GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE

LA DEPRESIÓN

División Salud Mental Si.Pro.Sa.

2016

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INDICE 1. Introducción Pág. 3

2. Clasificación de los trastornos del humor Pág. 3

3. Episodio depresivo Pág. 4

4. Evaluación Pág. 10

5. Tratamiento Pág. 12

6. Fases del tratamiento Pág. 15

7. Flujograma de Atención Pág. 18

Bibliografía Pág. 19

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1.- Introducción:

Los trastornos afectivos son un conjunto de enfermedades en las que la principal manifestación es una alteración en el sentido de ánimo bajo (ánimo depresivo) o de ánimo elevado (euforia que caracteriza a los cuadros maníacos). Se trata de un grupo de trastornos que poseen una enorme relevancia dada su frecuencia y capacidad de generar discapacidades. Se sabe que una de cada cinco personas presentará un trastorno afectivo durante toda su vida. En los pacientes con alguna patología médica se presentan entre un 10 y un 20 % de los casos, siendo las cifras todavía más altas en algunos grupos concretos de enfermedades como las cardiovasculares, las oncológicas o las neurológicas. Por otro lado generan una discapacidad funcional mayor que el resto de las enfermedades médicas crónicas, siendo superadas en este sentido solamente por las enfermedades cardiovasculares. Además cada vez está más clara su influencia negativa en la evolución de patologías físicas, habiéndose demostrado que los pacientes depresivos tienen una mortalidad (no sólo atribuible al suicidio) superior a la población general. Todo ello hace que los costes en términos económicos y de salud generados por estas enfermedades alcancen valores importantes para todas las sociedades modernas. La mayoría de las personas que sufren depresión consultan por primera vez en el nivel primario de atención; sin embargo frecuentemente este trastorno no es reconocido por el equipo de salud, y cuando lo son, no siempre son tratados en forma correcta, con los métodos y conocimientos que se dispone en la actualidad. Esta situación es muy preocupante, pues cuando los trastornos afectivos no son tratados oportunamente y en buena forma, conducen muchas veces a cuadros recurrentes o de evolución crónica, incapacidades graves, muertes por suicidio o prolongado sufrimiento del paciente y su familia. Por todo lo dicho resulta imprescindible reconocer los síntomas de los trastornos del estado de ánimo, realizar evaluación diagnóstica, desarrollar tratamientos psicoterapéuticos, derivar en forma adecuada a las personas con trastornos moderados y severos al nivel secundario, e implementar esquemas de seguimiento que apoyen la resolutividad de las acciones y la satisfacción de las personas que reciben atención.

2.- Clasificación de los trastornos del humor: Los trastornos del humor se clasifican basándose en la presentación de síntomas del estado de ánimo durante un tiempo determinado. Esencialmente, un paciente se puede presentar con síntomas depresivos (donde la tristeza y la pérdida de interés son los síntomas más característicos) o síntomas maníacos (donde son típicos la euforia o la irritabilidad). A lo largo de su vida, un mismo paciente puede presentar un solo cuadro maníaco o depresivo o una sucesión o recurrencia de ellos (de hecho esto es lo más frecuente). Los trastornos del estado de ánimo son fundamentalmente el trastorno depresivo mayor o episodio depresivo (el trastorno más característico), que cuando se repite se denomina trastorno depresivo recurrente, y cuando se alterna con episodios maníacos se denomina trastorno bipolar. En la distimia la sintomatología depresiva se presenta con menos intensidad, sin la gravedad necesaria como para diagnosticar un episodio depresivo; además presenta larga duración (al menos dos años).

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En la ciclotimia se alternan fases de depresión y euforia leves, que no tienen la severidad suficiente como para ser diagnosticados de trastorno bipolar. Cada uno de estos cuadros presenta unos criterios diagnósticos diferenciales, y tratamiento y pronóstico en muchos casos bien definidos. En el cuadro Nº 1 se presenta la clasificación de los trastornos afectivos según la CIE 10.

Cuadro Nº 1: Clasificación de los trastornos afectivos según el CIE 10.

CIE 10

F 30 F 31 F 32 F 33 F 34 F 34.0 F 34.1 F 38 F38.00 F38.10 F 39 F 06.3 F11. 72 a F 19.72

Episodio maníaco. Trastorno bipolar Episodio depresivo Trastorno depresivo recurrente Trastornos afectivos persistentes Ciclotimia Distimia Otros trastornos del humor Trastorno afectivo mixto. Trastorno depresivo breve recurrente. Trastorno del humor afectivo sin especificación. Trastornos del humor orgánico. Trastorno afectivo residual inducido por sustancias

3.- Episodio depresivo.

Los trastornos depresivos alcanzan en la comunidad una prevalencia anual situada en torno al 5% de la población, con una prevalencia para toda la vida entorno al 15%. La edad media de comienzo de la depresión se ubica cerca de los 30 años, siendo similar en los dos sexos. La prevalencia de depresión es significativamente más alta en poblaciones en contacto médico como es el caso de los servicios de atención primaria. En un estudio realizado por la OMS en centros de atención primaria de 14 países se constató una prevalencia superior al 10% en los primeros contactos. La prevalencia es el doble en la mujer que en el hombre, al menos en las edades medias de la vida. Además el riesgo de la cronicidad es mayor en la mujer. La edad de mayor riesgo es entorno a la tercera década. Existe una relación inversa entre el nivel socioeconómico y la prevalencia de clínica afectiva, al menos para las depresiones leves. Finalmente, una amplia red de apoyo social parece ser un factor protector de la depresión.

3.1.- Criterios diagnósticos:

Los síntomas más característicos son la tristeza, la pérdida de interés y la falta de energía y vitalidad. Los criterios de episodio depresivo de la CIE 10 se observan en el cuadro Nº 2. Al presentar los síntomas requeridos durante al menos dos semanas se diagnosticará un episodio depresivo. Cuando ha habido episodios previos se diagnosticará trastorno depresivo recurrente.

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Cuadro Nº 2: Criterios de episodio depresivo.

Criterios de episodio depresivo del CIE 10

Deben cumplirse dos de los criterios del primer grupo y dos del segundo, durante al menos dos semanas. Al menos dos de los siguientes: Tristeza (humor depresivo). Pérdida de interés. Fatigabilidad (disminución de la vitalidad). Y al menos dos de los siguientes: Disminución de atención y concentración. Pérdida de confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad. Ideas de culpa y de ser inútil. Perspectiva sombría del futuro. Pensamientos de autoagresiones o actos suicidas. Trastorno del sueño. Pérdida del apetito. Presentando dos o tres de los síntomas antes descriptos debe diagnosticarse episodio depresivo leve. El paciente está tenso, pero probablemente estará apto para continuar con la mayoría de sus actividades. Para diagnosticar un episodio depresivo moderado deben estar presentes por lo menos dos síntomas del primer grupo y al menos tres del segundo. Por lo menos deben estar presentes por lo menos cinco síntomas en total. El paciente probablemente tenga grandes dificultades para continuar realizando sus actividades cotidianas. Para diagnosticar un episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos deben estar presentes los tres primeros síntomas y al menos cuatro del segundo grupo, además de una intensidad grave. Son frecuentes las ideas y las acciones suicidas y usualmente se presenta una cantidad de síntomas somáticos. En un episodio depresivo grave con síntomas psicóticos el episodio es similar al grave sin síntomas psicóticos, pero con la aparición de alucinaciones, delirios, retraso psicomotor, o estupor tan grave que imposibilita las actividades sociales corrientes; puede generar riesgos para la vida del paciente por suicidio, por efecto de la deshidratación o inanición. Las alucinaciones y los delirios pueden o no ser congruentes con el ánimo.

3.2.- Sub tipos de depresión:

Una primera clasificación para cualquier episodio depresivo es la especificación de la gravedad.

La clasificación en leve, moderado y grave se realiza sobre la base del número total de síntomas que presenta el paciente. Ver cuadro Nº 2. Una implicación fundamental será el grado de incapacidad funcional para cada tipo. Los trastornos graves presentan una marcada incapacidad funcional. Por otra parte, constituyen una indicación más precisa para el tratamiento farmacológico, por su propia gravedad y por responder mejor a esta terapia. Así mismo los trastornos depresivos leves suelen ser atendidos en el primer nivel de atención, siendo las formas más severas derivadas a la atención especializada del segundo nivel. De acuerdo con la clínica predominante, se observan diversos subtipos que muestran características etiológicas, de curso y de respuesta al tratamiento diferente.

En los trastornos depresivos recurrentes cada individuo tiende a presentar un patrón de síntomas similar en los diversos episodios.

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Los cuadros con síntomas psicóticos presentan delirios o alucinaciones que habitualmente son congruentes con el estado de ánimo. Aquí el paciente presenta de forma típica delirios de ruina, de culpa o de hipocondría. Estos síntomas psicóticos se presentan en cuadros de severidad grave y pueden requerir internación. El tratamiento se realiza con antidepresivos y antipsicóticos.

Los cuadros con síntomas atípicos presentan síntomas distintos a los que se dan “típicamente” en la depresión. Estos síntomas son aumento del apetito y peso, aumentos de horas de sueño, sensación de intensa pesadez en brazos y piernas, y marcada sensibilidad al rechazo interpersonal. En el tratamiento son de elección los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y los IMAOS.

En los cuadros con síntomas melancólicos los pacientes sufren de una anhedonia completa, con falta de reactividad a estímulos agradables, despertar precoz (en vez de insomnio de conciliación), pérdida de peso secundaria a la hiporexia y enlentecimiento psicomotor. Este concepto es equiparable a la clásica depresión endógena en cuanto a su clínica, y puede darse (como cualquier otro subtipo) de forma reactiva a acontecimientos estresantes, o sin ellos. Los antidepresivos son muy eficaces en su tratamiento.

Los cuadros con síntomas catatónicos presentan mutismo, negativismo o inmovilidad. Es un cuadro excepcional que suele requerir internación.

En la depresión con patrón estacional, el paciente (que padece un trastorno depresivo recurrente o un trastorno bipolar) sufre de episodios depresivos generalmente en la época de menos horas de luz (otoño o invierno), presentando mejoría cuando ésta aumenta (primavera). Clínicamente suelen presentar síntomas atípicos.

3.3.- Depresión en poblaciones especiales.

En el caso de la depresión como otros trastornos mentales puede darse una presentación sintomática diferencial de acuerdo a la edad de que se trate.

3.3.1 Depresión niños y adolescentes:

En niños y adolescentes la depresión afecta negativamente el desarrollo, el crecimiento personal, el rendimiento escolar y las relaciones interpersonales. También existen evidencias sobre la posible continuidad de cuadro en la adolescencia y la vida adulta. Por otra parte la depresión se encuentra asociada a conductas delictivas, el uso y abuso de sustancias, comportamientos violentos, agresividad y trastornos de la conducta alimentaria. Por otro lado la depresión en NNYA representa un importante factor de riesgo de conducta suicida. La depresión en NNYA presenta algunas particularidades que es necesario tener en cuenta a la hora de realizar el diagnostico. Dichas particularidades están en relación a que las manifestaciones clínicas son diferentes con respecto a los observados en pacientes adultos. A continuación se señalan algunos indicadores a tener en cuenta en el abordaje de esta problemática en NNYA. Niños menores de 7 años El síntoma más frecuente es la ansiedad. Manifiestan irritabilidad, rabietas frecuentes, llanto inmotivado, quejas somáticas (cefaleas, dolores abdominales), pérdida de interés por los juegos habituales, cansancio excesivo o aumento de la actividad motora

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y abulia. También pueden presentar un fracaso en alcanzar el peso para su edad cronológica, retraso psicomotor o dificultad en el desarrollo emocional.

En niños pequeños, el trastorno depresivo mayor se asocia con frecuencia con los trastornos de ansiedad, las fobias escolares y los trastornos de eliminación (encopresis, enuresis). Niños de 7 años a edad puberal Esfera afectiva y conductual Llanto inmotivado. Ansiedad. Tristeza. Sensación de aburrimiento. Apatía. Irritabilidad. Astenia. Aislamiento. Perdida del interés por juegos y actividades que antes disfrutaba, no vinculable a un cambio evolutivo. Expresa baja autoestima: desvalorizándose a si mismo. Aumento de la actividad motora o abulia. Miedos. Onicofagia, tricotilomania. Fobias escolares. Tendencia a sufrir accidentes y conductas autolesivas. Falta de reacción emocional ante circunstancias que habitualmente provocarían una respuesta. Alteraciones en la sensopercepción. Manifestaciones psicosomáticas: Mas frecuentes en menores de siete años. Quejas difusas, dolor abdominal, nauseas, vómitos, cefaleas, dolores físicos múltiples. Enuresis, encopresis. Insomnio o hipersomnia. Disminución o aumento del apetito. Esfera Cognitiva y actividad escolar Ausentismo escolar y baja en el rendimiento. Dificultad para concentrarse y sostener la atención. Fobia escolar. Problemática de comportamiento en la escuela y dificultades en la relación con sus pares. Inicio de consumo de alcohol, tabaco u otras sustancias. Cogniciones típicas: Autorreproches, pobre concepto de sí mismo. Adolescentes Los síntomas son semejantes a los de la edad puberal, y aparecen más conductas negativistas y disociales, abuso de alcohol y sustancias, irritabilidad, inquietud, mal humor y agresividad, hurtos, deseo e intentos de fugas, sentimientos de no ser aceptado, falta de colaboración con la familia, aislamiento, descuido del aseo personal y autocuidado, hipersensibilidad con retraimiento social, tristeza, anhedonia y cogniciones típicas (autorreproches, autoimagen deteriorada y disminución de la autoestima). En ocasiones pueden tener pensamientos relativos al suicidio lo cual debe ser considerado con particular atención.

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Es frecuente que el trastorno depresivo se presente asociado a trastornos disociales, trastornos por déficit de atención, trastornos de ansiedad, trastornos por abuso de sustancias y trastornos de la conducta alimentaria. Factores de riesgo Un factor de riesgo es toda situación o circunstancia que aumenta la probabilidad de que aparezca una enfermedad determinada o se produzca un evento adverso. La depresión en niños y adolescentes es una problemática compleja que tiene múltiples factores de riesgos que se conjugan entre si y pueden tener un efecto acumulativo. De esta manera es poco probable que un único factor de riesgo pueda explicar la aparición de la depresión, reducir la probabilidad de ocurrencia o que su control sea suficiente para prevenir la depresión. Factores familiares: Depresión en los padres: los hijos de padres con depresión tienen 3 o 4 veces más probabilidad de desarrollar la problemática. Alcoholismo familiar Conflictos conyugales Divorcio o separaciones conflictivas. Perdida de amistades y seres queridos Dificultades de vinculación entre uno de los padres y el niño. Maltrato, negligencia, abuso físico, psicológico o sexual. Factores ambientales: Escasas relaciones sociales y de amistad Acoso escolar Violencia escolar Factores individuales: Sexo: antes de la adolescencia la prevalencia de depresión es igual en niñas y niños, sin embargo en la temprana adolescencia esos trastornos son dos o tres veces más frecuentes en el sexo femenino. Genéticos: el 30 % de niños y adolescentes con depresión tiene padres con ese trastorno. Psicológicos: La afectividad negativa, es decir la tendencia a experimentar estados de ánimo negativos, lo cual hace que la persona sea más receptiva a los estímulos negativos y menor sensibilidad a los estímulos positivos y saludables. Características conductuales como la inhibición y el retraimiento social Rigidez en las estrategias de afrontamiento ante eventos estresantes. Tendencia a la generalización de aspectos negativos de sí mismo. Tendencia a culpabilizarse Factores de protección: Buen sentido del humor. Buenas relaciones de amistad. Relaciones familiares estables y afectuosas, ser valorados, reconocimiento de logros. Relaciones estrechas con uno o más miembros de la familia. Logros personales valorados socialmente.

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Nivel de inteligencia normal-alto. Práctica de algún deporte o actividad física. Participación en clubes escolares/sociales o en voluntariado.

3.3.2 La depresión en adultos mayores: En los ancianos puede presentarse como una seudodemencia depresiva, con predominio de quejas de tipo cognitivo. Son características la comorbilidad con problemas físicos propios de la edad, pero también las quejas hipocondríacas (por ejemplo, la preocupación por el ritmo intestinal).

3.4.- Depresión coexistente con otros trastornos mentales. La comorbilidad de la depresión con los trastornos por ansiedad tiene especial relevancia en atención primaria. Los cuadros depresivos presentes en este medio, fundamentalmente con severidad leve o moderada, se suelen acompañar de síntomas ansiosos inespecíficos. Aunque algunos síntomas son comunes para los trastornos depresivos y por ansiedad, si se dan criterios para ambos, deben hacerse los dos diagnósticos. Los síntomas de trastornos de ánimo pueden ser la forma de presentación de los trastornos de la conducta de alimentación. Más de la mitad de los pacientes con estos últimos han cumplido criterios de depresión a lo largo de su vida. En estados avanzados la malnutrición puede generar una clínica depresiva que a veces remite al recuperar el peso. El alcoholismo es consecuencia de una depresión previa en menos del 5 % de los pacientes. Sin embargo, un 20% de los pacientes alcohólicos muestran una depresión en el momento de la evaluación, que en ocasiones remite al cesar el consumo. Los trastornos de personalidad se asocian también de forma significativa a los trastornos depresivos. Es característica su presencia en el trastorno límite, pero también en otros como el evitativo y dependiente.

3.5.- Depresión y enfermedades médicas. En una de cada cuatro personas con una condición médica se cumplen criterios de depresión. El diagnóstico es un aspecto difícil, ya que algunos de los criterios de depresión pueden ser atribuibles a la enfermedad médica (como la pérdida de apetito o de energía, el insomnio) por lo que se ha sugerido sustituir estos ítems por otros cognitivos y emocionales (como aspecto depresivo, pesimismo, aislamiento social) para hacer el diagnóstico. Estos cuadros deben diagnosticarse como trastorno afectivo orgánico (debido a enfermedad médica o consumo de sustancias).

3.6.- Distimia.

Depresión crónica del humor, que dura al menos varios años y no es suficientemente grave, o bien cuyos episodios individuales no alcanzan a ser suficientemente prolongados como para justificar el diagnóstico tanto de la formas graves y moderadas como de las formas leves del tra storno depresivo recurrente.

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4.- Evaluación. El diagnóstico se establece basándose en criterios clínicos. Los síntomas fundamentales que deben orientar al diagnóstico deben ser la tristeza y la pérdida de interés y capacidad para disfrutar. El profesional responsable de realizar la primera entrevista diagnóstica a una persona con síntomas depresivos, debe saber que está frente a una persona abrumada, confundida y afligida por su estado. Deberá construir una relación respetuosa, genuinamente interesada, empática y cálida con la persona deprimida. Esta entrevista clínica inicial es decisiva para asegurar un buen diagnóstico y para establecer una relación profesional paciente que permita desarrollar un buen tratamiento. Un buen vínculo humano y terapéutico es sin duda la mejor herramienta técnica de que se dispone para ayudar a una persona con depresión. El tipo y la calidad de la relación que se establezca con el paciente probablemente definan desde el comienzo la posibilidad de buena adherencia al tratamiento, el éxito o el fracaso terapéutico. En este sentido una buena entrevista de diagnóstico debe entenderse además como la primera fase de un tratamiento eficaz. Con frecuencia los pacientes se presentan con quejas físicas, ya sean propias de la depresión (pérdida de peso, falta de energía), o bien con síntomas físicos inespecíficos (cefaleas, opresión en el pecho, nudo en la garganta), o bien con las molestias de una enfermedad física concomitante. Una vez establecida la sospecha de que determinado paciente puede presentar un cuadro depresivo, la entrevista debería transcurrir encaminada a evidenciar la presencia de los síntomas depresivos característicos, preguntando al paciente acerca de ellos. Se suele considerar más prudente comenzar la exploración por los aspectos físicos (como el apetito, sueño o energía), para pasar más adelante a aspectos más emocionales (pérdida de autoestima, visión de futuro, pérdida de interés) y después preguntar por ideas autodestructivas e ideas delirantes. La práctica indica que los pacientes que presentan estas ideas las aceptan sin objeción y el propio hecho de hablar sobre las ideas de muerte puede tener un carácter tranquilizador. Es necesario diferenciar, en base al juicio clínico, la cantidad, el tipo y la severidad de los síntomas presentes, si la depresión es leve, moderada o grave. Ver Cuadro Nº 2. Los pacientes con depresión leve pueden recibir sólo psicoterapia individual o grupal, reevaluando en cualquier momento la decisión de usar antidepresivos. Los pacientes con depresión moderada deben recibir tratamiento farmacológico con antidepresivos, y seguimiento por un mínimo de seis meses, junto con psicoterapia individual y o grupal. En los pacientes con depresión severa, con o sin síntomas psicóticos, es esencial evaluar el riesgo de suicidio. En la evaluación del riesgo de suicidio debe tenerse en cuenta: la presencia de ideación; intención o planes suicidas u homicidas; accesibilidad a los medios de suicidio y letalidad de los mismos; presencia de síntomas psicóticos, alucinaciones imperativas o ansiedad grave; presencia de consumo de alcohol u otras sustancias; historia y gravedad de intentos anteriores; historia familiar de suicidios o exposición reciente al suicidio. Si el riesgo es significativo se debe considerar la hospitalización y llevar a cabo un estrecho seguimiento. Deben recibir tratamiento farmacológico con antidepresivos y antipsicóticos (en los casos con síntomas psicóticos), junto con psicoterapia individual y o grupal. En la evaluación deben también considerarse los siguientes aspectos: historia psiquiátrica (por ejemplo síntomas de manía); historia de tratamientos, incluyendo tratamientos actuales y las respuestas a tratamientos anteriores; historia personal (por

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ejemplo, desarrollo psicológico, respuesta a las transiciones vitales, principales acontecimientos vitales); historia familiar, laboral y social; exploración del estado mental; historia médica general; examen físico y si es necesario pruebas diagnósticas. En ocasiones puede resultar de ayuda el empleo de instrumentos diagnósticos diseñados especialmente como la Escala de Hamilton o el cuestionario de Beck.

4.1.- Diagnóstico diferencial. La diferencia con otros Trastornos del humor es posible en la mayoría de las ocasiones.

Con el trastorno bipolar se basa en que en el trastorno depresivo recurrente no hay historia previa de episodios maníacos.

En la distimia el número de síntomas existentes es menor de los cuatro requeridos en la depresión mayor, y por definición presenta un curso más prolongado (más de dos años).

Los trastornos de adaptación con ánimo depresivo presentan un claro desencadenante (social, familiar, laboral, etc.), que en ocasiones también está presente en la depresión mayor, pero con menor número de síntomas y no se cumplen los criterios necesarios para diagnosticar una depresión.

En el trastorno mixto ansioso depresivo también se presentan síntomas depresivos asociados a otros ansiosos, pero ninguno de los dos con gravedad suficiente para cumplir criterios de un trastorno depresivo o por ansiedad.

El proceso de duelo se considera un proceso normal, no patológico, tras una pérdida significativa. Los síntomas son similares a los que presentan los pacientes depresivos, pero sólo debe establecerse el diagnóstico de depresión en base a la persistencia de los síntomas más allá de lo propio en cada grupo cultural. La presencia de ciertos síntomas, como la persistencia de las ideas de inutilidad, culpa o muerte, o la presencia de un deterioro funcional continuado o inhibición psicomotriz sugerirán que el duelo ha adquirido un curso patológico y se ha complicado con una depresión grave.

En los trastornos esquizoafectivos, los episodios con síntomas depresivos se alternan con otros períodos en los que el paciente presenta síntomas psicóticos sin clínica afectiva.

En la esquizofrenia (sobre todo la residual) y en el trastorno delirante pueden presentarse síntomas depresivos de forma reactiva a los síntomas psicóticos, y a veces también se puede diagnosticar un trastorno depresivo adicional si la clínica lo justifica.

Lo mismo puede suceder en otros cuadros como las demencias, los trastornos somatomorfos o los trastornos de la alimentación.

Un aspecto de fundamental importancia en el diagnóstico diferencial es la relación entre los síntomas depresivos, las enfermedades médicas y el consumo de sustancias. Las relaciones entre ellos son variadas. Es posible que la enfermedad médica cause la depresión, que la propicie en alguien susceptible, que la depresión sea una reacción psicológica a los problemas generados por la enfermedad médica o que ambas coincidan por el azar. En los dos primeros casos el diagnóstico debe ser trastorno afectivo orgánico. En el caso de que la depresión se considere reactiva a la enfermedad, y no una consecuencia fisiológica de ella, se debería diagnosticar episodio depresivo. Siguiendo el mismo razonamiento se debería diagnosticar trastorno de ánimo inducido por sustancias en el caso de un cuadro depresivo secundario a ellas. Estas diferenciaciones son importantes ya que, en el caso de un episodio depresivo debido a enfermedad médica, el primer objetivo es tratar la enfermedad de base o intentar sustituir el fármaco, y si la clínica afectiva persiste después, tratarla adecuadamente. En el caso que se diagnostique un episodio depresivo, se tratará de

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entrada la depresión de forma paralela a la enfermedad médica o el manejo de la medicación. Algunas enfermedades médicas se asocian especialmente con la presentación de cuadros depresivos o trastornos de ánimo. Ver Cuadro Nº 3.

Cuadro Nº 3: Enfermedades médicas y sustancias asociadas a depresión.

Enfermedades médicas Sustancias

Neurológicas Enfermedad de Alzheimer. Enfermedad de Parkinson. Enfermedad de Wilson. Esclerosis Múltiple ACV Lesiones ocupantes de espacio. Endócrinas. Hipo e hipertiroidismo. Hipo e hiperparatiroidismo. Enfermedad de Cushing y Adisson. Hipoglucemia Hipogonadismo. Cardiovasculares Infarto de miocardio. Miocardiopatías. Infecciosas SIDA Encefalitis Tuberculosis Mononucleosis infecciosa. Cuadros virales. Oncológicas Cáncer de páncreas Otros tumores abdominales Neoplasias cerebrales. Otras Anemias. Déficits vitamínicos (grupo B,…)

Fármacos cardiovasculares. Reserpina. Propanolol Alfa-metildopa. Clonidina Digital IECAS Bloqueantes de canales del calcio Hipocolesteromiantes. Antiinfecciosos- Antiinflamatorios. AINES Interferón Hormonas Anticonceptivos orales Corticoides Esteroides anabolizantes Antineoplásicos Psicofármacos Neurolépticos Benzodiacepinas Otros Anticolinérgicos. Metoclopramida L-dopa Sustancias de abuso Alcohol Cocaína Opiáceos Anfetaminas.

5.- Tratamiento.

El tratamiento del episodio depresivo incluye diferentes componentes: la psicoterapia, la farmacoterapia; la información al paciente y su familia. El ámbito más adecuado para el tratamiento se debe escoger teniendo en cuenta los siguientes aspectos: situación clínica (gravedad de los síntomas, comorbilidad, riesgo de suicidio o de homicidio y nivel de funcionamiento); los sistemas de apoyo disponibles; la capacidad del paciente de cuidarse a él mismo, de proporcionar información fiable y de cooperar en el tratamiento, existencia de redes familiares y sociales de contención. La hospitalización debe considerarse si el paciente manifiesta una amenaza seria de autolesionarse o lesionar a los demás, siendo incluso en ocasiones necesario un ingreso involuntario si el paciente rechaza la hospitalización. También puede ser necesaria la internación cuando la persona está gravemente enferma; no tiene un apoyo social adecuado; presenta trastornos psiquiátricos o médicos comórbidos que se beneficiarían con la hospitalización o no responde adecuadamente al tratamiento ambulatorio. El ámbito de tratamiento óptimo debe ser reevaluado en cada una de las fases del tratamiento. Los objetivos del tratamiento de la depresión mayor son:

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Reducir o eliminar todos los signos y los síntomas del trastorno depresivo.

Restablecer el funcionamiento psicosocial, laboral, vocacional al nivel premórbido.

Minimizar la posibilidad de recaídas.

5.1.- Información al paciente y su familia.

El paciente y su entorno deben ser informados de que los síntomas que presenta constituyen una enfermedad. Suele ser útil poner como referencia alguna enfermedad médica (como la hipertensión o la diabetes) que también tienen un origen multifactorial, presentan síntomas de varios sistemas y precisan un tratamiento a largo plazo. Se debe recalcar a la familia el hecho de que los síntomas no están bajo el control del sujeto (no es cuestión de fuerza de voluntad) y hacerles partícipes en el tratamiento. Deberá recomendarse evitar tomar decisiones trascendentes, ya que pueden estar mediatizadas por el estado de ánimo depresivo de la persona afectada de depresión. La información sobre los posibles tratamientos ayuda a los pacientes a tomar decisiones fundamentadas, a ser conscientes de los efectos secundarios y llevar a cabo el tratamiento. Para mejorar el cumplimiento del tratamiento es importante informar que se suelen requerir entre 3 y 4 semanas para apreciar la acción de los fármacos, así como es necesario continuar con la medicación incluso después de sentirse mejor. La necesidad de consultar con el médico que ha prescripto la medicación antes de suspenderla.

5.2.- Psicoterapia: Si el episodio depresivo es leve se utiliza psicoterapia breve en diferentes modalidades (de apoyo, cognitivo conductual, psicodinámica, individual o grupal). Si la gravedad del episodio es de moderada a grave, con aspectos psicosociales relevantes, problemas interpersonales o un trastorno de personalidad comorbido, es recomendable la utilización combinada de psicoterapia y farmacoterapia. La frecuencia de la psicoterapia oscila entre una y varias veces por semana, dependiendo del tipo y los objetivos específicos de la psicoterapia, la necesidad de crear y mantener una alianza terapéutica y la necesidad de seguimiento y tratamiento del riesgo de suicidio. En las situaciones en que haya más de un profesional implicado en el tratamiento se debe mantener un contacto continuado entre los mismos. Si el paciente no muestra una mejoría moderada después de un período de 4 a 8 semanas, realizar una exploración y una reevaluación completas, del tratamiento farmacológico y psicoterapéutico. Se dispone de evidencias que indican que el tratamiento combinado entre psicoterapia y farmacoterapia es más eficaz que el tratamiento con cada una de ellas por separado.

5.3.-Farmacoterapia:

Las características que sugieren que la farmacoterapia puede ser el tratamiento de elección son:

Antecedentes de respuesta positiva.

Sintomatología moderada o grave.

Alteraciones importantes del sueño, o del apetito, o agitación.

Anticipación de la necesidad de terapia de mantenimiento.

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Preferencia del paciente. Debido a que la eficacia entre los diferentes tipos de antidepresivos y entre los antidepresivos de una misma clase es comparable, la elección del antidepresivo se basará en primer lugar en aquel antidepresivo que ha funcionado previamente en este paciente (incluso en algún familiar) caso de existir tratamiento previo. De no haber antecedentes, la elección se hará en base a: perfil de efectos secundarios, a la seguridad y tolerancia a los efectos secundarios para cada paciente; presencia de trastornos psiquiátricos o médicos comórbidos (por ejemplo, es posible que los antidepresivos tricíclicos de la familia de las aminas terciarias no sean óptimos en pacientes con trastornos cardiovasculares o glaucoma agudo). Los clásicos antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos tienen una eficacia demostrada y menor coste, pero mayores efectos secundarios (sobre todo anticolinérgicos, antiadrenérgicos y antihistamínicos). La imipramina y la nortriptilina tienen un efecto predominantemente activador; la clomipramina al ser serotoninérgico estaría especialmente indicado cuando hay ideación obsesiva, y la amitriptilina es claramente sedante y anticolinérgica. Los IRSS y los nuevos antidepresivos tienen la ventaja de menores efectos secundarios, una posología más fácil y la desventaja de un mayor coste económico. La fluoxetina tiene carácter deshinibidor. La paroxetina y la fluvoxamina tienen un carácter más sedante. La paroxetina además (como la sertralina) es eficaz en las crisis de angustia. El citalopram y la sertralina tienen un carácter “neutro”. Las dos últimas, fundamentalmente el citalopram, presentan un mínimo riesgo de interacciones con otros fármacos. Además de los IRSS, la nefazodona tiene un perfil ansiolítico y carece de los efectos secundarios sobre el sueño y disfunción sexual de los IRSS. La venlafaxina es más activadora y también presenta escaso riesgo de interacciones con otros fármacos. La mirtazapina tiene un perfil sedante. Los IMAO se utilizan únicamente en pacientes que no responden a otros tratamientos, debido a que estos fármacos se asocian a restricciones dietéticas y tienen efectos secundarios potencialmente graves. Pueden ser especialmente eficaces en los episodios depresivos con características atípicas (aunque en la práctica clínica, actualmente suelen utilizarse los IRSS porque su perfil de efectos secundarios es más favorable). En principio se debería comenzar por un IRSS u otro de los nuevos antidepresivos, especialmente en aquellos pacientes en los que se prevea un mal cumplimiento terapéutico ( por mayor sencillez de posología), en los que padezcan enfermedad cardiovascular o tendencia a accidentes (por cardiotoxicidad y sedación de los heterocíclicos), o riesgo de intoxicación medicamentosa (por menor riesgo en la sobredosis de los nuevos antidepresivos) En los demás casos, se puede comenzar por cualquier antidepresivo. Si se ha optado por los IRSS, una dosis única matutina (20 mg/día de citalopram, fluoxetina o paroxetina, o 50 mg/día de fluvoxamin o sertralina) ya es dosis terapéutica. La venlafaxina y nefazodona precisan dos tomas diarias y un aumento gradual hasta alcanzar las dosis terapéuticas en aproximadamente una semana (de unos 150 y 400 mg/día respectivamente). En el caso de los heterocíclicos hay que realizar una escalada de las dosis para mejorar la tolerancia. Se puede comenzar por 25mg/día y subir otros 25 mg en períodos de tres días, hasta alcanzar en poco más de una semana unos 125 mg/día, que ya se considera dosis terapéutica. Siempre hay que advertir de los posibles efectos secundarios de la medicación, y de que el comienzo de la acción antidepresiva no se debe esperar hasta que se llevan 2 o 3 semanas, con una dosis terapéutica.

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En el cuadro Nº 4 se muestran los antidepresivos más empleados, con sus dosis de inicio y dosis habituales. El tratamiento se inicia con las dosis sugeridas y se va aumentando la dosis hasta la alcanzar la dosis terapéutica. Se deben tener en cuenta al aumentar las dosis los efectos secundarios, la edad del paciente y enfermedades comórbidas (por ejemplo, las dosis iniciales y terapéuticas deben reducirse, generalmente a la mitad, en pacientes ancianos o debilitados por enfermedades).

Cuadro Nº 4: Fármacos antidepresivos más empleados.

Nombre genérico Dosis de inicio (mg/día)

Dosis habituales (mg/día)

Heterocíclicos Amitriptilina Clomipramina Imipramina Maprotilina Mianserina Nortriptilina IRSS Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina Venlafaxina Inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina Bupropión Moduladores de serotonina Trazodona Moduladores de noradrenalina y serotonina Mirtazapina IMAO Tranilcipromina Moclobemida

25-50

25 25-50

50 30 25

20 10 20 50 20 50

37,5

150

50

15

10 450

100-300 100-250 100-300 100-225 60-120 50-150

20-60 10-30 20-60

50-300 20-50

50-200

75-325

150-300

75-400

15-45

30-60 450-900

Además del tratamiento antidepresivo, debe establecerse un tratamiento sintomático para los síntomas asociados. En caso de ansiedad manifiesta, (además de elegir un antidepresivo sedante) puede asociarse una benzodiacepina. Sería conveniente el loracepam en ancianos y hepatópatas, y el alprazolam o clonazepan en el caso de trastorno de pánico coexistente. En caso de insomnio se deben recomendar pautas de higiene de sueño y un hipnótico o una benzodiacepina si precisa. Si existen síntomas psicóticos debe asociarse al antidepresivo un neuroléptico, por ejemplo 3 a 5 mg/día de haloperidol o dosis equivalentes de los antipsicóticos atípicos inicialmente.

6.- Fases del tratamiento: El tratamiento del trastorno depresivo incluye diferentes fases: fase aguda; fase de continuación y fase de mantenimiento.

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6.1.- Fase aguda de tratamiento: Una vez iniciado el tratamiento con antidepresivos se debe realizar un seguimiento del paciente. Los objetivos del seguimiento son mejorar el cumplimiento terapéutico, averiguar la posible aparición de efectos secundarios, valorar si ha comenzado a hacer efecto el antidepresivo, así como evaluar el estado clínico del paciente. La frecuencia del seguimiento dependerá fundamentalmente de la gravedad del trastorno, del riesgo de suicidio, de los efectos secundarios relevantes, de la cooperación del paciente en el tratamiento, de la disponibilidad de apoyos sociales y de la presencia de problemas médicos comórbidos. El efecto antidepresivo suele comenzar a las dos a tres semanas de iniciado el tratamiento; sin embargo es de esperar que la recuperación completa se retrase algunas semanas más. Si a las 4 a 8 semanas ha habido respuesta completa al tratamiento se pasará al tratamiento de continuación. En los casos en que a las 4 a 8 semanas el paciente no ha notado una mejoría moderada se debe reevaluar el régimen de tratamiento. Si no hay respuesta con dosis moderadas, y la gravedad clínica lo justifica, se debe subir progresivamente la dosis, según la tolerancia a los efectos secundarios, hasta las dosis máximas recomendadas en el cuadro Nº 4 y volver a evaluar la respuesta a 4 a 8 semanas. Si a las 4 a 8 semanas siguientes no se ha obtenido respuesta a un antidepresivo a dosis adecuadas, se considera que no habrá respuesta más adelante, y habrá que intentar con un nuevo antidepresivo de perfil farmacológico diferente y repetir el proceso. En los casos en que se observa respuesta parcial, se puede aumentar la respuesta con un antidepresivo no IMAO de una clase diferente (tener en cuenta las interacciones farmacológicas); o emplear medicación potenciadora (por ejemplo, litio, anticonvulsivos, hormona tiroidea, psicoestimunlantes) o cambiar a un IMAO. Al cambiar a un antidepresivo IMAO se deben tener en cuenta los períodos de reposo farmacológicos necesarios entre diferentes tratamientos antidepresivos. Ver cuadro Nº 5

Cuadro Nº 5: Período de reposo farmacológico.

Cambio de antidepresivo Período de lavado mínimo

De un fármaco con metabolitos con vida media larga (por ejemplo, fluoxetina) a un IMAO. De un fármaco con metabolitos sin vida media larga (por ejemplo, ADT, paroxetina, venlafaxina) a un IMAO. De un IMAO a un antidepresivo no IMAO.

5 semanas

2 semanas

2 semanas

Si el paciente no muestra como mínimo una mejoría moderada después de un período de otras cuatro a ocho semanas (ausencia persistente de respuesta), se debe explorar la presencia de otros factores que pueden interferir en la mejoría: trastornos médicos comórbidos, trastornos psiquiátricos comórbidos; problemas psicosociales relevantes. Con relación a los efectos adversos es importante informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios. Si alguno de estos efectos se presentase se deben considerar las siguientes opciones: si no existe un riesgo médico inmediato observar y

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esperar; cambiar la dosis, frecuencia o momento de administración del fármaco; cambiar por un fármaco diferente; proporcionar un tratamiento específico para los efectos secundarios. El control de los efectos secundarios se debe extender a lo largo de todo el tratamiento, prestando especial atención al riesgo médico, a la interferencia con el cumplimiento terapéutico y a la satisfacción del paciente.

6.2.- Fase de continuación. Se denomina tratamiento de continuación a aquel que tiene como objetivo evitar recaídas; esto es evitar la reaparición del mismo episodio depresivo después de una remisión completa y persistente de la fase aguda. Como la duración del episodio depresivo (por historia natural), se estima en unos seis meses, este suele considerarse el tratamiento de continuación mínimo. Así una vez conseguida la remisión clínica de la depresión, el antidepresivo debe mantenerse a la misma dosis durante un mínimo de 6 meses para un primer episodio depresivo. Se debe considerar el empleo de la psicoterapia para ayudar a prevenir las recaídas.

6.3.- Tratamiento de la fase de mantenimiento. El objetivo del tratamiento en la fase de mantenimiento es prevenir la recurrencia de los episodios depresivos mayores. El tratamiento de mantenimiento se recomienda cuando se trata de un trastorno depresivo recurrente (más de un episodio depresivo) y en especial cuando ha habido al menos tres episodios depresivos. Durante esta fase se debe continuar empleando el tratamiento, a la misma dosis que ha resultado eficaz durante las fases agudas y de continuación. No hay demasiado acuerdo entre diversos autores sobre el tiempo que debe mantenerse la medicación. Algunos recomiendan mantenerlo 3 a 5 años en los que han tenido dos episodios en un plazo de menos de tres años, o tres episodios separados por más tiempo. Por otro lado, los pacientes en tercer episodio con menos espacio entre episodios, los que tienen factores de mal pronóstico o los que han presentado mayor número de episodios deberían recurrir a tratamiento indefinido. Aún teniendo en cuenta estas pautas el tratamiento de mantenimiento deberá individualizarse considerando los pros y contras en cada paciente. La frecuencia de visitas se deben programar según el estado clínico y el tratamiento específico empleado. La frecuencia puede oscilar entre una vez cada 2 a 3 meses en los pacientes estables. Siempre que se suspenda el tratamiento se debe hacer gradualmente, por ejemplo durante dos meses, ya que los heterocíclicos pueden causar un rebote colinérgico (con náuseas, diarrea, insomnio o cefaleas) y los IRSS un rebote serotoninérgico (con mareo, náuseas, vómitos o parestesias). Si el paciente experimenta una recaída tras la suspensión de la medicación, debe reestablecerse el tratamiento que anteriormente había sido eficaz e intervenir sobre factores psicosociales de riesgo.

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FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN

Pesquisa equipo de salud

Consulta espontanea

Evaluación Diagnóstica por Profesional de Salud Mental

Diagnóstico diferencial

Evaluar comorbilidad psiquiátrica o médica

Evaluación de gravedad

Confirmar sospecha

LEVE MODERADO SEVERO

Tratamiento en 1º Nivel de atención

Psicoeducación Conserjería Psicoterapia individual o

grupal

Tratamiento en 1º Nivel.

Si no responde: derivar a 2º o 3º Nivel de atención

Psicoeducación Conserjería Psicoterapia

individual o grupal Tratamiento

psicofarmacológico

Tratamiento en 2º o 3º Nivel de

atención

Psicoeducación Conserjería Psicoterapia

individual o grupal Tratamiento

psicofarmacológico

Valorar riesgo suicida

Considerar hospitaliza-

ción

Alta 6 a 12 meses desde la remisión de los síntomas

Historia personal, familiar, laboral y social

Historia médica general, psiquiátrica y de

tratamientos Examen del estado mental

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BIBLIOGRAFÍA:

American Psychiatric Association, Guás clínicas para el trtamiento de los trastornos psiquiátricos,Compendio 2004, Barcelona, Ars Médica, 2004. Kaplan, H., Sadock, B., Tratado de psiquiatría. Sexta edición, Intermédica Editorial, 1997. Marchant, N., Monchablon Espinoza, A., Tratado de Psiquiatría, Buenos Aires, Editor Grupo Guía S.A., 2006. Ministerio de Salud de Chile, DISAP Unidad de Salud Mental, DIVAP Departamento Modelo de Atención, Guía clínica para la atención primaria, Santiago de Chile. Ministerio de Salud y Acción Social de la República Argentina, Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, Normas de Diagnóstico y Tratamiento de las cinco Patologías más frecuentes en el ámbito de la Salud Mental, 1996. Organización Mundial de la Salud, CIE 10 Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico, Madrid, Editorial Meditor, 1992. Vázquez Barquero J. (ed.), Psiquiatría en Atención Primaria, Primera Edición, Madrid, Biblioteca Aula Médica, 1999. Vallejo, J, Bulvena,A., González, A., Grau, A., Poch, J., Serralonga,J., Introducción a la psicopatología y la psiquiatría, Segunda edición, Barcelona, Editorial Salvat,1992.

Esta guía es producto de un proceso de investigación bibliográfica y redacción realizada por la Dra. Viviana Hansen, como así también consultas de consenso con expertos locales en la temática. Agradecemos los aportes de los siguientes profesionales e instituciones:

Lic. Elvira Escalante, Lic. Esther Pachao, Lic. Fabiana Lávaque (Colegio de Psicólogos de Tucumán), Dr. Walter Sigler, Dr. Mario Gruer, Lic. Teresita Borges, Lic. Mónica Béjas, Lic. Marcela Lemaitre.