Guia Clinica Leucemia

7/28/2019 Guia Clinica Leucemia

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Gua Clnica 2010 Leucemia en personas menores de 15 aos

Ministerio de SaludSubsecretara de Salud Pblica

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MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica LEUCEMIA EN PERSONAS MENORES DE 15 AOS.SANTIAGO: Minsal, 2010

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente parafines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.

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Fecha de publicacin:Fecha Actualizacin: 2010


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NDICE

Flujograma General Leucemia en nios menores de 15 aos ........................................................... 4

1. INTRODUCCIN ............................................................................................................................ 6

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud ............................................................... 61.2 Alcance de la gua ................................................................................................................... 7

1.3 Declaracin de intencin.......................................................................................................... 8

2. OBJETIVOS .................................................................................................................................... 9

3. RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 10

3.1 Leucemias Agudas ................................................................................................................ 10

3.2 LEUCEMIAS CRNICAS ...................................................................................................... 16

3.2.1 Sospecha diagnstica .................................................................................................... 16

3.2.2 Confirmacin diagnstica ............................................................................................... 17

3.2.3 Tratamiento...................................................................................................................... 17

3.3 Seguimiento Ambulatorio de Pacientes Post Quimioterapia .................................................. 183.4 Neutropenia Febril ................................................................................................................. 20

3.5 Trasplante de Progenitores Hematopoyticos....................................................................... 20

3.6 Seguimiento y Rehabilitacin................................................................................................. 20

3.7 Cuidados Paliativos ................................................................................................................ 21

4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA................................................................................................. 22

4.1 Diseminacin.......................................................................................................................... 22

4.2 Evaluacin del cumplimiento de la gua ................................................................................ 22

5. DESARROLLO DE LA GUA......................................................................................................... 23

5.1 Grupo de trabajo .................................................................................................................... 23

5.2 Declaracin de conflictos de inters ...................................................................................... 255.3 Revisin sistemtica de la literatura ...................................................................................... 25

5.4 Formulacin de las recomendaciones ................................................................................... 25

5.6 Vigencia y actualizacin de la gua........................................................................................ 25

ANEXO 1. Glosario de Trminos ...................................................................................................... 26

ANEXO 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin .......................................................... 27

ANEXO 3. Conductas a seguir Mdico General y de Servicios de Urgencia ................................... 28

REFERENCIAS ................................................................................................................................. 29

EDUCACIN PARA PACIENTES..................................................................................................... 31


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Flujograma General Leucemia en nios menores de 15 aos

CONDUCTA TERAPEUTICA SEGUNPROTOCOLO CORRESPONDIENTE

A TIPO DE LEUCEMIA

CENTRO ESPECIALIZADOPara confirmacin, estudioy tratamiento de leucemias

SOSPECHA DE CASOSMDICO GENERAL y/oESPECIALSTA PEDIATRA DERIVA

ConfirmaDescarta


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Recomendaciones Clave

Recomendaciones Clave

En los nios no existe estrategias de tamizaje costo-efectivas para la deteccin de leucemia u otrotipo de cncer

Los sntomas y signos que hacen sospechar una leucemia son variados. Ver cuando sospecharun cncer en ele nio y como derivar www.minsal.cl

Todo nio mayor de 4 aos con anemia no asociada a sangramiento hace sospechar unaleucemia

Paciente menor de 15 aos con cuadro febril asociado o no con palidez y visceromegaliay hemograma con anemia y/o neutropenia ( a veces leucocitosis)

Todo nio con dolor seo no asociado a traumatismo y hemograma con citopenia hace sospechar

una leucemiaDebe ser derivado a la brevedad para su estudio y tratamiento por hematonclogos pediatras encentros autorizados

Tanto el estudio como el tratamiento a realizar depende del tipo de leucemia.

Todos los nios y tambin su familia o cuidador, deben recibir apoyo psicolgico continuado desdeel momento de la confirmacin diagnstica.

Todos los nios, durante su tratamiento, deben recibir apoyo psicosocial e ingresar a las escuelasoncolgicas para evitar el desarraigo escolar.

Los diferentes tipos de leucemia se trataran con quimioterapia de acuerdo a lo indicado en elprotocolo de tratamiento especfico.

La radioterapia y el trasplante de mdula sea se utilizan para el tratamiento de un gruposeleccionado de leucemias, de acuerdo a lo indicado en el protocolo especfico

La posibilidad de curacin depende del tipo de leucemia, de la presencia de factores adversosasociados y de la respuesta a tratamiento.Siendo alrededor de 73% para leucemia linfoblastica y50% para leucemia mieloide.

El xito del tratamiento depende en parte del inicio precoz de este (sospecha precoz)

El seguimiento de los nios tratados debe ser a largo plazo para la deteccin de recidivas y desecuelas asociadas al tratamiento


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1. INTRODUCCIN

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

El cncer es una enfermedad poco frecuente en los nios menores de 15 aos. Desde ladcada del 80, debido al control de las enfermedades infecciosas y otras, es la primeracausa de muerte relacionada con enfermedad en los nios mayores de 5 aos, precedidaslo por los accidentes, tanto en Europa y EEUU como en Chile.

La incidencia1 esperada de cncer, en nios menores de 15 aos, es de 110-150/1.000.000 nios por ao, siendo algo ms frecuente en varones.

La leucemia es el cncer ms frecuente en los nios menores de 15 aoscorrespondiendo al 35-40% de ellos.

La incidencia, que es ligeramente mayor en los varones, vara de acuerdo al tipo deleucemia, siendo la Leucemia Linfoblstica Aguda la ms frecuente (80% del total),seguido por Leucemia Mieloide Aguda. Las leucemias crnicas son muy poco frecuentes,

menos del 5% del total y en general son de estirpe mieloide.

En EEUU la incidencia de Leucemia Linfoblstica es de 32.1/1.000.000 y de la LeucemiaMieloide Aguda es 6.6/1.000.000.La mortalidad es de 10/1.000.0002.

En Europa, las leucemias tienen una incidencia de 42.9/1.000.000, con una mortalidadsimilar.3

En Chile el informe preliminar del Registro Nacional Poblacional de Cncer Infantil(RENCI) en relacin al ao 2007 revel una incidencia de leucemias de 42.7/1.000.000 4Desde el inicio del Programa de Cncer en el Nio (1988) en el sector pblico se presentaun promedio de 100-110 casos nuevos de leucemia linfoblstica y 30 de leucemia

mieloide.

El total de casos estimados (leucemias crnicas y agudas) a tratar por ao seraaproximadamente entre 140 160 casos pas.

1 International Incidence of Childhood Cancer, Vol II.IARC Scientific Publications N 144. Lyon: IARC 19982 Pizzo P, Poplack D.Principles and Practice of Pediatric Oncology.Lippincot W & Wilkins.4th edition. 2002.3 Pinkerton R, Plowman P, Pieters R.Pediatric Oncology. Arnold.3rd edition.20044 RENCI. Departamento de Epidemiologa Ministerio de Salud.


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Sobrevida

La tasa de sobrevida relativa de las leucemias a 5 aos ha ido mejorando sustancialmenteen las ltimas dcadas, dependiendo del tipo especfico de leucemia. As en los 60 unnio con leucemia solo tena un 5% de posibilidades de sobrevida a 5 aos; a fines de los70 se elev a 50% para leucemia linfoblstica, rara vez un nio con leucemia mieloide

sobreviva. En el perodo 1990-2000, las tasas de sobrevida comparadas de Leucemia enEEUU/ Europa/Chile fueron.5

TIPO DE LEUCEMIA EEUU EUROPAChile(*)

en menores de 15 aos

LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA 66-80% 65-80% 73%

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA 35-50% 32-50% 50%

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA 75% 75% 75%

(*)Base de Datos Programa Cncer del Nio PINDA, 2005 MINSAL

1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua.

Esta gua es aplicable a: Poblacin de ambos sexos menores de 15 aos de edad con sospecha de leucemia.

La leucemia es una enfermedad maligna o cncer de la mdula sea y de la sangre. Lasleucemias se clasifican segn el tipo celular en mieloide o linfoide, y cada una de ellaspuede manifestarse en forma aguda o crnica.4

Se utiliza la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-9 (hasta 1996:204-208),CIE-10 (desde 1997): C91-C95, las leucemias se clasifican segn la siguientecodificacin6. Para el RENCI se utiliza adems la Clasificacin Internacional de CncerInfantil (ICCC) en el que las leucemias se codifican en el grupo I.

b. Usuarios a los que est dirigida la gua.

Mdicos en general, de urgencia y especialistas: hematonclogos pediatras,hematlogos, hematlogos de laboratorio, hematlogos de banco de sangre.

Mdicos pediatras, infectlogos, neurlogos, gastroenterlogos. Mdicos radioterapeutas, anatomopatlogos, radilogos Mdicos de otras especialidades que atienden nios.

5 Treatment of Acute Leukemais.Chin-Hon Pui. Humana Press Inc.20036 The BC Cancer Agency 2005. http://www.bccan.bc.ca/default.htm


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Otros profesionales de salud con responsabilidades en la atencin de pacientes conleucemia: enfermeras, kinesilogos, qumicos farmacuticos, tecnlogos mdicos,psiclogos entre otros.

Directivos de instituciones de salud.

1.3 Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado parapacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionalescompetentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estnsujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologasdisponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin.En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendacionesde la gua no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de lasrecomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella seandebidamente fundadas en los registros del paciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos,porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerarainvestigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesarioconsiderar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden dehecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca segeneren pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debeutilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aportede recursos.


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2. OBJETIVOS

Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con "Leucemia en personasmenores de 15 aos " en el rgimen de garantas explcitas.

Sus objetivos son: Aportar recomendaciones sobre el manejo de personas con leucemia desde su

prevencin hasta el tratamiento de los casos avanzados, basadas en la mejorevidencia cientfica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contextonacional.- Contribuir a disminuir la mortalidad por leucemia del nio en Chile.

Disminuir la variabilidad de la atencin en el tratamiento y seguimiento de la leucemia. Orientar a mdicos generales, pediatras, otros no especialistas y a enfermeras/os,

respecto de la identificacin de los pacientes de riesgo que debieran ser candidatos aderivacin.


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3. RECOMENDACIONES7,8,9

Cundo se debe sospechar leucemia en el nio ?

3.1 Leucemias Agudas10,11

3.1.1 Sospecha diagnstica

Prcticamente en todo paciente con leucemia se producen sntomas y signossecundarios a insuficiencia medular como anemia y/o fiebre por infeccin asociadaal dficit de neutrfilos y/o sangramientos por trombocitopenia. Puede estarasociado o no a signos tumorales como infiltracin de encas, piel o visceromegalia.

Los siguientes sntomas y signos combinados pueden sugerir un cncerhematolgico:

Fiebre Dolor seo, no asociado a traumatismos Hematomas Sangrado fcil (encas, nasal,) Infecciones recurrentes Linfadenopatas Esplenomegalia

Estudio Clnico inicial

Todo paciente que presente dolor seo, no relacionado a traumatismos u otracausa debe solicitrsele un hemograma completo y VHS, debe repetirse al

menos una vez en caso de que las condiciones del paciente permanezcan enestudio y sin mejora. Grado de Recomendacin B.

El estudio de los pacientes con linfadenopatas de origen desconocido debeincluir la solicitud de exmenes y envo a especialista en caso de:

- Linfadenopatas persistentes por mas de 4 semanas- Presencia de ganglios mayores de 3 cm- Presencia de ganglios palpables en forma generalizadaGrado de Recomendacin C.

7 The European Health Committee(CDSP) 2001, DEVELOPING A METHOLOLOGY FOR DRAWING UP GUIDELINES ONBEST MEDICAL PRACTICES, Council of Europe Publishing, Strasbourg, Recommendation Rec(2001)13.8 Cancer BACUP. Your feelings. www.cancerbacup.org [cancerBACUP 2005]. 2005. Cox, I., Banks, E., Bynish, K., Brown,A., & et al 2005, Referral guidelines for suspected cancer Clinical Guideline, National Institute for Health and ClinicalExcellence, London, 27.9 Manual como sospechar Cncer en el nio y como derivar. MINSAL.2005.www.minsal.cl10 National Cancer Guidance Steering Group. 2005, Guidance for Commissioning Cancer Services Improving Outcomes inHaematological Cancers The Research Evidence, NICE, London.11 Provan D, Chrisholm M, Duncombe A, Singer C, & Smith A 1998, "Emergencias Hematolgicas," in Oxford Handbook ofClinical Haematology, Provan D et al., eds., Oxford University Press, Oxford, pp. 409-442.


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- El estudio de pacientes con hematomas, sangrado, prpura, o sntomassugerentes de anemia requiere de un hemograma completo y VHS.Grado de Recomendacin B.

- Los nios mayores de 4 aos, con sntomas sugerentes de anemia, que nohan sangrado requieren de un hemograma completo y VHS.

Grado de Recomendacin B.

- Los pacientes que presentan un cuadro infeccioso asociado con citopenias enhemograma (anemia y/o neutropenia, con o sin trombopenia), deben serreferidos dentro de 24 hrs (inmediato) a especialista.Grado de Recomendacin B.

- Los pacientes que presenten recuento de glbulos blancos o frotis sanguneosugerente de leucemia aguda6, deben ser referidos dentro de 24 hrs(inmediato) a especialista.Grado de Recomendacin B.

- Aquellos pacientes con clnica y hemograma sugerente de leucemia crnicadeben ser referidos con un plazo no mayor de 14 das al especialista.Grado de Recomendacin B.

- Los pacientes con esplenomegalia persistente6, sin otros sntomas que laexplique, se deben derivar al especialista dentro de 24 hrs (inmediato) aespecialista.Grado de Recomendacin C.

- Los pacientes con sospecha de patologa hemato-oncolgica12 deben serreferidos al especialista.Grado de Recomendacin D.

3.1.2 Confirmacin diagnstica

Cules exmenes son necesarios para la confirmacin diagnstica de leucemia?.

La confirmacin diagnstica se realiza con la presencia de blastos >20% enmdula sea (segn definicin de OMS).

El paciente debe ser referido a un centro especializado autorizado para eltratamiento de leucemias agudas, que disponga de especialistas hematoonoclogospediatras y enfermeras especialistas en oncologa, tcnicos paramdicos

capacitados, coordinacin expedita (24 horas) con unidades de apoyo: como Bancode Sangre, laboratorio clnico bsico, de tratamiento intensivo y especialidadesmdicas (infectologa, neurologa, oftalmologa de llamada), unidades deaislamiento, coordinacin diurna con nutricionista, psiclogo, kinesilogo, Unidad

12NHS National Institute of Health and Clinical Excelence. National Cancer Guidance Steering Group. 2005, . Referral

Guidelines for SuspectedCancer[60, Appendix 1]The Research Evidence, NICE, London.www.nice.org.uk/CG027quickrefguide


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centralizada de preparacin de drogas antineoplsicas para quimioterapia, y otrasespecialidades mdicas13.

A. Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA)

Estudios Indispensables:

Hemograma completo con recuento de plaquetas. Aspirado de Mdula sea, si el aspirado es seco realizar biopsia. Inmunofenotipo por citometra de flujo. Importante para determinar la

estirpe celular B o T y la etapa de maduracin celular. La muestra puedeser de sangre perifrica o mdula sea: anticuerpos anti: CD10, CD19,HLA-DR, CD2, CD3, CD7, CD5, CD1a, CD13, CD33, Ig citoplasmtica,TdT.

Citogentica. La importancia del estudio radica en la deteccin dealteraciones numricas (hiper o hipodiplida) o estructurales especficas,como por ejemplo t(9;22), t(4;11), T(12;21) y otras.

Estudios de biologa molecular (PCR) o FISH, para deteccin detranslocaciones cromosmicas especficas. Estudio de funcin heptica, renal, cido rico, LDH, calcio, fsforo,

albmina. Radiografa de trax AP y lateral. Ecografa abdominal u otra segn necesidad. Cultivos bacterianos de sangre, orina u otros sitios. Serologa viral para VHB, VHC, VIH, chagas, toxoplasmosis. Citologa de lquido cefalorraqudeo. Ecocardiograma doppler. Evaluacin odontolgica.

Estratificar los pacientes por factores de riesgo, para definir tratamiento ypronstico.Grado de Recomendacin B.

Los factores pronsticos adversos son:

Mala respuesta al tratamiento reflejada en ej: ms de 1.000 blastos ensangre perifrica despus de 8 das de prednisona y/o

Reduccin lenta de blastos en mdula sea ej: >25% da 15 Falta de remisin completa (>5% blastos en mdula sea da 33 de la

induccin) Alteraciones citogenticas desfavorables: t(9;22), t(4;11), hipodiploida.

13 Norma General Tcnica aprobada por Decreto N 58/2008. Diario oficial 19 Mayo 2008.


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B. Leucemia Mieloide Aguda14,15

Estudios Indispensables:

Todos los exmenes mencionados anteriormente en leucemialinfoblstica aguda y en forma especfica se considera:

Estudio citogentico en mdula sea: es importante para la deteccin detraslocaciones y deleciones: t(15; 17) en M3; t(8,21) en M2; inv(16) enM4Eo, estn asociadas a mejor pronostico; monosoma 7, alteraciones delcr 5 y alteraciones cromosmicas mltiples, estn asociadas a malpronstico.

Estudio de marcadores moleculares, si es posible, por PCR o FISH, paraLMA 1-ETO, CBFB-MYH11 en LMA-M4Eo y PML-RARA en sospecha deLMA-M3.

Estudio de hemostasia (PT, TTPK), fibringeno y Dmero D por asociacinfrecuente con coagulopata de consumo fibrinolisis primaria.

Importante estratificar los pacientes por factores de riesgo, para definirtratamiento y pronstico.Grado de Recomendacin B.

Evaluar siempre la presencia de factores pronsticos:

Se considera favorable la asociacin son Sndrome de Down, la leucemiapromieloctica y algunos subtipos de LMA con buena respuesta altratamiento.

Se considera desfavorable los pacientes con subtipos no incluidos en elgrupo anterior, los con mala respuesta a tratamiento, leucemiassecundarias a tratamiento de quimioterapia previo o a sndromes

mielodisplsticos.Grado de Recomendacin B.

C. Leucemia Promieloctica Aguda (LPA)

Todos los exmenes mencionados anteriormente en leucemia mieloideaguda y en forma especfica se considera:

Morfologa: promielocitos hiper o microgranulares. Inmunofenotipificacin: CD34 y DR negativos, CD13, CD33 y CD117

positivos. Importante solicitar CD56 como factor pronstico.

Citogentica: t(15;17). Estudio molecular gen LPA/RAR A positivo.

14 Treatment of Newly Diagnosed Acute Myeloid Leukemia in children. www.cancer.gov/cancertopics.15 Wurthner JU, Kohler G, Behringer D, et al. Leukostasis followed by hemorrhage complicating the initiation ofchemotherapy in patients with acute myeloid leukemia and hyperleucocytosis. Cancer 1999; 85: 368.


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Tratamiento especfico La induccin se realiza con 3 4 drogas: corticoides, antraciclinas, vincristina y

Asparaginasa. Terapia post remisin (consolidacin e intensificacin). Citarabina,

metotrexato en dosis altas con rescate con leucovorina y reinduccin con drogassimilares a la induccin. Esta terapia se extiende por 6 meses.

Profilaxis de sistema nervioso centralSe realiza en todos los pacientes con metotrexato e.v e intratecal, corticoides, con osin citarabina. La radioterapia de crneo se realiza en un grupo muy seleccionado dealto riesgo.

Profilaxis de infeccin por pneumocistis jerovecii.Se indica cotrimoxazol oral 3 veces/semana durante todo el tratamiento.

Terapia de mantencinSe utiliza metotrexato y 6 mercaptopurina oral hasta completar 2 aos detratamiento, con o sin pulsos de vincristina y prednisona.En casos de recada utilizar protocolos intensificados diseados para esta situacin.

Trasplante de mdula seaSe indica en pacientes con factores muy adversos y mala respuesta al tratamiento recadas. La indicacin de cada caso debe evaluarse en Comisin de Trasplante deMdula sea

B. Leucemia Mieloide Aguda16

En casos de hiperleucocitosis granuloctica (>50.000 x mm3) o gran

visceromegalia el tratamiento inicial debe ser una citorreduccin farmacolgicalenta (Citarabina-tioguanina en dosis bajas Hidroxiurea), hidratacinendovenosa y evitar las transfusiones de glbulos rojos y los diurticos paraevitar aumentar la viscocidad sangunea. Se sugiere leucoferesis en caso deleucocitosis granulocticas ms extremas o signos de leucostasis (cefalea,desorientacin, disnea, desaturacin, hemorragias intracraneales.

Manejo emergencias: hemorragias, sndrome anmico. Instalar catter venoso central transitorio, tunelizado o con reservorio.

Tratamiento Especfico

Induccin: Citarabina en dosis convencionales, asociado a Daunorrubicina oIdarrubicina, con o sin Etopsido.Grado de Recomendacin A, Nivel de evidencia I

Despus de la remisin, se realiza consolidacin e intensificacin con dosisalta de citarabina, antraciclinas, etopsido.


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Trasplante de mdula sea 19Se recomienda en el grupo de pacientes considerados de alto riesgo y/o con malarespuesta al tratamiento o en recadas. La indicacin de cada caso debe evaluarseen Comisin de trasplante.Grado de Recomendacin A, Nivel de evidencia Ia.

C. Leucemia Promieloctica20

El tratamiento de eleccin para la LPA es iniciar la induccin con el ATRA (cidotransretinoico) en dosis de 25 mg/m2/da VO dividido en dos tomas cada 12 hrs ainiciarse precozmente frente a la sospecha morfolgica. Si se comprueba que esRARA (-) no es til el ATRA y debe recibir tratamiento standard de LMA.Grado de Recomendacin A, Nivel de evidencia Ia.

El sndrome de ATRA debe ser tratado precozmente frente a la presencia dedisnea, desaturacin, fiebre, ganancia de peso> 500 gr/24 hrs, condexametasona 10 mg 2 veces/da EV y la suspensin del ATRA, hasta que lossntomas se resuelvan. Tambin puede usarse acetazolamida 25 mg/k/da. El

ATRA puede ser usado en consolidacin y mantencin.Grado de Recomendacin, B Nivel de evidencia IIa. En la induccin los pacientes con LPA RARA (+), debieran tratarse con

antraciclina asociado con ATRA, luego consolidacin ciclos con ATRA yantraciclinas, citarabina y tioguanina y mantencin con ATRA asociado con 6mercaptopurina, metotrexato oral y ATRA.Grado de Recomendacin A, Nivel de evidencia Ib.

3.2 LEUCEMIAS CRNICAS21

3.2.1 Sospecha diagnsticaLas Leucemias crnicas se manifiestan por sntomas tumorales insidiosos comoadenopatas y hepatoesplenomegalia. En el hemograma se puede observarleucocitosis. La insuficiencia medular es menos relevante que en leucemia aguda.Muchas veces son asintomticas, siendo detectadas en exmenes hematolgicosde rutina.Ante la sospecha referir al nivel secundario, al especialista hematoonclogopediatra.22En los nios menores de 15 aos slo se presentan leucemias crnicas de tipomieloide y son muy infrecuentes.

19 Place of HSCT in treatment of childhood AML.Review. Klingebiel T, Reinhardt D, Bader P. Bone Marrow Transplantation2008; 42:S7-S9.20 Management of acute promyelocytic leukaemia: recommendations from an expert panel on behalf of European LeukemiaNet. Sanz M, Grinwade D,Talman N et al. Blood 2009;113:1875-189121 Nacional Cancer Guidance Steering Group 2005.Guidance for Commisioning Cancer Services.Improving Outcomes inHaematological Cancers. The Research Evidence.NICE.London.22 Cuando sospechar un cncer en el nio y cmo derivar. www.minsal.cl


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3.2.2 Confirmacin diagnstica

Todos los tratamientos se efectuarn en centros especializados debidamenteautorizados para su ejecucin.

A. Leucemia Mieloide Crnica (LMC)23,24,25,26 Leucocitosis, con desviacin izquierda y presencia de todas las formas

madurativas en sangre perifrica, con o sin exceso de basfilos y eosinfilos. Plaquetas elevadas, en acmulos al frotis. VHS baja en presencia de infeccin. LDH y uratos elevados. Mdula sea: gran hipercelularidad. Cariograma: presencia de t(9 :22) (cromosoma Filadelfia) 95% de los casos (+). Estudios de biologa molecular (PCR) o FISH para t(9:22). Recuento de blastos de acuerdo a la etapa de la enfermedad.Toda muestra de sangre perifrica debe ser confirmada con una muestra de mdulasea (National Cancer Guidance Steering Group, 2005).

3.2.3 Tratamiento11

Todos los tratamientos se efectuarn en centros especializados debidamenteautorizados para su ejecucin.

Previo a cualquiera de los tratamientos: es indispensable la evaluacin odontolgicay el control con el hematoonclogo pediatra, quien efectuar examen fsico, revisinde exmenes, informar a los padres y paciente e iniciar el consentimientoinformado.

El control por hematonclogo pediatra y el hemograma es indispensable previo alinicio de cada ciclo de QT.

A los pacientes con problemas de acceso venoso deber instalarse un cattercentral de insercin perifrica o con bolsillo subcutneo. Si se opta por accesovenoso con bolsillo subcutneo el procedimiento debe ser efectuado por cirujano enpabelln tanto la insercin como el retiro del mismo.La Rx de trax de control de la ubicacin del catter es indispensable.Recomendacin C.

23 ESMO Guidelines Working Group. Chronic myelogenous leukemia: ESMO clinical recommendations for diagnosis,treatment and follow up. Ann Oncol 2007:18, (Suppl 2):ii51-ii52.24 Hehlmann R, Hochhaus A, Baccarani M, on behalf the European LeukemiaNet. Chronic myeloid leukemia. Lancet 2007;370: 342-350.25 Walker, I., Makarski, J., Stevens, A., & Meyer, R. 2004, Treatment of Chronic Myeloid Leukemia with Imatinib PracticeGuideline Report # 6-15.26 Druker BJ, Guilhot F, OBrien SG, et al. Five year follow-up of patients receiving imatinib for chronic myeloid leukemia. NEngl J Med 2006;355:2408-2412.


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A. Leucemia Mieloide Crnica

Trasplante de progenitores hematopoyticos TPH 27

En los pacientes menores de 15 aos el TPH de hermano compatible se consideracomo curativo por lo que est recomendado como primera lnea de terapia. Laindicacin de cada caso debe evaluarse en comisin de trasplante.(Recomendacin Grado B)

Mesilato de imatinib est recomendado como segunda lnea de terapia en caso deLMC y ausencia de donante familiar. La dosis recomendada es de 400 mg/da porva oral, a permanencia.

Si no hay remisin hematolgica, citogentica o molecular despus de 3, 12 y 18meses respectivamente, debe considerarse inicialmente aumentar la dosis a 600 mgal da.

En caso de no lograr la respuesta esperada con mesilato de imatinib, es decir, hayresistencia o bien intolerancia a la droga, se debe considerar otros inhibidores detirosina kinasa. Previo estudio de la mutaciones del gen bcr/abl, ya que la presencia

de T315 I es refractaria a las terapias disponibles en la actualidad.

Durante el tratamiento con imatinib, los pacientes son evaluados con: Hemograma cada 1-2 meses. Citogentica de mdula sea cada 3 - 6 meses hasta alcanzar la remisin

citogentica completa y luego anualmente. Estudio cuantitativo molecular (PCR para bcr/abl) en sangre perifrica cada 3

meses, despus de haber logrado la remisin citogentica completa. Considerar el estudio de mutaciones del gen brc/abl, en casos de resistencia al

imatinib.

3.3 Seguimiento Ambulatorio de Pacientes Post QuimioterapiaDespus de iniciada la quimioterapia, se produce una baja de defensas (neutropenia) y deplaquetas (trombocitopenia), por lo tanto se recomienda los siguientes cuidados en elhogar:

En caso de temperatura axilar > 38,5 (o dos tomas de 38 separadas por 2 horas) y/odiarrea, sangramientos, tos, dolor farngeo, en trax, abdomen o regin perineal olesiones de la piel, asistir a la brevedad con la Unidad de Oncologa Peditrica de suhospital o consultar en forma inmediata en el Servicio de Urgencia ms cercano.Mientras el paciente se encuentre afebril y sin los sntomas antes mencionados debeseguir las siguientes indicaciones para prevenir complicaciones:

1. Actividad y ambiente limpio y libre de polvo. ventilacin y calefaccin adecuadas. evitar permanecer en cama todo el da.

27 Stem cell transplantation for chronic myeloid leukemia in children Cwynarski K, Roberts I, Iacobelli S , Biezen A , et al. forthe Paediatric an Chronic Leukaemia Working Parties of the European Group for Blood and Marrow Transplantation.Blood.2003;102:1224-1231.


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no asistir a lugares pblicos donde exista aglomeraciones de gente. evitar el contacto con personas con focos infecciosos (resfros, heridas, etc). realizar actividades de entretencin. escuchar msica o videos que estimulen el nimo. el aseo del bao de la casa debe ser con cloro y agua abundante.

2. Alimentacin rgimen de alimentos cocidos con fibras. abundantes lquidos, agua cocida, NO beber jugos de fruta cruda. la comida debe haber sido cocinada en el da. no compartir utensilios de comida.

3. Cuidado de la piel ducha diaria, nunca tina, secado con toalla limpia y suave, especialmente en los

pliegues. lubricar con locin o crema hipoalergnica (por ej. lubriderm). Evitar el uso de utensilios corto-punzantes. Cortar el pelo y/o rasurado facial con tijeras o elctricas. Mantener las uas cortas y limpias. Lavado de manos despus de ir al bao y antes de comer. Cuidados de la regin perianal, mantener seca y limpia. Damas: no usar tampn vaginal. Observar presencia de lesiones, moretones u otras.

4. Cuidado de mucosas.a) Cavidad bucal:

- aseo despus de cada comida, con cepillo suave o cotonitos.- colutorios con suero fisiolgico y bicarbonato alternos, despus del aseo,

cuatro veces al da.- observar lesiones, dolor.

- En caso de sangrado, enjuagar con agua hervida fra con sal (puede incluirhielo) y consultar inmediatamente a la Unidad de Oncologa Peditricadonde se atiende o Servicio de Urgencia ms cercano.

b) Cavidad nasal:- no rascarse la nariz por dentro, ni sacar costras. En caso de sangrado

presionar y mantener en reposo y consultar inmediatamente a la Unidad deOncologa Peditrica donde se atiende o Servicio de Urgencia mscercano.

- No usar tapn nasal.

5. Cuidado del trnsito intestinal

Evacuacin diaria. En caso de presentar deposiciones duras, constipacin, sangrado odolor abdominal y/o perianal consultar inmediatamente en la Unidad de OncologaPeditrica donde se atiende o Servicio de Urgencia ms cercano.

6. Control mdicoDurante el perodo post quimioterapia se realizar control con hemograma de acuerdoa protocolo.


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3.4 Neutropenia Febril11,28

La Neutropenia Febril en un paciente con patologa oncolgica es una emergenciamdica. Se define como un recuento absoluto de neutrfilos (segmentados +baciliformes) < 0.5 x 109/l asociado a fiebre. Se considera que debe consultar deinmediato con una toma >38,5 dos tomas de 38 separados por 2 horas. Requiere

hospitalizacin inmediata en unidades de Oncologa Peditrica de inmunosurpimidos ytratamiento con asociacin de antibiticos de amplio espectro segn prevalencia degermenes y sensibilidad local.

El uso de factores estimulantes de colonia granuloctico no es recomendado de rutina.

3.5 Trasplante de Progenitores Hematopoyticos29

El trasplante de progenitores hematopoyticos, denominado trasplante de mdula sea(TMO), es un tratamiento efectivo para patologas hematolgicas neoplsicas comoleucemias con alto riesgo de recidiva, linfoma recidivado y no neoplsicas como anemia

aplstica.Las personas deben ser seleccionadas cuidadosamente y cumplir las condicionesrequeridas de edad, estado general (performance status), evolucin de la enfermedad ytipo de respuesta al tratamiento inicial.

Tambin son importantes las caractersticas del donante, grado de histocompatibilidad, sise trata de un donante familiar idntico, o no relacionado, as como edad, relacin degnero con el donante, entre otros factores.La indicacin de trasplante debe evaluarse siempre en un comit hemato oncolgico.

3.6 Seguimiento y Rehabilitacin

Inicio del Seguimiento

Todos los pacientes post tratamiento, con leucemia aguda o crnica, deben comenzar suseguimiento: Para la leucemia aguda debe iniciarse a los 14 das de finalizado el tratamiento. Para la leucemia mieloide crnica el seguimiento se describir mas adelante.

El seguimiento debe considerar, el control mdico especialista, educacin - curacinenfermera, junto a exmenes de laboratorio.

La educacin para una vida saludable es recomendable.

El seguimiento a largo plazo, 10 mas aos, es necesario para la deteccin y tratamientode efectos tardos secundarios del cncer o del tratamiento recibido30.

28 Consenso: Manejo racional del paciente con cncer, neutropenia y fiebre.Santolaya ME, Rabagliati R, Bidart T, et al. Rev Chil Infectol vol 22 supl 2, 200529 Guias Clnicas de TPH .Programa de Cncer del Nio PINDA ,MINSAL30 Long term follow up of survivors of childhood cancer.Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork.www.sign.ac.uk/guideline76. 2004


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Los aspectos ms relevantes estn relacionados con el crecimiento, obesidad, pubertad yfertilidad, cardacos, disfuncin tirodea, evaluando adems los aspectos cognitivos ypsicosociales.

Los pacientes que reciben un tratamiento ms intenso para lograr la curacin son los quetienen mayor riesgo de presentar efectos tardos.

Grado de Evidencia IIa, Recomendacin B

Seguimiento ambulatorio de pacientes con leucemia aguda post quimioterapia:

3.7 Cuidados Paliativos

Los pacientes con diagnstico de leucemia del nio, con fracaso del tratamiento oenfermedad progresiva deben recibir atencin y cuidados por un equipo interdisciplinariode acuerdo a protocolo Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos para el nio con Cncer 31.El paciente y su familia deben recibir apoyo psicosocial.Recomendacin D.

31 NGT N 32.Resolucin Exenta N47 del Dpto de Asesora Jurdica del Ministerio de Salud con fecha 31 de Enero de2005.ISBN 956-7711-042-2


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4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA

4.1 Diseminacin

No se publicar una versin resumida (Versin de bolsillo) de la gua.

4.2 Evaluacin del cumplimiento de la gua

Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones de la presente gua y losdesenlaces de los pacientes mediante alguno(s) de los indicadores siguientes:

Indicadores de proceso

Cumplimiento de garantas explcitas.Mortalidad en induccin: LLA, LMA, LPA

Mortalidad en Remisin: LLA, LMA, LPACumplimiento del seguimiento.

Indicadores de resultado

Sobrevida libre de eventos: LLA, LMA LPA y LMCrSobrevida total : LLA, LMA LPA y LMCr


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5. DESARROLLO DE LA GUA

La presente Gua Clnica tom como referencia los protocolos oficiales para el estudio ytratamiento de la Leucemia del Programa de Cncer del Nio PINDA, del Ministerio deSalud, cuya ltima versin corresponde al ao 200532.

5.1 Grupo de trabajo

Los miembros de la Subcomisin Asesora sobre Cncer Infantil del Ministerio de Salud 33junto a los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministeriode Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sidopresentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamentela posicin de cada uno de los integrantes de la lista.

GRUPO DE TRABAJO

Dra. Myriam Campbell Hemato-Onclogo Pediatra Hosp. Roberto del Ro, SSMNProf. Asociado Facultad de Medicina U. de ChileMiembro Sociedad Chilena de Pediatra ySociedad Chilena de HematologaMiembro Soc. Internacional Oncologa Peditrica ySociedad Latinoamericana de Oncologa InfantilMiembro del Board Directivo del Grupo de Estudio Internacional BFMCoordinadora del Protocolo PINDA LEUCEMIA LINFOBLASTICAAGUDACoordinadora Nacional Comisin Cncer Infantil PINDA,MINSAL([email protected])

Enf. M Lea Derio Encargada Cncer del Nio, Unidad de Cncer, Minsal,

Prof. Auxiliar Facultad de Medicina U. de ChileEnfermera Especialista en Oncologa U. de ChileLicenciada en Salud Pblica, U. de ChileDiplomada en Cuidados Paliativos, U. Catlica del MauleMagster Salud Pblica U. de Chile([email protected])

Dra. Carmen Salgado Hemato-Onclogo Pediatra Hosp. E. Gonzlez Corts, yClnica AlemanaProf. Asociado Facultad de Medicina U. de Chile.Miembro Sociedad Chilena de Pediatra ySociedad Chilena HematologaMiembro Sociedad. Internacional Oncologa Peditrica y de

Sociedad Latinoamericana de Oncologa Infantil.Coordinadora de Protocolos PINDA leucemia mieloblastica ypromieloctica aguda.Integrante Comisin Cncer Infantil PINDA, Ministerio de Salud

32 Programa de Cncer del Nio, Protocolos de estudio y tratamiento de Leucemia Linfoblstica aguda, LeucemiaMieloblstica aguda, Leucemia Mieloide Crnica.Unidad de Cncer, Ministerio de Salud, 200533 Decreto N 166 del 24 de Marzo del 2000.Dpto de Asesora Jurdica .Ministerio de Salud


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Dra. Mnica Varas Hemato-Onclogo Pediatra Hosp. San Juan de Diosy Clnica Alemana.

Profesor Asistente Facultad de Medicina U. de Chile.Miembro Sociedad Chilena de Pediatra.Coordinadora de Protocolo PINDA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICAIntegrante Comisin Cncer Infantil PINDA, Ministerio de Salud.

Dra. Natalie Rodrguez Hematoonclogo Pediatra. Hosp. Roberto del RioProfesor Asistente Facultad de Medicina U de ChileMiembro Sociedad Chilena PediatraCoordinadora Protocolo PINDA LEUCEMIA del LactanteCoordinadora Programa Cuidado Paliativo para nios con Cncer.PINDA, Ministerio de Salud.

Dra. Milena Villarroel Hemato-Onclogo Pediatra Hosp. Luis Calvo Mackenna yClnica Las CondesProfesor Asistente Facultad Medicina U. de Chile.Miembro Sociedad Chilena de Pediatra.Miembro Sociedad. Internacional Oncologa Peditrica y deSociedad Latinoamericana de Oncologa Infantil.

Integrante Comisin Cncer Infantil PINDA, Ministerio de Salud.

Dra. Pamela Silva Hematonclogo Pediatra .Hosp. San Borja ArriarnMiembro Sociedad Chilena PediatraIntegrante Comisin Cncer Infantil PINDA, Ministerio de Salud.

Dra. Ana Becker Hematonclogo Pediatra .Hosp Sotero del RoProfesor Asociado Facultad de Medicina U de CatlicaMiembro Sociedad Chilena PediatraMiembro de Sociedad Latinoamericana de Oncologa Peditrica ySociedad Internacional Oncologa PeditricaIntegrante Comisin Cncer Infantil PINDA, Ministerio de Salud.

Dra. Julia Palma Pediatra especialista en Trasplante, Jefe Unidad TPH.H. CalvoMackenna, SSMO.Prof. Asociado Facultad de Medicina U. de Chile.Miembro Soc. Chilena de Trasplante.Miembro Soc. Internacional Oncologa Peditrica y de la SociedadLatinoamericana de Oncologa Infantil.

Enf Fanny Seplveda Enfermera Especialista en Oncologa Peditrica. Hosp. Roberto delRoMiembro de la Sociedad Latinoamericana de OncologaPeditricaCoord. Comisin de Enfermera PINDA, Minsal.

Integrante Comisin Cncer Infantil PINDA, Ministerio de Salud.QF.Claudia Shramm Encargada Comisin Qumica y Farmacia, PINDA, Minsal.

Qumico Farmacutico Hospital Regional Valdivia.

Dra. Mara ElenaCabrera

HematlogoJefe Laboratorio InmunofenotipoHospital del Salvador


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Dra. Carmen Astete Jefe Laboratorio GenticaHospital Luis Calvo Mackenna

Dr. Mauricio Reyes RadioterapeutaInstituto Nacional del Cncer

Dra. Dolores Toh Secretara Tcnica GESMINSAL

Diseo y diagramacin de la Gua

Lilian Madariaga Secretara Tcnica GESDivisin de Prevencin y Control de EnfermedadesSubsecretara de Salud PblicaMinisterio de Salud

5.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temasabordados en la gua.

Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sidofinanciados ntegramente con fondos estatales.

5.3 Revisin sistemtica de la literatura

Se realiz una revisin y sntesis de literatura secundaria que incluy revisionessistemticas, guas clnicas e informes de evaluacin de tecnologas sanitarias en relacina leucemias del adulto en el perodo 1998-2005, la que fue complementada con lasrevisiones y estudios originales relevantes publicados durante el 2006. Los detalles deesta revisin se publican por separado.

5.4 Formulacin de las recomendaciones

Las recomendaciones se hicieron a travs de reuniones de consenso simple con losespecialistas ya mencionados, tomando como referencia los protocolos PINDA existentes.

5.6 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: dos aos desde la fecha de publicacin.Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, ycomo mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.


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ANEXO 1. Glosario de Trminos

ATRA cido TransretinoicoBCR/ABL Gen de fusin de translocacin (9;22)CBFB-MYH11 Gen de fusin de inversin cromosoma 16

FISH Hibridacin Fluorescente In SituLDH Deshidrogenasa LcticaLLA Leucemia Linfoblstica AgudaLMA Leucemia Mieloblstica AgudaLMC Leucemia Mieloide CrnicaLPA Leucemia Promieloctica AgudaPINDA Programa Nacional de Drogas Antineoplsicas InfantilQT QuimioterapiaRARA Gen de fusin de translocacin (15;17)RX RadiografaTdT Deoxinucleotidil Transferasa terminalTMO Trasplante de Mdula seaTPH Trasplante de Precursores Hemopoyticos

VHB Virus Hepatitis BVHC Virus Hepatitis CVHS Virus Herpes SimplexVIH Virus Inmunodeficiencia Humana


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ANEXO 3. Conductas a seguir Mdico General y de Servicios de Urgencia

Ante la consulta de un nio por: Sangramiento no explicado, en uno o ms sitios. Palidez intensa sin causa explicable. Fiebre sobre 38,5 C, asociado a uno o ambos sntomas previos.

Sospechar:LEUCEMIA AGUDA

Conducta:Solicitar Hemograma.Si hemograma presenta: anemia (con o sin sangrado) y/o neutropenia y/otrombocitopenia. Leucopenia o leucocitosis con presencia de clulas inmaduras.

Conducta:1. Hospitalizar de urgencia.2. Rgimen cocido.

3. Evitar procedimientos invasivos.4. Hidratacin EV con suero alcalinizante sin K, 3000 cc/m2 24 hrs, asegurando diuresis

de 100 cc/m2/hora.5. Alopurinol 10 mg/kg cada 8 horas oral.6. Solicitar exmenes de laboratorio de ejecucin urgente (hemograma, VHS, funcin

renal, heptica, electrolitos plasmticos, calcemia, fosfemia y LDH, hemocultivos (2) yurocultivo); adems imgenes (Rx. Trax).

7. Iniciar tratamiento con antibiticos de amplio espectro ej :- Amikacina 15 miligramos por k. de peso por da EV asociado con- Cefalosporina de tercera generacin 150 mg/kg/da ev asociado con- Cloxacilina 200 mg/kg/dia evSi hay un foco infeccioso determinado, agregar antibiticos segn probables

grmenes involucrados.8. Informar a padres y paciente (segn su edad) de hiptesis diagnstica.9. Coordinar con centro especializado para el estudio y tratamiento de leucemia aguda.

Considerar si corresponde:

Apoyo Transfusional:- Mantener recuento plaquetario sobre 20.000 x mm3.- Mantener Hb sobre 7,5 gr, siempre que no exista leucocitosis >100.000/ mm3


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EDUCACIN PARA PACIENTES


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