores beta (y otrosfrmacos antiisqumicos) con una antelacin equiva-lente a 4 vidas medias del producto (normalmente alre-dedor de 48 horas)67,69.

Los betabloqueantes deben ser retirados de maneragradual con el fin de evitar efectos de rebote.23 La in-fluencia sobre el pronstico de los pacientes con angi-na estable no ha sido estudiada de manera especfica,en grandes ensayos, y la mayor parte de la informacinprocede de estudios realizados en la era pretromboltica,en un momento en el cual la revascularizacin miocr-dica se realizaba de manera ms restringida. De todosmodos, un tercio de los pacientes incluidos en los estu-dios sobre postinfarto y bloqueadores beta tenan unahistoria de angina previa. En numerosos ensayos, losbetabloqueantes han demostrado la mejora de la su-pervivencia en pacientes con infarto reciente.1,3,5,8

Los efectos de los betabloqueantes en pacientes conangina inestable sin IAM previo o hipertensin hansido investigados en algunos estudios aleatorizadoscontrolados. En el estudio TIBET (Total Ischaemic BurdenEuropean Trial)70 no se encontraron diferencias entre elatenolol y la nifedipina, y en el APSES (Angina PrognosisStudy in Stockholm)71 el resultado clnico fue similar enlos grupos tratados con metoprolol y verapamilo. En elestudio ASIS (Atenolol Silent Ischaemia Study)71, en el quese incluyeron pacientes con angina leve, el atenolol re-dujo los episodios isqumicos a las 6 semanas, compa-rado con el grupo placebo, y al ao se observ una me-jora en los resultados cardiovasculares combinados.72

Los betabloqueantes no deberan ser utilizados enlos casos de angina vasoespstica sin lesionescoronarias dado que pueden empeorar el vasoes-pasmo.1,3,5,8,73,74

Las contraindicaciones absolutas para su uso sonbradicardia severa, bloqueo AV de alto grado, enferme-dad del ndulo sinusal, insuficiencia cardaca inesta-ble severa. Son contraindicaciones relativas el asmabronquial, la depresin severa, la enfermedad vascularperifrica. La mayora de los pacientes diabticos tole-ran perfectamente los betabloqueantes; sin embargodeberan ser utilizados con precaucin en quienes re-quieren insulina.3

Los efectos colaterales ms frecuentes son fatiga,



letargia, insomnio, empeoramiento de la claudicacinintermitente e impotencia (1%).1,3

Recomendacin Clase I. En pacientes con infarto demiocardio previo. Nivel de Evidencia A.

Recomendacin Clase I. Para controlar la isquemia,prevenir el infarto y mejorar la supervivencia, respecti-vamente, en ausencia de historia previa de infarto. Ni-vel de Evidencia A, B y C.

Los betabloqueantes deben ser considerados tratamientode primera eleccin en pacientes con angina o isquemia crni-cas e hipertensin, infarto previo o funcin ventricular de-primida. Los pacientes con angina crnica deben iniciar eltratamiento betabloqueante, salvo que presenten contraindi-caciones (bradiarritmias significativas, hipotensin arterial,asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crnicaclnicamente importante). En caso de insuficiencia cardacase debe comenzar con bajas dosis y titular cada 15 das, hastalograr la mxima dosis tolerada (carvedilol, bisoprolol ometoprolol).

Bloqueadores de los canales de calcioLos ensayos randomizados comparando bloquean-

tes clcicos y betabloqueantes han demostrado que losantagonistas clcicos son generalmente tan efectivoscomo los betabloqueantes para aliviar la angina oisquemia.74

En pacientes con angina vasoespstica, los blo-queantes clcicos han demostrado ser efectivos parareducir la incidencia de la angina. Los ms utilizadosson la nifedipina de accin corta, el diltiazen y laamlodipina.75

La reduccin de la frecuencia cardaca mediante elbloqueo de los canales de calcio puede mejorar el pro-nstico de los pacientes tras el infarto de miocardio,como lo demostr el estudio DAVIT II (verapamilo).76En un metaanlisis sobre la seguridad de la nifedipinaen la angina estable se seal que este frmaco es segu-ro.77,78

En el estudio ACTION79, que compar el tratamientocon nifedipina de accin prolongada y placebo duran-te 4,9 aos de seguimiento, en 7.665 pacientes con angi-na estable, no se observ beneficio del tratamiento connifedipina en el objetivo combinado de muerte, infartode miocardio, angina pertinaz, accidente cerebral debi-litante e insuficiencia cardaca. El tratamiento connifedipina tendi a aumentar la necesidad de revascu-larizacin perifrica (RR = 1,25; p = 0,073), pero redujola necesidad de ciruga de bypass aortocoronario (RR =0,79; p = 0,0021). En el estudio CAMELOT80 se comparel tratamiento con amlodipina, enalapril o placebo en1.991 pacientes con cardiopata isqumica estable y unapresin arterial normal, durante 2 aos de seguimien-to. El tratamiento con amlodipina y enalapril baj lapresin arterial de forma similar y mostr una tenden-cia similar a la reduccin de la incidencia de objetivosduros, aunque estos resultados no fueron significativos.

Para finalizar, aunque no haya evidencia que apoyeel uso de bloqueadores de los canales de calcio en rela-cin con el pronstico en la angina estable sin compli-caciones, s se podran utilizar antagonistas del calciocon efecto depresor de la frecuencia cardaca como al-ternativa a los betabloqueantes tras el infarto demiocardio en pacientes sin insuficiencia cardaca y conintolerancia a los betabloqueantes.81,82

NitratosLa utilidad de los nitratos es el control de los snto-

mas y, en forma profilctica, para evitar episodiosanginosos. No hay ensayos clnicos demostrando re-duccin de mortalidad en angina crnica estable.3,8,83,84

Otros agentes: ivabradinaLa ivabradina inhibe la corriente If en las clulas del

nodo sinusal, lo cual conduce a un bloqueo selectivo delos canales HCN en posicin abierta, alargando as eltiempo de despolarizacin espontnea del nodosinusal85,86 y genera un efecto bradicardizante, sin efec-tos hemodinmicos o sistmicos. Asimismo, si bien lareduccin de la frecuencia cardaca (FC) es similar paraivabradina y atenolol, en reposo y en ejercicio, la dura-cin de la distole es claramente mayor durante el ejer-cicio con la ivabradina87; lo mejora la relajacin ventri-cular88. Adems, la ivabradina atena el aturdimientomiocrdico (disfuncin postisqumica), y se recuperala funcin contrctil ms rpido con ivabradina com-parada con solucin salina, mientras que el atenololdeprime y retrasa dicha recuperacin.89

La ivabradina, con su efecto exclusivo en la reduc-cin de la FC, consigue reducir las demandas de oxge-no del miocardio, mejorar la perfusin coronaria, man-tener la contractilidad miocrdica, proteger el miocardioisqumico y prevenir la rotura de la placa ateroescler-tica.90

La ivabradina como frmaco antianginoso, fue com-parada con placebo en el estudio de Borer y colabora-dores89, que incluy a 360 pacientes con angina crnicaestable. Se observ una disminucin significativa delas crisis semanales de angina en los pacientes trata-dos con ivabradina (media 4,14 crisis semanales frentea 0,95; p < 0,001) y menor consumo de nitratos de ac-cin corta (2,28 y 0,5 unidades/semana) comparadocon los que recibieron placebo.90

Adems se evalu su efecto clnico en comparacincon otros frmacos de probada eficacia en el tratamien-to de la angina crnica, betabloqueantes y antagonis-tas del calcio.89,91 El estudio INITIATIVE compar la efi-cacia antianginosa de la ivabradina con la del atenololen una poblacin de 939 pacientes con angina estable.El estudio mostr una tendencia favorable a la ivabra-dina para incrementar la duracin total del ejercicio,as como un aumento del tiempo hasta la aparicin deangina limitante, y un retraso en la aparicin de



isquemia (descenso del ST). Tras 4 meses, la duracintotal del ejercicio fue de 91,7 s en los pacientes que ha-ban recibido ivabradina 10 mg; 86,8 s en quienes reci-bieron 7,5 mg; y slo 78,8 s en el grupo atenolol 100 mg.En los dems parmetros de la prueba de esfuerzo, eltiempo hasta la

Guías de manejo de cardiopatía isquémica crónica: angina crónica estable

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