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COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD

GUIA CLÍNICA PARA MANEJO

TRASTORNO DEPRESIVO Página 1 de 42 CDS-GDM P-02

Revisión 01 Mayo 2014

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó 00 Febrero 2009 Grupo de Psicología Dirección Prestación 01 Mayo 2014 Psicólogo Dirección Prestación

GUÍA DE MANEJO PARA TRASTORNO

DEPRESIVO

CIE – 10 F320

CÓDIGO DIAGNÓSTICO F32.0 Episodio depresivo leve. F32.1 Episodio depresivo moderado. F32.2 Episodio depresivo grave, sin síntomas psicóticos. F32.3 Episodio depresivo grave, con síntomas psicóticos. F34.1 Distimia.

MAYO 2014






CONTENIDO

PRÓLOGO. INTRODUCCIÓN. OBJETIVOS. JUSTIFICACIÓN.

1. ETIOLOGÍA.

1.1. Definición.

1.2. Manifestación Común.

1.3. Enfermedades Asociadas.

2. DIAGNÓSTICO.

2.1. Preguntas para pesquisa del trastorno.

2.2. Clasificación y Criterios diagnósticos.

2.3. Diagnóstico diferencial.

2.4. Cuestionarios Diagnósticos.

3. TRATAMIENTO.

3.1. Generalidades del tratamiento.

3.2. Intervención Psicológica.

3.3. Intervención Psicosocial.

3.4. Intervención Farmacológica.

3.5. Supervisión y seguimiento.

3.6. Pronóstico.

4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS.

5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.

5.1. Factores de riesgo y Factores Protectores.

5.2. Promoción y Prevención.

6. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES.

REFERENCIAS. ANEXOS.






PRÓLOGO Con el objetivo de intervenir, reducir y prevenir el impacto que producen los trastornos mentales sobre los individuos, las familias y las comunidades, emerge la necesidad de enfocar la mirada sobre una política de Salud Mental que brinde atención de calidad a la población afectada por dichas patologías, de manera integral. Dicha política invita a un cambio en la concepción misma de la salud, ampliando el panorama de la intervención exclusiva sobre lo orgánico y otorgando relevancia al componente psíquico, emocional, espiritual y relacional de los seres humanos.

El concepto de Salud, según la OMS, sugiere que ésta es “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” y agrega, al referirse a la Salud Mental, que ésta no es sólo la ausencia de enfermedades mentales, pues es “un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”1.

Además, la Salud Mental en la resolución No. 023558 de 1998, es definida como la “Capacidad que tienen las personas y los grupos de éstas para interactuar entre sí y con el medio en el cual viven. Agrega que es un modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de las potencialidades psicológicas de carácter cognitivo, afectivas y relacionales, dirigidas al cumplimiento de metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común”2.

Teniendo en cuenta la relevancia que tiene para la Salud Mental la concienciación y el componente relacional, es importante hacer referencia al hecho de que este último introduce al individuo como un ser en contacto permanente con los seres humanos, las comunidades, las creencias, los sistemas políticos, las normativas, los demás seres vivos, las diversas culturas, los entornos y un contacto consigo mismo a nivel integral como ser biopsicosocial. De esta manera, el panorama de las relaciones del individuo se amplifica no sólo a nivel externo sino también interno, posicionando al sujeto como mediador responsable y consciente entre un sistema tanto 1 Organización Mundial de la Salud, Preguntas y respuestas en línea. 3 de Septiembre de 2007.

2 Citado en Echeverri, G., Otálora, N. (2005). Guía para la planeación del componente de salud mental en los planes

territoriales de salud. Ministerio de la Protección Social. Bogotá, D.C.






individual como colectivo que requiere de reconocimiento, atención e intervención en los casos en que se presencia un malestar en las relaciones, afectándolas significativamente; invitación que no

sólo recae sobre el personal de la salud, sino que también lo hace sobre el individuo y su contexto a

modo de responsabilización.

De esta manera, comprender las características de los malestares que ocurren sobre las relaciones entre los individuos de nuestro contexto, incita a la construcción de políticas de intervención específicas, más eficientes y enfocadas a la salud integral del individuo, tomando su bienestar como objetivo primordial; políticas que tengan en cuenta la promoción de la salud, la prevención del impacto negativo de los trastornos y la reducción de dicho impacto por medio de la organización de los servicios de salud mental, provisión de servicios pertinentes, inclusión social, recursos humanos adecuados, vigilancia de eventos y servicios en salud mental, e investigación en asuntos prioritarios de salud mental3.

Todo ello, invitación para que las diferentes entidades enfocadas al área de la salud dirijan intervenciones pertinentes sobre los trastornos mentales que aquejan a los respectivos grupos poblacionales, pues de la población colombiana, ocho de cada 20 colombianos presentaron trastornos psiquiátricos alguna vez en su vida, tres de cada 20 colombianos los han presentado en los últimos 12 meses, y uno de cada 14 los presentaron en los últimos 30 días, siendo más frecuentes los trastornos de ansiedad, aquéllos del estado del ánimo y los de uso de sustancias4,

situación que justifica la preocupación en la implementación de diversas maneras de intervención en el área de la salud para promover de manera el bienestar integral del ser humano.

INTRODUCCIÓN

Teniendo en cuenta que la depresión es una de las enfermedades más frecuentes presentadas en los docentes adscritos al Régimen Especial de Salud, y que además exige la necesidad de ser atendida de forma integral por un conjunto de un equipo interdisciplinario de Salud Mental, se ha elaborado esta guía de atención en la cual se brinda la información y las indicaciones pertinentes acerca de esta patología en función de dar a conocer acerca de su etiología, diagnóstico y tratamiento; con lo que se introduce en este último término la colaboración de

3 Ministerio de la Protección Social (2005). Lineamientos de Política de Salud Mental Para Colombia. Editado por

Ministerio de la Protección Social y Fundación FES Social. Cali.

4 Ibídem.






diversos profesionales para propender por un tratamiento integral al paciente y su contexto.

A partir del interés por fomentar el componente integral e interdisciplinario desde diferentes áreas de la salud, esta guía pretende dar un acercamiento desde la mayor cantidad de áreas posibles que se vean involucradas en la atención al paciente algún trastorno depresivo. Ello da cuenta de que no es una guía de uso exclusivo del área psiquiátrica o psicológica, sino que invita a otras áreas de intervención en salud a ser partícipes del proceso por el que el paciente se encuentra a partir del diagnóstico.

Además, es importante mencionar tras evidenciar la relevancia del componente interdisciplinario, que la atención en torno a una patología no se reduce a la atención directa y unidireccional sobre ésta o sobre quien la padece, sino también sobre aquellos individuos que puedan verse afectados como pertenecientes a un grupo familiar o social

en donde el paciente hace parte fundamental.

Según estudios del Ministerio de la Protección social, los trastornos del estado del ánimo a nivel general involucran al 15 por ciento de la población colombiana, siendo más alto en la población femenina, con un 17,5 por ciento5. Y en el último año, se ha diagnosticado algún trastorno depresivo en 204 ocasiones, siendo parte de una de las diez primeras causas de morbilidad.

Por este motivo, la realización de esta guía pretende dejar evidencia del conocimiento a nivel teórico, etiológico y estadístico respecto a los trastornos depresivos, pues su incidencia en la IPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. ha generado la preocupación en la atención oportuna, y la necesidad en construir un plan de intervención a partir de los diferentes profesionales implicados en ofrecer servicios de salud a nivel integral a los usuarios.

OBJETIVOS Objetivo General

Proporcionar al personal de salud de la IPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. los conocimientos necesarios sobre los trastornos depresivos a nivel etiológico, de diagnóstico y de intervención para ser aplicados en la atención integral a los docentes y beneficiarios activos pertenecientes al régimen especial de salud.

Objetivos Específicos

5 Ministerio de la Protección Social, OMS/Harvard, FES. Estudio Nacional de Salud Mental, Colombia. 2003 – 2008.






• Proveer información suficiente sobre los trastornos depresivos, no sólo en su detección, sino

también en su correcto diagnóstico.

• Informar las diferentes maneras de intervención de acuerdo a la severidad el trastorno depresivo a los diferentes profesionales de la IPS para su adecuado tratamiento.

• Involucrar a los profesionales presentes en la IPS en los diversos planes de tratamiento en el

área de Salud Mental, propendiendo por una atención integral.

JUSTIFICACIÓN

La depresión es uno de los trastornos mentales de mayor prevalencia, afectando alrededor de 340 millones de personas en todo el mundo y siendo responsable de la tercera parte de toda la discapacidad a nivel mundial6, lo cual evidencia la importancia en proponer acciones de intervención para afrontar de manera eficiente los trastornos del estado de ánimo no sólo en las personas que lo padecen, sino también en la población que se encuentra con riesgo de padecerlos.

En busca del desarrollo integral del individuo se hace indispensable mantener una adecuada

estabilidad emocional y mental que contribuya a asumir y ejecutar cada una de sus funciones dentro

de las diferentes áreas de su vida, de sus relaciones consigo mismo, con los demás, con sus

labores. Ello debido a que los síntomas depresivos se ven asociados con una menor

productividad, menor capacidad para cuidar de la familia, menores niveles de energía, menor

capacidad para sentir placer y satisfacción, como también menor bienestar mental7. Además, la

depresión puede exacerbar el dolor y el malestar emocional que se asocia con enfermedades

físicas, afectando directamente los resultados del tratamiento, por lo que se hace necesaria su

intervención no sólo a partir del contexto personal del paciente, sino de su historia a nivel médico8.

Por este motivo, es imprescindible dar a conocer la información necesaria acerca de los diversos

6 Organización Mundial de la Salud. (2004). Prevención de los trastornos mentales: intervenciones efectivas

y opciones de políticas. Ginebra.

7 Ibidem.

8 Guía Clínica para el Manejo de la Depresión (2010).






trastornos depresivos, fundamentalmente de aquéllos con mayor prevalencia en la IPS, para

proporcionar al personal de salud herramientas que permitan la detección oportuna y el

diagnóstico adecuado; ello con el objetivo de brindar una atención eficiente y propender por el

bienestar integral del individuo a partir del aporte que puede ofrecer cada uno de los profesionales

implicados en el plan de tratamiento.

1. ETIOLOGÍA

1.1. Definición

El término “Depresión” no solamente corresponde a una expresión de carácter clínico, sino que también da cuenta de un uso cotidiano que hace referencia a momentos de tristeza o desánimo que, si bien generan malestar, no son clínicamente significativos para ser considerados como trastorno. La manifestación de un estado “depresivo” por parte de la población común incluye experiencias que generan un estado de ánimo bajo o bajo humor, como también aquellas que generan las situaciones en las que los individuos consideran que no ven salida alguna. Por este motivo es importante diferenciar la depresión a nivel cotidiano de la experiencia subjetiva con aquella del área clínica.

La Depresión propiamente dicha es una alteración del estado del ánimo que recoge síntomas a nivel afectivo y relacional, como tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida, falta de energía, pérdida de interés o de la capacidad para disfrutar u obtener placer, que afecta a la persona durante la mayor parte del

día y durante al menos dos semanas. Compromete además síntomas y signos de carácter

vegetativo, emocionales, pensamientos, comportamientos y del ritmo vital, ya sea de manera prolongada o episódica recurrente con tendencia a la recuperación entre ellos.

La pérdida de interés, de obtención de placer, de ánimo bajo constante y el bajo nivel de energía,

comprometen la actividad habitual del individuo, por lo menos de dos semanas; y en algunos casos

se presentan síntomas de ansiedad y síntomas somáticos sin explicación médica.

Al hablar de depresión leve, moderada y grave, se involucra el nivel de compromiso que hay de las funciones del individuo y de sus relaciones, pues en la depresión moderada- grave ya se presentan dificultades para realizar el trabajo usual, actividades laborales, académicas, domésticas o sociales debido a la sintomatología.






Es importante resaltar que tras eventos adversos fuertes se puede presentar sintomatología depresiva pero que no necesariamente corresponden a un trastorno depresivo moderado-grave. Por este motivo la evaluación del contexto es fundamental para determinar el diagnóstico no sólo a nivel sintomático sino también de la dificultad en el funcionamiento diario a partir de los síntomas presentes.

Además, a nivel diagnóstico, deben tenerse en cuenta signos no verbales o prosódicos que acompañan el discurso del paciente, como el deterioro de la apariencia y aspecto personal, lentitud en los movimientos, marcha cansina, tono bajo de voz, expresión facial triste o poco expresiva, llanto fácil o espontáneo en la consulta, escasa concentración durante la entrevista, manifestación de ideas pesimistas, alteraciones en el ritmo de sueño, quejas hipocondriacas, quejas somáticas difusas y difíciles de encuadrar9. Por otro lado, es importante hacer mayor énfasis en la presencia o ausencia de una queja en la pérdida del interés o el disfrute en la vida, de falta de energía vital, o de la vivencia del tiempo enlentecida y desagradable.

1.2. Manifestación común.

MANIFESTACIÓN COMÚN DE LA DEPRESIÓN

• Poca energía, fatiga, problemas de sueño o apetito. • Estado de ánimo triste o ansioso de forma persistente, irritabilidad. • Falta de interés o de placer en actividades que solían ser interesantes o placenteras.

• Múltiples síntomas sin causa física definida, como por ejemplo, dolores o malestares, palpitaciones o aletargamiento.

• Dificultades para llevar a cabo el trabajo usual, actividades escolares, de carácter doméstico o social.

1.3. Enfermedades asociadas.

A nivel etiológico, la depresión se clasifica de la siguiente manera10:

9 Guía de Manejo para Trastorno Depresivo. Colombiana de Salud S.A. 2009.

10 Guía de Práctica Clínica de los Trastornos Depresivos. Servicio Murciano de Salud. (s.f.)






Endógena: De causa desconocida pero que se considera está ligada a una predisposición

constitucional biológica del sujeto.

Patógena: Asociada a la personalidad o como reacción a acontecimientos vitales.

Orgánica: Secundaria a un fármaco o enfermedad médica por un mecanismo fisiológico.

Las causas más frecuentes de depresión orgánica son:

Enfermedades endocrinas y metabólicas. Hipo e hipertiroidismo. Síndrome de Cushing. Hiperparatiroidismo. Porfiria aguda intermitente. Enfermedad de Addison. Diabetes.

Enfermedades infecciosas. Gripe. Demencia relacionada con SIDA. Hepatitis. Mononucleosis infecciosa. Neumonía. Neurosífilis.

Enfermedades neurológicas. Tumores intracraneales. Síndrome postcontusión. Demencia tipo Alzheimer. Miastenia gravis. Enfermedad de Parkinson. Esclerosis Múltiple. Hematoma Subdural. Enfermedad de Huntington. Hidrocefalia normotensiva.

Intoxicaciones. Plomo. Quinina. Mercurio. Monóxido de carbono. Bismuto

Enfermedades hematológicas. Deficiencia de folato. Anemia perniciosa.






Enfermedades digestivas. Enfermedad de Wilson. Carcinoma cabeza páncreas.

Colagenopatías. Arteritis de células gigantes. Artritis reumatoide. Lupus.

Fármacos. Antihipertensivos y cardiovasculares: Metildopa, Betabloqueantes,…

Antiinflamatorios: Indometacina, Ibuprofeno, Fenacetina, Fenilbutazona.

Esteroides: ACHO, ACTH, corticoides. Antibióticos, antifúngicos y afines: Metronidazol, Griseofulvina, Clotrimazol, Dapsona,…

Neurológicos y psicofármacos: Levodopa, Carbamacepina, Fenitoína, Amantadina,…

Antineoplásicos: Vincristina.

2. DIAGNÓSTICO

2.1. Preguntas para pesquisa del trastorno.

A continuación se presentarán algunas preguntas sugeridas que valoran diferentes aspectos

que están relacionados con el trastorno depresivo11.

ASPECTO PREGUNTAS

Ánimo Depresivo ¿Cómo ha estado su ánimo últimamente? ¿Se ha sentido triste, deprimido o desesperanzado?

Anhedonia ¿Ha perdido interés en sus actividades habituales? ¿Obtiene menos placer en cosas con las que solía disfrutar?

11

Guía de Práctica Clínica de los Trastornos Depresivos. Servicio Murciano de Salud. (s.f.)






Pérdida de energía ¿Se cansa con facilidad? ¿Se siente con menos energía?

Cambios de peso o de apetito

¿Ha tenido un cambio significativo en el peso o en el apetito?

Aumento o descenso en la

actividad psicomotora

¿Se ha sentido inquieto, intranquilo, como si no pudiera estarse quieto? ¿Se siente enlentecido, como si se estuviera moviendo en cámara lenta, o pesado?

Pérdida de concentración

¿Ha tenido problemas para concentrarse? ¿Le cuesta más tomar decisiones que antes?

Sentimiento de culpa o de inutilidad

¿Se siente culpable o se culpabiliza por las cosas? ¿Cómo se describiría a sí mismo a alguien que nunca lo hubiera conocido antes?

Alteraciones del sueño

¿Ha dormido bien últimamente? ¿Cómo lo compara con su sueño normal?

Ideación suicida12

¿Ha sentido que no merece la pena vivir o que estaría mejor muerto? Algunas veces cuando una persona se siente decaída o deprimida puede pensar en morirse. ¿Ha tenido algún pensamiento como ese?

Esfera sociofamiliar

¿Cómo van las cosas en casa? ¿Cómo van las cosas en el trabajo? ¿Hay alguna cosa que le preocupe? ¿Ha vivido una situación difícil o conflictiva?

2.2. Clasificación y Criterios diagnósticos (CIE-10).

2.2.1. Episodio depresivo (F32).

CÓDIGO DIAGNÓSTICO F32.0 Episodio depresivo leve. F32.1 Episodio depresivo moderado. F32.2 Episodio depresivo grave, sin síntomas psicóticos.

12

Para ampliar en este aspecto, véase el apartado de Suicidio.






F32.3 Episodio depresivo grave, con síntomas psicóticos. En los episodios depresivos leves, moderados o graves se presenta decaimiento del estado del ánimo; reducción de energía, y disminución de la actividad. Además se presenta un deterioro en la capacidad de disfrutar. Habitualmente hay perturbaciones en el sueño y disminución del apetito. Generalmente hay sentimientos de culpa y pérdida de autoestima y confianza en sí mismo.

El decaimiento del ánimo cambia poco día a día y es discordante con las circunstancias. La severidad de la depresión depende del número de síntomas y de su severidad. El trastorno depresivo recurrente presenta una sintomatología similar pero la persona ha presentado al menos un episodio previo.

Diagnóstico

Síntomas Leve

(F32.0) Moderado

(F32.1)

Grave, sin síntomas psicóticos

(F32.2)

Distimia

(F34.1)

Síntomas principales: 1. Humor depresivo (vivencia de tristeza. En algunos casos

irritabilidad). 2. Pérdida de interés y disfrute. 3. Fatigabilidad (cansancio).

2 síntomas 2 síntomas Los 3

síntomas

Estado de ánimo deprimido continuo o recurrente.

Otros síntomas: a) Disminución de la atención y la concentración. b) Pérdida de confianza en sí mismo ysentimientos de inferioridad. c) Ideas de culpa y de ser inútil. d) Perspectiva sombría del futuro. e) Pensamientos de muerte y actos suicidas o de autoagresiones. f) Trastorno del sueño. g) Pérdida del apetito.

Al menos 2 3 ó 4 Al menos 4 Al menos 2

Intensidad de los síntomas Ninguno Varios en Intensidad Menor que






en grado intenso

grado intenso (No esencial si

son muchos)

grave leve

Interferencia: dificultad para llevar a cabo su vida social y laboral.

Alguna dificultad

Bastante dificultad

Dificultad extrema

Alguna dificultad

Duración Al menos dos semanas >Dos años

OBSERVACIONES En todos los casos: La mayor parte del día, casi cada día. Según refiere el propio sujeto u observan los demás. Sobre los sentimientos de inferioridad o de culpa:

No los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo. Sobre los pensamientos de muerte recurrente: No sólo temor a la muerte. En adolescentes se utilizan los mismos criterios diagnósticos que en adultos, con el agregado de que pueden existir conductas de riesgo de tipo autoagresivas (no suicidas), además, bajo rendimiento escolar y aislamiento social. El ánimo depresivo en algunos casos se expresa más como irritabilidad que como depresión de ánimo. Puede haber consumo de sustancias y conductas antisociales, las cuales no reflejan necesariamente un trastorno de personalidad.

DISTIMIA 1 año en niños y adolescentes. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial. Antes del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente.






2.2.2. Episodio depresivo recurrente (F33).

CÓDIGO

DIAGNÓSTICO F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve. F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado. F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave, sin síntomas psicóticos.

F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave, con síntomas psicóticos.

OBSERVACIONES Tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios del episodio depresivo mayor. No aplicable si episodios similares a manía, mixtos o hipomanía son inducidos por sustancias, tratamientos, o debidos a enfermedad médica. 2.3. Diagnóstico diferencia.

2.3.1. Trastorno Adaptativo.

A diferencia de la depresión, el trastorno adaptativo surge como consecuencia de un evento vital estresante, el deterioro se recupera tras el estrés y pocas veces la sintomatología excede los 6 meses. Sin embargo, a pesar de que un episodio depresivo tenga como consecuencia un acontecimiento vital estresante, si se cumplen los criterios diagnósticos para ser considerado como tal, debe hacerse el diagnóstico de episodio depresivo.

2.3.2. Reacción de duelo.

La reacción de duelo es de carácter normal tras la muerte o separación de una persona próxima.

La sintomatología se puede asimilar a la de los episodios depresivos, pero su duración es variable

y sus características se encuentran enmarcadas a las connotaciones socioculturales propias de cada

persona. En cualquier caso, si los síntomas se mantienen en intensidad y deterioro por más de dos

meses tras la pérdida, se puede diagnosticar como episodio depresivo debido a la complicación del






duelo.

ALGUNOS SÍNTOMAS QUE NO SON CARACTERÍSTICOS DE UNA REACCIÓN DE DUELO “NORMAL” EN CASO DE MUERTE DE LA PERSONA QUERIDA.

• La culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el

superviviente en el momento de morir la persona querida.

• Pensamientos de muerte más que de voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida.

• Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad. • Inhibición psicomotora acusada. • Deterioro funcional acusado y prolongado. • Experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la

persona fallecida. 2.3.3. Trastorno Afectivo Bipolar.

A diferencia de la depresión, en el trastorno afectivo bipolar hay presencia de al menos un episodio maníaco o hipomaníaco (logorrea, pensamiento acelerado, ideas de grandeza, disminución del sueño…) lo cual produce un deterioro a nivel laboral, social y personal, y se puede acompañar por síntomas psicóticos. Para la realización del diagnóstico diferencial con el Trastorno Afectivo Bipolar se pueden realizar algunas preguntas de pesquisa como las siguientes:

• A lo largo de su vida ¿alguna vez se ha llegado a sentir con un exceso de energía?

• ¿Alguna vez ha llegado a tener la sensación de que no necesita dormir?

• ¿Alguna vez ha llegado a tener la sensación de que sus ideas llegan más rápido de cómo cotidianamente piensa?

En caso de que se conteste de manera afirmativa estas preguntas, es importante corroborar que dichos síntomas hayan estado presentes la mayor parte del día, todos los días, al menos por 4 días13.

2.3.4. Ansiedad.

13

Guía Clínica para el Manejo de la Depresión. México, 2010.






La ansiedad, a diferencia de la depresión, se concentra en el tiempo futuro y su estado de ánimo se centra en éste a partir de anticipación de acontecimientos negativos, hipervigilancia y alteraciones de los ritmos circadianos. 2.3.5. Enfermedad médica. (F06)

Las enfermedades médicas pueden llegar a estar asociadas a nivel temporal y fisiológico con su inicio y la sintomatología depresiva, siendo esta última atendida a partir del tratamiento de la causa que la provocó. [Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica (F06)].

2.3.6. Demencia.

En la demencia se presenta una alteración cerebral en la que se presenta déficit en la memoria, de orientación, de comprensión, en la capacidad del aprendizaje, del lenguaje y demás funciones cognitivas. En varias ocasiones dicho déficit se ve acompañado con un deterioro emocional que puede confundirse con un episodio depresivo.

2.3.7. Tristeza.

La tristeza es una emoción básica normal, y siempre que sea proporcional a la causa desencadenante y no llegue a tener la duración e intensidad de un episodio depresivo, no puede considerarse como tal. Es importante la mención de que las reacciones frente a la tristeza suelen estar asociadas a la estructura psíquica del individuo, como también del contexto sociocultural.

2.3.8. Distimia.

En la distimia se presenta un trastorno de carácter crónico de al menos 2 años de duración (1 año en el caso de niños y adolescentes), en el cual se presenta sintomatología depresiva, no en tanta intensidad.

2.3.9. Ciclotimia.

El trastorno ciclotímico requiere la presencia, durante al menos dos años, de sintomatología hipomaníaca y depresiva que no cumple los requerimientos para ser considerado como episodio depresivo mayor.

2.3.10. Trastorno del estado del ánimo inducido por sustancias.

En este tipo de trastornos el estado de ánimo puede verse afectado con características depresivas,

con disminución del interés o del placer en la realización de actividades, o bien puede presentarse un






estado de ánimo expansivo, elevado o irritable. Todo ello teniendo en cuenta que la sintomatología

emerge durante o un mes después de una intoxicación o abstinencia. Además, la presencia del

trastorno no se explica mejor como un trastorno del estado del ánimo que no sea inducido por

sustancias.

CÓDIGO CIE-10 TRASTORNO DEL ESTADO DEL ÁNIMO INDUCIDO POR SUSTANCIA (…) F10 Alcohol. F11 Opiáceos. F12 Cannabinoides. F13 Sedantes o hipnóticos. F14 Cocaína. F15 Otros estimulantes (incluida la cafeína). F16 Alucinógenos. F17 Tabaco. F18 Disolventes volátiles inhalantes. F19 Otras sustancias (o desconocidas).

2.4. Cuestionarios diagnósticos.

Escala Hamilton para la depresión (HDRS, del inglés: Hamilton Depression Rating Scale). Esta escala ofrece una calificación de entre 0 y 51 puntos que se utiliza para clarificar el índice de la severidad del trastorno; sin embargo, se recomienda el análisis profesional a nivel de la entrevista para la determinación de la severidad, por lo que esta escala pretende ser una ayuda y no una directriz a la hora de elaborar un diagnóstico14.

En el Anexo 1 se encuentra el formato correspondiente para la aplicación de la HDRS, y a

continuación se expondrá la descripción de la severidad y la puntuación correspondiente a la escala15.

14


15 Extraído de: Guía Clínica para el Manejo de la Depresión. México, 2010. Basados en los trabajos de Muller y cols.

(2003).






SEVERIAD DESCRIPCIÓN PUNTUACIÓN HDRS

Sin depresión La presencia sintomática no es clínicamente significativa. HDRS < 12

Leve

Sintomatología depresiva que sólo genera pequeñas alteraciones en la funcionalidad o las actividades sociales y relaciones interpersonales.

HDRS 12 – 19

Moderado

Sintomatología que genera alguna alteración en la funcionalidad, las actividades y relaciones, sin que llegue a ser severo.

HDRS 20 – 27

Grave

Sintomatología depresiva que genera gran alteración en la funcionalidad de la vida cotidiana del sujeto y/o manifiesta

ideación suicida o síntomas psicóticos.

HDRS > 27

3. TRATAMIENTO

3.1. Generalidades del tratamiento.

El tratamiento, tras el diagnóstico del trastorno depresivo, incluye un conjunto de intervenciones y actividades que se llevan a cabo por el personal de Salud Mental. Los componentes de este conjunto de intervenciones puede subdividirse, pero teniendo en cuenta la importancia de la interdisciplinariedad y el trabajo en conjunto entre el equipo de trabajo en salud mental, cuyas acciones y actividades se especifican en el Plan de Tratamiento correspondiente.

El Plan Terapéutico se realiza con base a la severidad diagnóstica del trastorno depresivo, e incluye, al menos, las siguientes pautas:

a) Locación.

b) Tratamiento farmacológico. c) Tratamiento psicosocial.

Intervención psicoterapéutica.

Psicoeducación.

Elaboración de redes de apoyo.

Respecto al trastorno depresivo, parte de la sensación de desamparo que acompaña la depresión

grave es pensar que la condición por la que se está viviendo es “incurable”. Así que a este tipo de






usuarios se les debe suministrar la información disponible sobre la eficacia de los

tratamientos modernos para incentivar al reconocimiento del

escepticismo16. Además, es fundamental mencionar y dar cuenta de la importancia que tiene el compromiso y la responsabilidad del paciente con su tratamiento, debido a que éste, si bien no altera los factores externos que pueden generar estrés y malestar, ayuda en la capacidad de afrontar los desafíos y concienciar respecto al sentido de vida; todo ello gracias al compromiso del individuo consigo mismo al ser partícipe directo del proceso de tratamiento.

Inicialmente, en el tratamiento de la depresión, se debe realizar un examen físico completo para descartar que la causa de la sintomatología depresiva corresponda a una enfermedad física17. Además, descartar, como menciona el apartado de diagnóstico diferencial, que la sintomatología corresponda a consumo de sustancias o reacciones negativas asociadas con algún medicamento que se esté suministrando.

Los tratamientos comúnmente utilizados para la depresión son la intervención farmacológica y la psicoterapéutica, utilizándose uno solo o ambos. La naturaleza y severidad de la depresión, y hasta cierto punto, la preferencia individual, determinarán cuáles de estas opciones de tratamiento es la apropiada para cada caso. Para la depresión leve o moderada puede ser beneficiosa la intervención con uno de los dos métodos; mientras que para la depresión grave o discapacitante se recomienda como primer paso el uso de medicamentos para compensar al paciente y hacerlo partícipe directo del proceso psicoterapéutico. En el tratamiento combinado es importante aclarar que los medicamentos pueden reducir los síntomas rápidamente, mientras que el efecto de la psicoterapia es de carácter más estructural, permitiendo el reconocimiento de la propia vida, dando lugar a maneras de afrontar las adversidades de manera más eficaz, transformando y resignificando la imagen de la depresión a partir de un componente teleológico y profundizando en el sentido de vida.

A continuación se dará una descripción de los diferentes modos de intervención y sus

características principales a tener en cuenta tanto por aquellos profesionales que realizan la

atención de manera directa, como también para los que pueden llegar a derivar o recomendar

cierto tipo de intervención.

16

Guía de Manejo para Trastorno Depresivo. Colombiana de Salud S.A. 2009.

17 Ibídem.






En el apartado correspondiente a la intervención psicológica se hará mención de las características del proceso psicoterapéutico a nivel general, sin hacer énfasis en alguna corriente teórico-metodológica específica con el objetivo de promover la interdisciplinariedad de los diferentes profesionales de psicología que pueden aportar de su saber al tratamiento del trastorno. Parte de las características a mencionar son el número de sesiones aproximadas, teniendo en cuenta que su duración es de 30 minutos, decisión que ha sido establecida por la institución.

3.2. Intervención Psicológica.

3.2.1. Descripción.

El proceso psicoterapéutico es uno de los métodos más utilizados a la hora de intervenir los trastornos depresivos de todas las severidades, utilizándose técnicas de acuerdo a las necesidades clínicas del paciente, a su contexto y preferencias, como también a partir de las habilidades del psicoterapeuta y los recursos con que cuenta a nivel profesional.

A nivel general, el proceso psicoterapéutico se enfoca inicialmente en la sintomatología expresada por el paciente y el personal de salud que pudo remitirlo a valoración psicológica. A partir de una entrevista inicial no sólo se realiza una pesquisa diagnóstica, sino que se comienzan a identificar los posibles desencadenantes del motivo de consulta, los factores a nivel relacional que se encuentran involucrados con el malestar y la estructura psíquica que corresponde de manera directa con la manifestación sintomática.

Usualmente en el área de la salud se utilizan intervenciones psicoterapéuticas breves, que se enfocan en la remoción del síntoma a partir del entrenamiento en nuevos comportamientos que permitan el cambio a nuevas formas de vida18. Sin embargo, sea para un tratamiento a partir de reestructuración, un proceso de transformación o de cambio, es necesario en el primer momento del re-conocimiento por parte del paciente de sus propias identificaciones, así sean éstas llamadas esquemas maladaptativos, campo fenomenológico, rol neurótico, constelación de un complejo, o cualquier otra manera como alguna corriente psicológica se refiera al componente psíquico presente en el individuo que se encuentra relacionado con la sintomatología.

Además, es fundamental mencionar nuevamente la importancia que tiene la participación del

18 Guía de Manejo para Trastorno Depresivo. Colombiana de Salud S.A. 2009.






paciente en su propio proceso terapéutico, pues la constancia y el compromiso que se proponga influyen directamente en el desarrollo y cumplimiento de objetivos del proceso terapéutico. Por

este motivo la intervención psicológica busca movilizar al paciente de su postura de persona que

padece, un rol de carácter pasivo y des-responsabilizado frente a lo que tiene lugar en su propia vida.

Para promover un proceso terapéutico basado en una relación psicólogo-paciente se pueden

tener en cuenta algunas habilidades básicas para la entrevista clínica, las cuales se han demostrado

ser más importantes y eficaces19, las cuales son:

• Mantener el contacto visual con el paciente.

• Actitud empática.

• Empleo de preguntas abiertas.

• Escucha activa.

• Ritmo sosegado.

• Clarificar el motivo de consulta.

• No excesiva preocupación por tomar notas.

• Estar alerta a las claves sutiles de malestar psicológico.

• Estilo negociador.

• Estar atento al lenguaje no verbal (expresión facial, corporal,...).

Apertura a lo social: Para ello se recomienda comenzar realizando preguntas sencillas del tipo:

• ¿Cómo van las cosas en casa, en el trabajo?

• ¿Hay alguna cosa que le preocupe?

• ¿Ha vivido alguna situación difícil o conflictiva?

Además, para llegar a una comprensión global del paciente y poder establecer un diagnóstico de los trastornos depresivos, el instrumento por excelencia es la entrevista clínica, en la cual se establecen o actualizan las bases de la relación y se recoge la información necesaria no sólo para orientar el diagnóstico, sino también para determinar el plan de tratamiento20.

19


20 Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. 2008.






La entrevista semiestructurada, es decir, aquella que se encuentra entre una entrevista libre y una dirigida, se adapta a las características del encuentro entre el profesional y el paciente. Se inicia con preguntas de carácter más abierto que promueven la narración del paciente, para luego realizarse preguntas más específicas que consiguen no dejar interrogantes imprescindibles en la identificación del diagnóstico y el plan de manejo. A continuación se mencionarán algunos elementos fundamentales a la hora de realizar una entrevista semiestructurada.

Fase Preliminar • Recepción empática.

• Conocer el motivo de consulta.

• Evitar el “ya que estoy aquí”, delimitando los motivos de consulta. Fase Exploratoria • Obtener información específica básica: - Cómo son los síntomas. - Localización. - Intensidad. - Cronología y evolución.

• Recoger información específica complementaria: - Presencia de patología orgánica o iatrogenia. - Factores desencadenantes: cambios, duelos… - Entorno sociofamiliar. - Antecedentes personales: episodios maníacos, depresiones previas… - Situaciones que empeoran o mejoran.

• Exploración de la esfera psicosocial: - Creencias y expectativas. - Contenido del pensamiento. - Afectividad. - Personalidad. Fase Resolutiva






• Síntesis y enumeración de los problemas.

• Información al paciente de la naturaleza del problema.

• Comprobación de que ha entendido las explicaciones.

• Implicación del paciente en la elaboración de un plan diagnóstico-terapéutico: - Acuerdos.

- Negociación. - Pactos. Fase Final • Toma de precauciones.

• Acuerdo final.

• Despedida. 3.2.2. Objetivo.

Con base en el primer encuentro se comienza a diseñar un plan de intervención psicológica que tiene en cuenta la historia personal del paciente, su contexto y características, con el objetivo de fomentar el cambio a partir de las aptitudes y actitudes del paciente en el momento presente, con su historia personal y familiar, y con su disposición, compromiso y reflexión, y así llegar a resignificar su experiencia de vida, no sólo a nivel de la sintomatología y el trastorno, sino también nutriendo las relaciones consigo mismo y los demás a partir de la meditación en cuanto al presente y la teleología de la afección. Todo ello con el objetivo de posicionar al individuo como ser responsable de sí mismo, capaz de relacionarse de manera consciente con su entorno, con los demás seres y consigo mismo, como también con las imágenes que han emergido a partir de la enfermedad.

De esta manera, el objetivo de la intervención no se reduce únicamente a la disminución o anulación de la sintomatología, o del malestar referido por el paciente, sino que está demarcado por el bienestar integral y el reconocimiento de las propias formas de ser, pensar, comportarse y sentir a nivel estructural por parte del individuo para prevenir la aparición de nueva sintomatología y tener herramientas que puedan facilitar sus relaciones en el futuro o procesos psicológicos posteriores a partir del trabajo con la afección que acontece en el presente.

3.2.3. Duración.

A partir de lo mencionado anteriormente puede determinarse una cantidad de sesiones aproximada para la intervención psicoterapéutica, teniendo en cuenta que la duración de cada una de ellas es de 30 minutos, y contando con la posibilidad de variar a partir de la severidad del






trastorno y de las características del paciente. Por este motivo se sugieren entre 10 y 15 sesiones para la intervención individual o familiar de los trastornos depresivos, dependiendo del caso.

3.3. Intervención Psicosocial.

La intervención psicosocial es aquella que va dirigida a las relaciones del individuo consigo mismo, con su componente psicológico, social, familiar, e interpersonal en las diferentes áreas del ser humano, la cual no se refiere únicamente al tratamiento psicoterapéutico debido a los diferentes objetivos, herramientas y profesionales implicados; por este motivo se diferencia del apartado psicosocial aquél dirigido a la psicoterapia propiamente dicha.

Así, los diferentes profesionales del área de la salud ofrecen un aporte fundamental en la intervención psicosocial a partir del enfoque que corresponde a cada disciplina; sin embargo, su mención y delimitación se hace más específica en los planes de tratamiento, en los cuales se definen las funciones y responsabilidades, y que involucra no sólo al área psicológica y psiquiátrica, sino también a los médicos, trabajadores sociales, químicos, enfermeros, entre otros.

3.3.1. Psicoeducación.

El componente psicoeducativo busca promover el bienestar de los individuos a partir del conocimiento de la enfermedad, disolución de tabúes y solución de dudas que puedan emerger a partir de la mención, diagnóstico o tratamiento del trastorno. A partir de este tipo de intervención se favorece la adherencia al tratamiento, se disminuye la ansiedad y se invita a los pacientes a continuar con el ritmo de vida normal, apoyándose a enfrentar las dificultades. Por este motivo la dinámica de intervención es de carácter educativo, fomentando al conocimiento y comprensión, y en algunos casos, a la reflexión y responsabilización, no sólo a partir de la enfermedad como tal, sino también de su participación en las diferentes maneras de intervención y de los medicamentos que pueden ser prescritos.

3.3.2. Abordaje de los factores psicosociales estresantes actuales.

Un componente fundamental a la hora de abordar al paciente es darle valor a su saber y su palabra, por lo que es recomendable intervenir en un espacio privado y darle la oportunidad de hablar al preguntársele su opinión sobre las causas de sus síntomas. A partir de esto se comienza a introducir al paciente en un rol activo y propositivo frente a su malestar.

El conocimiento de los factores psicosociales estresantes actuales permite el abordaje de las dificultades sociales y la capacidad para resolver los problemas relacionados con ellos con la ayuda de servicios o recursos comunitarios.






En esta área es fundamental la labor de los trabajadores sociales, pues, además de lo anterior,

se realiza una evaluación y manejo ante cualquier situación de maltrato, abuso y descuido. Además,

se identifican los familiares de apoyo para involucrarlos lo más posible y de manera oportuna al

proceso de tratamiento.

3.3.3. Restablecimiento de las redes sociales.

Enlazado con el punto anterior, la identificación de las actividades sociales previas permite el reconocimiento de redes de apoyo más allá del área familiar que pueden ser de gran valor en el tratamiento psicosocial del paciente. Invitarlo a reiniciar con las actividades sociales previas promueve el apoyo social directo o indirecto, pues estimula las fortalezas y habilidades sociales del individuo y le permite recibir el apoyo desde diferentes áreas externas a la individual y familiar.

3.3.4. Terapia grupal.

El acompañamiento psicoterapéutico a nivel individual se ve reforzado a partir de la

intervención psicológica de carácter grupal, en donde participan grupos de individuos con el mismo

diagnóstico, a sus familias o responsables, con el objetivo de fortalecer el vínculo con el tratamiento y

brindar apoyo a sus pares.

El trabajo grupal ofrece gran variedad de técnicas de trabajo y de ahondamientos respecto a la intervención, pues puede dirigirse por medio de talleres informativos o psicoeducativos, comprometer la reflexión y la responsabilización, o ahondar en el contenido privado de cada uno de los presentes con el objetivo de intervenir al grupo con las especificidades de cada uno de ellos.

Los planes de intervención en el trabajo grupal competen al área de psicología, principalmente en

la intervención psicoterapéutica del grupo. Sin embargo, el aporte de los diferentes profesionales

en el componente reflexivo e informativo aporta un mayor panorama en la intervención de los

componentes que conciernen al paciente.

Además, es importante a la hora de configurar un grupo de apoyo o grupo terapéutico, delimitar los objetivos del tratamiento, los profesionales encargados, las sesiones a invertir, las temáticas a trabajar y la población a abordar, para así propender por una intervención eficaz en la medida de ser diseñada exclusivamente para cada caso o patología.

3.3.5. Intervención social.






A partir de la detección de algún factor de riesgo, es importante la explicación al paciente y su familia de la repercusión que dicho factor tiene sobre el estado de salud, como también de la conveniente derivación al área de Trabajo Social que se encarga de un estudio e intervención que consiste en:

a) Estudio y valoración socio-familiar completa.

b) Diagnóstico socio-familiar, como aportación al diagnóstico global y al plan general de

tratamiento.

c) Tratamiento social individual-familiar. (El apoyo emocional puede ir acompañado de

información, orientación, asesoramiento y gestión de recursos sociales).

d) Atención social a nivel grupal.

3.3.6. Cuidados de enfermería.

La intervención activa del personal de enfermería en el componente psicosocial implica

principalmente un primer nivel de atención, pues consiste en la detección de la depresión en

pacientes con enfermedades crónicas, adultos mayores o inmovilizados; también de los casos de

depresión posparto. Por otro lado, este personal puede llegar a comprobar si el paciente está

siguiendo las pautas adecuadas del tratamiento, como también informarle en algunos casos sobre

efectos secundarios en la medicación.

La función del personal de enfermería es sostener el proceso de tratamiento que los pacientes tienen con los fármacos y los diferentes profesionales que intervienen con él, como también de multiplicar la información que pueda ser de utilidad para el paciente y su familia respecto a la enfermedad, pues el contacto constante con ellos apoya la adherencia y disminuye la ansiedad que puede generar el desconocimiento del diagnóstico.

Así, los diferentes profesionales pueden aportar de su saber al personal de enfermería, dándoles herramientas y conocimientos acerca de la enfermedad para detectar algunos patrones que indiquen la presencia de la patología, y conocer las funciones de cada uno de los profesionales para solicitar su intervención de manera oportuna y eficaz.

3.4. Intervención Farmacológica.

La intervención farmacológica viene directamente relacionada con la atención médica o

psiquiátrica dependiendo del caso. Existen varios tipos de medicación antidepresiva que se utilizan






para el tratamiento de los trastornos depresivos y sus diferentes severidades, entre los cuales se

encuentran principalmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los

antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores de mono-amino oxidasa (IMAO). Los ISRS y

demás medicamentos que afectan los neurotransmisores, como la dopamina o noradrenalina,

generalmente tienen menos efectos secundarios que los antidepresivos tricíclicos.

Es importante mencionar algunos elementos generales que el personal médico y psiquiátrico

consideran a la hora de prescribir un medicamento21:

- La consideración de un medicamento en particular implica la detección del patrón de síntomas que presenta, el perfil de los efectos secundarios del medicamento y la eficacia de los tratamientos antidepresivos previos, si hubiere.

- Es importante, antes de la prescripción de antidepresivos, considerar la potencial

interacción entre medicamento y enfermedad o entre medicamentos.

- La combinación de antidepresivos con otros medicamentos psicotrópicos requiere la

supervisión o consulta con un especialista.

- Tener en cuenta la medicación con adolescentes de 12 años o más, pues el inicio del

tratamiento farmacológico se recomienda posteriormente al haberse demostrado que las

intervenciones psicosociales no han sido efectivas en el caso. - Para los adultos mayores se recomienda constante monitoreo para los efectos

secundarios. Se suele considerar como primera opción el uso de ISRS, evitando en lo posible la prescripción de ATC.

- Para personas con enfermedad cardiovascular se recomienda como primera opción el uso de

ISRS.

- No se debe prescribir ATC a personas en riesgo de arritmias cardíacas importantes o con

recién infarto de miocardio.

- Realizar seguimiento de presión arterial antes y después de la prescripción de ATC en todos

los casos de enfermedad cardiovascular, observándose si se presenta hipotensión

ortostática en el momento en que se inicia el tratamiento con ATC.

21 Organización Mundial de la Salud. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de

sustancias en el nivel de atención de salud no especializada. 2011.






Para el proceso de finalización del tratamiento, se considera la suspensión de la medicación cuando la persona no tiene síntomas o tiene síntomas mínimos de depresión durante 9 – 12 meses y ha podido realizar actividades de rutina durante ese periodo de tiempo. Es importante anunciar con antelación a la persona sobre la finalización del tratamiento y la forma de suspender el medicamento gradualmente de acuerdo a las consideraciones especiales del profesional médico.

Por cuestiones informativas se mencionarán algunos de los medicamentos usualmente prescritos

para el tratamiento de estos trastornos. Sin embargo, ello solamente se realiza a modo de

exposición, pues no pretende ser una guía en torno a la prescripción de medicamentos por

parte de profesionales que no son competentes para ello, sino para tener información ante el

tratamiento que los profesionales médicos pueden llegar a realizar.

Los medicamentos antidepresivos incluyen la siguiente presentación a partir de sus nombres

genéricos y dosis recomendadas22:

Antidepresivo Nombre Genérico

Dosis (mg/d)23

Comentarios Inicial Usual

Tricíclicos y Tetracíclicos

Amitriptilina 25 100-300

Su sobredosis puede serfatal, valorar riesgo suicida. Valorar funcióncardiaca.

Clomipramina 25 100-250 Doxepina 25 100-300

Imipramina 25 100-300 Maprotilina 25 100-300 Mianserina 25 100-300

ISRS (Inhibidores selectivos de recaptura de

serotonina)

Citalopram 20 20-60 Son mejor tolerados encasos de sobredosis.Determinar horario deingesta si hay insomnio.

Escitalopram 10 10-20 Fluoxetina 20 20-60

Fluvoxamina 50 50-300 Paroxetina 20 20-60 Sertralina 50 50-200

22

La siguiente tabla ha sido presentada por la Guía Clínica para el Manejo de la Depresión. México, 2010.

23 “Las dosis generalmente son menores en pacientes de tercera edad, en pacientes con trastornos de ansiedad,

enfermedad hepática o renal.” Tomado de la Guía Clínica para el Manejo de la Depresión. México, 2010. P.30.






IRDN (Inhibidores de

recaptura de dopamina/norepinefrina)

Bupropion 150 300

IRSN (Inhibidores de

recaptura de serotonina/norepinefrina)

Venlafaxina 37.5 75-225 Dosis altas de Venlafaxina pueden generar hipertensión.

Duloxetina 60 60-120

Moduladores de Serotonina Trazodona 50 75-300

Modulador NE- serotonina Mirtazapina 15 15-45

Cuenta con granpotencial sedante.

IMAO (Inhibidores de Mono-aminooxiasa)

Moclobemida 150 300-600 El uso con otrosantidepresivos puedegenerar toxicidad.

ISRN (Inhibidores

selectivos de la recaptura de

noradrenalina)

Reboxetina 4 8 Gran potencial activante.Riesgo de desencadenarsíntomas ansiosos.

3.5. Supervisión y seguimiento.

Tanto en los casos en que se realiza intervención psicosocial o farmacológica, como enlos que no se

realiza debido al criterio del personal, se recomienda la implementación en el plan de tratamiento

de la supervisión y seguimiento periódico; puede ser de manera personal por parte de algún

profesional del área de Salud Mental o vía telefónica.

Se recomienda la realización de evaluación del paciente posterior a la culminación del tratamiento






para verificar la mejoría e implementar medidas de tratamiento en los casos necesarios.

Se recomienda el monitoreo y manejo de los síntomas de abstinencia de los antidepresivos

en los casos en que se culmina con el proceso fármacoterapéutico. Se consideran comunes:

mareo, hormigueo, ansiedad, irritabilidad, fatiga, dolor de cabeza, náuseas, problemas de

sueño.

En caso de síntomas leves de abstinencia, se recomienda tranquilizar a la persona y monitorear

los síntomas.

En caso de síntomas graves de abstinencia, se recomienda volver a introducir el antidepresivo

en la dosis efectiva y reducir de forma más gradual.

Se recomienda monitorear los síntomas de depresión re-emergentes durante la abstinencia

del antidepresivo.

A partir de la escala HDRS, se recomienda que su puntuación sea menor o igual a 11 puntos en la

cita de seguimiento.

Es importante realizar una valoración sobre el nivel de funcionalidad y la calidad de las redes de

apoyo.

En el área de psicología, asignar cita de al menos una vez al mes luego de la remisión.

3.6. Pronóstico.

El pronóstico del tratamiento depende de tipo de trastorno depresivo y las circunstancias concretas de cada paciente. En términos estadísticos, entre el 70 y 80% de las depresiones ceden tras varias semanas de tratamiento farmacológico. Sin embargo, la evolución a largo plazo y las recaídas van a depender del tratamiento de mantenimiento, de la prevención y del tratamiento psicoterapéutico combinado.

Un pronóstico positivo está más relacionado con trastornos depresivos de episodios leves, de corta duración y sin síntomas psicóticos. Además, en aquellos pacientes con relaciones interpersonales sólidas, principalmente en la adolescencia, y además con una familia estable. La ausencia de






comorbilidad psiquiátrica también es un factor importante a tener en cuenta, como también que la enfermedad haya tenido lugar en un individuo con edad avanzada.

Un pronóstico menos positivo es aquél trastorno en coexistencia con distimia y consumo de sustancias psicoactivas, como también alcohol. La presencia de trastornos de ansiedad junto con el depresivo afecta de manera negativa el pronóstico, como también la presencia de trastornos depresivos previos24.

4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS. Nota:

La descripción de este apartado queda pendiente a la construcción de un Plan en Salud Mental, en donde se enuncien las rutas de intervención de los pacientes de esta área a partir de la atención de los distintos profesionales implicados. Para ello es importante la delimitación de cada una de las funciones de éstos, con el objetivo de ofrecer un plan amplio de tratamiento que abarque las distintas áreas del individuo. Sin embargo, a continuación se dará un bosquejo acerca de la ruta clínica respecto al área de Salud

Mental a manera provisional:

PROCESO PROFESIONAL ENCARGADO Valoración inicial, independiente del motivo de consulta.

Médico Familiar, Enfermería.

Consideración de remisión para el área de Psicología y/o Psiquiatría.

Médico Familiar, Enfermería, Trabajo Social.

Intervención individual, de pareja o familiar de acuerdo a las características del caso.

Psicólogo.

Elaboración de redes de apoyo, inclusión a la familia y personas interesadas en el paciente.

Trabajador Social.

Psicoeducación, historia de la enfermedad, aspectos básicos a nivel biológico, Información sobre fármacos y psicoterapia, cultura de autocuidado, favorecer adherencia al tratamiento.

Psicólogo, Trabajador Social y/o profesionales implicados en el

tratamiento.

Ante la presencia o sospecha de un trastorno depresivo es importante tener en cuenta ciertas acciones a realizar por el personal competente.

24







- Realizar el diagnóstico diferencial correspondiente. - Tener en cuenta la forma como el paciente manifiesta sus dolencias físicas.

- Una vez descartado el trastorno bipolar y aquellas otras entidades mencionadas en el

diagnóstico diferencial, se puede considerar como trastorno depresivo.

- Determinar si se trata de un episodio distímico, de un único episodio o de un episodio

recurrente.

- Determinar la severidad del trastorno. Se puede utilizar alguna herramienta diagnóstica

para determinar la presencia del trastorno y apoyarse en los criterios diagnósticos para

catalogar la severidad entre Leve, Moderada y Grave.

- Realizar la detección del riesgo suicida a todos los pacientes con sintomatología depresiva.

CRITERIOS DE REMISIÓN PARA PSICOLOGÍA

Detección de ánimo deprimido y/o anhedonia.

Mayor intensidad a la manifestación de emoción de tristeza. Manifestación de malestar clínicamente significativo por parte del paciente. Presencia de sintomatología depresiva que amerite valoración por psicología.

CRITERIOS DE REMISIÓN PARA PSIQUIATRÍA

Trastorno depresivo de carácter crónico. Severidad Moderada y Grave. Presencia de Riesgo Suicida. 5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.

5.1. Factores de Riesgo y Factores Protectores.

FACTORES DE RIESGO Sexo La relación hombre/mujer es de 1:2-3 entre los 15 y 55 años. Edad Mayor incidencia en adultos jóvenes entre 18 y 44 años.

Niños Se suele manifestar con quejas somáticas, irritabilidad y aislamiento social.

Adolescentes Se asocia con trastornos disociales, de conducta alimentaria y abuso de sustancias.






Ancianos

Suelen ser frecuentes las quejas somáticas y síntomas cognoscitivos (sensación de pérdida de la memoria, falta de atención).

Genético Los familiares en primer grado presentan mayor probabilidad de padecer un cuadro depresivo.

Acontecimientos vitales Situaciones de cambio que requieren de un ajuste por parte del individuo. Su potencial estresante está asociado con la cantidad o intensidad del cambio producido.

Factores sociales

Deprivación psicosensorial, abusos y explotación, que a menudo se dan en lainfancia en situaciones de desestructuración social y familiar. Condiciones difíciles de trabajo, desempleo, exclusión, rechazo social, dificultades en la adaptación cultural, vivienda inadecuada, vecindarios con altos niveles de violencia, etc.

Psicológicos Dificultades para encarar pérdidas desde la infancia. Dificultad de escapar a un estímulo desagradable, falta de reforzadores positivos.

Situación familiar Disfunción familiar, Malos tratos, Convivencia de más de una unidad familiaren la misma vivienda.

Red de apoyo social Aislamiento social, Escasez de red social, Falta de sistemas de soporte social.

Situación económica/vivienda

Situación económica precaria, Vivienda en zona marginal, Hacinamiento, Deficiente equipamiento, Barreras arquitectónicas.

Recursos familiares.

Situación laboral y

ocupacional. Problema laboral, Burnout. Situación laboral inestable, estresante y poco gratificante. Bajo nivel de instrucción.

Estrategias de afrontamiento.

Escasas estrategias personales de afrontamiento.

5.2. Promoción y Prevención.

Dentro de las intervenciones que se pueden realizar por el área de Promoción de la salud y Prevención de la enfermedad, se encuentran tres tipos de intervenciones: Universales, Selectivas e Indicadas.






5.2.1. Intervención Universal.

Se realiza a partir del fortalecimiento de los factores protectores en la población, por ejemplo, programas realizados desde el hogar que se enfoquen en el desarrollo de habilidades cognitivas, comunicativas, solución de problemas, destrezas sociales de niños y adolescentes, programas de ejercicios para ancianos.

5.2.2. Intervención Selectiva.

Van dirigidas a poblaciones específicas con objetivos delimitados. La educación de pautas de crianza para los padres respecto a sus hijos con problemas de conducta, es un ejemplo importante, pues se enfocan en el suministro de información y capacitación de estrategias con el objetivo de promover el bienestar a partir de conductas más adecuadas.

Varias intervenciones selectivas van dirigidas al afrontamiento de eventos importantes en la vida; por ejemplo, programas de niños que sufren la muerte de uno o ambos padres, o divorcio de los padres; también programas para las personas desempleadas, o para ancianos con enfermedades crónicas. Además, la intervención de niños y adolescentes con padres deprimidos.

5.2.3. Intervención Indicada.

Son los programas dirigidos a las personas que presentan elevados niveles de síntomas depresivos, pero que no pueden considerarse con un trastorno depresivo a partir del criterio diagnóstico. Se suele utilizar un formato de grupo para educar a las personas respecto al reconocimiento de pensamientos negativos, comprensión del propio rol que propone la enfermedad como necesidad insatisfecha a nivel relacional, dificultad para resolver problemas.

6. INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Y FAMILIARES

Según la Organización Mundial de la Salud25 parte del componente psicoeducativo, dirigido a la persona y su familia respecto al trastorno depresivo, incluye los siguientes puntos:

• La depresión es un problema muy frecuente que le puede ocurrir a cualquier persona.

25 Organización Mundial de la Salud. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de

sustancias en el nivel de atención de salud no especializada. 2011.






• Las personas deprimidas tienden a tener opiniones negativas e irreales de sí mismas.

• Es posible el tratamiento efectivo. Generalmente, transcurren por lo menos dos semanas

antes de que el tratamiento reduzca la depresión. Es importante la adherencia a

cualquier tratamiento prescrito.

Es necesario poner énfasis en lo siguiente:

• La importancia de continuar, en la medida de lo posible, con las actividades que solían

ser interesantes o placenteras, independientemente de si las mismas parecen

ser interesantes o placenteras en este momento.

• La importancia de tratar de mantener un ciclo de sueño regular (es decir, acostarse a

dormir a la misma hora todas las noches, tratar de dormir la misma cantidad de horas que

antes, evitar dormir en exceso).

• El beneficio de la actividad física periódica, hasta donde sea posible.

• El beneficio de actividades sociales periódicas, incluyendo la

participación en actividades sociales habituales, hasta donde sea posible.

• Reconocer los pensamientos de autolesión o suicidio y regresar a buscar ayuda cuando

se presentan.

• En las personas mayores, la importancia de continuar buscando ayuda para los problemas

de salud física.

• El paciente no tiene la culpa de lo que le pasa. La enfermedad no es un castigo que se

merece ni un signo de flaqueza o debilidad de carácter; tampoco de dejadez o pereza.

• El paciente se esfuerza todo lo que puede.

• Las ideas suicidas son un síntoma común de la propia depresión y no un signo de que el

paciente esté loco. En algunos casos puede ser necesaria una estrecha vigilancia por parte de

la familia o los amigos.

• La actitud más aconsejable por parte de la familia es reconocer y comprender los

pensamientos pesimistas y negativos, animándole a no actuar bajo estas ideas. Es

conveniente que en este estado el paciente no tome decisiones drásticas sobre su vida,

como separación o divorcio, dejar el trabajo, etc.

• No trate de obligarle a realizar actividades para las que no se siente capaz. No forzar a la

readaptación social, laboral o familiar hasta que comience a detectarse una mejoría en su






estado de ánimo.

• La disminución de la capacidad de disfrute sexual, así como la vivencia de incapacidad para

amar y ser amado, son fruto de la depresión.

• Es conveniente planificar actividades a corto plazo que tengan como finalidad la

diversión o afianzar la auto-confianza; a medida que vaya mejorando se sentirá capaz de

reanudar las actividades que le proporcionaron placer en el pasado.

• La identificación de los problemas de la vida diaria y situaciones de estrés puede

ayudarle a concentrarse en los hechos puntuales para mejorar sus estrategias de

afrontamiento.

• En muchas ocasiones las molestias físicas que experimenta el paciente, pueden tener

relación con el estado del ánimo. Si persisten, ante la duda, se recomienda consultar al

médico de familia.

• Después de la mejoría, vigilar posibles signos de recaída y si reaparecieran nuevos

síntomas, buscar ayuda rápidamente.

Acerca de la intervención farmacológica, informar a la familia y al paciente sobre:

• La demora en el inicio del efecto.

• Los posibles efectos secundarios y el riesgo de estos síntomas, que busque ayuda

inmediata si los mismos producen malestar, y cómo identificar las señales de manía.

• La duración del tratamiento, aclarando que los antidepresivos son efectivos tanto para el

tratamiento de la depresión como para la prevención de su recurrencia.

• La posibilidad de síntomas de descontinuación/abstinencia si se omiten dosis, y que éstos generalmente son leves y auto limitados, pero en ocasiones pueden ser graves, especialmente si la medicación se interrumpe abruptamente. Sin embargo, los antidepresivos no son adictivos.

REFERENCIAS

Alarcón, R; Gea, A; Martínez, J. & Cols. Guía de Práctica Clínica de los Trastornos

Depresivos. Subdirección General de Salud Mental y Subdirección general de Atención Primaria,

Urgencias y Emergencias. Servicio Murciano de Salud. (s.f.)

Barlow, DH: Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. New York,

Guilford, 1998.






Beck, A.T; Rush, A.J. Shaw, B.F.; Emery, G: Cognitive Therapy of Depression. Guilford Press, New York,

1979. (Traducción D.D.B, 1993).

Birchwood, M & Tarrier, N: El tratamiento psicológico en la esquizofrenia. Ariel Psicolgía, Barcelona,

1995.

Blehar MD, Oren DA. Gender differences in depression. Medscape Women’s Health, 1997; 2:3. Revisado de Women’s increased vulnerability to mood disorders: Integrating psychobiology and epidemiology. Depression, 1995; 3:3-12.

Bowlby, J: Attachment and Loss. Vol.2: Separation: Anxiety and Anger. New York, Penguin Book, 1971.

Bowlby, J: Attachment and Loss. Vol.3: Loss. New York, Penguin Book, 1971.

Bremner, J.D and cols.: Dissociations and posttraumatic stress disorders in Vietnam combat

veterans, American Journal of Psychiatry, 149, pp.328-332. 1992.

Cervera, G. & Cols. Guía para el tratamiento de los trastornos depresivos o ansiosos. 2da

Edición. Clínica del Sistema Nervioso. 2011.

CIE 10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Meditor, Madrid, 1994. Clark, D; Salkovskis, P:

Cognitive tratment for panic attacks: (s.f.)

Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders IV; Depression and Other Risk Factors Commonly Missed by Parent of Teen Suicides, National Alliance for the Mentally III.

Echeverri, G. & Otálora, N. Guía para la planeación del componente de salud mental en los planes

territoriales de salud. Imprenta Nacional de Colombia. Bogotá, 2005.

Ellis, A y Grieger, R: Manual de terapia racional emotiva. Volumen 2. D.D.B, Bilbao, 1990. Estudio

Nacional de Salud Mental. Ministerio de Protección Social.

Ferketick AK, Schwartzbaum JA, Frid DJ, Moeschberger ML. Depression as an antecedent to heart disease among women and men in the NHANES I study. National Health and Nutrition Examination Survey. Archives of Internal Medicine, 2000; 160 (9): 1261-8.

Fernandez Ballesteros, R: Psicodiagnóstico. UNED, Madrid, 1981.






Fester: Animal Behavior and Mental illness. Psichological Recor, 116, pp. 345-356. 1996. Goldfried,

MR: De la terapia cognitivo-conductual a la psicoterapia de integración. D.D.B, Bilbao, 1995.

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2012. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2010/02.


Heinze G, Camacho PV. (2010). Guía clínica para el Manejo de la Depresión. Ed. S Berenzon,

J Del Bos-que, J Alfaro, ME Medina-Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría. (Serie:

Guías Clínicas para la Atención de Trastornos Mentales).

Hilgard, ER: Neodissociation theory, in S.J Lynn and J.W Rhue; Dissociation Clinical and theoretical

perspectives, New York, 1994.

Hubert, CH; Baruth, L: Rational-emotive family therapy. Springer Publishing Company, New York,

1989 (Traducción Herder, 1991). Illanes, E; Chapman, E & cols. Guía clínica de Depresión en Personas de 15 años y más. Ministerio de Salud de Chile, 2006.

Lazarus, A.A: Casebook of multimodal therapy. Guilford Press, 1985.

Lazarus, A.A: Multimodal Therapy. In: Norcross: Handbook if eclectic psychotherapy. Briner/

Maze , 1986.

Lazarus, A.A: The multimodal approach with adult outpatients. In: Jacobson:

Psychotherapy in clinical practice: cognitive and behavioral perspectives. Guilford Press, 1987.

Lineamientos de Política de Salud Mental para Colombia. Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. Fundación FES-Social. 2005.

Maultsby, M: Rational Emotive Imagery. Rational Living.6, pag. 16-23, 1971.






Organización Mundial de la Salud OMS. Guía de Intervención de los mhGAP para trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. 2011.

Organización Mundial de la Salud OMS. Prevención de los Trastornos Mentales:

Intervenciones Efectivas y Opciones de Políticas. Informe compendiado. Ginebra, 2004.

Robins LN, Regier DA (Eds). Psychiatric Disorders in America, The epidemiologic Catchment Area Study, 1990; New York: The Free Press.

Rubinow DR, Schmidt PJ, Roca CA. Estrogen-serotonin interactions: Implications for affective

regulation. Biological Psychiatry, 1998; 44(9): 839-50.

Ruiz, J.J & Cano, J.J: Las Psicoterapias. Introducción para profesionales sanitarios. En curso de publicación.

Schmidt PJ, Neiman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential Behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. Journal of the American Medical Mental Health: A report of the Surgeon General, 1999.

ANEXOS ANEXO 1

Escala Hamilton para la Depresión (HDRS, del inglés: Hamilton Depression Rating Scale)26.

A partir de la entrevista semi-estructurada, mencionar las temáticas trabajadas en cada ítem y puntuar a partir de las respuestas y observaciones.

ÍTEM PUNTUACIÓN

26 Extraída de Heinze G, Camacho PV. (2010). Guía clínica para el Manejo de la Depresión. Ed. S Berenzon, J Del Bos-que, J

Alfaro, ME Medina-Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría. (Serie: Guías Clínicas para la Atención de Trastornos

Mentales).






1. Humor Deprimido (Tristeza, depresión,

desamparo, inutilidad).

0. Ausente. 1. Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado. 2. Estas sensaciones se relatan oral y espontáneamente. 3. Sensaciones no comunicadas verbalmente, es decir, por la expresión facial, la postura, la voz, y la tendencia al llanto. 4. El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal de forma espontánea.

2. Sensación de culpabilidad.

0. Ausente. 1. Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente.

2. Ideas de culpabilidad, o meditación sobre errores pasados o malas acciones. 3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad.4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras.

3. Suicidio.

0. Ausente. 1. Le parece que la vida no merece la pena ser vivida. 2. Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse. 3. Ideas de suicidio o amenazas.

4. Intentos de suicidio (cualquier intento serio se califica 4).

4. Insomnio Precoz.

0. Ausente. 1. Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo, más de media hora. 2. Dificultades para dormirse cada noche.

5. Insomnio Medio.

0. Ausente. 1. El paciente se queja de estar inquieto durante la noche. 2. Está despierto durante la noche; cualquier ocasión de levantarse de la cama se califica 2 (excepto si está justificada: orinar, tomar o dar medicación, etcétera).

6. Insomnio Tardío.

0. Ausente. 1. Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero vuelve a dormirse. 2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama.






7. Trabajo y

Actividades.

0. Ausente. 1. Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad, relacionadascon su actividad, trabajo o aficiones. 2. Pérdida de interés en su actividad, aficiones o trabajo, manifestado directamente por el enfermo o indirectamente por desatención, indecisión y vacilación. 3. Disminución del tiempo dedicado a actividades o descenso de la productividad. 4. Dejó de trabajar por la presente enfermedad.

8. Inhibición (Lentitud del pensamiento y de palabra,

empeoramiento de la concentración, actividad

motora disminuida).

0. Palabra y pensamiento normales. 1. Ligero retraso en el diálogo. 2. Evidente retraso en el diálogo. 3. Diálogo difícil. 4. Torpeza absoluta.

9. Agitación.

0. Ninguna. 1. “Juega” con sus manos, cabellos, etcétera. 2. Se retuerce las manos, se muerde las uñas, los labios, se tira de los cabellos, etcétera.

10. Ansiedad Psíquica.

0. No hay dificultad. 1. Tensión subjetiva e irritabilidad. 2. Preocupación por pequeñas cosas. 3. Actitud aprensiva aparente en la expresión o en el habla. 4. Terrores expresados sin preguntarle.






11. Ansiedad Somática. [Gastrointestinales:

boca seca, flatulencia, diarrea,

eructos, retorcijones; Cardiovasculares:

palpitaciones, cefalalgias;

Respiratorias: hiperventilación,

suspiros; Frecuencia Urinaria;

Sudoración].

0. Ausente.

1. Ligera. 2. Moderada. 3. Grave. 4. Incapacitante.

Síntomas somáticos gastrointestinales.

0. Ninguno. 1. Pérdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez en el abdomen. 2. Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes o medicación intestinal para sus síntomas gastrointestinales.

13. Síntomas somáticos generales.

0. Ninguno. 1. Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalalgias, algias musculares. Pérdida de energía y fatigabilidad. 2. Cualquier síntoma bien definido se califica 2.

14. Síntomas genitales. (Pérdida de la libido,

Trastornos menstruales.)

0. Ausente. 1. Débil. 2. Grave. 3. Incapacitante.

15. Hipocondría.

0. No la hay. 1. Preocupado de sí mismo (corporalmente). 2. Preocupado por su salud. 3. Se lamenta constantemente, solicita ayudas, etc.

4. Ideas delirantes hipocondríacas.






16. Pérdida de peso (Completar A o B)

A. Según manifestaciones del paciente (1ra evaluación) 0. No hay pérdida de peso. 1. Probable pérdida de peso asociada con enfermedad actual. 2. Pérdida de peso definida (según el enfermo). B. Según pesaje hecho por el psiquiatra (evaluaciones siguientes). 0. Pérdida de peso inferior a 500 g en una semana. 1. Pérdida de peso de más de 500 g en una semana. 2. Pérdida de peso de más de 1 kg en una semana (promedio).

17. Insight. (Conciencia de enfermedad).

0. Se da cuenta de que está deprimido y enfermo. 1. Se da cuenta de su enfermedad, pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, etcétera. 2. Niega que está enfermo.

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