UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALIFACULTADO DE SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍAPRÁCTICA COMUNITARIA III SEMESTRE 2015 A

“CUIDADO EN LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD”

GUIA “VALORACIÓN FÍSICA”

PRESENTACION

La valoración del estado de salud es la primera etapa del proceso de enfermería, útil para la detección de factores protectores y factores de riesgo que inciden en la salud del individuo, su familia, y por ende su comunidad, implica la participación de estos y de la enfermera (o) entendiendo que el sujeto de atención puede ser un individuo, una familia o una comunidad.

Esta etapa de la práctica se concentrarà en el nivel individual y se desarrollarà el proceso con las personas del núcleo familiar y de amistad del estudiante, que gocen de buenas condiciones de salud, de acuerdo a lo esperado en su ciclo vital.

Para desarrollar esta práctica exitosamente es necesario que retome los conceptos básicos de anatomía, fisiología y valoración del estado de salud, recuerde lo practicado en los laboratorios.

Se sugiere buscar ayuda de sus padres, herman@s, otros familiares y amigos; son personas de confianza con las cuales puede afianzar los conocimientos.

OBJETIVO GENERALAl finalizar esta práctica desarrollará habilidades para la valoración del Estado de Salud de un Individuo “sano”.

ACTIVIDADES

Para cumplir las actividades deberá:

1. Establecer una relación muy cordial y respetuosa con el Individuo a valorar.

2. Realizar la Anamnesis.3. Valorar de manera integral al individuo.4. Realizar los procedimientos en presencia del profesor y discutir sus

inquietudes acerca de conceptos y métodos.5. Elaborar un Plan Enfermero centrado en la Prevención Primaria.6. Concertar con su docente las actividades del Plan Enfermero que el

contexto y tus conocimientos actuales le permitan cumplir.7. Ejecutar las actividades de cuidado que se han concertado.

1

8. Entregar un informe en la práctica que compile la valoración, el el Plan Enfermero y las actividades del cuidado en la prevención primaria con la persona valorada.

RECURSOS

Para cumplir con éxito esta práctica necesitara hacer uso de los siguientes recursos:

1. Material de lectura (anamnesis, signos vitales, revisión por sistemas, examen físico, diagnósticos de enfermería, Plan enfermero) entregado por los docentes.

2. Equipo para la valoración del estado de salud: termómetro, pesa, tensiómetro, fonendoscopio, alcohol y algodón, toallas de papel, jabón. Baja lenguas, equipo de órganos de los sentidos.

TIEMPO

Para el desarrollo de esta práctica se contara con 9 horas y media diarias, durante tres semanas. Debe dedicar al menos 19 horas a la semana de su tiempo independiente para actividades como lecturas, estudios, prácticas independientes y elaboración del trabajo escrito.

EVALUACIÓN

La evaluación de esta actividad se hará a través de la “Guía de Evaluación de la Valoración Física” la cual tiene un valor del 30% de la práctica.

Dentro de los criterios de evaluación se tendrán en cuenta:

1. Sus conocimientos: Anatomía Sobre el cuidado y su relación con el PAE Sobre las actividades propias de la atención primaria del (la)

individuo.

2. Los contenidos que incorpora dentro del proceso de valoración, la continuidad de las actividades que realice con el individuo.

3. La calidad de las actividades de prevención primaria de la enfermedad que desarrolle para cumplir el Plan Enfermero previamente concertado con su docente.

4. El afianzamiento del conocimiento y habilidades relacionadas con el cuidado y con el PAE durante la práctica; es decir la evolución que logre en el desarrollo de esta actividad.

5. La calidad del trabajo entregado (Guía de Valoración Física). Escrito sin tachones, con letra legible, con buena ortografía, sin enmendaduras. El texto responde con claridad a lo realizado en la valoración. Es coherente y se lee con facilidad. Esta elaborado con lenguaje propio visto en la teoría y no fiel copia del libro.

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NOTA: La docente debe hacer el proceso de auto, hetero y coevaluación, el último día de cada rotación, aplicando el formato respectivo de evaluación a cada estudiante.

BIBLIOGRAFÍA

Departamento de Enfermería, Univalle. Visita Familia, 1992. Duarte, Eduardo et al. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria.

Segunda edición. Editorial Médica Panamericana. 2006 Gutierrez de Reales, Edilma. Jimenes de Esquenazi. El Proceso de

Enfermería, Una Metodología para la Práctica. Healthcare Group. Proceso y Diagnóstico de Enfermería. Mc Graw- Hill

Interamericana. Lerma G. Ana Julia. Guía de la Anamnesis. Santiago de Cali. 2006 Martinez G. Esneda, Lerma G. Julia. Valoración de Estado de Salud. Guías entregadas por la profesora Maria Elena Castro

VALORACION FISICA - ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE: _____________________________________________________

EDAD: _____________ años

ESTADO CIVIL: ____________________

EDUCACIÓN: ________________________

OCUPACIÓN: ________________________

PROCEDENCIA: ______________________

RESIDENCIA: ________________________

FECHA: _____________________________

INFORMANTE: _______________________

CAUSA DE CONSULTA: __________________________________________

PROBLEMA ACTUAL: ____________________________________________

_______________________________________________________________

3

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

PERFIL DEL PACIENTE

ANTECEDENTES FAMILIARES:____________________________________

_______________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES:

GINECOLÓGICOS:_______________________________________________

OBSTÉTRICOS: ________________________________________________

TEMBLORES:___________________________________________________

PRESENTACIÓN PERSONAL: _____________________________________

_______________________________________________________________

GRADO DE COOPERACIÓN: ______________________________________

EVIDENCIA DE ENFERMEDAD: ____________________________________

REVISIÓN POR SISTEMAS:

CABEZA: El paciente refiere___________________________________

CUELLO: El paciente refiere___________________________________

OJOS: El paciente refiere___________________________________

NARIZ: El paciente refiere___________________________________

BOCA: El paciente refiere___________________________________

OÍDOS: El paciente refiere___________________________________

TORÁX: El paciente refiere___________________________________

CORAZÓN: El paciente refiere___________________________________

MAMAS: El paciente refiere___________________________________

MIEMBROS SUPERIORES: El paciente refiere_______________________

ABDOMEN: El paciente refiere___________________________________

SISTEMA URINARIO: El paciente refiere____________________________

GENITALES: El paciente refiere___________________________________

MIEMBROS INFERIORES: El paciente refiere________________________

4

EXAMEN FÍSICO:

SIGNOS VITALES:

PESO

TALLA

PRESIÓN ARTERIAL

PULSO

RESPIRACIÓN

TEMPERATURA

CABEZA:

INSPECCIÓN:

Simetría: ____________________________________________________

Forma y Tamaño: _____________________________________________

Implantación del Cabello: ______________________________________

Presencia de Parásitos: _______________________________________

Cabello y cuero cabelludo: _____________________________________

PALPACIÓN:

Características del cabello: _____________________________________

Sensibilidad: _________________________________________________

Masas: ______________________________________________________

Depresión o Hundimientos: _____________________________________

Estado de Fontanelas: _________________________________________

CARA

INSPECCIÓN:

Forma: ______________________________________________________

Volumen: ____________________________________________________

Simetría: _____________________________________________________

Facies: ______________________________________________________

Xantomas: ___________________________________________________

Piel: ________________________________________________________

Movimientos Involuntarios: _____________________________________

5

Edema: ______________________________________________________

Vello: _______________________________________________________

PALPACIÓN:

Temperatura: _________________________________________________

Sensibilidad: ________________________________________________

Presencia de Masas: __________________________________________

Dolor: ______________________________________________________

Consistencia y movilidad: _____________________________________

OJOS

INSPECCIÓN:

Cejas: _______________________________________________________

Párpados: ___________________________________________________

Pestañas: ____________________________________________________

Aparato Lacrimal: _____________________________________________

Conjuntiva: __________________________________________________

Esclera: _____________________________________________________

Córnea: _____________________________________________________

Iris: _________________________________________________________

Cristalino: ___________________________________________________

Pupilas: _____________________________________________________

Reflejo directo y Consensual: ___________________________________

Movimientos Oculares: ________________________________________

PALPACIÓN:

Masas: ______________________________________________________

Dolor:_______________________________________________________

Tono Ocular: _________________________________________________

PRUEBAS:

Paralelismo: _________________________________________________

Agudeza Visual: ______________________________________________

6

O.I. O.D. A.O.

OÍDOS

INSPECCIÓN:

Pabellón Auricular: ___________________________________________

Implantación: ________________________________________________

Integridad: ___________________________________________________

Simetría: ____________________________________________________

Tamaño: ____________________________________________________

PALPACIÓN:

Pabellón Auricular: ____________________________________________

Consistencia: ________________________________________________

Sensibilidad: _________________________________________________

Movilidad: ___________________________________________________

Temperatura: ________________________________________________

PRUEBAS: ___________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

NARIZ

INSPECCIÓN:

Forma: ______________________________________________________

Tamaño:_____________________________________________________

Posición del Tabique: _________________________________________

Simetría: ____________________________________________________

Características: ______________________________________________

Aleteo Nasal: ________________________________________________

Permeabilidad de las Fosas Nasales: _____________________________

Fracturas: ___________________________________________________

Masas: ______________________________________________________

7

RINOSCOPIA ANTERIOR

Vestíbulo Nasal: ______________________________________________

Mucosa Nasal: _______________________________________________

Tabique Nasal: ______________________________________________

Pared Lateral: _______________________________________________

SENOS PARANASALES.

INSPECCIÓN: ________________________________________________

____________________________________________________________

PALPACIÓN: _________________________________________________

TRANSILUMINACIÓN: _________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

EXAMEN FISICO DE OROFARINGE

INSPECCIÓN:

Aspecto facial; __________________________________________________

Forma de Respiración: ___________________________________________

Estado de las Maxilas: ___________________________________________

LABIOS:

Simetria: ______________________________________________________

Tamaño: _______________________________________________________

Color:__________________________________________________________

Humedad: ______________________________________________________

Integridad: _____________________________________________________

Sensibilidad: ___________________________________________________

MUCOSA BUCAL O DE LOS CARRILLOS

8

Color: _________________________________________________________

Humedad: ______________________________________________________

Integridad: _____________________________________________________

Conducto: _____________________________________________________

DIENTES Y ENCIAS

Integridad: _____________________________________________________

Presencia de caries: _____________________________________________

LENGUA:

Color Dorsal

Simetría: _______________________________________________________

Tamaño: _______________________________________________________

Movimientos involuntarios: _______________________________________

Humedad: _____________________________________________________

Integridad: _____________________________________________________

Cara Ventral

Integridad: _____________________________________________________

Frenillo: _______________________________________________________

Orificios: ______________________________________________________

PALADAR DURO Y BLANDO

Color: _________________________________________________________

Integridad: _____________________________________________________

Movimientos: ___________________________________________________

ÚVULA

Integridad: _____________________________________________________

Movilidad: _____________________________________________________

ARCOS PALATOGLOSOS y PALATOFARÍNGEOS

Color: _________________________________________________________

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Integridad: _____________________________________________________

TONSILAS PALATINAS Y FARÍNGEAS

Tamaño: _______________________________________________________

Color: _________________________________________________________

Integridad: _____________________________________________________

PARED POSTERIOR DE LA FARINGE

Color: _________________________________________________________

Integridad: _____________________________________________________

Reflejo Nauseoso: SI _____ NO_______

Reflejo De Deglución: SI _______ NO ______

EXAMEN FÍSICO DE CUELLO

INSPECCIÓN

Piel: ___________________________________________________________

Simetría: _______________________________________________________

Desarrollo Muscular: _____________________________________________

Pulsaciones: ____________________________________________________

Masas: _________________________________________________________

Movimientos: ___________________________________________________

PALPACIÓN

Temperatura: ___________________________________________________

Cadenas Ganglionares: __________________________________________

Masas: ________________________________________________________

Pulso: ________________________________________________________

Glándulas: _____________________________________________________

Tráquea: ______________________________________________________

AUSCULTACIÓN

Arterias Carótidas: _______________________________________________

EXAMEN FÍSICO DE PULMONES

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INSPECCIÓN

Estado Nutricional y Desarrollo Musculoesquelético:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Estado de la Piel: ________________________________________________

Contextura: ____________________________________________________

Distribución del Vello: ____________________________________________

Color: _________________________________________________________

Integridad: _____________________________________________________

Forma del Tórax: ________________________________________________

SIMETRÍA:

Escápulas: _____________________________________________________

Clavículas: _____________________________________________________

Hemitorax: _____________________________________________________

Hombros: ______________________________________________________

DIÁMETROS

Anteroposterior: ________________________________________________

Transverso: ____________________________________________________

ÁNGULOS COSTALES

Tórax Posterior: _________________________________________________

Tórax Anterior: _________________________________________________

Retracción o Abombamientos de Espacios Intercostales:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

RESPIRACIÓN

Tipo: __________________________________________________________

Frecuencia: _____________________________________________________

Ritmo: _________________________________________________________

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Profundidad: ____________________________________________________

COLUMNA

Cifosis: ________________________________________________________

Lordosis: ______________________________________________________

Escoliosis: _____________________________________________________

Espina Rígida: __________________________________________________

PALPACIÓN

Sensibilidad: ___________________________________________________

Presencia de Masas: _____________________________________________

Temperatura: ___________________________________________________

Pulsaciones: ____________________________________________________

Contextura de la piel: ____________________________________________

Expansión Torácica: _____________________________________________

Frémito Vocal:

Presente: _______________________________________________________

Aumentado: ____________________________________________________

Disminuido: ____________________________________________________

Ausente: ______________________________________________________

PERCUSIÓN

Resonancia: ____________________________________________________

Matidez: ________________________________________________________

AUSCULTACIÓN

Ruidos normales: ________________________________________________

Murmullo Vesicular: ______________________________________________

Murmullo Broncovesicular: _______________________________________

EXAMEN FÍSICO DE CORAZÓN

INSPECCIÓN

Características del tórax: _________________________________________

Contorno: _____________________________________________________

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Depresión del Esternón: _________________________________________

Cifosis: _______________________________________________________

Escoliosis: ____________________________________________________

Otras deformidades: ____________________________________________

PULSACIONES

Aórtica: _______________________________________________________

Pulmonar: _____________________________________________________

Ventricular Derecha: ____________________________________________

Ventricular Izquierda: ___________________________________________

Epigástrica: ___________________________________________________

Localización y Características:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Punto de Máximo Impulso (PMI)

Localización: ___________________________________________________

Visible: _______________ Palpable: _________________

Preciso: ______________ Difuso: ___________________

AUSCULTACIÓN

Frecuencia Cardiaca

Características: _________________________________________________

Frecuencia: ____________________________________________________

Ritmo: _________________________________________________________

Intensidad: _____________________________________________________

Auscultación del Área Cardiaca

Aórtica: ________________________________________________________

Pulmonar: ______________________________________________________

Tricúspide: _____________________________________________________

Mitral: _________________________________________________________

Características de los Ruidos Cardiacos:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

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_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

EXAMEN FÍSICO DE MAMAS

INSPECCIÓN

Forma: _________________________________________________________

Tamaño: _______________________________________________________

Número: ____________________ Tipo: _____________________________

Simetría: _______________________________________________________

Estado de la Piel: ________________________________________________

Estado y Características de la Areola y el Pezón:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Tono muscular: _________________________________________________

PALPACIÓN

Consistencia: ___________________________________________________

Sensibilidad: ___________________________________________________

Temperatura: ___________________________________________________

Secreciones: ___________________________________________________

Tono: _________________________________________________________

EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN

INSPECCIÓN

Forma: _______________________________________________________

Volumen o Tamaño: ____________________________________________

Características de la Piel: _______________________________________

Alteraciones Comunes:

Estrías: ________ Nódulos: ________ Equimosis: ________

Cambios de Color: ________ Cicatrices: _________ Masas: ________

Red Venosa Visible: ________ Petequias: ________ Edema: ________

Simetría: ___________________________________________________

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MOVIMIENTOS

Respiratorios: _________________________________________________

Pulsaciones: __________________________________________________

Peristaltismo: _________________________________________________

AUSCULTACIÓN: ________________________________________________

PALPACIÓN

Superficial:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Profunda:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

PERCUCIÓN:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

VALORACIÓN DE HERNIAS:

Inspección en Región Inguinal:

Forma: _________________________________________________________

Localización: ___________________________________________________

Tamaño: _______________________________________________________

Inspección en Región Interna del Muslo:

Forma: _________________________________________________________

Localización: ___________________________________________________

Tamaño: _______________________________________________________

Inspección en Región Umbilical:

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Forma: ________________________________________________________

Localización: ___________________________________________________

Tamaño: _______________________________________________________

PALPACIÓN

Forma: _________________________________________________________

Tamaño: _______________________________________________________

Anillo Herniario: _________________________________________________

Consistencia: ___________________________________________________

Sensibilidad: ____________________________________________________

Reducción Sin Dificultad: _________________________________________

AUSCULTACIÓN

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

INSPECCIÓN

Cefalocaudal: ___________________________________________________

Posición Estática: _______________________________________________

Posición Dinámica: ______________________________________________

Marcha

Fase de Apoyo: _________________________________________________

Fase de Propulsión: _____________________________________________

Fase de Balanceo: ______________________________________________

Marchas Anormales

Cojera Antálgica: ________________________________________________

Cojera por Acortamiento: _________________________________________

Cojera por Contractura: __________________________________________

Cojera por Diferencia Muscular: ____________________________________

Marcha Cerebelosa: ______________________________________________

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Marcha Tabética: ________________________________________________

Marcha Espástica: _______________________________________________

Marcha Festonante: ______________________________________________

Marcha Parkinsoniana: ___________________________________________

Marcha de Balanceo: _____________________________________________

PALPACIÓN

Superficial: _____________________________________________________

Características de la Piel: _________________________________________

Dolor: _________________________________________________________

Edema: ________________________________________________________

Pulso: _________________________________________________________

Profunda: ______________________________________________________

Zonas Dolorosas: ________________________________________________

Tono Muscular: _________________________________________________

Tumoraciones: _________________________________________________

Función: _______________________________________________________

Movilidad: ______________________________________________________

Activa: _________________________________________________________

Pasiva: ________________________________________________________

Amplitud del Movimiento: _________________________________________

Simetría: _______________________________________________________

Desarrollo Muscular y Fuerza: _____________________________________

Medición de la Fuerza: ___________________________________________

MEDICIÓN

Circunferencial: _________________________________________________

Longitudinal: ___________________________________________________

MANIOBRAS

Thomas: _______________________________________________________

Lassegue: ______________________________________________________

Trendelemburg: _________________________________________________

Ortatons: _______________________________________________________

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EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA NERVIOSO

CONCIENCIA:___________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

ORIENTACIÓN

En Tiempo: _____________________________________________________

Lugar: _________________________________________________________

Persona: _______________________________________________________

JUICIO:_________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

MEMORIA: _____________________________________________________

PERCEPCIÓN:

Visual: _________________________________________________________

Auditiva: _______________________________________________________

Táctil: _________________________________________________________

PENSAMIENTO: _________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

AFECTO: _______________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

ÁREA PSICOMOTORA: ___________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

PARES CRANEALES.

I Par Nervio Olfatorio: ____________________________________________

II Par Nervio Óptico: _____________________________________________

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III Par Nervio Oculomotor o Motor Ocular Común: ____________________

_______________________________________________________________

IV Par Nervio Troclear o Patético : __________________________________

_______________________________________________________________

V Par Nervio Trigémino:

Rama Oftálmica: _________________________________________________

Rama maxilar Superior: ___________________________________________

Rama Maxilar Inferior: ____________________________________________

VI Par Nervio Motor Ocular Externo : ________________________________

VII Par Nervio Facial: _____________________________________________

VIII Par Nervio Auditivo: _________________________________________

IX Par Nervio Glosofaríngeo: ______________________________________

X Par Nervio Neumogástrico: ______________________________________

XI Par Nervio Accesorio: __________________________________________

XII Par Nervio Hipogloso: _________________________________________

PLAN ENFERMERO

ACTIVIDADES DEL CUIDADO

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EVALUACIÓN DE LA VALORACIÓN FÍSICAENFERMERIA III

NOMBRE DEL (A) ESTUDIANTE____________________________________

PROFESOR(A): __________________________________________________

FECHA: _________________________________PARÁMETROS A EVALUAR SIEMP

RE

4.0 -5.0

ALGUNAS

VECES3.0-3.9

CASI NUNC

A< 3.0

OBSERVACIONES DEL DOCENTE

1. Realiza la anamnesis completa

2 Utiliza adecuadamente las técnicas del examen físico 3. Explica al examinado (a) lo que va a realizar en el examen físico.4. Realiza en forma completa el examen físico de la cabeza5. Examina en forma completa los ojos, oídos, nariz, boca 6. Utiliza adecuadamente los equipos necesarios para el examen físico de órganos de los sentidos.7. Realiza el examen físico de senos paranasales, orofaringe y cuello.8. Tiene en cuenta las técnicas y su orden al valorar el tórax.9. Examina en forma correcta el tórax.

10. Ubica correctamente las cinco áreas en la inspección y palpación cardiaca. 11. Ubica correctamente PMI

12. Realiza en su orden las técnicas del examen físico del abdomen.13. Valora físicamente el abdomen teniendo en cuenta las regiones y órganos que se encuentran en cada una de ellas.14 Relaciona la anatomía vista en II semestre con lo que está realizando en la valoración física del abdomen. 15 Realiza correctamente la valoración del sistema músculo esquelético.16. Realiza el examen físico del sistema nervioso y de los pares craneales, utilizando el equipo necesario en dicha valoración.17. Explica en forma teórica la valoración de los órganos genitales masculinos y femeninos.18. Realiza el examen de mamas, siguiendo los pasos correctos.19. Enseña a la paciente o al paciente a realizarse el autoexamen de mamas. La nota final es el producto de la suma de todos los parámetros dividido por 19. NOTA FINAL: En números _______________ 30% _____________

En Letras _________________________________

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_______________________ _____________________________ FIRMA DEL PROFESOR FIRMA DEL (LA) ESTUDIANTE

OBSERVACIONES

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

CRITERIOS DE EVALUACIÓN.

SIEMPRE: El (la) estudiante alcanza la competencia pertinente en el III semestre sobre Valoración del Estado de Salud. Relaciona los conocimientos teóricos de los semestres anteriores con los del III semestre y los lleva a la realización de su práctica. 4.0 a 5.0

ALGUNAS VECES: El (la) estudiante alcanza con algunas dificultades, el desarrollo de las competencias. No siempre tiene en cuenta los conocimientos adquiridos a través de la teoría. 3.0 a 3.9

CASI NUNCA: El (la) estudiante no logra el alcance de las competencias. No relaciona el conocimiento teórico con la práctica. Menos de 3.0

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