Guía Técnica Investigación y Análisis Causa Raíz de Incidentes Accidentes SSPA

Lineamientos y Guas Tcnicas 1

guA tcnicA PARA LA inVeStigAcin y AnLiSiS De cAuSAS RAZ De LoS inciDenteS y/o AcciDenteS SSPAclave: 800/16000/Dco/gt/0/10Revisin: 1Fecha: 01/01/2010

ELABORA

Ing. Miguel A. Miranda MendozaGerencia de Disciplina Operativa y Ejecucin del Sistema SSPA

1 de enero de 2010

PROPONE

Ing. Luis F. Betancourt SnchezSubdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental

1 de enero de 2010

AUTORIZA

Ing. Carlos R. Murrieta CummingsDirector Corporativo de Operaciones

1 de enero de 2010

18 SASP 2

CAPTULO PGINA

1. DISPOSICIONES GENERALES

1.1. Objetivo 139

1.2. mbito de Aplicacin 139

1.3. Normatividad 139

1.4. Definiciones 139

1.5. Abreviaturas 141

2. DISPOSICIONES ESPECFICAS

2.1. Responsabilidades 141

2.2. Desarrollo 143

3. DISPOSICIONES FINALES 146

4. DISPOSICIONES TRANSITORIAS 147

ANEXOS

ANEXO 1. Procedimiento para el desarrollo y construccin de un rbol de Causas Raz 147

ANEXO 2. Catlogo de Causas Raz 151

ANEXO 3. Referencias sobre metodologas de anlisis de problemas y Causas Raz 157

ANEXO 4. Informacin genrica del reporte IACR 157

conteniDo

guA tcnicA PARA LA inVeStigAcin y AnLiSiS De cAuSAS RAZ De LoS inciDenteS y/o AcciDenteS SSPA

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1. DiSPoSicioneS geneRALeS

1.1. ObjeTO

Contar con un mecanismo homologado, para investigar y analizar la(s) Causa(s) Raz, de los incidentes y/o accidentes

que incluya la comunicacin y difusin de las lecciones aprendidas y de las mejoras resultantes, al personal de los

centros de trabajo para que sirva como base de orientacin para prevenirlos.

1.2. mbITO de APLICACIN

Esta gua es de aplicacin general y observancia obligatoria en todas las instalaciones de los centros de trabajo de

Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.

1.3. NORmATIvIdAd

NOM-028-STPS-2004 Organizacin del trabajo - Seguridad en los procesos de sustancias qumicas (captulo 10)

NOM-019-STPS-2004 Constitucin, organizacin y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene en los

Centros de Trabajo (clusula 8.5)

NMX-SASST-001:2000 Sistemas de Administracin de la Seguridad y la Salud en el Trabajo (clusula 4.5)

OHSAS-18001:1999 Occupational Health and Safety Assessment Series-Specification (clusula 4.5)

ISO 14001:2004 Sistemas de Administracin Ambiental - Requisitos con orientacin para su uso (clusula 4.5)

ISO 9001:2000 Sistema de Administracin de la Calidad - Requisitos (clusula 8)

ISO-9000:2000 Sistemas de Administracin de la Calidad Fundamentos y vocabulario

ILO-OSH-2001 Directrices relativas a los sistemas de gestin de la seguridad y la salud en el trabajo (OIT ) (clusula 3.15)

NOTA. Este listado de normas es enunciativo mas no limitativo, debiendo considerar las leyes, reglamentos, cdigos,

normas y procedimientos aplicables.

1.4. defINICIONes

Accidente.- Es aquel incidente que ocasiona afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo

y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribucin del producto y que debe ser reportado e investigado para esta-

blecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su recurrencia.

Anlisis Causa Raz (ACR).- Es un mtodo sistemtico de anlisis, que permite identificar, prevenir y eliminar las cau-

sas que originan los incidentes y/o accidentes y que impiden a una Organizacin alcanzar sus metas.

Anlisis tcnico del incidente y/o accidente. Es el proceso de anlisis de la informacin, evidencias y testimonios sobre

los hechos ocurridos en torno a un incidente y/o accidente.

Accin correctiva.- Accin tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situacin indesea-

ble. Se realiza para evitar la recurrencia de una no conformidad.

Accin preventiva.- Accin realizada, para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situacin inde-

seable. Se realiza para evitar que algo suceda.

Causas Raz.- Son aquellas causas de fondo que generan o inducen a los actos, condiciones y prcticas inseguras,

que originan los incidentes y/o accidentes y cuya identificacin requiere de un proceso de anlisis mediante una me-

todologa determinada.

Causas ajenas de un proceso o Instalacin.- Son aquellas causas externas que ocurren y que estn fuera del control o

alcance de Petrleos Mexicanos, Direcciones Corporativas y Organismos Subsidiarios, por lo que no es posible preve-

nirlas mediante la implantacin o promocin de medidas preventivas por parte de la empresa.

Conformidad.- Cumplimiento de un requisito.

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Correccin o accin contingente.- Accin realizada, para eliminar una no conformidad, puede realizarse junto con una

accin correctiva.

Disciplina Operativa.- La Disciplina Operativa es el cumplimiento riguroso y continuo de todos los procedimientos e

instrucciones de trabajo, tanto operativos, administrativos y de mantenimiento de un centro de trabajo, a travs del

proceso de tenerlos disponibles con la mejor calidad, comunicndolos de forma efectiva a quienes los aplican, as

como de exigir su apego estricto y cumplimiento.

Equipo Investigador.- Conjunto de personas encargado de la investigacin tcnica y anlisis de los incidentes y/o acci-

dentes, el cual se integra por el Lder de la investigacin tcnica (autoridad en la Lnea de Mando de la instalacin don-

de ocurre el incidente/accidente para eventos menores y moderados, o la Mxima Autoridad del Centro de Trabajo en

caso de eventos graves) y por personal de confianza, sindicalizado (incluye al STPRM), contratistas involucrados en el

evento, especialistas en el proceso de investigacin tcnica de incidentes y/o accidentes; personal que aporta conoci-

miento y experiencia, durante el proceso de la investigacin tcnica y anlisis de los incidentes y/o accidentes.

Especificacin o estndar.- Son las caractersticas tcnicas, que identifican a los materiales y que son establecidas por;

institutos de investigacin de ciencia y tecnologa, asociaciones industriales, organismos colegiados, fabricantes entre

otros, que permiten definir los parmetros mnimos o mximos que debe cumplir un material o sus partes o compo-

nentes, durante y al final de su proceso de fabricacin.

Experto tcnico.- Persona que aporta experiencia o conocimientos especficos de la organizacin, proceso o actividad

al ser auditada, un experto tcnico no tiene atribuciones de auditor.

Incidente.- Evento no deseado que ocasiona o puede ocasionar afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al am-

biente, al equipo y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribucin del producto y que debe ser reportado e investi-

gado para establecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su recurrencia.

Investigacin tcnica del incidente y/o accidente.- Proceso tcnico, mediante el cual se examina puntual, objetiva, sis-

temtica y tcnicamente un incidente y/o accidente, para asegurar que la informacin relativa a los hechos que lo ge-

neraron, sea documentada y que las causas que lo produjeron sean determinadas, con la finalidad de que se realicen

las acciones necesarias para prevenir eventos similares.

No conformidad.- Incumplimiento de un requisito especificado.

Observacin.- Expectativa de mejora, formulada por el auditor que no tiene carcter obligatorio para el auditado.

Procedimiento documentado.- Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso, en la que se estable-

ce el orden cronolgico y la secuencia de acciones, que deben seguirse en su realizacin. El trmino procedimiento

documentado en cualquier requisito del sistema PEMEX-SSPA significa que el procedimiento debe ser elaborado,

comunicado, aplicado e implantando y mejorado continuamente.

Recomendacin.- Propuesta de accin correctiva sin carcter limitativo, establecida por el auditor o por el equipo de

investigacin de ACR para eliminar las causas raz de una no conformidad.

Registro.- Documento que presenta resultados obtenidos o evidencia de las actividades realizadas.

Requisito regulatorio.- Requisito de carcter tcnico y obligatorio establecido en una norma, especificacin o estndar

institucional, nacional, extranjero o Internacional.

Sistema SAP EH&S.- Mdulo informtico, utilizado para reportar los aspectos relacionados con la Seguridad Industrial,

Salud en el Trabajo y Proteccin Ambiental (SSPA).

Sistema.- Es un grupo o conjunto de elementos interrelacionados e interdependientes, que forman un todo y funcionan

para un propsito comn. Generalmente est definido con respecto al propsito de un sistema con un alcance mayor.

Sistema PEMEX-SSPA.- Conjunto de Elementos interrelacionados e interdependientes entre s, que toma las 12 Mejores

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Prcticas Internacionales, como base del Sistema y organiza los Elementos restantes en tres Subsistemas que atien-

den la seguridad de los procesos, la salud en el trabajo y la proteccin ambiental, el cual incluye y define las activida-

des de planificacin, las responsabilidades, las prcticas, los procedimientos y los recursos necesarios para dar cum-

plimiento a la Poltica, los principios y los objetivos de Petrleos Mexicanos en la materia y est alineado y enfocado

en el proceso homologado definido para el mismo fin.

1.5. AbRevIATURAs

ACR Anlisis de Causas Raz

ASIPA Entidades responsables en los organismos subsidiarios y el corporativo de la administracin de la

seguridad, la salud y la proteccin ambiental. stas son: GASIPA (de PEMEX-Gas y Petroqumica Bsica),

la SASIPA (de PEMEX-Refinacin), la SSIPAC (de PEMEX-Exploracin y Produccin), la GCSIPA (de

PEMEX-Petroqumica), la GCSIPA (de la Direccin Corporativa de Ingeniera y Desarrollo de Proyectos) y

la SSS (de la Direccin Corporativa de Administracin).

CMSH Comisin Mixta de Seguridad e Higiene

DCO Direccin Corporativa de Operaciones

GSIPA Gerencia de Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental

IACR Investigacin y Anlisis de Causas Raz

SASIPA Subdireccin de Auditora de Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental

SDOSSPA Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental de la DCO

SSPA Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental

2.1. de LAs ResPONsAbILIdAdes

2.1.1 Corresponde a las Direcciones Generales de Organismos Subsidiarios y Direcciones Corporativas de Petrleos

Mexicanos.

2.1.1.1. Ordenar la difusin de la presente gua, para el proceso de Investigacin y Anlisis de Causas Raz de

los incidentes y/o accidentes, conforme a las disposiciones establecidas, en su mbito de

competencia.

2.1.1.2. Instruir, para la elaboracin del procedimiento especfico, con base en la aplicacin de la presente

gua tcnica.

2.1.1.3. Dirigir y controlar su observancia y cumplimiento.

2.1.2. Corresponde a la Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental, adscrita a la

Direccin Corporativa de Operaciones, a travs de la Gerencia de Evaluacin e Inspeccin.

2.1.2.1 Comunicar esta gua tcnica al personal de las ASIPA de los Organismos Subsidiarios y el Corporativo,

para darle cumplimiento en lo que le corresponda.

2.1.2.2 Asesorar a las ASIPA, de los Organismos Subsidiarios, en todo lo relacionado con la interpretacin y

aplicacin de las disposiciones establecidas.

2.1.2.3 Asegurar que el proceso de investigacin y anlisis de Causas Raz de los incidentes y/o accidentes,

se realice conforme a las disposiciones establecidas.

2.1.2.4 Revisar y actualizar esta gua tcnica, con base en las propuestas de mejora realizadas por los orga-

nismos o los resultados alcanzados.

2.1.2.5 Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos tcnicos, que participan en las investigaciones

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2. DiSPoSicioneS eSPecFicAS

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y anlisis de causas raz de los incidentes y/o accidentes, que se registren o se identifiquen en las ins-

talaciones de Petrleos mexicanos.

2.1.2.6 Asegurar la disponibilidad de los recursos necesarios, para llevar a cabo con xito el programa de im-

plementacin del sistema PEMEX-SSPA.

2.1.3. Corresponde a las Subdirecciones o Gerencias de Auditora de Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental de los

Organismos Subsidiarios (ASIPA).

2.1.3.1. Conocer y comunicar esta gua tcnica al personal de la funcin SSPA de los Centros de Trabajo en

sus organismos.

2.1.3.2. Interpretar adecuadamente la filosofa de la investigacin y Anlisis de las Causas Raz, de los inciden-

tes y/o accidentes del Sistema PEMEX SSPA, para asesorar a la lnea organizacional en su observancia

y correcta aplicacin.

2.1.3.3. Ser un facilitador dentro de los equipos de trabajo para la implementacin de esta gua.

2.1.3.4. Instruir que se establezca un programa peridico de auditoras, para la aplicacin del procedimiento

elaborado; verificar el cumplimiento de los indicadores y las tendencias de mejora logradas, dar segui-

miento formal a las desviaciones detectadas, generar las acciones pertinentes para el cumplimiento,

dar atencin a las desviaciones encontradas. y autorizar las acciones presupuestales pertinentes.

2.1.3.5. Asegurar que el proceso de investigacin y anlisis de Causa Raz, es realizado conforme a las dispo-

siciones establecidas en esta gua, en sus respectivos organismos.

2.1.3.6. Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos en la metodologa IACR.

2.1.3.7. Informar a la SDOSSPA, el estado que guarda el inventario de recomendaciones, producto de los ACR,

as como de la implantacin y efectividad de las acciones correctivas ejecutadas.

2.1.4. Corresponde a las Subdirecciones de lneas de negocios.

2.1.4.1. Comunicar esta gua tcnica a las gerencias de los centros de trabajo.

2.1.4.2. Establecer y comunicar a las gerencias de los centros de trabajo, la instruccin directiva sobre la im-

portancia de la aplicacin de esta gua tcnica y su observancia obligatoria.

2.1.4.3. Contribuir con su compromiso y recursos para obtener los mejores resultados, en la implantacin de

esta gua en su propio organismo y en sus lneas de negocios.

2.1.4.4. Recibir los informes de sus respectivas gerencias, e informar el estado que guarda la implantacin y

efectividad de la gestin de auditoras realizadas y apoyar con los recursos necesarios.

2.1.5. Corresponde a las Gerencias de los Centros de Trabajo.

2.1.5.1. Interpretar y difundir la filosofa corporativa, relacionada con la investigacin y anlisis de Causa Raz,

de los incidentes y/o accidentes del sistema PEMEX-SSPA.

2.1.5.2. Conocer, comunicar e instruir el cumplimiento de esta gua tcnica, a los equipos y subequipos de li-

derazgo del sistema PEMEX-SSPA y Subsistemas que lo integran.

2.1.5.3. Apoyar y participar, en la ejecucin de la investigacin y anlisis de Causa Raz. Esto incluye el propor-

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cionar de manera expedita los recursos locales, materiales, humanos y de informacin, requeridos

para su ejecucin exitosa.

2.1.5.4 Informar a la ASIPA correspondiente, el estado que guarda la aplicacin y efectividad del proceso de

investigacin y anlisis de Causa Raz, en sus centros de trabajo.

2.1.5.5 Informar a la ASIPA de sus respectivos organismos, el estado que guarda el inventario de recomenda-

ciones producto de los ACR, as como de la implantacin y efectividad de las acciones correctivas

ejecutadas.

2.1.5.6 Dar seguimiento a los resultados obtenidos, de las auditoras realizadas a esta gua y de acuerdo con

stos, generar acciones correctivas y de mejora para cumplir los objetivos establecidos para su

implantacin.

2.2. desARROLLO

2.2.1. Investigacin y Anlisis de Causas Raz.

2.2.1.1. El proceso de investigacin y anlisis de Causa Raz debe aplicarse de manera obligatoria a todos aquellos

eventos indeseables que al ser evaluados se clasifiquen como:

a. Incidentes y/o accidentes Graves y Moderados, calificados en los reportes preliminares.

b. Por excepcin, en los incidentes clasificados como menores cuando exista un potencia

de aprendizaje.

2.2.2. Integracin del equipo investigador.

2.2.2.1. El gerente o la Mxima Autoridad administrativa del centro de trabajo debe nombrar al lder del equipo

de investigacin.

2.2.2.2. Se debe integrar un equipo de investigacin conformado por un lder, un facilitador o experto en la me-

todologa de anlisis Causa Raz y un grupo multidisciplinario integrado por profesionales cuyas espe-

cialidades correspondan a la naturaleza del evento; por tanto, puede incluir especialistas de: operacin,

mantenimiento (mecnico, elctrico, plantas, instrumentos, civil ), proceso, SSPA ( seguridad, salud,

proteccin ambiental ), proyectos, recursos humanos, adquisiciones, contratos, planeacin, presu-

puestos, medicina del trabajo. Se debe incluir tambin a un representante de la CMSH. Se debe consi-

derar la participacin de proveedores, contratistas y/o instituciones de educacin superior o tcnicos

especialistas de alguna otra entidad, si agregan valor a la investigacin. Es responsabilidad y facultad

del lder del equipo de investigacin, convocar a los especialistas y personal idneo segn el caso.

2.2.2.3. Para los incidentes y/o accidentes, que de acuerdo con su severidad, son calificados como moderados

o graves, se debe proceder de acuerdo con la gua tcnica del elemento de Investigacin y Anlisis de

Incidentes, del Subsistemade Administracin de la Seguridad de los Procesos 800/16000/DCO/GT/060/10.

2.2.2.4. Se debe de asegurar la independencia y evitar el conflicto de intereses o la implicacin emocional, al

momento de designar al lder y al resto de los integrantes del equipo de investigacin ACR.

2.2.3. Preparativos para la investigacin.

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2.2.3.1. El equipo de investigacin debe desarrollar un plan de trabajo, donde se establezcan tiempos de eje-

cucin y que incluya:

a. Lugar y horario de trabajo.

b. Mecanismos de comunicacin interno y externo.

c. Recorrido en campo, del lugar del incidente y/o accidente, realizar entrevistas con personal

relacionado con el incidente.

d. Recopilacin y anlisis de las evidencias objetivas.

e. Ejecucin del anlisis de Causa Raz (ACR).

f. Documentacin de recomendaciones.

g. Emisin del informe final.

h. Actividades de difusin y comunicacin.

2.2.3.2. El lugar para la realizacin de las reuniones de trabajo debe ser un sitio cmodo, con buena ilumina-

cin, libre de ruidos u otro tipo de agentes que puedan interferir. El equipamiento debe incluir, por lo

menos: una computadora con acceso a Internet e intranet, con la finalidad de asegurar la disponibili-

dad de documentos electrnicos relacionados con la tecnologa de los procesos y el acceso a sitios de

informacin locales y externos que puedan contener documentos y archivos tiles para la investiga-

cin y el anlisis; contar con proyector, pintarrn, rotafolios y los accesorios necesarios.

2.2.3.3. Se debe asegurar, la disponibilidad de tiempo completo del personal que integre el equipo de investi-

gacin, sin interrupciones o distracciones para atender otras responsabilidades.

2.2.3.4. El proceso de investigacin debe realizarse siguiendo la metodologa de anlisis Causa Raz descrita

en Anexo 1, y el equipo de investigacin podr enriquecer el proceso, si as lo considera conveniente,

con la informacin contenida en la literatura tcnica mencionada en el Anexo 3.

2.2.3.5. La recopilacin de evidencias debe incluir, entre otros:

a. Evidencias fsicas.

b. Revisin de documentos y registros.

c. Entrevistas al personal.

2.2.3.6. La recopilacin de evidencias fsicas debe ser oportuna y antes de que sean modificadas, destruidas

o dispuestas de otra manera.

2.2.3.7. Se debe recurrir, en la medida de lo posible, al uso de cmaras fotogrficas o de video, de manera que

aporten evidencia adicional relacionada con la no conformidad detectada.

2.2.3.8. La revisin de los documentos y registros, de manera enunciativa y no limitativa, puede incluir:

a. rdenes o permisos de trabajo.

b. Manuales y procedimientos de operacin.

c. Bitcoras de Operacin.

d. Manuales de equipo y especificaciones de diseo.

e. Diagramas de flujo.

f. Diagramas de tubera e instrumentacin.

g. Planos de localizacin.

h. Diagramas elctricos y clasificacin elctrica.

i. Diagramas de paro y arranque de la instalacin.

j. Registros de Monitoreo ambiental.

k. Registros de mantenimiento, inspecciones y pruebas del equipo.

l. Registros de administracin del cambio.

m. Registros de capacitacin y entrenamiento del personal.

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n. Registros de no conformidades anteriores.

o. Normatividad SSPA aplicable.

p. Especificaciones o estndares.

q. Informes de auditora.

r. Registros de calidad.

s. Informes del desempeo.

2.2.3.9. Para la realizacin de las entrevistas al personal debe identificarse a las personas involucradas en la

ocurrencia de la no conformidad. Para esto debe establecerse un ambiente libre de tensiones y temo-

res y que facilite el proceso de la comunicacin.

2.2.4. Ejecucin del Anlisis de Causas Raz (ACR).

2.2.4.1. El Anlisis de Causa Raz, se desarrolla en un diagrama analtico que nos facilita dirigir de manera or-

denada, el proceso de razonamiento, de tal manera que nos permita identificar las causas de fondo

en los sistemas, que permitieron que ocurriera el evento indeseable.

2.2.4.2. El procedimiento para construir y desarrollar un rbol de causas raz, se presenta en el Anexo 1.

2.2.5. Identificacin de Causas Raz.

2.2.5.1. Las causas raz identificadas, se clasifican en tres (3) categoras: Fsicas, Humanas y de Sistemas.

a. Causas Fsicas; debidas a fallas en componentes o equipos; pueden referirse tambin a condicio-

nes inseguras.

b. Causas Humanas; se refieren a fallas en el comportamiento humano que se traducen en actos

inseguros, que pudieran incluir: falta de concentracin, una capacidad disminuida o un problema

de aptitud o actitud, entre otras.

c. Causas de Sistemas: se refieren a fallas en los sistemas operativos que pudieran incluir; falta de

aplicacin o aplicacin deficiente, de los requisitos del sistema PEMEX-SSPA y de los Subsistemas

que lo integran.

2.2.5.2. Para identificar con detalle las causas raz debe considerarse como gua de referencia, el catlogo de

Causas Raz establecido en el Anexo 2.

2.2.5.3. El producto final, del proceso de investigacin y anlisis de Causa Raz, es una relacin de causas ori-

gen a nivel fsico, humano y de sistemas, que provocaron o contribuyeron al incidente y/o accidente o

no conformidad, fundamentadas en evidencias objetivas de soporte, que se toman como base para

emitir las recomendaciones para su eliminacin.

2.2.5.4. Los atributos que debe contener una recomendacin son:

a. Debe estar dirigida a eliminar la causa raz de la no conformidad o evento no deseado.

b. Se debe describir claramente la intencin de la accin.

c. Debe ser equivalente al riesgo encontrado.

d. Debe ser tcnica y econmicamente factible.

e. Debe prevenir la recurrencia del evento.

f. Debe ser evaluada, verificada, validada y autorizada para asegurar su ejecucin.

2.2.5.5. El informe final debe contener, como mnimo, la informacin detallada en el Anexo 4. En el caso espe-

cial de los incidentes, sta informacin ser incorporada al reporte final de investigacin de incidentes

y/o accidentes.

2.2.5.6. Los informes de IACR documentados deben ser revisados y firmados por la Mxima Autoridad SSPA

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en el centro de trabajo.

2.2.5.7. Los informes IACR documentados y revisados deben ser aprobados y firmados por la Mxima

Autoridad del centro de trabajo.

2.2.5.8. El Informe de IACR debe enviarse y comunicarse al responsable del rea o departamento donde

ocurri el evento. Con base en este informe, el responsable del rea debe elaborar e instrumentar un

plan de acciones correctivas y preventivas para eliminar las causas raz reales o potenciales detecta-

das, de acuerdo con cmo se establece en la Gua tcnica para la administracin de acciones co-

rrectivas y preventivas, 800/16000/DCO/GT/042/10.

2.2.5.9. La Mxima Autoridad SSPA del centro de trabajo, donde de present el evento debe enviar el infor-

me IACR a la ASIPA correspondiente, quien es la entidad responsable de hacer la difusin a otros

centros de trabajo, con instalaciones y problemtica similar. Para el caso particular de los incidentes;

esta difusin debe realizarse de acuerdo con la gua tcnica del elemento de Investigacin y Anlisis

de Incidentes del Subsistema de Administracin de la Seguridad de los Procesos 800/16000/DCO/GT/060/10

2.2.5.10. El informe de anlisis de Causa Raz es un documento de carcter institucional y debe atenderse, a

travs de un programa de acciones correctivas.

2.2.5.11. El seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones resultantes de un anlisis Causa Raz debe

realizarse a travs del Sistema SAP EH&S.

2.2.5.12 .El formato para el reporte IACR debe contener como mnimo la informacin establecida en ANEXO

IV. ste debe ser firmado en todas sus hojas, escaneado e incorporado como documentacin de so-

porte en el expediente del Sistema SAP EH&S.

3.1 INTeRPReTACIN

Corresponde a la Direccin Corporativa de Operaciones por conducto de la Subdireccin de Disciplina Operativa,

Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental, la interpretacin para efectos tcnicos y administrativos de la presente Gua

Tcnica, recabando previamente la opinin de las partes involucradas en el ejercicio de las disposiciones descritas en

este documento.

3.2 sUPeRvIsIN y CONTROL

La Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental y las Auditoras de Seguridad

Industrial y Proteccin Ambiental (ASIPA ) y la Lnea de Mando, dentro de los centros de trabajo e instalaciones de

Petrleos Mexicanos en el mbito de sus respectivas competencias, son las encargadas de llevar el control y segui-

miento de la aplicacin de la presente Gua Tcnica para lo cual efectuarn las revisiones que consideren

pertinentes.

4.1 eNTRAdA eN vIGOR

. DiSPoSicioneS FinALeS

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La presente Gua entrar en vigor a partir de la fecha de su autorizacin por parte del Director Corporativo de

Operaciones. A partir de la fecha de emisin de esta Gua Tcnica, se deja sin efecto todas las disposiciones de carc-

ter interno que se relacionen con esta materia y se opongan a la misma. Cualquier rea perteneciente a Petrleos

Mexicanos usuaria de este documento, puede proponer modificaciones para actualizarlo, mismas que deben ser en-

viadas oficialmente a la Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental, para su anli-

sis e incorporacin en caso de que procedan. Este documento ser revisado cada cinco aos o antes si las propuestas

de modificacin lo ameritan.

ANeXO 1 PROCedImIeNTO PARA eL desARROLLO y CONsTRUCCIN de UN RbOL de CAUsAs RAz

Generales.

1. Los pasos generales para el desarrollo y construccin de un rbol de Causas Raz, a partir de la informacin

contenida en el reporte preliminar, son los siguientes:

Paso 1 Defina el ttulo del evento a analizar.

Paso 2 Establezca las observaciones o hechos relevantes, relacionados con la ocurrencia del evento.

Paso 3 Pondere cada observacin o hecho, de acuerdo con la probabilidad atribuida a su relacin con la cau-

sa fsica del evento e inicie el anlisis con la de mayor probabilidad.

Paso 4 Elabore hiptesis de las posibles causas del evento, tomando como base la observacin o hecho relevante.

Paso 5 Verifique las hiptesis como verdaderas o falsas, basndose en evidencias objetivas.

Paso 6 Contine proceso de elaboracin y verificacin de hiptesis para cada observacin.

Paso 7 El proceso termina, cuando se han identificado las causas raz fsicas, humanas y de sistemas.

2. Un diagrama esquemtico general de un rbol de causas raz, tiene la estructura siguiente:

Detallados.

. DiSPoSicioneS tRAnSitoRiAS

AneXoS

e

clav

e: 8

00/1

6000

/Dco

/gt/

0/

10Re

visi

n: 1

Fech

a: 0

1/01

/201

0

18 SASP 2

Paso 1 Defina el ttulo del evento a analizar.

El ttulo del evento, puede tomarse de la descripcin contenida en el reporte preliminar de un incidente o bien, una

no conformidad detectada en los informes de auditora o en los informes de desempeo.

La redaccin del ttulo del evento, incluir una primeramente el evento en s y se complementar con la consecuencia

o consecuencias del mismo, si las hubo, de una manera breve. Este ser el evento detonante a analizar.

Ejemplo:

Descripcin del incidente (del Reporte preliminar): Un trabajador cay del Tanque TV-28A de Gasleo primario mientras

se dispona a tomar el nivel fsico del tanque, sufriendo heridas graves y falleciendo posteriormente en el Hospital.

Ttulo del Evento:

Paso 2 Establezca las observaciones o hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del evento.

Las observaciones, son hechos relevantes captados por los sentidos durante e inmediatamente despus, del evento

principal y que pudieran estar relacionados con su ocurrencia

Paso 3 Pondere cada observacin o hecho de acuerdo con la probabilidad atribuida, a su relacin con la causa fsi

ca del evento e inicie el anlisis con la de mayor probabilidad.

Este paso es muy importante, ya que de l depender la eficiencia en la ruta que siga el anlisis. Esto debe hacerse con

base en la experiencia de los miembros del equipo multidisciplinario y a la calidad y suficiencia de la informacin dispo-

nible. De los cuatro hechos establecidos relacionados con el evento principal, asignar la ponderacin en base 100.

Paso 4 Elabore hiptesis de las posibles causas del evento, tomando como base la observacin o hecho relevante.

e

clav

e: 8

00/1

6000

/Dco

/gt/

0/

10Re

visi

n: 1

Fech

a: 0

1/01

/201

0


Paso 5 Verifique las hiptesis como verdaderas o falsas, basndose en evidencias objetivas

Las hiptesis son planteamientos sobre cmo pudieron haber ocurrido los hechos. Cuando se generan las hiptesis,

se debe tener en cuenta todas las causas razonablemente posibles. En el caso del ejemplo, por ser ilustrativo, solo se

muestran algunas hiptesis descartadas, por ser falsas.

Este es el paso que exige ms esfuerzo pues requiere revisar de manera exhaustiva equipos, procedimientos, regis-

tros, entrevistas al personal, expedientes mdicos, etc. Este paso nos permite continuar con el proceso a travs de las

hiptesis aceptadas como verdaderas y descartar las falsas.

Paso 6 Contine proceso de elaboracin y verificacin de hiptesis para cada observacin.

e

clav

e: 8

00/1

6000

/Dco

/gt/

0/

10Re

visi

n: 1

Fech

a: 0

1/01

/201

0

150 SASP 2

Repita el proceso desde el paso 2 con la observacin que sigue en el orden de ponderacin por probabilidad de rela-

cin con las causas del evento.

Es posible que al desarrollar el anlisis de la observacin de mayor probabilidad se resuelvan las otras observaciones

y ya no sea necesario analizarlas, especialmente si todas las posibles causas (Principal y contribuyentes) ya han sido

determinadas.

Tambin es posible considerar que una observacin no necesariamente debe significar alguna otra causa, sino que

puede enriquecer el anlisis en una de las ramas.

En el ejemplo, las observaciones 2 y 3 fueron consideradas al analizar la observacin 1 y determinar la causa princi-

pal y algunas contribuyentes. La observacin 4 enriqueci el anlisis al final, al no constituir una posible causa, pero

si un factor que contribuy al evento.

Paso 7 El proceso termina cuando se han identificado las causas raz fsicas, humanas y de sistemas.

Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otras contribuyentes a nivel f-

sico, humano o de sistemas. As mismo, se deber asegurar la alineacin de causas Fsica-Humana-de Sistemas en

cada rama del rbol.

e

clav

e: 8

00/1

6000

/Dco

/gt/

0/

10Re

visi

n: 1

Fech

a: 0

1/01

/201

0


ANeXO 2CATLOGO de CAUsAs RAz

fsICAs

Condiciones Inseguras.

Riesgo de contacto con sustancias peligrosas

Riesgo de contacto con energa

Equipo de proteccin personal defectuoso

Protecciones / barreras / sealizacin defectuosas inexistentes

Construccin o instalacin defectuosa

Construccin no acorde al diseo

Materiales de construccin fuera de especificacin de mala calidad

Equipos / herramientas defectuosas obsoletos

Instrumentacin defectuosa / descalibrada inexistente

Orden y limpieza deficiente

Espacio restringido para trabajar

Interferencia con trabajos adyacentes

Interferencia con trabajos a diferente nivel

Condicin ambiental inapropiada para trabajar (lluvia, viento, altas y/o bajas temperaturas etc.)

Iluminacin insuficiente excesiva

Exposicin a niveles de ruido mayor al permitido

Ventilacin deficiente

Condiciones de acceso inapropiadas

Exposicin a radiacin

Falla de dispositivo de relevo

Localizacin inaccesible

Drenaje inadecuado

Venteo inadecuado

Salidas de emergencia inadecuadas o inexistentes

Distribucin de equipo inadecuado (plant layout)

Instrumentacin por debajo del mnimo requerido

Falta de vlvulas en el lugar requerido

Falta de avisos de seguridad

Equipo instalado o colocado en lugar equivocado

Defecto de soldadura

Desviaciones al diseo durante la construccin

Cambios al diseo por mantenimiento correctivo o preventivo

Cambios al diseo por requerimientos de operacin

Pruebas de equipo no realizadas

Pruebas realizadas por debajo del mnimo requerido

Falta de orden y limpieza

Falta de proteccin contra incendio menor a la requerida

Falta o falla de equipo de comunicacin

Problemas de visibilidad

Acceso inadecuado

Atmsfera laboral contaminada

Fallas en servicios auxiliares

Agua contaminada

e

clav

e: 8

00/1

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/gt/

0/

10Re

visi

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0

152 SASP 2

Operacin de las variables operativas fuera de rango de diseo

Uso de materias primas inadecuadas

Dispositivos de seguridad inhabilitados

HUmANAsActos Inseguros

No utilizar EPP bsico

Utilizar EPP bsico de manera incorrecta

Utilizar EPP inapropiado para la actividad

No asegurar (TCDP, barricadas, seales etc.)

Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridad

Retirar anticipadamente dispositivos y protecciones

Utilizar equipos / herramientas defectuosas

Utilizar equipos / herramientas inadecuadas

Operar / mantener equipos sin autorizacin

Intervenir equipo operando o en movimiento

Colocar cargas en forma incorrecta

No asegurar cargas

Almacenar en forma inapropiada

Levantar cargas incorrectamente

Adoptar posiciones incorrectas de trabajo

Realizar trabajos de riesgo sin autorizacin

Conducir a velocidad no permitida

Bajo influencia de alcohol o drogas

Distraccin, bromas o retozos

Delegar actividades/responsabilidades que no corresponden

Ejecucin de trabajos no planeados/no programados

Planeacin/programacin inadecuada

Indefinicin/conflicto de Lnea de Mando

Impartir instrucciones incorrectas

No impartir instrucciones requeridas

Llamar la atencin innecesariamente

No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad

Fsicamente incapacitado para realizar las actividades de su especialidad

Otros (especificar)

fACTOR HUmANOCapacidad fsica deficiente por:

Defecto de Visin

Defecto de Audicin

Capacidad Respiratoria insuficiente

Estatura Inadecuada para actividad

Peso y complexin inadecuado

Fuerza y Alcance inadecuado

Limitaciones de movimiento

Sensibilidad mayor a sustancias

Falta de sensibilidad a agentes fsicos

Habilidad insuficiente para atender una emergencia

Capacidad Psicolgica deficiente por:

e

clav

e: 8

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6000

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0/

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0


Baja Capacidad de Aprendizaje

Baja Capacidad de Comprensin

Olvidos frecuentes

Claustrofobia

Temor a la altura

Otras Fobias

Reflejos lentos

Falta de coordinacin

Tensin Fsica por:

Hipertensin

Falta de descanso

Diabetes

Alcoholismo

Drogadiccin

Jornada Excesiva

Trabajo Excesivo

Exposicin a Temperaturas Extremas

Problemas de salud

Diagnstico fsico deficiente

Tensin Psicolgica por:

Conflicto en el Trabajo

Conflicto fuera del Trabajo

Realizar actividades consideradas degradantes

Realizar actividades consideradas frustrantes

Realizar actividades consideradas montonas

Realizar actividades de alta concentracin

Motivacin Baja (sntoma)

Sntoma Agresin

Sntoma Frustracin

Sntoma Llamar la atencin

Sntoma Obviar Procedimientos

Sntoma Mal Ejemplo

Puesto no compatible

Ser agredido por:

No recibir incentivos

Problemas de conducta

de sIsTemAs12 Mejores Prcticas SSPA

Compromiso Visible

Poltica

Responsabilidad de Lnea

Organizacin Estructurada

Metas y Objetivos

Estndares de Desempeo

e

clav

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6000

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n: 1

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0

15 SASP 2

dIsCIPLINA OPeRATIvADisponibilidad

La Actividad no fue incluida en el censo de operaciones

La Actividad se incluy pero se determin que no requiere Procedimiento

La Actividad Requiere Procedimiento pero no est elaborado

Manuales de operacin no disponibles

Calidad

La Instruccin/Procedimiento No est vigente

La Instruccin/Procedimiento No cumple con La estructura establecida

La Instruccin/Procedimiento No est autorizada

La Instruccin/Procedimiento no es clara, contiene ambigedades

La Instruccin/Procedimiento no incluye lmites y puntos crticos

La Instruccin/Procedimiento no incluye o incorrectos dibujos de referencia

La Instruccin/Procedimiento desviaciones en La ejecucin del trabajo

La Instruccin/Procedimiento no intervino en La revisin quien realiza La actividad

La Instruccin/Procedimiento el soporte tcnico es deficiente

La Instruccin/Procedimiento no se ha actualizado respecto a cambios que le afectan

Comunicacin

La Instruccin/Procedimiento no incluida en La matriz de procedimientos

La Instruccin/Procedimiento no incluida en La matriz de conocimientos

La Instruccin/Procedimiento incluida en matriz pero no disponible

La Instruccin/Procedimiento no incluida en programa de entrenamiento

La Instruccin/Procedimiento no incluido el personal afectado en el programa

La Instruccin/Procedimiento el afectado no cuenta con registros de capacitacin

Cumplimiento

No realiz operacin siguiendo la instruccin/Procedimiento

Sigui la instruccin parcialmente

Instruccin no incluida en programa de ciclos de trabajo

No incluido personal afectado en ciclos de trabajo para procedimiento

fUNCIN de ssPAAUdITORAs efeCTIvAsINvesTIGACIN de INCIdeNTesCAPACITACIN y eNTReNAmIeNTOCOmUNICACIN efeCTIvAmOTIvACIN PROGResIvA

sUbsIsTemA de AdmINIsTRACIN de LA seGURIdAd de LOs PROCesOs

Tecnologa

Tecnologa de Proceso

Anlisis de Riesgo de Procesos

Procedimientos de operacin y prcticas seguras

Administracin de Cambios de Tecnologa

e

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0


Personal

Entrenamiento y desempeo

Contratistas

Investigacin y Anlisis de incidentes

Administracin de cambios de personal.

Planeacin y Respuesta a emergencias

Auditoras de ASP

Instalaciones

Aseguramiento de calidad

Revisin de seguridad de pre-arranque

Integridad Mecnica

Administracin de Cambios.

sUbsIsTemA de AdmINIsTRACIN AmbIeNTAL

Aspectos Ambientales

Requisitos Legales y Otros Requisitos

Objetivos, Metas, Programas e Indicadores

Recursos, Funciones, Responsabilidad y Autoridad

Competencia, Formacin y Toma de Conciencia

Comunicacin Interna y Externa

Control de Documentos y Registros

Control Operacional

Plan de Respuesta a Emergencias

Seguimiento y Medicin de las Operaciones

Evaluacin del Cumplimiento Legal

No conformidad, accin correctiva y accin preventiva

Auditoras Ambientales

Mejores Prcticas Ambientales

Revisin por la Direccin

sUbsIsTemA de AdmINIsTRACIN de LA sALUd eN eL TRAbAjO

Agentes Fsicos.

Agentes Qumicos.

Agentes Biolgicos.

Factores Ergonmicos.

Factores Psicosociales.

Programa de Conservacin Auditiva

Ventilacin y Calidad del Aire.

Servicios para el Personal.

Seleccin del Equipo de Proteccin Personal Especfico.

Capacitacin y Comunicacin en Riesgos para la Salud.

Compatibilidad Puesto-Persona

Vigilancia de la Salud.

Primeros Auxilios y Respuesta Mdica a Emergencias.

Indicadores de Desempeo y Resultados.

e

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156 SASP 2

sIsTemAs AdmINIsTRATIvOs deL CeNTRO de TRAbAjO

Adquisiciones: de requisiciones mal elaborada, material requisitado pendiente de surtir.

Falta de control en la recepcin de equipos, materiales y herramienta, refacciones

Falla en el proceso de adquisicin de equipos, materiales y refacciones adquiridas

Falta de recursos

Capacitacin deficiente en su especialidad

Desviaciones al diseo durante la Construccin

Falta de comunicacin

Falta/Deficiencia permisos de trabajo

Financiamiento y Planeacin

Mantenimiento menor al requerido diferido

Operacin

Problemas de las personas

Problemas funcionales

Relaciones Laborales

Supervisin deficiente

Violacin a las medidas de seguridad por parte de contratistas

Falta de instrucciones para la operacin de equipos

Decisiones equivocadas

Planeacin inadecuada

Otras causas administrativas

Sistemas de rescate y salvamento inadecuados

Fenmenos Naturales

Deslaves

Granizo

Helada

Huracn

Inundacin

Marejada

Nieve

Otra Causa Natural

Sismo

Erupcin Volcnica

Tormenta Elctrica

Viento

Corrientes de calor intenso

Causas Ajenas

Accidente de Terceros (Con Afectacin a PEMEX)

Accidente en Industrias Aledaas

Colisin de embarcacin vs Instalaciones de PEMEX

Colisin de vehculo vs Instalaciones de PEMEX

Incendio de Pastizales (Con Afectaciones a PEMEX)

Otras Causas Ajenas

Seguridad Fsica

Alborotos Populares

Bloqueo

Conmocin Civil

Manifestacin

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n: 1

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a: 0

1/01

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0


Otro Acto Hostil

Robos

Tomas Clandestinas

Vandalismo

ANeXO 3 RefeReNCIAs sObRe meTOdOLOGAs de ANLIsIs de PRObLemAs y CAUsAs RAz

Root Cause Analysis Handbook, A Guide to Effective Incident Investigation, Vande, ABS Consulting, 2005.

Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents, CCPS, AICHE, Second Edition, 2003.

Root Cause Failure Analysis, Mobley and Newnes, 1999.

Modern Accident Investigation and Analysis, Ferry, John Wiley, Second Edition, 1998.

Tap Root Incident Investigation System, Mark Parades and Linda Unger, System Improvements Inc. 1992.

Investigacin de Accidentes, Toms Piqu Ardanuy, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Espaa, 1990.

oRgAniSmo: LneA De negocio:

centRo De tRABAjo: coDiFicAcin De LA no conFoRmiDAD:

FecHA DeL RePoRte AcR: FecHA ocuRRenciA De LA no conFoRmiDAD:

Instalacin donde ocurri la no conformidad:

Descripcin de la no conformidad:

Tipo de riesgo (A intolerable o B indeseable):

Clasificacin del incidente (Grave o Moderado):

Causas raz identificadas y clasificadas:

Fsicas

Humanas

Sistema

Recomendaciones:

Nombres, cargos y firmas del equipo de investigacin ACR.

Nombres, cargos y firmas de:

Revisin: (Mxima Autoridad SSPA)

Aprobacin: (Mxima Autoridad administrativa)

Anexos: a) rbol de causas razb) Evidencias objetivas ms importantes

ANeXO 4INfORmACIN GeNRICA deL RePORTe ACR

e

clav

e: 8

00/1

6000

/Dco

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0/

10Re

visi

n: 1

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a: 0

1/01

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0

guA tcnicA PARA ADminiStRAcinDe cAmBioS De PeRSonALclave: 800/16000/Dco/gt/012/10Revisin: 1Fecha: 01/01/2010

ELABORA

Ing. Miguel A. Miranda MendozaGerencia de Disciplina Operativa y Ejecucin del Sistema SSPA

1 de enero de 2010

PROPONE

Ing. Luis F. Betancourt SnchezSubdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental

1 de enero de 2010

AUTORIZA

Ing. Carlos R. Murrieta CummingsDirector Corporativo de Operaciones

1 de enero de 2010

Guía Técnica Investigación y Análisis Causa Raíz de Incidentes Accidentes SSPA

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Transcript of Guía Técnica Investigación y Análisis Causa Raíz de Incidentes Accidentes SSPA