Fernando Manrquez San Bernardo 22 de Agosto, 2013

SNDROME DEPRESIVO

Los individuos con depresin menor que no cumplen criterios del DSM-IV para el episodio depresivo mayor o la distimia son responsables de ms das de incapacidad en la comunidad que las personas con depresin mayor (Broadhead y col., 1990)

Los sistemas proveen ms servicios a personas con sntomas depresivos que aquellos con trastornos depresivos formalmente denidos (Johnson y col., 1992)

SNDROME DEPRESIVO

Depresin como 2 causa de AVISA Prevalencia de vida en mujeres: 9%, hombres: 6,4% Sntomas depresivos en 1 ao: 17,2% Corresponde al 50% del total de LM Depresin Post Parto: 19,2% a los 3 meses del parto Estrecha relacin con enfermedades crnicas Aumentan riesgo de

Morbi/Mortalidad cardaca Mal control DM Mayor progresin VIH ACV y complicaciones

EPIDEMIOLOGA

Temporalidad Severidad Impacto funcional Reactividad Factores psicosociales Episodios anteriores Antecedentes familiares Organicidad Sntomas cognitivos TAB Suicidabil idad Sntomas Psicticos Personalidad Abuso de sustancias Comorbil idades

QU EVALUAR?

SD. DEPRESIVO

Episodio Depresivo Mayor Leve, Moderado, Severo Crnico (2 aos) Estacional

Episodio Depresivo menor

Tr. Adaptativo Agudo, Crnico

Distimia 2 aos de sntomas

Endocrinolgicas Hipotiroidismo, Hipo/Hiperparatiroidismo, Hipercortisolismo, Insuciencia

Suprarrenal Neurolgicas

ACV, Enfermedad de Parkinson, EA Nutricionales

Dcit B12, Folato Medicamentos

Fenitona, Corticoides, Propanolol, Levodopa Infecciosas

VIH, Neuroles, Hepatitis C, Encefalitis, Malignidad

Carcinoide, Feocromocitoma, Carcinoma pancretico

CAUSAS MDICAS

Elementos sugerentes de Pseudodemencia: Historia individual/familiar Tr. afectivos Sntomas iniciales depresivos Anamnesis precisa Ideacin suicida, anhedonia Rpida progresin Resaltan incapacidad, quejas Ausencia de contacto social precoz Atencin y Concentracin normales Respuestas tipo no s

PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA V/S DEMENCIA CON SNTOMAS DEPRESIVOS

UNIPOLAR V/S BIPOLAR

Edad: Adolescentes Post-parto, Historia Familiar y Personal Comorbilidad (abuso de sustancias y Tr. de ansiedad) Sntomas mixtos Respuesta breve o insuciente a AD Virajes Temperamento hipertmico o ciclotmico Sntomas atpicos: hipersomnia, hiperfagia, aumento de peso y anergia Estacionalidad

DEPRESIN BIPOLAR

Antecedentes de intentos Ideacin suicida: PREGUNTAR NO AUMENTA EL RIESGO Acceso a formas de suicidio (armas) Sntomas psicticos Abuso de sustancias Enfermedades mdicas discapacitantes Ausencia soporte psicosocial

SUICIDABILIDAD

Ms comn en mujeres Asociados con historia familiar de TAB Mayor intensidad sntomas depresivos Delirios y Alucinaciones Mayor suicidabilidad Comorbilidad con Tr. de ansiedad Sntomas muchas veces sutiles, plausibles, intermitentes lo que

hace ms difcil el diagnstico

SNTOMAS PSICTICOS

Tr. de ansiedad (T. De Pnico, TOC, TEPT) Demencia TCA Tr. somatomorfos Tr. de la personalidad Tr. del sueo (SAHOS) Abuso de sustancias

COMORBILIDADES

Personalidad depresiva Depresin caracterolgica, principalmente en TLP con sentimientos

crnicos de vaco asociado a la percepcin de que sus necesidades emocionales no son cubiertas por los dems

TLP presenta 40-60% de prevalencia de Depresin Mayor

Ciertos Tr. de la personalidad contribuyen a mantener sntomas residuales y factores caracterolgicos pueden inuir en trminos de la adherencia

PERSONALIDAD

Depresin caracterolgica TLP

Carctersticas comunes Tr. depresivo Mayor

Soledad, vaco Humor depresivo Sentimientos de culpa, remordimiento

Enojo, necesidad Autodesvalorizacin, desepranza

Retraimiento/agitacin, sntomas vegetativos

Gestos suicidas Riesgo suicida Relaciones dependeientes, demandantes, hostiles

Dependencia en relaciones Relaciones estables

Preocupados por prdida, separacin

Autoestima frgil Preocupaciones por el fracaso y la derrota

Autosuciencia ilusoria Cuidado bienvenido

TLP VS DEPRESIN

Farmacoterapia Psicoterapia Aspectos sociales

Tratamiento biopsicosocial en equipo de salud mental Mejor respuesta tratamiento combinado Farmacoterapia podra potenciar efectos psicoteraputicos

TRATAMIENTO

ISRS Sertralina: Serotonina y Dopamina Fluoxetina: Serotonina

TCA Amitriptilina

Usos: Antidepresivos Ansiolticos Antiimpulsivos Antibulmicos Antiobsesivos Antibochornos

ANTIDEPRESIVOS

CUL ELEGIR?

Per l etario (FXT aprobada en adolescentes)

RAMs: cefalea, tolerabilidad (NO Dependencia) Sertralina: GI, sexuales, insomnio, hipoNa (A.M.), alza de peso, viraje. Fluoxetina: Sexuales, GI, insomnio, mareos, anorexia, viraje

Sntomas concomitantes FXT: sntomas atpicos (hipersomnia diurnia, hiperfagia), anergia o fatiga,

bulimia STL: ansiedad, psicosis, insomnio

CUL ELEGIR?

Costo, preferencia del paciente

Interacciones FXT/STL:

Tramadol: Aumenta riesgo de convulsiones Aumenta niveles plasmticos de algunos B-bloq, alprazolam, ESTATINAS, NO USAR: si usa tioridazina, pimozide, DISULFIRAM o TAMOXIFENO

CUL ELEGIR?

Embarazo Clase C Evitar en 1er trimestre En 3er trimestre ms seguros, especialmente STL, pero aumentan riesgos

de complicaciones en RN

Lactancia Se excreta en la leche Ojo con sedacin/irritabilidad

CUL ELEGIR?

Dosis inicial. Dosis nica AM. Sertralina 25mg Fluoxetina 10mg

Aumentar al doble cada 4 7 ds (dependiendo de la ansiedad)

Control 1-2 semanas: Evaluar RAMs y viraje

CMO USAR?

Respuesta: respuesta clnica signicativa Remisin: < de 7 ptos. en Hamilton Recuperacin: 4 meses de remisin Recada: sntomas durante la remisin, pero antes de la

recuperacin

Control entre 4-6 semanas Si hay efecto parcial: Aumentar dosis Si hay remisin: Mantengo dosis Si no hay respuesta: Cambio de medicamento

CMO EVALUAR RESPUESTA?

Adultos Mayores: puede que toleren bien dosis ms bajas HD: sin necesidad de ajuste de dosis DHC: dosis a la mitad IC: seguros Adolescentes

FXT: aprobada para depresin y TOC STL: aprobada para TOC Sobre 13 aos usar dosis de adultos

SITUACIONES ESPECIALES

Espere Espere Espere Disminuir dosis a la mitad, observar y subir dosis de a poco

Si AD es sedante, usar en la noche.

EFECTOS ADVERSOS: QU HACER?

Ansiedad, Inquietud Fiebre, Diarrea, Mioclonas, Convulsiones Alteracin de conciencia, Muerte

SD. SEROTONINRGICO

Sospechar TAB Tambin pensar en ansiedad, insomnio, agitacin, acatisia, o activacin

Y SI HAY REMISIN TOTAL A LA SEMANA?

Diagnstico equivocado Comorbilidades (mdicas, abuso sustancias) Dosis o duracin inadecuadas Medicamento inadecuado Necesidad de psicoterapia Inadecuada adherencia Elementos psicosociales Relacin mdico-paciente

NO RESPUESTA

Primer episodio: 5 meses Segundo episodio: 12 meses Tercer episodio: de por vida

Desde remisin sintomtica

CUNTO TIEMPO USAR?

Mitad de dosis cada 4-7 ds hasta suspender

Sd. de descontinuacin: Nuseas, Temblores, Cefalea, Insomnio, Angustia Ms riesgo en AD de t corta (PXT, VLFX), pacientes que presentaron

RAMs, escasa respuesta teraputica, tratamientos prolongados

CMO SUSPENDER?

Depresin Refractaria: Sin remisin con 2 AD y Psicoterapia individual o grupal

Intolerancia a medicamentos Depresin en contexto TAB Depresin con sntomas psicticos Pseudodemencia depresiva Alto riesgo suicidal

DERIVACIN

No volverse autoritario ante la negativa del paciente Explorar

Tiene alguna preocupacin acerca del uso de estos medicamentos? Recuerda problemas en el pasado? Ha escuchado algo en la TV acerca de este medicamento? Su familia tiene algn sentimiento especial? Qu piensa que ha causado su enfermedad?

Explorar esti los dependientes o controladores Negacin de la enfermedad Apoyarse con equipo de salud mental Farmacoterapia como manejo de ansiedad del mdico Informar efectos adversos mejora la adherencia Alianza Teraputica

ADHERENCIA

Hombre, 50 aos Derivado APS a CDT CABL Dg: Depresin severa, riesgo suicidal Casado, padre de 2 hijas, trabaja como contador auditor Sin comorbilidades Ingresa muy ansioso a box de atencin Historia: 3 meses de ansiedad nocturna, excesiva preocupacin,

anergia, desesperanza, insomnio, Duelo de abuela y amigo en ltimos meses, junto con esto ascenso

en el trabajo con mayor carga laboral

CASO CLNICO

GRACIAS.