Guia Prematuro Colombia 2013

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud CINETS

Gua de prctica clnica

del recin nacido prematuro

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Gua para profesionales de la salud 2013 - Gua No. 04

Libertad y OrdenLibertad y Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Ministerio de Salud y Proteccin Social - ColcienciasGua de prctica clnica del recin nacido prematuro - 2013 Gua No. 04ISBN: en trmiteBogot, ColombiaSegunda edicin Publicacin julio 2014

Nota legal Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de inanciamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.

Ministerio de Salud y Proteccin Social

Alejandro Gaviria UribeMinistro de Salud y Proteccin Social

Fernando Ruiz Gmez Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

Norman Julio Muoz MuosViceministro de Proteccin Social

Gerardo Burgos BernalSecretario General

Libertad y Orden

Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin - Colciencias

Carlos Fonseca ZrateDirector General

Paula Marcela Arias PulgarnSubdirectora General

Arleys Cuesta SimancaSecretario General

Alicia Rios HurtadoDirectora de Redes de Conocimiento

Carlos Caicedo EscobarDirector de Fomento a la Investigacin

Vianney Motavita GarcaGestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Libertad y Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud

Hctor Eduardo Castro Jaramillo Director Ejecutivo

Aurelio Meja Meja Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud

Ivn Daro Flrez GmezSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

Diana Esperanza Rivera Rodrguez Subdirectora de Participacin y Deliberacin

Raquel Sofa Amaya AriasSubdireccin de Difusin y Comunicacin

Autores y colaboradores

DIRECCIN Y COORDINACIN

Juan Gabriel Ruiz Pelez Pontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioDirector General de las 6 Guas de Atencin Integral del Recin Nacido Mdico Pediatra y Magister en Epidemiologa Clnica

Roco Romero PradillaPontificia Universidad JaverianaCoordinadora GeneralMdica Pediatra y Fellow de Neonatologa

Adriana Buitrago Lpez Pontificia Universidad JaverianaCoordinadora General (hasta septiembre de 2011)Enfermera licenciada y Candidata a Maestra en Epidemiologa

Equipo desarrollador

EQUIPO METODOLGICO

Alejandro Colmenares BetancourtExperto Metodolgico y TemticoAsociacin Colombiana de NeonatologaMdico Neonatlogo y Magister en Epidemiologa Clnica

Juan Gabriel Ruz Pelez Experto Metodolgico y TemticoPontificia Universidad JaverianaMdico Pediatra y Magister en Epidemiologa Clnica

Oscar Muoz VelandiaExperto MetodolgicoPontificia Universidad JaverianaMdico Internista y Magister en Epidemiologa Clnica

Catalina Barragn CorralesAsistente Metodolgica y Usuaria ExpertaPontificia Universidad JaverianaMdica General

Diana Estrada CanoAsistente Metodolgica y Experta TemticaPontificia Universidad JaverianaMdica Pediatra

EQUIPO TEMTICO

Nathalie CharpakLder TemticaFundacin canguro Mdica Pediatra

Clara Esperanza Galvis DazExperta MetodolgicaPresidente, Asociacin Colombiana de NeonatologaHospital Militar CentralMdica Neonatloga

Adriana del Pilar Montealegre PomaroExperta temticaPontificia Universidad JaverianaMdica Neonatloga y candidata a Maestra en Epidemiologa Clnica

Leslie Ivonne Martnez de la BarreraExperta MetodolgicaSociedad Colombiana de PediatraClnica ColsnitasMdica Neonatloga

Yaris Arsulli Vargas VaccaExperta temticaPontificia Universidad JaverianaMdica Pediatra y Fellow de Neonataologa

Isabel Cristina Coca CifuentesExperta temticaPontificia Universidad JaverianaMdica Neonatloga

ngela Lombo LivanoExperta temticaAsociacin Colombiana de NeonatologaMdica Neonatloga

EQUIPO DE EVALUACIN ECONMICA

Diego Rosselli CockCoordinador Pontificia Universidad JaverianaMdico Neurlogo, Magister en Educacin y Magister en Polticas en Salud

Juan David Rueda PinznAsistentePontificia Universidad JaverianaMdico General

Edgar Guerrero ReginoAsistentePontificia Universidad JaverianaEconomista

EQUIPO DE IMPLEMENTACIN

Natalia Snchez DazPontificia Universidad JaverianaDesarrolladorMdica General, Residente de Psiquiatra y Magister en Salud Pblica Internacional

Andrs Duarte Osorio Pontificia Universidad Javeriana DesarrolladorMdico Familiar y candidato a Maestra en Epidemiologa Clnica

BIOESTADSTICA

Martn Rondn SeplvedaPontificia Universidad JaverianaBioestadsticaEstadstico y Magister en Bioestadstica

EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO

Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad JaverianaGerencia General

Jenny Severiche BezPontificia Universidad JaverianaAsistente de gerencia

Marisol Machet RicoPontificia Universidad JaverianaAsistente de gerencia

EQUIPO DE COORDINACIN METODOLGICA

Juan Gabriel Ruiz PelezPontificia Universidad Javeriana

Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad Javeriana

Juan Carlos Villar CentenoFundacin Cardioinfantil

Ana Mara De la Hoz BradfordPontificia Universidad Javeriana

Roco Romero PradillaPontificia Universidad Javeriana

EQUIPO DE COORDINACIN GENERAL ALIANZA CINETS

Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad Javeriana

Rodrigo Pardo TurriagoUniversidad Nacional de Colombia

Luz Helena Lugo AgudeloUniversidad de Antioquia

REVISORES EXTERNOS

Anggie Ramrez MoreiraInvestigadora AsociadaFundacin IHCAI y Red Cochrane Regional de Amrica Central y el Caribe

11 1. Introduccin13 2. Alcance y objetivos13 2.1. Tipo de Gua y Alcance13 2.2. Propsitos14 2.3. Objetivo General14 2.4. Obejtivos Especficos15 2.5. Poblacin15 2.6. Usuarios16 2.7. mbito asistencial17 3. Metodologa20 4. Recomendaciones20 4.1. Tpico 1. Maduracin Pulmonar Fetal23 4.2. Tpico 2. Atencin en sala de partos27 4.3. Tpico 3. Nutricin del recin nacido prematuro37 4.4. Tpico 4. Atencin del recin nacido prematuro durante la transicin mediata y tarda45 4.5. Tpico 5. Prevencin y manejo del dolor asociado a procedimientos y tratamientos48 4.6. Tpico 6. Manejo del prematuro durante el perodo de crecimiento estable

Contenido

50 4.7. Tpico 7, Deteccin, prevencin y manejo de algunos problemas frecuentes y especicos del prematuro: ducto arterioso persistente (DAP) en el prematuro hospitalizado (excluye asociacin con otras anomalas), Retinopata de la prematuridad (ROP) y anemia isiolgica del prematuro61 4.8. Tpico 8. Alistamiento para el egreso70 5. Referencias Bibliogricas

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 11

Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

1. IntroduccinEl recin nacido es prematuro cuando el nacimiento se produce antes de completarse la semana 37 de gestacin. El feto crece y madura en la vida intrauterina a un ritmo predecible y biolgica-mente determinado. Al completar la semana 37 de gestacin suele estar lo suficientemente maduro y con suficiente tamao corporal como para hacer una transicin apropiada a la vida extrauterina.

La prematuridad es frecuente y es responsable de muy elevadas morbilidad y mortalidad, y afecta desproporcionadamente a las gestaciones de mujeres en desventaja social y econmica.

La transicin del prematuro desde la vida intrauterina a la vida independiente puede estar marcada por mltiples problemas que ponen en riesgo su vida o su integridad. Al proceso de transicin se suman la inmadurez de rganos y funciones vitales (pulmn, tracto gastro-intestinal, termo-regulacin, metabolismo energ-tico, rin, etc.), la fragilidad de sistemas (sistema inmunolgico, gastro-intestinal Enterocolotis necrosante- sistema nervioso central hemorragia de matriz germinal, kern-icterus- etc.) y las condiciones asociadas o desencadenantes del parto prematuro (por ejemplo, insuficiencia placentaria, ruptura prematura de membranas, corioamnionitis, etc.)La atencin de los nios prematuros, dada su complejidad, fragili-dad y heterogeneidad en estados de salud y factores de riesgo, no

1. Introduccin

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solo consume gran cantidad de recursos sino que para obtener resultados de salud adecuados se requiere de un ptimo desempeo de los profesionales de la salud, junto con acceso a los recursos tecnolgicos adecuados. Hay mltiples tpicos en los que hay marcada variabilidad en las prcticas de atencin de los prematuros, que se acompaan tambin de variabilidad inexplicada e indeseable en los resul-tados de salud obtenidos.Adems, se espera del profesional de la salud a cargo del nio prematuro que sea capaz, no solo de desempearse como un experto en la biologa y manejo clnico de la prematuridad sino que pueda evaluar crticamente y de forma eficiente las evidencias cientficas nuevas que constantemente se estn produciendo. La mag-nitud de este esfuerzo suele sobrepasar la disponibilidad de tiempo y recursos de la mayora de los clnicos que desean mantenerse actualizados. Asimilar las nuevas evidencias de manera crtica y racional es una exigencia difcil de cumplir, pero que puede hacerse factible mediante la elaboracin de recomendaciones basadas en evidencia que estn actualizadas y se hagan accesible de forma oportuna al clnico.

Por estos motivos es apropiado desarrollar recomendaciones basadas en eviden-cia que estandaricen el manejo preventivo, diagnstico y teraputico de los recin nacidos prematuros en el pas, con el objetivo de mejorar la calidad de la atencin que reciben y racionalizar el uso de los recursos empleados en su cuidado.



2. Alcance y objetivos

2.1. Tipo de Gua y Alcance

Se trata de una gua de manejo (diagnstico y teraputico) del recin nacido pre-maturo. Las recomendaciones cubren aspectos involucrados en la atencin clnica (prestacin de servicios individuales de salud) de recin nacidos prematuros que demandan atencin clnica en sala de partos, servicio de hospitalizacin conjunta post-parto madre-hijo, unidad de recin nacidos de nivel II y III. No cubre aspec-tos de promocin de salud, prevencin primaria o rehabilitacin ni atencin de la madre gestante ni el proceso de atencin del parto, excepto en algunas recomen-daciones especficas en las que se menciona que su alcance incluye actividades anteparto. Se consideran aspectos del manejo inicial, el proceso diagnstico, la decisin acerca de manejo ambulatorio u hospitalario, tratamiento, evaluacin de resultados del tratamiento y terminacin de las intervenciones teraputicas, incluyendo el alistamiento para el egreso hospitalario.La intencin de los desarrolladores es que las afirmaciones y conceptos enunciados en las guas sean considerados no solamente como recomendaciones para el ma-nejo adecuado de casos sino como estndares de calidad de procesos de atencin especfica, que puedan ser utilizados para evaluar la calidad de procesos de aten-cin de recin nacidos prematuros y generar indicadores de calidad de procesos. La presente gua tiene carcter prescriptivo (recomienda) y no debe interpretarse como una norma de obligatorio cumplimiento.2.2. Propsitos Mejorar la calidad de la atencin en salud y la utilizacin racional de recursos en el cuidado clnico de los recin nacidos prematuros. Disminuir la variabilidad injustificada en el manejo diagnstico y tera-putico del recin nacido prematuro. Ayudar a consolidar una cultura de formulacin de polticas en salud

y de prctica clnica racional, basada en evidencia, susceptible de ser auditada, evaluada y mejorada. Generar modelos de evaluacin de resultados de investigacin (inves-tigacin integrativa: guas de prctica clnica) que permitan de manera


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pragmtica medir e interpretar indicadores de impacto sencillos, vli-dos y tiles, que sirvan como base para el aseguramiento de la calidad de atencin del recin nacido prematuro, basada en evidencia.

2.3. Objetivo GeneralDesarrollar de manera sistemtica guas de atencin integral y parmetros de prctica de atencin en salud para el recin nacido prematuro con nfasis en la atencin hospitalaria en unidades de recin nacidos y aspectos relacionados con el alta hospitalaria adecuada y oportuna y su seguimiento ambulatorio al menos hasta que complete 40 semanas de edad gestacional. La gua esta basada en la me-jor y ms actualizada evidencia disponible, con recomendaciones jerarquizadas segn nivel de evidencia y fuerza de la recomendacin, que no solo sirven como bases para orientar la prctica clnica sino que pueden ser utilizadas para disear, desarrollar y llevar a cabo actividades de aseguramiento de la calidad de atencin.

2.4. Obejtivos EspecficosRealizar un diagnstico metodolgico y de contenidos de las principales guas de manejo del prematuro existentes. Ensamblar una fuerza de tarea integrada por expertos metodolgicos y de conteni-do, usuarios (clnicos mdicos y no mdicos- a quienes van dirigidas las recomen-daciones), representantes de la poblacin blanco (padres de nios prematuros), academia (a travs de la vinculacin de expertos metodolgicos y temticos vincu-lados a las universidades del consorcio) y sociedades cientficas relevantes como las de Pediatra y Neonatologa (expertos metodolgicos y de contenido), para el desarrollo de la gua.Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en eviden-cia (Guas de Prctica Clnica) acerca de los siguientes tpicos relacionados con la atencin integral del recin nacido prematuro: Tpico 1. Maduracin Pulmonar Fetal Tpico 2. Atencin en sala de partos Tpico 3. Nutricin y alimentacin del recin nacido prematuro Tpico 4. Atencin del recin nacido prematuro durante la transicin mediata y tarda.



Tpico 5. Prevencin y manejo del dolor asociado a procedimientos y tratamientos Tpico 6. Manejo del prematuro durante el perodo de crecimiento estable Tpico 7, Deteccin, prevencin y manejo de algunos problemas fre-cuentes y especficos del prematuro: ducto arterioso persistente (DAP) en el prematuro hospitalizado (excluye asociacin con otras anoma-las), Retinopata de la prematuridad (ROP) y anemia fisiolgica del prematuro. Tpico 8. Alistamiento para el egreso

2.5. Poblacin

Las recomendaciones van dirigidas al manejo del recin nacido prematuro (nacido antes de las 36 semanas y 6 das de edad gestacional) y son aplicables a todo tipo de prematuros. Aun cuando no se excluyen grupos de la poblacin de prematuros si se excluye del alcance de esta gua el manejo de ciertas condiciones especficas que se presentan en la prematuridad y que requieren de la formulacin de guas especficas.

2.6. UsuariosPersonal clnico asistencial que tomas decisiones sobre los cuidados clnicos del recin nacido prematuro hospitalizado en los niveles II y III de atencin. Esto incluye a pediatras generales y neonatlogos. Para algunas recomendaciones especficas puede abarcar a enfermeros licenciados, nutricionistas y personal clnico adicio-nal implicado en el manejo hospitalario y ambulatorio del prematuro. Algunas de las recomendaciones sobre prevencin deben ejecutarse anteparto y en este caso la recomendacin va dirigida al obstetra (maduracin pulmonar anteparto). Las recomendaciones no van dirigidas a sub-especialistas pediatras (neumologo, neurologo, endocrinologo, infectlogo, cardilogo, cirujano, retinlogo, fisiatra, psiclogo infantil y del desarrollo etc.) aun cuando si afectan procesos de remisin a dichas sub-especialidades. Los manejos de condiciones especficas por parte de subespecialistas (por ejemplo diagnstico y manejo de la retinopata del prema-turo por parte del oftalmlogo pediatra- retinlogo) ameritan recomendaciones especficas que exceden el alcance de la presente propuesta.


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2.7. mbito asistencial

La Gua hace recomendaciones para el manejo del recin nacido prematuro en instituciones hospitalarias de nivel II y III. Para la fase ambulatoria hace recomen-daciones para consultas externas de recin nacidos de alto riesgo que se ubican en al menos el nivel II de atencin. Si bien los recin nacidos prematuros pueden nacer en niveles I de complejidad de atencin o incluso en reas extrahospitalarias, la complejidad de estabilizarlos y transportarlos adecuadamente al nivel de atencin apropiado es lo suficientemente elevada como para ameritar la realizacin de guas especficas e independientes.



3. MetodologaLa presente gua es el resultado de un proceso de investigacin integradora rea-lizada para generar recomendaciones basadas en evidencia. En su desarrollo se siguieron los pasos propuestos en el documento Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia, de evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto de la implementacin de las guas en el POS y en la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad So-cial en Salud Colombiano(1), y se hicieron modificaciones y adaptaciones que se explican en el reporte extenso.En esencia, cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientfica relacio-nada con el proceso de cuidado de la salud de inters de la Gua. Las preguntas se plantean a propsito de cada punto en el proceso de atencin en salud en el que el usuario de la gua y su paciente (o su familia) tienen que tomar decisiones con respecto a intervenciones especficas. Para responder cada pregunta, se llev a cabo una revisin sistemtica de la literatura cientfica que incluye bsqueda, seleccin, recuperacin, extraccin de informacin, apreciacin crtica y elaboracin de tablas de evidencia. El producto de la revisin se us para formular recomendaciones es-pecficas por un panel de expertos, siguiendo fundamentalmente la metodologa propuesta por el grupo GRADE(2).

Para mantener la coherencia del texto de cada gua, tambin se incluyeron afirma-ciones sobre manejos especficos, que son ampliamente aceptadas por la comu-nidad cientfica y que no requeran de bsqueda de evidencia emprica y soporte de la recomendacin. Estas afirmaciones se identificaron como Puntos de Buena Prctica. Los desarrolladores decidan si una afirmacin aparentemente autoevi-dente era un Punto de Buena Prctica o era una recomendacin que requera del soporte de evidencia emprica, ayudados por una prueba lgica sencilla. Se haca el ejercicio de plantear como recomendacin lo contrario de la afirmacin propuesta como punto de buena prctica, y si era evidente que era no sostenible o absurda, esa apreciacin ayudaba a confirmar que se trataba de un punto de buena prctica.Por ejemplo, la vigilancia de los signos vitales y de la temperatura durante la tran-sicin mediata del prematuro estable se consider que era un punto de buena prctica que no requera ser respaldado por evidencia emprica de su conveniencia. La afirmacin No se debe vigilar la temperatura o los signos vitales de un prema-turo estable, durante la fase de transicin mediata a la vida extrauterina resulta claramente absurda e inapropiada, lo que ayud a los desarrolladores a confirmar que prescribir la vigilancia de la temperatura es un punto de buena prctica y no

3. Metodologa

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una recomendacin que deba fundamentarse en evidencia emprica o en consenso de expertos. El equipo desarrollador de la gua es un grupo multidisciplinario integrado por 4 subgrupos: a) expertos metodolgicos, b) expertos de contenido (acadmicos de las universidades participantes y especialistas miembros de las sociedades cien-tficas pertinentes -Pediatra y Neonatologa-), c) representantes de los usuarios y d) representantes de los pacientes. Cada subgrupo desarroll tareas especficas de acuerdo con su rea de conocimiento o experiencia. Los integrantes del equipo recibieron capacitacin bsica en la elaboracin de guas, y estandarizacin de definiciones, conceptos y mtodos de generacin de recomendaciones, por parte de los expertos metodolgicos vinculados al proyecto.

A continuacin se procedi a refinar y validar las preguntas clnicas objeto de la gua. El ncleo de expertos metodolgicos hizo revisiones sistemticas de la evidencia disponible. Para cada pregunta se segua un proceso jerarquizado de bsqueda de evidencia. En primer lugar se buscaban Guas basadas en evidencia que contestaran adecuadamente la pregunta de inters. Si no haba guas directa-mente relevantes o si no satisfacan los requisitos mnimos de calidad, se proceda a buscar revisiones sistemticas. En caso de ser insatisfactorias, se pasaba a estu-dios individuales con el mejor diseo posible de acuerdo a cada tipo de pregunta. En ausencia de investigacin primaria se recurra a raciocinio fisiopatolgico y opiniones de expertos. En el caso de identificarse guas potencialmente tiles, se contemplaba realizar una adaptacin estandarizada (metodologa ADAPTE(3) modificada de acuerdo con la propuesta del grupo de Nueva Zelanda(4)). De lo contrario, se proceda a generar recomendaciones de novo. Para cada recomendacin de novo se realiz una sntesis de la evidencia, se elaboraron perfiles y resmenes de evidencia segn la meto-dologa GRADE(5;6) y se formularon las recomendaciones basadas en evidencia. Los resultados de cada etapa (formulacin de preguntas y generacin de reco-mendaciones), se sometieron a procesos de socializacin y legitimacin por pares y la comunidad.En la etapa de formulacin de preguntas, el resultado del trabajo del grupo de-sarrollador fue debatido en un foro pblico al que asistieron representantes del ente gestor (Ministerio de Salud y Proteccin Social y Colciencias), de la Academia (programas de formacin de pregrado y posgrado de Medicina y otras ciencias de la salud), de las asociaciones profesionales, y de agremiaciones y grupos de soporte de pacientes. Previo al debate se public el texto de las preguntas en la pgina web del Ministerio de Salud y se recibieron preguntas y sugerencias.



En paralelo se desarrollaron grupos focales integrados por los miembros del equipo desarrollador que actuaban en representacin de usuarios (mdicos, enfermeras y otras profesiones de la salud) y por pacientes (padres de recin nacidos hospitaliza-dos, asociaciones de pacientes peditricos con problemas especficos). Se les pidi su opinin acerca de la relevancia y claridad de las preguntas y se explor hasta donde coincidan con las expectativas y valores de usuarios y pacientes. El proce-so se document (videograbaciones, grabaciones de voz, apuntes de campo) y se transcribi rigurosamente y las actas finales fueron aprobadas por los participantes. Adems se les solicit que, utilizando la metodologa de GRADE para priorizacin de los desenlaces, realizaran un ordenamiento y priorizacin en tres categoras: desenlaces crticos, importantes y no crticos no importantes. Se utiliz una tcni-ca formal de consenso llamada grupos nominales que reduce el riesgo de sesgos. En la etapa de generacin de recomendaciones se cumplieron tres pasos para asegu-rar la participacin apropiada de todos los actores: a) generacin de recomendacin basada en evidencia, formulada por los expertos metodolgicos y de contenidos, b) debate amplio en foro abierto (participaron todas las partes interesadas, an con conflictos de inters), precedida por una publicacin en la pgina web del Ministerio de Salud y usando los lineamientos metodolgicos de las Conferencias de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud de los EUA; y c) Talleres de va-lidacin de las versiones finales de las recomendaciones, adelantados con grupos extensos de usuarios (ms de 30 participantes), agremiaciones profesionales y grupos asistenciales de la salud no mdicos, padres de pacientes, agremiaciones y grupos de soporte de pacientes y pblico en general.Todos los integrantes formales del grupo desarrollador hicieron una declaracin explcita de potenciales conflictos de inters, que fue utilizada para decidir el alcan-ce de su participacin: plena en todas las recomendaciones, o restringida segn el conflicto especfico. En conflictos parciales o indirectos, el participante poda opinar pero no contribuir al consenso y en conflictos directos se abstena de participar en cualquier aspecto de la generacin de la recomendacin afectada.

4. Recomendaciones

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4. Recomendaciones

4.1. Tpico 1. Maduracin Pulmonar Fetal

4.1.1. Preguntas 1 a 4 y Respuesta basada en evidencia

4.1.1.1. Pregunta 1En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de corticoesteroi-des para la maduracin pulmonar, se asocia con una menor proporcin de recin nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina?4.1.1.2. Respuesta basada en evidenciaLa administracin antenatal de corticosteroides en embarazos entre el lmite de la viabilidad y las 33 semanas de edad gestacional, con amenaza de parto prematuro es efectiva y segura para inducir maduracin pulmonar fetal, disminuye la mortali-dad perinatal y neonatal y la incidencia del SDR del recin nacido prematuro. 4.1.1.3. Pregunta 2En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de betametaso-na comparado con dexametasona, se asocia con una menor proporcin de recin nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina y es ms segura desde el punto de vista neurolgico?

4.1.1.4. Respuesta basada en evidencia

La evidencia indica que dexametasona y betameta-sona son equivalentes en efectividad y seguridad.

4.1.1.5. Pregunta 3En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de un ciclo nico comparado con ciclos repetidos de corticoesteroides, se asocia con una menor

Calidad de la evidencia (1A, 1D): AltaCalidad de la evidencia (1B): ModeradaCalidad de la evidencia (1C): No aplica (Opinin de expertos basado en juicio de valores)

Calidad de la evidencia: Moderada



proporcin de recin nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina y alteracin del neurodesarrollo?4.1.1.6. Respuesta basada en evidenciaEn caso de que no se pueda detener la amenaza de trabajo de parto prematuro, la administracin de un segundo ciclo de corticosteroides antenatales 1 a 2 semanas despus del ciclo original disminuye la in-cidencia de SDR del prematuro sin efectos adversos adicionales a los de un solo ciclo. 4.1.1.7. Pregunta 4En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, desde que semana y hasta que semana de gestacin est indicado el uso de esteroides para disminuir el riesgo de enfermedad de membrana hialina?4.1.1.8. Respuesta basada en evidencia

La totalidad de los embarazos prematuros entre el lmite de la viabilidad y las 33 semanas de edad gestacional, con amenaza de parto prematuro se benefician del uso de corticoides antenatales. Se indican en diabetes gestacional, ruptura prema-tura de membranas, embarazos mltiples y patologa obsttrica. 4.1.2. Recomendaciones

4.1.2.1. Preguntas 1 y 4

1A. En caso de amenaza de parto prematuro entre las semanas 26 y 34 de gestacin se debe adminis-trar corticoides antenatales a la madre, para pro-mover la maduracin pulmonar fetal y disminuir la mortalidad perinatal, la incidencia y severidad del SDR del prematuro y algunas complicaciones y secuelas, incluyendo hemorragia intraventricular.

1B. Los beneficios para el prematuro superan los riesgos para madre e hijo, y por tanto se recomien-da administrar corticoide antenatal en embarazos mltiples, ruptura prematura de membranas y pa-

Calidad de la evidencia: Alta

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.


4. Recomendaciones

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tologa obsttrica materna. En caso de intolerancia materna a la glucosa, puede llegar a necesitarse de terapia hipoglicemiante.1C. La probabilidad de supervivencia y la calidad de vida de los prematuros extremos (por debajo de la semana 26 de gestacin) son muy bajas. Se reco-mienda explicar a la familia el pronstico en estos partos muy inmaduros y discutir si se administra o no corticoides antenatales. 1D. Los fetos con ms de 34 semanas no se benefi-cian de la administracin de corticoides antenata-les y por tanto se recomienda no administrarlos en estas gestaciones.4.1.2.2. Pregunta 2

2. Se prefiere el uso de la betametasona al de la dexa-metasona, pero ambas son opciones viables. La be-tametasona administrada en 2 dosis de 12 mg cada 24 horas y la dexametasona administrada en 4 dosis de 6 mg IM con un intervalo de 12 horas entre dosis.

Nota: La razn por la que se prefiere betametasona es doble: en Colombia se ha utilizado tradicionalmente betametasona, y adems es el nico corticoesteroide en el cual se ha evaluado la efectividad y seguridad en tratamientos repetidos.

4.1.2.3. Pregunta 3

3. Si despus de la administracin de un primer ciclo de corticoide antenatal no se produce el parto prematuro y persiste la amenaza de parto pretr-mino, se recomienda administrar un segundo ciclo de betametasona al menos una semana despus del primer ciclo y 24 horas antes del parto.

Recomendacin dbil en contra de la intervencin

Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin




4.2. Tpico 2. Atencin en sala de partos

4.2.1. Pregunta 5

4.2.1.1. PreguntaEn recin nacidos prematuros, la reanimacin respiratoria en sala de partos utili-zando aire ambiente comparado con administrar oxgeno suplementario se asocia con igual xito teraputico y una menor proporcin de complicaciones?4.2.1.2. Respuesta basada en evidencia

No hay evidencia de que en recin nacidos prematu-ros, la reanimacin con aire ambiente, o con oxgeno con concentraciones elevadas cambie el riesgo de mortalidad o de displasia broncopulmonar (revisin sistemtica, actualizada a 2012). Hay al menos un experimento de buena calidad (Rabe) que sugiere que se debe empezar con una FIO2 moderada (30%) y titular la fraccin inspirada de O2 de acuerdo con la saturacin de oxgeno preductal (oximetra de pulso) porque permite llegar a meta de saturacin adecuada ms rpidamente. Los pacientes estudia-dos incluyen sujetos a trmino y prematuros de ms de 1000 g.

4.2.1.3. Recomendacin

5A. En todo paciente prematuro que requiere so-porte con presin positiva en sala de partos, se recomienda monitorizar la pulsoximetra en la ex-tremidad superior derecha (preductal) y titular la FIO2 (con mezclador de aire y oxgeno) que permita alcanzar una saturacin entre 90% y 94%.

5B. En el paciente prematuro de 32 o menos sema-nas de edad gestacional, se sugiere iniciar la presin positiva con FIO2 del 30% y titular segn oximetra.

Calidad de la evidencia: moderada



4. Recomendaciones

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5C. En el prematuro entre 33 y 36 semanas de edad gestacional se sugiere iniciar con un FIO2 entre 21 y 30%.

4.2.2. Pregunta 6

4.2.2.1. PreguntaCul estrategia de pinzamiento de cordn umbilical es mas efectiva (volemia ade-cuada, prevencin o atenuacin de anemia) y segura (hipervolemia, hiperglobulia, icetricia) en la atencin del parto prematuro: pinzamiento temprano (tan pronto como sea posible) o tardo (al menos 60 segundos de espera) y en este caso, con o sin maniobras activas para favorecer transfusin placentaria?


La evidencia sugiere que un retraso moderado en el pinzamiento de cordn en recin nacidos prematu-ros mejora la volemia y disminuye la necesidad de transfusiones por anemia de la prematuridad. No es claro el efecto sobre mortalidad o hemorragia intra-ventricular. El retraso en el pinzamiento del cordn en prematuros se asocia con elevacin de los niveles promedio de bilirrubina.4.2.2.3. Recomendacin

6.A. Se recomienda diferir el pinzamiento del cordn umbilical entre 30 y 60 segundos en recin nacidos prematuros para favorecer la transfusin placen-taria y ayudar con la prevencin de la anemia de la prematuridad. 6.B. Solo se tolera un pinzamiento inmediato si la vida o la integridad del recin nacido est en riesgo y requiere de intervenciones mdicas inmediatas (que no pueden ser postergadas ms de 30 segundos) que seran dificultadas por un pinzamiento diferido.


Calidad de la evidencia: Baja





4.2.3. Pregunta 7

4.2.3.1. PreguntaEn la atencin en sala de partos de recin nacidos prematuros que no requieren maniobras especficas de reanimacin (resucitacin), cul estrategia de preven-cin de hipotermia es ms efectiva (regulacin trmica apropiada), conveniente (establecimiento temprano del vnculo, favorecimiento de la lactancia materna) y segura (estabilidad fisiolgica): secado y colocacin bajo fuente de calor radiante (puede incluir cubrir para evitar prdidas por conveccin) o secado y colocacin inmediata en contacto piel a piel con el pecho de la madre, cubriendo el dorso con una manta para prevenir prdidas por conveccin?


De todos los trabajos incluidos en la revisin Cochra-ne acerca del uso de la Posicin canguro inmediata en sala de parto para los recin nacidos sanos, solo cuatro incluyen nios prematuros todos ellos ma-yores de 32 semanas de edad gestacional y a todos les aplican el calificativo desanos. No se realiza un anlisis especfico para los nios prematuros pero se menciona que en que en contacto piel con piel los nios prematuros tardos sanos (ms de 32 se-manas) tienen una mejor estabilidad respiratoria. La prctica de contacto piel a piel inmediatamente despus del parto entre la madre y el recin nacido prematuro es rutinaria en algunas unidades neona-tales de pases escandinavos (Suecia, Dinamarca), incluso en prematuros de muy bajo peso al nacer. Segn los reportes hechos en revisiones narrativas y en base a su experiencia (series de casos) la segu-ridad de esta prctica (seguida de posicin canguro de duracin progresiva y prolongada) es elevada y le atribuyen efectos beneficiosos en vnculo, apego, organizacin neurolgica, ganancia de peso y lac-tancia materna (Nykvist 2010) .


4. Recomendaciones

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7. Si el recin nacido prematuro no requiere de ma-niobras especficas de reanimacin (resucitacin), se recomienda secarlo y colocarlo sobre el pecho de la madre en el postparto inmediato en contacto piel a piel. De esta forma hay adecuada regulacin trmica y se ejerce una influencia positiva sobre la lactancia materna y el establecimiento del vnculo y el apego. Se debe vigilar la estabilidad fisiolgica del recin nacido.4.2.4. Pregunta 8

4.2.4.1. Pregunta

Cul mtodo abreviado de e valuacin postnatal de la edad gestacional del recin nacido prematuro es mas vlido, preciso y til, el mtodo de Ballard modificado (New Ballard), o el mtodo de Capurro?

4.2.4.2. Respuesta basada en evidencia El mtodo de Capurro fue descrito en una comu-nicacin breve de 1978. No se ha encontrado en la literatura ninguna evaluacin sistemtica de su validez o confiabilidad, y cuando fue descrito, la su-pervivencia de recin nacidos prematuros menores de 32 semanas en la institucin donde se desarroll era muy baja. El mtodo de Ballard ha sido ajustado para incluir prematuros ms inmaduros y su validez y confiabilidad han sido adecuadamente estudiadas, y su desempeo es aceptable. No hay comparacio-nes directas entre las escalas de Capurro y el Nuevo Ballard.4.2.4.3. Recomendacin

8.A. En recin nacidos prematuros, se recomienda el uso del mtodo de Ballard modificado (New Ballard) para la estimacin postnatal de la edad gestacional al nacer.


Calidad de la evidencia para Nuevo Ballard (8A): ModeradaCalidad de la evidencia para Capurro (8B) : Muy baja




8.B. Se recomienda NO usar el mtodo de Capurro para la estimacin de la edad gestacional al nacer, ya que no ha sido sometido a una evaluacin apro-piada de validez y precisin, no incluye prematuros muy inmaduros y no permite hacer comparaciones internacionales.4.3. Tpico 3. Nutricin del recin nacido prematuro

4.3.1. Pregunta 9

4.3.1.1. PreguntaCul estrategia de nutricin parenteral, agresiva versus conservadora, es ms efec-tiva (ganancia pondoestatural, tiempo para recuperacin del peso de nacimiento) y segura (mortalidad, tolerabilidad y complicaciones) para el manejo nutricional inicial del prematuro en quien no est indicada la alimentacin enteral o requiere de soporte nutricional parenteral?4.3.1.2. Respuesta basada en evidencia

La evidencia sugiere que la alimentacin parenteral temprana y agresiva mejora la incorporacin de pro-tena y el crecimiento somtico en los prematuros, hasta su egreso de la unidad neonatal, sin aumentar la mortalidad o las complicaciones frecuentes de la prematuridad.4.3.1.3. Recomendacin

9. En los prematuros en quienes no se indique inicio temprano y aporte suficiente de alimentacin ente-ral u oral, se sugiere iniciar dentro de las primeras 24 horas de vida, un esquema agresivo de nutricin parenteral: aporte elevado de protenas y lpidos y suficientes carbohidratos. Esta conducta puede acortar el tiempo necesario para llegar al periodo de crecimiento estable sin incrementar riesgos.

Recomendacin fuerte en contra de la intervencin.


Recomendacin dbil a favor de la intervencin.

4. Recomendaciones

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4.3.2. Pregunta 10

4.3.2.1. PreguntaEn el recin nacido prematuro en quien est indicado diferir la alimentacin ente-ral nutritiva y est recibiendo nutricin parenteral adecuada (usualmente menores de 1500 g de peso al nacer o con menos de 32 semanas de edad gestacional), el inicio de alimentacin enteral trfica comparado con reposo intestinal se asocia con una reduccin en el tiempo en que se una alimentacin enteral completa sin aumentar el riesgo de mortalidad ni las complicaciones?4.3.2.2. Respuesta basada en evidencia

No hay evidencia directa de que la alimentacin trfica con volmenes pequeos de calostro o leche materna reduzca el tiempo necesario para alcanzar una alimentacin enteral completa. Los estudios evaluados utilizan principalmente frmulas lcteas para prematuros y cantidades variables de leche humana. Estos estudios no muestran ventajas de la alimentacin trfica frente al ayuno, pero tampoco evidencian aumento de riesgos o complicaciones.


10. Se recomienda que en los neonatos con muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g) o muy prematuros (menos de 32 semanas de gestacin) se inicie de manera temprana una alimentacin enteral trfica con calostro de la madre. Hay evidencia de que la alimentacin enteral trfica no incrementa riesgos y complicaciones, y es muy probable que la admi-nistracin de calostro tenga efectos beneficiosos.

4.3.3. Pregunta 11

4.3.3.1. PreguntaEn el recin nacido prematuro en quien se inicia alimentacin enteral, cual es la estrategia de progresin de la alimentacin enteral mas efectiva (menor tiempo


Recomendacin fuerte en favor de la intervencin.



para alcanzar para alimentacin enteral completa) y segura (tolerabilidad, no incre-mento de riesgo de mortalidad ni complicaciones como enterocolitis necrosante)?4.3.3.2. Respuesta basada en evidencia

Hay evidencia de que la progresin rpida en el volumen de alimento administrado por va enteral (incrementos de alrededor de 30 ml/Kg/da) no afecta la tolerancia enteral, no incrementa el riesgo de enterocolitis necrosante ni la mortalidad por to-das las causas, y s disminuye el tiempo necesario para alcanzar una alimentacin enteral completa. No hay suficiente evidencia en el subgrupo de los prematuros con pesos menores de 1200 g.


11.A. El recin nacido prematuro sano cercano al trmino (con peso mayor de 1500 g al nacer) DE-BE iniciar lactancia materna tan pronto como sea posible.11.B. En el recin nacido prematuro en quien ya se completa la fase de alimentacin trfica (primeros 3 a 5 das), se recomienda hacer una progresin rpi-da de la alimentacin enteral (25-30 cc/Kg/d) para alcanzar ms rpidamente una alimentacin enteral completa sin incrementar problemas de tolerancia ni el riesgo de enterocolitis necrosante. La evidencia en los menores de 1200 g es insuficiente, por lo que en este subgrupo se recomienda hacer incrementos moderados (15-20 ml/Kg/da).Los expertos que desarrollan la recomendacin sugieren el siguiente esquema como gua de protocolos de progresin de alimentacin enteral en prematuros:




4. Recomendaciones

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ESQUEMA

Cantidad Duracin Frecuencia de Administracin




12. Se recomienda iniciar la alimentacin del recin nacido prematuro con leche humana de su propia madre (preferiblemente el calostro), principalmente para disminuir el riesgo de enterocolitis necrosante.4.3.5. Pregunta 13

4.3.5.1. PreguntaEn recin nacidos prematuros, el inicio de la estimulacin de la succin (incluyen-do succin no nutritiva) antes de la semana 34 comparado con inicio luego de la semana 34 se asocia con mayor xito de la lactancia materna exclusiva y estancia hospitalaria ms corta?4.3.5.2. Respuesta basada en evidenciaLa estimulacin de la succin iniciada temprana-mente (antes de la semana 33 o 34) se asocia a es-tancia hospitalaria ms corta, una mejor transicin de la alimentacin enteral con sonda a una alimen-tacin enteral completa; y no se evidencian efectos adversos a corto plazo. La succin no nutritiva y la estimulacin oral que se inician antes de la semana 34 en el recin nacido pretrmino, se asocian con mayores tasas de lactancia materna tanto a corto plazo (en el momento del alta) como a los 3 y 6 me-ses de edad corregida.4.3.5.3. Recomendacin

13. Se recomienda iniciar la succin (succin no nu-tritiva) en el recin nacido prematuro, desde el inicio de la estimulacin del apego (contacto madre-hijo, cargarlo en posicin canguro) antes de la semana 34, para estimular la maduracin de la succin y favorecer el establecimiento y mantenimiento de la lactancia materna.




4. Recomendaciones

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4.3.6. Pregunta 14

4.3.6.1. PreguntaEn recin nacidos prematuros que no recibe alimentacin materna directa (suc-cin directa del pezn) o alimentacin materna parcial (parte directamente del seno y el resto por otros medios) la administracin de leche con bibern disminuye el xito de la lactancia materna parcial o exclusiva al egreso y durante los primeros 6 meses de edad cronolgica?

4.3.6.2. Respuesta basada en evidenciaLa suplementacin de la lactancia materna con leche en vaso parece asociarse con una proporcin mayor de lactancia materna exclusiva o parcial al momen-to del egreso hospitalario. La informacin sobre otras variables proviene de evidencia gravemente afectada por sesgo de contaminacin (ms del 50% de los nios asignados experimentalmente a vaso recibieron bibern), que la hace no interpretable.4.3.6.3. Recomendacin

14.A. Se recomienda NO utilizar el bibern con chupo como tcnica para la alimentacin del recin nacido prematuro antes de haber instaurado la lac-tancia materna.14.B. Se recomienda que el recin nacido prematuro que recibe alimentacin enteral por sonda o gavaje, reciba estimulacin por succin no nutritiva direc-tamente del seno de su madre y haga una transicin directa a succin nutritiva.

14.C. En caso de no ser posible la lactancia materna, se recomienda hacer uso de otras tcnicas como el vaso o la jeringa.

Calidad de la evidencia (recomendacin 14A y 14C): BajaCalidad de la evidencia (recomendacin 14B): Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.

Recomendacin fuerte en contra de la intervencin (uso de chupo).





4.3.7. Preguntas 15 y 16

4.3.7.1. Pregunta 15

En recin nacidos prematuros, el uso de lactancia materna fortificada comparada con frmula para prematuro permite igual ganancia de peso durante la etapa de crecimiento estable?4.3.7.2. Respuesta basada en evidencia

La revisin sistemtica de la literatura no identi-fic evidencia directa que contestara la pregunta. Evidencia indirecta (leche humana de donante a trmino no fortificada) sugiere que la leche humana podra ser insuficiente para sostener un crecimiento adecuado en los menores de 1500 g. Los contenidos de nutrientes y la densidad calrica de la leche hu-mana, incluso prematura son mas bajos que los de las frmulas lcteas para prematuros. Estas ltimas se acercan ms a los requerimientos nutricionales de los prematuros en fase de crecimiento estable que la leche humana (a trmino o prematura) no fortificada.


En recin nacidos prematuros, el uso de lactancia materna exclusiva comparada con lactancia materna fortificada es igualmente efectivo (brinda los nutrientes necesarios para un crecimiento estable, produce tasas de crecimiento similares) y seguro (riesgo de contaminacin, ECN)?4.3.7.4. Respuesta basada en evidencia

Un metaanlisis publicado en 2003 (Kuschel CA, 2003) y complementado por una actualizacin de la revisin hasta 2011 mostr que la fortificacin de la leche humana (de donante) se asocia con tasas de ga-nancia de peso y talla mayores, sin incremento apa-rente del riesgo de ECN. Con respecto al uso de leche materna de la propia madre, recientemente extrada, se evalu un estudio observacional analtico reali-zado en Bogot (Ruiz & Charpak, 2004 y evaluacin

Calidad de la evidencia: Muy baja, recomenda-cin basada en opinin de expertos.


4. Recomendaciones

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de regla de prediccin Fundacin Canguro, datos no publicados disponibles en www.kangaroo.javeriana.edu.co) que muestra que prematuros sanos con peso al nacer >1500 g pueden crecer adecuadamente con leche materna exclusiva (hasta un 54% de los nios).

4.3.7.5. Recomendacin pregunta 15

15. Si se va a alimentar al recin nacido prematuro con leche de su propia madre, se recomienda que la leche materna de los recin nacidos con peso menor de 1500 g sea extrada y fortificada antes de su ad-ministracin, para alcanzar una densidad calrica si-milar a la de la formulacin lctea para prematuros. 4.3.7.6. Recomendacin pregunta 16

16.A. En prematuros con peso menor de 1500 g al nacer que van a recibir leche materna de su propia madre, se recomienda fortificar la leche o suplemen-tarla con frmula para prematuros. 16.B. En prematuros con peso mayor de 1500 g. se recomienda la administracin exclusiva de leche materna de su propia madre y se debe monitorizar la ganancia de peso. Si el nio gana 15 g./kg./da por tres das consecutivos, se debe continuar con lactan-cia exclusiva. Si no alcanza dicha meta, se recomien-da fortificar la leche materna o suplementarla con frmula para prematuros (alrededor del 30% de la racin diaria estimada) hasta llegar al trmino (40 semanas de edad gestacional).4.3.8. Pregunta 17

4.3.8.1. PreguntaEn recin nacidos prematuros hospitalizados, Cul estndar de referencia debe utilizarse para evaluar el crecimiento y el desarrollo somtico?

Recomendacin fuerte en favor de la intervencin.






Fenton public en 2003 un resumen meta-analtico de valores de referencia de crecimiento intraute-rino y peso al nacer desde las 22 semanas de edad gestacional hasta el parto a trmino. Actualiz las curvas de Babson y Lubchenco con informacin de crecimiento intrauterino rigurosamente eva-luado, de diferentes fuentes (Canad Kramer, Suecia Niklasson, Australia Beeby y CDC de los EUA). Los datos del CDC incluyen cerca de 100000 de nios evaluados y esta cohorte es multitnica y multirracial. Los otros estudios ofrecen cerca de 1000.000 de sujetos adicionales para estimacin de peso, y ms de 4000 son prematuros nacidos de 30 semanas o menos. La tabla de referencia actualizada meta-analticamente tiene buena bondad de ajuste cuando se compara con estadsticas vitales de ta-mao al nacer de los registros del National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network (NICHD).


17. Para la evaluacin del crecimiento somtico del recin nacido prematuro se recomienda utilizar las curvas modificadas de Fenton, que incluyen la valoracin del peso, la talla y el permetro ceflico y tienen valores de referencia discriminados por sexo y desde la semana 22 de gestacin. Una vez el recin nacido alcance las 40 semanas de edad gestacional se recomienda el uso de las curvas de la Organiza-cin Mundial de la Salud de acuerdo con la edad corregida y no la cronolgica.



4. Recomendaciones

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4.4. Tpico 4. Atencin del recin nacido prematuro durante la transicin mediata y tarda

4.4.1. Pregunta 18

4.4.1.1. PreguntaEn recin nacidos prematuros con riesgo de presentar apnea primaria de la prematuridad, la administracin profilctica de xantinas (teofilina o cafena) es efectiva (previene la aparicin de apneas primaria) y segura (tolerabilidad, efectos adversos, toxicidad)?

4.4.1.2. Respuesta basada en evidencia.

La evidencia muestra que la administracin profilc-tica de cafena no previene la aparicin de apnea de la prematuridad. La teofilina es igualmente ineficaz, y adems es menos bien tolerada que la cafena. La cafena demostr ser eficaz en el tratamiento de la apnea primaria de la prematuridad. Cuando se admi-nistr profilctica o teraputicamente (comparada contra placebo), se observ que en el subgrupo de los prematuros intubados que recibieron cafena antes de retirarles soporte ventilatorio, la necesidad de reintubacin y el desarrollo de DPB subsecuen-tes fueron menos frecuentes lo que sugiere que sea til su administracin para facilitar la extubacin exitosa de prematuros, pero no para la prevencin de apnea primaria.4.4.1.3. Recomendacin

18. Se recomienda NO usar xantinas (cafena o teo-filina) para la profilaxis de la apnea primaria de la prematuridad en recin nacidos prematuros que no estn intubados. Nota: No se debe confundir esta recomendacin con otros usos de las xantinas (teraputico en el tratamiento de la apnea primaria del prematuro, extubacin).



4. Recomendaciones

38 | CINETS

4.4.2. Pregunta 19

4.4.2.1. PreguntaEn recin nacidos prematuros en periodo de crecimiento estable y quienes an no regulan temperatura, el uso de la posicin canguro (contacto piel a piel episdico o continuo, sobre el torso de la madre, en posicin vertical y con la espalda cubierta) es igualmente efectivo y seguro para proveer un ambiente trmico neutro (nor-motermia, ganancia adecuada de peso) que el uso permanente de incubadora? En caso de ser igualmente efectivo, ofrece ventajas adicionales?


Hay una Gua de prctica Clnica (Ruiz 2007) y un Metanlisis Cochrane (Conde-Agudelo 2011) que coinciden en los aspectos bsicos. La evidencia muestra que la iniciacin de la posicin canguro durante la fase de crecimiento estable se asocia con una disminucin de la mortalidad neonatal y durante el primer ao de vida, previene episodios de hipotermia (en especial en pases de ingresos medios y bajos), se asocia con mejores tasas de lac-tancia materna exclusiva o parcial, establecimiento de vnculo de mejor calidad y la ganancia de peso es de velocidad y magnitud comparable a la de los prematuros mantenidos en incubadoras. 4.4.2.3. Recomendacin

19. En nios prematuros en fase de crecimiento estable y que an no regulan temperatura, se reco-mienda realizar una adaptacin a la posicin cangu-ro hasta conseguir que madre e hijo la mantengan de forma permanente (24 horas al da). Si se demuestra que el nio mantiene adecuadamente la tempera-tura y gana peso apropiadamente mientras est en posicin canguro, se recomienda mantenerlo el mximo tiempo posible en posicin canguro durante la hospitalizacin. De hecho, la adaptacin exitosa a la posicin canguro puede utilizarse como criterio para el egreso del hospital (ver recomendacin so-bre egreso, ms adelante).





4.4.3. Pregunta 20

4.4.3.1. Pregunta

Para el recin nacido prematuro hospitalizado y su familia es mas efectivo estar en una unidad neonatal abierta (padres pueden entrar a cualquier hora y permanecer el tiempo que deseen y puedan con su hijo), comparado con una unidad cerrada (horarios de visitas, estancia de padres por perodos limitados) en relacin con un mejor crecimiento somtico, una frecuencia ms elevada de lactancia materna exclusiva, una menor estancia hospitalaria y mejores competencias maternas e igualmente seguro (mortalidad, infeccin nosocomial)?4.4.3.2. Respuesta basada en evidencia

Hay evidencia observacional analtica, experimen-tal y resultados de investigacin cualitativa que sugieren que la poltica de unidad abierta favorece el vnculo, es valorada por las familias, empodera a los padres, permite el uso del mtodo madre cangu-ro y se traduce en mejor crecimiento, maduracin, egreso neonatal oportuno y mejores competencias de los padres para el manejo post-egreso de su hijo prematuro. Hay evidencia observacional (vigilancia epidemiolgica) que demuestra que las polticas de unidad abierta no incrementan riesgos de infeccin u otros desenlaces desfavorables.


20. Se recomienda No hacer restriccin de las visi-tas de los familiares a la unidad de recin nacidos a horarios especficos, con el fin de favorecer la lac-tancia materna exclusiva, el vnculo precoz y mutuo (vnculo y apego seguro) entre el recin nacido y sus padres y el contacto piel a piel lo ms prolongado posible.



4. Recomendaciones

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4.4.4. Pregunta 21

4.4.4.1. PreguntaEn recin nacidos prematuros la restriccin hdrica durante la primera semana comparada con no restriccin, se asocia con una menor proporcin de complicacio-nes en el periodo neonatal (Ductus, Displasia broncopulmonar (DBP), Hemorragia Intraventricular (HIV))?


Hay una revisin sistemtica que muestra que la restriccin hdrica y el incremento gradual del aporte hdrico del prematuro, permitiendo que se produzca la prdida fisiolgica de peso puede disminuir el riesgo de ductus arterioso persistente sin incrementar el riesgo de deshidratacin.4.4.4.3. Recomendacin

21.A. En el recin nacido prematuro, especialmen-te de muy bajo peso al nacer, se recomienda hacer una restriccin hdrica juiciosa durante el perodo transicional mediato y tardo (sobre todo la primera semana de vida), con el fin de permitir la perdida fisiolgica de peso y disminuir el riesgo de Ducto Arterioso Persistente y Enterocolitis Necrosante. Se recomienda guiarse por los siguientes principios para administrar lquidos y electrolitos en el RN prematuro durante la fase de transicin mediata (primera semana de vida): El RN debe ajustar su volumen de lquido extracelular. Debe perder

fisiolgicamente peso hasta ajustarlo. No hay que reponer todas las prdidas sensibles o insensibles. Los aparatos cardiovascular y renal toleran mal la sobrecarga hidroelec-troltica (volumen y carga osmolar). A pesar de la restriccin, se debe aportar suficientes lquidos para man-tener una volemia adecuada.

Recomendacin fuerte en favor de la intervencin



21.B. Se recomienda el uso de un protocolo explcito en cada unidad neonatal. El protocolo que se anexa puede usarse como insumo para preparar el proto-colo de cada Unidad Neonatal.4.4.4.4. Protocolo Sugerido

Primer da de vida:

Aporte basal: Segn peso y edad postnatal (Ver tabla)

Aumentar aporte en: 10 -20 ml/kg/da para

4. Recomendaciones

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Con peso estacionario mantener aporte.Otros parmetros a considerar:Los pacientes con falla renal deben ser manejados con perdidas insensibles mas diuresis, menos agua endgena (10 ml/k/dia) Sugieren aumentar aporte:Diuresis 150 mEq/l

Densidad urinaria >1008 en 1010 en >1000 gSugieren restringir aporte:Natremia < 130 meq/l

Electrolitos (Na+ y K+)

Da 2: 1-2 meq/kg/da

Da 3: 2-3 meq/kg/da

En el prematuro con peso



Diuresis c/8 hrs.Balance (ingresos-egresos) c/8 (UCI) -12 (Intermedios) - 24 hrs (basicos).Glucosuria.Densidad urinaria.Presin arterial c/1-24 hrs.Electrolitos plasmticos hasta correccin si han estado alterados.Electrolitos urinarios: si los electrolitos sricos estn alterados.Balance adecuado al final de la primera semana:

Orina: 2-3 ml/kg/hora.

D.U.: 1008-1012

Prdida de peso: 5% en RNT y 12-15% en RNP.Electrolitos sricos: normalesBruscos cambios en el peso se deben a ganancia o prdida de agua. Revaluar el peso si los cambios son excesivos.

Diuresis: volmenes normales son de 2 a 4 ml/kg/hora; fuera de estos rangos pue-den indicar sobre o deshidratacin. Se considera oliguria < 1 ml/kg/hora.La natremia y la densidad urinaria ayudan a interpretar estados de hidratacin.4.4.5. Pregunta 22

4.4.5.1. Pregunta

En recin nacidos prematuros cuales son los requerimientos de Calcio, Fsforo y Vitamina D que se asocian con una menor incidencia de osteopenia de la prema-turidad?

4. Recomendaciones

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No existe evidencia directa que evale el impacto de la suplementacin exclusiva de calcio y fosforo a la leche materna, sobre la osteopenia de la prematuridad (creci-miento, densidad mineral sea y riesgo de fracturas). La nica evidencia disponible es indirecta, proveniente de estudios donde la suplementacin de calcio y fosforo haca parte de fortificadores que incluan carbohidratos, grasas y protenas. Esta evidencia indirecta reporta un impacto positivo en la tasa de aumento de peso y talla, as como un impacto positivo en la medicin del contenido mineral seo en el corto plazo, en recin nacidos con peso menor de 1850g. No existe evidencia dis-ponible para ninguno de los desenlaces en neonatos mayores de 1850g, as como no hay estudios que demuestren disminucin de riesgo de fracturas.Adicionalmente, la evidencia observacional sugiere que, sin importar si se adminis-tr Ca+2 y fsforo a niveles suficientes para semejar la tasa de acrecin intrauterina o si slo se dan aportes para evitar niveles de contenido mineral seo riesgosos (leche humana fortificada), la calidad del hueso en el mediano y largo plazo (medida ecogrficamente y/o por DEXA) es igualmente adecuada.

An no se ha dilucidado si la presencia de osteopenia leve-moderada y transitoria (que ms que una enfermedad por carencia sera una reaccin adaptativa al parto prematuro) tiene incidencia sobre la talla final alcanzada por los nios prematuros.Calidad de la evidencia: Muy baja (opinin de expertos, informada por evidencia indirecta).4.4.5.3. Recomendacin

22.A. En los recin nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g), se recomienda un aporte de 100-160 mg/Kg/da de calcio altamente absorbible y 60-90 mg/Kg/da de fsforo preferi-blemente fortificando la leche de su propia madre.

22.B. Se recomienda NO hacer suplementacin ru-tinaria de calcio y fsforo en recin nacidos prema-turos con peso mayor de 1500 g al nacer.

22.C. Se recomienda la suplementacin de 400-1000 UI/da de vitamina D en recin nacidos prematuros hasta cumplan su trmino.

Recomendacin dbil en favor de la intervencin





Nota: El prematuro hospitalizado o en posicin canguro no est expuesto a la luz solar directa y por tiempo suficiente, lo que incrementa el riesgo de hipovitaminosis D, osteopenia y raquitismo.4.5. Tpico 5. Prevencin y manejo del dolor asociado a procedimientos y tratamientos

4.5.1. Preguntas 23 y 24

4.5.1.1. Pregunta

Cules estrategias no farmacolgicas de prevencin o control del dolor y en que tipo de procedimientos dolorosos han demostrado ser efectivas y seguras en prematuros hospitalizados que son sometidos a procedimientos o tratamientos potencialmente dolorosos (excluyendo intervenciones quirrgicas)?


Evidencia proveniente de 2 guas de prctica clnica de buena calidad, que realizaron revisiones siste-mticas de estudios comparativos experimentales aleatorios y no aleatorios, y opiniones de expertos muestra claramente que el control del dolor en procedimientos dolorosos o molestos en el recin nacido (prematuro y a trmino) est justificado no solamente por razones humanitarias sino fisiolgi-cas, ya que el dolor produce alteraciones fisiolgi-cas e inmunolgicas severas adems e alteraciones neurolgicas y conductuales persistentes. La evi-dencia muestra que el manejo del dolor debe ser proporcional a la intensidad y duracin del mismo y el armamentario farmacolgico incluye analgsi-cos no narcticos y narcticos, anestsicos locales de uso tpico o infiltracin de tejidos y anestsicos generales.


4. Recomendaciones

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23.A. Se recomienda el uso de anestsicos tpicos locales para para reducir el dolor asociado con pro-cedimientos dolorosos como puncin venosa, pun-cin lumbar e insercin de catteres endovenosos en recin nacidos prematuros; siempre y cuando el tiempo y el estado clnico lo permitan.23.B. Se recomienda el uso de anestsicos locales en gotas para disminuir el dolor durante el examen oftalmolgico para retinopata de la prematuridad.23.C. Se recomienda NO usar anestsicos tpicos o analgsicos sistmicos para el dolor asociado a la puncin con lanceta. El control del dolor es inade-cuado y no es superior al obtenido con medidas no farmacolgicas.23.D. Cuando se espera dolor o disconfort intenso, como en el caso de dolor postoperatorio, se deben utilizar medicamentos sistmicos no opiceos (ace-taminofen, ketamina) u opiceos (morfina o fenta-nil), balanceando riesgos y beneficios en cada caso.

23.E. Para el dolor o disconfort asociado con la ventilacin mecnica, se debe utilizar sedacin y analgesia, preferiblemente con opiceos. 23.F. En el caso de intubacin orotraqueal, siempre que la condicin del paciente y la urgencia del pro-cedimiento lo permitan, y si se va a poder ofrecer soporte ventilatorio hasta que se recupere la respi-racin espontnea, se sugiere administrar sedacin y analgesia con opiceos.










Cules estrategias no farmacolgicas de prevencin o control del dolor y en que tipo de procedimientos dolorosos han demostrado ser efectivas y seguras en prematuros hospitalizados que son sometidos a procedimientos o tratamientos potencialmente dolorosos (excluyendo intervenciones quirrgicas)?


Evidencia proveniente de 3 guas de prctica clnica de buena calidad (una local y dos extranjeras), que realizaron revisiones sistemticas de estudios com-parativos experimentales aleatorios y no aleatorios, y opiniones de expertos muestra claramente que el control del dolor en procedimientos dolorosos o mo-lestos en el recin nacido (prematuro y a trmino) est justificado no solamente por razones huma-nitarias sino fisiolgicas, ya que el dolor produce alteraciones fisiolgicas e inmunolgicas severas adems e alteraciones neurolgicas y conductuales persistentes. Las medidas no farmacolgicas tienen efecto al parecer subiendo el umbral de percepcin del dolor y acortando la respuesta conductual y fi-siolgica posterior al estmulo doloroso. En general tienen efectividad moderada y se justifica su uso en procedimientos agudos y leve o moderadamente dolorosos particularmente el asociado a la puncin con lanceta. La efectividad aparente vara entre di-ferentes procedimientos no farmacolgicos.4.5.1.6. Recomendacin

24. Se recomienda hacer uso de medidas no farma-colgicas como la posicin canguro, la contencin, el amamantamiento, la succin no nutritiva la ad-ministracin de sacarosa por succin como manejo del dolor de recin nacidos prematuros a quienes se les realizan procedimientos rutinarios, que cau-san dolor o disconfort leve a moderado y de corta duracin (venopuncin, puncin con lanceta para muestras de sangre capilar, ecografa etc.)



4. Recomendaciones

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4.6. Tpico 6. Manejo del prematuro durante el perodo de crecimiento estable

4.6.1. Pregunta 25

4.6.1.1. Pregunta

Cul es la efectividad y seguridad (regulacin adecuada de temperatura, creci-miento, maduracin somtica, psicomotriz, vnculo y apego, lactancia materna, duracin de hospitalizacin, riesgos nosocomiales como infeccin) de la utilizacin del mtodo madre canguro, iniciado tan pronto como el prematuro se estabiliza fisiolgicamente y tolera manipulacin, por comparacin con manejo tradicional en incubadoras?4.6.1.2. Respuesta basada en evidencia

La evidencia proveniente de revisiones sistemticas de experimentos controlados aleatorios y de las revi-siones que sustentan guas de prctica clnica sobre el mtodo madre canguro permite afirmar que la utilizacin del mtodo madre canguro (posicin can-guro iniciada tan tempranamente como sea posible y tolerado, hasta llegar a posicin continua, nutricin basada en lactancia materna, empoderamiento de la madre y la familia en el cuidado hospitalario y ambulatorio del prematuro y egreso oportuno en posicin canguro) se asocia con disminucin de la mortalidad, buena regulacin trmica, crecimiento apropiado, estabilizacin fisiolgica y organiza-cin neuroconductual temprana, establecimiento y mantenimiento apropiado de la lactancia materna, reanudacin temprana y adecuada del vnculo de la madre hacia el nio con mejores probabilidades de desarrollo de apego seguro y egreso del hospital ms temprano.4.6.13. Recomendacin

25. Se recomienda la implementacin del mtodo madre canguro (posicin, nutricin, empoderamien-




to familiar y egreso oportuno en posicin canguro) para todos los recin nacidos prematuros hospita-lizados, iniciando la adaptacin a la posicin can-guro lo ms tempranamente posible (dentro de los primeros 10 das de vida) prolongando la duracin de los perodos de cargado hasta hacerlo de forma continua. Se recomienda mantener la posicin can-guro hasta que el nio regule temperatura y even-tualmente hasta que llegue al trmino.4.6.2. Pregunta 26

4.6.2.1. Pregunta

Cul es la efectividad y seguridad de la utilizacin de medidas de control de niveles de luz y ruido, y la implementacin de cuidados afinados segn el desarrollo (de-velopmental care), particularmente el programa NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) en el manejo hospitalario de los recin nacidos prematuros?4.6.2.2. Respuesta basada en evidencia

Las revisiones sistemticas sobre la efectividad del programa de cuidado centrado en el desarrollo y ma-duracin del recin nacido prematuro (NIDCAP), no muestran mejora clara en desenlaces crticos (mor-talidad, morbilidad, crecimiento y desarrollo en el mediano y largo plazo, complicaciones neurolgicas como hemorragia intraventricular). Las revisiones sistemticas y los estudios comparativos individua-les de NIDCAP contra no intervencin slo detectan mejora en algunos de los desenlaces a partir de la incorporacin de la posicin canguro como uno de los componentes de la intervencin NIDCAP, lo que sugiere que los efectos beneficiosos significativos pueden ser obtenidos utilizando solamente el M-todo Madre Canguro.



4. Recomendaciones

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26.A. Se recomienda NO hacer un programa formal de cuidado centrado en el desarrollo y maduracin del recin nacido prematuro (NIDCAP), ya que es una estrategia costosa y sin efectividad demostrada.

26.B. Se recomienda adoptar tres de los componen-tes del NIDCAP en el cuidado del recin nacido: la posicin de contencin en la incubadora, el control de los niveles de luz y ruido en la unidad de recin nacidos y la utilizacin del Mtodo Madre Canguro (MMC) , que ya fue recomendado independiente-mente en la presente gua (ver pregunta 25).

4.7. Tpico 7, Deteccin, prevencin y manejo de algunos problemas frecuentes y especficos del prematuro: ducto arterioso persistente (DAP) en el prematuro hospitalizado (excluye asociacin con otras anomalas), Retinopata de la prematuridad (ROP) y anemia fisiolgica del prematuro

4.7.1. Preguntas 27 a 29 (DAP)

4.7.1.1. Pregunta 27Cul es la utilidad de la realizacin de ecocardiograma tempranamente (en las primeras 24 horas de vida) en recin nacidos prematuros con factores de riesgo para DAP? 4.7.1.2. Punto de buena prctica

27. No se debe hacer tamizacin de Ducto Arterioso Persistente (DAP) con ecocar-diograma en prematuros asintomticos (an con factores de riesgo) en las primeras 24 horas de vida, ya que el ducto se cierre espontneamente entre los 3 y 7 das de vida. La definicin de DAP es precisamente que el ducto sea persistentemente permeable despus del tiempo en que se produce fisiolgicamente su cierre.





4.7.1.3. Pregunta 28En recin nacidos prematuros con factores de riesgo para DAP, intentar el cierre profilctico farmacolgico es mas efectivo (proporcin de cierre efectivo del DAP y prevencin de sus complicaciones y secuelas) y seguro (complicaciones asociadas a administracin de AINE) que el cierre teraputico? 4.7.1.4. Respuesta basada en evidencia

Cierre profilctico es la administracin de un AINE, dentro de las primeras 24 horas de vida, a todos los neonatos asintomticos con factores de riesgo para DAP, sin realizacin previa de ninguna prueba de tamizacin. Los AINE utilizados son indometacina e ibuprofeno. Cierre teraputico farmacolgico es el tratamiento con un AINE de un recin nacido con DAP con evidencia ecocardiogrfica o clnica de re-percusin hemodinmica (ej. Falla cardiaca). Cierre farmacolgico dirigido es la administracin de un AINE para intentar cerrar un ducto arterioso eco-grficamente permeable pero sin evidencia clnica o ecogrfica de repercusin hemodinmica.

La evidencia evaluada muestra que el uso profilctico de AINE (ibuprofeno o in-dometacina) en pacientes con factores de riesgo para DAP disminuye la frecuencia permeabilidad del Ducto a los 3 das de vida as como la necesidad de manejo de rescate con inhibidores de ciclooxigenasa o manejo quirrgico; sin embargo no tie-ne impacto en ninguno de los desenlaces clnicos calificados como crticos: mortali-dad, HIV, hemorragia pulmonar, ECN, DBP y ROP. Por el contrario, la administracin de AINE se asocia con riesgo incrementado de falla renal y en el caso especfico de ibuprofeno IV, con aumento del riesgo de perforacin intestinal. El cierre farmacolgico dirigido con Ibuprofeno o Indometacina se asocia con disminucin de la progresin del ducto a DAP con repercusin hemodinmica. Sin embargo, el cierre dirigido no cambia el riesgo de ninguno de ninguno de los des-enlaces clnicos considerados como crticos o importantes y se asocia con riesgo de falla renal.

Calidad de la evidencia (recomendacin 28A): ModeradaCalidad de la evidencia (recomendacin 28B): Muy baja

4. Recomendaciones

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28.A. Se recomienda NO usar profilcticamente anti-inflamatorios no esteroideos AINE (ibuprofeno o indometacina) para DAP en recin nacidos prema-turos asintomticos, ya que comparado con el cierre farmacolgico teraputico no cambia desenlaces crticos y si presenta riesgos de complicaciones. Esta recomendacin incluye el llamado cierre dirigido.28.B. Se sugiere NO intentar el cierre farmacolgico o quirrgico del ducto arterioso permeable sin re-percusiones hemodinmicas (cierre dirigido) en recin nacidos prematuros.4.7.1.6. Pregunta 29

Cul de las siguientes alternativas para cierre farmacolgico de DAP con evidencia clnica o ecogrfica de repercusin hemodinmica, es ms efectiva (cierre exitoso, disminucin de desenlaces crticos asociados con el DAP como mortalidad, HIV, hemorragia pulmonar, DBP, ROP y ECN) y segura (falla renal, hemorragia de vas digestivas): Indometacina IV, Ibuprofeno IV o Ibuprofeno oral?


La evidencia proveniente de 3 revisiones sistem-ticas de la literatura muestra que la efectividad y seguridad de la administracin IV de indometacina o de ibuprofeno son similares para el manejo del DAP con repercusin hemodinmica. Si bien el ibupro-feno IV se asocia con un riesgo de DBP ligeramente mayor que la indometacina IV, el riesgo de elevacin significativa de la creatinina es ms elevado con indometacina IV.

Slo la revisin sistemtica ms reciente (Neumann 2012) reporta comparaciones ente ibuprofeno oral y la administracin IV tanto de ibuprofeno como de indometacina. El ibuprofeno oral tiene una tasa de xito de cierre de DAP ms elevada que el ibuprofeno IV, pero no hay diferencia estadsticamente signifi-cativa con respecto a indometacina IV. El ibuprofeno

Recomendacin fuerte en contra de la interven-cin

Calidad de la evidencia (recomendacin 29A): Alta

Calidad de la evidencia (recomendacin 29B): Moderada

Recomendacin dbil en contra de la intervencin



oral se asocia con riesgo menor de elevacin de creatinina que la administracin IV de indometacina o ibuprofeno. No se evidenci diferencias en ningn otro de los desenlaces de efectividad o seguridad considerados como crticos. Los estudios que comparan ibuprofeno oral contra cualquiera de los INE aplicado por va IV tienen muy pocos pacientes con pesos menores de 1200 g.


29.A. Se recomienda el uso de AINE (indometacina o ibuprofeno) para el cierre farmacolgico del DAP con repercusin hemodinmica, en recin nacidos prematuros. La indometacina y el ibuprofeno admi-nistrados por va IV son equivalentes en efectividad y seguridad.29.B. En los prematuros con peso mayor de 1200 g al nacer y DAP con repercusin hemodinmica, se sugiere preferir la administracin de ibuprofeno oral, por su efectividad igual o superior a los AINE IV y su amplia disponibilidad y bajo costo de adqui-sicin y administracin. No hay suficiente evidencia como para hacer una recomendacin sobre su uso en menores de 1200 g de peso al nacer.

4.7.2. Preguntas 30 y 31 (ROP)

4.7.2.1. Pregunta 30Cul es el riesgo de aparicin de Retinopata de la Prematuridad (ROP por sus siglas en ingls) de acuerdo con la edad gestacional al nacer y la presencia de fac-tores de riesgo adicionales? 4.7.2.2. Respuesta basada en evidenciaLa incidencia de ROP de cualquier grado, y sobre todo la de ROP lo suficientemente severa como para poner en riesgo la visin del prematuro ha venido declinando en los pases desarrollados. En pases como los Estados Unidos, Canad, Gran Bretaa y Alemania hoy da es excepcional que un prematuro sin factores adicionales de riesgo (oxgeno terapia con FIO2 elevada, ventilacin mecnica, anemia,

Recomendacin fuerte en favor de la interven-cin

Recomendacin dbil a favor de la intervencin


4. Recomendaciones

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transfusin, enfermedad general grave, administracin de EPO) presente ROP que amenace la visin si ha nacido despus de la semana 31 de gestacin.

La situacin es diferente en pases de ingresos medios, donde a la semana 32 sigue habiendo riesgo importante de ROP que amenace la visin.

En Bogot (Programa Madre Canguro Integral (PMCI) de la Fundacin Canguro) existe riesgo significativo de ROP en prematuros nacidos despus de la semana 32. La incidencia de ROP de cualquier grado est entre el 1.7% (sobre la semana 37) y el 3.2% (semanas 33 y 34) y la incidencia de ROP que amenace la visin y requiera de intervencin urgente (foto o criocoagulacin) es de alrededor de 0.5% a partir de la semana 33 de edad gestacional. En resumen para Bogot (datos usados como estimadores para Colombia) on factores de riesgo para ROP significativa que amenace la visin: edad gestacional menor de 32 semanas al nacer, exposicin neonatal a oxgeno suplementario, so-porte ventilatorio, administracin de EPO, anemia, transfusiones y casi cualquier comorbilidad significativa (que provoca exposicin a altas tensiones de oxgeno).Programa Madre Canguro IntegralIncidencia de ROP segn Edad Gestacional al nacer. Bogot, 2001-2011

Edad gestacional

al Nacer

ROP cualquier

GradoROP leve

ROP que amenaza

visin

ROP secuelas graves

-ceguera

Total nios tamizados o

diagnosticados




31.A. Se recomienda tamizar para ROP a todos los RN prematuros con factores de riesgo significativos para presentar ROP que amenace la visin.

31.A1. Tamizar a todos los prematuros con edad gestacional inferior a 33 semanas al nacer.

31.A.2. En los prematuros con edades gestacionales al nacer entre 33 y 36 semanas, se debe tamizar a to-do nio que tenga algn factor de riesgo diferente de la edad gestacional. Dado que algunos de los factores de riesgo pueden no haber sido adecuadamente do-cumentados en la historia clnica, en caso de duda se debe solicitar tamizacin para ROP.31.B. La tamizacin consiste en una retinoscopia por oftalmoscopia indirecta realizada por oftalmlogo con entrenamiento y experiencia demostrados. Se debe tamizar al menos a las 4 semanas de vida ex-trauterina y luego de llegar a la semana 32 de edad gestacional. Nota: El esquema de seguimiento despus del examen inicial y las conductas subsecuentes exceden el alcance de la presente gua, pero el seguimiento debe continuarse hasta que se complete la vascularizacin normal de la retina o hasta que los cambios de ROP hayan regresado o se haya realizado el manejo urgente y oportuno de ROP que amenace la visin.

31.C. Se recomienda el uso de anestsicos locales en gotas para disminuir el dolor durante el examen oftalmolgico para retinopata de la prematuridad.




4. Recomendaciones

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4.7.3. Preguntas 32, 33 y 34 (Anemia fisiolgica de la prematuridad)


Cules medidas han sido propuestas y son efectivas para la prevencin de la ane-mia temprana de la prematuridad (entre las semanas 2 y 8 de vida extrauterina) y la disminucin del nmero de transfusiones? 4.7.3.2. Respuesta basada en evidenciaLas maniobras propuestas son: restringir prdidas iatrgenas, favorecer la transfusin placentaria, estimular la hematopoyesis (EPO, que se discute en las recomendaciones 33 y 34 y administrar sus-tratos necesarios para sntesis de hemoglobina) y hacer ms estrictos los criterios para indicar trans-fusiones.4.7.3.3. Punto de buena prctica

32.A. Se deben adoptar 2 estrategias generales autoevidentes (que no necesitan demostracin emprica) para prevenir la aparicin de anemia temprana o disminuir la necesidad de transfusiones en los recin nacidos prematuros: 32.A.1. Disminuir las prdidas de sangre iatrognicas minimizando el nmero y volumen de las flebotomas (agrupar muestras, monitorizacin no invasiva, mi-cromtodos de laboratorio).32.A.2. Aportar los nutrientes necesarios para mantener la hematopoyesis y dis-minuir la hemlisis y en particular administrar hierro, preferiblemente en la forma de sulfato ferroso. Nota aclaratoria: La administracin temprana de hierro y otros sustratos nece-sarios para la sntesis de hemoglobina fue evaluada en experimentos clnicos que examinaban estrategias de prevencin de anemia que incluan administracin de EPO. Debido a que de acuerdo con la evidencia actualmente disponible no se recomienda el uso de EPO profilctica (ver recomendaciones subsecuentes) la aplicabilidad de los resultados de estudios de administracin temprana de hierro y otros nutrientes es limitada. Se anexa la tabla que describe recomendaciones de expertos (Academia Americana de Pediatra, Sociedad Canadiense de Pediatra,

Calidad de la evidencia (recomendacin 32B): BajaCalidad de la evidencia (recomendacin 32C): Moderada



Sociedad Europea de Gastroenterologa y Nutricin) basados en estimaciones de requerimientos y extrapolando utilidad de la poca en que se recomendaba EPO.Recomendaciones de la ingesta oral de hierro para recin nacidos

prematuros estables

Suplementacin recomendada

OrganizacinPoblacin y dosis

(mg/kg dL1)Inicio Duracin

Consideraciones adicionales

Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics47

Recin nacidos con lactancia materna: 2.0 Recin nacidos alimentados con leche de frmula: 1.0 Durante uso de rHuEPO : hasta 6.0

1 mes 12 meses

Solo frmulas con fortificacin de hierro deben ser utilizadas para los recin nacidos que tengan una alimentacin con leche de frmula.

Nutrition Committee, Canadian Pediatric Society56

Peso al nacer R 1000 g: 2.03.0 Peso al nacer < 1000 g: 3.04.0

68 semanas

12 meses de edad corregida

Leche de frmula con 12 mg/L de hierro debe usarse para alcanzar los requerimientos de hierro de los recin nacidos con peso al nacer de 1000g.La suplementacin oral adicional de hierro es necesario para los recin nacidos que tengan alimentacin con leche de frmula con peso al nacer < 1000 g.

Committee on Nutrition of the Preterm Infant, Euro-pean Society of Pediatric Gastroente-rology and Nutrition57

Recin nacidos con lactancia materna: 2.02.5 (mximo, 15 mg/d)Recin nacidos alimentados con leche de frmula: 2.02.5 (mximo, 15 mg/d) de todas las fuentes

No ms tarde de 8 semanas

1215 meses

Leche de frmula que contenga 1013 mg/L de hierro es necesaria para alcanzar los requerimientos totales de hierro sin necesidad de suplementacin.Retarde la suplementacin oral de hierro hasta que la transfusin de globulos rojos haya terminado.

4. Recomendaciones

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4.7.3.4. Respuesta basada en evidencia para pinzamiento de cordn

La evidencia sugiere que un retraso moderado en el pinzamiento de cordn en recin nacidos prematu-ros mejora la volemia y disminuye la necesidad de transfusiones por anemia de la prematuridad. No es claro el efecto sobre mortalidad o hemorragia intraventricular. El retraso en el pinzamiento del cordn en prematuros se asocia con elevacin de los niveles promedio de bilirrubina.


32.B.1. Se recomienda diferir el pinzamiento del cordn umbilical entre 30 y 60 segundos en recin nacidos prematuros para favorecer la transfusin placentaria y ayudar con la prevencin de la anemia de la prematuridad.32.B.2. Solo se tolera un pinzamiento inmediato si la vida o la integridad del recin nacido est en riesgo y requiere de intervenciones mdicas inmediatas (que no pueden ser postergadas ms de 30 segundos).

Nota: Se adopt la misma recomendacin de la pregunta nmero 6 sobre atencin en sala de partos.4.7.3.6. Respuesta basada en evidencia (criterios transfusionales)

Hay una revisin sistemtica que incluye dos estudios que comparan criterios estrictos y liberales de trasfusin, que no mostr diferencias en mortalidad, ROP, displasia broncopulmonar o en lesin cerebral de cualquier severidad medida por ecografa cerebral. Hubo discreta disminucin en la proporcin de transfundidos y en el nmero de transfusiones pero no en la exposicin a mltiples donantes. Uno de los dos estudios (Iowa) encontr ms episodios de apnea en el grupo de criterios estrictos y un exceso de lesiones cerebrales significativas que se puede interpretar como que los criterios liberales de transfusin de ese estudio, que mantienen a los nios con niveles de Hb ms elevados, protegen contra lesin cerebral y apnea. Esta evidencia no permite recomendar el uso de criterios restrictivos, pues se podra estar poniendo en riesgo la integridad del cerebro de estos nios.




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