Guía Heridas y Pie Diabético2014

8/10/2019 Gua Heridas y Pie Diabtico2014

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Raquel Contreras Farias

Coordinadora Captulo lceras Venosas.Enfermera Coordinadora de Cuidados UGCLetanas (Sevilla). SAS.Experto universitario en gestin de servicios deenfermera.

Pablo Ibez ClementeCoordinador Captulo lceras Isqumicas.Enfermero.Vicepresidente AEEVH. Coordinador Grupo lcerasAEEVH.Unidad de ACV Hospital Universitario Son Espases

Palma de Mallorca.

Andrs Roldn Valenzuela

Coordinador de la Gua y Captulo deTratamiento.Enfermero Especialista en Cuidados Medico-Quirrgicos.UGC Sanlcar la Mayor. (Sevilla) SAS.Centro de Salud de Bollullos de la Mitacin (Sevilla)

Oscar German Torres de CastroCoordinador Captulo lceras Diabticas.Enfermero Especialista en Cuidados Mdico-Quirrgicos.Coordinador Enfermera EAP Federica Montseny

DA Sureste CAM.Mster en Investigacin en Cuidados UniversidadComplutense Madrid.Secretario General SEHER

Documento cientco de la ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA VASCULAR Y HERIDAS.

Grupo lceras AEEVH

Esther Armans MorenoEnfermera.Presidenta de la AEEVHCoordinadora Asistencialdel Centro de Diagnstico

y Consultas Externas delInstituto de EnfermedadesCardiovascularesdel Hospital Clinic deBarcelona.

Nuria Serra PeruchoEnfermeraMaster en Deterioro deIntegridad Cutnea y Heridas

Carmen Alba MoratillaEnfermera de la unidadfuncional de heridas del

Hospital clnico de Valencia

Jordi Viad JuliPodlogoResponsable UnidadPie Diabtico, Serviciode Endocrinologa y

Nutricin, Hospital Mutuade Terrasa (Barcelona);Peudiabtic, Sabadell.Presidente AsociacinCientca Pie Diabtico.Profesor postgradoUniversidad deBarcelona.

Joan Miquel ArandaMartinezEnfermeroCo-responsable dela Unidad de Heridas

Complejas. CAP Sant

Lltzer, ConsorciSanitari de Terrassa.BarcelonaMster ocial IntegridadCutnea Piel y Heridas.

Ramon Riera Vazquez.Cirujano VascularAdjunto de ACVHospital UniversitarioSon Espases Palma deMallorca.Dionisio MartosMedinaPodlogo.Experto en CirugaPodiatrica por el NewYork College of PodiatryMedicine, Master en

Bioetica, Vicepresidente

de la AsociacinEspaola De CirugiaPodolgica.

Manuel Angel

Carmona VeraEnfermerodelServicio de CirugaCardiovascular en elHospital Virgen delRoco de SevilaAsesor para laMetodologa Enfermerade la UGC del rea delCorazn del HospitalVirgen del Roco deSevilla.

Cmo citar este documento:Asociacin Espaola de Enfermera Vascular y Heridas. Gua de prcticaclnica: Consenso sobre lceras vasculares y pie diabtico. Segunda edicin. Sevilla: AEEVH, 2014.

Autores

Revisores

Relacin de Autores y Revisores


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Con la segunda edicin de esta gua de prcca clnica, la AEEVH conna con su compromiso deponer a disposicin de todos los profesionales un instrumento que permita el mejor abordaje delas lceras vasculares y el pie diabco, actualizando todos sus contenidos.

Para su revisin y elaboracin se ha contado con profesionales pertenecientes a nuestra asociacin y

revisores externos a nivel nacional, todos ellos, expertos en el abordaje de este grave problema de salud.

Las lceras vasculares constuyen un gran reto para los profesionales de enfermera, dado que su pre-valencia oscila entre el 0,10% - 0,30%, su incidencia es entre 3 y 5 nuevos casos por mil personas y ao.Estas cifras se duplican en segmentos de poblacin mayores de 65 aos. Destacando su alta cronicidad yrecidiva, de las cuales entre el 40-50% permanecern acvas entre seis meses y un ao, y un 10% alcan -zarn hasta los 5 aos de evolucin.

Las lceras de eologa venosa son las ms frecuentes, entre un 75-80%. En cuanto a las lceras deeologa arterial presentan una prevalencia entre 0,2 -2% y una incidencia de 220 casos nuevos por cadamilln de habitantes ao.

Las lceras del pie diabco son una complicacin que padecern entre el 15-25% de los pacientesdiabcos, y adems el principal factor de riesgo de prdida de extremidad en estos pacientes as como

primera causa de amputacin no traumca en el mundo, suponen una gran carga personal, familiar ysocial con elevados costes econmicos para el sistema de salud.

Es pues necesario abordar la atencin del paciente desde un punto de vista holsco contemplando laprevencin de los factores de riesgo y un tratamiento que tenga en cuenta un plan de cuidados integralpara los pacientes y sus cuidadores, debemos promover la creacin de equipos muldisciplinares queasuman el liderazgo en la prevencin y cuidados de este po de pacientes generalmente pluripatolgicosy que por tanto van a necesitar de la intervencin de diferentes disciplinas sanitarias para la resolucinde sus problemas.

El objevo de este documento, es ofrecer al profesional un conocimiento actualizado y basado en evi-dencia cienca sobre las mejores actuaciones prevenvas y curavas en las lceras vasculares y pie dia-bco. La Gua facilita al mismo empo informacin sobre medidas diagnscas y terapucas para cadasituacin clnica, para as obtener como objevo lmo, mejorar la calidad y eciencia de los cuidados

proporcionados, desde una perspecva global e individualizada.

Esther Armans Moreno

Presidenta AEEVH

PRLOGO

3

Asociacin Espaola de Enfermera Vascular y HeridasSegunda Edicin - Ao 2014


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Asociacin Espaolade Enfermera Vascular y Heridas

lceras Arteriales

lceras Venosas

Pie Diabtico

Tratamiento

ndiceGeneral

CpituloPgs 22-35

CpituloPgs 6-21

CpituloPgs 36-68

CpituloPgs 70-85

1

2

34

Prlogo e ndicePgs 3 y 5

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PIE DIABTICO

Introduccin

Anatoma Sistema Arterial

Patologas

A.- Enfermedad arterial perifrica

B.- Otras manifestaciones clnicas

Caractersticas

Tratamiento

Educacin Sanitaria.

Recomendaciones Gral.

Bibliografa

Pag. 7

Pag. 8

Pag. 9

Pag. 16

Pags. 9-16

Pag. 17

Pag. 18

Pags. 19-20

Pag. 21

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lcerasArteriales


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LCERAS ARTERIALES

1INTRODUCCIN

Las lceras arteriales de las extre-midades son lesiones y heridas pro-ducidas por disminucin de riego san-guneo y como consecuencia de undcit crtico de la presin parcial deoxgeno en los tejidos distales. La pa-tologa arterioesclertica es la causafundamental de las obstrucciones enlas arterias de los miembros inferiores(1).

Las lesiones trcas y las lcerasisqumicas aparecen en fases avan-zadas de la isquemia crnica loca-

lizndose principalmente en zonasdistales como los dedos del pie. Enpacientes con isquemia crnica gravepuede aparecer una lesin como con-secuencia de un traumatismo, roce,lesin por apoyo en zonas de cargao infecciones locales. El concepto delcera isqumica que no cura se ree-re a las lesiones en las que, ms allde la causa, no hay suciente apor-

te sanguneo como para mantener larespuesta inamatoria necesaria parala cicatrizacin (2).


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LCERAS ARTERIALES

2ANATOMA SISTEMA ARTERIAL


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LCERAS ARTERIALES

DEFINICINLa enfermedad arterial perifrica

(EAP) se produce debido a un estre-chamiento y endurecimiento de las

arterias, lo que provoca una disminu-cin del ujo sanguneo. Los miem-bros inferiores se ven afectados conmayor frecuencia (3).

La causa principal de EAP es laarteriosclerosis, una enfermedad de-generativa de las arterias elsticas ymusculares caracterizada por la for-macin de placas de ateroma que

consisten en la proliferacin de clu-las musculares lisas e inamatorias,bras de tejido conectivo, calcio y

acumulacin de lpidos en la ntima,con el resultado de una progresivadisminucin de la luz arterial con al-teracin del ujo y posible trombosisasociada, hemorragia intra-placa,ulceracin del endotelio con emboli-zacin distal o degeneracin aneuris-mtica de la pared arterial con posibleruptura de la misma (3).

3A.- ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA

PATOLOGAS

FACTORESDE RIESGO

Los denominados factores de riesgomayores son los que han sido deter-minados a partir de grandes estudiosepidemiolgicos y son concordantescon los factores de riesgo para enfer-medad cerebrovascular y cardiopa-ta isqumica. Algunos estudios hanconrmado que los factores de riesgo

mayores (diabetes, hipertensin, ta-baquismo y alteraciones del metabo-lismo de los lpidos) estn implicadosen un 80-90% de las enfermedadescardiovasculares (4).

SEXOLa prevalencia de la EAP, tan-

to sintomtica como asintom-tica, es mayor en varones queen mujeres, sobre todo en lapoblacin ms joven, ya que enedades muy avanzadas prc-ticamente no se alcanzan di-

ferencias entre ambos grupos.Adems, la prevalencia en losvarones es mayor en los gra-dos de afectacin ms severa(isquemia crtica) (4).


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LCERAS ARTERIALES

EDADEs el principal marcador de

riesgo de EAP. Se estima que laprevalencia de claudicacin in-termitente en el grupo de 60-65aos es del 35%. Sin embargo,en la poblacin 10 aos mayor(70-75 aos), la prevalencia seincrementa hasta alcanzar un70% (4).

TABACOEn algunos estudios se ha

encontrado una asociacin ms

fuerte entre el abuso de tabacoy la EAP que entre el abuso detabaco y la cardiopata isqu-mica. Adems, los fumadoresms severos no slo tienen unmayor riesgo de EAP, sino quepresentan las formas ms gra-ves que ocasionan isquemiacrtica. El abandono del tabacose ha acompaado de una re-duccin en el riesgo de EAP. Elriesgo de experimentar EAP en

ex fumadores es 7 veces mayorque en no fumadores, en losfumadores activos es 16 vecesms elevado. Por otra parte, lapermeabilidad de los injertos derevascularizacin se reduce enpacientes fumadores. La tasade amputacin y la mortalidadtambin son mayores en suje-tos fumadores (4).

DIABETESLa diabetes es un factor

de riesgo no slo cualitativo,sino cuantitativo, ya que porcada aumento del 1% de lahemoglobina glicolsilada seproduce un incremento del25% en el riesgo de EAP. Laafectacin de vasos distalesde las extremidades es tpi-ca y, junto con la microan-giopata y la neuropata, queimplican una mala respuestaa la infeccin y un trastorno

especfico de la cicatrizacin,condicionan un riesgo de am-putacin hasta 10 veces su-perior al de los pacientes nodiabticos (4).

HIPERTENSINSu importancia como

factor de riesgo es inferiora la diabetes o el taba-quismo. No obstante, seconsidera que el riesgode EAP es el doble enlos pacientes hiperten-sos que en los normo-tensos (4).

DISLIPEMIAEn varios estudios

epidemiolgicos se

ha demostrado quela elevacin del co-lesterol total y elcolesterol unidoa lipoprotenasde baja densi-dad (cLDL) y eldescenso delcolesterol unidoa lipoprotenasde alta densidad(cHDL) se asocian con una ma-

yor mortalidad cardiovascular.Factores de riesgo independien-tes para el desarrollo de EAP sonel colesterol total, el cLDL, lostriglicridos y la lipoprotena (a).En el estudio de Framingham secomprob que el cociente coles-terol total/cHDL fue el mejor pre-dictor de EAP. Se ha comprobadoque el tratamiento de la hiperli-pemia reduce la progresin de laEAP y el desarrollo de isquemiacrtica (4).

HIPERHOMOCISTEI-NEMIA

Las alteraciones en el me-tabolismo de la homociste-na constituyen un importante

riesgo de arterosclerosis y, enespecial, de EAP. Hasta un

30% de los pacientes jve-nes con EAP presenta

hiperhomocisteine-mia. El mecanis-

mo de accinpodra ser

d o b l e :p o r

u n aparte, pro-

mover la oxidacindel cLDL y, por otra, inhibir

la sntesis de xido ntrico (4).

MARCADORES

INFLAMATORIOSLos valores de protena C reac-

tiva (PCR) en los pacientes conEAP establecida se han mostradocomo un marcador de riesgo defuturos eventos cardiovasculares.El riesgo de infarto de miocardiodurante el seguimiento de los pa-cientes con EAP avanzada sus-ceptibles de tratamiento quirrgico,parece estar condicionado por losvalores elevados de PCR prequi-

rrgicos, con independencia dela presencia de los factores clsi-camente considerados de riesgocardiovascular o del antecedenteclnico de cardiopata isqumica.Los valores de bringeno y lasalteraciones en las propiedadeshemorreolgicas de la sangretambin se han asociado con unamayor prevalencia de arteriopataperifrica. Algunos estudios hanmostrado que las concentraciones

elevadas de bringeno condicio-nan una alteracin de la microcir-culacin que se asocia con unaclnica ms acusada de claudica-cin intermitente (4).

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LCERAS ARTERIALES

CLASIFICACIN

LA FONTAINE RUTHERFORD

ESTADO CLNICA ESTADO CLNICA

I ASINTOMTICA 1 ASINTOMTICA

IIaCLAUDICACININTERMITENTE

NO INVALIDANTE2 CLAUDICACINLEVE

IIbCLAUDICACININTERMITENTEINVALIDANTE

3 CLAUDICACINGRAVE

III DOLOR REPOSO 4 DOLOR REPOSO

IV LCERAS OGANGRENA 5LESIONESTROFICAS

6 GANGRENA

El concepto de isquemia crtica fuepropuesto en 1989 y modicado enel 1992 por el European ConsensusDocument critical Limb Ischeamia, enel que se hace referencia al estadoterminal de la enfermedad arterial pe-rifrica (5).

Se dene como la persistencia dedolor en reposo que precisa analge-sia regular por un periodo superiora las 2 semanas y/o lcera o lesinnecrtica en la pierna o en el pie enla que se evidencia una presin sist-lica en el tobillo < de 50 mmHg. En las

personas diabticas debe valorarseuna presin digital < de 30mmHg 5.

Los pacientes diagnosticados deisquemia crtica tienen un pronsticosimilar al de algunas enfermedadesmalignas si no son candidatas a revas-cularizacin o sta ha fracasado (6).


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LCERAS ARTERIALES

SINTOMATOLOGA

La EAP da lugar a 2 tipos carac-tersticos de dolor: la claudicacinintermitente y el dolor isqumico enreposo.

La claudicacin intermitentecon-siste en una molestia o incapacidadasociada al ejercicio. Dependien-do del nivel y extensin de la enfer-medad arterial oclusiva, el pacientepuede presentar claudicacin en elpie, pantorrilla, muslo y nalga, bienpor separado o en zonas contiguas.

La presentacin ms comn (claudi-cacin en la pantorrilla) se reconocefcilmente como un dolor tipo calam-bre en la pantorrilla que puede repro-ducirse siempre con el mismo nivel deejercicio y que el reposo alivia rpiday completamente (5).

El dolor isqumico en repososuele ser un dolor nocturno de granintensidad que afecta de forma difusaal pie en la zona distal a los huesosdel tarso, aunque el dolor puede es-

tar muy localizado en la vecindad deuna lcera isqumica o dedo gangre-noso. A los pacientes que duermencon la pierna en una posicin hori-zontal les suele despertar el dolor yles fuerza a levantarse y hacer algorespecto a ello. Aunque los pacientespueden atribuir el alivio al frotado delpie, al hecho de caminar o incluso aun analgsico con una accin asom-brosamente rpida, nalmente apren-den a dormir con el pie en declive (5).

El grado ms grave de EAP es

cuando se presentan lesiones trcasasociadas que consisten en lcerasde larga evolucin que no cicatrizan oreas de necrosis distal (5).

DIAGNSTICO

ANAMNESIS, EXPLORACINFSICA

Hay que inspeccionar las extremi-

dades inferiores en busca de lceras,gangrena, edema y atroa evidentes,as como otra alteraciones que sepresentan en la enfermedad arterialperifrica como son alteraciones en el

grosor de las uas, ausencia de cre-cimiento de vello, sequedad de la piely temperatura fra (7).

Se debe realizar una palpacin cui-dadosa de los pulsos y auscultacinde soplos, de esta forma puede ayu-dar a determinar la localizacin o lagravedad de la enfermedad oclusiva,sobre todo cuando esta informacinguarda relacin con la distancia declaudicacin y la localizacin del do-lor. Se deben palpar los pulsos femo-ral, poplteo, tibial posterior y pedio.Los pulsos se deben graduar siempre

como ausentes, disminuidos o nor-males (7).

MTODOSDIAGNSTICOS

1. No invasivos Foto pletismografa (FPG). Indice Tobillo Brazo (ITB). Ergometra o prueba de esfuerzo. Eco-Doppler arterial.

2. Invasivos

Arteriografa. Angio tomografa computerizada(AngioTC).

Angio resonancia nuclear magn-tica (RNM).

ITBLa tcnica consiste en obtener la

presin braquial bilateral. Posterior-mente se coloca el manguito a nivelsupramaleolar y se obtiene la presina nivel del tobillo en la arteria pedia ytibial posterior. El ITB se calcula divi-diendo la presin de valor ms alto enel tobillo entre la mayor presin bra-quial obtenida (7).

Interpretacin:

Normal ITB 1

AsintomticosITB entre 0,9y 1

Claudicacinintermitente

ITB entre 0,5y 0,9

Isquemiacrtica

ITB entre < 0,5

FPGLa FPG es un mtodo diagnstico

que usa clulas fotoelctricas paracaptar la circulacin capilar distal enlos dedos. Se trata de un mtodo cua-litativo, en el que se representa unacurva de llenado/vaciado capilar. Unacurva plana es patolgica (7).

ERGOMETRASe realiza en pacientes con clau-

dicacin intermitente y consiste encaminar en una cinta rodante a unavelocidad de 3,2km/h con una pen-diente del 10-12% durante 5 minutoso hasta que el paciente presente do-lor. Se mide el ITB antes y despusdel ejercicio y existe un descenso del15-20% en su valor, es diagnstico deEAP. Contraindicada en enfermedadcoronaria grave, fallo cardaco des-

compensado o alteraciones importan-tes de la marcha (7).ECO-DOPPLEREl Eco-Doppler vascular es una

tcnica ecogrca no invasiva que


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LCERAS ARTERIALES

aparte de ofrecer informacin sobre laestructura de los vasos sanguneos,nos permite medir el ujo sanguneoen una zona del sistema circulatoriodel organismo, as como nos ayudaa determinar la resistencia vascularal paso de la sangre. Se pueden rea-lizar mapeos arteriales. Es el goldstandard para el seguimiento de lascirugas de revascularizacin arterial(7).

ARTERIOGRAFALa arteriografa es un procedimien-

to mdico invasivo en el cual se in-

yecta contraste en el interior de lasarterias del organismo que se deseenevaluar y se visualizan con un equi-po de rayos X. Se considera el goldstandard de los mtodos diagns-ticos. Sin embargo puede presentarimportantes efectos secundarios ocomplicaciones como reaccin graveal contraste (0,1%), muerte (0,16%),fallo renal secundario al uso de con-traste, diseccin arterial, complica-ciones locales del punto de puncin

(1%) como pseudoaneurisma, fstulaarteriovenosa o hematoma (7).

ANGIOTACSe trata de una tcnica de imagen

precisa para determinar la presen-cia y extensin de la EAP, con una

sensibilidad que llega al 98% paraestenosis superiores al 50%. Sus in-convenientes son el uso de contrasteiodado, la exposicin a radiacin y losposibles artefactos debidos a calci-caciones arteriales (7).

ANGIORNMTambin es una tcnica precisa

para el diagnstico de EAP. Presentauna sensibilidad y especicidad del93-100%, en ambos casos. Es unatcnica muy til en pacientes diab-ticos o con importante calcicacinarterial, ya que no se altera por la pre-

sencia de calcicaciones. Se puedeusar en 2 3 dimensiones y con o sincontraste (gadolinio) (7).

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MDICO

El tratamiento mdico de la EAP tie-ne un doble objetivo. Por un lado, me-jorar la situacin funcional de la extre-midad, y por otro, prevenir los eventos

secundarios a la distribucin polifocalde la enfermedad. Los pacientes conEAP sintomtica tienen un pronsticoa largo plazo muy negativo, con unaumento de la mortalidad al cabo de10 aos, 15 veces superior al de lospacientes sin EAP. Por ello, deben eli-minarse los factores de riesgo comoprimera indicacin teraputica (4).

Los frmacos empleados en la EAPpueden dirigirse al tratamiento espe-cco de la claudicacin, en un intentode conseguir un aumento en el per-

metro de marcha, o a la prevencinsecundaria de eventos cardiovascu-lares, consiguiendo as un mejor pro-nstico vital de estos pacientes (4).

Abstencin del hbitotabquicoEn los pacientes fumadores,la deshabituacin probable-mente sea un factor ms e-caz que cualquier tratamientofarmacolgico para reducir la

morbilidad y la mortalidad car-diovascular tarda.

Control de la HTAInhibidores de la enzima de

conversin de la angiotensi-na. En el ensayo clnico HOPEse observ que los pacientescon EAP que fueron asigna-dos de forma aleatoria a reci-bir ramipril presentaron una re-duccin del 25% en el nmerode eventos cardiovascularesmayores. Adems, los pacien-tes con EAP incluidos en esteestudio presentaban unas ci-fras medias de presin arterialde 143/79 mmHg, lo que sig-nica que los inhibidores de

la enzima de conversin de laangiotensina (IECA) podranser beneciosos incluso en pa-cientes normotensos (4).

Control de la hiperlipidemia

Estatinas. En el ensayo HeartProtection Study, se comparel placebo con la simvastatinay se comprob que en el gru-po de pacientes que recibieron

placebo, el mayor nmero deeventos secundarios mayoresse produjo en el grupo de EAP.Asmismo, estos pacientesfueron los que ms se bene-ciaron del tratamiento con si-mvastatina (reduccin relativadel riesgo del 24%). La mayorevidencia del efecto benecio-so de las estatinas en la EAPse obtiene con los frmacosms potentes (simvastatina yatorvastatina) (4).

Antiagregantes plaquetarios

cidoacetilsaliclico.En unarevisin de la AntithromboticTrialists Collaboration realiza-da a partir de 42 ensayos cl-nicos, el uso de un tratamientoantiagregante (fundamental-mente cido acetilsaliclico),proporcion una reduccin del23% en la variable nal com-

binada muerte cardiovascular,IAM o ictus. En este estudioy otros similares se ha com-probado que la mejor dosisteraputica con el menor perl


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LCERAS ARTERIALES

de riesgo digestivo es la de 75-100 mg/da. El cido acetilsa-liclico, por tanto, debera em-plearse en todos los pacientescon EAP con el n de reducir lamortalidad cardiovascular (4).

Frmacos tienopiridnicos.El clopidogrel es un frmacoantiagregante que ha demos-trado ser ms potente que laaspirina en la reduccin delos eventos secundarios car-diovasculares. En el estudio

CAPRIE se demostr que elgrupo en el que ms ecaz erael clopidogrel en la reduccinde los eventos secundariosmayores (ictus, IAM, muerte)fue el grupo de los pacientescon EAP. La combinacin declopidogrel con cido acetilsa-liclico podra ser superior a lamonoterapia sola (4).

Ejercicio fsico

Se ha demostrado que la clau-dicacin intermitente puedemejorar mediante la instaura-cin de programas de ejerciciofsico supervisado. Estos pro-gramas tambin tienen efectoen los ndices de calidad devida, los factores de riesgo, lafuncin endotelial y los marca-dores hemorreolgicos (4).

Tratamiento especco de laclaudicacin intermitente

Pentoxilina. Fue el primerfrmaco aprobado de maneraespecca para la claudicacinintermitente. El mecanismo deaccin se basa fundamental-mente en aumentar la deformi-dad de los hemates, aunquetambin reduce la viscosidadsangunea, inhibe la agrega-cin plaquetaria y reduce losvalores de bringeno. En 2metaanlisis se ha conrma-

do la discordancia de resulta-dos y se ha concluido que elbenecio de la pentoxilina enla claudicacin intermitente esrealmente pequeo (4).

Cilostazol.Se trata de un in-hibidor de la fosfodiesterasaque aumenta las concentra-ciones de AMPc en el interiorde plaquetas y clulas sangu-neas, inhibiendo la agregacinplaquetaria. Tambin se hadescrito un aumento del cHDLy un descenso de los triglic-ridos. En numerosos ensayosclnicos se ha demostrado elbenecio de este frmaco, yaque aumenta la distancia declaudicacin hasta un 100%.

En estos estudios, los pacien-tes que tomaron cilostazolmostraron un incremento dela distancia de claudicacin de140 m frente a los pacientestratados con placebo. Pentoxi-lina y cilostazol son actual-mente los nicos 2 frmacosautorizados por la Food andDrug Administration espec-camente para la claudicacinintermitente (4).

Estatinas. Algunos ensayosaleatorizados han mostradoque los pacientes que estnrecibiendo estatinas presentanuna mejora en la distancia declaudicacin (4).

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Indicaciones de ciruga

La indicacin de tratamiento quirrgi-co (convencional o endovascular) dela EAP depender sobre todo de lavaloracin conjunta de dos aspectosfundamentales, como la situacin cl-nica del paciente y el territorio vascu-lar que precisa reconstruccin.

La indicacin ms clara de revas-cularizacin la constituye el pacientecon estadios avanzados de isquemia(gradosIII y IV de La Fontaine), debi-do al elevado riesgo de prdida de ex-

tremidad. En esta situacin, en la quese pretende obtener la cicatrizacinde las lesiones, la reparacin debe irencaminada a obtener la mayor canti-dad de ujo directo al pie (7).

En la indicacin de la intervencintambin se debe valorar la tcnicaquirrgica que precise el paciente. Esconocido que las cirugas de deriva-cin femoropoplteas e infrapoplteasmuestran mejores permeabilidadescuando se utiliza la vena safena delpaciente que cuando es preciso im-plantar un conducto protsico. Porello es poco recomendable implantaruna prtesis en el sector femoropopl-teo para tratar una claudicacin inter-mitente (7).

Con el desarrollo de las tcnicas

endovasculares, asistimos a unapoca en la que se debate su papelen la enfermedad arterial oclusiva.En el documento de consenso TASC(Trans Atlantic Inter-Society Consen-sus for the Management of Periphe-ral Arterial Disease) se recomienda eltipo de tratamiento de los pacientescon enfermedad arterial perifrica yse establecen 4 categoras (A, B, C yD) segn la morfologa y la extensinde la enfermedad. Podemos resumir

que para las lesiones ms sencillas(categora A) se recomienda la ci-ruga endovascular, y para las msavanzadas (categora D), la cirugaabierta es el tratamiento de eleccin.La indicacin en las otras categorasdepender de la valoracin de lascomorbilidades del paciente, las pre-ferencias de ste una vez informadoexhaustivamente, y de los resultadosdel equipo quirrgico (7).

Revascularizacinaortoilaca(suprainguinal)

Ciruga de revascularizacin.La afectacin difusa, ex-

tensa, se trata de forma p-tima habitualmente medianteel implante de una prtesisartica unifemoral o bifemo-ral. Ofrecen unas tasas depermeabilidad superiores al85 y el 80% al cabo de 5 y

10 aos, con cifras de morta-lidad operatoria inferiores al5% (4). En aquellos pacien-tes de alto riesgo o con unabdomen hostil (mltiples re-


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LCERAS ARTERIALES

intervenciones, radioterapiaprevia, infeccin activa, etc.),la intervencin se realizamediante las tcnicas deno-minadas extraanatmicas,que permiten la revasculari-zacin de las extremidadespor trayectos no anatmicos,y con una menor agresin.Los ms utilizados son laciruga de derivacin axilo-unifemoral o bifemoral, y lafemoro-femoral (8).

Angioplastia/endoprtesis.La angioplastia proporciona

sus mejores resultados en le-siones cortas, preferentemen-te estenosis y no calcicadasen la arteria ilaca comn. Enestas situaciones, sus resulta-dos a largo plazo son buenos,con cifras de permeabilidaddel 70% a 5 aos para los pa-cientes con claudicacin. Sinembargo, cuando se realizan

en lesiones ms largas, y enespecial cuando se recanali-zan oclusiones completas, lapermeabilidad es claramenteinferior (8).

Revascularizacininfrainguinal

Ciruga de revascularizacin.Es la tcnica de eleccin en

los pacientes con enfermedadextensa femoropopltea y dis-

tal. De forma general puede re-sumirse que esta intervencinpuede realizarse con cifras demortalidad postoperatoria infe-riores al 5% y un xito precozsuperior al 90%. Las tasas depermeabilidad a los 5 aososcilan entre el 65 y el 80%,siempre que la derivacin serealice con vena safena (9).

Ciruga endovascular.

Los mtodos de ciruga en-dovascular han tenido mayordicultad para implantarse enel sector femoropoplteo y dis-tal, precisamente por la afecta-

cin difusa de la enfermedad.Se han ensayado diferentesmtodos, como la angioplas-tia simple, la angioplastia su-bintimal, la implantacin deendoprtesis, la aterotoma,el lser, las prtesis cubiertas,etc., con resultados muy dis-pares (9).

En general, podemos resu-mir que las lesiones cortas,inferiores a 10 cm, preferente-mente con estenosis, son lasms adecuadas para el trata-

miento endovascular.

Como tratamiento quirrgico en pa-cientes que no son candidatos a re-vascularizacin, se pueden practicarsimpatectomas lumbares (ltimosaos casi en desuso) y angiognesisteraputicas con clulas madre obte-nidas del propio paciente.

Como tratamiento mdico se pue-de emplear terapia con oxgeno encmara hiperbrica en aquellas he-

ridas que no terminan de evolucio-nar correctamente. Estimulando losprocesos biosintticos y reparativosmediante la estimulacin de la an-giognesis capilar, la proliferacinde fibroblastos y la sntesis de co-lgeno.

AMPUTACIONES

Ante necrosis ya instauradas y pos-

terior revascularizacin de la zona ofracaso de las intervenciones revas-cularizadoras, se tendr que proce-der a la limpieza de las heridas si seha conseguido una revascularizacin

aceptable o a la reseccin o amputa-cin de zonas no viables cuando dicharevascularizacin no ha sido posible.Tipos de amputaciones: transfaln-gica, transmetatarsiana, en guillotinasupramaleolar, infracondilea y supra-condilea.


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LCERAS ARTERIALES

TRATAMIENTO MDICOCOADYUVANTE DE LACIRUGA

Los pacientes en los que se reali-za una intervencin mediante cirugaabierta o endovascular deben man-tener un programa de antiagrega-cin indenida, y ste debe iniciarsepreoperatoriamente. La utilidad de losfrmacos antiagregantes se ha mos-trado superior en los pacientes conderivacin venosa frente a la protsi-ca, especialmente en la zona infrain-

guinal (9).

OTRAS MANIFESTACIO-NES CLNICAS DE IS-QUEMIA ARTERIAL

1. ISQUEMIA AGUDA

El sndrome de isquemia aguda estoda interrupcin brusca del aportesanguneo a un determinado territoriodel organismo como consecuencia de

la obstruccin sbita de la arteria quelo irriga o por un obstculo a la salidavenosa. La distincin entre emboliaarterial y trombosis arterial aguda esa veces difcil, pero la historia natural,la siopatologa y el tratamiento sondistintos. Se dene embolia arterialcomo la oclusin brusca de una arte-ria por material emblico formado enun lugar distante; sin duda la formams frecuente de isquemia aguda.Tiene una tasa de amputacin del 20-30% (7).

La clnica se caracteriza por las 5Ps: Pain (dolor), Palidez, Pulso au-sente, Parestesias y Parlisis.

Se trata de una emergencia mdi-co-quirrgica y el riesgo de prdidade la extremidad aumenta con laduracin de la isquemia. El trata-miento consiste en una embolecto-ma o tratamiento fibrinoltico. Antelesiones irreversibles y extensas,est indicada la amputacin de laextremidad de forma primaria. El

tratamiento anticoagulante mante-nido disminuye de forma significa-tiva la recidiva y se debe instaurarsobre todo si el embolismo es deorigen cardiognico (10).

2. TROMBOANGETISOBLITERANTE (enfermedadde Buerger)

Arteritis oclusiva distal arterial yvenosa de hombres jvenes (20-40aos) y fumadores, progresiva enmiembros inferiores y superiores.Afecta a arterias de mediano y peque-o calibre. Es causada por la inama-cin en los vasos y la posterior trom-bosis del mismo. Puede iniciarse deforma aguda o de forma progresiva.Es muy dolorosa y produce isquemia

distal con ulceracin y necrosis de laszonas acras de las piernas. El trata-miento consiste en dejar de fumar,tratamiento del dolor y revasculariza-cin si es factible. El pronstico esten relacin directa con el abandonodel hbito tabquico (11).

3. ATEROEMBOLISMO

Se dene como el desprendimientoy desplazamiento de una placa arte-

riosclertica o de un trombo en sen-tido distal dentro del rbol arterial.El sndrome del dedo azul aparececuando estn afectados los vasosms distales de las extremidades y secaracteriza por la trada de cianosis,lesiones puntiformes y presencia depulsos distales (12).

4. FENMENO DE RAYNAUD

Consiste en un cuadro clnico pre-cipitado por el fro o por estmulos

emocionales, que se inicia con unavasoconstriccin exagerada del lechovascular distal, que produce hipoxiatisular. Existen tres fases clnicas:

Fase sincopal: vasoconstriccindistal intensa con palidez, frialdady disestesias.

Vasodilatacin reactivade capi-lares y vnulas que provoca cia-nosis.

Hiperemia reactivacon edemati-

zacin y enrojecimiento.

El diagnstico se basa en los snto-mas, el examen fsico y las pruebasde provocacin con fro, as como

puede ser necesario realizar estudiosanalticos para descartar la presenciade enfermedades sistmicas.

El tratamiento consiste en medidaslocales que eviten cambios de tem-peratura bruscos y frmacos calcio-antagonistas (nifedipino, de eleccin)(12).

5. lcera HIPERTENSIVA ODE MARTORELL

La patologa de base es la hiper-tensin arterial, son poco frecuentes,

dolorosas, bilaterales, extensas conbordes irregulares e hipermicos. Selocalizan en la cara antero-externadel tercio inferior de la extremidad.Clnicamente, comienzan como par-ches rojizos en la piel, que pronto seconvierten en cianticos, dando lugara una lcera de lecho grisceo y po-bre en tejido de granulacin (13).

Las caractersticas son la presenciade hipertensin, especialmente la ele-vacin de la tensin arterial diastlica

en miembros superiores. Hiperten-sin, hiperpulsabilidad e hiperoscilo-metra en miembros inferiores. La nopresencia de patologa arterial peri-frica (pulsos presentes) ni patologavenosa.


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LCERAS ARTERIALES

CARACTERISTICAS DE LAS LCERAS ARTERIALES

4LOCALIZACIN

Zona plantar, borde externo del pie, espacios interdigitales, taln y

dedos. Tambin en cara lateral externa de la rodilla.

TAMAO Y FORMAHabitualmente son pequeas, redondeadas, suelen ser

superciales. Presencia de costra o placa necrtica

BORDES Suelen ser lisos redondeados y con frecuencia hipermicos.

PIEL PERILESIONAL Suele ser plida, brillante, sin presencia de vello y delgada.

DOLORSntoma caracterstico de las lesiones arteriales, suele ser

profundo e intenso, muy invalidante y condicionante de la calidad

de vida.

PULSOSAusentes: pulso pedio, tibial posterior, poplteo y femoral. (segn

nivel de obstruccin).

FONDO Necrtico, grisceo, plido y presencia de esfacelos.

EXUDADO No, salvo que este infectada.

ETIOLOGA Isqumica, inamatoria arterial, ateroemblica.

INFECCIN Puede presentarse.

ITB Disminuido, excepto diabticos que puede estar elevado

EDEMAPuede presentarse por la posicin en declive para disminuir el

dolor


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LCERAS ARTERIALES

TRATAMIENTO DE LAS LCERAS ARTERIALES

5ASPECTOS GENERALESDEL PACIENTE:

Edad del paciente. Presencia de factores de riesgo: ta-baco, sedentarismo, hbitos de vidainadecuados. Diagnsticos mdicos: patologacausante de la lesin, nivel de la obs-truccin, diabetes, hipertensin, dis-

lipemias, insuciencia renal crnica,etc.. Tratamientos farmacolgicos quepuedan interferir en el proceso de cu-racin como: tratamiento con corticoi-des, citotxicos, inmunosupresores,etc. Estado nutricional y de hidratacindel paciente (ingesta de lquidos y ali-mentos, estado general de piel y mu-cosas, sobrepeso, obesidad). Higiene, tanto corporal como de lalesin.

Dicultades para la realizacin delas actividades de la vida diaria, ascomo disponibilidad y uso de medidasauxiliares.

ASPECTOSCONCRETOS EN ELTRATAMIENTO LOCALDE LA LCERA DEORIGEN ARTERIAL.

La eleccin del tratamiento local enla lcera arterial debe realizarse enbase a una serie de criterios, comoson:

Etiologa de la lcera. Estado general del individuo. Estado en la curacin de la lcera.

- Sangrado.- Limpieza.- Granulacin.- Maduracin.- Epitelizacin.

Alergias. Caractersticas de la lesin.

Estado de la lesin:- Localizacin.- Extensin.- Profundidad.- Estado de los bordes, piel pe-

rilesional.- Exudado, olor.

Estado vascular de la extremidad:isqumica, revascularizada, pendien-te de revascularizacin, irrevasculari-zable.

Presencia de edemas. Presencia de dolor y caractersti-

cas de ste: tipo, localizacin, dura-cin, frecuencia, calidad, intensidad,factores desencadenantes, medidasde alivio, as como el impacto dela experiencia dolorosa sobre lacalidad de vida en relacin alsueo, apetito, actividad,humor, relaciones, etc.

Hay que tener encuenta al paciente,familia, la disponi-bilidad de profesio-

nales ante la reali-zacin de la cura,la facilidad en elmanejo de losproductos, la dis-

ponibilidad del producto y el coste deltratamiento.


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LCERAS ARTERIALES

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO

DE LAS LCERAS ARTERIALES

6En lceras arteriales hasta que la

extremidad no est revascularizadaaceptablemente, la cura ser seca.Se ha de intentar que una herida h-meda pase a estar seca y que una he-rida seca no pase al estadio de hme-da y se mantenga seca. Hay que evi-tar en todo momento que una heridaque no est infectada pase a estarlo.

Se realizarn las medidas necesa-

rias para minimizar el dolor. Los ven-dajes no deben comprimir para evitarel aumento del dolor.

Revascularizada aceptablemente laherida se proceder a la fase de lim-piezade la herida.

Tipos de desbridamiento:

Quirrgico. Cortante. Autlogo. Enzimtico. Osmtico.

Una buena limpieza es primordial paraconseguir las condiciones necesarias

que favorezcan la cicatrizacin de la l-cera y disminuir el riesgo de infeccin.Una vez la herida este limpia se

proceder a la realizacin de curasque favorezcan la proliferacin de te-jido de granulacin.

Los siguientes pasos en relacin acuras de la herida sern aquellos quefavorezcan la maduracin y la epiteli-zacin de la misma.

El vendaje compresivo est contra-indicado antes de la revasculariza-cin de la extremidad. En revascula-rizaciones en las que se ha realizadoby-pass a porciones distales de lapopltea o a troncos distales es fre-

cuente la edematizacin de la extre-midad y en estos casos no solo noest contraindicado, sino que es ne-cesario el vendaje compresivo tan-to con vendas como con medias decompresin.


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LCERAS ARTERIALES

La mejor lcera arterial es la que no se llega a producir, porlo tanto la enfermera de atencin primaria tiene un papel fun-

damental en la prevencin de las lceras arteriales. Cmo?Cuidando al paciente controlando los factores de riesgo:

EDUCACION SANITARIA RECOMENDACIONES GENERALES

TabaquismoRealizar todas las acciones necesarias paraque los pacientes dejen este hbito tan noci-vo para la enfermedad arterial perifrica.

Diabetes

Realizando los controles y las acciones nece-sarias para prevenir las complicaciones que la

diabetes produce. Educacin sanitaria en rela-cin a la enfermedad, al tratamiento, la dieta, elejercicio, al cuidado de los pies, etc.

Dislipemias Educacin sanitaria en relacin a la patolo-ga, a la dieta y al tratamiento.

Hipertensin arterial Educacin sanitaria en relacin a la patologahipertensiva, a la dieta, al tratamiento, etc.

Realizar dieta equilibrada, aumentando, si es necesario, la ingesta de prote-nas, y vitamina C. En caso de obesidad fomentar la prdida de peso.

Realizar ejercicio fsico diario, el mejor es caminar.

Inspeccionar los pies diariamente.

Procurar mantener calientes los MMII, usando calcetines de lana, pero evitandolas fuentes directas y extremas de calor.

Mantener una higiene adecuada de los pies: usar un jabn de pH similar al dela piel, aclarado minucioso, secado sin frotar.

Si la piel est seca, aplicar crema hidratante no perfumada, a base de lanolina(nunca en pliegues cutneos ni en piel hmeda).

No andar descalzos. Usar un calzado no apretado o demasiado grande, a serposible de piel.

Cuidado de las uas: cortarlas con tijera de punta roma, o lo que es mejor,limarlas con limas de cartn.

No usar prendas ajustadas de cintura hacia abajo.

Evitar la presin de la ropa de la cama en los pies.

Elevar de 10 a 15 cm. el cabecero de la cama.

Acudir a un centro sanitario en caso de dolor al caminar o aparicin de lesiones.


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LCERAS ARTERIALES

BibliografaliogBibliografa7

21

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Introduccin

Epidemiologa

Fisiopatologa

Clasifcacin

Diagnstico

Tratamiento

Bibliografa

Pags. 23-25

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Pag. 26

Pag. 27-28

Pags. 29

Pags. 30-34

Pags. 35

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ndicelceras Venosas


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LCERAS VENOSAS

1INTRODUCCIN

Se dene la lcera venosa como lalesin entre la rodilla y el tobillo quepermanece abierta ms de cuatro se-manas y se origina en presencia dehipertensin venosa ambulatoria enel miembro (HTVA) (1)

Las caractersticas principales delas lceras venosas son:

1. Pulsos presentes.2. Tamao variable, desde pe-

queas a muy extensas, aveces rodean toda la pierna.3. Pueden ser nicas o mlti-

ples (tienden a unirse), pue-den ser bilaterales, perosiempre sern ms llamati-vas en la pierna donde exis-ten mayores dilataciones va-ricosas.

4. De forma generalmente re-dondeadas, ovaladas, aun-que pueden ser irregulares.

5. Sus bordes son suaves, al-

go excavados, de color rojoviolceo y brillante en oca-siones, posteriormente al ha-cerse crnicas los bordes sevuelven ms plidos y duros.

6. El fondo de la lcera dependedel estado en que se encuen-tre y de su antigedad, gene-ralmente es rojo por la con-gestin, aunque puede seramarillento si hay esfacelos onecrosis. Puede haber secre-

cin purulenta como eviden-cia de una infeccin secun-daria. Cuando se favorece sucuracin muestra abundantetejido de granulacin.

7. Tejido periulceroso signica-do por alteraciones cutneasprevias (dermatitis ocre, hi-perqueratosis, atroa blanca)

8. En cuanto al dolor, decir queson moderadamente dolo-rosas, en la clnica se pue-den observar lceras indolo-ras, pero tambin otras muydolorosas, generalmente es-

tas pueden estar infectadasy acompaarse de mltipleslesiones periulcerosas comolas ya descritas.

9. Su asiento habitual es el reaparamaleolar media, pero sulocalizacin preferente es laregin lateral interna de ter-cio inferior de la pierna, esdecir la zona supramaleolarinterna.

10. A veces llegan a rodear todala pierna, es raro que afecten

a pies o a muslos, pero no esinfrecuente que aparezcanentre el tobillo y la rodilla ori-ginada por traumatismos.


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LCERAS VENOSAS

En base a estas caractersticas sepuede realizar una estimacin inicial

de la etiologa venosa de la lesin,aunque para el diagnstico inequ-voco, se debe establecer una corre-lacin directa entre la lcera y la hi-pertensin venosa mantenida en elmiembro portador. Esta HTV provocaque se produzca de forma progresi-va, ectasia cutnea, dermatitis y nal-mente alteraciones trcas (2).

La herida de etiologa venosa esla ms frecuente de las lceras de laextremidad inferior (UEI) con un por-centaje en torno al 75-80% del total, y

por ello es tambin la mejor estudia-da tanto en su diagnstico, como enel tratamiento y prevencin de recidi-vas (3).

Esta elevada incidencia y prevalen-cia de las heridas venosas y el nivelde evidencia disponible para realizarun adecuado abordaje, ha hecho quemejore la prctica asistencial de losprofesionales aunque an se debenaunar esfuerzos que siten de formadenitiva a la compresin como pie-

dra angular del tratamiento. No cono-cer los aspectos cruciales en el de-sarrollo de la herida, se traduce nal-mente en la cronicidad de la lesin, elaumento del gasto sanitario y sobre-

todo en un importante deterioro parala calidad de vida del paciente y sufamilia.

Es tambin oportuno para la ade-cuada evolucin de la IVC y las l-ceras venosas, que exista un criteriomdico claro y especco que deter-mine cundo es necesario que un pa-ciente pase al siguiente escaln asis-tencial, o quien es el profesional res-ponsable del seguimiento del pacien-te. La falta de unicacin de criteriosy de una inadecuada colaboracin in-terniveles e interdisciplinar, repercu-

te en la variabilidad de la atencin,y contribuye a minimizar la magnitudde la HTV como problema de saludpor parte de los gestores sanitarios,lo que lleva a una infradotacin de losrecursos necesarios para atender deforma adecuada a este grupo de po-blacin.

ANATOMA DELSISTEMA VENOSO

Y LINFTICO EN LA

EXTREMIDAD INFERIOR En la extremidad inferior, la cir-

culacin venosa est integrada pordos sistemas que discurren en para-lelo dotados de vlvulas unidireccio-nales en sentido ascendente, equi-distantes unos 5 cm, y por un tercersistema que sirve de conexin entreambos:

- Sistema venoso profundo (SVP):Situado bajo la musculatura, con-duce el 90% del ujo venoso. En lapierna est formado por las venastibiales y peroneas, y son colec-toras de los plexos venosos intra-musculares y de la planta del pie.- Sistema venoso supercial (SVS):Situado en el tejido celular sub-cutneo, lleva el 10% del ujo ve-noso. Sus principales venas sonla safena mayor o interna que vadesde la cara interna desde el piehasta la vena femoral comn, y la

vena safena menor o externa quecircula por la parte posterior desdeel pie hasta la vena popltea.- Sistema venoso perforante (co-munica entre s venas del SVS ySVP) y comunicante (comunicaentre s venas del mismo sistema)

Estructuralmente, las venas son va-sos de paredes ms delgadas, conmenos bras musculares y elsticasque las arterias, pero con un dime-

tro superior al de la arteria correspon-diente. Son vasos de baja resistenciay fcilmente distensibles, por lo queposeen una gran capacidad para al-macenar y liberar grandes volmenesde sangre hacia la circulacin sistmi-ca. Entre el 60% y el 70% de la san-gre de todo el sistema cardiovascularest almacenado en la porcin veno-sa.


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Cabe resear dentro de este do-cumento, las caractersticas genera-les del sistema linftico, que aunqueno forma parte explcita del sistemacardiovascular, supone un sistemade recuperacin de lquidos o drena-je necesario para el equilibrio hdricoa nivel tisular.

Los mecanismos extrnsecos quepermiten que la linfa uya son va-rios4:

a) Bomba linftica capilar. Un in-

cremento en la entrada de lquidointersticial, produce un aumentoconcomitante de ujo linftico.

b) Bomba linftica vascular. Lapresencia de bras musculares li-sas ejerce una accin bombeado-ra debida a las contracciones rt-micas y espontneas.

c) Bomba muscular y respirato-ria. La contraccin de la muscula-tura esqueltica comprime los va-sos linfticos actuando como una

bomba externa para el ujo linf-tico.

d) Pulsaciones arteriales. En va-sos linfticos de trayecto contiguoa arterias, la onda de pulso arte-rial puede comprimir su pared ayu-dando al avance de la linfa.

e) Compresiones externas. Lacompresin desde el exterior, me-diante vendajes o medias, de cual-quier parte del organismo facilitael ujo linftico

EPIDEMIOLOGA

2Se recomienda utilizar los siguien-

tes datos epidemiolgicos con refe-rencia a la lcera de etiologa veno-sa5:

1. Entre el 75 y el 80 % de las l-ceras de la extremidad inferiorson de etiologa venosa.

2. La prevalencia es del 0,8 al0,5%

3. Incidencia: entre 2 y 5 nuevos

casos por mil personas y ao.

En Espaa, se calcula que el 71%de los pacientes que acuden al m-dico de atencin primaria por cual-quier motivo, reeren algn sntoma osigno dependiente de la Insucienciavenosa crnica (IVC), con la pesadezde piernas y las varculas a la cabezadel listado (6).

Son ms frecuentes en mujeres,con una relacin varn-mujer de 1-3.

Se acepta que la tasa de recurren-cia de la lcera de etiologa venosaes elevada, aunque existen limitadostrabajos que la analicen. Segn algu-nos autores, vara entre el 20 y 30%

a los dos aos, entre el 35 y 40% alos tres aos y entre el 55-60% a loscinco aos (7-8).

En cuanto a la calidad de vida delos pacientes portadores de una l-cera venosa, resulta difcil dar cifrasabsolutas en nuestro pas, aunqueen la actualidad ya existen cuestiona-

rios validados al espaol para evaluaresta dimensin (9). En los escasosestudios encontrados al respecto, unamplio porcentaje de los sujetos res-paldan el impacto emocional negativoen sus vidas y reeren trminos comoira, resentimiento, miedo, aislamientosocial, autoimagen negativa y dolor.


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FISIOPATOLOGA3

La evidencia disponible sita ala Hipertensin Venosa Ambulato-ria (HTVA), secundaria a su vez ala disfuncin en el cierre de las vl-vulas, como el eslabn inicial de lafisiopatologa de la lcera de etio-loga venosa (5). En los segmentosvenosos alterados de la extremidadinferior, existe una incapacidad pa-ra mantener un flujo centrpeto ade-cuado de retorno en situacin de bi-pedestacin.

Existen factores predisponentesque determinan en gran parte la evo-lucin de la HTVA y la posible lcera,y que son entre otros:

Obesidad. Por aumento de lapresin abdominal

Sedentarismo. Por la falta deuso del sistema de bomba mus-cular

Alteraciones en el pie. Porquereduce el efecto de impulso so-bre el ujo venoso

Alteraciones hormonales. Yaque se asocian a un mayor ries-go de shunts arteriovenosos

Otros factores asociados.Trastornos hematolgicos, Trau-matismos previos, Intervencio-nes quirrgicas, etc.

La HTVA secundaria al ujo veno-so y capilar enlentecido, hace que

los leucocitos se adhieran al endote-lio capilar, cerrando cada vez ms suluz. Cuando esta adherencia es esta-ble e irreversible, se produce la lisisdel endotelio capilar y la salida al es-pacio intersticial de macrfagos, sus-tancias mediadoras de la inamacin,y la consecuencia nal es el infartocutneo y la lcera.


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LCERAS VENOSAS

CLASIFICACIN Y CARACTERSTICAS4DE LA HTVASntomas:

Pesadez y dolor en las piernas alnal del da, que vara segn las pro-fesiones y puede ceder o mejorar conla deambulacin.

Calambres de aparicin preferen-temente nocturna.

Prurito que puede ser intenso dan-do lugar a lesiones de rascado.

Edema. Es de localizacin distal y

al inicio puede ceder en reposo y me-joran con el reposo y el fro.

Etiologa: Puede tener una etiologaprimaria generalmente de carcterhereditario, o secundaria a un episo-dio trombtico, o con las angiodispla-sias como tercer factor, aunque su-ponen una etiologa muy minoritariade la HTVA

IVC Primaria.- Ms relacionadacon la presencia de varices que sedescriben como dilataciones, alarga-

mientos y exuosidades de las venasdel sistema supercial en las extremi-dades inferiores, debidas a la prdidade su elasticidad y a la atroa o des-aparicin de sus vlvulas. Las prin-cipales complicaciones pueden servaricoebitis (trombosis local de unavena varicosa supercial) o varicorra-gia (rotura de un nudo varicoso).

IVC Secundaria o Post-Tromb-tica.- Con una prevalencia superior ala primaria aunque con menos capa-

cidad resolutiva. Cuando la trombo-sis se produce en el sistema venosoprofundo, la formacin de un tromboen el fondo de las vlvulas o en ladesembocadura de las colaterales,

da como consecuencia la oclusin to-tal o parcial de las venas del sistemaprofundo. Se produce un dao impor-tante en la pared y las vlvulas delsistema venoso, ocasionando impor-tantes trastornos trcos como la der-matitis ocre, hipodermitis inamatoriao la propia lcera, y graves secuelasal paciente que probablemente reper-cutirn el resto de su vida.

Son sntomas asociados a la trom-bosis venosa el dolor, edema de la

extremidad afecta, cianosis, aumentode la temperatura cutnea, empasta-miento muscular, taquicardia, polip-nea y sensacin de angustia.

Son factores predisponentes son in-tervenciones quirrgicas, embarazosy partos, cardiopatas, enfermedadesinfecciosas, las neoplasias y algunosfrmacos. Una vez instaurado el sn-drome postrombtico, es importanteel tratamiento rpido basado en unaanticoagulacin efectiva.


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LCERAS VENOSAS

DE LA LCERA VENOSA

Las caractersticas denitoriasde las heridas venosas se pue-

den resumir en:LOCALIZACIN: En la cara

interna del tercio medio de lapierna, en el rea supramaleolarinterna, sobre el trayecto varico-so y sobre una perforante insu-ciente.

CARACTERSTICAS: Formaredondeada u oval. Su tamaoes variable y tienden a aumentar,pudiendo llegar a ocupar toda lacircunferencia del tobillo.

Son superciales, con los bor-des mal delimitados y con ten-dencia a la granulacin. Suelenser exudativas por la HTVA en elmiembro.

Suelen estar presenteslos pulsos arteriales (tibial

anterior, tibial posterior yperonea).

PIEL PERIlceraL: Lapiel que rodea la lcerasuele presentar las mani-festaciones cutneas de lainsuciencia venosa crni-ca: Eccema de stasis, der-matitis ocre, atroa blancae hiperpigmentacin.

DOLOR E INFECCIN:Son poco dolorosas en s

mismas, excepto si estninfectadas. La evolucinespontnea de la lcerano tratada es la sobrein-feccin.

Clave primaria Clave secundaria

C (Clnica) C0,C1,C2,C3,C4,C5,C6

E (Eologa) Primaria, Secundaria, Angiodisplasias

A(Anatoma) SVP. SVS, VVPP

P (Fisiopatologa) Obstruccin, reujo

Grados clnicos Manifestaciones clnicas

C0 Sin signos visibles de patologa

C1 Venas reculares/telangiectasias

C2 Varices tronculares

C3 Edema

C4 Alteraciones cutneas

C5 C4 + lcera cicatrizada

C6 C4 + lcera acva

Clasicacin: La comunidad internacional utiliza la Clasicacin CEAP:


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LCERAS VENOSAS

Para conrmar o descartar la etio-loga venosa en una lcera, se puederealizar un diagnstico inicial en basea las caractersticas denitorias dela herida o los criterios clnicos, peroposteriormente debe completarse conestudios hemodinmicos y excepcio-nalmente angiogrcos. El diagns-tico etiolgico orientar la estrategiateraputica ms eciente y evitar enparte la cronicidad y recidivas de laslesiones.

En general, la historia clnica delenfermo con atencin especca a losdatos referentes a la extremidad y laidenticacin de la patologa sistmi-ca, orienta fcilmente sobre la etio-loga de la lcera. En cualquier casodebe descartarse de forma prioritaria,la etiologa isqumica mediante lapalpacin de pulsos y la realizacindel ndice tobillo brazo (ITB).

Tras la exploracin clnica, los es-tudios no invasivos de la patologavenosa se dirigirn a detectar y cuan-

ticar la existencia de cambios de vo-lumen, obstruccin o reujo, ligados ala insuciencia venosa y a denir lalocalizacin anatmica de la anoma-la. En la actualidad los mtodos noinvasivos que resultan ms tiles cl-nicamente son en orden de importan-cia: el eco-doppler con o sin color, eldoppler continuo, y la pletismografaarea o neumopletismografa.

ECO DOPPLER VENOSO

El Ecodoppler es la exploracin noinvasiva que, en el momento actualaporta la mayor informacin sobre lapatologa que nos ocupa.

La utilizacin del eco-doppler en el

estudio de la insuciencia venosa esel nico procedimiento no invasivocapaz de suministrar una topografaanatmica y hemodinmica precisade la circulacin venosa de las EEII,mostrando a tiempo real los cam-bios que se producen ante diferentesmaniobras que simulan el compor-tamiento siolgico de la circulacinvenosa (9).

Es condicin indispensable que laexploracin se efecte en bipedesta-

cin.El estudio eco-doppler venoso per-mite:

Visualizar todos los troncosvenosos surales-poplteos-fe-morales, ilacos y la vena cavainferior: aplasia, displasias,desdoblamientos, aneurismasvenosos.

Diagnstico de trombosis veno-sa.

Diagnstico de insuciencia ve-nosa supercial, de su exten-

sin y localizacin. Estudio de estructuras perive-

nosas para diagnstico diferen-cial.

Estudio de compresiones.

DOPPLER CONTINUOSe limita a la valoracin general de

la existencia de reujo y por tanto per-mite una rpida evaluacin cualitativade la dinmica venosa. El papel del

doppler continuo en el diagnstico dela trombosis venosa ha quedado rele-gado a un segundo plano tras la apa-ricin del eco-doppler. Entre sus limi-taciones destacan la imposibilidad de

explorar las venas profundas de laspiernas y de detectar anomalas ana-tmicas que pueden llevar a un diag-nstico errneo de permeabilidad.

PLETISMOGRAFIAAplicada al estudio de la insucien-

cia venosa, trata de medir los cam-bios de volumen que se producen enla extremidad tras ejercitar la bombamuscular o al bloquear el drenajesanguneo. Actualmente esta tcnica

est en desuso en nuestro entorno,pues ha sido sustituida por el eco-doppler.

FLEBOGRAFAEs un mtodo invasivo que consiste

en la visualizacin del sistema veno-so mediante la inyeccin de un mediode contraste y un posterior estudio ra-diogrco.

DIAGNSTICO5


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LCERAS VENOSAS

sin que se expresa en mmHg, ejerci-da progresivamente de la parte distala la proximal para que as los lquidoslleven un recorrido centrpeto.

La contencin elstica es la llavedel tratamiento de la lcera venosa.Permite compensar los efectos de laHTVA y contribuye de forma esen-cial a la cicatrizacin. Requiere comorequisito previo, un ITB mayor a 0.8para descartar el compromiso arterialen el miembro portador de la herida.

La terapia compresiva es la herra-mienta teraputica con mayor evi-

dencia cientca demostrada, y enmuchos pases europeos est total-mente instaurada en la prctica de losprofesionales. En el caso de Espaalos datos reejan que no se aprove-chan todas las posibilidades que brin-da este tipo de terapias, ya que muypocos pacientes utilizan sistemas decompresin fuerte o multicapa para eltratamiento de las lceras venosas15.Para encontrar las causas de estafalta de adherencia a un tratamiento

con ecacia demostrada, todos losprofesionales debemos evaluar y re-exionar sobre nuestra prctica diariay sobre qu factores contribuyen a lainfrautilizacin de la terapia compresi-va. En trminos generales se puedenconsiderar determinantes aspectoscomo: la incomodidad inicial de lle-var algn sistema de compresin, la

necesidad de constancia en el trata-miento, la falta de nanciacin pblicaen la mayora de las comunidades au-tnomas, la falta de formacin espe-

cca y la necesidad de considerarloun problema que nos atae a todos.

4.1 VENTAJAS:- Tiene efecto en el sistema venoso

hemodinmico- Acelera el ujo sanguneo en la

microcirculacin- Favorece la liberacin de los leu-

cocitos del endotelio y evita que seadhieran ms.

- Disminuye el edema favoreciendoel proceso de angiognesis

- Reduce la ltracin capilar y au-menta la reabsorcin debido a la ma-yor presin tisular.

- Optimiza la accin del bombeoejercida por los msculos de la pier-na.

4.2 CONTRAINDICACIONES: Losdistintos autores coinciden en reco-nocer como contraindicaciones abso-lutas de la Terapia compresiva:

- ITB menor a 06 (por debajo de 08debe conducirse por enfermeros ex-perimentados en compresin)

- Artritis reumatoide en fase aguda- Dermatitis- Insuciencia cardiaca congestiva- Neuropata o falta de sensibilidad

4.3 FACTORES QUE DETERMI-NAN LA PRESIN EJERCIDA

La presin que consigamos bajo elvendaje o media de compresin de-pender por una parte de:

- Ley de Laplace que enunciaque: Una presin externa P (P) esdirectamente proporcional a la ten-

sin del tejido elstico(T), e inversamenteproporcional al radiode la curvatura (r).

Como se ha mencio-nado anteriormente,la presin ejercida enel miembro debe serdecreciente, pero te-niendo en cuenta laLey de Laplace, paraconseguir este objeti-

vo no ser necesario modicar la ten-sin de la venda a lo largo del recorri-do de la pierna, ya que con la mismatensin, la presin ir disminuyendo a

medida que subamos en el miembro.De la misma forma, la presin au-menta cuando el radio disminuye, as-pecto a tener en cuenta en las promi-nencias seas de la pierna y el tendn

de Aquiles, donde se puede necesitarproteccin especial que disminuya elexceso de presin.

- Caractersticas del tejido:RIGI-DEZ (STYFNESS): Resistencia de unelstico a la deformacin, ELASTI-CIDAD: Capacidad de un tejido paravolver a su longitud original a medidaque se reduce la tensin, e HIST-RESIS: Rapidez de recuperacin dela forma original de un tejido elsticocuando cesa la fuerza de deforma-cin. Cuanto mayor sea la rigidez,menor la elasticidad y mayor la hist-

resis de un tejido elstico mejor sersu efecto teraputico.

4.4 MODALIDADES EN TERAPIACOMPRESIVA:

- VENDAJES: Inelsticos o de baja elasti-

cidad (Short stretch). Por lascaractersticas de sus bras, nocede ante los cambios de volu-men, ya sea cuando el mscu-lo est en movimiento o por el

edema. Al no ceder el tejido, laresultante es un aumento de lapresin bajo el vendaje, con lose consiguen bajas presionesen reposo y presiones ms al-tas en movimiento. El vendajerefuerza o sostiene la accin dela bomba muscular de la panto-rrilla. Pueden ser ms ecacesen pacientes con un gran reujoen el sistema venoso profundo.

Elsticos (Long stretch). Ba-san su efecto en la fuerza de

recuperacin de las bras tan-to en situacin esttica comodinmica. Estos vendajes els-ticos, muy extensibles (granelasticidad) se expanden o secontraen para adaptarse a loscambios en la geometra de lapierna al caminar, de modo quelos cambios de presin sobrela pantorrilla son bastante pe-queos. Asimismo, mantienenlas presiones aplicadas durante

largos periodos de tiempo, in-cluso si el paciente se encuen-tra en reposo (15).

Multicapas. Combinan propie-dades de ambos Multicapas.


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LCERAS VENOSAS

Constituidos por ms de unacapa. Su nalidad es combinarlas propiedades de los venda-jes elsticos que proporcionanpresin constante, e inelsticosque dan presiones altas en mo-vimiento y bajas en reposo.

- MEDIAS ELSTICAS TERAPU-TICAS: Son prendas elsticas depresin controlada y de uso espec-co en la insuciencia venosa crnica

y tratamientos postoperatorios. Sufuncin es la de facilitar y mejorarla circulacin sangunea. Su uso,generalmente en forma de calcete-ra, tiene asociado evidencias paraprevenir la recurrencia de lcerasvenosas tras la cicatrizacin1. Pue-den tener distinta longitud (mediacorta, media larga o panty) o tenerdistinto tricotado (tricotado planopara mayor presin en movimiento otricotado circular para mayor presinen reposo).

Su dispensacin debe ser en orto-

pedias que puedan realizar las dis-tintas mediciones de la pierna del pa-ciente, necesarias para la confeccinde la prenda de compresin.

- COMPRESIN INSTRUMENTAL:La compresin instrumental puedeejercerse de forma uniforme o se-cuencial. La compresin sobre la ex-tremidad es realizada por un sistemaexterno, mediante una accin de tiponeumtico o mecnico.

COMPARATIVA DELAS DISTINTASMODALIDADES DECOMPRESIN SEGNLA EVIDENCIA (17)

- Los sistemas multicapas son msecaces que los sistemas de un solocomponente.

- Dentro de los sistemas multicapas,aquellos que contienen algn venda-je elstico parecen ser ms ecacesque los compuestos principalmente

por componentes inelsticos. Siste-mas de vendaje de dos componentesparecen funcionar tan bien como la4LB.

- Contribuye ms a la cicatrizacinde la herida venosa, el uso de mediasde compresin fuerte frente a los sis-temas de vendaje de un solo compo-nente. Se necesitan ms datos antesde que la diferencia entre las mediasde alta compresin y la 4LB se puedaestablecer.

RECOMENDACIONESGENERALES EN LATERAPIA COMPRESIVA1

- Realizar un ITB antes de aplicar laTC y en controles posteriores.

- En pacientes con ITB menor a 0,8o con diabetes, la compresin se debeusar por profesionales con cierta ex-periencia en la compresin y atentosa la aparicin de complicaciones.

- Para el tratamiento de las lcerasvenosas se deben usar de forma ruti-naria, vendajes multicapas que efec-ten una compresin superior a 40mmHG.

- Si se opta por realizar la compre-sin venosa con vendas, stas debenser de corto estiramiento, relativa rigi-dez y alta recuperacin de las brasa su forma original una vez cesa ladeformacin efectuada, lo que se co-rresponde con las caractersticas de:

baja elasticidad y alta rigidez e hist-resis.- Al inicio de la compresin, se debe

evaluar la tolerancia del paciente yestado de la piel a las 24-48h, aun-


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LCERAS VENOSAS

Aseo diario. Evitar las fuentes directas de

calor en los miembros. Hidratacin de la piel para que

sea ms elstica y difcil de le-

sionar. No usar ropa ajustada que pueda

dicultar la circulacin venosa.

Procurar mantener las piernaselevadas siempre que sea po-sible. Por la noche, dormir conlos pies de la cama levantadosunos 15 cm.

Dieta adecuada con reduccinde sal. Mantener el peso.

Evitar el estreimiento.

Evitar la bipedestacin esttica Prctica diaria de ejercicio fsico

moderado ya que el movimientode la bomba muscular, activa ymejora el retorno venoso.

que la perfusin arterial debe re-valuarse con regularidad en todoslos pacientes que se someten aterapia compresiva, en especiallos ancianos, grupo en el que las

cardiopatas son ms frecuentes ypueden progresar con mayor rapi-dez.

- Cuando se considere el tipo decompresin a utilizar, se debe tener

en cuenta: preferencias del paciente,estilo de vida, frecuencia requeridade aplicacin, nivel de experienciadel profesional, tamao y forma de lapierna.

HBITOS HIGINICO-POSTURALES


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BibliografaliogBibliografa7

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PIE DIABTICO Asociacin Espaolade Enfermera Vascular y Heridas

Introduccin

Epidemiologa

Etiopatogenia

Fisiopatologa/Clnica

Diagnstico

Clasifcacin

Prevencin

Tratamiento

Bibliografa

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Pags. 40-48

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123

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ndicePie Diabtico


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PIE DIABTICO

1INTRODUCCIN

La diabetes mellitus (DM) constitu-ye uno de los problemas sanitariosde mayor trascendencia, tanto por suextraordinaria frecuencia, como porsu enorme repercusin social y eco-nmica.

Una de las complicaciones ms te-midas de esta patologa, por lo queafecta a la calidad de vida de los dia-bticos, es la aparicin de lceras en

los pies y a su vez la principal com-plicacin de estas lceras en los pieses la amputacin, que se comportacomo un marcador de mortalidad contasas de supervivencia inferiores alcncer de mama, de colon o de prs-tata.

Su alta prevalencia y su elevadoimpacto clnico y econmico obligana los profesionales sanitarios que tra-tan esta complicacin y a la propiaadministracin sanitaria a mejorar elabordaje integral de esta patologa.

El abordaje de un problema de sa-lud tan importante, frecuente y deno fcil solucin, mejora cuando seconstituye un equipo multidisciplinar,ya que en general son varios los pro-fesionales sanitarios implicados ensu diagnstico y tratamiento, del en-

tendimiento y colaboracin de todosellos debe surgir la mejor manera deencauzarlo correctamente.

Tendremos en cuenta dos denicio-nes de esta patologa:

La Organizacin Mundial de laSalud (OMS), dene el Sndrome

del Pie Diabtico como la pre-

sencia de ulceracin, infecciny/o gangrena en el pie asociada aneuropata diabtica y a diferentesgrados de enfermedad vascularperifrica como consecuencia dela interaccin compleja de diferen-tes factores inducidos por una hi-perglucemia mantenida.

La Sociedad Espaola de Angio-loga y Ciruga Vascular (SEACV)en su consenso sobre Pie Diab-tico de 1997 dene el Pie Diabti-

co, como una alteracin clnica debase etiopatognica neuropticae inducida por la hiperglucemiamantenida, en la que con o sin co-existencia de isquemia, y previodesencadenante traumtico, pro-duce lesin y/o ulceracin del pie.


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PIE DIABTICO

ETIOPATOGENIA

El proceso etiopatognico del sn-drome de Pie Diabtico comprendeuna triada de afectacin neuroptica,vascular e infecciosa (7). La neuro-pata produce alteraciones en lasfunciones sensoriales, motoras y au-tonmicas hecho que juega un papelfundamental para que se produzcauna ulceracin debido a un trauma ouna presin excesiva sobre la super-

cie de un pie con deformidades queha perdido su sensibilidad protectora.La solucin de continuidad de esa

piel expone los tejidos subyacentes ala colonizacin bacteriana. Esta heri-da podr evolucionar a una infeccinactiva, y por proximidad, terminarafectando a tejidos ms profundos.

En un miembro isqumico estasucesin de eventos puede ser r-pida (das u horas). Por otro lado notodos los pacientes diabticos de-sarrollan lceras en sus pies, exis-ten una serie de factores de riesgoque desencadenan su aparicin, losprincipales factores de riesgo son laretinopata, nivel psicosocial bajo,hiperqueratosis y un mal control de

la diabetes, determinado por una ci-fra alta de HbA1c.ltimamente se han realizado di-

versos estudios sobre los principalesfactores de riesgo que han puesto demaniesto multitud de circunstanciasque pueden precipitar la lesin en elpie, estos son (8):

3

Neuropata

Alteraciones biomecnicas y

msculo esquelticas Hiperqueratosis

Enfermedad Vascular

Perifrica (EVP)

Corte inadecuado de uas

y callosidades

Uso de calzado estrecho o

inapropiado

Ceguera o Retinopata

Limitacin de la movilidad

articular.

Vivir solo en entorno

psicosocial bajo

Nivel educativo bajo Control metablico

inadecuado (HbA1c> 7.5)

Actividad y horas de

bipedestacin al da

Tabaco y Alcohol.

Hipertensin arterial e hiperlipemia

Nefropata

Sexo masculino

lcera previa

Amputacin


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PIE DIABTICO

FISIOPATOLOGA

El sndrome del pie diabtico esconsecuencia de la conjuncin entrela neuropata, la enfermedad vascularperifrica y la infeccin, precipitandola aparicin de lceras de distinto ori-gen y evolucin, que van a requerirun tratamiento global y especializado.Con o sin lcera, el padecimiento deneuropata o isquemia en la extremi-dad inferior, convierte al pie del pa-

ciente, en un pie de alto riesgo.NEUROPATADIABTICA

En 1996, la Asociacin Americanade Diabetes (ADA), deni la neu-ropata diabtica como aquella al-teracin de la funcin de los nerviosperifricos que ocurre en pacientescon diabetes mellitus en ausencia deotras causas de neuropata perifrica(9).

Esta patologa afecta a ms del50% de los diabticos que tienen msde 15 aos de progresin, habin-dose demostrado la relacin entre ladeteccin de la neuropata y un malcontrol metablico de la diabetes,esto implica que podemos encon-trar en pacientes con pocos aos deprogresin y mal control metablico,signos incipientes de neuropata. Laneuropata tiene una distribucin si-mtrica distal en el miembro inferior,

comenzando su afectacin en la pun-ta de los dedos y progresando deforma proximal con una distribucinen calcetn. Algunas teoras apuntana que la neuropata tambin se vera

agravada por el dao en la vasculari-zacin del nervio, ya que los procesos

de microangiopata podran daar elvasa nervorum provocando isque-mia del nervio a este nivel.

La polineuropata simtrica distaly mixta se acompaa de afectacinsensitiva, motora y autnoma:

La neuropata sensitiva suponeuna prdida de la sensibilidad protec-tora, esto origina en el paciente la pr-dida de la capacidad de defensa antetraumatismos externos que pueden

lesionarle el pie sin l darse cuenta. La neuropata motora origina

una prdida del tono en la muscula-tura intrnseca del pie, provocandoun desequilibrio con la musculaturaextrnseca, que a su vez da lugar ala aparicin de deformidades ortop-dicas como dedos en garra (foto 1),originando un deslizamiento de laalmohadilla grasa plantar, y dejandoexpuestas las cabezas metatarsales

produciendo un gran incremento de lapresin en esa zona. Esta afectacin

motora va a dar lugar a una limitacinde la movilidad articular, tras lo quese originar el equino de tobillo y laaparicin del Hallux limitus, todo ellova a agravar la distribucin de cargasen el antepi facilitando la aparicinde zonas de elevada presin a nivelmetatarsal (foto 2).

La neuropata autnoma produci-r cambios en el sistema sudomotorfavoreciendo la desecacin de la piel

y por tanto el riesgo de suras y grie-tas en la zona, esta afectacin auto-nmica unida a una auto simpatec-toma provocara una vasodilatacinperifrica, y por tanto la aparicinde un edema distal con aumento delaporte sanguneo en el pie, lo quepuede precipitar la aparicin de unaneuroartropata de Charcot, debidoa los procesos de reabsorcin seaque conlleva la hiperemia perifrica(10).

4

Foto 1


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PIE DIABTICO

Un paciente que pierde la sensibilidadprotectora en el pie est expuesto a su-frir lesiones en el mismo sin enterarseconvirtindolo por tanto en un pie dealto riesgo, un mnimo roce con el cal-zado, un bao con agua excesivamentecaliente, caminar descalzo o tener callo-sidades, pueden dar lugar a una lesinque combinada con isquemia o infec-cin, pueden terminar en una amputa-

cin. Entre el 30%-40% de las lcerasde pie diabtico se inician por un uso deun calzado inadecuado y un porcentajesimilar se relacionan con falta de cuida-dos y la manipulacin casera de callo-sidades o alteraciones ungueales (11).

NEUROARTROPATA

Ms conocida como pie de Charcoto neuroartropata de Charcot es unacomplicacin de la diabetes mellitusque afecta a menos del 1% de los dia-

bticos, que debe ser adecuada y r-pidamente diagnosticada para evitarque origine importantes deformida-des del pie, de forma que sea posibleevitar ulceraciones recurrentes queen combinacin con una infeccin se-vera daran lugar a la amputacin dela extremidad. Suele ocurrir en diab-ticos de largo recorrido, con ms de10-15 aos, pero tambin puede apa-recer en pacientes recin diagnosti-cados de la enfermedad (12).

Los pacientes con pie de Charcotmaniestan en un 50% aproximada-mente, un acontecimiento precipitan-te como un resbaln o un tropezn, ohaber sufrido alguna intervencin en

el pie. Se describe tambin tras ciru-ga de revascularizacin, lo que ponede maniesto que el aumento del ujosanguneo tiene gran relevancia en lapatogenia del proceso y estos autoresarman que aunque el trauma mec-nico contribuye a la patogenia, se tra-ta probablemente de un mecanismosecundario (13).

La enfermedad progresa en tres fa-

ses segn la clsica descripcin deEichenholtz:

La primera, denominada de de-sarrollo, se caracteriza por fracturasintraarticulares, acmulo de detritusen la articulacin y fragmentacinsea. Se asocia a edema de partesblandas y eritema. Esta fase de des-truccin osteoarticular se agrava conla deambulacin persistente sobreun pie insensible. Sera la fase agu-da del pie de Charcot y es, en este

estadio, en el que hay que realizarel diagnstico ya que el tratamientode descarga minimiza la destruccinosteoarticular.

La segunda es la fase de coales-cencia, en la cual el edema comienzaa disminuir y comienza la formacinsea. Es el inicio de la reparacin.

La ltima fase es la de recons-truccin. Una vez que el proceso ha

terminado, quedan deformidades per-manentes que pueden provocar ulce-racin de los tejidos blandos subya-centes si no se adoptan las medidasoportunas.

Las deformidades importantes en elpie de Charcot crnico que predispo-

nen a la ulceracin si no se toman lasmedidas adecuadas, son las siguien-tes:

Hundimiento de la bvedaplantar

Convexidad medial del pie Acortamiento del eje antero

posterior del pie Ensanchamiento transversal

del pie Pie en mecedora, con

prominencia de la partemedia Prominencias en otras zonas

de consolidacin sea.

El pie de Charcot en la diabetespresenta seis puntos clave resumidospor Caputo GM et al., y que es impor-tante tener en cuenta (14):

1. El pie de Charcot agudo puedesimular celulitis o menos frecuente-mente, enfermedad tromboemblica

venosa2. La existencia de poco dolor o su

ausencia pueden confundir al mdico3. Los hallazgos radiolgicos en la

fase aguda pueden ser normales4. La inmovilizacin estricta y la

proteccin del pie es el abordaje re-comendado para el manejo de la faseaguda

5. Debe establecerse un programade educacin del paciente, calzadoprotector y cuidados del pie para pre-

venir la ulceracin6. La ciruga reconstructiva se re-serva para los casos de ulceracinrecurrente a pesar de las medidasconservadoras adecuadas.

Foto 2


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PIE DIABTICO

Enfermedad

Arterial Perifrica(EAP)/ ArteriopataDiabtica

Es un proceso relativamente fre-cuente siendo

Guía Heridas y Pie Diabético2014

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