Guia Clinica IRA

2

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud

Ministerio de Salud. Gua Clnica Infeccin Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Aos. MINSAL, 2013. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido con fines de capacitacin del Plan de Garantas Explcitas de Salud segn Decreto Ley N 170 del 26 Noviembre 2004. ISBN: 1 Edicin 2005 2 Edicin y actualizacin: 2013

3

GPC Infeccin Respiratoria Aguda Baja de Manejo Am

bulatorio en menores de 5 aos, 2013 M

inisterio de Salud

NDICE 1. Recomendaciones Claves .................................................................................................................................................................................. 4

Laringitis aguda obstructiva ........................................................................................................................................................................... 4

Bronquitis Aguda No Obstructiva (catarral) .......................................................................................................................................... 4

Bronquitis Obstructiva Aguda ........................................................................................................................................................................ 4

Neumona adquirida en la comunidad (NAC) ........................................................................................................................................ 5

Coqueluche ................................................................................................................................................................................................................ 5

Influenza ..................................................................................................................................................................................................................... 5

2. Antecedentes ............................................................................................................................................................................................................ 6

3. Magnitud del problema ...................................................................................................................................................................................... 7

4. Objetivos de la gua clnica ............................................................................................................................................................................... 9

5. Poblacin objetivo .................................................................................................................................................................................................. 9

6. Grupo de trabajo ..................................................................................................................................................................................................... 9

7. Declaracin de conflictos de inters ....................................................................................................................................................... 11

8. Revisin sistemtica de la literatura y bases para las recomendaciones ........................................................................ 11

9. Formulacin de las recomendaciones .................................................................................................................................................... 11

10. Vigencia y actualizacin de la gua ........................................................................................................................................................ 12

11. Intervenciones recomendadas para El manejo diagnstico y tratamiento ................................................................. 12

11.1. Laringitis aguda obstructiva ............................................................................................................................................................ 12

11.2. Bronquitis aguda no obstructiva (catarral) ............................................................................................................................. 16

11.3. Bronquitis obstructiva aguda .......................................................................................................................................................... 18

11.4. Neumona adquirida en la comunidad (NAC) ......................................................................................................................... 25

11.6. Influenza ...................................................................................................................................................................................................... 37

12. Bibliografa ............................................................................................................................................................................................................ 43

Anexo 1: Abreviaciones usadas ......................................................................................................................................................................... 46

Anexo2: Medicamentos recomendados en la gua............................................................................................................................... 47

Anexo 3: Administracin de aerosoles ......................................................................................................................................................... 49

Anexo 4: Tabla de gradacin de la evidencia [SIGN 2003] .............................................................................................................. 54

4

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud 1. RECOMENDACIONES CLAVES

Laringitis aguda obstructiva

Se recomienda considerar el uso de Betametasona 0.4 mg/kg vo Dexametasona 0.15-0.3 mg/kg ev para el tratamiento de las laringitis GI, en caso de antecedente de laringitis graves previas o consultas previas en el mismo episodio. (Recomendacin A).

En laringitis grado II, III y IV debe indicarse Betametasona 0.4 mg/kg vo Dexametasona 0.15 - 0.3 mg/kg ev (Recomendacin A).

En laringitis grado II, III y VI debe nebulizarse con adrenalina corriente 4 ml por 10-15 minutos a 4-6 lt/min (Recomendacin A).

Bronquitis Aguda No Obstructiva (catarral)

La evidencia sobre la efectividad de los antibiticos es limitada por lo que no se justifica el uso rutinario de stos. (Recomendacin A).

El uso de -2 agonistas no es efectivo en mejorar los sntomas en ausencia de obstruccin bronquial. (Recomendacin A).

Los antitusivos y mucolticos no se recomiendan. No existe evidencia adecuada sobre su efectividad, pueden provocar efectos adversos e incrementan innecesariamente el gasto econmico familiar. (Recomendacin A).

Se recomienda el uso de kinesiterapia respiratoria en el caso de hipersecrecin bronquial e ineficiente mecanismo de la tos, cuadro clnico predominante en el menor de cinco aos. (Recomendacin B).

Bronquitis Obstructiva Aguda

El Salbutamol es el broncodilatador de eleccin. (Recomendacin A). En nios que presenten efectos adversos (temblor o taquicardia) o que tengan contraindicaciones

para el uso de Salbutamol (algunos cardipatas), puede utilizarse Bromuro de Ipratropio. (Recomendacin BP).

En pacientes mayores de 18 meses con cuadro obstructivo bronquial moderado y severo el uso intercalado de Ipratropio ha demostrado disminuir el nmero de hospitalizaciones. (Recomendacin A).

La va de administracin de los broncodilatadores debe ser el inhalador de dosis medida (IDM) con aerocmara. (Recomendacin A).

Las nebulizaciones deben reservarse para los pacientes con cuadros obstructivos severos que requiera oxgeno a alto flujo. (Recomendacin BP).

El uso de corticoides sistmicos slo debe reservarse a los pacientes con obstruccin bronquial moderada, que pasan a la segunda hora de tratamiento, u obstruccin bronquial severa. (Recomendacin BP).

Se recomienda el uso de kinesiterapia respiratoria en el caso de hipersecrecin bronquial e ineficiente mecanismo de la tos, cuadro clnico predominante en el menor de cinco aos, (Recomendacin B) y en pacientes con obstruccin leve y moderada, con puntaje clnico segn score de Tal 8 puntos ( Recomendacin BP).

5



inisterio de Salud

Neumona adquirida en la comunidad (NAC) El diagnstico es clnico y no requiere apoyo radiolgico de rutina. (Recomendacin A). En el manejo del paciente ambulatorio no se justifica el estudio microbiolgico (Recomendacin

A), ni el recuento y frmula leucocitaria (Recomendacin A). Ante sospecha de infeccin por S. pneumoniae en menores de 5 aos debe utilizarse Amoxicilina

80-100 mg/kg/da fraccionada cada 12 horas, por 7 das, mximo 2 grs/da. (Recomendacin B). Ante sospecha de infeccin por Mycoplasma o Chlamydia o alergia a los betalactmicos debe

utilizarse Azitromicina 10 mg/kg/da en una dosis diaria por 5 das (mximo 500 mg/da) o Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12 horas por 10 das (mximo 1 g/da). (Recomendacin D).

Coqueluche No existe evidencia sobre intervenciones efectivas para el tratamiento de la tos en infecciones por

Coqueluche, por lo que no se justifica su uso (Recomendacin A). El tratamiento de eleccin es la Azitromicina 10 mg/kg/da por 5 das, una vez al da

(Recomendacin A). El tratamiento de los contactos es equivalente al tratamiento de los casos con Coqueluche

(Recomendacin BP). Influenza Nios con factores de riesgo de enfermedad respiratoria aguda grave, cuyo cuadro clnico

corresponda a un caso sospechoso o confirmado de influenza deben recibir tratamiento antiviral antes de 48 horas desde la aparicin de los sntomas (Recomendacin A).

Indicaciones de Quimioprofilaxis: (Recomendacin A). - Paciente inmunodeprimido o con terapia inmunosupresora vacunado o no, que habita bajo el

mismo techo o es contacto cercano de un paciente que cumple con la definicin de caso. - Embarazada vacunada o no, que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un

paciente que cumple con la definicin de caso sospechoso o confirmado. - Personal de salud no vacunado que haya realizado atencin clnica directa a menos de un metro

y por ms de 15 minutos de un paciente que cumple con la definicin de caso sospechoso o confirmado, sin utilizar barrera de proteccin.

El uso de oseltamivir no est recomendado en menores de tres meses, salvo situacin crtica: Paciente hospitalizado por compromiso respiratorio bajo o con patologa asociada de riesgo de enfermedad grave por influenza. (Recomendacin D).

6

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud 2. ANTECEDENTES

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) han sido histricamente la principal causa de consulta peditrica en atencin primaria y SAPUs, constituyendo el 60% (DEIS 2011) de todas las consultas anuales en promedio. De ellas, aproximadamente 56% son IRA altas y 44% IRA bajas. En las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB), en 1994, la neumona era la primera causa de mortalidad infantil tarda, dando cuenta del 24% de las defunciones en este grupo etario; un 60% de ellos ocurran en domicilio. En relacin con esta situacin epidemiolgica, el Ministerio de Salud da inicio a una estrategia dirigida al nivel de Atencin Primaria de Salud, con un programa unificado de infecciones respiratorias agudas, formulando normas que priorizan la toma de decisiones teraputicas en base a parmetros preferentemente clnicos, y al apoyo radiolgico o de laboratorioi. El impacto de este programa, contribuy de manera importante a disminuir la mortalidad infantil, esfuerzo que an hoy se mantiene vigente (7,9/1000 NV, ao 2009 comparado con 16/1000 NV, ao1990).

7



inisterio de Salud

3. MAGNITUD DEL PROBLEMA Las IRA son la principal causa de hospitalizacin en pediatra (DEIS, MINSAL 2011). De todos los fallecidos por IRA, sobre el 90% de los casos, la causa del deceso es la neumona. En Chile, sigue siendo la principal causa de mortalidad infantil tarda evitable. Cerca de un 40% de estos fallecimientos ocurren en domicilio o trayecto al hospital, muchas veces sin atencin mdica oportuna, hecho que se repite en todos los pases latinoamericanos donde se ha estudiado. En nuestro pas, esta cifra va en progresivo descenso, producto del Programa Nacional de IRA, las campaas de invierno y la mejora en las condiciones de vida de la poblacin (Figura 1). Figura 1: Mortalidad por Neumona en Menores de 1 Ao (1985-2009). Unidad de Salud Respiratoria, DIVAP, MINSAL.

En atencin primaria, dentro de las IRA bajas, las ms frecuentes son los cuadros bronquiales obstructivos, que dan cuenta del 20% del total de consultas respiratorias en APS, constituyendo la principal causa especfica de morbilidad peditrica en Chile, y la neumona, cuyo promedio anual es 3% (DEIS, MINSAL 2011). Como es sabido, en todo el pas estos valores promedio presentan una gran variabilidad estacional relacionada con factores de riesgo, como son las infecciones virales, el fro y la contaminacin atmosfrica. En efecto, de verano a invierno las IRAs oscilan de 32% a 58.8% del total de consultas; los cuadros bronquiales obstructivos de 8.1% a 18.6%, y las neumonas de un 0.7% a un 2.4% (DEIS, MINSAL 2011). La incidencia de IRA baja oscila entre 3 y 6 episodios anuales por nio, disminuyendo claramente su frecuencia con la edad. El 77% de los nios presenta al menos una IRA baja antes de los 4 aos. A esta edad, el 58% de los nios ha tenido un cuadro bronquial obstructivo. De ellos, aproximadamente el 50% lo presenta en sus 2 primeros aos de vida. Un 30% deja de tenerlo a

8

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud los 2 aos. Un 20% contina presentndolo a los 4 aos (sibilancias persistentes) y un 5% inicia

su cuadro bronquial obstructivo a partir del 3 4 ao (sibilancias de inicio tardo)ii. Es preciso destacar que los cuadros obstructivos son un importante factor de riesgo de enfermar por neumona. As, los nios que no presentan cuadros obstructivos, enferman y se hospitalizan por neumona claramente menos que los que presentan sibilancias transitorias, y stos, a su vez, menos que los portadores de sibilancias persistentes. Las infecciones respiratorias pueden ser causadas por una diversidad de agentes infecciosos, siendo los ms importantes los virus y, en segundo lugar, las bacterias. Respecto a la etiologa viral, las IRAs se deben principalmente a 4 grupos de virus, Virus Respiratorio Sincicial (VRS), Adenovirus, Influenza A y B y Parainfluenza 1, 2 y 3. Entre las bacterias, los agentes etiolgicos varan segn la edad, siendo los ms importantes: en el perodo neonatal Streptococcus beta hemoltico grupo B y Gram (-); en la edad de lactante Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (ste ltimo con reducida frecuencia desde que se inici la vacunacin); en la edad preescolar y escolar: Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. En la actualidad existe el peligro creciente de un aumento de la resistencia de Streptococcus pneumoniae a los betalactmicos, riesgo que slo es posible evitar con un uso racional de los antibiticos. En este sentido, tambin resulta relevante disminuir el uso indiscriminado de medicamentos que no cuentan con evidencia suficiente para sacar conclusiones acerca de su efectividad ni sobre su perfil de seguridad, como son los jarabes para la tos u otros de libre venta (sin receta). El uso de estos frmacos puede ocasionar efectos adversosviii y aumentan considerablemente el gasto de bolsillo de las familias.

9



inisterio de Salud

4. OBJETIVOS DE LA GUA CLNICA

La presente gua clnica establece recomendaciones de buenas prcticas clnicas, basadas en evidencia, con el fin de apoyar a los equipos profesionales de la atencin primaria de salud y pediatras generales, en el manejo de las infecciones respiratorias agudas bajas, con el propsito de reducir las complicaciones, su impacto en la mortalidad y en la calidad de vida de los nios menores de 5 aos.

5. POBLACIN OBJETIVO Todo nio(a) menor de 5 aos que presente sntomas respiratorios agudos compatibles con infeccin respiratoria baja, que se presente en la atencin ambulatoria.

6. GRUPO DE TRABAJO

En la revisin y actualizacin de la Versin 2012-2013 de esta gua participaron: Dra. Viviana Aguirre Camposano

Neumloga Pediatra Hospital El Pino, Servicio de Salud Metropoitano Sur Departamento de Medicina Respiratoria Infantil Universidad de Santiago de Chile

Dra. Mara Lina Boza Costagliola

Neumloga Pediatra Hospital Clnico San Borja Arriarn

Dra. Nadine Clerk Neumloga Pediatra Hospital Stero del Ro, Servicio de Salud Metropoitano Sur Oriente

Dra. Ilse Contreras Estay

Neumloga Pediatra Hospital Padre Hurtado, Servicio de Salud Metropoitano Sur Oriente

Dra. Javiera Corbaln Pssel

Mdica de Familia mencin Nios, Corporacin Municipal de La Florida Sociedad Chilena de Medicina Familiar Agrupacin Nacional de Mdicos de Atencin Primaria Asesora Tcnica del Programa IRA, MINSAL

Dra. Paulina Coria de la Hoz

Infectloga Pediatra Hospital Luis Calvo Mackenna, Servicio de Salud Metropoitano Oriente

Dr. Guido Girardi Brie Neumlogo Pediatra Hospital Exequiel Gonzlez Corts, Servicio de Salud Metropoitano Sur

Dr. Oscar Herrera Gonzlez

Neumlogo Pediatra Hospital Luis Calvo Mackenna, Servicio de Salud Metropoitano Oriente

Dr. Ricardo Kogan Alterman

Neumlogo-Pediatra Hospital Exequiel Gonzlez Corts, Servicio de Salud Metropoitano Sur

Dr. Ricardo Mercado Gore Mdico de Familia mencin Nios, Corporacin Municipal de La Florida Sociedad Chilena de Medicina Familiar Agrupacin Nacional de Mdicos de Atencin Primaria

E.U. Vernica Medina Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades

10

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud Urrutia Secretaria Tcnica GES, MINSAL

E.U. Sandra Navarro Tapia Magster en Psicologa Social, mencin Comunitaria Profesor asociado adjunto Escuela de Enfermera UC Coordinadora de Gestin Unidad de Salud Respiratoria MINSAL

Dra. Lilian Rubilar Olivares Neumloga Pediatra Hospital Exequiel Gonzlez Corts

Dr. Luis Astorga Fuentes Pediatra Broncopulmonar Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna

Dr. Jos Perilln Torres Broncopulmonar Infantil Hospital San Juan de Dios

Klgo. Homero Puppo Gallardo

Kinesilogo Universidad de Chile

Klgo. Gonzalo Hidalgo Solar

Kinesilogo Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna

Klgo. Vctor Seplveda Geraldino

Kinesilogo Consultorio Carol Urza, San Bernardo

Dra. Dolores Toh Torm Mdico Neonatlogo Jefa Secretara Tcnica AUGE Ministerio de Salud

Autores de la versin original: Dr. Pedro Astudillo O.

Neumlogo-Pediatra. Encargado Programa Nacional de IRA, MINSAL.

Dr. Carlos Aranda P.

Neumlogo-Pediatra. Hospital Flix Bulnes, Servicio de Salud Metropoitano Occidente.

Dra. Mara Lina Boza C.

Neumloga-Pediatra. Hospital San Borja-Arriarn, Servicio de Salud Metropoitano Central.

Dr. scar Herrera G.

Neumlogo-Pediatra. Hospital Luis Calvo Mackenna, Servicio de Salud Metropoitano Oriente.

Dr. Ricardo Kogan A.

Neumlogo-Pediatra. Hospital Exequiel Gonzlez Corts, Servicio de Salud Metropoitano Sur.

Dr. Ricardo Mercado L.

Neumlogo-Pediatra. Hospital Padre Hurtado, Servicio de Salud Metropoitano Sur Oriente.

Dr. Jaime Lozano C.

Neumlogo-Pediatra. Hospital Roberto del Ro, Servicio de Salud Metropoitano Norte.

Sr. Pedro Mancilla F.

Kinesilogo. Programa Nacional de IRA, MINSAL.

Dra. Isabel Valds I.

Neumloga-Pediatra. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias.

Dra. Jeanette Casanueva.

Subdirectora de Desarrollo y Control de Gestin Complejo Hospitalario Norte, Servicio de Salud Metropoitano Norte. Ex Jefe Depto. Salud de las Personas, MINSAL. Magster (P) en Epidemiologa Clnica, UFRO.

11



inisterio de Salud

Diplomado en Gestin de Servicios de Salud, U. de Chile. Dra. Gloria Ramrez.

M.Sc. International Health Management & Development, U. Birmingham UK. Postgraduate in Health Technology Assessment Certificate Evidence Based Health Care University of Oxford, U. Kingdom. Mdico Especialista en Laboratorio Clnico, U. de Chile Jefe Depto. Enfermedades Crnicas, Ministerio de Salud.

Diseo y Diagramacin: Lilian Madariaga Silva Secretara Tcnica AUGE

Ministerio de Salud

7. DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS Los miembros del grupo profesional, han declarado explcitamente no poseer potenciales conflictos de inters respecto a los contenidos de la gua ni representan a Laboratorios Farmacuticos que pudieran afectar su opinin en la presente gua y tampoco forman parte de los recursos humanos de dichas empresas. Fuente De Financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos estatales. 8. REVISIN SISTEMTICA DE LA LITERATURA Y BASES PARA LAS RECOMENDACIONES Esta gua basa sus recomendaciones en la opinin de expertos, la experiencia nacional de los programas respiratorios de Chile, guas clnicas publicadas por otros pases y una revisin sistemtica de la literatura que abarc desde 1994 al ao 2012. Se consideraron bsquedas especficas en relacin a las preguntas formuladas en la gua que se privilegiaron revisiones sistemticas, guas de prctica clnica basadas en evidencia, ensayos clnicos randomizados, conferencia de consensos, estudios epidemiolgicos y literatura gris. Se utiliz la base de datos MEDLINE, considerando los idiomas ingls, espaol, portugus y francs. 9. FORMULACIN DE LAS RECOMENDACIONES Las recomendaciones se establecieron basadas en la mejor evidencia disponible, seleccionando las estrategias con mayor aplicabilidad de acuerdo a la realidad nacional, apoyadas en el consenso de expertos en salud respiratoria, infectologa, salud pblica y atencin primaria.

12

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud 10. VIGENCIA Y ACTUALIZACIN DE LA GUA

El plazo de vigencia estimado de esta actualizacin es de 3 aos desde su publicacin, a no mediar la aparicin de informacin, estrategias, frmacos u otros factores de alta connotacin que pudieran afectar grandemente los contenidos de esta gua en beneficio de la prctica mdica y a favor de los pacientes, en cuyo caso procede una actualizacin inmediata si las autoridades de Salud as lo disponen. 11. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL MANEJO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 11.1. Laringitis aguda obstructiva - Preguntas clnicas abordadas en la gua Estn indicados los corticoides en el tratamiento de la laringitis aguda obstructiva? Est indicada la adrenalina en el tratamiento de la laringitis aguda obstructiva?

- Definicin Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstruccin. Puede comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o regin subgltica. La edad ms frecuente de presentacin es entre 1 y 5 aos. - Agente etiolgico La etiologa ms frecuente es viral (Parainfluenza 1 y 3, VRS, ADV y otros). Otras etiologas menos frecuentes: alergias (edema angioneurtico), agentes fsicos (gases o lquidos calientes), agentes qumicos (custicos, gases irritantes). - Cuadro Clnico

Anamnesis Inicio generalmente nocturno y evolucin rpida con disfona o afona, tos disfnica (perruna), estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada. Examen Fsico Los signos clnicos de obstruccin larngea deben evaluarse segn los siguientes parmetros: Estridor Frecuencia Respiratoria Retracciones costales Cianosis

13



inisterio de Salud

Saturacin

Adems puede observarse rinorrea, eritema farngeo y otros signos de infeccin respiratoria alta.

- Diagnstico

Criterios diagnsticos Se basa en el cuadro clnico, segn la escala de valoracin descrita a continuacin. Escala de valoracin

GRADO I: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acenta con el esfuerzo (llanto). GRADO II: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retraccin supraesternal o intercostal o subcostal). GRADO III: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoracin, polipnea), disminucin del murmullo pulmonar. GRADO IV: FASE DE AGOTAMIENTO Disfona, estridor, tiraje intenso, palidez, somnolencia, cianosis y aparente disminucin de la dificultad respiratoria.

- Exmenes de apoyo diagnstico

No requiere exmenes. - Diagnstico diferencial

Supraglticas:

Infecciosas 1. Epiglotitis 2. Absceso retrofaringeo 3. Absceso periamigdaliano 4. Sndrome mononuclesico

14

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud No infecciosas

1. Cuerpo extrao 2. Trauma 3. Angiedema 4. Ingestin de custicos 5. Neoplasias

Subglticas:

Infecciosas 1. Traquetis bacteriana No infecciosas 1. Cuerpo extrao 2. Laringotraqueomalasia 3. Compresin extrnseca de la va area 4. Croup espasmdico

- Tratamiento

Medidas generales Posicin cmoda en brazos del cuidador. Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si dolor o fiebre mayor o igual

a 38,5C axilar (para apoyar el manejo disminuyendo la taquicardia y taquipnea). Diferir tratamientos dolorosos que podran empeorar el cuadro respiratorio. Monitorizar saturacin de oxgeno y frecuencia respiratoria (evaluacin de progresin de

la dificultad respiratoria). Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin esperable de la enfermedad y sus

complicaciones. Educacin sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias.

Tratamiento especfico

GRADO I: Manejo ambulatorio. Se recomienda considerar el uso de Betametasona 0.4 mg/kg vo Dexametasona 0.15-0.3

mg/kg ev para el tratamiento de las laringitis GI, en caso de antecedente de laringitis graves previas o consultas previas en el mismo episodio. ( Nivel de evidencia 1++ Recomendacin A).

Puede considerarse la utilizacin de prednisona 2 mg/kg por 1-3 das, si los corticoides previamente descritos no se encuentran disponiblesiv.

15



inisterio de Salud

GRADO II Y III: Manejo ambulatorio con observacin hasta bajar de grado. Oxigenoterapia para saturar >93% y disminuir taquipnea. Dexametasona 0.15 - 0,3 mg/kg/dosis ev iii (Nivel de evidencia 1++ recomendacin A). o Betametasona 0.4 mg/kg vo porpor una vez Dosis mxima 10mg, en menores de 8 kg. Nebulizar con adrenalina corriente 4 mlv (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A), equivalente a 0.9 mg/kg/dosis en mayores de 4.5 kg, durante 10-15 minutos con flujo de 4-6 lt. por minuto.

- En caso de falta de respuesta clnica, se puede repetir cada 20 minutos por un mximo de 3 veces. Observar durante 2 horas despus de la ltima nebulizacin por posible efecto rebote.

GRADO IV: Terapia igual a Grado III, estabilizar y trasladar. Requiere intubacin y hospitalizacin perentoria.

Indicaciones para los padres y/o cuidadores Reposo relativo. Alimentacin a tolerancia. Lquido abundante. Aseo nasal frecuente. Control de temperatura. Evitar sobre abrigo. Prescribir Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs., o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis

mximo cada 8 hrs., si hay dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar. Consultar en caso de progresin de los sntomas, fiebre >38,5 axilar por ms de 3 das,

dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, retraccin costal), rechazo alimentario o decaimiento).

Prevenir el contagio de infecciones respiratorias.

- Manejo de contactos No requiere tratamiento especfico de los contactos.

- Indicaciones de hospitalizacin

Si el paciente empeora o no mejora a las 2 de observacin post tratamiento (persistencia de estridor en reposo o retraccin).

Si existen dificultades de acceso, visitas repetidas en 24 hrs., o presentacin atpica (edad fuera del rango habitual o fuera de temporada).

16

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud - Medidas de prevencin

Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Evitar la exposicin a humo de tabaco. Limitar la transmisin de infecciones respiratorias mediante el lavado de manos, tanto en

casa como en salas cuna y jardines infantiles. Limitar la exposicin a otros nios (por ej. retrasando la entrada a salas cuna y jardines infantiles).

11.2. Bronquitis aguda no obstructiva (catarral)

- Preguntas clnicas abordadas en la gua Son efectivos los antibiticos en su tratamiento? Tienen utilidad los broncodilatadores en su tratamiento? Estn indicados los antitusivos y mucolticos en el tratamiento de la bronquitis aguda catarral? Cundo est indicado realizar kinesioterapia en estos pacientes?

- Definicin

Inflamacin aguda de la mucosa bronquial generalmente de etiologa viral y evolucin auto limitada.

- Agente infeccioso involucrado

Rinovirus, Virus sincicial respiratorio (VRS), Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Coronavirus, Metaneumovirus y otros virus.

- Cuadro Clnico

Anamnesis Tos productiva y sntomas de IRA viral: fiebre, coriza, odinofagia, anorexia y decaimiento.

Examen Fsico Normal o se pueden auscultar crpitos gruesos (roncus), que traducen la presencia de secreciones en la va area baja. Sin signos de dificultad respiratoria, ni sibilancias.

- Complicaciones Neumona Cuadro Bronquial Obstructivo Sobreinfeccin bacteriana

- Diagnstico

Es clnico.

17



inisterio de Salud

- Exmenes de apoyo diagnstico No se requieren exmenes.

- Diagnstico diferencial Laringotraqueitis aguda Coqueluche Bronquitis obstructiva Aspiracin de cuerpo extrao

- Tratamiento

Medidas generales Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs., o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis mximo

cada 8 hrs si fiebre mayor o igual 38,5C axilar o dolor. Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin esperable de la enfermedad y sus

complicaciones (duracin 5 a 7 das, fiebre sobre 38,5C < 72 hrs., buen estado general, tos hasta dos semanas).

Educacin sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias.

Tratamiento especfico No existe un tratamiento especfico de la bronquitis aguda no obstructiva. Los antibiticos y broncodilatadores no son efectivos para acelerar la mejora del

cuadrovi, vii. (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A). Los antitusivos y mucolticos no se recomiendan. No existe evidencia adecuada sobre su

efectividad, pueden provocar efectos adversos e incrementan innecesariamente el gasto econmico familiar.

Se recomienda el uso de kinesiterapia respiratoria en el caso de hipersecrecin bronquial e ineficiente mecanismo de la tos, cuadro clnico predominante en el menor de cinco aos.xxvi xxvii (Nivel de evidencia 1+, recomendacin B).

Indicaciones para los padres y/o cuidadores Reposo relativo Alimentacin a tolerancia Lquido abundante Aseo nasal frecuente Control de temperatura Evitar sobre abrigo Prescribir:

- Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis mximo cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar.

18

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud Consultar en caso de progresin de los sntomas, fiebre >38,5 axilar por ms de 3 das,

dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, retraccin costal), rechazo alimentario o decaimiento marcado).


- Manejo de contactos No requiere tratamiento especfico de los contactos.


En caso de complicacin, y segn criterio clnico o signos de insuficiencia respiratoria.

- Medidas de prevencin Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Evitar la exposicin a humo de tabaco. Limitar la transmisin de infecciones respiratorias mediante el lavado de manos tanto en

casa como en salas cuna y jardines infantiles. Limitar la exposicin a otros nios ej. retrasando la entrada a salas cuna y jardines

infantiles. 11.3. Bronquitis obstructiva aguda - Preguntas clnicas abordadas en la Gua para la bronquitis obstructiva aguda

Qu broncodilatador deben utilizarse para su tratamiento? Est indicado el uso de corticoides? Cul es la va de administracin ms apropiada para los broncodilatadores? En qu pacientes debe utilizarse un corticoide sistmico? Cundo est indicado realizar kinesioterapia en estos pacientes?

- Definicin

Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda con sibilancias, y en ocasiones acompaadas de crpitos y roncus. Generalmente de etiologa viral y que se presenta preferentemente en meses fros. Previamente tambin se ha denominado SBO en menores de 2-3 aos. Bronquiolitis se denomina, generalmente, al 1 episodio de obstruccin bronquial en lactantes (presenta una gran variabilidad de definiciones). Se distingue de las bronquitis obstructivas por tener implicancias teraputicas propias, con respuesta variable a broncodilatador y corticoides.

19



inisterio de Salud

- Agente etiolgico VRS, Rinovirus, Metapneumovirus, Parainfluenza, Adenovirus (ADV), Influenza, Bocavirus.

- Cuadro Clnico Anamnesis Sintomas de IRA viral: fiebre, compromiso del estado general, coriza, tos y en ocasiones sibilancias audibles. Puede presentar sntomas de dificultad respiratoria (taquipnea, retraccin, cianosis). El menor de 3 meses puede presentar episodios de apnea.

Examen Fsico Las sibilancias son el signo cardinal, que pueden no auscultarse si la obstruccin es severa. Otros signos auscultatorios son los roncus o crpitos gruesos, disminucin del murmullo pulmonar o espiracin prolongada. En casos severos hay aumento de dimetro ntero-posterior del trax e hipersonoridad a la percusin. En caso de hipoxemia el paciente puede estar polipnico, plido, con compromiso cualitativo de conciencia (somnolencia o irritabilidad) y presentar signos de dificultad respiratoria (retraccin costal o cianosis).

- Complicaciones

Neumona. Atelectasia. Escapes areos: neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo. Insuficiencia respiratoria.

- Diagnstico

Se basa en el cuadro clnico.

Escala de valoracin

Tabla 1. Score de Tal modificado (usar en menores de 3 aos).

Puntaje Frecuencia respiratoria Sibilancias Cianosis Retraccin

< 6 meses 6 meses

0 40 30 NO NO NO

1 41 55 31 45 Fin de espiracin c/ fonendoscopio

Peri-oral al llorar

Subcostal (+)

2 56 70 46 60 Inspir. y espir.

c/fonendoscopio Peri-oral en reposo

Intercostal (++)

3 > 70 > 60 Audibles

a distancia Generalizada

en reposo Supraclavicular

(+++)

20

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud Puntaje menor o igual a 5: Obstruccin Bronquial Leve.

Puntaje de 6-8: Obstruccin Bronquial moderada. Puntaje mayor o igual a 9: Obstruccin Bronquial Severa. Se debe clasificar la severidad en un grado mayor en los pacientes que no respondan al tratamiento inicial, que tengan una evolucin rpidamente progresiva o que pertenezcan al grupo con factores de alto riesgo: 1. Antecedentes de hospitalizacin por causa respiratoria en los ltimos 12 meses. 2. Antecedentes de ventilacin mecnica por crisis obstructivas. 3. Uso reciente de corticoides sistmicos (ltimo mes). 4. Requerimiento de al menos 2 medicamentos controladores de su patologa respiratoria

crnica de base con buena adherencia al tratamiento. 5. Paciente con insuficiente control de su patologa respiratoria crnica (uso indiscriminado

de broncodilatadores o sin uso actual de corticoides inhalados). 6. No reconocimiento de la severidad de la crisis. 7. Falta de cumplimiento del tratamiento o conflicto entre padres y el equipo mdico con

relacin al tratamiento. 8. Problemas psicosociales o patologa psiquitrica.


No necesita exmenes. Evitar el sobre uso de radiografas.

Oximetra de pulso Permite evaluar en forma no invasiva la presencia de insuficiencia respiratoria. Usar en caso de estar disponible. Una oximetra de pulso normal, no es suficiente para determinar el estado del paciente, ya que puede estar compensando mediante el aumento de la frecuencia respiratoria y comprometerse rpidamente por agotamiento. Debe complementarse con la evaluacin de la mecnica ventilatoria.

- Diagnstico diferencial

Neumona Insuficiencia cardaca Bronquitis aguda

- Tratamiento

Medidas generales Posicin semisentada. Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si presenta dolor o fiebre

mayor o igual 38,5C axilar. Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin esperable (disminucin de sntomas

despus de las 48 hrs y resolucin a la semana).

21



inisterio de Salud

Educacin sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias. Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria. Deben ser derivados al programa de enfermedades respiratorias infantiles, pacientes con

3 ms episodios en 1 ao.

Tratamiento especfico (segn score de Tal) (para el tratamiento de cuadros obstructivos en nios de 3 a 5 aos referirse a gua de asma)

- Crisis bronquial obstructiva leve (puntaje menor o igual a 5)

Manejo ambulatorio. Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 das con aerocmara. En caso necesario control al da siguiente en sala IRA. Kinesiterapia respiratoria. Derivar al programa IRA si ha presentado 3 ms cuadros obstructivos).

- Crisis bronquial obstructiva moderada (puntaje 6 8)

Salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces (hospitalizacin abreviada). Kinesiterapia respiratoria. Si tras una hora de iniciado el tratamiento el puntaje es

- 9 ms: administrar oxgeno, corticoides sistmicos y derivar a hospitalizacin. - 6 8: iniciar segundo curso de Salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces

(hospitalizacin abreviada 2 hora) e indicar corticoide sistmico (prednisona 1-2 mg/kg/dosis vo).

- 5 menos: manejo como bronquitis obstructiva leve y control en 24 hrs en sala IRA Si tras la segunda hora de observacin el puntaje es

o 6 ms: administrar oxgeno y derivar a hospitalizacin. o 5 menos: manejo como bronquitis obstructiva leve, control en 24 hrs en

sala IRA y completar 5 das con corticoide sistmico (prednisona 1-2 mg/kg/da vo).

- Crisis Bronquial obstructiva severa Puntajes 11 12:

- Administrar oxgeno y corticoides sistmicos (prednisona oral 1-2 mg/kg/da), iniciar hospitalizacin abreviada con Salbutamol en nebulizacin y derivar a hospitalizacin lo antes posible.

- Si el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria contactar al SAMU. Puntajes de 9 10: administrar oxgeno independiente de la saturacin ms las

indicaciones de los pacientes con puntajes 6-8 (pacientes con taquipnea severa pueden tener saturacin normal, a costa del esfuerzo respiratorio, con alto riesgo de agotamiento).

22

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud Flujograma de tratamiento de bronquitis obstructiva aguda

- Oxigenoterapia Se indica el uso de oxigenoterapia si la saturacin es menor o igual a 93 % o el score clnico es mayor o igual a 9 puntos. xxviii.

- Corticoides Estos medicamentos estn indicados en pacientes severos o moderados que pasan a la segunda hora de tratamiento xxv (Nivel de evidencia 3, recomendacin D). Debe considerarse que los pacientes con marcados antecedentes familiares de asma o personales de atopia tienen mayor probabilidad de beneficiarse con el uso de corticoides. (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP). Preferir la va oral, administrando Prednisona 1-2 mg/Kg dosis nica xxv. (Nivel de evidencia 1-, recomendacin A) En caso de requerirse otra va de administracin usar va venosa administrando Betametasona 0.4 mg/kg/dosis, Dexametasona 0.3 mg/kg/dosis o Hidrocortisona 10mg/kg/dosis. Los pacientes que continan con manejo domiciliario despus de segunda la hora de tratamiento deben continuar con Prednisona 1-2 mg/Kg da dividida cada 12 hrs., o en una dosis matinal por 5 das.

23



inisterio de Salud

- Broncodilatadores (para la aplicacin con un IDM ver anexo 3). El broncodilatador de corta accin de eleccin es el Salbutamol (B-2 agonista)xxv (Nivel de evidencia 1+, recomendacin A), en inhalador de dosis medida (IDM) con aerocmara, que tiene mayor efectividad que las nebulizacionesxxiv (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A). En nios que presenten efectos secundarios (taquicardias o temblores) o que tengan contraindicaciones para su uso (algunos cardipatas) puede utilizarse Bromuro de Ipratropio (anticolinrgico) (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP). En pacientes mayores de 18 meses con cuadros bronquial obstructivos moderados o severos el uso intercalado de Ipratropio ha demostrado disminuir el nmero de hospitalizaciones y mejorar la funcin pulmonarix (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A). Los broncodilatadores de corta accin se deben utilizar slo en presencia de sintomatologa obstructiva, ya que el uso precoz de estos frmacos de corta accin no previene la complicacin de los cuadros sin obstruccinvi (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A). Las nebulizaciones se deben reservar exclusivamente para el paciente con obstruccin bronquial severa, que requiera oxgeno a alto flujo. Utilizar Salbutamol 2,5 mg (0.5 ml)x y completar con suero fisiolgico hasta un volumen de 4 ml, nebulizar con flujo de 6-8 lt por minuto por 10 minutosxi.

Kinesiterapia respiratoria Se recomienda el uso de kinesiterapia respiratoria en el caso de hipersecrecin bronquial e ineficiente mecanismo de la tos, cuadro clnico predominante en el menor de cinco aos.xxvi xxvii (Nivel de evidencia 1+, recomendacin B). Se recomienda su uso en pacientes con obstruccin leve y moderada, con puntaje clnico segn score de Tal 8 puntos (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP)

Las tcnicas kinsicas a utilizar son xiv, xxvi xxvii: (Nivel de evidencia 1+, grado de recomendacin B). Espiracion lenta Prolongada y Tos provocada y/o asistida. xxvi xxvii. (Nivel de evidencia 1+,

grado de recomendacin B). Bloqueos, vibraciones manuales, presiones/descompresiones torcicas y aspiracion de

secreciones bronquiales. (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP) No se recomienda el uso de la percusin o clapping, ya que podra agravar el fenmeno de obstruccin bronquial.xii, xiii, xvi (Nivel de evidencia 1+, recomendacin B).

24

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud Indicaciones para los padres y/o cuidadores

Reposo relativo Alimentacin a tolerancia Lquido abundante Aseo nasal frecuente Control de temperatura Evitar sobre abrigo Prescribir:

- Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis mximo cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar.

- Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 das. - Prednisona 1-2 mg/kg/da dividida cada 12 hrs o en una dosis matinal por 5 das en

pacientes con cuadros obstructivos moderados que pasaron a 2 hora de tratamiento. - Kinesiterapia respiratoria en caso de hipersecrecin bronquial persistente e

ineficiente mecanismo de tos. Control con mdico en 24 hrs. a pacientes que recibieron hospitalizacin abreviada o con

patologa de riesgo (cardiopatas, enfermedad pulmonar crnica, enfermedad neurolgica, etc.) o con saturaciones lmite.

Consultar en caso de progresin de los sntomas, fiebre >38,5 axilar por ms de 3 das, dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, retraccin costal), rechazo alimentario o decaimiento marcado.

Prevenir el contagio de infecciones respiratorias. - Manejo de contactos

No requiere tratamiento especfico. - Indicaciones de hospitalizacin

Obstruccin bronquial severa (puntajes 11 y 12). Obstruccin bronquial moderada que no responde a la segunda hora de hospitalizacin

abreviada. Pacientes con antecedentes de consultas repetidas por obstruccin bronquial moderada en

tratamiento con corticoides sistmicos que pasen nuevamente a una segunda hora de hospitalizacin abreviada.

Pacientes con escasa red de apoyo o en situaciones familiares o sociales que impidan garantizar un adecuado tratamiento en el domicilio o el reconocimiento de signos de alarma.

- Medidas de prevencin

Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Evitar la exposicin a humo de tabaco.

25



inisterio de Salud

Limitar la transmisin de infecciones respiratorias mediante el lavado de manos tanto en casa como en salas cuna y jardines infantiles.

Limitar la exposicin a otros nios ej. retrasando la entrada a salas cuna y jardines infantiles.

11.4. Neumona adquirida en la comunidad (NAC) - Preguntas clnicas abordadas en la gua

Cul es la etiologa de las neumonas adquiridas en la comunidad? Es til la radiografa de trax para realizar el diagnstico de neumona? Tienen utilidad los exmenes de sangre en el diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad? Cul es el tratamiento antibitico de eleccin?

- Definicin Inflamacin aguda del parnquima pulmonar que puede comprometer alvolos, intersticio o ambos, cuya etiologa es habitualmente viral, bacteriana, asociada (bacteriana bacteriana) o mixta (bacteriana viral), adquirida por la exposicin a un microorganismo fuera del hospital, en un paciente inmunocompetente.

- Agente etiolgico La identificacin del agente etiolgico es difcil y slo se logra en alrededor del 30-40% de los casos, con el uso exhaustivo de tcnicas de laboratorio. El cuadro clnico no es suficientemente especfico para predecir el agente infeccioso, como tampoco lo son los exmenes de apoyo diagnstico disponibles habitualmente. La edad se considera un buen predictor de la etiologaxv (Nivel de evidencia 2++, recomendacin C). La tabla 2 entrega una orientacin al respecto. Tabla 2. Agentes etiolgicos ms frecuentes segn edad

RN 1 3 M 4 24 M Preesc. Escolar Virus VRS ADV Influenza Parainfluenza Metapneumovirus

+

-- -- -- --

+++

+ -- + +

++++

++ + + +

++ +

++ + +

-- --

+++ -- --

Bacterias Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus

+

-- -- +

+ - + +

++ + + +

++++

++ - +

++++ ++++

- +

26

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud Streptococcus agalactiae

E. Coli y otros bacilos Gram ( - ) Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae Streptococcus pyogenes.

+++ ++ - - -

+ + - - -

- - - + -

- - + + +

- - +

++ +

Etiologa viral ms frecuente: Predomina en menores de 3 aos especialmente en poca invernal Virus Respiratorio Sincicial es el agente etiolgico ms frecuente, siendo la primera

causa respiratoria de hospitalizacin en lactantes y nios pequeos. Influenza A y B y parainfluenza 1, 2 y 3 tambin son comunes. Metapneumovirus se ha descrito recientemente como causa de infecciones respiratorias

bajas en nios pequeos y ocasiona fundamentalmente neumona con obstruccin bronquial.

Adenovirus es ms frecuente entre los 6 meses a 2 aos; algunos serotipos (7h, 2b) pueden ocasionar neumona grave con secuelas pulmonares. En el nivel primario se debe considerar esta etiologa en pacientes que presentan fiebre alta, tos persistente, disnea progresiva, conjuntivitis, exantema, diarrea, vmitos y, en ocasiones, compromiso sensorial. Esta sintomatologa requiere urgente hospitalizacin y aislamiento.

Etiologa bacteriana ms frecuente Predomina en el recin nacido y en el preescolar y escolar Streptococcus pneumoniae (neumococo): primera causa de neumona bacteriana en la

infancia, con una incidencia similar en distintas edades (20-30%), aunque estos datos pueden variar en los prximos aos debido a la incorporacin de la vacuna contra el neumococo en el Programa Nacional de Inmunizaciones. Predomina en los meses de invierno y primavera.

Mycoplasma pneumoniae: causa ms frecuente de neumona atpica en nios y adultos. Junto al neumococo es el agente ms frecuente en escolares y adolescentes. Tambin puede afectar a lactantes y pre-escolares que inician la asistencia a jardn infantil, escuela o tengan un contagio intra-familiar. Este agente es causa de brotes frecuentemente en comunidades cerradas e instituciones entre los meses de primavera e inicios del verano. Se presenta con tos paroxstica, fiebre durante los primeros das de evolucin y ocasionalmente manifestaciones extra pulmonares (artralgias, mialgias, exantema). Es un cuadro de evolucin insidiosa con escaso compromiso del estado general.

27



inisterio de Salud

Chlamydia pneumoniae: No tiene predominio estacional y al igual que el Mycoplasma, se presenta con ms frecuencia en escolares y adolescentes. Ambos se han relacionado con la recurrencia de episodios de broncoespasmo en nios susceptibles, y presentan un cuadro clnico similar.

Chlamydia trachomatis: la infeccin ocurre principalmente en el canal del parto. Es de baja incidencia en Chile, con poca portacin materna. La edad de presentacin es entre las 2 a 12 semanas de vida. El cuadro clnico se caracteriza por tos coqueluchodea, curso afebril, con taquipnea, rinitis y conjuntivitis (50 %), el examen pulmonar es negativo o con crpitos escasos diseminados. La radiografa de trax se caracteriza por infiltrado intersticial e hiperinsuflacin. El hemograma presenta eosinofilia.

Otras etiologas bacterianas (menos frecuentes) Haemophilus influenzae b: prcticamente se ha eliminado como agente etiolgico tras

la vacunacin sistemtica frente a este serotipo. Otros serotipos no tipificables originan neumona en raras ocasiones. Esta neumona puede ser grave.

Staphylococcus aureus: raro como neumona adquirida en la comunidad. Ocasiona neumona grave de rpida progresin, frecuentemente supurativa.

Streptococcus pyogenes: su incidencia es variable. Se sospecha en caso de neumona grave con shock y supuracin pulmonar.

Infecciones mixtas: Se puede dar cualquier combinacin entre agentes patgenos. Las combinaciones ms frecuentes han sido VRS o influenza con neumococo. La varicela predispone a la infeccin por S.pyogenes y S.aureus, dando lugar a neumonas graves.

- Cuadro Clnico

Anamnesis Los sntomas ms comunes son tos, fiebre y dificultad respiratoria. En el nio(a) menor de 3 meses o en el prematuro puede haber sntomas aislados o poco

manifiestos: tos, polipnea, taquipnea, pausas respiratorias, apneas, fiebre o hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea.

En el lactante predomina el compromiso del estado general, rechazo alimentario, quejido, polipnea, taquipnea, retraccin torcica, aleteo nasal.

En el preescolar y escolar puede haber adems puntada de costado, dolor abdominal, vmitos, calofros, expectoracin.

Nota: En escolares y adolescentes que presentan paroxismos de tos persistente, buen estado general y concomitancia de otros casos familiares similares se debe sospechar etiologa por Mycoplasma pneumoniae.

28

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud

Examen Fsico La signologa es variable segn la edad: En el lactante predomina el compromiso del estado general, aumento de la frecuencia

respiratoria, retraccin torcica, quejido. Con frecuencia se auscultan crpitos, espiracin prolongada, sibilancias y no los signos clsicos de condensacin pulmonar.

En el preescolar y escolar lo habitual es encontrar los clsicos signos de condensacin pulmonar: matidez, broncofona, soplo tubario y crpitos. Si hay compromiso pleural puede haber murmullo pulmonar disminuido o abolido localmente, soplo pleurtico.

Se debe considerar, especialmente en las primeras 48 horas (perodo mudo), que un examen pulmonar normal no descarta una neumona.

La frecuencia respiratoria debe medirse con el nio en reposo, una vez manejada la fiebre y el dolor y durante al menos 60 segundos. La presencia de taquipnea por s sola no es diagnstico de neumona, especialmente en presencia de dolor, fiebre o sibilancias (tabla 3).

Tabla N3: Definicin de Taquipnea

EDAD Frecuencia respiratoria normal

(resp/min) Umbral de taquipnea

(resp/min) 0-2 meses 40-60 60 2 12 meses 25-40 50 1-5 aos 20-30 40 > 5 aos 15-25 30

- Complicaciones

Derrame pleural Neumotrax Derrame pericrdico Miocarditis Septicemia Atelectasia Neumatoceles Necrosis pulmonar Absceso pulmonar

- Diagnstico

Es principalmente clnico y no requiere evaluacin radiolgica de rutinaxvi (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A). Cabe sealar que durante el proceso diagnstico se debe asociar la sospecha clnica con la evidencia epidemiolgica, es decir, considerar si hay ms casos en la familia o hay evidencia de circulacin de VRS, influenza, etc.

29



inisterio de Salud


Radiografa de trax La radiografa de trax, preferentemente ntero-posterior y lateral tiene utilidad como apoyo diagnstico, para controlar la evolucin y descartar complicaciones (derrames y atelectasias). Existen fundamentalmente dos patrones radiolgicos (alveolar e intersticial), y aunque clsicamente cada uno se ha relacionado con un tipo de infeccin (bacteriana y viral respectivamente), ninguno es patognomnico de una etiologa especficaxvii. La edad del nio tiene ms correlacin con el agente causal que la imagen radiolgica. No se recomienda realizar radiografa de control de forma rutinaria a pacientes manejados en la atencin primariaxvi (Nivel de evidencia 1+, recomendacin A). Slo est indicada en neumona redonda (para descartar tumores o quistes), en neumona complicada y neumona refractaria a tratamiento.

Diagnstico Microbiolgico En el paciente previamente sano con NAC sin criterios de gravedad, que va a ser tratado de forma ambulatoria, no son necesarios los estudios microbiolgicos de forma rutinariaxv,xvi.

OTROS EXMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma Aporta poca informacin para establecer la etiologa de la neumona, no debe realizarse de rutina en atencin primariaxvi. Protena C reactiva y VHS No deben solicitarse de forma rutinaria para el manejo de pacientes con NAC en APS porque son marcadores de inflamacin inespecficos y con poco poder para discriminar la etiologa de una infeccin del tracto respiratorio inferiorxvi.

Oximetra de pulso La oximetra de pulso complementa la evaluacin clnica y es de utilidad en atencin primaria. La cianosis es un signo tardo y grave de hipoxia, por lo que ante un nio con sospecha o confirmacin de neumona, que presente dificultad respiratoria, taquipnea y palidez (sospecha de hipoxia), debe monitorizarse la saturacin de O2 para establecer la gravedadxvi.

30

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud - Diagnstico diferencial

Lactante menor: septicemia y meningitis. Preescolar y escolar: apendicitis aguda. Neumona de etiologa no infecciosa: hidrocarburos, aspirativa.

- Tratamiento

Medidas generales Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis mximo

cada 8 hrs si fiebre mayor o igual 38,5C axilar o dolor. Broncodilatadores, en caso de obstruccin bronquial concomitante. Los antitusivos y mucolticos no se recomiendan. No existe evidencia adecuada sobre su

efectividad e incrementan innecesariamente el gasto econmico familiarxv, xvii (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A).

La kinesiterapia respiratoria puede ser beneficiosa para el manejo de complicaciones frecuentes de la neumona como las atelectasias secundarias. (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP).

No se recomienda el uso de tcnicas convencionales como el TEF(AFE), percusiones o clapping, o el drenaje postural, ya que son tcnicas para manejo de la va area de conduccin, y no aceleran el proceso de recuperacin de la neumona. xiii xv (Nivel de evidencia 1+, recomendacin B).

Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin esperable de la enfermedad (afebril tras 48 -72 horas de tratamiento y mejora del estado general).


Tratamiento especfico No deben prescribirse antibiticos de rutina en nios menores de 5 aos dado que la

mayora de los casos corresponder a cuadros viralesxv, xvi. Si se sospecha etiologa bacteriana (S. pneumoniae) prescribir como tratamiento de

primera lnea: - Amoxicilina 80-100 mg/kg/da fraccionada cada 12 horas, por 7 das, mximo 2 grs.

por daxv, xvi. (Nivel de evidencia 2++, recomendacin B). - En caso de intolerancia oral se sugiere derivar al hospital para tratamiento

endovenoso, dado los riesgos del tratamiento intramuscular en este grupo etreo (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP).

Si se sospecha infeccin por agentes atpicos o el paciente tiene antecedentes de alergia a los betalactmicos est indicado el uso de macrlidosxv, xvi (Nivel de evidencia 4, recomendacin D): - Azitromicina 10 mg/kg/da en una dosis diaria, alejada de los alimentos por 5 das.

Dosis mxima 500 mg /da xvii.

31



inisterio de Salud

- Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12 horas por 10 das. Dosis mxima 1 gr /daxvii. - Eritromicina 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis, por 10 das Dosis mxima 2 gr /daxvii.

Nota: En mayores de 5 aos puede prescribirse Amoxicilina 50-80 mg/kg/da, ya que la resistencia microbiana en este grupo etreo es menor.

Indicaciones para los padres y/o cuidadores Reposo relativo Alimentacin a tolerancia Lquido abundante Aseo nasal frecuente Control de temperatura Evitar sobreabrigo Prescribir:

- Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis mximo cada 8 hrs si presenta dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar.

- Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 das si adems presenta compromiso obstructivo.

Control mdico a las 24 horas en el lactante menor de 6 meses y a las 48 horas en el nio mayor.


Prevenir el contagio de infecciones respiratorias. - Manejo de contactos

No requieren tratamiento especfico. - Indicaciones de hospitalizacin

Menor de 3 meses. (Riesgo de apneas y paro cardiorrespiratorio). Apariencia de enfermedad grave: inestabilidad hemodinmica, afectacin del estado de

conciencia, convulsiones (aspecto txico). Necesidad de oxigenoterapia (Saturacin O2 < 93% y signos de hipoxemia: taquicardia,

agitacin, polipnea). Comorbilidad relevante (cardiopatas, enfermedades neuromusculares, etc). Vmitos y deshidratacin que dificulten el tratamiento por va oral. Falta de respuesta al tratamiento emprico. Dudas en el cumplimiento de la terapia. Condiciones sociales que pongan en riesgo el cumplimiento de la terapia ambulatoria.


Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida.

32

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud Evitar la exposicin a humo de tabaco.

Limitar la transmisin de infecciones respiratorias mediante el lavado de manos tanto en casa como en salas cuna y jardines infantiles.

Limitar la exposicin a otros nios ej. retrasando la entrada a salas cuna y jardines infantiles

Recibir en forma oportuna las vacunas dispuestas por el Programa Nacional de Inmunizaciones durante el primer ao de vida: - Influenza a todos los nios entre los 6 y 23 meses de edad y cualquier edad si presenta

algn factor de riesgo, a partir de los 6 meses de edad. - H influenzae b: ha demostrado ser efectiva en la disminucin de las enfermedades

invasoras causadas por este microorganismo. - S pneumoniae conjugada: es efectiva frente a las enfermedades invasoras causadas por

los serotipos de neumococo que contiene la vacuna. 11.5. Coqueluche (Tos ferina o Pertussis)

- Preguntas clnicas abordadas en la Gua

Existen intervenciones efectivas para el manejo de la tos en el coqueluche? Se recomienda el uso de antibiticos en el tratamiento de coqueluche? Cmo deben manejarse los contactos?

- Definicin

Enfermedad infecto-contagiosa de etiologa bacteriana que afecta va area alta y baja, de curso prolongado (ms de 6 semanas) y eventual compromiso sistmico (enfermedad grave del lactante). Se identifica por paroxismos de tos caractersticos y/o apnea en el menor de 3 meses. De riesgo vital en los primeros meses de vida (menores de 6 meses). Enfermedad de notificacin obligatoria que requiere aplicacin de medidas de control de contactos y en brote epidmico.

- Agente infeccioso involucrado

Bordetella pertussis. - Cuadro Clnico

Anamnesis Se inicia como un cuadro catarral, similar a un resfro comn, con tos progresiva, que posteriormente se hace paroxstica, emetizante, de gran intensidad, con episodios en salva,

33



inisterio de Salud

que puede provocar cianosis y apnea, a veces con gallito inspiratorio. La tos puede durar entre 1 y 3 meses. En menores de 3 meses, la apnea puede ser la nica manifestacin inicial. Se divide en 3 perodos:

1. Perodo Catarral (1 2 semanas): Coriza Malestar Anorexia Tos nocturna Este perodo puede estar ausente en el recin nacido y en el lactante menor.

2. Perodo Paroxstico ( aproximadamente 4 semanas): Paroxismos de tos que terminan en silbido inspiratorio (gallito). Puede presentar cianosis y vmitos. En este perodo se pueden manifestar complicaciones de tipo neurolgico (encefalopata con prdida de conciencia y convulsiones) y respiratorio (atelectasias, neumona y bronquiectasias).

3. Perodo convaleciente: 2-4 semanas: En este perodo la tos es menos intensa y desaparecen los otros signos.

Examen Fsico Congestin facial, petequias, hemorragias subconjuntivales, ocasionalmente epistaxis. El examen pulmonar es normal.

- Complicaciones

Neumona Atelectasia Convulsiones Hipoglicemia Hemorragia intracraneana Encefalopata

- Diagnstico Criterios diagnsticos

Anamnesis: 1. Cuadro de tos de ms de 7 das de evolucin acompaado de paroxismos de tos, estridor

inspiratorio o vmito inducido por tos. 2. Sndrome apneico (menor de 3 meses).

34

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud Se deben tomar en cuenta los antecedentes epidemiolgicos (existencia de brote epidmico,

antecedente de contacto) y historial de esquema vacunacin incompleto. Examen fsico: compatible con cuadro clnico descrito, puede ser normal. Coqueluche grave: se caracteriza por presentar: Dificultad respiratoria. Hipoxemia grave refractaria. Taquicardia sinusal (>190 lpm). Hiperleucocitosis. Hipertensin pulmonar refractaria a tratamiento y de resultado fatal.


Hemograma durante la 2 semana: leucocitosis, habitualmente sobre 20.000, con predominio de linfocitos (mayor a 70% o recuento absoluto de linfocitos de 10.000).

Inmunofluorescencia directa (IFD) para Bordetella.

- Diagnstico diferencial Sndrome coqueluchodeo: Entidad de caractersticas clnicas similares al coqueluche, pero de evolucin ms corta y benigna y sin efectos sistmicos producida por otros agentes etiolgicos: Virus respiratorios (Adenovirus, Virus respiratorio sincicial, Rinovirus), Chlamydia trachomatis (menores de 2 meses), Mycoplasma y Clamydia pneumoniae (preescolar y escolar).

- Tratamiento

Medidas generales Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si dolor o fiebre mayor o igual

38,5C axilar. Los antitusivos y mucolticos no se recomiendan. No existe evidencia adecuada sobre su

efectividad, pueden provocar efectos adversos e incrementan innecesariamente el gasto econmico familiarxxi (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A).

Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin esperable de la enfermedad (tos persistente por 3 a 4 semanas).


Tratamiento especficoxx

Antibioterapia: El uso de antibiticos no modifica el curso clnico, sin embargo permite cortar la cadena de transmisin disminuyendo la excrecin bacteriana en un plazo de 3 a 5 das.

35



inisterio de Salud

De eleccin: - Azitromicina: 10 mg/kg/da por 5 das. Una dosis diaria xxi. (Nivel de

evidencia 1++, recomendacin A) Alternativas:

- Eritromicina etilsuccinato: 50-60 mg/kg/da fraccionado cada 6 horas postprandial por 7 das. Dosis mxima: 2 gr/da.

- Claritromicina: 15 mg/kg/da fraccionado en 2 tomas por 7 das. Desde el primer mes de vida.

- Cotrimoxazol (alergia a macrlidos): 40 mg/kg/da de Sulfametoxazol fraccionado cada 12 horas por 14 das. Dosis mxima 1600 mg/da de Sulfametoxazol (contraindicado en 38,5 axilar por ms de 3 das, dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, retraccin costal), aumento de intensidad de los sntomas o crisis de apnea, rechazo alimentario o decaimiento marcado.

El nio debe completar al menos 5 das de tratamiento antibitico antes de retornar al Jardn Infantil o al colegio, si su estado lo permite.

- Manejo de contactos

Definicin de Contacto: Persona que duerme bajo el mismo techo (contacto estrecho y prolongado). Contactos con riesgo de evolucionar con enfermedad intensa o grave: Lactantes menores de 1 ao, independiente de su estado de cumplimiento de esquema

de vacunacin. Nios menores de 1 ao con esquema de vacunacin menor a 3 dosis.

36

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud Mujeres embarazadas en el tercer trimestre.

Adultos mayores de 65 aos. Nios y adultos con enfermedades pulmonares o cardiovasculares crnicas. *En caso de brote: profesores expuestos y personal de salud con atencin clnica directa al paciente y con contacto con secreciones respiratorias o nasofarngeas y que no haya utilizado barreras de proteccin. Indicacin a contactos: La quimioprofilaxis est indicada slo para los contactos de riesgo. En caso de brotes la quimioprofilaxis se debe administrar adems a los contactos

cercanos como medida de control del brote. La quimioprofilaxis puede ser administrada hasta 21 das del contacto con el caso

primario. Los contactos sintomticos deben ser tratados como casos. Los contactos menores de 6 aos no vacunados o que han recibido menos de 5 dosis de

vacuna D.P.T., deben iniciar o completar el esquema de vacunas, de acuerdo al calendario del Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI). Se debe registrar la aparicin de sntomas respiratorios en todos los contactos

durante 14 das despus de la exposicin. En caso de contactos sintomticos, est indicado el estudio de laboratorio a una muestra de ellos; se debern manejar como caso confirmado de coqueluche o tos ferina.

Tratamiento: El tratamiento de los contactos es idntico al de los casosxx (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP).

- Indicaciones de hospitalizacin 1. Recin nacido y menor de 3 meses de edad (riesgo de apneas y paro cardiorrespiratorio). 2. Lactante menor con cuadro de coqueluche grave. 3. Neumona, insuficiencia respiratoria, complicaciones sistmicas (convulsiones,

encefalitis). - Medidas de prevencin

Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Evitar la exposicin a humo de tabaco. Limitar la transmisin de infecciones respiratorias mediante el lavado de manos tanto en

casa como en salas cuna y jardines infantiles. Limitar la exposicin a otros nios especialmente antes cumplir los 6 primeros meses de

vida ej. retrasando la entrada a salas cuna y jardines infantiles.

37



inisterio de Salud

Recibir en forma oportuna las vacunas dispuestas por el Programa Nacional de Inmunizaciones durante el primer ao de vida. 11.6. Influenza

- Preguntas clnicas abordadas en la gua

Se recomienda el uso de antivirales en el tratamiento de la influenza? - Definicin

La influenza es una enfermedad respiratoria aguda de origen viral, considerada un problema de salud pblica por su elevado potencial epidmico, que se traduce en una demanda elevada de atencin ambulatoria y hospitalaria, as como en el nmero de fallecimientos que ocasiona especialmente en los grupos de riesgo. El potencial epidmico de esta enfermedad se asocia a su transmisibilidad, su variabilidad antignica y a la posibilidad de intercambio gentico entre los virus de origen humano y animal.

- Agente infeccioso involucrado Los virus influenza pertenecen a la familia Ortomixovirus y comprende tres serotipos (A, B y C). La enfermedad epidmica es causada por virus influenza de los tipos A y B. Los virus Influenza del tipo A, a su vez se clasifican en subtipos de acuerdo a los antgenos de superficie, hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA) y son los nicos que pueden ocasionar una pandemia.

- Cuadro Clnico Anamnesis Las manifestaciones clnicas de influenza son variadas. Clsicamente se presenta con fiebre elevada de comienzo sbito, que puede durar de 2 a 5 das, asociado a calofros, malestar general, mialgias difusas, cefalea de predominio frontal u holocrnea, artralgias, dolor ocular y fotofobia. Despus se vuelven ms notables los signos del aparato respiratorio como odinofagia, congestin nasal, rinitis y tos, sntomas que pueden durar por ms de una semana. Son menos frecuentes la inyeccin conjuntival, el dolor abdominal, las nuseas, los vmitos y la diarrea. En lactantes se puede manifestar como un cuadro febril, acompaado de tos, congestin nasal, irritabilidad, disminucin del apetito, vmitos, diarrea, dolor abdominal, letargia y dificultad respiratoria, en otros puede manifestarse slo por fiebre y asociarse a convulsiones. Los lactantes menores de 3 meses pueden presentar apneas.

38

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud Examen Fsico

Los hallazgos del examen fsico pueden ser mnimos en los casos de influenza no complicada, como eritema farngeo y adenopatas cervicales pequeas. En el examen pulmonar puede no encontrarse alteraciones, a menos que se complique con neumona.

- Complicaciones

Respiratorias Las ms frecuentes son otitis media aguda y neumona, sta ltima generalmente se presenta en pacientes con co-morbilidades y corresponden a los grupos con factores de riesgo. La neumona puede ser atribuible al virus influenza, a una sobreinfeccin bacteriana o ambas situaciones.

Extrarespiratorias Miositis, rabdomiolisis, miocarditis, pericarditis, compromiso de SNC como mielitis transversa, sndrome de Guillain Barr y encefalitis. El Sndrome de Reye est asociado al uso de cido acetilsaliclico y es de rara ocurrencia.

- Diagnstico

Criterios diagnsticos 1. Antecedente epidemiolgico (antecedentes de contacto). 2. Anamnesis: nio que consulta por enfermedad respiratoria tipo influenza (ETI): Fiebre a

38,5C axilar y tos, asociado a alguno de los siguientes sntomas: mialgias, odinofagia o cefalea.

3. Examen fsico: compatible con cuadro clnico descrito. El diagnstico en lactantes es difcil, porque las manifestaciones son comunes a otros virus respiratorios como el virus respiratorio sincicial, parainfluenza, adenovirus y metapneumovirus. Exmenes de apoyo diagnstico Dada la limitada precisin del diagnstico clnico en base a sntomas por el considerable traslape del cuadro clnico con otros virus, especialmente en nios, el diagnstico definitivo requiere estudio virolgico. La confirmacin etiolgica se efecta mediante la realizacin de inmunofluorescencia (IF). Debe tomarse en cuenta que una IF negativa NO descarta influenza en especial en perodos de alta circulacin de virusxxiii.

39



inisterio de Salud

No se sugiere pedir exmenes de rutina para la confirmacin de la influenza en atencin primaria.

Como alternativa se puede utilizar la inmunofluorescencia indirecta (IFI) con un tiempo de respuesta de 1-4 hrs o los test pack (que tienen menor sensibilidad, pero alta especificidad). No se sugiere pedir exmenes de rutina para la confirmacin de la Influenza en atencin primaria. Diagnstico diferencial Resfro comn Faringoamigdalitis estreptoccica Adenovirus Enterovirus y arbovirus

- Tratamiento

Medidas generales Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si dolor o fiebre mayor o igual

38,5C axilar (est contraindicado el uso de cido acetilsaliclico). Los antitusivos y mucolticos no se recomiendan. No existe evidencia adecuada sobre su

efectividad, e incluso pueden provocar efectos adversos. Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin esperable de la enfermedad y sus

complicaciones (fiebre alta por 2-5 das, malestar general importante). Educacin sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias.

Tratamiento especfico Tratamiento antiviralxxiii Se indicar tratamiento antiviral slo a aquellos pacientes que presenten alguna condicin de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave (ver recuadro), y cuyo cuadro clnico corresponda a la definicin de caso sospechoso o confirmado de influenza. Debe recibir tratamiento antiviral antes de 48 hrs. Desde la aparicin de los sntomas Nivel de evidencia 2 ++. Recomendacin A. En menores de tres meses su uso no est recomendado, salvo situacin crtica: Paciente hospitalizado por compromiso respiratorio bajo o con patologa asociada de riesgo de enfermedad grave por influenza.

40

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud Cuadro 1. Condiciones de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave, para entrega de

tratamiento antiviral. Edad menor de 2 aos Inmunodepresin Diabetes Dao pulmonar crnico SBOR

Asma Cardiopatias congnitas Insuficiencia renal crnica Enfermedad neuromuscular Epilepsia

*En nio o nia entre 2 y 5 aos sin comorbilidad manejado ambulatoriamente, la indicacin de antiviral deber realizarse de acuerdo a la evaluacin clnica y seguimiento de cada casoxxiii.

Oseltamivir es el tratamiento de eleccin en los nios que lo requieran, la dosificacin debe ser ajustada segn peso (Tabla 4 y 5).

Contraindicaciones: Est contraindicado cuando existen antecedentes de Hipersensibilidad al oseltamivir. Tabla 4. Dosificacin de Oseltamivir para tratamiento.

Peso paciente Dosificacin Oseltamivir

va oral Duracin de tratamiento

*< 15 kilos 15 - 23 kilos 24 - 40 kilos > 40 y adultos

30 mg. cada 12 horas 45 mg. cada 12 horas 60 mg. cada 12 horas 75 mg. cada 12 horas

5 das 5 das 5 das 5 das

Tabla 5: Dosificacin de tratamiento con Oseltamivir para lactantes menores de 1 ao

Edad Dosis recomendada por 5 das 0-1 mes 2 mg/kg/dosis cada 12 hrs

Mayor de1 mes hasta 3 meses 2,5 mg/kg/dosis cada 12 hrs Mayor de 3 meses hasta 1 ao 3 mg/kg/dosis cada 12 hrs

Indicaciones para los padres y/o cuidadores Reposo relativo intradomiciliario (para evitar los contagios) Alimentacin a tolerancia Lquido abundante Aseo nasal frecuente Control de temperatura Evitar sobre abrigo Prescribir

- Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis mximo cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar (est contraindicado el uso de cido acetilsaliclico).



41



inisterio de Salud

- Manejo de contactos

Definicin de contacto Persona que habita bajo el mismo techo o que ha estado en contacto cercano con un caso sospechoso o confirmado de Influenza. Incluye al personal de salud en contacto clnico directo con el caso.

Contacto cercano Se refiere al contacto a menos de 1,0 mt., por un tiempo de exposicin mayor a 15 minutos, con un paciente con Influenza sospechosa o confirmada. Ejemplos de este tipo de contacto se dan en el espacio laboral, en escuela, albergues, regimientos, navos y otros). Indicaciones de Quimioprofilaxis: Paciente inmunodeprimido o con terapia inmunosupresora vacunado o que no habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente que cumple con la definicin de caso. Embarazada vacunada o no, que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de

un paciente que cumple con la definicin de caso sospechoso o confirmado. Personal de salud no vacunado que haya realizado atencin clnica directa a menos de

un metro y por ms de 15 minutos de un paciente que cumple con la definicin de caso sospechoso o confirmado, sin utilizar barrera de proteccin.

Tabla 6. Dosificacin de Oseltamivir para tratamiento profilctico de contactos.

Peso paciente Dosificacin Oseltamivir via oral

Duracin de tratamiento

< 15 kilos 15 - 23 kilos 23 - 40 kilos > 40 y adultos

30 mg. cada 24 horas 45 mg. cada 24 horas 60 mg. cada 24 horas 75 mg. cada 24 horas

10 das 10 das 10 das 10 das

Tabla 7. Dosificacin de Oseltamivir para menores de 1 ao (tratamiento de contactos).

Edad Dosis recomendada por 10 das 0-1 mes 2 mg/kg dosis cada 24 hrs

Mayor de1 mes hasta 3 meses 2,5 mg/kg dosis cada 24 hrs Mayor de 3 meses hasta 1 ao 3 mg/kg dosis cada 24 hrs

En menores de 3 meses su uso no est recomendado, salvo situacin crtica. Paciente hospitalizado por compromiso respiratorio bajo o con patologa asociada de riesgo de enfermedad grave por influenza. Nivel Evidencia 3. Recomendacin D.

42

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

anej

o Am

bula

torio

en

men

ores

de

5 a

os, 2

013

Min

ister

io d

e Sa

lud Flujograma. Manejo Clnico en nios


Se indicar hospitalizacin a todo paciente que cumpla con la definicin de caso sospechoso o confirmado y que presentan los siguientes criterios de gravedad: Hipoxemia: saturacin de O2 < 93% respirando aire ambiental Deshidratacin o rechazo alimentario (en lactantes) Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio Compromiso hemodinmico Consulta repetida por deterioro clnico


La principal estrategia de prevencin de la influenza la constituye la vacunacin anual. El programa Nacional de Inmunizaciones contempla la vacunacin anual de los nios entre 6 y 23 meses de edad y de los nios mayores de 2 aos portadores de alguna condicin de riesgo para enfermedad grave.

43



inisterio de Salud

12. BIBLIOGRAFA

i Girardi B. Guido, Astudillo O. Pedro, Ziga H. Felipe. El programa IRA en Chile: hitos e historia. Rev. chil. pediatr. 2001 Jul; 72(4): 292-300. ii Astudillo P, Girardi G: Epidemiologa de las enfermedades respiratorias infantiles. En Herrera O. y Fielbaum O. ed. Enfermedades Respiratorias Infantiles, Santiago: Editorial Mediterrneo 2002; 25-29. iii Russell KF, Liang Y, O'Gorman K, Johnson DW, Klassen TP. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD001955. Review. iv Clinical Knowledge Summaries (on-line). Croup. NHS Evidence, National Institute for Health and Clinical Excellence September 2008. v Bjornson C, Russell KF, Vandermeer B, Durec T, Klassen TP, Johnson DW.Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD006619. Review. vi Becker L, Hom J, Villasis-Keever M, van der Wouden J. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 08, 2012, Art. No. CD001726. DOI: 10.1002/14651858.CD001726.pub1 vii Smith S, Fahey T, Smucny J, Becker L. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 08, 2012, Art. No. CD000245. DOI: 0.1002/14651858.CD000245.pub1 viii Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD001831. Review. ix Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA.. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis.Thorax. 2005 Sep;60(9):740-6. Epub 2005 Jul 29. x Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger. GINA 2009 xi BTS guidelines on current best practice for nebuliser treatment. Thorax 1997 Apr 52 (Suppl 2): 1-106. xii Chest physiotherapy in paediatric patients hospitalised with community-acquired pneumonia: a randomised clinical trial. Lukrafka JL, Fuchs SC, Fischer GB, Flores JA, Fachel JM, Castro-Rodriguez JA. Arch Dis Child. 2012 Sep 21. xiii Paludo C, Zhang L, Lincho CS, Lemos DV, Real GG, Bergamin JA. Chest physical therapy for children hospitalised with acute pneumonia: a randomised controlled trial. Thorax. 2008 Sep;63(9):791-4. xiv 1 Conferencia de Consenso en Tcnicas de Fisioterapia Respiratoria. Lyon 1994.

44

GPC

Infe

cci

n Re

spira

toria

Agu

da B

aja d

e M

Guia Clinica IRA

Documents

Transcript of Guia Clinica IRA