guia de hipotermia

GUÍA CLÍNICA: Guia de hipotermia terapéutica para neonatoscon encefalopatía hipóxico-isquémica

GUIA CLÍNICA

Guia de hipotermia terapéutica para neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica

1. Criterios para considerar tratamiento con hipotermia

Son candidatos los neonatos con sospecha de asfixia perinatal que cumplan los siguientes criterios:

A. RN 36 semanas de gestación que ingresan en la UCI con al menos uno de los siguientes criterios:

Apgar5 a los 5 minutos, ó Reanimación mantenida, incluyendo intubación endotraqueal o VPP, a los

10 minutos de vida, ó Acidosis dentro de los primeros 60 minutos de vida (pH umbilical, arterial o

capilar <7,00). Exceso de base ≤ - 16 mmol/L de cordón umbilical o cualquier muestra de

sangre (arterial, venoso o capilar) dentro de los primeros 60 minutos de vida.

RN que cumplan algún criterio de A precisan evaluación neurológica para ver si cumplen los criterios de B:

B. Encefalopatía moderada o grave, consistente en:1. Convulsiones ó 2. clínica de EHI moderada-grave:

Estado de consciencia alterado (respuesta a la estimulación disminuida o ausente) y

Tono anormal (hipotonía focal o general) y Reflejos primitivos anormales (succión débil o ausente o Moro anormal).

La gravedad de la encefalopatía puede ser valorada usando esta tabla:

Parámetro EHI moderada EHI grave Nivel de consciencia Letargia Estupor o comaActividad espontánea Disminuida No actividadPostura Flexión distal, extensión completa DescerebraciónTono Hipotonía (focal o general) FlaccidezSucción Débil AusenteMoro Incompleto AusentePupilas Mióticas Dilatadas o arreactivasFC Bradicardia VariableRespiración Periódica Apnea

2. ¿Cuándo no es aplicable la hipotermia?

La hipotermia no está indicada si: El RN es probable que precise cirugía durante los 3 primeros días de vida. Si existen otras anomalías indicativas de mal pronóstico a largo plazo como

malformaciones congénitas mayores o cromosomopatías (trisomía 13 ó 18).

Servei de Neonatologia . Institut de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia. Hospital Clínic. Agrupació Sanitària H.Clínic-HSJD. Josep Figueras Gener 2010


La hipotermia puede no ser apropiada si el RN presenta EHI extremadamente grave, en la que los cuidados intensivos puedan parecer fútiles, por ejemplo si presenta EEG isoeléctrico más allá de las 12-24 horas de vida.

3. ¿Cuándo iniciar la hipotermia?La hipotermia deberá ser iniciada tan pronto como sea posible.La evidencia actual sugiere que su inicio más allá de las 6 horas de vida es poco probable que sea beneficioso.

4. Protocolo

A. Para RN nacidos en nuestro centro

1. Reanimación en sala de partos: según protocolo de reanimación. No encender cuna térmica, ni la temperatura en incubadora de transporte. Iniciar reanimación con FiO2 30%, e ir modificando en función de la SatO2

(rango 90-93%). EVITAR HIPEROXIA. Evitar administración de bicarbonato y calcio. Comprobar la temperatura rectal y glucemia del RN al finalizar la

reanimación.

2. A su llegada a la UCI: Valorar si cumple criterios para hipotermia terapéutica (criterios A + B). Si cumple criterios:

o Colocar en cuna térmica y dejar ésta abierta y apagada.o Tomar temperatura inicial y monitorizar a partir de ese momento,

evitando que baje <33,5ºC rectal. Registrar temperatura en gráfica de enfermería (ver protocolo de enfermería).

Colocar monitor de función cerebral lo antes posible y mantenerlo durante un mínimo de 72 horas. Su colocación no debe retrasar en ningún caso el inicio de la hipotermia. Patrones de daño neurológico que sugieren iniciar hipotermia:

o Discontinuo, BS (brote-supresión), CLV (continuo de bajo voltaje o hipovoltado), FT (plano o isoeléctrico).

o Convulsiones eléctricas repetidas o status epiléptico.Múltiples estudios refieren que un trazado de base de mal pronóstico (BS,CLV,FT) más de 24h predicen un mala evolución neurológica. Así como la ausencia de ciclos sueño vigilia antes de las 36h del insulto hipóxico isquémico y una depresión mantenida del trazado tras iniciar tratamiento sedoanalgésico y antiepiléptico. Ver protocolo EEGa (MFC-Olympic 6000).

3. Manejo clínico del paciente con EHI en hipotermiaa) Manejo respiratorio:

- La hipotermia no modifica la modalidad respiratoria requerida para el paciente (VAFO, CPAP…). No es incompatible con el uso de óxido nítrico.- Monitorización estricta de los pacientes (pulsioximetría y monitorización transcutánea de O2 y pCO2).- Ventilación: intentar mantener pCO2 40-50 mmHg: si respiración espontánea, admitir hiperventilación como compensación de acidosis metabólica. A temperaturas corporales más bajas hay menor producción de



CO2 (se estima un 10% menos a 33.5º respecto a 37º). Recordar corregir temperatura al realizar gasometría.- Oxigenación: normoxia con PaO2 60-90 mmHg con SatHb 90-94%.- Manejo de secreciones: durante la hipotermia las secreciones son más espesas. No se debe modificar la temperatura de la cascada del humidificador.

b) Manejo hemodinámico:- Objetivo: mantener TAM≥40mmHg (para una correcta perfusión cerebral). Evitar hiperperfusión-hipertensión arterial, que pueden favorecer el edema cerebral.- Durante la hipotermia, son frecuentes las variaciones de la TA y FC, sin que en la mayoría tengan repercusión clínica (↓FC 14 lpm por cada ºC que baja la temperatura). Si durante la hipotermia aumenta la FC, se debe descartar estrés o dolor.- Se colocará catéter venoso umbilical para poder determinar la PVC. Siempre que sea posible, colocar también catéter umbilical arterial.

c) Manejo hidroelectrolítico: - Fluidoterapia basal con restricción hídrica (40-60ml/kg/d), siempre que TA y PVC sean normales, suplementada con gluconato cálcico 10% 2 mL/Kg/d. - Objetivos electrolíticos: Ca2+ > 7 mg/dL (iónico > 0,9) y Mg2+ > 1,6 mg/dL, Na+ 135-145 mEq/L, K+ 3,5-5,5 mEq/L.- Si Ca2+ < 7mg/dL (iónico < 0,9): corregir según protocolo de hipocalcemia.- Si Mg2+< 1,7mg/dL, aumentar los aportes ev en la nutrición parenteral y corregir mediante la administración de bolus lento (2-3 minutos): si Mg2+ entre 1,4-1,69 mg/dl, administrar 25-50 mg/kg de SO4Mg por vía im o ev. Si <1,4 mg/dl, administrar 50-100 mg/kg.

d) Manejo de glucemia (control horario durante las primeras 24 horas, y cada 3 horas posteriormente). Tanto la hipo como la hiperglucemia pueden acentuar la lesión cerebral en el contexto de la EHI. Con la hipotermia existe mayor riesgo de hiperglucemia, que puede requerir disminuir los aportes de glucosa (hasta 3,3 mg/kg/min).

e) Coagulación: la hipotermia alarga los tiempos de coagulación (a 33-34ºC se alargan un 30%). Por tanto, se deben corregir precozmente los trastornos de coagulación asociados a la EHI. Controles de acuerdo con anexo 1.

f) Nutrición: se debe valorar individualmente el inicio de nutrición enteral trófica con leche materna durante la hipotermia, sin que exista contraindicación absoluta para ello.

g) Tratamiento de las convulsiones: - No administrar Fenobarbital profiláctico. - Tratamiento convulsiones según protocolo EHI.- En fármacos de eliminación hepática (Fenobarbital…) valorar reducir dosis a mínima dosis eficaz y solicitar niveles lo antes posible.

h) Sedo-analgesia en todos los pacientes. En pacientes en hipotermia, una FC>120 lpm debe considerarse un signo de estrés-dolor. Sedación con mórficos a dosis menores a las habituales (≈50%) por riesgo de intoxicación al estar disminuido el metabolismo hepático.



- intubado y ventilado: las dosis mínimas de las indicadas como estándar (BIC: 100-150 microg/kg de entrada, y seguir con 10-20 microg/kg/hora).- respiración espontánea: bomba de infusión a 5 microg/kg/hora, sin carga inicial.No añadir Midazolam si no es como tratamiento de convulsiones (según protocolo EHI) o de Hipertensión pulmonar persistente.

i) Realizar analítica al ingreso que incluya: hemograma, función renal, hepática, cardiaca, coagulación, PCR, monograma (Na+, K+, Ca2+, Mg2+) (ver anexo 1). Recordar corregir la temperatura al realizar. gasometrías.

4. Tratamiento con hipotermia: La temperatura ideal deberá mantenerse entre 33-34ºC rectal. Monitorizar de forma continua la temperatura central: esofágica (1\3 inferior

del esófago) y de forma intermitente la cutánea hasta el final del tratamiento. Colocar alarmas de temperatura entre 33 y 34ºC en el monitor. Registro de la temperatura en la gráfica y hoja de constantes: cada 15 min durante el periodo de enfriamiento y recalentamiento y horaria durante la hipotermia (ver protocolo de enfermería y gráfica de registro).

En caso de cambios de la temperatura corporal del paciente fuera del rango terapéutico:

o Si temperatura rectal<33ºC: (1º) cerrar cuna térmica, (2º) encender temperatura y controlar manualmente hasta volver a la ideal. Siempre lentamente y evitado sobrecalentar. T

o Si temperatura rectal>34ºC: (1º) retirar ropa, mantas, etc, (2º) controlar temperatura ambiente de la UCI. Esto suele ser suficiente, pero si persiste (por ejemplo durante convulsiones o si existe infección) se puede: (3º) aplicar frío por convección con bolsas de agua fría puestas alrededor del paciente sin contacto con el mismo.

Recordar (para anticipar cambios bruscos) que las convulsiones suelen producir un aumento de la temperatura y el tratamiento con antiepilépticos (principalmente Fenobarbital) una disminución de la misma.

5. Recalentamiento: El ritmo no debe ser mayor de 0,5ºC/hora

B. Para RN trasladados de otros centrosSe deben obtener por vía telefónica los datos necesarios para saber si cumple los criterios A + B. Si es el caso, la hipotermia puede iniciarse antes y durante el traslado indicando al equipo de transporte que apaguen la incubadora y quiten ropa y mantas. Deberán tomar temperatura rectal previamente y durante el transporte frecuentemente para evitar hipotermia excesiva, así como la TA y FC.

5. ¿Cuándo detener la hipotermia?A las 72 horas de iniciada. El recalentamiento debe ser gradual y no más rápido de 0,5ºC/h (8-12 horas).Si se toma la decisión de realizar Limitación del Esfuerzo Terapéutico, la hipotermia debe ser parada y el paciente será recalentado antes de cesar los cuidados intensivos.



6. Anexo 1 (según horas de hipotermia)

Estudios 3-6h(al ingreso)

12h 24h 48h72h

(tras retirada de hipotermia)

7-10d

Hemograma X X X Si precisa X XCoagulación X X Si precisa Si precisa Si precisa Si precisapH y EAB* X X X X X XBioquímica** X X X Si precisa X XTira de orina X X X X X XLCR XNeurofisiología:DEC y/o EEGaEEG estándar

X X X X X X

Al menos un EEG convencional X

Eco abdominalEco cardiaca

Al menos una evaluación de cada prueba

Eco cerebralAl menos una exploración X X

RM cerebral Difusión(4º-5º día)

X

*recordar cambiar la temperatura fijada en la máquina de gasometría.** excluye control de glicemia capilar, incluir siempre magnesemia, al menos en la primera.



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