El fenomen del robatori isquèmic en l’accés vascular

Josep Ma Simeon

Març 2011

Síndrome del robatori i el flux retrògradCanvis sentit del flux

Isquèmia relacionada amb l’accés vascular (IRA)Fallida dels mecanismes compensatoris

I.R.A.

Complicació infreqüent, però potencialment greu

Fisiopatologia I

La connexió d’un sistema d’alta a un de baixa pressió, eludint la xarxa capil·lar condicionarà canvis en la intensitat i la direcció del flux sanguini

Destacar:•Gradient de pressions

•Artèria i vena•Artèria proximal i llit distal

•Radi •Al doblar el radi incrementem en 16 vegades el flux

Flux preferencial per l’anastomosi arterio-venosa i retrògrad en diàstole a l’artèria eferent

Fisiopatologia II

La dilatació de l’artèria proximal, distal i de la xarxa col·lateral compensa l’augment de flux sistòlic a l’AAV i el reflux diastòlic de l’artèria distal

La IRA dependrà de la mida de l’AAV i de la integritat de la resta de l’arbre vasular

Factors de risc

Diàmetre arterialDiàmetre boca anastomòticaAccés protèticDiabetis MellitusSexe femeniMalaltia arterialFAV prèvia ocluïda

clínica

Precoç: manifestació en el primer mes després de fer la FAVTardana: posterior a un mes

I. Signes sense dolorII. Dolor durant les sessions HD o amb l’esforçIII.Dolor en repòsIV. Lesions tròfiques

diagnòstic

Sígnes i símptomes clàssics de la isquèmiaCompressió de la FAV amb recuperació de pols i millora de la isquèmia

Diagnòstic diferencial:•Neuropatia isquèmica monomièlica (NIM)•S. túnel carpià•Artropaties de la mà i el canell

Exploracions hemodinàmiques no invasivesArteriografia

Tractament I

•Prevenció:•Avaluació preoperatòria descartant lesions a l’arbrevascular.•Prioritzar accessos aotòlegs front els protètics•Tècnica quirúrgica curosa:

•Elecció artèria donadora•Diàmetre anastomosi (< 7 mm)

Graus I i II: programa d’exercici per afavorir circulació col·lateralGraus III i IV: valorar la possibilitat d’un tractament quirúrgic amb l’objectiu de corregir la isquèmia i mantenir l’accés funcional.La desconnexió de l’accés sols indicat quan la isquèmia és greu i no hi ha posibilitats de revascularització.NIM: revisió urgent i sovint cal el tancament de la FAV

Tractament II

•Estratègia quirúrgica depenent de:•Lesions a l’arbre vascular.•Flux a la FAV

•Hipo•Hiper

•Fenomen de robatori

Malgrat que en la majoria de casos hi haurà una combinació dels factors, caldrà discriminar quin és el més rellevant.

Tractament III

Lesions obliterants arterials:•Angioplàstia•Stenting•Bypass.

Tractament IV

Supressió fenomen de robatori:•Lligadura artèria distal (DRAL)•Embolització amb coils.

Reducció flux I

•Banding•Plictura•Rafia•MILLER

•Interposició pròtesi cònica•Interposició segment protètic

(Milloria dels resultats amb la monitorització intraoperatòria del flux)

Objectiu: reduir l’àrea de l’anastomosi arteriovenosa

.

Reducció del flux mitjançant la interposició d’una pròtsi cònica PC

.

Interposició segment protètic de longitud significativa

Distalització de l’anastomosiTransposició de l’artèria radialProximalització del flux d’entrada

Redireccionament del flux d’entrada

Objectiu: canvi del segement arterial d’entrada

RUDI: desconnexió FAV i bypass des de l’artèria radial a la vena arterialitzada

Transposició de l’artèria radial

PAI amb interposició d’una pròtesi anastomosada a l’artèria humeral proximal

Supressió del robatori i revascularització

Objectiu: supressió del fenomen de robatori i millorament del flux distal de forma directa

DRIL (revascularització distal amb lligadura intermèdia)

DRIL

Resum

•IRA: a banda del flux retrògrad cal valorar la patologia vascular concomitant.•Estudi hemodinàmic, mitjançant ecoDoppler, és molt útil: diagnòstic, pronòstic i planificació terapèutica.•Determinar el flux de l’accés.•Objectiu : corregir la isquèmia i aconseguir un accés funcional.

“Si quid agas, prudenter agas et respice finem”(Faules esòpiques 22, 5)Si emprens alguna cosa, obra amb prudència i tingues present el fi

ATP, bypass, DRAL, DRIL, RUDI, PAI, PAVA, Banding, MILLER…..