Guia de Historia Clinica

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MISIN: Aportar a la sociedad mdicos generales que participen de manera efectiva en la solucin de los problemas de salud, con las competencias para

brindar una atencin mdica, con bases cientficas, sociomdicas, humanistas y con principios de tica y compromiso social, que se distingan por sus

competencias en trabajo comunitario e investigacin clnica y epidemiolgica.

ESCUELA DE MEDICINA

GUIA DE HISTORIA CLINICA PARA 1ER NIVEL

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre

Edad

Genero/sexo

Grupo y Rh

Fecha y lugar de nacimiento

Domicilio completo con municipio y edo.

Persona responsable (nombre completo y especificar parentesco: padre,

madre, amigo, vecino, hermano, conyugue)

Estado civil

Religin

Ocupacin

Escolaridad

Tipo de interrogatorio

Fecha de ingreso

Donde se elaboro: hospital, servicio, cama

Fecha y hora de elaboracin

Quien elabor.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (REDACTADO)

---Abuelos paternos, maternos y tos directos, edades, estado de salud,

enfermedades presentadas, causa de muerte segn el caso, si la muerte fue

por accidente o enfermedad no hereditaria, preguntar si presentaba alguna

enfermedad crnico-degenerativa.

---Padre, madre, hermanos, edades, estado de salud, enfermedades

presentadas, causa de muerte segn el caso, si la muerte fue por accidente o

enfermedad no hereditaria, preguntar si presentaba alguna enfermedad

crnico-degenerativa.

---Otros familiares, primos, bisabuelos, si tienen antecedentes de importancia.

Conyugue e hijos segn el caso: edades, estado de salud, enfermedades

presentadas, causa de muerte segn el caso, tambin cuestionar

enfermedades de transmisin sexual en especial, sfilis, sida y hepatitis y

toxicomanas (alcoholismo, tabaquismo, drogadiccin).

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---Las siguientes son algunas de las enfermedades que se debern investigar

en familiares, es muy importante que el alumno conozca algunos aspectos

generales de los padecimientos para poder explicarlos al paciente al que se le

interroga y as obtener mayor informacin: Hipertensin Arterial Sistmica

(HAS), Diabetes Mellitus tipo 2, dislipidemias, malformaciones, enfermedad

vascular cerebral, enfermedad tiroidea (hipotiroidismo o hipertiroidismo),

obesidad, enfermedades de la colagena (artritis reumatoide, lupus

eritematoso, etc.), cncer, asma, alergias, enfermedades psiquitricas

(suicidio, esquizofrenia, bipolaridad, depresin, etc.), epilepsia, Enfermedad de

Parkinson, Alzheimer). Tambin se deber cuestionar sobre tuberculosis o

tosedores crnicos, sfilis, sida, hepatitis, toxicomanas como alcoholismo,

drogadiccin y tabaquismo.

De lo anterior interrogado cules datos relevantes detectaste?

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS (REDACTADO)

De acuerdo al caso, interrogarlos, haciendo nfasis en algunos aspectos.

---Dinmica familiar, higiene personal (bao, cambio de ropa interior,

cepillado dental, uso o no de hilo dental), inmunizaciones (segn la edad del

paciente, se debern preguntar de las vacunas de la infancia, del

adolescente, adulto mayor o mujer, fecha y nombre de ultima inmunizacin).

Origen, tiempo de residencia y viajes recientes.

---Casa habitacin: zona de localizacin (urbana, suburbana, rural), tipo de

material de construccin, nmero de habitaciones, nmero de habitantes

(promiscuidad y hacinamiento), iluminacin y ventilacin (artificial o natural,

numero de ventanas por habitacin y cunto tiempo las abren, cada

cundo), cocina dentro o fuera de la habitacin, bao (letrina, fosa sptica,

pozo negro) de este ultimo distancia a la casa, recoleccin de basura, fauna

domstica dentro y fuera de la casa, plagas.

---Dieta: la diaria habitual de alimentos (numero de comidas al da, numero de

raciones diarias, numero de productos por semana, como lcteos 7/7 o carnes

3/7, etc.), complementos o restricciones dietticas, consumo de caf, t u

otras bebidas con cafena (raciones y nmero de veces al da). Alimentos de

escaso contenido nutricional (Comida chatarra).

---Actividades recreativas y ejercicio (frecuencia, tipo, donde la realiza).

Mtodos alternativos de salud (acupuntura, sobador, etc.).

---Medidas de seguridad (protector solar, cinturn de seguridad, lejos del

alcance de los nios productos de limpieza o txicos, extinguidor de fuego,

barandal en caso de nios, no escalones o desniveles en caso de adultos

mayores)

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---Ocupacin, descripcin de tiempo de laborar, nmero de horas al da y a la

semana, medidas de seguridad. En caso de personas jubiladas registrar

ocupaciones previas.

---Mtodos de deteccin oportuno realizados (radiografa de trax (>35 aos o

antes de acuerdo a factores de riesgo, Electrocardiograma, prueba de VIH,

VDRL, colesterol, glicemia, triglicridos, examen de prstata mayores de 40

aos, antes si hay antecedentes de riesgo).

De lo anterior interrogado, cules datos relevantes detectaste?

EN CASO DE PACIENTES PEDIATRICO MENORES DE 5 AOS, AGREGAR EL

SIGUIENTE INTERROGATORIO:

ANTECEDENTES PERINATALES

- Prenatales: nmero de gesta, control prenatal inicio y nmero de

consultas, ingesta de vitaminas, hierro y cido flico, patologa durante

el embarazo, ingesta de medicamentos, prueba de VIH y sfilis,

hospitalizaciones, amenaza de aborto o parto prematuro,

inmunizaciones (Toxoide tetnico e influenza estacional). Toxicomanas

durante embarazo.

- Natales: hospital, tipo de trabajo de parto (espontaneo, inducido,

conducido), duracin del mismo, tiempo de ruptura de membranas,

caractersticas del lquido, presentacin, va de nacimiento vaginal

(distcico o eutcico), cesrea (motivo, complicaciones), APGAR, si

requiri o no reanimacin, peso, talla, permetro ceflico.

- Postnatales: patologa durante el nacimiento, aplicacin de

inmunizaciones al nacimiento. Desarrollo psicomotriz (edad de cada

nuevo evento), sonrisa social, sostn ceflico, prensin, sentar con

apoyo y sin apoyo, gateo, reflejo de pinza, camina con apoyo o sin

apoyo, subir escaleras, andar en triciclo, control de esfnteres, desarrollo

verbal.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS (REDACTADO).

---Cuestionar sobre enfermedades infecciosas incluyendo exantemticas y

enfermedades de transmisin sexual segn el caso, enfermedades crnicas,

procedimientos quirrgicos, accidentes (desde la infancia hasta la edad

actual).

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---De cada enfermedad presentada, cuestionar edad, quien realizo el

diagnostico (solo si fue un facultativo), tratamiento utilizado, complicaciones, si

requiri o no hospitalizacin, ltima revisin.

---Transfusiones (ao en que se realiz), hospitalizaciones (fecha, causa,

secuelas en caso de ser as).

---Toxicomanas (alcoholismo, drogadiccin, tabaquismo y calcular ndice

tabquico de este ltimo), repercusin en la salud y el estado emocional con

relacin directa, por lo que se deber cuestionar lo siguiente:

a) Cuestionario en el caso de consumo de tabaco, edad de inicio, numero

de cajetillas al da, tipo (cigarro, pipa, puro), calcular ndice Tabquico,

cunto tiempo lo ha dejado o ha recado.

b) Cuestionario en caso de consumo de alcohol, si es bebedor social,

edad de inicio, si lo ha suspendido, si llega a la embriaguez, tipo de

bebida, temporadas que bebe diario.

c) Cuestionario en caso de drogas (farmacodependencia), inicio, tipo,

tiempo de uso, si ha estado en rehabilitacin.

d)


ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS (REDACTADO)

Menarca, pubarca, telarca (segn sea el caso), fecha de ltima menstruacin,

ritmo, cantidad y duracin (ciclos regulares o irregulares, cada cuantos das en

promedio y cuantos das le duran los ciclos (ejemplo: FUR 10 octubre ciclos

regulares de cada 35x4 das). Inicio de vida sexual activa. Nmero de parejas

sexuales, tipo de preferencia sexual, si ha tenido parejas de riesgo, si utiliza

mtodos de proteccin (preservativo). Mtodos anticonceptivos (tipo y tiempo

de uso). Gestaciones, va de nacimiento vaginal (eutcico o distcico),

cesrea (indicacin de cada una, complicaciones) patologas presentadas en

el embarazo. Aborto, Fecha de ltimo parto, cesrea o aborto. Menopausia

(fecha y si se expuso a tratamiento hormonal de remplazo, cunto tiempo).

Estudios de deteccin oportuna realizados, Citologa cervical (Papanicolaou),

Deteccin Oportuna de Cncer de Mama (DOCMA) mediante mamografa

(despus de 40 aos, antes si tiene factores de riesgo) y/o autoexploracin

mamaria, fecha de realizacin y resultados.


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ANTECEDENTES ANDROGENICOS (REDACTADO)

Cambio del tono de la voz, aparicin de vello axilar y pbico, inicio de vida

sexual activa, nmero de parejas sexuales y preferencia sexual, si ha tenido

parejas de riesgo, si utiliza medidas de proteccin (preservativo).


PADECIMIENTO ACTUAL

Se describir en tres apartados (Inicio, evolucin, condicin actual).

- Signos y sntomas (por ejemplo: fiebre y disfagia)

- Semiologa completa de cada uno de ellos, en orden cronolgico de

presentacin. ejemplo:

. Disfagia de 1 semana de evolucin.

. Fiebre, de 3 das de evolucin de 38 C, intermitente, que cede

parcialmente con antipirtico y medios fsicos, acompaada de

artralgias y diaforesis.

- Tratamientos utilizados previos a su ingreso. ( ejemplo: paracetamol

indicada por facultativo, 100 mg. va oral, administrada cada 6 hrs por

24 hrs)

En caso de ser un accidente se deber describir al inicio: tiempo transcurrido

del accidente a la llegada a la institucin de salud, quien lo traslado

(ambulancia, familiar, vecino, etc.), donde ocurri, dinmica de la lesin,

sintomatologa presentada y tratamientos utilizados previo al ingreso.

(ejemplo: Paciente trado por elementos de la Cruz Roja, al haber sufrido

accidente automovilstico tipo volcadura, estando de copiloto, utilizando el

cinturn de seguridad, 1 hrs previa a su ingreso, presentando solamente

perdida del estado de conciencia por 10 minutos, fue manejado con

soluciones parenterales y medidas de fijacin.

Para la semiologa de cada uno de los signos y sntomas, presentados, se

pueden basar en los 7 atributos del dolor, pero se modificara de acuerdo a

cada sntoma:

- Inicio (tiempo transcurrido das, horas, meses previos a su ingreso).

Localizacin e irradiacin de acuerdo al caso, tipo de dolor (punzante,

urente, opresivo, si es continuo, intermitente, espordico, ocasional,

frecuente). Intensidad (leve (escala 1 a 3), moderado (escala 4 a 7) o

severo (8 a 10), no es necesario anotar el numero). Factores agravantes

o mitigantes. Factores que el paciente cree que lo desencadenan una

actividad o estado emocional, ambiental, actividad personal, reaccin

emocional u otras situaciones que contribuyan o desencadenen la

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enfermedad, con alguna frecuencia el paciente puede atribuir alguna

actividad (ejemplo: el paciente que levanta algn objeto pesado, por

lo que le atribuye su lumbalgia y esto nos orienta ms fcilmente a su

patologa. Si los sntomas afectan su funcin diaria, su patrn de sueo.

Y por ultimo sus manifestaciones acompaantes, pero estas deben estar

desde el principio con el sntoma, por ejemplo en la fiebre sus

acompaantes son diaforesis, artralgias, mialgias, irritabilidad (en nios

pequeos), cefalea, etc., si iniciaron antes o despus son sintomatologa

independiente a la que deber hacerse semiologa, por ejemplo la

cefalea la inicio en las ultimas 4 hrs, en regin frontal, punzante, intenso,

sin haber mitigantes.

SNTOMAS GENERALES

Hiporexia o anorexia, astenia, adinamia, prdida de peso, fiebre.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Es interrogar signos y sntomas con su semiologa, la bsqueda de estos, se

debe basar en las enfermedades ms frecuentes por edad y genero,

antecedentes de riesgo que tenga el paciente al interrogar antecedentes, de

signos y sntomas que falten por diagnostico de probabilidad del

padecimiento actual (por ejemplo en el padecimiento refiri tos, como nico

signo, entonces en respiratorio buscaran si tambin ha tenido rinorrea,

odinofagia), por complicaciones que esperamos que tenga por su

padecimiento (en el mismo ejemplo, buscar dificultad respiratoria) y por el

habitus exterior o inspeccin general (si facies es dolorosa, pues buscar dolor

en alguna regin).

- Piel y anexos: pstulas, ppulas, maculas, prurito, cambio de color.

- rganos de los sentidos: anosmia, cacosmia, hiposmia, visin doble,

escotomas, fosfenos, visin borrosa, hipoacusia, acusia.

- Aparato respiratorio: rinorragia, rinorrea, tos, disnea, hemoptisis,

sibilancias, dolor torcico.

- Sistema cardiovascular: disnea, dolor precordial, cianosis, ortopnea,

edema, dolor en miembros plvicos, calambres

- Aparato digestivo: patrn de evacuaciones (habitual), disfagia, pirosis,

nauseas, vomito, evacuaciones disminuidas de consistencia,

rectorragia, melena, dolor abdominal, prurito anal, pujo, tenesmo.

- Sistema genitourinario: patrn de miccin (habitual), poliuria,

polaquiuria, nicturia, disuria, hematuria, disminucin del calibre o fuerza

del chorro de orina en varones. MUJERES: sangrado transvaginal

(intermenstrual o postcoito), leucorrea, dismenorrea, prurito, ulceras,

masas, alteraciones de la lvido, dispareunia. HOMBRES: leucorrea,

ulceras en pene, dolor o masas testiculares, aumento de volumen en

regin inguinal, dispareunia, goteo.

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- Sistema musculo esqueltico: dolores musculares, artralgias, rigidez,

dolor en la espalda, debilidad o limitacin del movimiento.

- Sistema nervioso y psiquitrico: perdida del estado de conciencia,

lagunas, movimientos involuntarios, debilidad, parlisis, parestesias,

paresias, prdida de la sensibilidad, temblores. Alteraciones del patrn

del sueo (insomnio, sonambulismo, narcolepsia, terrores nocturnos),

dislexia, disartria, dismetra, agnosis. Cambios del estado de nimo,

irritabilidad, alucinaciones.

- Sistema linfo-hematico: palidez, equimosis, petequias, hematomas,

gingivorragia, otorragia, rinorragia.

- Sistema endocrino: intolerancia al calor o frio, diaforesis, polidipsia,

polifagia, incremento ponderal.


EXPLORACIN FSICA

- Inspeccin General (habitus exterior): femenino/masculino, consciente,

orientacin (persona, tiempo y espacio), edad aparente mayor, menor

o igual a la cronolgica, facies (dolorosa, de angustia, etc.), habla

coherente o incoherente, complexin (media, corpulenta o gruesa,

delgado), constitucin (brevilineo, normolineo, longilineo), posicin

forzada o libremente escogida, marcha (atxica, claudicante, etc.),

vestuario adecuado o inadecuado, higiene adecuada o inadecuada,

olor caracterstico (frutas, nicotina, etc.).o no caracterstico, sin

movimientos anormales, aparentemente integro, cooperador con el

interrogatorio o no.

- Somatometria (antropometra): peso, talla, ndice de masa corporal (si

es mayor de 30, medir permetro de la cintura)

- Signos vitales: presin arterial, frecuencia respiratoria, pulso,

temperatura.

- Piel: inspeccin, palpacin

- Cabeza: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin.

- Cuello: inspeccin, palpacin y auscultacin

- Trax: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin

- Abdomen: inspeccin, auscultacin, palpacin, percusin.

- Genitales: inspeccin, palpacin

- Miembros torcicos y plvicos: inspeccin, palpacin

- Col Columna vertebral: inspeccin, palpacin.

- Sistema Nervioso: inspeccin, auscultacin, palpacin, percusin.

Anlisis de la informacin relevante que detectaste:

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DIAGNSTICOS TOPOGRAFICOS

DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS

DIAGNSTICOS SINDROMATICOS

PLAN DE ESTUDIO (LABORATORIO Y GABINETE CON INTERPRETACIN DE

RESULTADOS)

PLAN DE TRATAMIENTO

MEDIDAS DE PREVENCIN (DE ACUERDO A LOS FACTORES DE RIESGO

ENCONTRADOS SERN REFERIDOS)

MEDIDAS DE REHABILITACIN

PRONOSTICO.

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Nombre, Matricula y Firma de quien elaboro

De acuerdo a NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del

expediente clnico, deber expresarse en lenguaje tcnico-mdico, sin

abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y

conservarse en buen estado.

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