Guia HTA

Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial

Dra. Sara Quinta Fernández R3MFyC

Nivel de evidencia científica y grado de

recomendación

IntroducciónLa relación entre PA

elevada y complicaciones graves

(ictus, IAM, muerte súbita, IC y EAP)

abarca desde valores elevados a

relativamente bajos de 110-115 mmHg de PAS y 70-75mmHg de PAD.

Riesgo CV particularmente

elevado si PAS alta y PAD normal o baja

(HTA sistólica aislada). A partir de los 50 años, la PAS es un predictor de complicaciones más

potente que la PAD.

En ancianos, la presión de pulso (diferencia

entre PAS y PAD) tiene un valor pronóstico

adicional.

La relación entre la PA y la morbimortalidad CV se modifica con la

presencia de otros factores de riesgo CV, más frecuentes cuando

la PA es alta.

• PAS≥140mmHg o PAD≥90mmHg. Misma clasificación para jóvenes, adultos y ancianos.

• 30-45%, con un marcado aumento en edades avanzadas.• La gran mayoría de la población hipertensa tiene factores de riesgo CV

adicionales.

Definición

La categoría se define por el valor más alto de PA, ya sea sistólica o diastólica.

• Para ajustar la estrategia terapéutica es precisa la estimación del riesgo CV total.

• SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) estima el riesgo de muerte por enfermedad CV en 10 años según edad, sexo, tabaco, colesterol total y PAS.

• En pacientes jóvenes puede ser bajo incluso en presencia de valores altos de PA, pero si no se trata, puede originar una entidad de alto riesgo irreversible, por lo que la necesidad de tratamiento debe guiarse por el riesgo relativo.

Definición

El riesgo CV puede ser más elevado de lo que indican las tablas en sujetos:

• Sedentarios o con obesidad central.• Socialmente desfavorecidos.• Con cifras de glucosa elevadas en ayunas o

tolerancia anormal a la glucosa• Con cifras elevadas de triglicéridos,

fibrinógenos, apolipoproteína B, lipoproteína y PCR de alta sensibilidad.

• Con historia familiar de ECV prematura (antes de 55 años varones y de 65, mujeres).

Medición de la PA. En consulta:-Permitir que el paciente se siente 3-5 min antes.-Tomar al menos dos mediciones, dejando 1-2 min entre ambas, con el paciente sentado.-Si diferencia de >10mmHg de la PAS entre ambos brazos, utilizar el de valores más altos.-En ancianos, diabéticos o si se sospecha hipotensión ortostática, medir la PA 1 y 3 min después de la bipedestación. La hipotensión ortostática (reducción de PAS≥20mmHg o de la PAD≥10mmHg a los 3 min de la bipedestación) se relaciona con peores pronósticos de muerte y complicaciones.-La FC en reposo es un predictor independiente de complicaciones CV.

Evaluación diagnóstica

Medición de la PA. Fuera de consulta:-PA en consulta es más alta que ambulatoria por una respuesta de alerta o de ansiedad.-Medirse durante 7 días consecutivos, mañana y noche. Sentado. Espalda y brazo apoyados, después de 5 min de reposo. Dos mediciones cada vez, con 1-2 min entre ellas. Los resultados se anotan. La PA en domicilio es la media, excluido el primer día.


Evaluación diagnósticaHTA clínica de bata blanca: PA elevada en consulta en repetidas ocasiones y normal fuera.

Factores relacionados: edad, mujer y no fumador. 55% en la HTA grado 1 y sólo el 10% de HTA grado 3. El daño orgánico y las complicaciones CV son menos prevalentes.

En estos pacientes, comparados con individuos normotensos :a) La PA fuera de consulta es más alta.b) El daño orgánico asintomático, como la HVI, puede ser más frecuente.c) Son más frecuentes también los factores de riesgo metabólicos, el riesgo a largo plazo de DM y la progresión a HTA persistente.

Se recomienda confirmar el diagnóstico en 3-6 meses y estudiar a estos pacientes.HTA "enmascarada" o HTA "ambulatoria aislada“: PA normal en consulta y alta fuera. 13%. Factores que influyen: joven, varón, fumador, alcohol, actividad física, HTA inducida por el ejercicio, ansiedad, estrés laboral, obesidad, DM, ERC e historia familiar de HTA. Se asocia con otros factores de riesgo, daño orgánico asintomático y mayor riesgo de DM e HTA persistente. En diabéticos, se asocia a aumento del riesgo de nefropatía.

Evaluación diagnóstica"HTA de ejercicio": No hay consenso, pero se ha definido PAS>210 mmHg para varones y ≥190 para mujeres.

El aumento de la PAS en ejercicio submáximo se relaciona con la PA antes del ejercicio, edad, rigidez arterial y obesidad abdominal, mayor en mujeres y en sujetos sin buena forma física.

Estudios han demostrado que un aumento excesivo de la PA durante el ejercicio predice la aparición de HTA independientemente de la PA en reposo.

La evidencia disponible cuestiona la utilidad de medición de PA durante la prueba de esfuerzo para el diagnóstico y el pronóstico de pacientes con HTA. Una respuesta anormal de la PA indica la necesidad de MAPA.

"Normotensión constante" o "verdadera" y "HTA persistente“: resultados normales o anormales, respectivamente.

Historia médica

Examen físico

•Auscultación de arterias carótidas, cardiacas y renales.

•La presencia de soplos puede indicar necesidad de pruebas posteriores.

•Debe registrarse talla, peso, IMC y perímetro abdominal con el paciente en bipedestación.

•La palpación de pulsos y la auscultación cardiaca pueden revelar la presencia de arritmias.

•Medir la FC con el paciente en reposo. Una FC aumentada indica un aumento de riesgo de enfermedad cardiaca.

Examen físico

Pruebas de laboratorioEl objetivo es buscar factores de riesgo adicionales, las causas de HTA secundaria y descartar daño orgánico.

Pruebas de laboratorio

Búsqueda de daño orgánico asintomático

• Cuando se considere necesario, buscar signos de afección orgánica.

• Cualquiera de los cuatro marcadores de daño orgánico (microalbuminuria, aumento de la velocidad de la onda de pulso (PWV), HVI y placas carotídeas) puede predecir la mortalidad CV independientemente de la estratificación de riesgo del SCORE.

• El riesgo aumenta según el número de órganos afectados.

Búsqueda de daño orgánico asintomático:

CORAZÓN1. ECG de 12 derivaciones. La HVI es un predictor independiente de complicaciones CV.

2. Ecocardiografía: más sensible que el ECG para el diagnóstico de la HVI y muy útil para mejorar la estimación del riesgo CV y renal. Considerar en hipertensos con riesgo CV total moderado, en hipertensos con evidencia electrocardiográfica de HVI y en hipertensos con síntomas cardiacos.

3. La determinación del GIM carotídeo, la rigidez aórtica mediante la velocidad de la onda de pulso (PWV) carotideofemoral y el ITB son técnicas razonables para identificar a pacientes con riesgo CV alto.


RIÑÓNUna función renal afectada predice complicaciones CV y muerte.

•Creatinina sérica elevada indica una reducción de la función renal y un aumento del riesgo CV. Puede ocurrir un ligero aumento de la creatinina (hasta el 20%) cuando se instaura el tratamiento (especialmente con los bloqueadores del sistema renina-angiotensina).

•Una TFGe baja indica función renal disminuida.

•La microalbuminuria predice el desarrollo de nefropatía diabética, mientras que la proteinuria indica enfermedad renal parenquimatosa establecida. En pacientes hipertensos, la microalbuminuria predice la aparición de complicaciones CV. Se ha establecido un umbral arbitrario de 30 mg/L.


OFTALMOSCOPIA

Las retinopatías hipertensivas de grado I (estrechamiento arteriolar) y grado II (cruce arteriovenoso) corresponden a un estadio inicial de la enfermedad, y su valor pronóstico de mortalidad CV es controvertido.

La retinopatía de grado III (hemorragias, microaneurismas, exudados cerosos o algodonosos) y la de grado IV (grado III más papiledema o edema macular) indican retinopatía hipertensiva grave, que tiene un alto valor predictivo de mortalidad.

La mayoría de los estudios se realizaron con fotografía retiniana interpretada por oftalmólogos, más sensible que la oftalmoscopia directa realizada por médicos generales.


CEREBROLa HTA, se asocia a ictus y a daño cerebral asintomático detectado por RMN cerebral, especialmente en ancianos: hiperintensidades de sustancia blanca y los infartos silentes, cuya frecuencia varía del 10 al 30%. Se asocian a mayor riesgo de ictus, deterioro cognitivo y demencia.

Otro tipo de lesión identificada son los microsangrados (5%).

En pacientes hipertensos sin ECV manifiesta, la RMN mostró que las lesiones cerebrovasculares silentes son más prevalentes (44%) que el daño orgánico cardiaco (21%) y renal (26%) subclínico.

HTA secundaria

Se puede sospechar por:•Subida marcada de la PA•Aparición o empeoramiento repentinos de la HTA•Mala respuesta de la PA al tratamiento farmacológico•Daño orgánico desproporcionado para la duración de la HTA

Podrían ser necesarios procedimientos diagnósticos específicos.

HTA secundaria

TratamientoEvidencia a favor del tratamiento farmacológico para reducir el riesgo de complicaciones CV graves (ictus, IAM e IC y otras muertes CV).

La guía de 2007, recomendaba:

-PA <140/90 mmHg en hipertensos de riesgo bajo o moderado y -PA <130/80 mmHg en hipertensos de riesgo alto (DM, enfermedad cerebrovascular, CV o renal).

Más recientemente, la guía europea sobre prevención de las ECV recomendaba <140/80 mmHg para pacientes con DM.

Hipertensión de grados 2 y 3 e hipertensión de grado 1 de alto riesgo:Los estudios que proporcionan evidencia irrefutable a favor del tratamiento antihipertensivo se realizaron en pacientes con PAS ≥ 160 mmHg o PAD ≥ 100 mmHg.

Se recomienda tratamiento si HTA 2-3 y algún FRCV (Clase III, Nivel A)

TratamientoHipertensión de grado 1 de riesgo bajo a moderado:

La guía de 2007 recomendaba antihipertensivos en HTA de grado 1, incluso en ausencia de otros factores de riesgo o daño orgánico, si fracaso del tratamiento no farmacológico.

En las guías más recientes, tratamiento únicamente cuando se confirme HTA mediante MAPA y a pacientes con HTA de grado 1 y signos de daño orgánico o riesgo CV total alto. (Clase I nivel B)

En tres estudios, PAS <140 mmHg, comparado con un grupo control con PA >140 mmHg, se asoció a una significativa reducción de las complicaciones CV graves.

Los argumentos a favor del tratamiento en este grupo son:a) La espera aumenta el riesgo total, y éste no es completamente reversible con tratamiento.b) Disponemos de numerosos fármacos que permiten la personalización para optimizar eficacia y tolerabilidad, y c) Han prescrito las patentes de muchos fármacos antihipertensivos, por lo que son más baratos.

TratamientoHipertensión sistólica aislada en jóvenes:PAS>140 mmHg y PAD< 90 mmHg. No evidencia del beneficio del tratamiento antihipertensivo y existen datos prospectivos de que no evoluciona necesariamente a HTA sistólica/diastólica. Según la evidencia actual, deben recibir únicamente recomendaciones sobre el estilo de vida y un seguimiento médico estrecho. (Clase III, Nivel A)

Hipertensión de grado 1 en el anciano:A pesar de que la guía de 2007 recomienda tratar a los pacientes hipertensos independientemente de la edad, todos los estudios que demostraron los beneficios del tratamiento de la HTA de grado 1 en ancianos se realizaron en pacientes con PAS ≥160 mmHg (HTA de grados 2 y 3). (Clase I, Nivel A)

Por otra parte, un análisis del subgrupo de pacientes de edad avanzada del estudio FEVER mostró una reducción de las complicaciones CV mediante la reducción de la PAS <140 mmHg (comparado con 145 mmHg), por lo que, considerar. (Clase IIb, Nivel C) Presión arterial normal alta:En la guía de 2007, tratamiento cuando PA en franja normal alta en pacientes con DM, ECV o ERC. El documento publicado por el Grupo de Trabajo en 2009 señala que la evidencia a favor de esta intervención temprana es, como mucho, escasa. (Clase III, Nivel A)

Tratamiento

Tratamiento1. Cambios en el estilo de vida (Clase I

Nivel A)Según ensayos clínicos, los cambios en el estilo de vida pueden ser equivalentes al tratamiento farmacológico. Además, contribuyen al control de otros FRCV.

a)Restricción de la ingesta de sal. La sal produce aumento de VEC y de la resistencia vascular periférica, debido en parte a la activación del sistema simpático. La reducción a 5 g/día reduce la PAS de 1-2 mmHg en normotensos y 4-5 mmHg en hipertensos.

b)Moderación en el consumo de alcohol. El alcohol eleva la PA de hipertensos tratados. Reducir a 20-30 g diario de etanol los varones y 10-20 g las mujeres. El consumo semanal no debe exceder los 140 g los varones y 80 g las mujeres.

c)Consumo abundante de frutas y verduras (300-400g/día), productos lácteos desnatados, fibra dietética, cereales integrales y proteínas de origen vegetal, pescado al menos dos veces por semana. La leche de soja parece que reduce la PA, comparada con la leche desnatada de vaca. Los estudios sobre el café no tenían suficiente rigor para recomendaciones.

d)Reducción y control del peso. IMC alrededor de 25 y circunferencia de cintura < 102 cm en varones y < 88 cm en mujeres en no hipertensos e hipertensos.

e)Actividad física regular. 30 min de ejercicio físico aeróbico de intensidad moderada 5 días a la semana.

f)Abandono del tabaco. Tiene un efecto vasopresor agudo que puede aumentar la PA ambulatoria diurna. Además, es un poderoso FRCV (ictus, IAM y enfermedad vascular periférica).

Tratamiento2. Elección de fármacos

antihipertensivos

En las guías de la ESH/ESC de 2003 y 2007 se llegó a la conclusión de que el mayor beneficio del tratamiento es la reducción de la PA, lo que es, en gran medida, independiente del fármaco que se utilice.

Aunque a veces aparecen metanálisis que reclaman la superioridad de una clase de fármacos para algunas variables, suelen depender de sesgos en la selección de los estudios.

Por ello la actual edición vuelve a confirmar que los diuréticos (incluidas tiacidas, clortalidona e indapamida), los BB, los AC y los IECA son los fármacos adecuados en monoterapia o combinados.

Tratamiento2. Elección de fármacos antihipertensivos: BB

Según un metanálisis del grupo Cochrane, con evidencia baja, los BB pueden ser inferiores a otros fármacos. Parecen ser:-Inferiores a los AC en cuanto a mortalidad total y complicaciones CV,-Inferiores a los AC y los bloqueadores del SRA en ictus, y -Similares a los AC, los bloqueadores del SRA y los diuréticos en EC.Según un metanálisis realizado por Law et al, los BB son: a)tan efectivos como otros para la prevención de complicaciones coronariasb)muy efectivos para la prevención de complicaciones CV en pacientes con IAM reciente o con IC.

En el metanálisis de la Trialists’ Collaboration, se observó la misma incidencia de complicaciones CV con BB, diuréticos y sus combinaciones.

Tratamiento2. Elección de fármacos antihipertensivos: BB

Parece que los BB:

a)Tienen más efectos secundarios.b)En cierto grado son menos eficaces que los bloqueadores del SRA y los AC en regresión o retraso de daño orgánico.c)Tienden a aumentar el peso y facilitan DM en pacientes propensos. Es posible que este fenómeno se haya sobrevalorado. d)Algunas de las limitaciones de los BB tradicionales no están en los BB vasodilatadores, como celiprolol, carvedilol y nebivolol, que reducen la presión central de la onda de pulso y la rigidez aórtica de forma más eficaz que atenolol o metoprolol y tienen menos efectos en la sensibilidad insulínica. Nebivolol no empeora la tolerancia a la glucosa. e)No aumentan (incluso reducen) los episodios de exacerbación y reducen la mortalidad en EPOC.


antihipertensivos: DiuréticosLos diuréticos han sido la piedra angular del tratamiento antihipertensivo. En 2003 se clasificaron como fármaco de elección.

Según el estudio ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), IECA+diurético es menos eficaz en la reducción de complicaciones CV que IECA+AC. Sin embargo, evidencia escasa.

Según metanálisis, las tiacidas, como la hidroclorotiazida tienen menor capacidad de reducción de PA que otros diuréticos como clortalidona o indapamida, pero no incluyen comparaciones directas entre distintos diuréticos.

La espironolactona tiene efectos beneficiosos en la IC (fármaco de tercera o cuarta línea). La eplerenona también efecto protector en la IC (alternativa a la espironolactona).


antihipertensivos: Antagonistas del calcioSegún metanálisis, pueden ser ligeramente más eficaces para la

prevención del ictus, aunque no está claro si se atribuye a un efecto protector de la circulación cerebral o a un control ligeramente superior de la PA.

En metanálisis, los AC redujeron la aparición de IC en un 20% comparado con placebo, pero cuando se compararon con diuréticos, BB e IECA, fueron inferiores en un 20%. Sin embargo, estos estudios requerían la disminución o retirada de tratamientos esenciales en la IC (diuréticos, BB e IECA) a los pacientes asignados a tratamiento con AC. De hecho, los estudios que permitían el uso simultáneo de diuréticos, BB e IECA, no fueron comparativamente inferiores para la prevención de la IC.

En varios estudios, los AC, más eficaces que los BB en la desaceleración de la progresión de la aterosclerosis carotídea y en la reducción de la HVI.

¿Son menos

eficaces que

diuréticos, BB e IECA

para prevenir

la IC incipiente

?


antihipertensivos: Inhibidores de la enzima de conversión de la

angiotensina y antagonistas del receptor de angiotensina IISon los más utilizados en el tratamiento

antihipertensivo. Según metanálisis, IECA podrían ser inferiores en la prevención del ictus y ARA-II podrían ser inferiores a IECA en la prevención del IAM. Sin embargo, el estudio ONTARGET demostró que la eficacia del telmisartan no es estadísticamente inferior a la del ramipril en cuanto a complicaciones cardiacas graves, ictus y mortalidad por todas las causas. Hipótesis de una asociación entre ARA-II y la aparición de cáncer. En un metanálisis mucho más importante no se encontró evidencia.

IECA y los ARA-II previenen la proteinuria y mejoran los resultados en la IC crónica.


antihipertensivos: Inhibidores de la renina: AliskirenoSe emplea sólo combinado con otros fármacos (un tiacídico, un bloqueador de

renina-angiotensina o un AC) y puede ser beneficioso en: a) el daño orgánico asintomático, como la excreción urinaria de proteínas o b) los marcadores pronósticos de IC, como el péptido natriurético cerebral.

No se han realizado ensayos clínicos sobre los efectos del aliskireno en las complicaciones CV o renales en la HTA.

Se ha interrumpido el estudio ALTITUDE (Aliskiren Trial In Type 2 Diabetes Using Cardio-renal Endpoints) con pacientes diabéticos, en el que se administraba aliskireno+un bloqueador de renina-angiotensina, porque en estos pacientes con riesgo CV y renal elevado, se produjo mayor incidencia de eventos adversos, complicaciones renales graves, hiperpotasemia e hipotensión. Por lo tanto, este tratamiento está contraindicado en dichas entidades.

El estudio APOLLO (A Randomized Controlled Trial of Aliskirenin the Prevention of Major Cardiovascular Events in Elderly People), en el que se administró aliskireno+un tiacídico o un AC, también se interrumpió a pesar de que no había evidencia de daño en el grupo asignado a aliskireno.


antihipertensivos: Otros fármacos

Los fármacos de acción central y los bloqueadores de los receptores alfa se emplean más frecuentemente en combinación con otros fármacos. La doxazosina, un bloqueador alfa, mostró su eficacia como tratamiento de tercera línea en el estudio ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial).

Contraindicaciones de fármacos

antihipertensivos

Tratamiento

El Grupo de Trabajo decidió confirmar la tabla de la guía de 2007 sobre los fármacos que se deben utilizar en situaciones específicas, según estudios o por su mayor eficacia en tipos específicos de daño orgánico.(Evidencia Clase IIa, Nivel C).

Tratamiento¿Monoterapia o tratamiento

combinado?Monoterapia

Según la guía de 2007, la monoterapia sólo puede reducir eficazmente la PA en un pequeño número de hipertensos.

Ventaja: se puede atribuir a ese fármaco eficacia y efectos adversos.

Desventaja: si es insuficiente o ineficaz, encontrar una monoterapia alternativa puede desanimar al paciente a cumplir con la adherencia.

Tratamiento combinado

Según un metanálisis de 40 ensayos clínicos, la combinación de dos fármacos de dos clases fue más eficaz para reducir la PA que el aumento de la dosis de un solo fármaco.

Ventaja: pronta respuesta, mayor probabilidad de lograr el objetivo de PA y mejor adherencia.

En general, considerar combinado en pacientes de alto riesgo o con PA basal marcadamente alta. (Evidencia Clase IIB, Nivel C).

En monoterapia y combinación, las dosis se pueden aumentar gradualmente; si el objetivo no se alcanza con la combinación de dos fármacos a dosis máximas, considerar otra combinación o añadir un tercero.

Si HTA resistente, sustituir el compuesto ineficaz, antes que una estrategia de adición sucesiva de fármacos.

Monoterapia comparada con tratamiento

combinado

TratamientoCombinaciones de fármacos

Sólo datos indirectos de estudios sobre las combinaciones de fármacos eficaces para reducir las complicaciones CV. Sólo tres evaluaron sistemáticamente una combinación de dos fármacos en al menos uno de los brazos del estudio: el ADVANCE comparó IECA+diurético con placebo (con tratamiento de base), el FEVER comparó AC+diurético con un diurético en monoterapia (y con placebo) y el ACCOMPLISH comparó IECA+diurético o un AC. No se observaron diferencias notables en cuanto a beneficios.

En dos estudios, ARAII+diurético y AC+IECA en algunos pacientes; fueron superiores a BB+diurético en la reducción de complicaciones CV. En otros estudios, BB+diurético mostró eficacia similar. Sin embargo, BB+diuréticos parece promover DM en pacientes propensos.

El único estudio en que se compararon dos combinaciones en todos los pacientes (ACCOMPLISH) mostró una superioridad significativa de IECA+AC que IECA+diurético, a pesar de que no se observaron diferencias en la PA de ambos brazos del estudio. Los resultados pueden deberse a una reducción más efectiva de la PA central.

La única combinación que no puede recomendarse es dos bloqueadores de la renina-angiotensina Según estudio ONTARGET y ALTITUDE , IECA+ARAII se acompaña de casos de ERT. (Evidencia Clase III, Nivel A)

Tratamiento

TratamientoDosis fijas en una sola píldora o

combinaciones de píldoras

Al igual que en ediciones anteriores, la guía 2013 respalda el uso de combinaciones de dos fármacos a dosis fijas en una sola píldora, se mejora la adherencia. (Evidencia Clase IIB, Nivel B).

Seguimiento

Sujetos con PA normal alta o HTA de bata blanca suelen

tener factores de riesgo adicionales y mayor

probabilidad de HTA en consulta o persistente,

respectivamente. Citar al menos una vez al año.

A pacientes con control efectivo durante un tiempo largo, se les puede reducir el número y la dosis de fármacos, gradualmente y se debe examinar al paciente con frecuencia, por el riesgo de reaparición de la HTA.

Ver al paciente cada 2-4 sem para evaluar efectos del tratamiento y efectos secundarios. El efecto puede retrasarse dos meses.

Alcanzado el objetivo, intervalo de meses. Según la evidencia, no diferencias entre intervalos de 3 y de 6 meses.

Evaluación de factores de riesgo y daño orgánico asintomático cada 2 años.

Anexos

Lagunas en la evidencia1. ¿Está indicado el tratamiento antihipertensivo para todos los pacientes con HTA de grado 1 cuando su riesgo CV sea bajo-moderado?

2. ¿Y en pacientes ancianos con PAS de 140-160 mmHg?

3. ¿Y en pacientes con HTA de bata blanca?

4. ¿Y en pacientes con PA normal alta y, en caso afirmativo, qué pacientes?

5. ¿Cuáles son los valores óptimos de PA en consulta que deben alcanzar los pacientes en tratamiento de distintas situaciones demográficas y clínicas?6. ¿Cuáles son los valores óptimos de PA fuera de consulta con el tratamiento? ¿Los objetivos para hipertensos de alto riesgo deben ser más altos o más bajos?7. ¿Los cambios inducidos por tratamiento en el daño orgánico asintomático pueden predecir los resultados? ¿Qué medidas son más útiles?

Estrategias terapéuticas en situaciones

especiales

Estrategias terapéuticas en pacientes con HTA y

ECV

Estrategias terapéuticas en situaciones

especiales

Tratamiento de los factores de riesgo

asociados

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