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GUM DE BOLSILLO DE 1A ESCComite de Guias de Practica para mejorar la calidad

de la practica clinica y la asisteneia a los pacientes en

\ EUROPEANSOCIETY OFCARDIOLOGY®

2997 GUfA PARA EL MANEJODE LA HIPERTENSI0N ARTERIAL

Para mas information

www.escardio.org

Gui'a de bqlsillo de la ESC

Gula de 2007 para el manejo de la hipertension arterial

Grupo de trabajo para el manejode la hipertension arterial de la ESH-ESC

Copresidente: Copresidente:Giuseppe Mancia (ESH) Guy De Backer (ESCjOspedale San Gerardo University HospitalUniversita Milano-Bicocca Ghent UniversityVia Pergolesi, 33 DePinteiaan 18520052 Monza Milan 9000 GanteItalia BelgicaTel.: +39 0 39 233 33 57 Tel.: +32 9 240 36 27Fax: +39 0 39 32 22 74 Fax: +32 9 240 49 94Correo electronico: Correo electronico:giuseppe.mancia@unimib.it guy.debacker@ugent.be

Miembros del grupo de trabajo:

2. Anna Dominiczak, Glasgow (RU) 10. Luis Ruilope, Madrid (Espana]3. Robert Fagard, Leuven [Belgica) 1 1 . Andrzej Rynkiewicz, Gdansk (Polonia)4. Giuseppe Germane, Roma (Italia) 12. Roland E. Schmieder, Erlangen5. Guido Grassi, Monza (Italia) (Alemania)6. Anthony M. Heagerty, Manchester (RU) 13. Harry A. J. Stuyker Boudier, Maastricht7. Sverre E. Kjeldsen, Oslo (Noruega) (Paises Bajos)8. Stephane Laurent, Paris (Francia) 14, Alberto Zanchetti, Milan (Italia)

Personal de la ESC:1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Francia2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Francia3. Catherine Despres, Sophia Antipolis, Francia

Especial agradecimiento a Jose L. Rodicio por su contribucion.

. Agradecimiento especial al Pr. Jose Luis Zamorano, al Dr. Luis Ruilope y a Dominique Poumeyrol-Jumeaupor su contribucion a la revisi6n de estas guias de bolsillo.

* Adaptado de la Gui'a de 2007 para el manejo de la hipertension arterial [European Heart Journal 2007;28:1462-1536].

I'ndice

1. Hipertension arterial 4

2. Riesgo cardiovascular (CV) total 5

3. Estratificacion del riesgo CV total 6

4. Variables dinicas que deben utilizarse para estratificarel riesgo CV total 7

5. Evaluation diagnostica 8

6. Medida de la presion arterial (PA) 8

7. Medidas de PA ambulatoria y domiciliaria 9

8. Evaluation diagnostica: anamnesis y exploration fisica 10

9. Estudios de laboratorio 10

Busqueda de lesion organica subclinica 1 1

Evidencia a favor del tratamiento de la hipertension arterial 13

Inicio del tratamiento antihipertensivo 14

Objetivos del tratamiento 16

Modificaciones de los habitos de vida 16

Election de antihipertensivos 17

Situaciones que van a favor del uso de unos antihipertensivosfrente a otros 18

. Contraindicaciones del uso de determinados antihipertensivos 19

. Monoterapia frente a tratamiento eombinado 20

. Posibles combinaciones entre algunos grupos de antihipertensivos... 22

20. Tratamiento antihipertensivo en grupos especiales 2320.1. Ancianos 2320.2. Diabeticos 2320.3. Pacientes con disfuncion renal 2420.4. Pacientes con enfermedad cerebrovascular 2520.5. Pacientes con cardiopatla coronaria e insuficiencia cardiaca.... 2620.6. Pacientes con fibriladon auricular 26

21. Hipertension arterial en las mujeres 27

22. El sindrome metabolico 28

23. Hipertension arterial resistente 29

24. Urgencias hipertensivas 30

25. Tratamiento de los factores de riesgo asociados 30

26. Seguimiento de los pacientes 31

27. Como mejorar el cumpiimiento del tratamiento antihipertensivo 32

Esta guia de bolsillo para el manejo de la hipertension arterial es un resu-men concise de la guia mas extensa preparada por un grupo de trabajonombrado conjuntamente por la European Society of Hypertension y laEuropean Society of Cardiology.Esta guia se ha preparado basandose en los mejores datos disponiblesacerca de todas las cuestiones que merecen recomendaciones; su funciondebe ser educativa y no normativa ni coercitiva en relation con el mane-jo de personas individuates, las cuales podrian diferir notablemente ensus caracteristicas personates, medicas y culturales.

Los miembros del grupo de trabajo han participado de manera indepen-diente en la preparation de esta guia, sirviendose para ello de su expe-riencia academica y clinica, asi como del analisis e interpretation objetivosde toda la bibliografia disponible. En las paginas electronicas de la ESH yla ESC se ofrece una declaration de sus posibles conflictos de intereses.

1. Hipertension arterial

Definicion y clasificacionLa presion arterial presenta una distribuci6n unimodal en la poblacion, asicomo una relaci6n continua con el riesgo CV

Por motives practices, se utiliza el termino "hipertension arterial" en la practi-ca clinica y se clasifica a los pacientes segiin se muestra en la Tabla 1 , No obs-tante, el umbral real para definir la "hipertension arterial" debe considerarseflexible, de modo que es alto o bajo en funcion del riesgo CV total de cadaindividuo.

Tabla 1: Definiciones y clasificacion de las cifras de presionarterial (PA) (mm Hg)

SistolicaCategoria

Optima

Normal

En el lirnite alto de lanormalidad

Hipertension arterialde grado 1

Hipertensi6n arterialde grado 2

Hipertension arterialde grado 3

Hipertension sistolicaaislada

La hipertension sistolica aislada ha de clasificarse (1,2,3) con arreglo a los valores de presion arterial sist*ca en los intervalos indicados, siempre que los valores diastolicos sean < 90 mm Hg.

< 120

120-129

130-139

140-159

160-179

> 180

> 140

yy/o

y/o

y/o

y/o

y/o

y

<80

80-84

85-89

90-99

100-109

> no

<90

2. Riesgo cardiovascular (CV) totali Ha de clasificarse a todos los pacientes no solo en relation con los grades

de hipertension arterial, sine tambien en cuanto al riesgo CV total comoconsecuencia de la coexistencia de diferentes factores de riesgo, lesionesorganicas y enfermedades asociadas.

:; Todas las decisiones relativas a las estrategias terapeuticas (inicio de la far-macoterapia, umbral y obj'etivo de PA del tratamiento, uso de tratamientocombinado, necesidad de estatinas y otros farmacos no antihipertensivos)dependen de manera importante del grado inicial de riesgo.

Existen varies metodos de valoracion del riesgo CV total, todos ellos conventaj'as y limitaciones. La clasificacion del riesgo total en riesgo ahadidobajo, moderado, alto y muy alto tiene el merito de ser sencillo y, por con-siguiente, puede recomendarse. El termino 'riesgo anadido' alude al riesgoadicional al riesgo medio.

• El riesgo total suele expresarse como el riesgo absolute de presentar un epi-sodio CV en el plazo de 10 anos. Debido a su dependencia notable de laedad, en los pacientes jovenes, el riesgo CV total absoluto puede ser bajoincluso en presencia de una PA elevada con otros factores de riesgo. Noobstante, si no se trata de forma suficiente, este proceso puede dar lugara una situaci6n de riesgo alto parcialmente irreversible anos mas tarde. Enlos sujetos mas J6venes, es mejor basar las decisiones terapeuticas en lacuantificacion del riesgo relative, es decir, el aumento del riesgo en relationcon el riesgo medio en la poblaci6n.

u No se aconseja la utilization de unos limites rigidos de riesgo absoluto(p. ej., > 20% en el plazo de 10 anos) a la hora de tomar decisiones acercadel tratamiento.

3. Estratificacion del riesgo CV total

En la Figura 1 se estratiflca el riesgo CV total en cuatro categon'as. Riesgo bajo,moderado, alto y muy alto alude al riesgo a los 10 afios de presentar un epi-sodio CV mortal o no mortal. El termino "anadido" indlca que, en todas lascategories, el riesgo es mayor que el riesgo medio. La linea discontinua indi-ca la flexibilidad de la definicion de hipertension arterial (y, por tanto, la deci-si6n acerca del inicio del tratamiento), es declr, puede ser variable en funciondel grado de riesgo CV total.

Figura 1: Estratificacion del riesgo CV en cuatro categoriesde riesgo anadido

4. Variables clfnicas que deben utilizarsepara estratificar el riesgo CV total

Cifras de PA sistolica y diastblicaCifras de presion diferencial (en los antianosj IEdad |V > 55 anos; M > 65 afiosjTabaquismoDislipidemia-Q>5,0mmol/l (I90mg/dl) o:- GLDL > 3,0 mmol/i ( 1 1 5 mg/dlj o:-C-HDL:V< l,0mmol/l [40 mg/dl],

M< l,2mmol/ l(46mg/dl)o:- T Q > l,7mmol/l(150mg/dl|Glucemia en ayunas 5,6-6,9 mmol/l(102-125 mg/dl)

Prueba de sobrecarga de glucosa anormalObesidad abdominal (perimetro de ladntura > 102 cm (V), > 88 cm (M))

Antecedentes familiares de enfermedad CVprematura (V a una edad < 55 afios; M auna edad < 65 afios)

Diabetes mellitus

I NOB; el conjunto de ties de cinco factores deriesgo entre obesidad abdominal, alteration de laglucemia en ayunas, PA > 130/85 mm Hg, coleste-rol-HDL bajo y TG elevados (segun lo definido ante-riorrnente) indica la presencia de un sindrome

metabolico.

HVI electrocardiogra'fica (Sokolow-Lyon>38 mm; Cornell > 2.440 mm/ms) o:HVI ecocardiogra'fica' (IMVIV > 125 g/m2,M > 110 g/m1)Engrosamiento de la pared de la carotida|EIM > 0,9 mm) o placa

Velocidad de la onda del pulso carotideo-femoral > 12 m/sindice de PA de tobillo/brazo < 0,9Aumento iigero de la creatinina plasmatica:V: 115-133 (imol/l (1,3-1,5 mg/dl);M: 107-124'nmol/l [1,2-1,4 mg/dl)

1 Filtrado glomerular estimado bajo"(< 60 ml/min • 1,73 m') o adaramientode creatina**4 (< 60 ml/min)

1 Microalbuminuria 30-300 mg/24h ocociente albumina-creatinina: > 22 (V);o > 31 (M) mg/g de creatinina

nefropatia establecidaEnfermedad cerebrovascular: ictusisquemico, hemorragia cerebral, accidente :isquemico transitorioCardiopatia: infarto de miocardio, angina,revascularization coronaria, insufidendacardlacaNefropatia; nefropatia diabetica, insufidendarenal (creatinina serica V > 133, M >124 (imol/l), proteinuria [> 300 mg/Z4 h)

Arteriopatia perifericaRetinopatia avanzada; hemorragiaso exudados, edema de papila

C = colesterol; CV = enfermedad cardiovascular; EM = espesor de la intima-media; M = mujeres; PA = pre-i6n arterial; TG ~ ttiglicetidos; V = varones; • = riesgo tnaximo con la HVI [hipertrofia de! ventriculo izquier-io) conce'ntrica; " = formula MDRD; ••• = formula de Cockroft Gault; mayor IMVI [indice de masa deldo]U<JJ LUI [LCI ILHUCI, — IUI I IIUILI IVILJH^, - .•-.

ventriculo izquierdo) con un cociente espesor de la pared/radio > 0,42.

5. Evaluacion diagnostica

OBJETIVOS• Definir los valores de PA• Identificar causas secundarias de hipertensiPn arterial• Buscar

a) otros factores de riesgo;b) lesion organica subclinica;c) enfermedades concomitantes;d) complicaciones CVy renales acompanantes.

PROCEDIMIENTOS• determinaciones repetidas de PA• antecedentes familiares y clinicos• exploration fisica• estudios de laboratorio e instrumentales

6. Medida de la presion arterial (PA)

A la hora de determinar la PA, se prestara atencion a:• Permitir que los pacientes permanezcan sentados tranquilamente durante

varies minutos.

• Efectuar al menos dos determinaciones con una diferencia de 1-2 minutos.

• Utilizar un manguito normalizado (12-13 cm de longitud y 35 cm deanchura), pero disponer de manguitos de mayor y menor tamano parabrazos gruesos y delgados o infantiles, respectivamente.

• Mantener el manguito a la altura del corazon, con independencia de laposici6n del paciente.

• Desinflar el manguito a una velocidad de 2 mm Hg/s.

• Utilizar los ruidos de Korotkov en fase I y V (desaparici6n) para identificar laPA sistolica y diastolica, respectivamente.

• Medir la PA en ambos brazos en la primera visita para detectar posibles dife-rencias debido a una vasculopatia perifeYica. En tal caso, tomar el valor masalto como el de referenda.

• Medir la PA 1 y 5 minutos despues de adoptar la position de bipedestacionen los ancianos, diabeticos y en otras situaciones en que la hipotensionpostural pueda ser frecuente o sospecharse.

• Medir la frecuencia cardiaca mediante la palpation del pulso (al menos30 segundos)

7. Medidas de PA ambulatoria y domiciliariaPAAMBULATORIA• Aunque la PA en la clfnica debe utilizarse como referenda, es posible que

la PA ambulatoria mejore la prediction del riesgo CV en los pacientes sin ycon tratamiento.

• Ha de contemplarse una monitorizaci6n ambulatoria de la PA durante24 h, en particular, cuando:- se identifica una variabilidad considerable de la PA en la clinica;- se mide una PA elevada en la clinica en sujetos, por lo demas, con un

riesgo CV total bajo;- existe una discrepancia pronunciada entre los valores de PA medidos en

la clinica y en el domicilio;- se sospecha resistencia al tratamiento antihipertensivo;- se sospechan episodios de hipotensi6n, especialmente en ancianos y dia-

beticos;- se sospecha una apnea del sueho;- se encuentra elevada la PA en la clinica en mujeres embarazadas y se sos-

pecha preeclampsia.Los valores normales de PA media durante 24 hora son inferiores a los de PAen la clinica, es decir, < 125-130 mm Hg de sistolica y < 80 mm Hg de dias-tolica. Los valores normales de PA diurna son < 130-135 mm Hg de sist6lica y< 85 mm Hg de diastolica.

PA DOMICILIARIA• La automedida de la PA en el domicilio tiene utilidad clinica. Han de acon-

sejarse estas determinaciones a fin de:- aportar mas information sobre el efecto hipotensor del tratamiento en el

momento de minimo efecto de la medication y, por tanto, sobre lacobertura terapeutica durante todo el intervalo entre dosis;

- mejorar el cumplimiento de los regimenes de tratamiento por parte delpaciente;

- conocer la fiabilidad tecnica/condiciones ambientales de los datos de PAambulatoria.

• La automedida de la PA en el domicilio ha de desaconsejarse siempreque:- genere ansiedad en el paciente;- desencadene modificaciones del regimen de tratamiento por el propio

paciente.• Los valores normales de PA domiciliaria son inferiores a los de PA en la clini-

ca, es decir, < 130-135 mm Hg de sistolica y < 85 mm Hg de diastolica.

SITUACIONES ESPECIALESHipertension aislada en la cllnica /de bata blancajPA en la clinica £ 140/90 mm Hg de manera persistentePA ambuiatoria (< 130-135/85 mm Hg) o domiciliaria (< 130-135/85 mm Hg)diurna normalEn estos sujetos, el riesgo CV es inferior al de aquellos con una PA elevada tantoen la clinica como de forma ambuiatoria o en el domicilio, aunque puede ser algomayor que el de aquellos con normotension dentro y fuera del consultorio.

Hipertension ambu/atoria aislada fenmascaradajPA en la clinica normal (< 140/90 mm Hg) de manera persistentePA ambuiatoria (> 125-130/80 mm Hg) o domiciliaria (> 130-135/85 mm Hg)elevadaEn estos sujetos, el riesgo CV es casi igual al de aquellos con hipertensiondentro y fuera del consultorio.

8. Evaluacion diagnostica: anamnesisy exploracion ffsica

Antecedentes familiares y clinicos

1. Duracion y cifras previas de PA elevada2. Indicios de hipertensidn arterial secundaria3. Factores de riesgo4. Slntomas de lesion orgSnica5. Tratamiento antihipertensivo previo (eficacia, acontecimientos adversos)6. Factores personates, familiares y ambientales

Exploracion ffsica

9. Estudios de laboratorio

PRUEBAS SISTEMATIC

i Glucemia en ayurtasi Colesterol total en sueroi Colesterol-lDL en suero

- i Colesterol-HDL en suero

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i Trigliceridos sericos en ayunasi Potasemiai Acido urico en suero• Creatinina serica• Aclaramiento de creatinina [formula de Cockroft-Gault) o filtrado glomerular (formula MDRD)

calculados• Hemoglobina y hematocritoi Analisis de orina (complementado con microalbuminuria mediante an^lisis con tira reactiva y

examen microscopico)• Electrocardiograma

JEBAS RECOMENDADAS

Ecocardiograma• Ecograffa carotldea• Proteinuria cuantitativa (en caso de analisis con tira reactiva positivo|

indice de PA en tobillo-brazoFondo de ojoPrueba de sobrecarga de glucosa (en caso de glucemia en ayunas > 5,6 mmol/l (100 mg/dl]

• Monitorizacion domiciliaria y ambuiatoria durante 24 h de la PADeterminaci&n de la velocidad de la onda del pulso (en caso de estar disponible)

IAMPLIADA (competencia del especialista)

Busqueda en profundidad de Iesi6n cerebral, cardiaca. renal y vascular. Obligatorio en casode hipertension arterial complicada

i Busqueda de hipertensi6n arterial secundaria cuando to sugiere la anamnesis, la expioradbnfisica o las pruebas sistematicas: determinad6n de renina, aldosterona, cortisol ycatecolaminas en plasma u orina, arteriografias, ecografia renal y suprarenal, tomografiacomputarizada o resonancia magnetica.

10. Busqueda de lesion organica subclmica

Debido a la importancia de la lesion organica subclinica como etapa interme-dia en el espectro continue de la vasculopatla y como determinante del ries-go CV total, ban de buscarse minuciosamente signos de afectacion organicamediante las tecnicas oportunas:

CORAZONUn electrocardiograma debe formar parte de la evaluacion sistematica de lossujetos con una PA elevada a fin de detectar hipertrofia del ventriculo izquierdo,patrones de "sobrecarga", isquemia y arritmias. Se recomienda realizar unecocardiograma cuando se considera util una deteccion mas sensible de la

hipertrofia del ventriculo izquierdo, asi como una evaluacion de la funcion sisto-lica del ventriculo izquierdo. Mediante la ecocardiografia pueden definirse patronesgeometricos, de los que la hipertrofia concentrica es el que conlleva un peor pro-nostico. La disfuncion diast6lica puede evaluarse mediante Doppler transmitral.

VASOS SANGUI'NEOSSe recomienda una ecografia de las arterias carotidas extracraneales para ladetecci6n de hipertrofia vascular o aterosclerosis asintomatica. La rigidez delas arterias de gran calibre (que da lugar a hipertension sistblica aislada en losancianos) puede medirse mediante la velocidad de la onda del pulso. Podriarecomendarse de una forma mas generalizada en caso de que su disponibili-dad fuera mayor. Un indice de PA en el tobillo-brazo bajo senala la existenciade una arteriopatla periferica avanzada.

RINONEl diagnostico de la Iesi6n renal relacionada con la hipertensi6n se basa en unafuncion renal reducida o una excrecion urinaria elevada de albumina. La estima-tion a partir de la creatinina serica del filtrado glomerular (formula MDRD, querequiere edad, sexo y raza) o el aclaramiento de creatinina (formula deCockroft-Gault, que tambien requiere el peso corporal) ha de ser un procedimien-to sistema'tico. En todos los hipertensos debe buscarse proteinuria mediante unatira reactiva. En los pacientes con una tira reactiva negativa ha de determinarse lapresencia de una albuminuria de bajo grado (microalbuminuria) en una muestrade orina puntual y en relation con la excrecion urinaria de creatinina.

FONDO DE OJOLa exploration del fondo de ojo solo se recomienda en caso de hipertensionsevera. Las alteraciones retinianas leves son, en gran medida, inespecificas, salvoen los pacientes jovenes. Hemorragias, exudados y edema de papila, que soloestan presentes en la hipertension severa, se asocian a un mayor riesgo CV

CEREBROEn los hipertensos no son infrecuentes los infartos cerebrales asintomaticos,infartos lacunares, microhemorragias y lesiones de la sustancia blanca, quepueden detectarse mediante RM o TC. Su disponibilidad y coste no permite eluso indiscriminado de estas tecnicas. En los ancianos hipertensos, las pruebascognitivas ayudan a detectar un deterioro cerebral initial.En la Tabla 2 se resume la disponibilidad, el valor pronostico y el coste de losmetodos para detectar una lesion orga'nica subdinica.

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Tabla 2: Disponibilidad, valor pronostico y coste de algunos marcadoresJ cruces)

Marcadores Valorpredictive CV

Disponibilidad Coste

Electrocardiografia ++ ++++ +Ecocardiografia +++Espesor de la (ntima- +++media de ia cardSdaRigidez arterial +++(veloddad de laonda del pulso)Indice de tobillo-brazo ++Contenido coronario +de caltioComposicion ?del tejidocardiaco/vascularMarcadores del ?colageno circulatoriosDisfunddn endotelial ++Lesiones cerebrales/ ?lesiones en lasustancia falancaFiltrado glomerular +++estimado oaclaramiento decreatininaMicroalbuminuria +++

-f++ +++++ -H-

-t-

++

+

+

+

-t-

++

+-H-+

++++

•H-

+

++++

++

++

+++

++++

+

+

11. Evidencia a favor del tratamientode la hipertension arterial

• Los ensayos controlados con placebo han aportado pruebas incontestables deque la disminucion de la PA reduce los episodios cardiovasculares mortales y nomortales. Se han identificado efectos beneficiosos cuando se inicia el tratamien-to con un diuretico tiazidico, betebloqueante, antagonisa de los canales de cal-cio, inhibidor de la EGA o antagonista del receptor de la angiotensina.

i Los ensayos en que se han comparado diferentes antihipertensivos no hanpodido demostrar de manera concluyente que, con la misma reduction de

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la PA, diferentes antihipertensivos (o combinaciones de farmacos) reduzcanlos episodios CV en diferente grado. Estos ensayos (y sus metaanalisls y meta-rregresiones) subrayan la Importancia fundamental de disminuir la PA parareducir todos los tipos de episodios CV es decir, ictus, infarto de miocardio einsuficiencia cardiaca, con independenda de los farmacos utilizados.

- Se han comunicado efectos beneficiosos independientes de la PA en rela-tion con el uso de farmacos concretes sobre distintas patologias, p. ej.,ictus, insuficiencia cardiaca y episodios coronarios, aunque estos efectosson inferiores al efecto hipotensor predominante.

:• Los efectos independientes de la PA atribuibles a farmacos concretos se hancomprobado de manera mas frecuente en lesiones organicas precoces y enla prevention de situaciones de alto rlesgo, como diabetes, insuficienciarenal y fibrilacion auricular

12. Inicio del tratamiento antihipertensivo• El inicio del tratamiento antihipertensivo debe decidirse en funcion de dos

criterios:

1 . La clfra de PAS y PAD2. El grado de riesgo CV total

Esto se detalla en la Figura 2, en la que se plantea el tratamientobasado en las modificaciones de los habitos de vida y los farmacosantihipertensivos, junto con recomendaclones sobre el tiempo dedemora que debe utilizarse para evaluar los efectos antihipertensivos.

Se hara hincapie en los puntos siguientes:

i La farmacoterapia ha de iniciarse de inmedlato en la hlpertensibn arterial de grado3. asi como en la de grado 1 y 2 cuando el riesgo CV total es alto o muy alto.

En los hipertensos de grado 1 6 2 con un riesgo CV total moderado puederetrasarse la farmacoterapia durante varias semanas y, en los de grado 1 sinnlngun otro factor de riesgo, durante varios meses. Sin embargo, inclusoen estos pacientes, la falta de control de la PA tras un periodo adecuadodebe conllevar el Inicio de la farmacoterapia.

i Cuando la PA inicial se encuentra en el limite alto de la normalidad, la decisionrelativa a la intervention farmacologica depende en gran medida del gradode riesgo. En caso de diabetes, antecedentes de enfermedad cerebrovascular,enfermedad coronaria o arteriopatia perlferica, la recomendacion de iniciar eluso de antihipertensivos se encuentra justificada por los resultados obtenidosen ensayos controlados. A los suj'etos con una PA en el limite alto de la nor-

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malidad en que el riesgo CV total es alto debido a una lesion organica subcli-nica se les aconsejara aplicar unas medidas intensas relacionadas con los ha"bi-tos de vida . En estos sujetos, se vigilara estrechamente la PAy se planteara lafarmacoterapia en presence de un empeoramiento de la situation clinica.

Figura 2: Inicio del tratamiento antihipertensivo

15

13. Objetivos del tratamiento

• En los hipertensos, el objetivo principal del tratamiento consiste en lograruna reduction maxima del riesgo total a largo plazo de enfermedades CV

• Esto exige el tratamiento de la propia hipertension arterial, asi como detodos los factores de riesgo reversibles acompanantes.

• La PA debe reducirse, como minimo, por debajo de 140/90 mm Hg (sisto-lica/diastolica) e incluso a valores inferiores, en caso de ser tolerados, entodos los hipertensos.

• El objetivo de PA debe ser, como minimo, de < 130/80 mm Hg en los dia-beticos y los pacientes de riesgo alto o muy alto, como los que presentanenfermedades concomitantes (ictus, infarto de miocardio, disfuncion renal,proteinuria).

• A pesar del uso de un tratamiento combinado, la reduction de la PA sisto-lica a < 140 mm Hg puede ser dificil y mas aun cuando el objetivo es unareduction a < 130 mm Hg. Cabe esperar dificultades adicionales en losancianos y diabeticos, y, en general, en los pacientes con lesion CV

• A fin de lograr con mayor facilidad el objetivo de PA, el tratamiento antihiper-tensivo debe iniciarse antes de que se desarrolle una lesion CV significative.

14. Modificaciones de los habitos de vida

• Las medidas relacionadas con los habitos de vida han de instaurarse, siem-pre que proceda, en todos los pacientes, induidos los que precisan farma-coterapia. El objetivo consiste en reducir la PA, controlar otros factores deriesgo y disminuir el numero o las dosis de antihipertensivos.

• Las medidas relacionadas con los habitos de vida tambien son aconsejablesen los sujetos con una PA en el limite alto de la normalidad y otros factoresde riesgo para reducir el riesgo de desarrollar hipertension arterial.

• Las medidas relacionadas con los habitos de vida en que se reconoce deforma generalizada que tienen capacidad de reducir la PA o el riesgo CVyque deben contemplarse son las siguientes:- abandono del tabaco- reduction del peso (y estabilizacion del peso]- reduccibn del consume excesivo de alcohol- ejercicio fisico- reduction del consumo de sal- aumento del consumo de frutas y verduras y disminucion del de grasas

saturadas y totales

• Las recomendaciones relacionadas con los habitos de vida no deben darse"de boquilla", sino instaurarse con un apoyo conductista y de expertos ade-cuado y reforzarse de manera peri6dica.

• Dado que el cumplimiento a largo plazo de las medidas relacionadas con loshabitos de vida es bajo y la respuesta de la PA es sumamente variable, ha de vigi-larse estrechamente a los pacientes que reciben tratamiento no farmacologico afin de iniciar la farmacoterapia cuando proceda y de una manera oportuna.

15. Eleccion de antihipertensivos• Los efectos beneficiosos principales del tratamiento antihipertensivo son

consecuencia de la disminucion de la propia PA.• Cinco grupos de antihipertensivos principales, diure'ticos tiazidicos, antago-

nistas de los canales de calcio, inhibidores de la EGA, antagonistas delreceptor de la angiotensina y betabloqueantes, resultan adecuados para elinicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, en monoterapia oen combination. Los betabloqueantes, en especial en combinaci6n con undiuretico tiazidico, no deben utilizarse en los pacientes con sindrome meta-bolico o riesgo alto de diabetes de nueva aparicion.

• Dado que en muchos pacientes se necesita mas de un farmaco, a menu-do resulta inutil hace hincapie' en la identification del primer grupo de far-macos que ha de utilizarse. No obstante, hay situaciones en que existenpruebas a favor de algunos farmacos frente a otros como tratamiento ini-tial o como parte de una combination.

• A la hora de elegir un farmaco o combination farmacologica concreta y deevitar otros, ha de tenerse en cuenta todo lo siguiente:

1. La experiencia favorable o desfavorable previa de cada paciente con ungrupo de antihipertensivos.

2. El efecto de ios farmacos sobre los factores de riesgo CV en relation conel perfil de riesgo CV de cada paciente.

3. La presencia de lesion organica subclinica, enfermedad CV clinica,nefropatia o diabetes que quiza traten de manera mas favorable algu-nos farmacos que otros.

4. La presencia de otros trastornos que puedan limitar el uso de gruposconcretes de antihipertensivos.

5. Las posibilidades de interacciones con farmacos utilizados por otrasafecciones.

6. El coste de los farmacos, ya sean para el paciente individual o para elproveedor sanitario. No obstante, las consideraciones relacionadas conel coste nunca deben predominar sobre la eficacia, tolerabilidad y pro-tection del paciente.

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i Ha de prestarse una atencion continuada a los efectos secundarios de los farmacos,porque son la causa mas importante de falta de cumplimiento. Los farmacos no soniguaies en cuanto a efectos adversos, espedalmente en pacientes indwiduales.

:: El efecto hipotensor deberia prolongarse durante 24 horas. Esto puedecomprobarse mediante determinaciones de PA en la clinica o domiciiiariaen el momento de minimo efecto de la medicacion o mediante monitori-

zacion ambulatoria de la PA.' Se preferiran los farmacos que ejercen su efecto antihipertensivo durante

24 horas con una administracion una vez al dia porque un regimen tera-peutico sencillo favorece el cumplimiento.

16. Situaciones que van a favor del usode unos antihipertensivos frente a otros

LESION ORGANICA SUBCLfNICA

I IECA, AC, ARA! AC, IECA

IECA, APAIECA, ARA

PISODIO CU'NICO

cuaiquier antihipertensivoBB, IECA, ARABB, ACdiureticos, BB, IECA, ARA,antialdosteronicos

SITUACION

HSA jancianos)Sindrome metabolicoDiabetes mellitusEmbarazoRaza negraGlaucomaTos inducida por IECA

DO

I IECA, ARA, diureticos del asaACIECA

diureticos, ACIECA, ARA, ACIECA ARAAC, metildopa,diureticos, ACBBARA

AC = antagonistas de los canales de calcio; ABA = antagonistas del receptor de la angiotensina;BB = betabloqueantes; HSA = hipertension sistolica aislada; HVI = hipertrofia del ventriculo izquierdo;[EGA = inhibidores de la ECA; IR = insufidencia renal.

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17. Contraindicaciones del uso de determinadosantihipertensivos

Diureticos tiazidicos

Betabloqueantes

Contraindicaciones

obligadas

I Gota

-Antagonistas de los

canales de calcio

(dihidropiridinas)

Antagonistas de los

canales de calcio

(verapamilo, diltiazem)

Inhibidores de la ECA

Antagonistas delreceptor de la

angiotensina

Diureticos

(antialdosteronicos|

- Sindrome metabolico- Intolerancia a la glucosa

ismaloqueo A-Vgrado 2 6 3 )

loqueo A-Vgrado 2 6 3 )isuficiencia cardiaca

mbarazodema angioneuroticoiperpotasemiastenosis bilaterale la arteria renal

mbarazoiperpotasemia

stenosis bilaterale la arteria renal

isuficiencia renaliperpotasemia

- Embarazo

-Arteriopatla periferica- Sindrome metabolico- Intolerancia a la glucosa- Deportistas y pacientesfisicamente activos

- Enfermedad pulmonarobstructiva cr6nica

-Taquiarritmias- Insufidencia cardiaca

19

18. Monoterapia frente a tratamiento combinadoa Con independencia del farmaco empleado, la monoterapia solo permite

alcanzar el objetivo de PA en un numero limitado de pacientes hipertensos.

i El uso de mas de un farmaco es necesario para lograr el objetivo de PA enla mayoria de los pacientes. Se dispone de una inmensa gama de combi-nadones eficaces y bien toleradas.

K En el tratamiento inicial puede utilizarse la monoterapia o la combinacionde dos farmacos en dosis bajas con aumento posterior de la dosis o elnumero de faYmacos, en caso necesario.

M La monoterapia podria ser el tratamiento inicial de una elevacion leve de laPA con un riesgo CV total bajo o moderado. Se preferira una combinacionde dos farmacos en dosis bajas como tratamiento de primera eleccioncuando la PA inicial se encuentra en el intervale del grado 2 6 3 o el riesgoCV total es alto o muy alto con una elevaci6n leve de la PA.

• Las combinaciones fyas de dos farmacos pueden simplificar el regimen tera-peutico y favorecer el cumplimiento.

• En varios pacientes no se logra el control de la PA con dos farmacos y seprecisa una combinacibn de tres o mas farmacos.

• En los hipertensos no complicados y los ancianos, el tratamiento antihiper-tensivo debe iniciarse normalmente de manera gradual. En los hipertensosde mayor riesgo, el objetivo de PA debe lograrse de una forma mas inme-diata, lo gue va a favor del uso de un tratamiento combinado inicial y unajuste mas rcipido de las dosis.

Estrategias de monoterapia frente atratamiento combinado

Elevation leve de la PARiesgo CV bajo/moderado

Objetivo de PA conventional

Elegir entre Elevation pronunciadade la PA riesgo

CV alto/muy altoObjetivo de PA

mas bajo

Monoterapia en dosisbajas

Combinaci6n de dosfarmacos en dosis bajas

FaYmaco anterioren dosis plenas

Combinacionde dos a tresfarmacos endosis plenas

Si no se logra elobjetivo de PA

Cambiar a unfarmaco

diferente endosis bajas

Combinationprevia en dosis

plenas

Agregar un tercerfarmaco en dosis

bajas

Si no se logra elobjetivo de PA

Monoterapia— en dosis

plenas

Combinacion de dosa tres Hrmacos en

dosis plenas

20 21

19. Posibles combinaciones entre algunosgrupos de antihipertensivos

I

Antagonistas de loscanales de calcio

Alfabloqueantes

Inhibidoresde la EO\s

*

Las combinaciones de election en la poblacion hipertensa general se representan conlineas gruesasLos cuadros indican los grupos de farmacos que se ha comprobado que resultan benefi-ciosos en ensayos de intervention controlados.

22

20. Tratamiento antihipertensivo en grupos especiales

El tratamiento antihipertensivo podria diferir del recomendado en la pobla-cion hipertensa general en grupos especiales de pacientes o en situaciones:lfnicas concretas. A continuation se detallan los requisites especificos en estascircunstancias.

20.1. Ancianos

I La farmacoterapia puede iniciarse con diureticos tiazidicos, antagonistas de loscanales de calcio, antagonistas del receptor de la angiotensina, inhibidores dela EGA y betabloqueantes, en consonancia con ias directrices generates. Losensayos en que se ha evaluado expresamente el tratamiento de la hiperten-sion sistolica aislada han demostrado el efecto beneficioso de las tiazidas y losantagonistas de los canales de caicio, aunque el subanalisis de otros ensayostambien revela la eficacia de los antagonistas del receptor de la angiotensina.

i Las dosis initiates y el ajuste posologico posterior deben ser mas gradualesdebido a la mayor posibilidad de efectos adversos, sobre todo en los sujetosmuy ancianos y fragiles.

i El objetivo de PA es el mismo que en pacientes mas jovenes, es decir< 140/90 mm Hg o por debajo, en caso de ser tolerada. Muchos ancianos nece-sitan dos o mas farmacos para controlar la presion arterial y puede ser especial-mente dificil obtener reducciones por debajo de 140 mm Hg de sistolica.

i La farmacoterapia debe adaptarse en funcion de los factores de riesgo, laslesiones de organos vulnerables y las afecciones cardiovasculares y no car-diovasculares coexistentes que son frecuentes en los ancianos. Debido almayor riesgo de hipotension postural, la PA siempre debe medirse tambienen bipedestacion.

i En los sujetos de 80 anos o mas, las pruebas de los efectos beneficiosos deltratamiento antihipertensivo aun no son tan concluyentes. Sin embargo,no hay motivo para interrumpir un tratamiento satisfactorio y bien toleradocuando un paciente alcanza los 80 anos de edad.

20.2. Diabeticos

Cuando proceda, se recomendaran unas medidas no farmacologicasintensas en todos los diabeticos, con particular atencion a la perdida depeso y la reduction del aporte de sal en la diabetes tipo 2.

23

• El objetivo de PA debe ser < 130/80 mm Hg y la farmacoterapia antihiper-tensiva ya puede iniciarse cuando la PA se encuentra en el limite alto de la

normalidad.

• A fin de reducir la PA, pueden utilizarse todos los farmacos eficaces y bien tole-rados. Con frecuencia se necesita una combinacion de dos o mas farmacos.

• Las evidencias disponibles indican que la disminucion de la PA tambienejerce un efecto protector sobre la apariciOn y progresion de la lesion renal.Puede obtenerse cierta protection adidonal mediante el uso de un bio-queante del sistema renina-angiotensina (ya sea un antagonista del receptorde la anglotensina o un inhibidor de la EGA).

• Un bloqueante del sistema renina-angiotensina ha de ser un componentehabitual del tratamiento combinado y el de election cuando la monoterapia

resulta suficiente.

• La microalbuminuria tambie'n debe conllevar el uso de farmacoterapia anti-hipertensiva cuando la PA initial se encuentra en el limite alto de la norma-lidad. Los bloqueantes del sistema renina-angiotensina ejercen un efectoantiproteinrjrico pronunciado y debe preferirse su uso.

• En las estrategias terapeuticas debe incluirse una intervention contra todoslos factores de riesgo CV lo que comprende el uso de una estatina.

• Debido al mayor riesgo de hipotension postural, la PA siempre debe medir-se tambien en bipedestacion.

20.3. Pacientes con disfuncion renal• La disfuncion y la insuficiencia renal conllevan un riesgo muy alto de episo-

dios CV

• La protecci6n contra la progresion de la disfuncion renal cuenta con dos requi-sites principals: a) control estricto de la presion arterial (< 130/80 mm Hg eincluso inferior cuando la proteinuria es > Ig/dia); b) disminucion de laproteinuria a valores lo mas proximos posibles a la normalidad.

• Para alcanzar el objetivo de PA, normalmente se requiere un tratamientocombinado de varios antihipertensivos (induidos diure'ticos del asa).

i A fin de reducir la proteinuria, se precisa un antagonista del receptor de laangiotensina, un inhibidor de la EGA o una combinacion de ambos.

• Existen datos controvertidos con respecto a si el bloqueo del sistemarenina-angiotensina ej'erce un efecto beneficioso especifico sobre la pre-vention o el retraso de la nefrosclerosis en los hipertensos sin diabetes ni

24

proteinuria, salvo quiza en la poblad6n afroamericana. Sin embargo, pare-ce bien fundamentada la inclusion de uno de estos farmacos en el trata-miento combinado que requieren estos pacientes.

• Con frecuencia ha de plantearse una intervention terapeutica integrada(tratamiento antihipertensivo, tratamiento con estatinas y antiagregantes)en los pacientes con lesion renal porque en estas circunstancias el riesgoCV es extremadamente alto.

20.4. Pacientes con enfermedad cerebrovascular

• En los pacientes con antecedentes de ictus o accidentes isqueYnicos transi-torios, el tratamiento antihipertensivo reduce notablemente la incidenciade recidivas de ictus y tambien disminuye el riesgo elevado acompanantede episodios cardiacos.

i El tratamiento antihipertensivo resulta beneficioso en los hipertensos, asfcomo en los suj'etos con una PA en el limite alto de la normalidad. El obje-tivo de PA debe ser < 130/80 mm Hg.

• Dado que las pruebas obtenidas en ensayos indican que el efecto beneficio-so depende en gran medida de la propia reducci6n de la PA, pueden utili-zarse todos los faYmacos disponibles y combinaciones racionales. Los datosde ensayos se han obtenido en su mayor parte con inhibidores de la ECA yantagonistas del receptor de la angiotensina, en asociadon o ademas del tra-tamiento diuretico y conventional, aunque se necesitan mas datos antes dedeterminar sus propiedades protectoras cerebrovasculares especificas.

• Por ahora, no hay pruebas de que la reduction de la PA ejerza un efectobeneficioso en los ictus agudos, aunque se encuentran mas estudios encurso. Hasta que no se obtengan ma's evidencias, el tratamiento antihiper-tensivo debe iniciarse cuando la situation clinica posterior al ictus seencuentre estable, habitualmente varios dias despues del episodic. Serequiere mas investigation en este campo porque existe una disfuncioncognitive en cerca del 15% y dementia en el 5% de los sujetos a 65 ahos.

• En estudios observacionales, el deterioro cognitive y la incidencia dedemencia han presentado una relaci6n positiva con los valores de PA.Existen ciertas evidencias de que el tratamiento antihipertensivo puede retra-sar en cierto grado ambos procesos.

20.5. Pacientes con cardiopatia coronaria e insuficiencia cardiacaEn los pacientes que sobreviven a un infarto de miocardio, la administra-ci6n precoz de betabloqueantes, inhibidores de la EGA o antagonistas delreceptor de la angiotensina reduce la incidencia de infarto de miocardiorecidivante y muerte. Estos efectos beneficiosos pueden atribuirse a las pro-piedades protectoras especificas de estos farmacos, aunque posiblementetambien a la pequena reduccion asociada de la PA.

.. El tratamlento antihlpertensivo tambien resulta beneficioso en los hiperten-sos con cardiopatia coronaria cronica. El efecto beneficioso puede obtener-se con diferentes farmacos y combinaciones (incluidos antagonistas de ioscanales de calcio) y parece guardar relation con el grado de reduccion dela PA. Tambien se ha comprobado un efecto beneficioso cuando la PA ini-tial es < 140/ 90 mm Hg y con una PA alcanzada en torno a130/80 mm Hg o menos.Los antecedentes de hipertension arterial son frecuentes, mientras que unaPA elevada es relativamente rara en los pacientes con insuficiencia cardia-ca congestiva. En estos pacientes, el tratamiento puede hacer uso de tiazi-das y diureticos del asa, asf como de betabloqueantes, inhibidores de laEGA, antagonistas del receptor de la angiotensina y diureticos antialdoste-ronicos. Los antagonistas de los canales de calcio deben evitarse a menosque sean necesarios para controlar la PA o los sintomas anginosos.La insuficiencia cardiaca diastolica es frecuente en los pacientes con ante-cedentes de hipertension arterial y tiene un pronostico adverse. Por ahora,no hay pruePas de la superioridad de antihipertensivos concretes.

20.6. Pacientes con fibrilacion auricularLa hipertension arterial es el factor de riesgo mas importante de fibrilacionauricular. La fibrilacion auricular aumenta notablemente el riesgo de mor-bimortalidad CV especialmente de ictus embolicos.

• El aumento de la masa del ventrfculo izquierdo y la dilatation de la auricu-la izquierda son determinantes independientes de la fiPrilaci6n auricular yprecisan un tratamiento antihipertensivo intense.En los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante para evitar unahemorragia intracerebral y extracerebral se requiere un control estricto dela presion arterial.Se ha comunicado una menor incidencia de fibrilacion auricular de nuevaaparicion y recidivante en los hipertensos tratados con antagonistas delreceptor de la angiotensina.En caso de fibrilacion auricular mantenida, los betabloqueantes y antago-nistas de los canales de calcio no dihidropiridinicos (verapamilo y diltiazem)ayudan a controlar la frecuenda ventricular.

21. Hipertension arterial en las mujeresTRATAMIENTO-S respuesta a los antihipertensivos y los efectos beneficiosos de la reduction:e la PA parecen similares en ambos sexos. Sin embargo, los inhibidores de la~CA y antagonistas del receptor de la angiotensina deben evitarse en lasembarazadas y las mujeres que preveen quedarse embarazadas debido a losoosibles efectos teratogenos durante la gestation.

ANTICONCEPTIVOS ORALESncluso los anticonceptivos orales con una cantidad baja de estrogenos se

asocian a un mayor riesgo de hipertension arterial, ictus e infarto de miocar-dio. Los que solo contienen progestagenos representan una option anticon-ceptiva en las mujeres con PA elevada, aunque su influencia en los acciden-ts cardiovasculares no se ha investigado de manera suficiente.

TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVOExisten pruebas de que el unico efecto beneficioso de este tratamiento consisteen una disminucion de la incidencia de fracturas oseas y cancer de colon, acom-oanada, sin embargo, de un mayor riesgo de episodios coronarios, ictus, trom-boembolias, cancer de mama, colecistopatias y dementia. Este tratamiento nose recomienda como cardioprotecdon en las mujeres posmenopausicas.

HIPERTENSION ARTERIAL EN EL EMBARAZOLos trastornos hipertensivos durante el embarazo, especialmente la pree-clampsia, pueden afectar de forma negativa a los recien nacidos y a lasmadres.

El tratamiento no farmacologico (induida una vigilancia estrecha y la res-triction de las actividades) debe plantearse en las embarazadas con unaPAS de 140-149 mm Hg o una PAD de 90-95 mm Hg. En presencia dehipertension gravidica (con o sin proteinuria], la farmacoterapia se encuen-tra indicada con Unas cifras de PA 2 140/90 mm Hg. Unas cifras dePAS £ 170 o de PAD 2 1 1 0 mm Hg nan de considerate una urgencia connecesidad de hospitalizacion.En la hipertension arterial no severa, los farmacos de election son metildopa oral,labetalol, antagonistas de los canales de calcio y, con menos frecuencia, betas r>queantes.

i En la preeclampsia con edema pulmonar, el farmaco de election es nitro-glicerina. El tratamiento diuretico resulta inadecuado porque se reduce lavolemia.

26 I"

En situaciones de urgencia, se encuentra indicado el uso de labetalol porvia intravenosa y de metildopa o nifedipino por via oral. Hidralazina enadministration intravenosa ha dejado de ser el farmaco de election debi-do a un exceso de efectos adversos perinatales. La infusion intravenosa denitroprusiato s6dico resulta util en las crisis hipertensivas, aunque debeevitarse su administration prolongada.No se recomiendan los suplementos de calcio, el aceite de pescado ni elacido acetilsalicilico en dosis baj'as. Sin embargo, el acido acetilsalidlico endosis bajas puede utilizarse con fines preventives en las mujeres con ante-cedentes de preeclampsia de inicio precoz.

22. El sindrome metabolico• El sindrome metabolico se caracteriza por una combination variable de

obesidad visceral y alteraciones en el metabolismo de la glucosa, el meta-bolismo lipidico y la PA. Su prevalenda es elevada en la poblacion de edad

madura y anciana.• Los sujetos con sindrome metabblico tambien tienen una mayor prevalen-

cia de microalbuminuria, hipertrofia del ventriculo izquierdo y rigidez arte-rial que en los que carecen de este sindrome. Su riesgo CV es alto y la posi-bilidad de desarrollar diabetes aumenta notablemente.

m En los pacientes con sindrome metab6lico, los procedimientos diagnosticosdeben incluir una evaluation mas profunda de la lesion organica subdini-ca. Tambien es deseable una determination de la PA ambulatoria y domi-

ciliaria.• En todos los sujetos con sindrome metabolico han de adoptarse unas

medidas intensas relacionadas con los habitos de vida. Cuando existehipertension arterial, la farmacoterapia debe iniciarse con un farmaco quetenga pocas probabilidades de facilitar la aparid6n de diabetes. Por consi-guiente, debe utilizarse un bloqueante del sistema renina-angiotensinaseguido, en caso necesario, de la adicion de un antagonista del canal decalcio o un diuretico tiazidico en dosis bajas. Parece deseable redutir la PA

hasta el intervalo normal.• La falta de evidencias de ensayos dinicos especificos impide emitir reco-

mendaciones firmes sobre el uso de antihipertensivos en todos los sujetoscon sindrome metabolico y una PA en el limite alto de la normalidad. Hayciertas pruebas de que el bloqueo del sistema renina-angiotensina tambienpuede demorar la hipertensi6n arterial de nueva aparicion.

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i Se administraran esatinas y antidiabeticos orales en presencia de dislipide-mia y diabetes, respectivamente. Se ha comprobado que los sensibilizado-res a la insulina reducen notablemente la diabetes de nueva aparicion,aunque aim han de confirmarse sus ventajas e inconvenientes en presen-cia de una alteracibn de la glucosa en ayunas o intolerancia a la glucosacomo componente del sindrome metabolico.

23. Hipertension arterial resistenteDEFINICION

3A 2 140/90 mm Hg a pesar del tratamiento con al menos tres farmacosncluido un diuretico) en dosis suficientes y tras descartar una hipertension

espuria, como hipertension aislada en la clinica o la no utilizaci6n de mangui-:os grandes en brazos voluminosos.

CAUSAS• Cumplimiento deficiente del plan terapeuticoi Incapacidad de modificar los habitos de vida, lo que induye:

Aumento de peso

Consumo importante de alcohol fnota: consumo con episodios deembriaguez)

• Consumo continuado de sustandas que elevan la presion arterial [regaliz,cocaina, glucocorticoides, antiinflamatorios no esteroideos, etc.)

• Apnea obstructiva del sueno• Causa secundaria no sospechada• Irreversibilidad o reversibilidad limitada de la lesion organica• Sobrecarga de volumen debido a:

tratamiento diuretico insufidenteinsufitiencia renal progresivaaporte elevado de sodiohiperaldosteronismo

TRATAMIENTO• Investigation adecuada de las causas.

• En caso necesario, uso de mas de tres farmacos, induido un antagonistsde la aldosterona.

24. Urgencias hipertensivas

Urgencies hipertensivas

1 Encefalopatia hipertensiva

1 Insuficiencia del ventriculo izquierdo hipertensiva

" Hipatension arterial con infarto de miocardio

1 Hipertensidn arterial con angina inestabie

1 Hipertension arterial y diseccidn de la aorta

1 Hipertension arterial intensa asociada a hemorragia subaracnoidea o accidentecerebrovascular

1 Crisis reladonada con un feocromocitoma

1 Uso de drogas como anfetaminas, LSD, cocaina o extasis

1 Hipertensidn arterial perioperatoria

1 Preeclampsia intensa o eclampsia

25. Tratamiento de los factores de riesgo asociados

HIPOLIPEMIANTESEn todos los hipertensos con una enfermedad CV establecida o con diabe-tes tipo 2 ha de plantearse el tratamiento con estatinas dirigido a lograrunas concentraciones sericas de colesterol total y colesterol-LDL, respectiva-mente, < 4,5 mmol/l (175 mg/dl)y < 2,5 mmol/l (100 mg/dl), o inferiores,en caso de ser posible.

* En los hipertensos sin enfermedad CV manifiesta, pero con un riesgo CValto (riesgo de episodios a los 10 anos £ 20%) tambien debe plantearse eltratamiento con estatinas aun cuando las concentraciones sencas basalesde colesterol total y LDL no se encuentren elevadas,

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTEEl tratamiento antiagregante, en particular, el acido acetilsallcflico en dosisbajas, debe prescribirse a los hipertensos con episodios CV previos, siempreque no exista un riesgo excesivo de hemorragia.

• Tambien debe plantearse el uso de acido acetilsalicilico en dosis bajas enlos hipertensos sin antecedentes de enfermedad CV en caso de tener masde 50 anos, un aumento moderado de la creatinina serica o un riesgo CValto. En todas estas situaciones se ha mostrado favorable la relacion bene-ficio-riesgo de esta intervencion (reduccion de infartos de miocardio mayorque el riesgo de hemorragia).

30

A fin de reducir al minimo el riesgo de ictus hemorragico, el tratamientoantiagregante debe iniciarse tras lograr el control de la PA.

CONTROL DE LA GLUCEMIAUn control eficaz de la glucemia es de capital importancia en los pacientescon hipertension arterial y diabetes.En estos pacientes, el tratamiento nutricional y farmacologico de la diabe-tes debe dirigirse a disminuir la glucemia en ayunas a valores £ 6 mmol/l(108 mg/dl) y la hemoglobina glucosilada a < 6,5%.

26. Seguimiento de los pacientes

El ajuste eficaz y oportuno hasta lograr el control de la PA requiere visitasfrecuentes a fin de modificar oportunamente el regimen de tratamiento enrelacion con las variaciones de la PA y la aparicion de efectos secundarios.Una vez obtenido el objetivo de PA, la frecuencia de visitas puede reducir-se de manera considerable. Sin embargo, no son aconsejable unos inter-valos excesivamente amplios entre las visitas porque Interfieren en unabuena relacion entre medico y paciente, to que resulta crucial para el cum-plimiento del paciente.

. Puede visitarse a los pacientes de riesgo bajo o con hipertension arterial degrado I cada 6 meses y las determinaciones periodicas de PA domiciliariapueden alargar aim mas este intervalo. Las visitas deben ser mas frecuen-tes en los pacientes de riesgo alto o muy alto, y tambien sucede asi en lospaoentes que reciben exclusivamente tratamiento no farmacologico debi-do a la respuesta antlhipertensiva variable y el bajo cumplimiento de estaintervencion.

Las visitas de seguimiento nan de dirigirse a mantener el control de todoslos factores de riesgo reversibles, asi como a vigilar la presencia de lesionorganica. Dado que los cambios inducidos por el tratamiento de la masadel ventriculo izquierdo y el espesor de la pared de la arteria carotida sonlentas, no hay motivo para realizar estas exploraciones a intervalos inferio-res a un aho.

El tratamiento de la hipertension arterial debe continuarse de por vide cc"-que, en los pacientes diagnosticados correctamente, el cese del tratamien-to suele seguirse de la reaparicion de la sltuacion de hipertensi6n. Puedeintentarse un ajuste a la baja prudente del tratamiento existente en lospacientes de riesgo bajo tras lograr un control a largo plazo de la PA sobretodo cuando no puede aplicarse con exito un tratamiento farmacologico-

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27. Como mejorar el cumplimientodel tratamiento antihipertensivo

• Informar al paciente acerca del riesgo de la hipertensi6n arterial y de losefectos beneficiosos del tratamiento eficaz.

• Proporcionar instrucciones por escrito y oraies claras acerca del tratamiento.• Adaptar el regimen de tratamiento a los habitos de vida y las necesidades

del paciente.• Simplificar el tratamiento reduciendo, si es posible, el numero de farmacos

diarios.B Hacer participe a la pareja o la familia del paciente de la informacion rela-

tiva a la enfermedad y los planes de tratamiento.• Utilizar la automedida de la PA en el domicilio y estrategias conductistas,

tales como sistemas de recuerdo.• Prestar gran atencion a los efectos secundarios (aun cuando sean sutiles) y

estar preparado para modificar oportunamente las dosis o tipos de farma-cos en caso necesario.

• Dialogar con el paciente con respecto al cumplimiento y estar informadode sus problemas.

• Ofrecer un sistema de apoyo fiable y precios razonables.• Concertar un regimen de visitas de seguimiento.

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sabilidad de verificar las leyes y normativas aplicables a los farmacos y dispositivos en el momentode su prescripci6n.

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El material siguiente se ha adaptado de la Guia de 2007 para el manejode la hipertension arterial {European Heart Journal 2007; 28:1462-1536).

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