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Gua de Prctica Clnica para la deteccin oportuna, diagnstico, tratamiento y seguimiento de linfoma de hodgkin y linfoma no hodgkin en nios, nias y adolescentes

2013 - Gua No. 10

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud CINETS

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias

Gua de Prctica Clnica para la deteccin oportuna, diagnstico, tratamiento y seguimiento de Linfoma de Hodgkin y Linfoma No Hodgkin Aguda en nios, nias y adolescentes.Gua No. 10

ISBN: 978-958-57937-3-6 Bogot. ColombiaAbril de 2013

Nota legal Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de lo dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de inanciamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social, de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA DETECCIN OPORTUNA,

DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LINFOMA

DE HODGKIN Y LINFOMA NO HODGKIN EN NIOS, NIAS Y

ADOLESCENTES

Tabla de contenido

Grupo desarrollador:................................................................................................................. 5

Usuarios participantes ............................................................................................................ 11

Participantes en consensos de expertos guias leucemias y linfomas en la edad pediatrica .. 11

Sistema de calificacion de las recomendaciones ...................................................................... 13

Resumen de las recomendaciones linfoma no hodgkin peditrico ........................................... 23

Seccin preliminares ............................................................................................................... 37

Introduccin ........................................................................................................................... 37

Fuente de financiacin ............................................................................................................ 38

Declaracin de conflictos de inters ........................................................................................ 38

Abreviaciones: ........................................................................................................................ 39

Glosario de trminos: .............................................................................................................. 41

Introduccin y justificacin de la gua:..................................................................................... 42

Preguntas clinicas que aborda la Gua de prctica clnica para el diagnostico y manejo de linfomas en poblacion pediatrica ............................................................................................ 46

Seccin de metodologa .......................................................................................................... 48

Formulacin de preguntas clnicas ...................................................................................... 48

Determinacin de desenlaces ............................................................................................. 50

Inclusin de preguntas provenientes de usuarios y pacientes/cuidadores. .......................... 50

Identificacion y seleccin de preguntas econmicas............................................................ 51

Decisin sobre desarrollo o adaptacin............................................................................... 52

Revisin de la literatura ...................................................................................................... 53

Calificacin de la evidencia ................................................................................................. 55

Formulacin derecomendaciones por consenso de expertos: ............................................. 61

Incorporacin de la perspectiva de los pacientes ................................................................ 64

Incorporacin de la perspectiva de los grupos interesados.................................................. 66

Gua de prctica clnica para la deteccin oportuna, diagnstico, tratamiento y seguimiento de linfoma de hodgkin en nios, nias y adolescentes ................................................................. 68

Generalidades clnicas de linfoma de hodgkin ..................................................................... 69

Objetivos: ........................................................................................................................... 73

Alcance: .............................................................................................................................. 73

poblacin y usuarios diana: ................................................................................................. 74

Deteccin en atencin primaria de linfoma de hodgkin ....................................................... 75

Procedimiento para casos con sospecha diagnstica de linfoma de hodgkin ....................... 77

Signos y sintomas de linfoma de hodgkin para primer nivel de atencin ............................. 78

Examenes paraclnicos en caso de sospecha diagnstica ..................................................... 78

Factores de riesgo para la ocurrencia de LH ........................................................................ 80

Diagnstico de linfoma de hodgkin en nios y adolescentes ............................................... 84

Estratificacin de pacientes peditricos con diagnstico confirmado de linfoma de hodgkin ........................................................................................................................................... 88

Evaluacin econmica de costo-efectividad de pet/ct comparado con tac seguido de pet/ct como prueba confirmatoria de un caso positivo en la evaluacin al final del tratamiento en pacientes menores de 18 aos con linfoma hodgkin. .......................................................... 92

Manejo de linfoma de hodgkin en poblacin peditrica en estado temprano o grupo de bajo riesgo ................................................................................................................................. 98

Manejo de linfoma hodgkin en poblacin peditrica estado intermedio ........................... 102

Manejo de linfoma de hodgkin en poblacion pediatrica en estado avanzado o riesgo alto 105

Pruebas diagnsticas ms tiles para el seguimiento adecuado de pacientes peditricos con linfoma de hodgkin ........................................................................................................... 108

Seguimiento de pacientes peditricos con linfoma de hodgkin depues de finalizar tratamiento ...................................................................................................................... 113

Factores pronsticos para el resultado del tratamiento de pacientes peditricos con linfoma de hodgkin ........................................................................................................................ 116

Bibliografa ....................................................................................................................... 118

Gua de prctica clnica para la deteccin oportuna, diagnstico, tratamiento y seguimiento de linfoma no hodgkin en nios, nias y adolescentes ............................................................... 129

Generalidades clnicas de linfoma no hodgkin ................................................................... 130

Objetivos: ......................................................................................................................... 137

Alcance: ............................................................................................................................ 137

Poblacin y usuarios diana: ............................................................................................... 138

Deteccin de linfomas en atencin primaria ..................................................................... 139

Procedimiento para casos con sospecha diagnstica de linfomas y leucemias agudas ....... 140

Signos y sntomas de linfoma no hodgkin para primer nivel de atencion ........................... 142

Factores de riesgo para la ocurrencia de LNH .................................................................... 142

Diagnstico de linfoma no hodgkin en nios y adolescentes ............................................. 147

Estadificacin de pacientes peditricos con diagnstico confirmado de Linfoma No Hodgkin ......................................................................................................................................... 151

Tratamiento del linfoma no hodgkin ................................................................................. 155

Linfoma de clulas B (burkitt, tipo burkitt y de clula grande y difuso)........................... 157

Linfoma de clulas b en estados localizados en poblacion pediatrica ............................. 158

Linfoma de clulas B en estados avanzados en poblacin peditrica .............................. 162

Linfoma linfoblstico ..................................................................................................... 166

Linfoma anaplsico de clula grande ............................................................................. 168

Linfoma no hodgkin anaplsico en poblacin pediatrica en estados avanzados ............. 170

Prevencion de infiltracin del sistema nervioso central ................................................. 172

Radioterapia en tumores primarios ............................................................................... 174

Pruebas diagnsticas ms utiles para el seguimiento adecuado de pacientes peditricos con linfoma no hodgkin ........................................................................................................... 176

Factores pronsticos ......................................................................................................... 179

Indicacin del factor estimulante de colonias de granulocitos como tratamiento complementario para disminuir las complicaciones asociadas a infeccin en pacientes peditricos con linfoma no hodgkin .................................................................................. 185

Bibliografa ....................................................................................................................... 187

Preguntas generales acerca de la leucemia linfoide aguda, leucemia mieloide aguda, linfoma de hodgkin y linfoma no hodgkin en nios y adolescentes..................................................... 201

Condiciones mnimas de las instituciones que atienden a nios y adolescentes con leucemias y linfomas en la edad peditrica ........................................................................................ 201

Estrategia de prevencion de lisis tumoral aguda................................................................ 204

Cambios emocionales de los nios con cncer .................................................................. 210

Efectividad de los cardioprotectores ................................................................................. 213

Plan de actualizacion............................................................................................................. 217

Plan de implementacion ....................................................................................................... 219

AnexoS.................................................................................................................................. 256

Anexo 1. Modulo atencion temprana ................................................................................ 256

Anexo 2. Filtros de busqueda para GPC linfoma hodgkin y no hodgkin infantiles .............. 258

Anexo 3. Identificacion de guias de prctica clinica y decision de adaptacion .................... 263

Anexo 4. Tablas de evidencia ........................................................................................... 271

Anexo 5. Algortimo de manejo .......................................................................................... 322

Anexo 6. Evaluacion economica ........................................................................................ 326

Anexo 7. Inclusin de perspectiva de pacientes en la guia ................................................. 331

Anexo 8. Consenso de expertos guias de atencion integral leucemias y linfomas en la edad peditrica ......................................................................................................................... 335

GRUPO DESARROLLADOR:

INVESTIGADORA PRINCIPAL LDER DE LA GUA

ADRIANA LINARES BALLESTEROS, Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra,

Oncohematologa Peditrica, Biotica, Profesional de la Salud, Clnica de Marly, Clnica

Infantil Colsubsidio, Profesora Asociada Departamento de Pediatra, Universidad

Nacional de Colombia.

EQUIPO DESARROLLADOR

ANA MARCELA TORRES AMAYA, Qumica Farmacutica, Magster en Epidemiologa

Clnica, Gerente Editorial Grupo Cochrane ETS. Grupo de Evaluacin de Tecnologas y

Polticas en Salud. Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Metodolgica.

HELVERT FELIPE MOLINA LEN, Mdico Cirujano, Magster en Metodologas de

Investigacin en Salud, Profesor Investigador, Fundacin Sanitas, Experto en

Investigacin Cualitativa.

SUBGUA LINFOMA HODGKIN:

ISABEL CRISTINA SARMIENTO URBINA, Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra,

Oncohematologa Peditrica y Epidemiologa, Lder Servicio Oncohematologa

Peditrica, Fundacin Hospital de la Misericordia, Lder de la Sub-Gua.

ADRIANA LINARES BALLESTEROS, Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra,

Oncohematologa Peditrica, Biotica, Profesional de la Salud, Clnica de Marly, Clnica

Infantil Colsubsidio, Profesora Asociada Departamento de Pediatra, Universidad


ANA MARCELA TORRES AMAYA, Qumica Farmacutica, Magster en Epidemiologa

Clnica, Gerente Editorial Grupo Cochrane ETS. Grupo de Evaluacin de Tecnologas y

Polticas en Salud. Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Metodolgica.

Coordinadora Epidemiolgica de la sub-gua de Linfoma de Hodgkin.

CARLOS ALBERTO PARDO GONZALEZ, Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra y

Oncohematologa Peditrica, Universidad Nacional de Colombia, Revisor.

EMILIA PRIETO VILLATE, Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra, Candidata a

Magster en Epidemiologa Clnica, Mdica Pediatra, Clnica Colsanitas, Revisora.

DIANA PATRICIA RIVERA, Mdico Cirujano, Magster en Salud Pblica, Magster en

Epidemiologa Clnica (c), Revisora.

SUBGUA LINFOMA NO HODGKIN:

SILVERIO CASTAO BOADA, Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra-

Oncohematologa Peditrica, Profesor Asistente Departamento de Pediatria

Universidad Nacional de Colombia, Lder de la Subgua.

FLOR MARCELA ESTUPIN PEALOZA, Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra,

Oncohematologa Peditrica, Fundacin Hospital de la Misericordia, Experto temtico.

EDGAR VLADIMIR CABRERA BERNAL, Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra-

Oncohematologa Peditrica, Fundacin Hospital de la Misericordia, Experto temtico.

OSCAR ALEXANDER GUEVARA CRUZ, Mdico Cirujano, Especialista en Ciruga General,

Magster en Epidemiologa Clnica, Coordinador de la Maestra en Epidemiologa

Clnica, Profesor Asociado, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina,

Universidad Nacional de Colombia, Coordinador Epidemiolgico de la sub-gua.

CARLOS PINZN, Mdico Cirujano, Magster en Epidemiologa Clnica, Coordinador

Centro Colaborador Cochrane Colombia, Doctorado en Sistemas de Salud PhD (C),

Epidemilogo.

NGEL CASTRO DAJER, Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra y Oncohematologa

Peditrica, Universidad Nacional de Colombia, Revisor.

MARTN ALONSO CAN MUOZ, Mdico Cirujano, especialista en Medicina Familiar,

Maestra en Epidemiologa Clnica (Msc), Docente, Fundacin Universitaria Sanitas,

Revisor.

EQUIPO DE DIRECCIN

Director General:

RODRIGO PARDO TURRIAGO, Mdico Cirujano, Especialista en Neurologa Clnica,

Magster en Epidemiologa Clnica, Profesor Asociado, Departamento de Medicina

Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Coordinadora Acadmica:

PAOLA ANDREA MOSQUERA MNDEZ, Psicloga, Especialista en Epidemiologa,

Magster en Poltica Social, Candidata a Doctora en Salud Pblica, Investigadora

Asociada, Instituto de Investigaciones Clnicas, Universidad Nacional de Colombia.

Coordinador de Guas:

EDGAR CORTS REYES, Fisioterapeuta-Economista, Magster en Epidemiologa Clnica,

Profesor Asociado, Director del Departamento de Movimiento Corporal Humano,

Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Gerente administrativo:

RICARDO LOSADA SAENZ, Ingeniero Industrial, Magster en Suficiencia

Investigadora y Magster en Salud Pblica.

Documentalista:

SARA JULIETA ROMERO VANEGAS, Psicloga, Candidata a Magster en Psicologa con

lneas en Neuropsicologa Clnica y Cognoscitiva, Docente de Psicologa e Investigadora

Asociada de la Facultad de Medicina, Instituto de Investigaciones Clnicas, Universidad


EQUIPO DE EVALUACIONES ECONMICAS:

MARIO GARCA MOLINA, Economista, Magister en Historia, Doctor en Economa.

Grupo de Investigacin GITIACE, Profesor Titular, Universidad Nacional de Colombia.

Coordinador General Evaluaciones Econmicas y Coordinador Evaluaciones

Econmicas GPC Leucemias y Linfomas.

LILIANA ALEJANDRA CHICAIZA BECERRA, Administradora de Empresas, Especialista en

Evaluacin Social de Proyectos, Doctora en Economa y Gestin de la Salud. Grupo de

Investigacin GITIACE, Profesora Titular, Universidad Nacional de Colombia.

Coordinadora de Evaluaciones Econmicas GPC Embarazo.

JORGE AUGUSTO DAZ ROJAS, Qumico Farmacutico, Especialista en Farmacologa,

Magister en Ciencias Econmicas. Profesor Asociado, Universidad Nacional de

Colombia. Coordinador Evaluaciones Econmicas GPC ITS.

CARLOS JAVIER RINCN RODRGUEZ, Estadstico, Magster en Epidemiologa Clnica.

GIANCARLO ROMANO GMEZ, Economista. Grupo de Investigacin GITIACE,

Universidad Nacional de Colombia.

JOS RICARDO URREGO NOVOA, Qumico Farmacutico, Especialista en

Administracin y en Farmacologa, Magister en Toxicologa y en Administracin. Grupo

de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia.

FREDY RODRGUEZ PAEZ, Mdico Cirujano, Especialista Evaluacin Social de Proyectos,

Magster en Salud Pblica.

MARA DE LOS NGELES BERMDEZ RAMREZ, Bacteriloga y Laboratorista Clnica.

Especialista en Administracin y Gerencia en Sistemas de Gestin de la Calidad. Grupo

de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia.

JAIRO ALEXANDER MORENO CALDERN, Ingeniero Industrial. Grupo de Investigacin

GITIACE, Universidad Nacional de Colombia.

NELLY ASTRID MORENO SILVA. Economista. Grupo de Investigacin GITIACE,


MABEL JULIET MORENO VISCAYA. Economista, Especialista en Estadstica. Grupo de

Investigacin GITIACE.

SANDRA PAOLA OVIEDO ARIZA. Economista. Grupo de Investigacin GITIACE,


VCTOR ALFONSO PRIETO MARTNEZ, Economista. Grupo de Investigacin GITIACE,


HOOVER QUITIAN REYES, Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad


EQUIPO DE COMUNICACIONES:

CARLOS HERNN CAICEDO ESCOBAR, Ingeniero Metalrgico y Administrador de

Empresas, Especialista en Gestin Tecnolgica y en Sistemas de Informacin, Magster

en Investigacin, Magster en Ciencias de la Gestin, Profesor Asociado Facultad de

Ingeniera; Director del Instituto de Comunicacin y Cultura, Universidad Nacional de

Colombia.

VIVIAN MARCELA MOLANO SOTO, Comunicadora Social-Periodista, Magster en

Estudios Polticos, Asesora del Instituto de Comunicacin y Cultura, Universidad


EVALUADOR EXTERNO

Dr.Mario Tristan, Director del Centro Colaborador. Centroamericano de la Red

Cochrane Iberoamericana

USUARIOS PARTICIPANTES

PARTICIPANTES MESAS DE TRABAJO LINFOMA DE HODGKIN

ACHOP-INC Amaranto Suarez

ACHOP-Hospital Federico Lleras Acosta Patricia Montenegro

Fundacin Hospital de la Misericordia Mauricio Corts Bernal

ACHOP-INC Mauricio Mesa

OPNICER Mnica Medina (Directora)

Ministerio de la Proteccin Social Efran Meneses G.

Radiologa UNAL Rubn Danilo Montoya

Fundacin Leucemia y Linfoma Yolima Mndez

PARTICIPANTES MESAS DE TRABAJO LINFOMA NO HODGKIN

ACHOP-Clnica de las Amricas Gloria Suarez

Sociedad Colombiana De Pediatra lvaro Jcome

Fundacin SANAR. Aida Cruz

Ministerio de Salud Dr. Leonardo Arregocs

Instituto Nacional de Salud Margareth Raba

Instituto Nacional de Salud Nidia Gonzlez

Radiologa UNAL Rubn Danilo Montoya

Universidad del Valle Margarita Quintero

PARTICIPANTES EN CONSENSOS DE EXPERTOS GUIAS LEUCEMIAS Y LINFOMAS EN LA

EDAD PEDIATRICA

EXPERTOS PARTICIPANTES EN CONSENSO GUIA LINFOMA NO HODGKIN

Martha Ligia Pia Quintero Bogot Instituto Nacional de

Cancerologa

Agustn Daro Contreras Bogot Fundacin Hospital La

Acosta Misericordia/ Saludcoop

Diego Ivn Estupan Perico Bucaramanga Clnica San Luis LTDA

Lylliam Patricia Montenegro

Aguilar Ibagu

Hospital Federico Lleras

Acosta/ Saludcoop

Ernesto Ruedas Arenas Bucaramanga

Hospital Universitario de

Santander/ Clnica San Luis

LTDA.

Oscar Javier Muoz Narvez Bogot

Unidad oncolgica clnica

universitaria Colombia y

Centro de Oncologa Clnica del

Country

Mara Adelaida Aristizabal Gil Medelln Universidad de Antioquia

Nelson Ramrez Plazas Neiva Hospital Universitario de Neiva

Gloria Elena Suarez Vallejo Medelln Instituto de Cancerologa

Clnica Las Amricas

EXPERTOS PARTICIPANTES EN CONSENSO DE DIAGNSTICO PATOLGICO

Lina Jaramillo Barberi

Bogot

Fundacin Hospital La

Misericordia/Universidad

Nacional de Colombia

Carlos Saavedra Andrade Bogot Fundacin Santa F de Bogot

Roco Orduz Bogot Clnica Universitaria Colombia

Ana Mara Uribe Bogot Hospital de San Ignacio

Claudia Ortega Bogot Clnica Infantil Colsubsidio

Carmen Lucia Roa Bogot

Instituto Nacional de

Cancerologa

Roberto Jaramillo Cali Fundacin Pohema

Maryoris Cervantes Barranquilla

Jess Prez Barranquilla Universidad Libre

Alex Pava Manizales Instituto Caldense de Patologa

Carolina Echeverri Medelln

Hospital Pablo Tobn/ Clnica

de las Amricas

Martha Romero Bogot Fundacin Santa F de Bogot

Oscar Messa Bogot


Cancerologa

Sandra Chinchilla Bogot


Cancerologa

Liliana Mendez Bogot Laboratorio Biomolecular

Aida Luz Flrez Bogot


Cancerologa

Bibiana Martnez

Monica Londoo

Bogot


Cancerologa

SISTEMA DE CALIFICACION DE LAS RECOMENDACIONES

Para la etapa de formulacin de las recomendaciones se desarrollaron dos sistemas: Para los

aspectos clnicos de factores de riesgo, diagnstico y seguimiento se utiliz el sistema SIGN y

para tratamiento se utiliz el sistema GRADE (Grading of Recommendations of Assessment

Development and Evaluations) debido a que GRADE solo se encuentra validado para este tipo

de preguntas clnicas. Las recomendaciones con evidencia contradictoria, controversiales o con

ausencia de evidencia se desarroll con el mtodo de consenso formal RAND.

EL SISTEMA SIGN:

Este sistema utiliza un juicio de ponderacin de la evidencia cientfica junto con la experiencia

del GDG.

Niveles de evidencia cientfica

1++ Meta anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos

clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+ Meta anlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos

clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.

1- Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto

riesgo de sesgo.

2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles.

Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta

probabilidad de establecer una relacin causal.

2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y

con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo

significativo de que la relacin no sea causal.

3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinin de expertos.

Grados de recomendacin

A

Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y

directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica

compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B

Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++,

directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia

entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+

C

Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 +

directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia

entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++

D

Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados

como 2+.

Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de

recomendaciones por su alto potencial de sesgo.

EL SISTEMA GRADE

El sistema GRADE es un mtodo de elaboracin de recomendaciones explcito y transparente,

de fcil manejo por los equipos elaboradores de GPC. GRADE permite tomar en consideracin

los diferentes aspectos que influencian las recomendaciones. (www.gradeworkingroup.com).

GRADE FUERTE A FAVOR DEBIL A FAVOR INCIERTO O NINGUNA

DIFERENCIA

DEBIL EN CONTRA

FUERTE EN CONTRA

RECOMENDACION

Definitivamente se

debe usar la intervencin

Probablemente se debe usar la intervencin

No hay

recomendacin especfica

Probablemente NO

se debe usar la intervencin

Definitivamente

NO se debe usar la intervencin

BALANCE RIESGO-

BENEFICIO

Los beneficios

claramente superan los riesgos

Los beneficios

probablemente superan los riesgos

No diferencia o

balance incierto

Los riesgos probablemente

superan los beneficios

Los riesgos definitivamente

superan los beneficios

Buenas prcticas

Las buenas prcticas son sugerencias basadas en la experiencia del GDG y de las mesas de

trabajo de GRADE donde participaron diferente grupos de inters, que aunque no son basadas

en la evidencia, hacen parte de las buenas prcticas de diagnstico, tratamiento o seguimiento

de los pacientes y apoyan las recomendaciones. Estas fueron validadas por los pares expertos

colombianos en unas mesas de trabajo y en un proceso de socializacin nacional.

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES LINFOMA HODGKIN PEDITRICO

Las recomendaciones con * son claves para la generacin de indicadores. Ver seccin

plan de implementacin.

1. DETECCIN OPORTUNA

Se sugiere que el personal de salud que atiende nios en nivel

primario y secundario de atencin utilice el formato del mdulo de

diagnstico temprano del cncer de la Estrategia de Atencin

Integral para las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) *

Grado de recomendacin: D

2. SIGNOS Y SINTOMAS DE LINFOMA DE HODGKIN PARA PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Se sugiere evaluar al paciente en bsqueda de los siguientes signos

y sntomas: fiebre, adenopata cervical indolora, prdida de peso

>10%, adenopata supraclavicular, sudoracin, adenopata axilar,

epitroclear, anorexia, masa mediastinal, fatiga, dificultad para

respirar, circulacin colateral, tos persistente, ingurgitacin

yugular, dolor torcico, sndrome de vena cava superior, prurito,

esplenomegalia, hepatomegalia.

Grado de recomendacin D

3. PROCEDIMIENTO PARA CASOS CON SOSPECHA DIAGNSTICA DE LINFOMA DE

HODGKIN

Se sugiere que ante la clasificacin de posible cncer o sospecha

diagnstica de linfoma se realice remisin inmediata a un centro

asistencial de tercer o cuarto nivel, de alta complejidad que cuente

con servicio y especialistas en oncologa peditrica,

oncohematologa peditrica o hematologa peditrica. *

Grado de recomendacin:

D

4. FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICION DE LINFOMA DE HODGKIN

Durante la valoracin de nios, nias y

adolescentes con diagnstico de Linfoma de

Hodgkin, se recomienda realizar una historia clnica

completa en la que se incluya la estructura familiar

y los antecedentes familiares de cncer.

Grado de recomendacin: B

Dentro de la historia clnica de pacientes

peditricos con diagnstico de linfoma de Hodgkin

se sugiere preguntar por la exposicin de la madre

en embarazo a pesticidas e insecticidas en el

hogar. Antecedente de infeccin por el virus de

Epstein Barr y de enfermedades autoinmunes

como: sarcoidosis y prpura trombocitopnica en

el paciente.

Grado de recomendacin: C

Se recomienda la lactancia materna. Grado de recomendacin: B

La prctica de la lactancia materna debe seguir la

recomendacin de la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS).

Buena prctica

Se recomienda incluir el peso al nacer en la

elaboracin de la historia clnica oncolgica.

Buena prctica

El centro de atencin de cncer peditrico debe contar con

interdependencia e integralidad con los servicios de atencin

avanzada de soporte, atencin hospitalaria y de urgencias 24

horas.

Buena prctica

Se sugieren como exmenes paraclnicos iniciales hemograma,

VSG, LDH, radiografa de trax y ecografa de abdomen.

Grado de recomendacin:

D

La realizacin de los exmenes paraclnicos iniciales no debe

retrasar la remisn del paciente

Buena prctica

5. RECOMENDACIONES DE DIAGNSTICO ANATOMOPATOLOGICO

Se recomienda biopsia por escisin de la

adenopata sospechosa, este procedimiento debe

realizarse en una unidad de atencin integral de

cncer peditrico.

Recomendacin: Fuerte a favor

Si hay patlogo disponible de manera inmediata,

se recomienda transportar el tejido fresco en

solucin salina para estudio de patologa bsica y

muestra para citometra de flujo, estudios de

biologa molecular y gentica


Si no hay patlogo disponible de manera inmediata

se recomienda fijar en formol tamponado la

muestra para estudio de patologa


En caso de masa mediastinal o s el estado clnico

del paciente no permite realizar biopsia por

escisin se recomienda como alternativa realizar

biopsia incisional o percutnea para realizar

estudio de patologia.


Se recomienda estudio de patologa bsica al

material sospechoso de linfoma


Se recomienda el siguiente panel de

inmunohistoqumica en primera lnea diagnstica:

CD 30, CD 15, LMP-1 CD 20 , CD 3, PAX 5



inmunohistoqumica en casos donde no sea posible

confirmar el diagnstico con la primera lnea: CD

57, PD-1, CD 23, CD 68, BCL 2, EBER, CD 21


6. ESTRATIFICACIN DE PACIENTES PEDITRICOS CON DIAGNSTICO CONFIRMADO DE

LINFOMA DE HODGKIN

Se sugiere para pacientes con diagnstico

confirmado de LH tomar radiografa de trax, TAC

de cuello, trax, abdomen y pelvis e imgenes

funcionales. Se recomienda hacer biopsia de

mdula sea bilateral para estados IIB, III, y IV.


Se recomienda el uso de PET/CT integrado como la

imagen funcional de primera opcion para la

estadificacin inicial de pacientes peditricos con

LH.


Se recomienda el uso de PET/CT en la evaluacin

de sitios extranodales (bazo, mdula sea, hueso).


En caso de no contar con PET/CT, se recomienda

como segunda opcin para la estadificacin inicial

TAC complementado con gammagrafa con galio

como estudio de imagen funcional.


7. RECOMENDACIONES GENERALES DE TRATAMIENTO:

Los pacientes con LH deben mantener la

continuidad del protocolo sin interrupciones no

justificadas. *

Buena prctica

Se recomienda que la terapia para pacientes con LH

menores de 18 aos, sea adaptada al riesgo,

teniendo en cuenta estado clnico patolgico y

factores de riesgo: sntomas B, enfermedad

voluminosa y extensin extranodal de enfermedad


Se recomienda que el paciente con Linfoma de

Hodgkin sea evaluado por especialista en

radioterapia una vez se confirme el diagnstico

para la planeacion de la radioterapia

Buena prctica

Se recomienda que los pacientes menores de 18

aos con Linfoma de Hodgkin reciban tratamiento

combinado de quimioterapia y radioterapia *


8. TRATAMIENTO DE ESTADO TEMPRANO

Se recomienda para pacientes peditricos con LH

en estado temprano esquemas de quimioterapia

combinada basada en ABV (ABVD, COPP/ABV,

ABVE) o la combinacin OPPA (OEPA)/ COPP


Para pacientes con LH en estado temprano se

recomienda administrar entre 2 y 4 ciclos de

quimioterapia combinada


Se recomienda administrar radioterapia de campos

comprometidos con dosis entre 20 y 30 Gy


Se recomienda que la radioterapia sea realizada

con equipos del tipo acelerador lineal, con

simulacin con TAC

Buena prctica

9. TRATAMIENTO DE ESTADO INTERMEDIO

En los pacientes peditricos con LH estado

intermedio se recomienda utilizar esquemas de

quimioterapia combinada basadas en ABV (ABVD,

ABVD/COEP) o la combinacin OEPA (OPPA) / COPP


Para pacientes con LH en estado intermedio se

recomienda administrar al menos 4 ciclos de

quimioterapia combinada


Se recomienda administrar radioterapia de campos

comprometidos con dosis entre 20 y 30 Gy



con equipos del tipo acelerador lineal, con

simulacin con TAC

Buena prctica

10. TRATAMIENTO DE ESTADO AVANZADO

En pacientes peditricos con LH estado avanzado se

recomienda el uso de quimioterapia combinada

basada en ABV (ABVD, ABVE/PC) o la combinacin

OEPA (OPPA) / COPP


Se recomienda administrar al menos 6 ciclos de

quimioterapia combinada.


Se recomienda adicionar radioterapia a campos

inicialmente comprometidos, con dosis entre 20 y

30 Gy.



con equipos de tipo acelerador lineal con

simulacin con TAC.

Buena prctica

11. EVALUACIN INTERMEDIA

Se recomienda que los nios con LH sean seguidos

en su respuesta intermedia con imgenes PET/CT,

para estado temprano despus de 2 ciclos y para

intermedio y avanzado despus de 3 ciclos


Si no se dispone de PET/CT se sugiere el uso de

gamagrafa con galio ms TAC


12. EVALUACIN AL FINALIZAR TRATAMIENTO

Se recomienda que los nios con LH sean evaluados

en su respuesta al final del tratamiento

(quimioterapia y radioterapia) con PET/CT *


Se recomienda que toda lesin positiva en PET/CT

sea confirmada con biopsia


Si no se dispone de PET/CT, se sugiere el uso de

TAC ms gammagrafa con galio en la evaluacin de

la respuesta al final del tratamiento.


Se recomienda tomar las imgenes de PET/CT 8 a

12 semanas despus de finalizada la radioterapia

Buena prctica

Se sugiere a los pacientes con LH estados IIB, III, y

IV realizar biopsia de mdula sea bilateral en la

evaluacin de fin de tratamiento


13. SEGUIMIENTO DESPUS DE FINALIZAR TRATAMIENTO

Se sugiere que los pacientes tratados para LH sean

seguidos por oncologa peditrica,

oncohematologa peditrica o hematologa

peditrica para detectar recadas de la enfemedad

los primeros 5 aos y despus anualmente para

deteccin de segundas neoplasias y enfermedades

cardiovasculares *


14. SEGUIMIENTO LOS PRIMEROS 2 AOS DE ALTA

Se sugiere durante los 2 primeros aos de alta

evaluar al paciente cada 2 a 4 meses con exmen

clnico, hemograma, VSG, qumica sangunea.

Cada 6 meses radiografa de trax o TAC de trax

Cada 6-12 meses TAC de abdomen y pelvis

Cada ao TSH si recibi radioterapia cervical


15. SEGUIMIENTO DEL SEGUNDO AL QUINTO AO DE ALTA

Se sugiere durante los 2 5 aos de alta evaluar al

paciente cada 3 a 6 meses con exmen clnico,

hemograma, VSG, qumica sangunea.


Cada 6 12 meses radiografa de trax o TAC de

trax

Cada 6- 12 meses TAC de abdomen y pelvis


16. SEGUIMIENTO DESPUS DE 5 AOS DE ALTA

Se sugiere despus de 5 aos de alta evaluar al

paciente cada 12 meses con exmen clnico,

hemograma, VSG, qumica sangunea.


Cada ao radiografa de trax si tiene factores de

riesgo: haber recibido tratamiento con bleomicina

y/o radioterapia en trax o factores de riesgo para

cncer de pulmn

Vacuna para influenza anual si recibi radioterapia

en trax o tratamiento con bleomicina

Vacuna para pneumococo cada 5 7 aos si recibi

radioterapia esplnica o esplenectoma

Ecocardiograma ms prueba de esfuerzo a los 10

aos de alta

Mamografa inicial a los 8 10 aos de finalizado el

tratamiento si hubo radioterapia en trax o axilar

RNM de seno adicional a la mamografa si la

radioterapia fu entre los 10 y 30 aos de edad


17. FACTORES PRONSTICOS PARA EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES

PEDITRICOS CON LINFOMA DE HODGKI

Se sugiere revisar los factores que predicen

pronstico del tratamiento de poblacin peditrica

con LH durante el tratamiento: gnero masculino,

enfermedad mediastinal, hemoglobina menor de

11 gr/dl, leucocitos mayores de 13.500/mm3,

estados avanzados (IIB, III y IV), compromiso

esplnico, compromiso de ms de 4 reas.


De ser posible se sugiere evaluar: prdida de la

expresin del HLA II en clulas tumorales, ausencia

de CD68, sobreexpresin gnica del factor tumoral

asociado a macrfagos y prdida de expresin de

CD15


RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES LINFOMA NO HODGKIN PEDITRICO

1. DETECCIN OPORTUNA

Se sugiere que el personal de salud que atiende

nios en el primer y segundo nivel de atencin

utilice el formato del mdulo de diagnstico

temprano del cncer de la Estrategia de Atencin

Integral para las Enfermedades Prevalentes de la

Infancia (AIEPI)


2. PROCEDIMIENTO PARA CASOS CON SOSPECHA DIAGNSTICA DE LINFOMAS

3. SIGNOS Y SNTOMAS DE LINFOMA NO HODGKIN PARA PRIMER NIVEL DE

ATENCION

Se sugiere que ante la clasificacin de posible

cncer o sospecha diagnstica de linfoma se

realice remisin inmediata a un centro asistencial

de tercer o cuarto nivel, de alta complejidad que

cuente con servicio y especialistas en oncologa

peditrica, oncohematologa peditrica o

hematologa peditrica.


El centro de atencin de cncer peditrico debe

contar con interdependencia e integralidad con los

servicios de atencin avanzada de soporte,

atencin hospitalaria y de urgencias 24 horas.

Buena prctica

Se sugieren como exmenes paraclnicos iniciales

hemograma, VSG, LDH, radiografa de trax y

ecografa de abdomen.


La realizacin de los exmenes paraclnicos

iniciales no debe retrasar la remisn del paciente

Buena prctica

Se sugiere evaluar por los principales signos y sntomas de Linfoma No

Hodgkin en poblacin peditrica son: masa abdominal, crecimiento de los

ganglios, adenomegalias de cualquier localizacin, Inflamacin del cuello

o la mandibula, ingurgitacin venosa del cuello, dificultad para

deglutir,asimetria de las amgdalas, dificultad respiratoria, tos, sibilancias,

ortopnea, hipoventilacion, dolor seo, fiebre, hepatomegalia y/o

esplenomegalia, prdida de peso, palidez, petequias, sangrado, cambios

de pigmentacin, aumento del tamao testicular, asimetra facial,

parlisis facial central o perifrica, sudoracin nocturna, masa maxilar y/o

orbitaria, cefalea, debilidad para la marcha, paraplejia/paraparesia

Grado de

recomendacin: D

4. FACTORES DE RIESGO

Se sugiere indagar en la evaluacin clnica si la madre o el nio tuvieron

contacto con pesticidas durante el embarazo o la infancia temprana.

Grado de

recomendacin: C

Se sugiere a la madre embarazada y al padre con quien convive no fumar

durante el embarazo.

Grado de

recomendacin: C

Se recomienda realizar una historia clnica completa en la que se incluya,

esquema de vacunacin, estructura familiar y los antecedentes familiares

de cncer.

Grado de

recomendacin: B

Se sugiere la vacunacin en aquellas enfermedades inmunoprevenibles

como la influenza y el seguimiento de pacientes con historia de malaria,

VIH e inmunodeficiencias primarias buscando signos tempranos de

linfoma.

Grado de

recomendacin: C

Se recomienda incluir el peso al nacer en la elaboracin de la historia

clnica oncolgica.

Buena prctica

5. DIAGNSTICO CONFIRMATORIO

Se sugiere tomar hemograma completo, extendido

de sangre perifrica, anlisis bioqumico completo:


creatinina, nitrogeno ureico, transaminasas,

bilirrubinas, cido urico, sodio, potasio, calcio,

fosforo, magnesio, lactato deshidrogenasa (LDH),

radiografa de trax y ecografa abdominal a todo

paciente con sospecha de LNH.

Se sugiere tomar las muestras para estudio de

patologa del sitio comprometido de ms fcil

acceso y con menor morbilidad para el paciente.


Se sugiere realizar siempre y como primera

eleccin estudios de patologa bsica con

inmunofenotipo por tcnicas de

inmunohistoquimica o citometra de flujo para la

confirmacin y adecuada tipificacin de los casos

de LNH. *


6. RECOMENDACIONES DE DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO

Se recomienda que la biopsia por escisin de la

adenopata sospechosa se realice en una unidad de

atencin integral de cncer peditrico.


Si hay patlogo disponible de manera inmediata,

se recomienda transportar el tejido fresco en

solucin salina para estudio de patologa bsica y

muestra para citometra de flujo, estudios de

biologa molecular y gentica


Si no hay patlogo disponible de manera inmediata

se recomienda fijar en formol tamponado la

muestra para estudio de patologa bsica


En caso de masa abdominal, mediastinal o s el

estado clnico del paciente no permite realizar

biopsia por escisin, se recomienda como

alternativa realizar biopsia incisional o con aguja

de Trucut (con excepcion de masa abdominal)

para realizar estudio de patologa.


Se recomienda el siguiente panel de Recomendacin: Fuerte a favor

inmunohistoqumica en primera lnea diagnstica:

o Linfoma Linfoblstico: CD 3, Ki67,

CD 79, TdT PAX 5, CD 10

o Linfoma Burkitt: CD 20, CD 10,

BCL2, CD 3, Ki 67, TdT

o Linfoma Anaplsico: CD 20, CD

30, ALK, CD 43, CD 2

o Linfoma B Difuso: CD 20, CD10,

PAX 5, CD 3, Ki 67


inmunohistoqumica en casos donde no sea posible

confirmar el diagnstico con la primera lnea:

o Linfoma Linfoblstico: CD 20, CD

2, CD 8, CD 4, CD 5, CD 7, BCL2,

CD 1a

o Linfoma Burkitt: BCL6, prueba

gentica de C MYC

o Linfoma Anaplsico: CD 15, CD 4,

LMP-1, CD 8 ,CD 5 , gramzima,

EMA

o Linfoma B Difuso: BCL6, BCL2,

MUM-1, TdT y pruebas

genticas.


7. ESTADIFICACIN INICIAL

Se sugiere realizar TAC de cuello, trax, abdomen y

pelvis con contraste para la estadificacin de los

pacientes con LNH.


Se sugiere tomar a todos los pacientes con

diagnstico de LNH: LDH, aspirado y biopsia de

mdula sea bilateral y realizar puncin lumbar con

toma de LCR para estudio de citologa y

citoqumico.


8. GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO

Los pacientes con LNH deben mantener la

continuidad del protocolo sin interrupciones no

justificadas.

Buena prctica

Se recomienda estratificar a los pacientes segn el riesgo utilizando la clasificacin del grupo FAB/BFM

Buena prctica

9. TRATAMIENTO LNH B EN ESTADOS TEMPRANOS

Se recomienda tratar los pacientes con LNH B

estados localizados I y II (riesgo 1 y 2 excepto

estado III del riesgo 2) con el protocolo BFM-90 o

BFM-95. *


Se recomienda en los pacientes con estados

localizados I y II usar dosis de metotrexato entre

500 mg/m2 y 1 gramo/m2 en infusin de 4 horas.


Se recomienda que el tiempo total de tratamiento

sea de mximo 4 meses que incluya prefase y de 2

a 4 ciclos segn clasificacin de riesgo.

Buena prctica

10. TRATAMIENTO DE LNH B EN ESTADOS AVANZADOS

Se recomienda tratar los pacientes con LHN B

estados avanzados (Riesgo 3 y 4 y el estado III del

grupo de riesgo 2) con el protocolo BFM-90/95. *


Se recomienda utilizar dosis altas de metotrexato

de 5 g/m2 para los pacientes con LNH B en estados


avanzados.

Se recomienda realizar medicin de los niveles de

metotrexato cuando se utilizan dosis altas.

Buena prctica

Se recomienda como tiempo mximo de

tratamiento 6 meses, con 5 a 6 ciclos, segn los

grupos de riesgo.

Buena prctica

Se recomienda omitir la radioterapia teraputica

sobre SNC positivo al diagnstico cuando se utilicen

protocolos de dosis altas de metotrexato con

quimioterapia intratecal triple intensiva.


11. TRATAMIENTO DE LINFOMIA LINFOBLASTICO (LL) ESTADOS LOCALIZADO Y

AVANZADO

Se recomienda que los pacientes con linfoma no

Hodgkin linfoblstico deben ser tratados con las

estrategias terapeticas de leucemia linfoide aguda

que incluyen Induccin de 8 semanas,

Consolidacin (Protocolo M), Reinduccin y

Mantenimiento hasta completar 24 meses de

terapia. *


Para los estados I y II tratar a los pacientes con

induccin de 8 semanas, consolidacin (protocolo

M) y mantenimiento con quimioterapia intratecal

triple, hasta completar 24 meses de terapia.


Para los estados III y IV (SNC+ y/o infiltracin de

mdula sea mayor al 25%) con induccin de 8

semanas, consolidacin (protocolo M), reinduccin

(1 ciclo) y mantenimiento con quimioterapia

intratecal triple, hasta completar 24 meses de

terapia. *


Se recomienda no realizar radioterapia profilctica

de SNC en los estados I, II y III.

Recomendacin: Fuerte en contra

12. TRATAMIENTO DEL LINFOMA ANAPLSICO DE CLULA GRANDE (LACG) ESTADO

LOCALIZADO

Se recomienda el protocolo BFM 90/95 para el

tratamiento de pacientes con LNH anaplsico de

clula grande en estados I y II *


13. TRATAMIENTO DE LACG ESTADO AVANZADO

Se recomienda la utilizacin del protocolo LNH-

BFM 90/95 para el tratamiento del linfoma

anaplsico de clula grande en estados avanzados


14. PREVENCIN DE INFILTRACION DE SNC EN LNH

Se recomienda la utilizacin del protocolo BFM

90/95 con dosis de metotrexato entre 0.5 a 5

gramos/m2 ms quimioterapia intratecal triple

acorde con la clasificacin de riesgo como mejor

estrategia para la prevencin de la infiltracin del

SNC. *


Se recomienda no utilizar radioterapia profilctica

al SNC cuando se aplican protocolos intensivos de

quimioterapia como el BFM 90/95.


15. RADIOTERAPIA LOCAL EN SITIO DE TUMOR PRIMARIO

Se recomienda no realizar radioterapia

complementaria sobre los sitios primarios del

tumor en los pacientes peditricos con LNH tanto

en los estados avanzados como en los localizados.


16. SEGUIMIENTO DURANTE EL TRATAMIENTO

Se sugiere realizar evaluacin con imgenes de TAC

con contraste del sitio primario despus de la

prefase o el ciclo de induccin


18. SEGUIMIENTO DESPUS DE FINALIZAR EL TRATAMIENTO

Se sugiere realizar evaluacin de fin de tratamiento

con hemograma completo, extendido de sangre

perifrica,LDH, imgenes de TAC con contraste del

sitio primario, radiografa de trax y ecografa

abdominal.


Se recomienda adicionar el estudio de PET/CT al

seguimiento de los pacientes con antecedente de

LNH cuando exista duda sobre la viabilidad tumoral

de una lesin residual mediastinal.


Se sugiere realizar siempre en LB en la evaluacin

de fin de tratamiento puncin lumbar para estudio

de LCR con citologa y citoqumico. En los dems

tipos de LNH se recomienda realizar puncin

lumbar para estudio de LCR y estudio de mdula

sea si haba compromiso inicial en estos sitios al

diagnstico.


Se recomienda la consulta de seguimiento de fin de

tratamiento por onco-hematologa, oncologa o

hematologa peditrica hasta un periodo mximo

de 5 aos


Se sugiere realizar hemograma, extendido de

sangre perifrica, radiografa de trax, ecografa

abdominal y LDH en cada consulta de seguimiento

que se realice


Se recomienda realizar biopsia de tejidos o puncin

lumbar durante el seguimiento solo si se sospecha

recada de la enfermedad.

Buena practica

Se recomienda vigilar los efectos tardos del

tratamiento y la posibilidad de segundas neoplasias

Buena practica

19. PRONSTICO

Se sugiere realizar pruebas de inmunofenotipo, por

tcnicas de inmunohistoqumica o citometra de

flujo, de manera rutinaria para establecer el linaje

celular y el tipo especfico de LNH al diagnstico

para determinar pronstico y la estrategia

teraputica a seguir.


Se recomienda identificar los siguientes factores de

mal pronstico: gnero femenino, adolescentes,

compromiso de SNC, LDH elevada, tener

comorbilidades como anemia y falla renal y LACG

con compromiso cutneo, de mediastino y visceral

(pulmn, hgado y bazo).


20. FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS

No se recomienda el uso rutinario del factor

estimulante de colonias de granulocitos como

tratamiento complementario en pacientes

peditricos con LNH


Se debe considerar su uso solamente en pacientes

peditricos con LNH que tengan simultneamente

los siguientes factores de riesgo:

o Antecedente de neutropenia

severa y aplazamiento de ciclo

por neutropenia severa

o Antecedente de fungemia

durante el tratamiento y

antecedente de sepsis


RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE PREGUNTAS GENERALES DE LINFOMAS Y LEUCEMIAS EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

1. CENTROS PEDIATRICOS

Se recomienda que todos los pacientes peditricos

con leucemias y linfomas sean tratados en

unidades para la atencin integral del cncer

peditrico


Se sugiere que las unidades funcionales de

atencin integral del cncer cuenten con las

siguientes condiciones:

1. Especialista en oncologa, onco-hematologa o

hematologia peditrica que viva en la ciudad

donde esta localizada la unidad.

2.Disponibilidad de atencin prioritaria por

pediatras en servicio de urgencias en la misma

institucin donde sea tratado el paciente.

3. Personal de enfermera con capacitacin en

enfermera oncolgica y pediatra.

4. Protocolos de manejo para las patologas

tratadas en la unidad.

5. Disponibilidad de Banco de sangre o unidad

transfusional o disponibilidad de soporte

transfusional las 24 horas del da.

6. Farmacia con disponibilidad de medicamentos

oncolgicos y de medicamentos para el soporte del

paciente oncolgico.

7. Disponibilidad de servicio farmacutico con

central de mezclas para la preparacin de

medicamentos antineoplsicos.

8. Disponibilidad de servicio de infectologa.

9. Disponibilidad de servicio de ciruga peditrica.

10. Disponibilidad de servicio de neurociruga.


11. Disponibilidad de servicio de radioterapia.

12. Disponibilidad de unidad de cuidados

intensivos.

13. Disponibilidad de servicio de rehabilitacin.

14. Disponibilidad de programa de cuidado

paliativo.

15. Disponibilidad de soporte de Psicologa y

trabajo social.

16. Unidad de imgenes diagnsticas de alta

complejidad.

17. Laboratorio clnico.

18. Servicio de patologa.

19. Mecanismos de verificacin y seguimiento de la

adherencia al tratamiento.

20. Presencia de camas dedicadas a la atencin de

pacientes oncolgicos peditricos.

21. Disponibilidad de sistemas de informacin en

oncologa peditrica con indicadores adecuados de

proceso, resultado e impacto.

22. Hacer parte del sistema nacional de

informacin en cncer peditrico.

2. PREVENCIN DE LISIS TUMORAL

Se recomienda establecer el riesgo para desarrollo

de sndrome de lisis tumoral aguda en nios con

leucemias agudas y linfoma no Hodgkin

Buena prctica

Se sugiere tener en cuenta los factores de riesgo

para el desarrollo de sndrome de lisis tumoral

aguda (SLTA): masa mediastinal, esplenomegalia,

LDH elevada


Se sugiere evaluar criterios clnicos y de laboratorio

para SLTA en pacientes peditricos con LLA,

leucemia mieloide aguda (LMA) y LNH (Burkitt y

linfoblstico)


Se recomienda evaluar la presencia de SLTA

utilizando los criterios clnicos y de laboratorio.

Buena prctica

Se recomienda el uso de Rasburicasa en los

pacientes de alto riesgo para desarrollo de SLTA

(LLA, LNH y LMA).


Para pacientes con niveles elevados de cido rico

se sugiere el uso de rasburicasa para disminuir

rpidamente la hiperuricemia.

Recomendacin: Dbil a favor

3. CAMBIOS EMOCIONALES DE LOS PACIENTES

Se recomienda que el personal de salud reconozca

los cambios emocionales que los pacientes

presentan y brinden apoyo durante el tratamiento


4.CARDIOPROTECTORES

No existe evidencia clara para recomendar de

forma rutinaria los agentes cardioprotectores o

formulacin de las formas liposomales de las

antraciclinas.

Recomendacin: Incierta

Se recomienda mejorar el monitoreo y

evaluaciones de la funcin cardaca en los

pacientes tratados con antraciclinas y otros

antineoplsicos

Buena prctica

Se recomienda que la administracin de

antraciclina sea por infusin continua entre 6 a 24

horas para disminuir la cardiotoxicidad; se debe

vigilar la mielotoxicidad.

Buena prctica

SECCIN PRELIMINARES

INTRODUCCIN

Una Gua de Prctica Clnica (GPC) es un conjunto de recomendaciones dirigidas a apoyar a los

profesionales de la salud, pacientes y grupos de inters en la toma de decisiones, que

permitan una atencin en salud integral basada en la mejor evidencia respecto de las opciones

disponibles de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin para

situaciones clnicas o problemas de salud especficos.

Las GPC pretenden aumentar la capacidad en la toma de decisiones de los prestadores de

servicios de salud, fomentando el mejoramiento continuo mediante la definicin de

estndares y el desarrollo de instrumentos de evaluacin de la calidad de la atencin que

conlleven la disminucin de la variabilidad de manejo frente a una situacin clnica

determinada. As mismo, una GPC propende por la actualizacin y educacin continua del

talento humano en salud y por el mejoramiento de la comunicacin mdico-paciente.

En Colombia, el Ministerio de Salud, en asocio con grupos expertos, adelanta el proceso de

desarrollo de un grupo de guas en temas prioritarios para la salud de los colombianos. Se

espera que las guas, adems de contribuir en los aspectos antes mencionados, promuevan el

uso racional de los recursos de salud y faciliten la implementacin de procesos

administrativos, cientficos y logsticos de las patologas o condiciones de salud abordadas.

En consecuencia, el componente clnico de desarrollo de las guas en conjunto con la

evaluacin econmica (EE) de las alternativas seleccionadas como las ms costo-efectivas,

hacen parte de lo que el Ministerio de la Proteccin Social ha denominado Guas de atencin

integral (GPC), las cuales incluyen adems un tercer componente de evaluacin de impacto

presupuestal (EIP) y orientan la toma de decisiones a nivel gubernamental. Estos tres

componentes se desarrollan de manera articulada, integral y continua, y pretenden contribuir

al fortalecimiento de las polticas y programas de salud que garanticen integralmente la salud

individual y colectiva en condiciones de calidad, equidad y eficiencia, con impacto en los

resultados de salud de la poblacin en general.

FUENTE DE FINANCIACIN

El desarrollo de la presente gua ha sido financiado por el Ministerio de la proteccin social y el

departamento administrativo de ciencia, tecnologa e innovacin COLCIENCIAS, mediante

contrato No. 1609 de 2010 suscrito con la Universidad Nacional de Colombia, institucin

seleccionada entre quienes se presentaron a la convocatoria 500 de 2009 para la elaboracin

de Guas de Atencin Integral GPC en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS

Los responsables y participantes en la generacin de las recomendaciones de esta gua

declaramos no tener conflictos de inters frente a las mismas, no estar involucrados como

investigadores en ensayos clnicos en curso sobre el tema, no haber recibido donaciones o

beneficios por parte de los grupos interesados en las recomendaciones y no hacer parte de

grupos profesionales con conflictos de inters. La elaboracin, desarrollo y publicacin de las

recomendaciones contaron con el soporte financiero exclusivo del Ministerio de Salud y el

Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin COLCIENCIAS y los derechos

de autor son propiedad de los mismos.

ABREVIACIONES:

ACHOP: Asociacin Colombiana de Hematologa y Oncologa Peditrica

AIEPI: Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia

BFM: Berlin Frankfurt Muster

CC: casos y controles

CCG: Children Cancer Group

EH: Enfermedad de Hodgkin

GPC: Gua de prctica clnica

GDG: Grupo Desarrollador de Guas

HR: Hazard Ratio

IC: Intervalo de Confianza

INC: Instituto Nacional de Cancerologa

LB: Linfoma Burkitt

LDH: Lactato Deshidrogenasa

LH: Linfoma Hodgkin

LLA: Leucemia Linfoide Aguda

LMA: Leucemia Mieloide Aguda

LNH: Linfoma No Hodgkin

LNH-B: Linfoma No Hodgkin B

LPA: Leucemia Promieloctica Aguda

MTX: Metotrexato

NCI: National Cancer Institute

OMS: Organizacin Mundial de la Salud

OPS: Organizacin Panamericana de la Salud

OR: Odds Radio.

PET/CT: Tomografia con emisin de positrones integrada con tomografia axial

computarizada

POG: Pediatric Oncology Group

PTI: Prpura Trombocitopnica Inmunolgica

RME: Radio de Mortalidad Estndarizado

RR: Riesgo Relativo

SG: Supervivencia Global.

SIVIGILA: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pblica

SLE: Supervivencia Libre de Enfermedad

SLe: Supervivencia Libre de Evento

SLR: Sobrevida Libre de Recada

SNC: Sistema Nervioso Central.

STNI: Irradioacin subtotal ganglionar

TAC: Tomografa Axial Computarizada

TGO: Aspartato aminotransferasa

TGP: Alanina aminotransferaasa

TR: Tasa de Respuesta

TRC: Tasa de Remisin Completa

UNICEF: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia

VSG: Velocidad de Sedimentacin Globular

GLOSARIO DE TRMINOS:

Sin Respuesta NR (No respuesta): menos del 50% en disminucin de lesiones

Progresin de enfermedad PE: crecimiento en ms del 25% sobre lesiones inciales o

aparicin de nueva lesin

Respuesta Completa RC: desaparicin de sntomas y toda evidencia de enfermedad

Respuesta Parcial RP : disminucin en ms del 50% del dimetro de las lesiones

inciales

INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN DE LA GUA:

La OMS calcula que para el ao 2030 habr 12 millones de muertes por cncer, esto significa

un incremento del 75% en la incidencia de cncer en los prximos 20 aos en los pases

subdesarrollados. En los pases desarrollados, se presentan aproximadamente 33.000 casos

anuales de cncer infantil, mientras que en los subdesarrollados ocurren 180.000; en los

primeros el 100% de los nios tiene acceso a los tratamientos, mientras que en los segundos,

solo el 20% acceden (Ferlay, 2001). Las proyecciones presentan un triste panorama a 2010,

cuando las tasas de sobrevida son del 85 a 90% para pases desarrollados y del 20% para los

subdesarrollados. Esta situacin exige la existencia de polticas pblicas que desafen esta

tendencia, como pases similares al nuestro lo han hecho. (Howard, 2004)

El cncer en los nios es completamente distinto al que se presenta en los adultos por tipo de

patologa, comportamiento clnico y tratamiento. La diferencia ms importante radica en que

la probabilidad de curacin de los nios es un 30% ms alta que la de los adultos de manera

global, pudiendo llegar a un 85-90% (Usmani, 2001). Colombia tiene una poblacin estimada

para el 2009 de 48.982.063 millones de habitantes, segn datos estimados por el DANE, el 38%

son menores de 19 aos, de stos 1 de cada 10.000 desarrollar cncer, traducindose en

aproximadamente 2000 casos nuevos por ao, a su vez el 17% morir en el primer ao, 35%

abandonar el tratamiento; la tasa global de sobrevida en el pas no supera el 43%, comparado

con 85% en pases ms desarrollados (Globacan, 2011). La atencin integral adecuada y

oportuna de los nios con cncer puede lograr ese 42% de diferencia en sobrevida, que

constituye un alto porcentaje de muertes evitables (Perry, 1999)

Los linfomas (Hodgkin y no Hodgkin) ocupan el tercer lugar en frecuencia de los cnceres en

pediatra. El linfoma no Hodgkin (LNH) comprende aproximadamente entre 7 al 10% de las

causas de cncer en nios y jvenes menores de 20 aos. En Norte Amrica se diagnostican

800 casos nuevos al ao, con una incidencia de 10 casos por milln de habitantes por ao. En

general ocurren ms frecuentemente en la segunda dcada de la vida y no es comn en nios

menores de 3 aos. La incidencia en las dos ltimas dcadas ha aumentado en los grupos de

edad entre 15 y 19 aos y se ha mantenido estable en menores de 15 aos (Pery, 1999).

El linfoma de Hodgkin (LH), tambin llamado enfermedad de Hodgkin (EH), constituye el 6%

de las neoplasias de los nios (Reiter, 2006). Su epidemiologa en nios es diferente a la de los

adultos: es poco frecuente en menores de 5 aos, los adolescentes son el grupo peditrico

donde se presenta con mayor frecuencia; predomina en varones con una razn 4:1 entre 3 y 7

aos, de 3:1 entre 7 y 9 aos y de 1,3:1 en mayores de 10 aos (Tarbell, 1993). Se ha reportado

mayor frecuencia de enfermedad en los parientes en primer grado de consanguinidad e

incrementos mayores en gemelos monocigotos con una razn de incidencia de 99 (IC 95% 48-

182) (Mack, 1995). La epidemiologa en los pases en desarrollo es diferente a la de los pases

industrializados; es poco frecuente antes de los 5 aos y en Centroamrica y norte de frica se

presentan ms casos en menores de 5 aos (Constine, 2009). Los estudios epidemiolgicos han

mostrado tres tipos de presentacin de linfoma de Hodgkin: la forma de los nios menores de

14 aos, la forma del adulto joven (entre 14 y 35 aos) y la forma del adulto mayor (entre 55 y

74 aos) (Perry, 1999).

En una publicacin sobre la epidemiologa del cncer en pases con ingresos bajos y medios se

propuso que la nica forma de conocer cul es el tratamiento ptimo de las patologas

oncolgicas es la implementacin de un tratamiento uniforme, con un cuidado basado en

protocolos, vigilancia estrecha de causas de muerte, seguimiento al cumplimiento y

adherencia al tratamiento, control a los abandonos e identificacin de recadas (Howard, 2007;

Hsu 2007). Esto se ha logrado al entender mejor la heterogeneidad de estas enfermedades,

utilizar tratamientos modernos con quimioterapia dirigida segn cada subgrupo biolgico,

disminuir la variabilidad entre los centros asistenciales que proveen tratamiento y lograr

avances en las terapias de soporte.

El LH es una enfermedad que puede alcanzar porcentajes globales de curacin superiores al

90% pero en Colombia se logran tasas inferiores (Sarmiento 2009) Es necesario hacer una

revisin y propuesta teraputica para alcanzar estos resultados. Los aos de vida perdidos por

cncer en Colombia no se han podido calcular, pero se sabe que nuestro pas tiene unas de las

menores tasas de curacin en Latinoamrica en muchos de los cnceres peditricos por

situaciones como interrupcin de tratamientos, traslados a otras instituciones y tratamientos

inadecuados en instituciones no hospitalarias. Las GPC para el tratamiento del LH en edad

peditrica tambin son escasas, se encuentra ms informacin para adultos; si bien aspectos

como la clasificacin histolgica y el estado clnico son similares, el tratamiento puede diferir

en los nios as como las secuelas del mismo.

El desarrollo de una GPC para el diagnstico y manejo de los nios, nias y adolescentes con

LH y LNH, ofrecer un lineamiento general para el manejo integral de esta patologa de manera

que los nios y nias en Colombia reciban una atencin uniforme que permita evaluar

realmente el desenlace de estos pacientes en trminos de sobrevida global y sobrevida libre de

enfermedad; adems ofrecer una oportunidad de evaluacin de morbilidad asociada al

tratamiento y de los efectos tardos del mismo. Existe evidencia disponible que permite hacer

recomendaciones basadas en un proceso sistemtico: una revisin preliminar de la literatura

de revisiones sistemticas, ensayos clnicos y estudios observacionales contribuir al desarrollo

de novo del proceso de elaboracin de la gua. Adicionalmente, se cuenta con las metodologas

y expertos para desarrollar consensos para algunas preguntas clnicas.

ALCANCE Y OBJETIVOS PARA LINFOMA DE HODGKIN Y LINFOMA NO HODGKIN PEDITRICO

IDENTIFICACIN

La definicin de alcance y objetivos se desarroll y llev a cabo a partir de un acuerdo

consensuado entre el ente gestor (Ministerio de la Proteccin Social) y el grupo desarrollador

de la gua. Para este proceso el grupo desarrollador, mediante una revisin de literatura,

estableci de manera preliminar los temas y subtemas, los objetivos, antecedentes y

justificacin de la necesidad de elaborar cada gua en trminos de la carga de enfermedad, el

impacto hacia los usuarios de las recomendaciones de las mismas, ms una apreciacin acerca

de las razones por las cuales su implementacin resultara beneficiosa para el sistema de salud

colombiano.

Posteriormente, el documento preliminar de alcance y objetivos se discuti con el ente gestor,

mediante consulta a expertos en cada una de las reas del Ministerio de la proteccin Social,

as mismo el documento fue publicado en pagina web y durante un mes se recibieron

comentarios y/o sugerencias las cuales fueron analizadas por el grupo desarrollador en

conjunto con el ente gestor.

A partir de la retroalimentacin recibida, se realizaron los ajustes pertinentes y el documento

definitivo, se fijaron los alcances y objetivos de la gua, los cules fueron publicados en la

pgina web (www.http://www.guiascolcienciasminproteccionsocialalianzacinets.org).

Teniendo en cuenta el alcance y los objetivos definidos previamente por el GDG en consenso

con el ente gestor, se identificaron y seleccionaron los temas mediante la evaluacin del

proceso de atencin clnica, el cual permiti establecer los aspectos relevantes relacionados

con dificultades o problemas en la prestacin de los servicios por parte de los profesionales de

la salud derivados de variaciones en los esquemas de manejo. La priorizacin y seleccin de los

tpicos se enfoc en aquellos que implicaban mayor morbilidad, mortalidad, infecciones

intrahospitalarias, complicaciones mdico-quirrgicas y calidad de vida de los usuarios, sobre

estos se inici el proceso de formulacin de preguntas preliminares.

Los objetivos y poblacin diana se presentan en la seccin correspondiente de cada sub-gua.

PREGUNTAS CLINICAS QUE ABORDA LA GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LINFOMAS EN POBLACION PEDIATRICA

LINFOMA DE HODGKIN EN POBLACIN PEDITRICA

1. Cules son los factores de riesgo para la ocurrencia de Linfoma de Hodgkin (LH) en los nios, nias y adolescentes?

2. Cules son los signos y sntomas clnicos que indican sospecha diagnstica de LH en nios, nias y adolescentes?

3. Cules son los exmenes paraclnicos iniciales en un paciente menor de 18 aos con sospecha diagnstica de LH?

4. Cual es la mejor estrategia de deteccin oportuna de Linfoma de Hodgkin en menores de 18 aos?

5. Cuales son las pruebas diagnsticas para la confirmacin diagnstica de Linfoma de Hodgkin en pacientes menores de 18 aos?

6. Cules son los estudios complementarios ms efectivos para estadificacin al diagnstico de los pacientes peditricos con Linfoma de Hodgkin?

7. Cul es el tratamiento ms efectivo y seguro para los pacientes peditricos diagnosticados con Linfoma de Hodgkin en estados tempranos (IA, IIA, sin enfermedad bultosa o extensin extranodal) de la enfermedad en relacin a sobrevida libre de enfermedad?

8. Cul es el tratamiento ms efectivo y seguro para los pacientes peditricos diagnosticados con Linfoma de Hodgkin en estados intermedios (IB, IIB, o IIA con enfermedad bultosa, extensin extranodal, IIIA) de la enfermedad en relacin a sobrevida libre de enfermedad?

9. Cul es el tratamiento ms efectivo y seguro para los pacientes peditricos diagnosticados con Linfoma de Hodgkin en estados avanzados (IIIB, IV) de la enfermedad en la relacin a sobrevida libre de enfermedad?

10. Cules son los estudios complementarios ms efectivos para el seguimiento de los pacientes peditricos con Linfoma de Hodgkin?

11. Cules son los factores pronsticos de sobrevida de los pacientes peditricos con enfermedad de Hodgkin?

LINFOMA NO HODGKIN EN POBLACIN PEDITRICA

1. Cules son los factores de riesgo en los nios, nias y adolescentes que contribuyen al desarrollo de Linfoma no Hodgkin (LNH)?

2. Cules son los signos y sntomas clnicos que indican sospecha diagnstica de LNH en nios, nias y adolescentes?

3. Cules son los exmenes paraclnicos iniciales en un paciente menor de 18 aos con sospecha diagnostica de LNH?

4. Cual es la mejor estrategia de deteccin oportuna de Linfoma No Hodgkin en menores de 18 aos?

5. Cuales son las pruebas diagnosticas para la confirmacin diagnostica de Linfoma No Hodgkin en pacientes menores de 18 aos?

6. Cul son las pruebas diagnsticas ms tiles para la estadificacin de pacientes peditricos y adolescentes con LNH?

7. En nios con Linfoma de clula B ( Burkitt y clula B grande y difuso), cual es el tratamiento ms efectivo con mejores tasas de sobrevida libre de enfermedad, en estados localizados (I; II) y avanzados (estados III, IV)?

8. En nios con Linfoma Linfoblstico, cual es el tratamiento ms efectivo con mejores tasas de sobrevida libre de enfermedad, en estados localizados (I, II) y avanzados (estados III, IV)?

9. En nios con Linfoma anaplsico, cual es el tratamiento ms efectivo con mejores tasas de sobrevida libre de enfermedad, en estados localizados (I,II) y avanzados (estados III, IV)

10. Cul es la estrategia teraputica ms efectiva para prevenir la infiltracin del sistema nervioso central en pacientes peditricos con LNH?

11. Cul es la utilidad de radioterapia en los sitios comprometidos por tumor primario en los pacientes peditricos con LNH?

12. Cules son los estudios complementarios ms efectivos para el seguimiento de los pacientes peditricos con Linfoma No Hodgkin?

13. Cules son los factores pronsticos en los diferentes subtipos de pacientes peditricos diagnosticados con LNH para sobrevida global?

14. Cual es la efectividad y seguridad de los factores estimulantes de colonias de granulocitos como tratamiento complementario para disminuir las complicaciones asociadas a infeccin en pacientes peditricos con Linfoma No Hodgkin?

PREGUNTAS GENERALES PARA LEUCEMIAS Y LINFOMAS

1. Cul es la estrategia ms efectiva para la prevencin del sndrome de lisis tumoral aguda en nios con Linfomas y Leucemias infantiles?

2. Cules son los cambios emocionales en la poblacin peditrica con Linfomas y Leucemias infantiles y sus cuidadores?

3. Cul es el tipo de centro donde los pacientes pediatricos con leucemias y linfomas deben ser atendidos y cuales son sus componentes?

4. Cul es la eficacia y seguridad de los agentes cardio-protectores como coadyuvantes en el tratamiento de los nios/adolescentes con Linfomas y leucemias?

SECCIN DE METODOLOGA

FORMULACIN DE PREGUNTAS CLNICAS

El equipo de trabajo identific los aspectos especficos que la GPC debera abordar y sobre estos se formularon una serie de preguntas clnicas como punto de partida. De esta manera, se cre un mapa de decisiones de manejo clnico de la enfermedad a partir del cual se generaron las preguntas preliminares de cada patologa.

Figura 1. Mapa de decisiones del manejo clnico de las leucemias y linfomas infantiles considerando

los aspectos a abordar en la GPC.

FASES PREGUNTAS RELACIONADAS CON:

Diagnstico Sntomas y signos

Pruebas diagnsticas para definir

diagnstico y estratificacin.

Factores de riesgo Factores de riesgo para desarrollar la

enfermedad

Tratamiento Estrategias de manejo de primera

lnea de tratamiento de la

enfermedad.

Factores Factores

Pronsticos pronsticos

Seguimiento Pruebas diagnsticas de seguimiento

Adaptado de: Esquema genrico del manejo clnico para una gua sobre la angina inestable, en Med Clin (Barc) 200 0; 1 14 supl 2:1

9-23.

Sospecha

diagnstica

Diagnstico

Factores de riesgo

Factores

pronsticos

Seguimiento

Estrategias teraputicas

Posteriormente, el equipo desarroll un listado tentativo de criterios temticos a abordar en la

gua, basados en: los aspectos del mapa de decisiones, la revisin preliminar de la literatura y

la experiencia profesional. El listado consider la siguiente informacin:

rea de contenido: contiene los aspectos a abordar en la GPC, basados en el mapa de

decisiones para leucemias y linfomas infantiles.

Descripcin del rea: en este campo se describieron los diferentes factores de riesgo,

mtodos de diagnstico, tratamiento y seguimiento encontrados en la revisin del

tema.

Revisin preliminar de la literatura: se realiz una revisin preliminar de la literatura

existente sobre leucemias y linfomas infantiles.

Preguntas de la prctica clnica: una vez revisadas las guas de prctica clnica,

revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados, ensayos clnicos controlados o

estudios observacionales, en cada aspecto de la enfermedad, se identificaron en cada

seccin del diagrama de flujo reas en las que existan controversias o vacos de

conocimiento para la atencin integral de leucemias y linfomas en nios. Tambin se

consideraron aspectos claves del proceso de atencin.

Con la informacin identificada en el paso anterior, cada miembro del equipo realiz un listado

de preguntas que consider pertinentes para la GPC. De este primer acercamiento se elabor

un listado tentativo de preguntas que fueron sometidas a evaluacin. Para ello cada miembro

del equipo asign un puntaje de 1 a 5 de acuerdo a cada tem a evaluar.

Una vez cada equipo diligenci la tabla, se realizaron varias sesiones de consenso informal

presenciales o virtuales con el fin de definir para cada pregunta su potencial inclusin en la

GPC. El resultado del paso anterior fue la seleccin de preguntas clnicas preliminares para los

aspectos clnicos a abordar en la GPC. Algunas preguntas relacionadas de forma global con las

4 sub-guas fueron categorizadas como preguntas generales.

DETERMINACIN DE DESENLACES

Teniendo en cuenta que, la identificacin de los desenlaces considerados ms importantes

orientaran las bsquedas de la literatura y permitiran generar las recomendaciones

relevantes, se efectu una bsqueda de los mltiples desenlaces para las actividades,

procedimientos e intervenciones de diagnstico, tratamiento, seguimiento y pronstico, los

cuales fueron calificados basados en la magnitud del efecto reportado, el nivel de evidencia y

la factibilidad de la medicin.

Adicionalmente, se tuvieron en cuenta las metas de gestin y de resultado en salud

establecidas, es decir se identificaron los desenlaces ms importantes asociados a morbilidad,

mortalidad, caractersticas operativas de pruebas diagnsticas o costos as como los resultados

esperados del proceso de difusin, diseminacin y adherencia de la GPC.

Posteriormente se realiz un primer filtro de los desenlaces listados y se seleccionaron los ms

importantes de acuerdo a su pertinencia y utilidad para medir los resultados esperados del

proceso de implementacin de las recomendaciones de la GPC. Una vez fueron identificados

se incluyeron dentro de las preguntas aprobadas y estas a su vez fueron estructuradas en el

formato PICO/PECO.

Inclusin de preguntas provenientes de usuarios y pacientes/cuidadores.

Una vez definidas las preguntas, estas se presentaron a los usuarios y pacientes/cuidadores

utilizando diferentes mecanismos de participacin (Ver seccin de inclusin de perspectivas de

usuarios y pacientes). Este paso permiti conocer la opinin de estos grupos acerca de las

preguntas formuladas, as como conocer que vacos se presentaron.

El resultado permiti identificar dos preguntas clnicas:

1. Proveniente de usuarios: cul es el momento para transferir a especialista? Pregunta

incluida en la GPC.

2. Proveniente de pacientes: cul es la nutricin que deben recibir los nios, nias y

adolescentes durante el tratamiento? Pregunta incluida en la gua de pacientes.

FORMULACIN DE PREGUNTAS EN FORMATO PICO

Una vez identificadas las preguntas clnicas y los desenlaces asociados a cada pregunta, se

formularon las preguntas clnicas en formato PICO/PECO con sus adaptaciones para cada tipo

de pregunta.

IDENTIFICACION Y SELECCIN DE PREGUNTAS ECONMICAS

La identificacin de preguntas preliminares econmicas se efectu conjuntamente con la

seleccin y priorizacin de preguntas clnicas. De esta manera, el grupo de evaluacin

econmica en conjunto con los expertos clnicos de cada sub-gua, realizaron la seleccin y

priorizacin preliminar de preguntas teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

Relevancia de la evaluacin econmica (Desde el punto de vista de la pregunta clnica)

Necesidad de evaluacin econmica (Existen diferencias apreciables en costos y en la

efectividad entre las alternativas consideradas?, Es la alternativa ms efectiva

tambin la ms costosa?, existe evidencia de alta calidad sobre la eficacia de las

alternativas consideradas? alguna de las alternativas no est incluida en el POS?)

A partir del anterior anlisis, se gener un listado de preguntas preliminares y en aquellos

casos en que se considero necesario, la pregunta preseleccionada fue reformulada para que en

sta, aparecieran claras las alternativas a comparar y los desenlaces en trminos econmicos.

Posteriormente las preguntas preseleccionadas para evaluacin econmica fueron analizadas

mediante consenso con el GDG desde el punto de vista de la calidad de la evidencia

encontrada (ensayos clnicos aleatorizados, meta-anlisis) con respecto a la eficacia de las

alternativas consideradas.

Adicionalmente se tomaron en cuenta ciertos aspectos tambin relevantes de las alternativas

a estudiar tales como:

Se recobra o es objeto de tutela?

Alguna de las opciones propuestas constituye el deber ser?

Posteriormente se procedi a asignar prioridad a las preguntas mediante la utilizacin de la

herramienta 20 de la GM, la cual asigna las siguientes puntuaciones:

Prioridad alta: para asignar prioridad alta a la pregunta se tuvo en cuenta si los

expertos clnicos consideraban que era razonable esperar encontrar evidencia de alta

calidad en las alternativas expuestas y sobre la opinin que se tiene acerca de la

frecuencia del uso de recobros.

Prioridad media: Se asign prioridad media a aquellas preguntas para las cuales los

expertos clnicos consideraron que existe alta incertidumbre sobre la calidad de la

evidencia que se pudiera encontrar.

Finalmente, se procedi a la formulacin estructurada de las potenciales preguntas de

evaluacin econmica segn los criterios PECOT + R.

DECISIN SOBRE DESARROLLO O ADAPTACIN

Una vez formuladas las preguntas clnicas, el GDG procedi a realizar una bsqueda

sistemtica de Gua de Prctica Clnica orientada a identificar las GPC nacionales e

internacionales disponibles.

Posteriormente el GDG, evalu la calidad de las GPC identificadas mediante la utilizacin del

Instrumento AGR

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