Linfomas no hodgkin y enfermedad de hodgkin

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Linfomas no-Hodgkin y enfermedad de Hodgkin DRA. AURORA ESCALANTE SAN ROMAN

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Linfomas no-Hodgkin y enfermedad de

HodgkinDRA. AURORA ESCALANTE SAN ROMAN

Los linfomas son enfermedades malignas que afectan a las células y órganos del sistema linfoide.

Incluye dos grandes grupos: linfoma no-Hodgkin y enfermedad de Hodgkin.

El comportamiento de la EH en edad pediátrica es muy parecido a la del adulto.

Los LNH pediátricos tienen más similitudes con las leucemias pediátricas.

Linfomas no-Hodgkin y enfermedad de Hodgkin

La transformación maligna puede ocurrir en cualquier subpoblación de células linfoides del sistema inmune y en cualquier órgano linfoide central o periférico, lo cual justifica la heterogeneidad de las características morfológicas, inmunológicas y clínicas observadas en los linfomas malignos.

Linfomas no-Hodgkin y enfermedad de Hodgkin

Aunque los LNH y EH son clasificados juntos bajo el epígrafe de linfomas malignos, el comportamiento biológico y el tratamiento son más diferentes que semejantes en estas enfermedades.

Linfomas no-Hodgkin y enfermedad de Hodgkin

Los LNH pediátricos son neoplasias de células linfoides, debidas a su transformación maligna, surgida por cambios genéticos en el curso de su crecimiento y diferenciación celular.

El cáncer resultante puede expresar las características biológicas del estadio de diferenciación en que ocurrió la transformación, o cualquiera de los subsecuentes niveles de diferenciación o activación de la misma línea linfocítica.

En algunos casos, la infección viral puede aportar uno o varios pasos necesarios para la oncogénesis.

LINFOMA NO-HODGKIN

Los LNH pediátricos son linfomas agresivos, difusos, con una progresión a diseminación amplia; aproximadamente,

La mitad son linfomas de células pequeñas no hendidas (linfomas Burkitt y no-Burkitt),

alrededor de un tercio son linfomas linfoblásticos

y el resto son linfomas de células grandes.

LINFOMA NO-HODGKIN

Los linfomas (Hodgkin y no-Hodgkin) en la edad pediátrica constituyen el 10% de todos los cánceres del niño de menos de 15 años en países desarrollados.

Ocupan el 3er lugar tras leucemias y tumores del SNC.

Los linfomas no-Hodgkin (LNH) constituyen el 57% de los linfomas.

Pero el LNH que ocurre en el niño generalmente aparece en las dos primeras décadas de la vida.

La proporción de LNH en varones/mujeres es 2/1 a 3/1.

LINFOMA NO-HODGKIN

El LNH es debido a proliferación clonal de precursores linfoides inmaduros que pierden la capacidad de diferenciarse.

En algunos casos de los diferentes subtipos de LNH, se encuentran translocaciones cromosómicas y relación con la infección por virus de Epstein-Barr.

Etiopatogenia

Hay tres categorías histopatológicas de LNH en niños:

de células pequeñas no hendidas, linfoblástico y

de grandes células

Histopatología e inmunofenotipo

LNH de células pequeñas hendidas

LNH de células pequeñas hendidas

Linfoma linfoblástico

Linfoma de células grandes

Característicasclínicas según el grupo de LNH

Los pacientes con LNH habitualmente presentan manifestaciones clínicas correlacionadas con el subtipo y el estadio de la enfermedad.

Los LNH pediátricos están entre los tumores de más rápido crecimiento.

El comienzo de los síntomas puede ser explosivo, y casi dos tercios de los niños tienen enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico (afectación de médula ósea, SNC o ambos).

Presentación clínica

Puede presentar síntomas iniciales inespecíficos (tos, dolor de garganta, dolor abdominal, vómitos y adenopatías). Sin embargo, la rápida evolución de la enfermedad orienta hacia la naturaleza maligna.

La fiebre, el sudor nocturno y la pérdida de peso son infrecuentes en LNH y más sugestivos de enfermedad de Hodgkin.

Presentación clínica

Estadiaje clínico de LNH (clasificación de Murphy)

El diagnóstico de LNH se basa en los estudios histológicos, inmunofenotípico, citogenético y de biología molecular de una apropiada muestra de tejido obtenida mediante biopsia, punción aspiración con aguja fina (PAAF) o citología de líquidos corporales específicos (pleural o peritoneal).

El procedimiento menos invasivo debe ser empleado para realizar el diagnóstico.

Diagnóstico

Los estadios I y II abarcan el 35-40% de LNH y son de pronóstico favorable (supervivencia de 95%);

los estadios III y IV son de pronóstico desfavorable (la supervivencia en estadio III es de 75% y en estadio IV algo menor, sobre todo si está afectado el SNC).

Factores pronósticos

La distinción entre LNH y leucemia linfoblástica aguda (LLA) está basada en el grado de infiltración de médula ósea (M.O.).

Una infiltración mayor de 25% en M.O. se considera LLA; mientras que, un gran tumor primario con 5-25% de blastos en M.O. se considera LNH estadio IV.

Factores pronósticos

Los pacientes con afectación de médula ósea o del SNC tienen peor pronóstico, probablemente debido a que tienen una mayor carga tumoral.

De igual modo, los pacientes con recaídas, especialmente aquellos que recibieron previamente poliquimioterapia, tienen peor pronóstico.

Factores pronósticos

Antes de iniciar la terapia específica, deberían tratarse los problemas agudos que pueden presentar los pacientes afectos de LNH, principalmente en estadios avanzados:

Síndrome de mediastino superior Síndrome de lisis tumoral

Síndrome de compresión medular o de pares craneales

Tratamiento

El tratamiento primario de todos los tipos de LNH es la quimioterapia.

La radioterapia quedaría actualmente indicada en situaciones de emergencia, en afectación neuromeníngea, en cuidados paliativos y en linfomas óseos.

La cirugía actualmente no se considera como terapéutica de entrada, excepto en urgencia quirúrgica abdominal.

Tratamiento

El trasplante autólogo junto con quimioterapia intensiva ha resultado eficaz en recaída de linfoma de Burkitt y en linfomas de células grandes.

El trasplante alogénico ha sido aplicado en recaída de linfoma linfoblástico y en linfoma de Burkitt con afectación medular.

El anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab) ha demostrado su eficacia en adultos y está siendo estudiado en pacientes pediátricos.

Tratamiento

La enfermedad de Hodgkin (EH) se encuadra en el amplio grupo de linfomas malignos, que se caracteriza por el agrandamiento de ganglios linfáticos y bazo.

Descrita por primera vez en 1832 por Thomas Hodgkin, su característica histológica fue descrita por Sternberg en 1898 y por Reed en 1902: célula gigante binucleada o multinucleada.

La naturaleza maligna de la enfermedad fue aceptada cuando, en 1967, Seif y Spriggs confirmaron el origen clonal de la célula maligna.

ENFERMEDAD DE HODGKIN

No está bien establecida. Se ha sugerido causa infecciosa virásica por

la asociación de fiebre, granulomas, presencia de células reactivas de apariencia normal (linfocitos, eosinófilos, células plasmáticas, neutrófilos, histiocitos y fibroblastos) y por la similitud de defectos inmunológicos encontrados en retrovirus humanos y EH.

Etiología

Desde el punto de vista epidemiológico, podrían considerarse tres tipos de enfermedad de Hodgkin (EH):

Infantil (< de 14 años), joven adulto (15-34 años) y adulto (> de 55 años).

Esto sugiere que la EH pueda tener varias causas diferentes.

Epidemiología

La incidencia de EH tiene una distribución bimodal en relación con la edad.

En países industrializados, ocurre un primer pico a los 20 años y un segundo pico después de los 50 años.

En países en vías de desarrollo, ocurre el pico antes de la adolescencia.

Es rara la aparición de EH en menores de 5 años.

Epidemiología

La EH es diagnosticada más frecuentemente en personas cuyo sistema inmune es anormal.

El virus de Epstein Barr (VEB) ha sido implicado en estudios serológicos y epidemiológicos de la EH.

La EH puede ser un proceso patológico multifactorial, que incluya la infección viral y la exposición de un huésped susceptible genéticamente a un agente sensibilizante.

Epidemiología

La célula de Reed-Sternberg, de origen celular B, es considerada la célula maligna de EH, así como sus variantes (célula lacunar y célula de Hodgkin).

Los subtipos histológicos (predominio linfocitario, celularidad mixta, depleción linfocitaria y esclerosis nodular) tienen relación con datos epidemiológicos y clínicos, siendo más frecuente la esclerosis nodular.

Histopatología

La teoría actual sugiere que la célula de Reed-Sternberg representa una célula linfoide activada de tipo B, que elabora linfocinas que activan reacciones tisulares representativas de varios subtipos histológicos.

Histopatología

Las células de Reed-Sternberg son grandes (≥ 15-45 μm de diámetro), con abundante citoplasma y núcleo multilobulado o múltiple.

La membrana nuclear está intensamente teñida y la delicada red de cromatina da una zona de halo claro alrededor del nucléolo, que es también grande y prominente

Histopatología

Estas células de Reed-Sternberg pueden verse en hiperplasias linfoides reactivas, tales como mononucleosis infecciosa y linfomas no-Hodgkin y en enfermedades malignas no linfoides, como carcinoma y sarcoma.

Histopatología

Una variante de la célula de Reed-Sternberg es la célula lacunar, que parece una célula en un espacio, debido a la retracción del abundante citoplasma pálido después de la fijación con formol.

Histopatología

Otra variante es la célula de Hodgkin, que tiene características similares a la de Reed-Sternberg, aunque es más pleomórfica.

Histopatología

Subtipos histológicosde enfermedad de Hodgkin

Inmunofenotipo de los subtipos de enfermedad de Hodgkin

Los pacientes se presentan con adenomegalias cervicales o supraclaviculares no dolorosas, pero sensibles a la palpación, y con lento crecimiento,.

Dos tercios de casos tienen adenopatías mediastínicas, que pueden causar tos no productiva u otros síntomas de compresión traqueal o bronquial.

La presentación primaria en ganglios subdiafragmáticos es rara (3%).

La Rx de tórax es obligatoria cuando se sospeche EH.

Presentación clínica

El 80% de niños se presenta con enfermedad en uno o ambos lados del cuello superior o inferior.

Los ganglios firmes en la mitad inferior del cuello, incluyendo fosa supraclavicular, son más significativos de ser de EH.

La afectación del anillo de Waldeyer es infrecuente a menos que se asocie a linfadenopatía cervical en la zona superior.

El tejido amigdalar asimétrico en un paciente tendría que considerarse sugestivo de dicha enfermedad.

Presentación clínica

Síntomas sistémicos no específicos: fatiga,

anorexia y ligera pérdida de peso.

Síntomas específicos: Fiebre inexplicada,

pérdida de peso de 10% en 6 meses sudor nocturno

Presentación clínica

Evaluación diagnóstica y diagnóstico diferencial de enfermedad de Hodgkin

Estadiaje de la enfermedad de Hodgkin

El tratamiento más utilizado en EH pediátrica es el combinado (quimioterapia más radioterapia), con estrategia variada según la extensión de la enfermedad.

En caso de recaída de EH, que puede ocurrir entre 20-30% de casos, el paciente deberá ser tratado con quimioterapia a altas dosis, seguido de autotransplante de progenitores hematopoyéticos.

Tratamiento