GUÍA DE RECOMENDACIONES DE LA TERAPIA SECUENCIAL ANTIBIÓTICA

SEIMC 2006

Concepto

• La vía parenteral y especialmente la vía intravenosa (iv) se ha considerado de elección en el tratamiento de las infecciones graves y en general en aquellas que por sus características requieren la hospitalización del paciente

Concepto

• El interés de la terapia secuencial antibiótica (TSA) se explica por tres circunstancias:– Conveniencia de reducir costes derivados de la

hospitalización– Problemas que derivan de la necesidad de un

acceso venoso para la administración del tratamiento

– Introducción de antimicrobianos con buena biodisponibilidad vía oral especialmente fluorquinolonas

Concepto

• La conversión del tratamiento parenteral a tratamiento oral debe ser realizada lo antes posible, sin que se vea comprometida la respuesta terapéutica, para ello, debe haberse producido una mejoría clínica inicial del paciente tratado

• No existe sin embargo una regla universal que defina el momento idóneo para el cambio a tratamiento oral

Concepto

• La decisión debe ser individualizada y exige:– Estabilidad hemodinámica– Normalización o descenso de la temperatura– Normalización o descenso de los marcadores de

inflamación– Tolerancia al tratamiento oral– No compromiso de la absorción intestinal– Tratamiento oral adecuado al tipo de infección

tratada

Concepto

• El tratamiento secuencial no implica que deba realizarse con la formulación oral del antimicrobiano que se ha empleado por vía parenteral

• Si no existe formulación oral se emplea un antimicrobiano con un espectro equivalente

• Se puede aprovechar la conversión a tratamiento oral para realizar una simplificación del tratamiento de forma empírica o dirigida por cultivos

Concepto

• Los antimicrobianos con biodisponibilidad muy alta (clindamicina, cotrimoxazol, quinolonas, doxiciclina, fluconazol o linezolid) que permite obtener niveles terapéuticos similares con la administración oral que con la parenteral, podrían utilizarse no sólo como tratamiento secuencial, sino también como tratamiento de inicio en infecciones de gravedad intermedia

Ventajas de la terapia secuencial antibiótica

• Reducción de costes económicos del tratamiento antimicrobiano

• Reducción del tiempo empleado en la preparación de la medicación parenteral

• Reducción de efectos secundarios y complicaciones del tratamiento parenteral

• Disminución de la estancia hospitalaria

Inconvenientes de la terapia secuencial antibiótica

• La absorción oral puede verse comprometida por:– Intolerancia digestiva– Alteraciones de la motilidad gastrointestinal– Enfermedad sistémica o local causante de

malaabsorción– Interacciones con antiácidos o sucralfato

Ventajas del tratamiento antibiótico endovenoso

• Asegurar una biodisponibilidad completa

• Conseguir de forma inmediata niveles séricos y tisulares en rango terapéutico

Inconvenientes del tratamiento antibiótico endovenoso

• Complicaciones del acceso vascular: flebitis, trombosis venosa, infecciones del catéter, bacteriemia

• Mayor riesgo de reacciones adversas medicamentosas al emplear dosis más elevadas del fármaco, incluyendo las reacciones de hipersensibilidad

Indicaciones de la terapia secuencial antibiótica

• Neumonía extrahospitalaria y nosocomial• Infección intraabdominal• Neutopenia febril• Infección urinaria alta• Bacteriemia• Infección de piel y partes blandas• Infección osteoarticular• Enfermedad pélvica inflamatoria

Infecciones no candidatas a terapia secuencial

• Endocarditis estafilocócica izquierda• Infecciones protésicas endovasculares• Meningitis y absceso cerebral• Abscesos no drenados• Empiemas y mediastinitis• Neumonía grave por Legionella• Exacebaciones graves de la fibrosis quística• Bacteriemias complicadas por S. aureus y P.

aeruginosa

Indicaciones de la TSA

• Se calcula que el 40% de los pacientes que reciben tratamiento parenteral en un hospital son candidatos a la conversión precoz a un régimen oral

• Es discutible si el paciente debería permanecer ingresado durante los dos primeros días del tratamiento oral

• Una limitación adicional de la TSA es el posible incumplimiento del tratamiento oral por el paciente

Datos microbiológicos

• Cuando el patógeno responsable de la infección ha sido aislado y su susceptibilidad a los antibióticos determinada, la TSA puede administrarse sin problemas. Sin embargo cuando no existe diagnóstico microbiológico y el tratamiento se instaura de forma empírica, la TSA es más arriesgada

Características que deberían de reunir los antibióticos a utilizar en terapia secuencial

1. Espectro antimicrobiano similar2. Buena biodisponibilidad3. Farmacocinética que permita administración

oral cada 12 o 24 horas4. Buena tolerancia, especialmente

gastrointestinal5. Antibióticos con bajo potencial para

seleccionar resistencias6. Antibióticos relativamente baratos

Biodisponibilidad de los antibióticos

• > 85%: metronidazol, cotrimoxazol, ofloxacino, levoflofacino, clindamicina, doxiciclina, linezolid, cloranfenicol

• 60-85%: moxifloxacino, ciprofloxacino, amoxicilina, amoxicilina/clavulánico, fenoximetilpenicilina

• 60%: claritromicina, cloxaciclina• 50%: cefiroxima-acetilo• 40% ampicilina, azitromicina• 30-55% eritromicina• 30% fosfomicina

Opciones terapéuticas en la TSA

TSA en la neumonía de la comunidad

• La incidencia de NAC en adultos es de 2-10 casos por 1000 habitantes/año y se eleva a 25-35 casos por 1000 habitantes/año en las personas mayores de 70 años

• En la actualidad alrededor de 30% de los pacientes con NAC son hospitalizados

TSA en la neumonia de la caomunidad

• En los pacientes hospitalizados con NAC es aconsejable que la duración del tratamiento antibiótico iv sea como mínimo de 2 a 3 días, cuando se ha producido la estabilidad clínica en la mayoría de los pacientes, con excepción de los de alto riesgo y debe considerarse la posibilidad de pasar el tratamiento antibiótico a vo.

TSA en la neumonía de la comunidad

• La elección del tratamiento antibiótico vo debe basarse en

• 1) biodisponibilidad• 2) tolerancia• 3) coste económico• 4) aislamientos realizados• 5) respuesta al tratamiento

empírico/etiológico previamente instaurado

TSA en la neumonía de la comunidad

• Los antibióticos orales que han sido utilizados con mayor frecuencia incluyen; amoxicilina, amoxicilina/clavulánico, cefalosporinas, macrólidos (claritromicina y azitromicina) y fluorquinolonas con actividad mejorada frente a neumococo (levofloxacino, moxifloxacino)

TSA en la neumonía de la comunidad

• Cuando no se logra identificar el microorganismo causal, hecho que sucede en alrededor de la mitad de los casos, es aconsejable utilizar el mismo tratamiento empleado inicialmente por vía iv o drogas equivalentes con respecto al espectro de actividad

TSA en la neumonía de la comunidad

• A igual sensibilidad es recomendable usar el antibiótico de espectro más reducido, con menor capacidad de generar resistencias, menos tóxico y más económico

• Se puede proceder al alta hospitalaria en las 24 horas siguientes de haber iniciado tratamiento antibiótico por vo siempre que el paciente se mantenga estable clinicamente

TSA en la bacteriemia nosocomial e infección intravascular

• En la bacteriemia relacionada con catéter intravascular, especialmente la producida por S. aureus se recomienda un tratamiento mínimo de 2 semanas con altas dosis de antibioticoterapia antiestafilocócica iv preferentemente cloxacilina, en los casos en los que se descarta complicación endovascular y se retira el dispositivo intravascular responsable

TSA en la bacteriemia nosocomial e infección intravascular

• Un estudio ha demostrado que fleroxacino (una quinolona de cuarta generación) combinada con rifampicina es igual que las pautas estandar de tratamiento iv en el tratamiento de la bacteriemia por S. aureus S a oxaciclina. Este resultado es extrapolable a otras quinolonas como moxifloxacino con menos toxicidad neurológica

A randomized clinical trial to compare fleroxacin-rifampicin with flucloxacilino vancomycin for the treatment of staphylococcal infection

Clin Infect Dis 2004; 39(9):1285-1292

TSA en la bacteriemia nosocomial e infección intravascular

• Linezolid mostro eficacia incluso mayor que teicoplanina iv en un grupo de pacientes con bacteriemia por S. aureus resistente a oxacilina, reduciendo también los días de hospitalización al permitir TSA precoz

• Disponemos por lo tanto de antibióticos adecuados para el TSA en la bacteriemia estafilocócica

TSA en la bacteriemia nosocomial e infección intravascular

• La infección endovascular, especialmente la endocarditis infecciosa izquierda, se ha considerado un criterio de exclusión de los programas de TSA.

• La experiencia en endocarditis derecha en ADVP nos indica que en un subgrupo seleccionado de pacientes con formas menos graves y donde la cirugía no es necesaria se prodria elegir TSA para completar los tratamientos de forma ambulatoria

TSA en la bacteriemia nosocomial e infección intravascular

• Un estudio reciente recoge 53 pacientes con endocarditis sobre válvula nativa y 13 sobre válvula protésica tratados con clinafloxacino, una quinolona de cuarta generación con una curación de 87% en válvula nativa y 69% en válvula protésica. Con curación de 93% de EI izquierda por S. viridans y 96% por S. aureus

TSA en la bacteriemia nosocomial e infección intravascular

• La información que disponemos permite deducir que linezolid presenta una eficacia similar a los glucopéptidos en EI por SAMR y EI por enterococo resistente a vancomicina.

• La evidencia científica todavía no es suficiente para recomendar de forma generalizada implantar la TSA en endocarditis izquierda si bien en formas de EI de cavidades derechas esta opción parece eficaz y segura

TSA en infección intrabadominal

• Los pacientes con infección intraabdominal habitualmente reciben antibioticoterapia iv prolongada por la gravedad del cuadro clínico y porque frecuentemente no toleran la vo o presentan problemas de absorción gastrointestinal.

• Las nuevas quinolonas con actividad anerobicida con excelente penetración en tejido gastrointestinal, posiciona a estos antibióticos como excelentes candidatos en la TSA

TSA en pielonefritis

• La buena biodisponibilidad de muchos antibióticos por vo en orina ha condicionado que la TSA se haya utilizado de forma generalizada en el tratamiento de la ITU

TSA en infecciones de piel y partes blandas

• Aunque la mayoría de las infecciones de piel y partes blandas son leves y pueden tratarse ambulatoriamente con antibióticos orales, las infecciones moderadas o graves requieren ingreso hospitalario y tratamiento antibiótico inicial por vía iv y con relativa frecuencia tratamiento quirúrgico

• En la mayoría de los pacientes se puede pasar el tratamiento a vo después de 3-4 días

TSA en infecciones de piel y partes blandas

• Los criterios para pasar el tratamiento a vo son:– Temperatura <37,8ºC– Mejoría de los signos inflamatorios con

disminución del área de eritema e induración– Normalización o mejoría de leucocitos– Estabilidad hemodinámica– Comorbilidades estables– Ausencia de complicaciones– Capacidad para la ingesta oral

TSA en infecciones de piel y partes blandas

• Los antibióticos utilizados deben tener buena actividad frente a estreptococos betahemolíticos, prinipalmente S. pyogenes y S. aureus como amoxicilina- clavulánico, cefalosporinas de primera generación y clindamicina

TSA en la neutropenia febril

• Clásicamente se ha utilizado antibioticoterapia de amplio espectro y por vía parenteral

• Las especiales circunstancias de stos pacientes, si los consideramos de forma global (riesgo de sepsis grave, mucositis, probabilidad de infecciones mixtas, riesgo mantenido en el tiempo de reinfecciones) han condicionado que inicialmente no se hayan considerado candidatos de TSA

TSA en la neutropenia febril

• Un subgrupo de pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo podría utilizar TSA con las siguientes ventajas.– Disminución de los efectos secundarios, en

especial flebitis y sepsis por catéter– Disminución de los días de hospitalización y

de los costes asociados– Incremento de la calidad de vida de los

pacientes

TSA en la neutropenia febril

TSA en la neutropenia febril

• Pautas antibióticas recomendadas– Ciprofloxacino 750 mg/8-12h + Amoxicilina

clavulánico 500-875 mg/8h– Ciprofloxacino + Clindamicina 600 mg/8h

• Pautas alternativas– Cefixima a altas dosis en niños– Ciprofloxacino + Amoxicilina/ penicilina V a dosis

altas– Ofloxacino– Levofloxacino

TSA en la neutropenia febril

• No está indicada la TSA en pacientes con neutropenia febril y neumonía, infección del catéter endovascular o infección grave de partes blandas

Recomendaciones específicas

• En pacientes hospitalizados con NAC es adecuado pasar el tratamiento antibiótico a vo una vez alcanzados los criterios de estabilización clínica, tras un mínimo de 48 horas de antibioticoterapia iv. Los antibióticos más recomendables son amoxicilina, cefuroxima, cefditoren, claritromicina, azitromicina, levofloxacino y moxifloxacino, en consonancia con el antibiótico utilizado inicialmente y el agente causal

Recomendaciones específicas

• En pacientes con bacteriemia por SAMS, sobre todo si el origen es un catéter iv ya retirado, es adecuado completar 2 semanas de tratamiento con una quinolona de 4ª generación y rifampicina

• En caso de bacteriemia por SAMR, linezolid podría ser un tratamiento oral de eficacia similar a los glucopéptidos parenterales

Recomendaciones específicas

• En endocarditis derecha por SAMS es adecuada la antibioticoterapia oral con la combinación de una quinolona de 4ª generación y rifampicina

• En endocarditis izquierda por S. viridans sesible a penicilina es adecuado el TSA con amoxicilina a altas dosis e incluso quinolonas de 4ª generación

Recomendaciones específicas

• En infecciones intraabdominales la combinación de ciprofloxacino y metronidazol parece adecuado para la TSA

• En neutropenia febril el TSA se considera adecuado siempre que no presenten inestabilidad hemodinámica, fallo multiorgánico, neumonía o infección grave de partes blandas