GUIA DE L’ICTUS - Consorci Corporació Sanitària Parc Taulí de … · després de la fase...
134
1 GUIA DE L’ICTUS Sabadell, febrer de 2013
Transcript of GUIA DE L’ICTUS - Consorci Corporació Sanitària Parc Taulí de … · després de la fase...
1
GUIA DE LICTUS
Sabadell, febrer de 2013
2
Data prevista de la propera revisi: 2015 COORDINADOR: David Cnovas Verge (Neurleg. Servei de Neurologia) AUTORS Jordi Estela Herrero (Neurleg. Servei de Neurologia) Carmen Garcia Carreira (Neurleg. Servei de Neurologia) Juli Font Rocabayera (Internista. Servei dUrgncies) Antoni Martnez Rubio (Cardileg. Servei de Cardiologia) Joan Perendreu Sans (Radileg. Servei de Diagnstic per la
Imatge) Jose Ramn Fortuo (Radileg. Servei de Diagnstic per la
Imatge) Jordi Branera Pujol (Radileg. Servei de Diagnstic per la Imatge) Roberto Lastra (Neurocirurgi. Servei de Neurocirurgia) Antoni Carvajal Daz (Radileg. Servei de Diagnstic per la
Imatge) Antoni Rovira Gols (Radileg. Servei de Diagnstic per la Imatge) Melcior Martnez Prez (Intensivista. Servei de Medicina Intensiva) Jaume Mesquida Febrer (Internista. Servei de Medicina Intensiva) Antoni Gimnez Gaibar (Cirurgi Vascular. Servei dAngiologia i
Cirurgia Vascular) Fernanda Caballero (Metgessa. Servei de Medicina Fsica i
Rehabilitaci) Nuria Duaso Caldes (Logopeda. Servei de Medicina Fsica i
Rehabilitaci) Montserrat Garcia Argelaguet (Farmacutica. Servei de Farmacia) Roser Trallero Casaas (Nutricionista. Servei dEndocrinologia i
Nutrici) Juan Alfons Soler Campos (Hematleg. Servei dHematologia) Granada Perea Durn (Hematloga. Servei dHematologa) Brbara Mendez Prieto (Servei danestesiologia) Montserrat Ortega Raya (DUI. Servei de Neurologia)
3
NDEX Introducci Objectiu del document Aspectes clnics coberts per el document Usuaris diana Metodologia Indicadors per el monitoratge de seguiment del document I PART 1. Ictus isqumic agut (0-72 h)
1.1. Classificaci etiolgica del ictus isqumic
1.2. Estudi diagnstic inicial
1.3. Tractament en fase aguda (en pacients no candidats a tromblisis)
1.3.1. Cures generals del ictus en fase aguda (sense tromblisis)
1.3.2. Tractament antitrombtic
1.3.3. Abordatge de les complicacions neurolgiques
2. Hemorrgia intraparenquimatosa aguda
2.1. Estudi diagnstic inicial
2.2. Tractament en fase aguda
2.2.1 Alteracions de la hemostsia
2.2.2 Tractament quirrgic
3. Hemorrgia subaranodal espontnia (HSA)
3.1. Introducci
3.2. Sistemtica diagnstica
3.3. Protocol dactuaci en HSA
3.4. Mesures generals de tractament
3.5. Prevenci i tractament de complicacions neurolgiques
3.6. Tractament de complicacions mdiques
3.7. Tractament intervencionista/quirrgic
3.8. Algoritme diagnstic de la HSA
http://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#1. ICTUS ISQUMICO AGUDO (0-72 HORAS)#1. ICTUS ISQUMICO AGUDO (0-72 HORAS)http://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#1.2. ESTUDIO DIAGNSTICO INICIAL#1.2. ESTUDIO DIAGNSTICO INICIALhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#1.3.2. TRATAMIENTO ANTITROMBTICO#1.3.2. TRATAMIENTO ANTITROMBTICOhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#1.3.4. ABORDAJE DE LAS COMPLICACIONES NEUROLGICAS#1.3.4. ABORDAJE DE LAS COMPLICACIONES NEUROLGICAShttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#2. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA AGUDA#2. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA AGUDAhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#2.1. ESTUDIO DIAGNSTICO INICIAL#2.1. ESTUDIO DIAGNSTICO INICIALhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#2.2. TRATAMIENTO EN FASE AGUDA#2.2. TRATAMIENTO EN FASE AGUDAhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#3. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTNEA (HSA)#3. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTNEA (HSA)http://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#3.1. INTRODUCCIN#3.1. INTRODUCCINhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#3.2. SISTEMTICA DIAGNSTICA#3.2. SISTEMTICA DIAGNSTICAhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#3.3. PROTOCOL DE ACTUACIN EN HS#3.3. PROTOCOL DE ACTUACIN EN HShttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#3.4. MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO#3.4. MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTOhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#3.5. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES NEUROLGICAS#3.5. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES NEUROLGICAShttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#3.6. TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES MDICAS#3.6. TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES MDICAShttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#3.7. TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA/QUIRRGICO#3.7. TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA/QUIRRGICO
4
4. Criteris dingrs, ubicaci i derivaci de pacients no ingressats II PART 5. Diagnstic del ictus isqumic (>72 h) 6. Diagnstic del ictus hemorrgic intraparenquimats (>72 h) 7. Maneig dels aneurismes cerebrals 8. Tractament del ictus isqumic en fase aguda
8.1. Tractament antitrombtic
8.2. Endarterectomia carotdia
8.3. Terpia endovascular: angioplstia i stent
III PART 9. Nivells devidncia i graus de recomanaci 10. Prevenci primria del ictus isqumic 10.1 Control dels factors de risc vascular 10.2 Maneig de les cardiopaties embolgens 10.3 Maneig de les estenosis carotdia asintomtica 11. Prevenci secundria del ictus isqumic 11.1 Control dels factors de risc vascular 11.2 Aterosclerosi de gran vas 11.3 Ictus cardioemblic 11.4 Ictus de causa inhabitual i indeterminat 12. Protocol codi ictus VAM 13. Protocol tromblisis intravenosa
13. 1. Selecci dels pacients
13. 2. Seqncia del procs
13. 3. Control de la pressi arterial
13. 4. Tractament de lhemorrgia intracranial
13. 5. Annex: variables de registre de tromblisi cerebral
13. 6. Algoritmes de Tromblisi
http://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#4. CRITERIOS DE INGRESO Y UBICACIN#4. CRITERIOS DE INGRESO Y UBICACINhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#5. DERIVACIN DE PACIENTES NO INGRESADOS#5. DERIVACIN DE PACIENTES NO INGRESADOShttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#6. DIAGNSTICO DEL ICTUS ISQUMICO (>72 HORAS)#6. DIAGNSTICO DEL ICTUS ISQUMICO (>72 HORAS)http://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#7. DIAGNSTICO DEL ICTUS HEMORRGICO INTRAPARENQUIMATOSO (>72 h)#7. DIAGNSTICO DEL ICTUS HEMORRGICO INTRAPARENQUIMATOSO (>72 h)http://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#8. MANEJO DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES#8. MANEJO DE LOS ANEURISMAS CEREBRALEShttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#9. TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUMICO EN FASE AGUDA#9. TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUMICO EN FASE AGUDAhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#9.1. TRATAMIENTO ANTITROMBTICO#9.1. TRATAMIENTO ANTITROMBTICOhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#9.2. ENDARTERECTOMA CAROTIDEA#9.2. ENDARTERECTOMA CAROTIDEAhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#9.3. TERAPIA ENDOVASCULAR: ANGIOPLASTIA Y STENT#9.3. TERAPIA ENDOVASCULAR: ANGIOPLASTIA Y STENThttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#10. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN#10. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACINhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#11. PREVENCIN PRIMARIA DEL ICTUS ISQUMICO#11. PREVENCIN PRIMARIA DEL ICTUS ISQUMICOhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#12. PREVENCIN SECUNDARIA DEL ICTUS ISQUMICO#12. PREVENCIN SECUNDARIA DEL ICTUS ISQUMICOhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#13. PROTOCOLO CDIGO ICTUS VAM#13. PROTOCOLO CDIGO ICTUS VAMhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#14. PROTOCOLO DE TROMBOLISIS (INTRAVENOSA E INTRARTERIAL) Y ALGORITMOS#14. PROTOCOLO DE TROMBOLISIS (INTRAVENOSA E INTRARTERIAL) Y ALGORITMOShttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#14. 2. SELECCIN DE LOS PACIENTES#14. 2. SELECCIN DE LOS PACIENTEShttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#14. 5. SECUENCIA DEL PROCESO#14. 5. SECUENCIA DEL PROCESOhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#14. 7. CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL#14. 7. CONTROL DE LA PRESIN ARTERIALhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#14. 8. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA INTRACRANEAL#14. 8. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA INTRACRANEALhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#14. 9. ANEXO VARIABLES DE REGISTRO DE TROMBOLISIS CEREBRAL#14. 9. ANEXO VARIABLES DE REGISTRO DE TROMBOLISIS CEREBRAL
5
14. Protocol de terpia endovascular
14. 1. Recomanacions en terpia endovascular
14. 2. Tcnica de la fibrinlisis/tractament mecnic intrarterial
14. 3. Full de registre de terpia endovascular
15.
16.
Protocol del ictus maligne (craniectomia descompresiva)
15.1 Definici i revisi dinfart maligne ACM
15.2 Maneig dinfart maligne ACM
15.3 Tcnica quirrgica de la craniectomia descompresiva
15.4 Informaci al pacient / familia
Protocol dhipertensi arterial (HTA) 17. Protocol depilpsia 18. Protocol danticoagulaci 19. Protocol dinfermeria 20. Protocol de rehabilitaci 21. Protocol de disfagia 22. Escales neurolgiques 23. Frmacs 24. Bibliografia 25. Anexo: Documents de Consentiment Informat
http://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#16. PROTOCOLO DE HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA)#16. PROTOCOLO DE HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA)http://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#17. PROTOCOLO EPILEPSIA#17. PROTOCOLO EPILEPSIAhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#18. PROTOCOLO ANTICOAGULACIN#18. PROTOCOLO ANTICOAGULACINhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#18. PROTOCOLO ANTICOAGULACIN#18. PROTOCOLO ANTICOAGULACINhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#19. PROTOCOLO DE NUTRICIN#19. PROTOCOLO DE NUTRICINhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#21. PROTOCOLO DE REHABILITACIN#21. PROTOCOLO DE REHABILITACINhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#21. PROTOCOLO DE REHABILITACIN#21. PROTOCOLO DE REHABILITACINhttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#26. ESCALAS NEUROLGICAS#26. ESCALAS NEUROLGICAShttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#27. FRMACOS#27. FRMACOShttp://www.cspt.es/intracspt/Consellprof/CIGC/DocGC/Guies/ICTUS/Index.htm#28. BIBLIOGRAFA#28. BIBLIOGRAFA
6
INTRODUCCI:
Lictus s la 2 causa de mortalitat (1 en dones) i la 1 causa de discapacitat. Les dades d'incidncia oscillen al voltant de 175-200 casos/100.000 hab./any i els de prevalena entorn de 4.000-7.000/100.000 hab./any. A ms la patologia vascular cerebral s una de les causes ms freqents de consulta en urgncies i ingrs hospitalari en un servei de neurologia. Tot aix fa necessria l'existncia d'una guia que dirigeixi de forma homognia i efica el procs diagnstic i el tractament del ictus. Arran de l'aparici progressiva en el nostre pas d'Unitats de Ictus hi ha cada vegada ms evidncies que l'atenci urgent del ictus o AIT, en un mitj hospitalari dotat dels mitjans materials i personals necessaris (equip multidisciplinar coordinat per neurlegs) millora significativament l'evoluci d'aquests pacients.
El consentiment informat (CI) s necessari per a tota actuaci sanitria la qual cosa est recollida en la Guia del Consentiment informat que disposem en la prpia instituci CSPT on sassenyala el segent :
- Hi ha el requeriment legal de demanar el CI en tota actuaci sanitria.
- El criteri estndard per plantejar-se un CI escrit s el risc que planteja el procediment (diagnstic, tractament, intervenci quirrgica, etc.) a realitzar, especialment en el ms prevalent, de tal manera que quan els riscos sn freqents i/o importants saconsella la realitzaci del CI.
- Tamb existeixen excepcions:
- En cas durgncia vital i amb incapacitat del malalt per opinar. Caldr consultar a la famlia o al representant si s possible. El professional haur dactuar segons el seu criteri de beneficincia envers el malalt.
- En cas de risc per la salut pblica per raons sanitries.
Al final del document hi ha la relaci dels documents de consentiment informat a utilitzar en els diferents procediments o intervencions recomanats en aquest document.
OBJECTIU:
Homogeinitzar i millorar el procs diagnstic-teraputic de lictus al nostre centre.
ASPECTES CLINICS COBERTS PER EL DOCUMENT:
Aquesta guia es divideix en tres parts:
Primera part: aborda la fase aguda del ictus isqumic i hemorrgic. Respecte a la patologia isqumica diferenciarem dos grups segons les hores d'evoluci.
Primeres 8 hores: s'activar el codi ictus per tractar-se d'un ictus hiperagut i, per tant, probable candidat a tractament fibrinoltic o endovascular. Al tractar-se d'una emergncia mdica sestableix un protocol especfic per a aconseguir iniciar el
http://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=habhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=habhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=vascularhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=AIThttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=multidisciplinarhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=isqumicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hemorrgicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=isqumicahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=fibrinoltico
7
tractament com ms aviat millor, sent un objectiu desitjable assolir-lo abans dels 45 minuts des que el pacient entra per urgncies.
Posteriorment a les 8 hores: no es considerar candidat a tractament trombolitic amb algunes excepcions. No obstant aix, el pacient amb ictus agut tamb s'afavoreix d'un maneig inicial apropiat, que assoleix disminuir la morbimortalitat, com han demostrat les unitats de ictus. Aquest abordatge inicial multidisciplinar ha demostrat una reducci de l'estada hospitalria, les complicacions sistmiques i neurolgiques i el cost hospitalari, a ms de millorar l'estat funcional a l'alta, amb major nombre de pacients independents als 3 mesos.
Donada la importncia del maneig inicial de l'hemorrgia subaracnodal aix com la particularitat en l'estudi diagnstic, tractament i complicacions hem decidit incloure-la en aquest primer apartat.
Segona part: abordar el maneig del ictus desprs de la fase aguda. Orientada al diagnstic etiolgic del ictus, tant isqumic com hemorrgic, incloent el maneig dels aneurismes cerebrals. Aborda el maneig de lestenosi carotdia i el tractament antitrombtic desprs de la fase hiperaguda. Finalment es comenten aspectes de prevenci secundria.
Tercera part: s'aborda el tema de la tromblisis tant sistmica com intraterial i la prevenci 1 i 2 del ictus. En aquesta part s'inclouen protocols d'actuaci d'infermeria i amb captols per a HTA, epilpsia, rehabilitaci, disfagia i anticoagulaci. S'inclou en aquesta edici un protocol de maneig del ictus maligne.
USUARIS DIANA DEL DOCUMENT:
La guia va dirigida a una extensa llista de professionals que tracten a pacients amb *ictus, entre ells, neurlegs, internistes, infermeres, rehabilitadors, logopedes, cardilegs, hematlegs, etc...). Aquesta guia s aplicable tant a pacients que han patit un esdeveniment vascular cerebral com a aquells amb factors de risc vascular que es poden beneficiar d'una correcta prevenci primria. Per tant s aplicable en els mbits durgncies, medicina intensiva, hospitalitzaci i mbit ambulatori de lHospital Parc Taul de Sabadell.
METODOLOGIA: Sha portat a terme una cerca bibliogrfica a MeSH Database de PubMed consultant les guies de prctica clnica, revisions, originals ms significatius publicats en els darrers anys i shan consultat els protocols clnics recomanats en els portals de les diferents societats mdiques relacionades amb el tema. El document proposat s una adaptaci al nostre centre de les guies/protocols internacionals i nacionals consultats, mant una alta concordana amb aquests sense introduir variacions significatives i en els pocs punts on no existeix la suficient evidncia les recomanacions es fan per consens.
http://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=trombolticohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=morbimortalidadhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=abordajehttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=multidisciplinarhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=sistmicashttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=neurolgicashttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=subaracnoideahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=etiolgicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=isqumicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hemorrgicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=aneurismashttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=carotdeahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=antitrombticohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hiperagudahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=tromblisishttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=sistmicahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=intraterialhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=HTAhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=epilepsiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=disfagiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=anticoagulacinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictus
8
INDICADORS PER EL MONITORATGE DE SEGUIMENT DEL DOCUMENT Els resultats de laplicaci daquesta gua es tindrn amb laudit del Pla Director de la malaltia vascular a Catalunya. I PART
AIT: dficit
1. ICTUS ISQUMIC AGUT (0-72 HORES):
DEFINICIONS
neurolgic transitori de menys de 24 hores de durada i sense evidncia d'infart agut en la neuroimagen. Constitux un signe d'alarma i un predictor d'infart cerebral.
Ictus: dficit neurolgic que persisteix desprs de 24 hores o en les que es demostra la presncia d'infart cerebral a la neuroimatge
1.1 CLASIFICACI ETIOLGICA DEL ICTUS ISQUMIC
Els infarts cerebrals es poden agrupar en 5 grans grups etiolgics:
1- Infarts aterotrombtics: si compleix els segents dos criteris:
-Estenosi superior al 50% o placa ulcerada >2 mm de profunditat, o oclusi en una artria intra o extracranial ipsilateral a la lesi enceflica, demostrada per angiografia, dplex/doppler, angioRM o angioTC.
-Absncia de cardiopatia emboligena o altra possible causa dictus. Es pot catalogar de possible mecanisme aterotrombtic quan coexisteixin dos o ms factors de risc vascular com sn edat >50 anys, HTA, DM, tabaquisme i dislipemia. La malaltia arteriosclertica d'artries grans pot ocasionar un infart cerebral per mecanisme hemodinmic i per fenmens embolics (emblia artria-artria)
2- Infarts cardioemblics: ha de complir els segents dos criteris:
-Reconeixement de cardiopatia emboligena. Les cardiopaties d'alt risc sn: fibrillaci auricular, estenosis mitral reumtica, vlvules cardaques protsiques, IAM recent (en els 3 mesos previs), miocardiopatia dilatada, tumors cardacs, endocarditis-infecciosa. -Exclusi de aterosclerosis cerebral o altra possible etiologia dictus. 3- Infart lacunar: ha de complir els segents requisits: presncia d'una sndrome clnica lacunar, TC/RM cranial normal o que demostri un infart de
9
4- Infarts de causa inhabitual. Sn infarts cerebrals de grandria i localitzaci variable en els quals s'han descartat els 3 mecanismes anteriorment citats. Solen presentar-se en pacients ms joves i les causes sn ms diverses destacant entre elles les disseccions arterials i amb menor freqncia altres entitats com arteriopaties no inflamatries (displsia fibromuscular, dolicoectasies arterials, malaltia de moyamoya), arteriopaties inflamatries (vasculitis) infeccioses i no infeccioses, sndromes de vasoconstricci cerebral reversible i estats de hipercoagulabilitat tant hereditaris com adquirits.
5- Infarts detiologia indeterminada: quan letiologia no pot ser establerta. Existeixen 3 situacions possibles:
-Infarts de causa indeterminada desprs d'estudi vascular complet. Es denominen ictus critognics.
-Infarts de causa indeterminada per coexistncia de dues o ms causes potencials. -Infarts de causa indeterminada per estudi incomplert.
1.2. ESTUDI DIAGNSTIC INICIAL
En primer lloc, si la sospita s de patologia cerebrovascular aguda de menys de 8 hores d'evoluci activar cdi ictus (veure algorismes del codi ictus en la 3 part de la guia) de forma immediata per a valorar la possibilitat de tractament trombolitic (veure tractament de la fase aguda).
Diagnstic diferencial amb altres processos que poden simular ictus:
Encefalitis herptica: de gran importncia al disposar d'un tractament especfic (mortalitat del 70% sense tractament) i per un suposat increment del risc hemorrgic en cas de tromblisi. S'ha de sospitar davant febre, cefalea, crisi comicials i un caracterstic trastorn afsic.
Equivalents migranyosos: solen ser smptomes visuals o sensitius amb extensi en taca d'oli de menys de 30 minuts de durada en pacients amb antecedents de migranya. Epilpsia: s'ha de sospitar si existeix alteraci de la conscincia, convulsions, mossegada de llengua, incontinncia de esfnters, durada breu, possible estat postcritic (confusional) i parlisi de Todd (habitualment afsia o hemiparsia que es resolen en hores simulant un ictus.
Lesions ocupants d'espai: habitualment tenen un curs progressiu o subagut a diferncia del ictus. La neuroimagen s fonamental en la seva exclusi. Alteracions metabliques (singlot/hiperglucmies o hiperventilaci): especialment la hipoglucmia pot simular un ictus pel que s vital la valoraci de la glucmia inicial.
Sncope: la prdua brusca de coneixement sense signes focals amb recuperaci espontnia no ha de considerar-se un ictus o AIT.
Alteracions de l'aparell vestibular: poden simular un ictus vertebrobasilar encara que solen acompanyar-se de major simptomatologia vegetativa amb sensaci
http://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=inhabitualhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=arterialeshttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=arteriopatashttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=inflamatoriashttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=displasiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=fibromuscularhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=dolicoectasiashttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=arterialeshttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=moyamoyahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=arteriopatashttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=inflamatoriashttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=vasculitishttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=vasoconstriccinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hipercoagulabilidadhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=etiologahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=etiologahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=vascularhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=critognicoshttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=cerebrovascularhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=trombolticohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Encefalitishttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=herpticahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hemorrgicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=trombolisishttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=comicialeshttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=afsicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=migraososhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Epilepsiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=esfntereshttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=postcrticohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=confusionalhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Toddhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hemiparesiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=subagudohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=neuroimagenhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=metablicashttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hiperglucemiashttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hiperventilacinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=glucemiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Sncopehttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=AIThttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=vestibularhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=vertebrobasilar
10
rotatria i absncia de smptomes com diplopia, disfagia, disfonia i trastorns sensitiu-motors i de la coordinaci.
No haurien de considerar-se AIT quadres com la prdua allada de la conscincia sense altres smptomes d'afectaci de tronc, activitats clniques o tniques, smptomes sensitius amb extensi en taca d'oli, confusi, escotoma centellant, incontinncia i amnsia allada. Els smptomes com diplopia, disfagia, disrtria o vertigen, encara que sn propis del AIT vertebrobasilar no es deuen considerar com a tal quan apareixen allats, encara que existeixen sndromes lacunars atpics que cursen amb disrtria allada i quadres vertiginosos centrals que poden simular vertgens perifrics i no diagnosticar-se correctament si no realitzem una exhaustiva exploraci neurolgica.
El diagnstic diferencial de lamaurosi fugax inclou a processos patolgics de l'rbita.
A ms de l'exploraci fsica/neurolgica, de la anamnesis i de lECG i analtica se sollicitar una TC cranial en els segents intervals de temps:
TC immediat: tots els pacients candidats a tromblisi i pacients amb disminuci del nivell de conscincia.
TC urgent (entre 2 i 6 hores): en pacients candidats de anticoagulaci. TC urgent diferit (entre 6 i 12 hores): pacients amb AIT o dficit establert que no s'incloguin en les categories anteriors.
TC ambulatori: a valorar per neurologia la necessitat de neuroimagen en pacients majors de 80 anys amb comorbilitat severa en els quals no es plantegi tractament mdic ni quirrgic.
1.3. TRACTAMENT EN FASE AGUDA
1.3.1. CURES GENERALS DEL ICTUS EN FASE AGUDA (en pacients no candidats a tromblisi)
Consultar el Protocol d'actuaci d'infermeria en la 3 part de la Guia
Reps absolut les primeres 24 hores del ictus isqumic i entre 24 - 72 hores en el hemorrgic a criteri del neurleg. Collocaci de via venosa perifrica (nm. 18) Presa de constants (TA, FC i Temperatura axillar) cada 8 hores ECG a l'ingrs i a les 24 hores. Glucmia capillar cada 6 hores amb pauta d'insulina rpida Analtica que inclogui: hemograma i frmula, plaquetes, coagulaci, ionograma, funci renal, glicmia i gasometria si es precisa. Saturaci d'oxigen (pulsoximetria) quan existeixi patologia pulmonar de base o en ictus de territori vertebrobasilar o ictus extens. Escales: Infermeria: escala canadenca cada 8 hores les primeres 48 i cada 12 del tercer al
http://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=rotatoriahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=diplopiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=disfagiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=disfonahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=AIThttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=centelleantehttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=diplopahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=disfagiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=disartriahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=AIThttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=vertebrobasilarhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=lacunareshttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=disartriahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=corretamentehttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=neurolgicahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=fugaxhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=neurolgicahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=anamnesishttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ECGhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=TChttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=TChttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=tromblisishttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=TChttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=anticoagulacinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=TChttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=AIThttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=TChttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=neuroimagenhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=comorbilidadhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ICTUShttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=trombolisishttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Protocolhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=isqumicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hemorrgicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=venosahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=TAhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=axilarhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ECGhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Glucemiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hemogramahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=plaquetashttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=coagulacinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ionogramahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=glicemiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=gasometrahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=pulsoximetrahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=vertebrobasilar
11
set dia i a l'alta hospitalria. Neurologia: escala NIHSS inicial, a les 24 hores, al set dia i a l'alta.
MESURES GENERALS RECOMANADES
Funci respiratria: administri oxigen en casos de hipxia (saturaci d'O2
12
Protecci gstrica: aconsellables en fase aguda del ictus (omeprazol 20 mg/d o esomeprazol), i pantoprazol 40 mg/d si el pacient porta clopidogrel.
Fisioterpia: sollicitar interconsulta a Rehabilitaci a l'inici de l'ingrs hospitalari.
ACTITUD DAVANT ALTERACIONS EN LES SEGENTS DETERMINACIONS
Temperatura:
Si T >38 i segons dades clniques valorar sollicitar radiografia de trax, sediment d'orina/urocultiu i 2 hemocultius. Recomanables antitrmics en T> 37.5C amb dues opcions: -Metamizol (Nolotil) 1 ampolla (2 g) en 100 ml de srum fisiolgic en 15 minuts cada 8 hores. Contraindicat en allrgics a metamizol, neutropnia (
13
En general es recomana iniciar com ms aviat tractament antiagregant (AAS o Clopidogrel) sempre que no estigui indicat un tractament anticoagulant. En el captol de tractament del ictus isqumic de la 2 part s'exposen les causes de cardioembolisme i altres indicacions de descoagulaci amb els nivells de INR desitjats, aix com les contraindicacions. (Consultar el protocol de anticoagulaci per a consultar la forma d'administraci).
Selecci de anticoagulaci
Malgrat l'absncia d'estudis que demostrin una clara eficcia de la anticoagulaci en moltes situacions es recomana iniciar-la en la fase aguda i quan no suposi un risc elevat d'hemorrgia en els segents casos:
Ictus progressiu de territori vertebrobasilar Trombosi venosa cerebral Ictus per dissecci arterial extracranial (carotdia o vertebral) encara que alguns autors pautan antiagregaci en determinats casos (ictus severs, absncia de neuroimagen, dissecci intracranial, presentaci no isqumica o factors de risc per hemorrgia) Patologia cardioemblica en AIT o ictus no extensos. En cas de ictus extensos er recomana esperar 5-7 dies per a poder iniciar anticoagulaci amb una TC prvia que descarti hemorrgia.
1.3.3 ABORDATGE DE LES COMPLICACIONS NEUROLGIQUES
L'empitjorament de 4 o ms punts en l'escala NIH implica deterioraci neurolgic. Les causes potencials d'aquesta progressi sn les segents: transformaci hemorrgica d'infart cerebral, edema cerebral, reinfart, hipoglucmia, hipotensi arterial, artmia cardaca, hipoxmia, hipertrmia, hipertensi intracranial. Exposarem el maneig de dos de les complicacions ms rellevants:
1. HIPERTENSI INTRACRANIAL
s conseqncia de ledema que sol aparixer entre el tercer i cinqu dia d'inici. S'ha de sospitar davant la disminuci del nivell de conscincia, vmits i midriasis pupillar uni/bilateral amb falta de resposta a la llum. Sospitar especialment quan existeixen signes precoos d'infart extens de l'artria cerebral mitjana (>30% del seu territori). En cas d'hidroceflia valorar amb neurocirurgia la necessitat de drenatge ventricular. Es recomana:
TC cranial urgent. Restringir lquids evitant solucions hipoosmolars. Tractar factors que empitjoren el edema com la hipxia, hipercpnia i la
hipertrmia. Elevar la capalera del llit a 45 graus. Si presenta agitaci s'optar per administrar Haloperidol im (ampolles de 5
mg) a dosi de 2.5-10 mg cada 30 minuts (dosi mxima: 40 mg/d).
Si existeix deterior neurolgic i principalment quan ens plantegem abordatge quirrgic urgent optarem per:
http://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=antiagregantehttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=AAShttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Clopidogrelhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=anticoagulantehttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=isqumicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=cardioembolismohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=descoagulacinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=INRhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=contraindicacioneshttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=anticoagulacinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=anticoagulacinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=vertebrobasilarhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=venosahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=diseccinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=arterialhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=extracranealhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=carotdeahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=pautanhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=antiagregacinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=neuroimagenhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=diseccinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=intracranealhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=isqumicahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=cardioemblicahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=AIThttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=anticoagulacinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=TChttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=NIHhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=neurolgicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hemorrgicahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=edemahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=reinfartohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hipotensinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=arterialhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=arritmiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=cardiacahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hipoxemiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hipertermiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hipertensinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=intracranealhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=edemahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=midriasishttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=pupilarhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=unihttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=neurocirugahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ventricularhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=edemahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hipoxiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hipercapniahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hipertermiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Haloperidolhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=imhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=neurolgicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=abordaje
14
Manitol en soluci al 20% (amb aigua) en bolus en funci dels valors de pressi intracranial. Es recomana control de funci renal i evitar administrar ms de 5 dies a causa del efecte rebot. Controlar l'osmolaritat del plasma (300-320 mOsm/l).
Les segents mesures es practicaran amb el pacient en la UCI:
Relaxants musculars: juntament amb la sedaci disminuxen la pressi intracranial i prevenen l'augment de la pressi intratorcica i venosa per maniobres de Valsalva. D'elecci vecuronium.
Inducci de coma barbitric: es discuteix la seva eficcia per s'accepta quan les mesures anteriors fallen. Requereix monitoratge electrofisiolgica i hemodinmica (PVC, PCP). Valorar risc-benefici (produxen hipotensi i afavoreixen infeccions).
No s'ha demostrat la utilitat dels corticoides (excepte en presncia de vasculitis), barbitrics, ni el monitoratge de la pressi intracranial.
Respecte al tractament del ictus extens mitjanant craniectomia descompresiva consultar l'apartat exposat en la 3 part de la Guia.
2. CRISI COMICIALS
Consultar tractament en Protocol de Epilpsia i protocol d'infermeria en les crisis epilptiques (3 part de la Guia).
2. HEMORRGIA INTRAPARENQUIMATOSA
L'estudi diagnstic inicial s similar al del
AGUDA:
2.1. ESTUDI DIAGNSTIC INICIAL
ictus isqumic, havent de sollicitar:
- TC cranial urgent
- Analtica: hemograma, bioqumica incloent ionograma, funci renal, glucmia, plaquetes i coagulaci. Estudi toxicolgic en pacients joves (principalment cocana) i descartar embars en dones en edat frtil.
- ECG
- Radiografia de trax (opcional)
2.2. TRACTAMENT EN FASE AGUDA
El maneig inicial va a ser similar al del ictus isqumic respecte al control de temperatura, glucmia i oxigenoterapia tenint en compte algunes diferncies:
http://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=bolushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=intracranealhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=renalhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=mOsmhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=UCIhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=sedacinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=intracranealhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=intratorcicahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=venosahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Valsalvahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=vecuroniumhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=barbitricohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=electrofisiolgicahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hemodinmicahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=PVChttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=PCPhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hipotensinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=corticoideshttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=vasculitishttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=barbitricoshttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=intracranealhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=craniectomahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=descompresivahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=COMICIALEShttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Vesehttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Epilepsiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=epilpticashttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=INTRAPARENQUIMATOSAhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=isqumicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=TChttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hemogramahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ionogramahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=renalhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=glucemiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=plaquetashttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=coagulacinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=toxicolgicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ECGhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=toraxhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=isqumicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=glucemiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=oxigenoterapia
15
En el maneig de la HTA es recomana iniciar tractament hipotensor quan la TA sistlica sigui >185 i la diastlica >110 utilitzant els mateixos frmacs que per al ictus isqumic. Donada la falta d'estudis que demostrin els nivells ptims de tensi arterial en fase aguda del ictus, les xifres desitjables de tensi podrien ser inferiors en pacients sense antecedents de HTA i amb hematomes secundaris a lesions malformatives. s recomanable l's de compressi pneumtica intermitent inicial per a evitar trombosi venosa profunda. Desprs d'estabilitzaci del hematoma (48-72 hores) pot iniciar-se heparina subcutnia a dosis profilctiques. S'aconsella l's de antiepilptics durant un curt perode de temps (1 mes aprox.) en pacients amb hematomes lobars. La hipertensi endocranial s ms freqent en el ictus hemorrgic que en el isqumic augmentant el risc de herniaci cerebral i de isqumia en la zona hipoperfundida que envolta al hematoma. Per a evitar-lo es recomana:
- Posici incorporada de 30 - 45. - Evitar l'agitaci psicomotriu utilitzant si es precisa Haloperidol a dosi de
2.5 10 mg cada 30 minuts amb dosi mxima de 40 mg/d. - Osmoterapia: el dirtic osmtic ms utilitzat s el Manitol en soluci al
20% (amb aigua) en bolus i segons les xifres de pressi intracranial. Tenir en compte certs riscos com la fallada renal i la hipertensi endocranial de rebot.
- Els corticoides no sn beneficiosos i provoquen major risc d'hemorrgies, descompensaci de glucmia i gastrotoxicitat. Noms estan indicats en casos individuals de edema cerebral tard (a partir del 5-7 dia). Estn per tant contraindicats excepte si existeix sospita de vasculitis.
MESURES A UTILITZAR EN UCI
Barbitrics ev: poc utilitzats per la seva curta acci i la hipotensi que provoquen encara que sn una bona mesura d'urgncia per a descendir la pressi intracranial. S'utilitzen quan les altres mesures fracassen. La dosi mxima s de 10 mg/Kg/d (tiopental, fenobarbital).
Recomanacions desprs d'hemorrgia en pacients en tractament amb anticoagulants:
2.2.1 Hemorrgia cerebral i alteracions de la hemostsia
Neutralitzaci de l'hemorrgia per excs de heparina sdica: suspendre la heparina i administrar sulfat de protamina: Protamina Mayne Rovi: 1 amp de 5 mL = 50 mg; 1 mg de protamina neutralitza 100 O de heparina sdica. Realitzar el clcul amb els 2/3 de les dosis de heparina rebudes en les ltimes 6 h. Ex.: Si ha rebut en les ltimes 6 h 6000 UI heparina, les unitats a neutralitzar sn 4000 UI = 40 mg de protamina que s'administraran diludes en soluci fisiolgica en 30 min.
Reversi de la anticoagulaci VO: - Pacient amb INR > 5 asintomtic: suspendre dosi i afegir Vit K a dosi 1-2.5 mg VO (Konakion: 1 amp 10 mg). - Pacient amb sagnat menor: Si INR en bon rang: investigar la causa subjacent.
http://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=HTAhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hipotensorhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=TAhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=sistlicahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=diastlicahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=isqumicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=arterialhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=HTAhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hematomashttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=malformativashttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=venosahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hematomahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=heparinahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=subcutneahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=profilticashttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=antiepilpticoshttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=aproxhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hematomashttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=lobareshttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hipertensinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=endocranealhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=ictushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hemorrgicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=isqumicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=herniacinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=isquemiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hipoperfundidahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hematomahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Haloperidolhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Osmoterapiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=diurticohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Manitolhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=bolushttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=intracranealhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=renalhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hipertensinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=endocranealhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=corticoideshttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=glucemiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=gastrotoxicidadhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=edemahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=contraindicadoshttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=vasculitishttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Barbitricoshttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=evhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hipotensinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=intracranealhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=tiopentalhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=fenobarbitalhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=anticoagulanteshttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hemostasiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=heparinahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=heparinahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=protaminahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Protaminahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Maynehttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Rovihttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=amphttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=protaminahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=heparinahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=heparinahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=UIhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=heparinahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=UIhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=protaminahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=minhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=anticoagulacinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=VOhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=INRhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=asintomticohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Vithttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=VOhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Konakionhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=amphttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=INR
16
Si INR fora del rang: suspendre 24 h i reiniciar a dosis menors. - Pacients amb hemorrgia major i INR elevat o ha de ser intervingut d'urgncia: suspendre l'administraci VO i seguir alguna de les segents dues opcions: Plasma fresc congelat (10-20 ML/Kg) + 10 mg EV de Vit K Complex protrombinico + 10 mg EV de Vit K: La posologia dependr del valor del INR abans del tractament i del INR que es desitja aconseguir. En la segent taula es donen dosis aproximades (ml de soluci reconstituda del producte/kg de pes corporal i UI de FIX/kg de pes corporal) que es requereix per a normalitzar el INR (p. ej. 1.3) a diferents nivells inicials de INR. INR inicial 2.0 3.9 4.0 6.0 > 6.0 Dosis aproximada (ml/kg de pes corporal) 1 1.4 2 Dosis aproximada de Factor IX (UI)/kg de pes corporal
25 35 50
La dosis en bolo mxima recomanada no deu excedir un mxim de 5000 UI de FIX. - Dosi del Complex Protrombnico via IV (Beriplex, 500 UI per vial): Unitats requerides = Kg peso x (% increment desitjat factor X x 0.018) x 56 - 0.018 UI/ML (1.8 %) = increment del factor X de 1 UI - 56 = valor recproc de la recuperaci benvolguda Ex.: Si volem incrementar 50% de l'activitat TP en un pacient de 70 kg: Unitats requerides: 70 Kg x (50 x 0.018) x 56 = 3528 UI ( 3500 UI) Forma d'administraci exclusivament IV: una vegada reconstituda la soluci s'administrar un mxim 3 UI/Kg/min o 210 UI/min o 8 ML/min La correcci del trastorn de la hemostsia indut pels *antagonistes/ de la vitamina K es produx com a ms tard 30 min desprs de la injecci i persistir durant 6-8 h aproximadament Sagnat per l's de dabigatrn (Pradaxa): no es disposa d'antdot, ni frmac especfic per a la normalitzaci de la coagulaci amb el seu s.
- Vida mitja: 12-18 h
- Funci renal normal: en 12 h les concentracions sn de 60 ng/mL (TTPA de 1.5)
- Control mitjanant el temps de trombina (determinaci sol de rutina): dna una idea dels nivells de dabigatrn encara presents.
- Tractament: plasma fresc congelat (10-20 ml/Kg).
- Davant procediment invasiu o cirurgia suspendre'l seguint les indicacions del segent quadre:
Funci renal (CrCl, mL/min)
Vida mitja estimada (h)
Retirar dabigatrn abans de la cirurgia Alt risc de sagnat Risc normal
50-80 ~15 (12-18) 2-3 dies abans
24 h antes (2 dosis)
http://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=INRhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=INRhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=VOhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=EVhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Vithttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=protrombnicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=EVhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Vithttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Protrombnicohttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=Beriplexhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=UIhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=UIhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=UIhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=TPhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=UIhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=UIhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=UIhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=minhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=UIhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=minhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=minhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=hemostasiahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=minhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=dabigatranhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=coagulacinhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=renalhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=nghttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=TTPAhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=trombinahttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=dabigatrnhttp://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=invasivo
17
2.2.2 Tractament quirrgic/endovascular: Saconsella No intervenir els hematomes de 60 cc pel seu mal pronstic.
Avisar a Neurocirurgia quan:
Hematomes lobars entre 20 i 60 ml i quan ocasionin deterior neurolgic. Si existeix hidroceflia i empitjorament clnic (valorar drenatge). En hemorrgies cerebelloses amb dimetre major a 3cm, escala de Glasgow
18
s evident un retard diagnstic important, amb un 25% de diagnstic inicial incorrecte. (1) Clnica (escala Hunt-Hess, WFNS) -Cefalea intensa dinici brusc, nusees, vmits, nivell conscincia, dficits neurolgics focals, crisis comicials, fotofbia, rigidesa de clatell (pot estar absent principalment en les primeres hores o si hi ha alteraci del nivell conscincia important). - Altres dades: hipertrmia, leucocitosi, hiperglicmia, alteracions de l'ECG. (2) TC cranial sense contrast (escala Fisher) -Primeres 24h: 92% de casos es demostra sang a l'espai subaracnodal. La sensibilitat diagnstica decreix a mesura que passen els dies (90% als 2 dies, 80% als 5 dies). - Altres dades importants: localitzaci, afectaci de ventricles, quantitat de sang, sospita de MAV, sospita daneurisma (si calcificats >7mm), lesi subjacent (malformaci arteriovenosa -MAV-, neoplsia). - Si TC cranial negatiu, per sospita clnica: (3) Punci lumbar: 100% diagnstica entre 12h i 1 setmana. Dada important: durant les primeres 12h es pot confondre amb sang per punci lumbar traumtica. Un cop confirmada HSA (4) Arteriografia. - Realitzar-la en les primeres 24h - Sempre dels 4 troncs cerebrals per descartar aneurismes mltiples - s la prova delecci per detectar etiologia del sagnat i morfologia de laneurisma, bsic per decidir tractament endovascular o quirrgic. - Arteriografia preco: augmenta risc de resagnat. Es millor post-24h, excepte si hi ha intenci de tractament endovascular. - Un 20-25% tenen arteriografia normal. - Una 2 arteriografia troba aneurisma en un 19% dels casos, pel que es recomana 2 arteriografia un cop passades mnim 2 setmanes (excepte en HSA perimesenceflica en la qual noms cal una arteriografia). Altres exploracions: a.- RMN cranial: til quan: - TC i LCR negatius, amb df. neurolgic focal. - Per identificar origen del sagnat si aneurismes mltiples. - Si larteriografia est contraindicada. - HSA perimesenceflica amb arteriografia normal. - Diferenciar MAV de procs tumoral en hematoma ic. b.- AngioTAC (TC helicodal amb contrast) i angioRMN. Tamb tils pel diagnstic etiolgic (per millor larteriografia convencional per donar informaci pretractament). c.- Doppler transcranial (DTC). til en diagnstic preco vasoespasme i el seu seguiment.
19
3.3. PROTOCOL DE ACTUACI EN HSA 1- Histria clnica complerta: exploraci neurolgica complerta, escala de Glasgow y escala de Hunt i Hess o WFNS. 2- Exploracions bsiques: analtica amb glicmia, funci renal, ions, biologia heptica, hemograma i coagulaci. EKG, Radiografia de trax i Doppler transcranial (DTC) dingrs. 3- Ingrs a Semicrtics / UCI: important la monitoritzaci: -EKG. -Constants: TA no invasiva (mnim), Temperatura, freqncia respiratria. -Pulsioximetria. -Accs vens: preferible drum (o via central). Si el Hunt Hess s alt ( IV-V) o apareixen complicacions: -PIC. -TA invasiva (via arterial). -Via venosa central. -Valorar drenatge ventricular (Pressi intraventricular). -Valorar mesurar saturaci a bulb jugular (SjO2). -Valorar collocaci de Swan-Ganz (Edema agut de pulm, distress respiratori, tractament amb triple H). 4- Seguiment -GCS / pupilles. - Analtica (ionograma). -TC cranial: control a les 48-72h o urgent si complicaci. -DTC: diari a Hunt-Hess IV-V o sospita/risc de vasoespasme (mnim a l'ingrs i abans de lalta en casos lleus). 3.4. MESURES GENERALS DE TRACTAMENT -Reps absolut al llit. -Elevaci capalera 30. -Analgsia: paracetamol 1g/8h + metamizol 2g/8h, alterns. Valorar mrfic (bolus puntual perfusi). -Protector gstric: omeprazol 20mg/24h. -Tractament simptomtic de: nusees, restrenyiment. -Ansioltics de vida mitja curta (lorazepam -Orfidal- 1mg/8h). -Assegurar via aria (mesures generals dIOT) i satO2 >95%. -Tractar hipertrmia (paracetamol, metamizol, AAS, mesures fsiques). -Euvolmia: SF 100-150mL/h, inicial i clcul de prdues (sensibles + insensibles). -Control TA: ver protocol de HTA. - Profilaxi vasoespasme: Nimodipino en perfusi ev: inici a 2-5 mL/h (segons TA), i augmentar si no hi ha hipotensi fins arribar a dosi ptima (10mL/h per 70Kg de pes). Es mant per via intravenosa entre 3 i 14 dies, i desprs es passa a vo (360mg/dia, repartit en 4-6 dosis, en pauta decreixent). - Profilaxi TVP / EP: - Mitges compressives /12h.
20
- Quan iniciar heparina profilctica: s un tema controvertit. Habitualment posarem heparina de baix pes molecular en determinats casos: - Un cop aneurisma tractat. - Si arteriografia normal. - Al 7 dia si aneurisma no tractat, amb risc de TVP (valorar risc individual de TVP). 3.5. PREVENCI I TRATACTAMENT DE COMPLICACIONS NEUROLOGIQUES RESAGNAT Major risc en les primeres 24h (4%) i es mant alt les 2 primeres setmanes. Factors de risc per resagnat: nivell de conscincia, edat, dones, TAS > 170mmHg. Mesures de prevenci: - Reps al llit. Capalera a 30. - Tractament simptomtic de nusees, vmits, restrenyiment, tos per evitar increments de pressi intracranial. - Mantenir TA sistlica < 170mmHg. No descens brusc. - Analgsia. - Control agitaci. El tractament antifibrinoltic (c. epsilon-aminocaproic) no est indicat. Una vegada produt el resagnat: - Revalorar escala clnica. - Revalorar possibilitat de control de pressi intracranial. - Valorar tractament endovascular/Quirrgic. VASOESPASME Aparici tpica entre 3r. i 5. dia, amb mxima freqncia entre 5 i 14 dies. Afecta 1 ms vasos i normalment a les HSA aneurismtiques (algun cop a les altres). 30% fan vasoespasme clnic i 15% faran mort ictus isqumic secundari. Factors de risc per vasoespasme: quantitat de sang extravasada (el factor ms important), dones, gran deteriorament neurolgic (Hunt-Hess III-V) i alteracions de l'ECG. s recomanable tenir un Doppler transcranial diari per diagnosticar un vasoespasme abans de que doni clnica. Tractament: - Mantenir nimodip ev. (o pas a intravens si ja es donava per via oral). - Terpia triple H (Hipertensi / Hipervolmia / Hemodiluci): noms quan ja sha clipat o embolitzat laneurisma: - HTA: fins a TAS 160mmHg, 170-200mmHg si sha tractat laneurisma. Utilitzarem vasopressors (NA o Dopamina). - Hipervolmia: fins a PVCs de 8-10mmHg (+/- PEEP si IOT). Utilitzarem solucions cristal.loides i/o colloides. - Hemodiluci: fins Ht 30-35%. Complicacions possibles: edema cerebral, ICC, alt. iniques, resagnat - Altres possibilitats: nimodip intraarterial local i angioplstia transluminal (vasoespasme resistent). CRISI COMICIAL (veure Tractament en Protocol depilpsia) Present en 25% dHSA, principalment en les primeres 24h.
21
Augmenta el risc de resagnat. Factors de risc per convulsions: HSA per aneurisma darteria cerebral mitja, infart cerebral, hematoma intraparenquimats, antecedent dHTA. No est indicat el tractament anticomicial de forma profilctica. Veure Tractament a Protocol depilpsia. HIDROCEFALIA/HIPERTENSI INTRACRANIAL Incidncia variable, ms freqent quan hi ha major afectaci clnica (Hunt Hess alt). En la fase aguda trobem signes dhidroceflia al TAC en el 63% de pacients, que en la majoria de casos es resol espontniament. Clnicament cursa amb disminuci del nivell de conscincia, dficit motor bilateral, miosi i desviaci ocular inferior. Es confirma amb TC cranial. Tractament: -Manitol 20% i valorar afegir altres mesures com srum hipertnic i punci lumbar de repetici. a- Drenatge LCR: es recomana en la hidroceflia 2ria. quan hi ha deteriorament clnic i imatge de TAC compatible. Problemes: risc de resagnat, infecci (meningitis, ventriculitis). b- En el cas de empitjorament neurolgic sever per lesi estructural (hematoma extens, lesi de tronc, isqumia) i hidroceflia leficcia dun drenatge extern es dubtosa i es valorar de forma individual (la tendncia s fer una ventriculostomia). En el cas de drenatge es recomana mantenir un nivell de pressi entre 15 i 20 mmHg c- Tractament de la hipertensi intracranial: A la fase aguda de lHSA amb hipertensi endocranial secundria a hidroceflia, en tractament es el drenatge ventricular extern i posterior shunt ventriculo-peritoneal definitiu. En ocasions, la hipertensi endocranial s multifactorial i no es resol de forma completa amb un drenatge de LCR. Per exemple, en casos de swelling associat, hematoma concomitant, isqumia, etc. En aquests pacients sintentar tractar aquesta causa i afegir mesures mdiques com manitol al 20% (amb aigua) a dosi de 125 ml/6 h a pasar en 30 min i valorar afegir altres mesures com a srum hipertnic, inducci de coma barbitric, etc... 3.6. TRACTAMENT DE COMPLICACIONS MDIQUES
HIPONATREMIA (Na 135mmHg. Posteriorment solucions salines isotniques per euvolmia (clcul prdues sensible i
22
insensibles).
- Na plasmtic
23
4. CRITERIS DINGRS I UBICACI:
PACIENTS CANDIDATS A INGRS EN NEUROLOGIA
A ms de la presncia dun risc vital com en els ictus extensos, ictus vertebrobasilares amb comproms respiratori o disminuci del nivell de conscincia quan la necessitat dingrs s bvia es plantejar lingrs en neurologia principalment en 4 escenaris:
1- Dficits neurolgics discapacitants que precisin de tractament rehabilitador i de logopdia: (sempre que siguin pacients amb bona autonomia prvia i que siguin candidats a tractaments medicoquirrgics preventius). Habitualment seran pacients amb hemiparsia, atxia, afsia i disfagia.
2- Ictus o AIT amb sospita detiologia cardioemblica o aterotrombtica que puguin precisar tractament anticoagulant o revascularitzaci carotdia respectivament (que haur de realitzar-se en els primers 15 dies). Qualsevol indicaci de terpia anticoagulant (ictus progressiu, AITs de repetici, dissecci, etc) ser indicaci dingrs.
3- Dficit neurolgic suposadament vascular per en el qual ha de realitzar-se un diagnstic diferencial amb altres entitats (encefalitis, epilpsia, etc).
4- Ictus o AIT en pacient jove (
24
Ictus vertebrobasilar amb disminuci del nivell de conscincia o amb dificultat respiratria (tpicament per afectaci bulbar)
Ictus carotideo extens amb risc alt de produir hipertensi endocranial que requereixi de tractament mdic intensiu +/- quirrgic.
Hemorrgia cerebral que pel tamany inicial o localitzaci sigui candidat a terpia quirrgica o a mesures per a controlar la hipertensi endocranial.
Pacients amb hemorrgia subaracnodal en fase inicial fins el tractament corrector de laneurisma.
Pacients sotmesos a angioplstia/stent carotideo en les primeres 12-24 hores per a monitoritzaci cardaca.
Pacients amb ictus isqumic que rebin tromblisi durant les primeres 24 hores per a monitoritzaci. En cas de no disposar de llits ser ingressat en la unitat de ictus de lrea USU (Unitat de suport durgncies)
DERIVACI DE PACIENTS NO INGRESSATS
Els pacients sense criteris dingrs una vegada valorats pel neurleg seran remesos:
- Consulta Externa de neurologia de patologia cerebro-vascular preferent (Agenda CANVE o ESTEL o GARRE). - Atenci primria (els casos que el neurleg consideri des durgncies que sn pacients tributaris de control pel seu neurleg de zona o pel propi metge de capalera).
25
II PART:
5. DIAGNSTIC DEL ICTUS ISQUMICO (>72 HORAS):
Desprs de linicial diagnstic clnic inicial shaur de realitzar un diagnstic etiopatognic que derivaran en un tractament preventiu especfic.
DIAGNSTIC ETIOPATOGNIC
El diagnstic etiolgic t lobjectiu dinvestigar el mecanisme de ictus:
Ictus lacunar (malaltia de petit vas): sndrome lacunar amb TC normal o mostrant infart subcortical de 50% i de font cardioemblica. Lexistncia de HTA o diabetis donen suport al diagnstic. s obligatori labsncia de signes o smptomes corticals.
Ictus aterotrombtic: Estenosis carotidea ipsilateral >50% intra o extracranial amb absncia de patologia cardioemblica.
Ictus cardioemblic: Ictus caractersticament cortical en presncia de cardiopatia emboligena i absncia de estenosis ipsilateral >50%.
Ictus dorigen indeterminat: pacients que no compleixen cap dels criteris anteriors. Haur de constar si el diagnstic sha arribat desprs destudi vascular incomplet o complet, o a causa de la coexistncia de ms duna causa potencial dictus.
Ictus de causa poc freqent: pacients amb ictus secundari a causes poc habituals, com dissecci arterial, arteriopaties inflamatries o no inflamatries, estats protrombtics, migranya, neoplsia, etc.
ESTUDIS ANALTICS
Analtica bsica
Hemograma, VSG, plaquetes, coagulaci bsica, fibrinogen. Bioqumica: glucmia, funci renal, funci heptica (ALT, AST, FA, GGT),
calcmia, fosformia, CPK, Hemoglobina glucosilada, perfil lipdic
26
(colesterol total i fraccions LDL-HDL, triglicrids), cid ric, protena C reactiva, protenograma.
En pacients per sota de 60 anys especialment sense factors de risc vascular: homocisteina basal, vitamina B12 i folatos.
En ictus jove (
27
Lestudi inclou: Antitrombina III, protena C i S lliure, total i funcional, factor V Leyden, mutaci del gen de la protrombina, ac anticardiolipina, anticoagulant lpic, 2 glucoprotena I. Si tot s normal valorar completar lestudi sollicitant cofactor II heparina, plasminogen i el sistema fibrinoltic: t-PA y PAI.
Aquestes determinacions shaurien de realitzar desprs de dos mesos del ictus, evitant el tractament anticoagulant dues setmanes abans. Si no s possible retirar el tractament anticoagulant oral pot pautar-se heparina de baix pes molecular.
Si lestudi s patolgic es recomana repetir setmanes o mesos desprs per a confirmaci.
Es recomana repetir lestudi de Ac anticardiolipina, anticoagulant lpic i glucoprotena 2 si inicialment ha estat normal per persisteix la sospita de Lupus.
En casos seleccionats: immunoelectroforesis, electroforesis (en raa negra) i morfologia en sang perifrica.
Estudi gentic: en cavernomatosis familiar, polimorfismes del factor de von Willebrand, mutaci nocht cromosoma 19p13 (CADASIL), anlisi de polimorfismes del factor V Leyden, anlisi de polimorfismes de protrombina i Infermetat de Fabry, Homocisteinemia i mutaci MTHFR.
DOPPLER TRANSCRANIAL
Possibilita estudiar de forma no invasiva la circulaci arterial intracranial. Indicat en tot pacient amb patologia vascular cerebral. Permet la detecci de:
Estenosi intracranials. Presncia de shunt dreta-esquerra (que la seva causa ms freqent s la
presncia de foramen oval permeable). Estudi de reserva hemodinmica: possibilita determinar si el territori arterial
dependent duna artria estentica t un risc incrementat de ictus hemodinmic en casos de reserva exhausta.
Estudi de la circulaci collateral secundria a estenosi u oclusi arterial. Estudi pre i post tromblisi per a comprovar la recanalitzaci vascular. Estudi de mort cerebral.
ECODOPPLER DE TRONCS SUPRARTICS
Es sollicitar a tot pacient amb sospita de isqumia cerebral per la seva freqent associaci a estenosi carotidea.
Prioritat 1 o urgent (24 48 hores) quan el pacient pugui beneficiar-se de tractament quirrgic/endovascular preferent.
Prioritat 2 o preferent (3 - 15 dies) en pacients amb dficit neurolgic en els quals no es planteja tractament quirrgic/endovascular a curt termini.
Prioritat 3 o normal (15 dies- 3 mesos) en els altres casos (controls, dficits incapacitans, no tributaris de tractament per qualsevol motiu, etc.).
ANGIORESSONNCIA DE TRONCOS SUPRARTICOS
Indicacions:
28
Estenosi carotidea detectada mitjanat ecodoppler en pacients candidats a tractament quirrgic/endovascular. Tamb en cas de sospita destenosi carotidea quan el dplex carotideo no sigui concloent o quan per Doppler transcranial es sospiti estenosi/oclusi carotidea.
Patologia no ateromatosa (dissecci arterial, displsia fibromuscular, etc.).
Utilitzar peticions per separat si tamb es sollicita angioresonncia cranial.
ANGIORESSONNCIA CRANIAL. Sindicar prviament ressonncia cranial.
Principalment indicat en lestudi de:
Trombosi venosa cerebral. Aneurismes cerebrals (detecta els majors de 5 mm). Sospita de malformacions arteriovenoses.
RESSONNCIA CRANIAL
Urgent (< 24 hores): si existeix sospita de trombosi venosa cerebral. Contacti amb busca de neurorradiologia.
Preferent: (24 72 h): sospita de dissecci arterial i en pacients amb clnica inestable que precisi descartar altres processos que puguin simular ictus, principalment patologies de tipus infecciosa, inflamatria i neoplsica.
Normal: en casos en els quals interessa un estudi de patologia vascular en territori vertebrobasilar, patologia vascular silente o antiga en casos de sospita de demncia vascular, angiopatia amiloide, cavernomes, etc. Especifiqui en la petici el motiu de lexploraci.
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCIC
Indicat en general davant de tot ictus/AIT amb sospita de cardioembolisme encara que el Ecodoppler de TSA sigui patolgic. Estaria especialment indicat en casos com:
Adults joves (< 45 anys) sense causa evident del ictus. Pacients amb afsia o hemianpsia allada. Pacients amb cardiopatia isqumica o valvular, prtesi valvular i
miocardiopatia dilatada. Pacients amb sndrome febril no filiat (descartar endocarditis infecciosa). Pacients amb isqumia cerebral detiologia desconeguda desprs de realitzar
lestudi vascular bsic (ecodoppler de TSA, doppler transcranial ECG, Rx de trax i analtica) i especialment en aquells amb clnica suggestiva de cardioembolisme (principalment per afectaci cortical).
La seva indicaci s urgent en casos de sospita dendocarditis bacteriana i en pacients amb prtesi valvulars.
ANGIOGRAFIA CEREBRAL
Indicat en:
Estenosi de TSA candidats a tractament quirrgic/endovascular quan hi hagi discordana entre el ecodoppler i langioressonncia o angio TC de TSA.
Sospita d'arteriopatia no ateromatosa: arteriopaties no inflamatries (p.ex. displsia fibromuscular) o inflamatries (vasculitis).
AIT/ictus en adult jove sense etiologia evident.
29
TAC TORCIC
Indicat en ictus associats o precedits de dolor torcic transfixiante per tal de descartar aneurisma d'aorta.
HOLTER
Indicat en ictus d'etiologia desconeguda desprs de l'estudi vascular convencional i que sn suggestius de embolics. L'objectiu principal s poder detectar fibrillaci auricular paroxstica, que s ms freqent com ms edat del pacient.
ESTUDIS HISTOLGICS
Indicat quam sospitem:
Sd de Sneddon (bipsia de pell i de vasos digitals) Vasculitis sistmica, Citopatia mitocondrial (bipsia de mscul o nervi) Vasculitis primria de SNC, malalties neoplsiques destirp linfoctica. Bipsia
leptomenngea i parenquimatosa. Arteritis de cllules gegants (bipsia dartria temporal). Malalties hematolgiques (bipsia de moll dos).
6. DIAGNSTIC DE LICTUS HEMORRGIC INTRAPARENQUIMATOSO ESPONTANI (>72 h):
Desprs de lexamen inicial durgncies: analtica, Rx de trax (opcional), ECG i TC cranial lestudi posterior dependr de les caracterstiques de lhemorrgia intraparenquimatosa, principalment la localitzaci de lhematoma, edat del pacient i antecedents dHTA:
Hemorrgia de ganglis basals
- Pacients HTA i majors de 45 anys: no sn necessries ms exploracions. - Pacients no HTA i principalment joves (
30
Aquestes indicacions sn orientatives i es modificaran si la neuroimatgen o la clnica ens fa pensar en lesions subjacents responsables del sagnat (tumor, malformaci arteriovenosa, etc.) independentment de ledat.
Algoritme diagnstic de la Hemorrgia cerebral espontnia
7. MANEIG DELS ANEURISMES CEREBRALS:
PROTOCOL DE ACTUACIN EN PACIENTES CON HSA AGUDA CAUSADA POR RUPTURA DE ANEURISMA INTRACRANEAL
Dacord amb les exploracions clniques, en els pacients amb hemorrgia subaracnodal i classificats segons lescala de Hunt-Hess en els graus I a III, estaria indicada la realitzaci dangiografia i tractament endovascular de laneurisma en el mateix procediment, desprs de la valoraci clnica, la localitzaci de laneurisma, de la seva mida i la relaci existent entre el coll/sac aneurismtic. Sha de realitzar en les primeres 24-48 hores per evitar que sinici la terica fase de vasoespasme.
En els pacients amb aneurismes intracranials i graus clnics IV i V en l'escala de Hunt-Hess, atesos els pobres resultats del tractament endovascular o quirrgic publicats a la literatura mdica, es valorar, en funci de l'edat i altres condicionants clnics, el moment adequat per a la realitzaci de l'arteriografia i el tractament endovascular.
La decisi del tipus de tractament ser individualitzada i multidisciplinar, depenent dels riscos relatius a cada procediment i de la possibilitat de cloure completament l'aneurisma. Les dades ms importants seran la localitzaci i la grandria del
31
aneurisma:
Segons la localitzaci:
1. Els aneurismes de l'artria cerebral mitjana sn freqentment difcils de embolitzar sent la tcnica d'elecci la cirurgia.
2. Els aneurismes de la circulaci posterior sn normalment poc abordables quirrgicament per la qual cosa s'ha de practicar tractament endovascular.
Segons la mida:
1. Els aneurismes gegants (> 25 mm) sn difcilment embolitzables completament.
2. Els aneurismes amb un sac de 1 poden tenir un pitjor resultat endovascular.
Segons l'estudi ISAT els pacients amb puntuaci en l'escala de WFNS de I o II, amb aneurismes de
32
- Embolitzaci: arteriografies de control desprs d'un, tres i cinc anys en aquells pacients amb controls angiogrfics immediatament desprs de la embolitzaci que mostrin un tancament per sobre del 90% de la llum aneurismtica. En pacients amb tractaments endovasculars incomplets el primer control angiogrfic estaria indicat realitzar als tres mesos. En els pacients amb nous tractaments endovasculars durant el perode de control serien aplicables nous controls considerant l'ltim tractament endovascular de referncia. Si l'exclusi s completa una opci s fer una angiografia desprs d'1 any, una angioressonncia al tercer any i una ltima angiografia al cinqu any. - Cirurgia: en els pacients intervinguts quirrgicament haur de realitzar una primera arteriografia de control en el postoperatori immediat, si pot ser, al mateix ingrs que va motivar la cirurgia. En cas de oclusions completes, s'aconsella un control anual, al tercer i cinqu any. En aquells casos d'aneurisma parcialment clipat, els controls haurien de ser als 6 mesos i posteriorment controls anuals durant 5 anys. En cas de recreixement haurien de considerar-se el retractament, tant quirrgic com endovascular.
Per a aquells pacients joves, amb aneurismes mltiples o amb presncia de malalties de base que predisposin a la aparici de "aneurismes de novo" (sde. De Marfan, poliquistosi renal, coartaci artica, etc) aquests controls haurien de ser ms prolongats en el temps en FUNCI de les troballes angiogrfiques, alternant arteriografia i angioTC o angioRNM. 8. TRACTAMENT DE LICTUS ISQUMIC EN FASE AGUDA: 8.1. TRACTAMENT ANTITROMBTIC
Antiagregants
Tots els pacients que han tingut un AIT / Ictus aterotrombtic han de rebre diriament un antiagregant plaquetari per a reduir el risc de recurrncia. Inicialment s'indicar AAS a dosis de 300 mg / d. Un altre antiagregant acceptat s triflusal a dosis de 300 - 900 mg / d. En cas d'alt risc vascular, contraindicaci a l'aspirina, efectes secundaris o recurrncies durant el tractament amb AAS l'antiagregant d'elecci s el clopidogrel en dosis de 75 mg / d.
Anticoagulants
Indicats principalment en patologia cardioemblica. L'apartat de prevenci primria de l'ictus cardioemblic es pot consultar a la 3 part de la guia (captol de prevenci primria de l'ictus isqumic). En casos d'infart cerebral agut establert i extens d'origen cardioemblic es recomana iniciar l'anticoagulaci a partir del 4 - 7 dia i un cop descartada la transformaci hemorrgica mitjanant TC cranial previ. Inicialment s'administraran antiagregants. En els infarts cardioemblics d'alt risc de recurrncia (presncia de trombes intracavitaris o prtesis valvulars) haur d'iniciar anticoagulaci preco amb estrictes controls d'INR i de pressi arterial.
33
A la taula 1, es mostren les contraindicacions ms freqents de descoagulaci, a la taula 2, les patologies cardioembliques amb les seves recomanacions en prevenci secundria donant una segona opci en cas de contraindicaci de descoagulaci i en la taula 3, l'actitud davant de patologies, el tractament s de vegades empric per l'absncia de recomanacions clares. Hi ha el consens de anticoagular altres entitats causants d'isqumia cerebral sense haver-se demostrat la seva eficcia, com s el cas de la dissecci arterial carotdia i vertebral, trombosi venosa cerebral, AITs de repetici, ictus progressiu de territori vertebrobasilar i estenosi carotdia crtica simptomtica.
Vegeu Protocol danticoagulaci per consultar dosi i forma dadministraci
Contraindicacions danticoagulaci
Histria prvia dhemorrgia cerebral (incloent hemorrgia subaracnodal). Histria prvia daneurisma intacte. Ulcus actiu. HTA no controlable. Retinopatia hemorrgica. Ditesis hemorrgiques. Nefropatia severa. Endocarditis bacteriana. Pericarditis. Punci lumbar recent. Cirurgia del SNC recent.
Indicacions danticoagulaci i tractament
Patologia Nivells danticoagulaci/antiagregaci
Elecci 2 opci Fibrilaci auricular no valvular ACO INR 2-3 AAS 100-300 mg Estenosi mitral ACO INR 2-3 AAS 300 mg Prtesi valvular mecnica ACO INR 2.5-3.5 . Prtesi valvular biolgica ACO INR 2-3 . Prolapse vlvula mitral - Menys de 65 anys
AIT, FA sense ins. mitral, HTA o ictus AAS 300 mg
Ictus previ ACO INR 2-3 AAS 100-300 mg - Ms de 65 anys
Ictus previ, AIT recurrent ACO INR 2-3 AAS 100-300 mg Cardiopatia isqumica - IAM
Menys de 4 setmanes heparina iv (TTPa 1.5-2) heparina BPM o AAS
Extens anterior, trombo intraventricular, embolisme perifric
ACO INR 2-3 (3 mesos)
34
- Aneurisma ventricular ACO INR 2-3 - Aquinesia segmentria de VI ACO INR 2-3 AAS 100-300 mg Miocardiopatia dilatada ACO INR 2-3 Mixoma auricular ACO INR 2-3 AAS 100-300 mg Foramen oval permeable i/o aneurisma de fossa oval ACO INR 2-3 AAS 100-300 mg
Indicacions controvertides
Altres indicacions d'anticoagulaci
Dissecci arterial: iniciar heparina i posteriorment anticoagulaci oral durant 3 mesos o quan es comprovi la normalitat de l'artria per imatge. Altres autors recomanen antiagregants amb el mateix nivell d'evidncia. Alguns autors pauten antiagregaci en determinats casos (ictus severs, absncia de neuroimatge, dissecci intracranial, presentaci no isqumica o factors de risc per hemorrgia).
Estats protrombtics: Fins el 4% de pacients joves tenen estats protrombtics com a causa de l'ictus. En el dficit de protena C, S i antitrombina III es recomana anticoagulaci en les situacions de major risc i de forma permanent com a prevenci secundria. En el cas d'anticoagulant lpic en prevenci secundria s'indica sintrom amb INR 2-3 (nivell d'INR controvertit).
Trombosi venosa cerebral: Sintrom durant 3-6 mesos amb INR 2-3. Si hi ha estat protrombtic es recomana anticoagulaci indefinida.
Altres indicacions controvertides:
Ictus progressiu i en AITs de repetici. Descoagulaci durant 2-3 dies en l'ictus de territori carotidi i 10 dies al vertebrobasilar. Indica
![d’Atenció a l’Ictus - gva.espublicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/PAICV...[ ]3 Pla d’Atenció a l’Ictus a la Comunitat Valenciana Actualització 2019-2023 Coordinació](https://static.fdocuments.ec/doc/165x107/60d9e96bdae831263c38a6db/daatenci-a-laictus-gva-3-pla-daatenci-a-laictus-a-la-comunitat.jpg)
