Guia Celulitis Erisipela

GUÍA CÓDIGO G-SH-06

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ERISIPELA Y CELULITIS

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TABLA DE CONTENIDO

Pág. 1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN...........................................................................3 1.1 ERISIPELA:..............................................................................................................3 1.2 CELULITIS: ..............................................................................................................4 2. ETIOLOGIA..............................................................................................................5 3. EPIDEMIOLOGÍA ...................................................................................................6 3.1 FACTORES DE RIESGO PARA ERISIPELA Y CELULITIS.......................................6 4. ENFOQUE DIAGNÓSTICO:...................................................................................6 4.1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: ..............................................................................6 4.2 CÓDIGOS CIE 10................................................................................................8 4.3 EXÁMENES PARACLÍNICOS...............................................................................8 4.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ............................................................................9 5. PLAN DE MANEJO ..............................................................................................10 5.1 PLAN EDUCATIVO:.............................................................................................10 5.2 PLAN TERAPÉUTICO:.........................................................................................10 5.3 SELECCIÓN DE COMPUESTOS PARENTERALES .............................................11 5.4 MANEJO DE ERISIPELA RECURRENTE..............................................................14 6. CRITERIOS DE REMISIÓN ....................................................................................14 7. RECOMENDACIONES .........................................................................................14 7.2 RECOMENDACIONES PARA PACIENTE CON ERISIPELA:..............................15 8. CUADRO RESUMEN DE GUÍA: .............................................................................1 BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................1




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1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN Piodermia viene del griego pion: pus y dermia: condición cutánea. Las manifestaciones clínicas se expresan en forma de áreas inflamatorias asociadas o no con dolor, tumefacción, exudados, vesículas, costras o ulceración cutánea. Las infecciones producidas por cocos piógenos son muy frecuentes, especialmente en niños. En particular aumentan durante las épocas calurosas y húmedas, y sobreviven mas fácilmente como complicación de las picaduras de insectos, infestación por ácaros, o sobreimpuestas a dermatosis eczematosas. En relación con el estafilococo aureus, se pueden presentar zonas altamente contaminadas que actúan como focos de diseminación, bien sea el área nasal o perineal, aún sin producir cambios patológicos cutáneos. Las reinfecciones en estos casos son comunes. Los factores de riesgo para la piodermitis son, entre otros: Picaduras de insectos , mordeduras de animales o personas Lesión o trauma con escoriación de la piel (heridas cutáneas) Antecedentes de enfermedad vascular periférica Úlcera isquémica o relacionada con diabetes Procedimientos cardiovasculares, pulmonares, dentales recientes Uso de medicamentos inmunosupresores o corticosteroides En la presente guía se hace particular énfasis en tres patologías incluidas en las piodermitis, las cuales son erisipela, celulitis e impétigo.

1.1 ERISIPELA: La erisipela es una infección aguda de la piel asociada a estreptococos, especialmente S. pyogenes y en forma menos frecuente por estreptococos β-hemolíticos de los grupos B, C o G2,3. Los cuadros de erisipela señalan una inflamación infecciosa aguda en placas que afecta la epidermis, asociada generalmente a fiebre, linfangitis, leucocitosis y ocasionalmente adenopatías regionales. El




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compromiso superficial de la piel explica los límites precisos de esta placa, la que además se presenta con bordes solevantados. En ocasiones la superficie cutánea afecta presenta el aspecto “en piel de naranja” a causa del edema cutáneo superficial que rodea a los folículos pilosos, lo que origina hundimiento de los mismos por su unión con la dermis subyacente. Nunca se constatan fenómenos supurativos pero sí pueden existir vesículas, bullas superficiales e incluso, aunque más raramente, fenómenos hemorrágicos en forma de petequias o equimosis en el área cutánea afecta. El cuadro es de inicio agudo, con fiebre alta (sobre 38° C) y calofríos, lo que motiva la consulta precoz. Una gran parte de los pacientes con erisipela en las extremidades inferiores presentará además, una puerta de entrada cutánea cercana. Debido a que los cuadros de erisipela no se asocian en general a estreptococos resistentes a diferentes antimicrobianos, esta afección puede ser universalmente tratada con penicilina o derivados. Este mismo fenómeno explica también la baja presión clínica para contar con un método de confirmación microbiológica.

1.2 CELULITIS: A diferencia de los cuadros de erisipela, la celulitis denota una inflamación más profunda y no necesariamente de causa infecciosa. No tiene un correlato anátomo patológico preciso y no presenta una placa solevantada ni bordes definidos. Puede presentarse con fiebre, compromiso del estado general, bacteriemia y/o abscesos locales. A pesar de que una gran parte de estos cuadros se asocia a S. pyogenes (y ocasionalmente a Streptococcus agalactiae), también participa como causa etiológica Staphylococcus aureus, lo que dificulta las opciones terapéuticas por la resistencia casi universal que esta especie presenta ante penicilina en la comunidad. De las causas no infecciosas que aparentan una celulitis, la tromboflebitis superficial debe ser destacada por su importancia en atención primaria. En esta última condición es posible en ocasiones palpar un trayecto

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venoso superficial inflamado, el paciente habitualmente no tiene fiebre alta y responde favorablemente al uso de antiinflamatorios no esteroidales, sin necesidad de utilizar antimicrobianos.

2. ETIOLOGIA Por su permanente contacto e interacción con el medio externo, la piel puede albergar un sin número de microorganismos transitorios. Sin embargo, la flora residente está claramente definida dependiendo de la humedad, presencia de nutrientes y secreciones, cercanía a las mucosas, edad, clima, higiene personal, enfermedades subyacentes y otras. Neonatos:

Inicialmente estéril Estafilococo epidermides y difteroides aerobios Estafilococo aureus (ombligo, nariz, axila, región inguinal)

Niños: Micrococos, s. Epidermides, difteroides aerobios. S. Aureus Escasos difteroides anaerobios

Adultos: Difteroides aerobios y anaerobios Stafiolococo epidermidis Pityrosporum orbiculares, ovale Candida y seudomona Estreptococo beta hemolítico de grupo A

Estreptococo beta hemolítico del grupo A: Llamados colectivamente Estreptococo pyogenes, son los principales patógenos humanos. Es habitualmente encontrado en la faringe o fosas nasales de portadores sanos, y constituye una fuente potencial de infección. En cambio en la piel no es un hábitat usual de este germen. Se trasmite fácilmente a partir de lesiones cutáneas infectadas, portadores nasales, ropa u objetos varios. Estafilococo aureus: Causante de la mayoría de las piodermias y a veces septicemia. Se puede encontrar en el 20% de la población normal en las fosas nasales en forma






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persistente y en el 60% intermitentemente. El periné es también un sitio frecuente de colonización, que llega a cifras de un 20% en personas sanas. Los hospitales juegan un importante papel en la diseminación de las cepas resistentes. El portador nasal o perineal es la principal fuente de infección.

3. EPIDEMIOLOGÍA

3.1 FACTORES DE RIESGO PARA ERISIPELA Y CELULITIS Estudios recientes han permitido precisar condiciones locales y sistémicas que predisponen al desarrollo de erisipela. La importancia de reconocer estos factores es determinante para evitar un primer episodio o la recurrencia de esta enfermedad. Los factores de riesgo más importantes son:

Presencia de linfedema y una alteración cutánea local. Insuficiencia venosa. Edema de la extremidad Sobrepeso u obesidad. Intertrigo fisurado: El factor más frecuente en la población.

Los factores de riesgo para celulitis se sobreponen a los de erisipela, a los que se agrega safenectomía o injertos venosos autólogos.

4. ENFOQUE DIAGNÓSTICO:

4.1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: La lesión cutánea de la erisipela se caracteriza por tener un borde elevado y definido nítidamente de la piel normal. La piel normal subyacente es dolorosa, de color rojo intenso, endurecida, inflamada y caliente. Criterios diagnósticos tradicionales en el reconocimiento de erisipela y celulitis

Erisipela • Inflamación cutánea bien demarcada y solevantada. • Inicio agudo (< 24 horas), asociada a fiebre (> 38° C) o calofríos.






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• Lesión generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la pierna o el pie (85%). • Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema, puerta de entrada local, etc). • Un bajo porcentaje de los pacientes puede presentar títulos de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) positivos al inicio o durante el seguimiento serológico (~ 40%). La erisipela fac ial clásicamente compromete las mejillas y el puente nasal. Se pueden desarrollar ampollas sobre la lesión cutánea. Son comunes la fiebre y el escalofrío. Puede tener un componente hemorrágico, ampolloso o necrótico, lo que ocurre en inmunodeprimidos, diabéticos o si hay trastornos circulatorios. La localización más frecuente es en la pierna, pero puede verse en miembro superior, cara, etc. A menudo existe un trazo de lin fangitis y adenopatía regional.

Celulitis • Inflamación cutánea de límites imprecisos y no sobrelevantada. • Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones. • Factores de riesgo presentes similares a los de erisipela, a los que se agrega safenectomía reciente. Inflamación o enrojecimiento de la piel localizado que se incrementa en tamaño cuando la infección se propaga

Apariencia de la piel tensa, brillante, "estirada" Dolor o sensibilidad en el área Lesión de piel/erupción (mácula): de inicio repentino, usualmente

con bordes pronunciados, de crecimiento rápido en las primeras 24 horas

Calor en el área de enrojecimiento Fiebre Adenopatias Otros signos de infección: escalofrío, estremecimiento, piel caliente,

sudoración, fatiga, dolores musculares (mialgias), malestar general (sensación general de malestar)

Síntomas adicionales: Náuseas y vómitos, Rigidez articular causada por inflamación del tejido sobre la articulación, Pérdida de cabello en el sitio de la infección.

En las etapas iniciales puede ser difícil diferenciar celulitis de erisipela. Desde el punto de vista práctico interesa distinguir entre: a) celulitis sin necrosis, que es de tratamiento médico y b) celulitis con necrosis, que requieren tratamiento quirúrgico urgente. Compromete tejido subcutáneo profundo y fascia muscular, con necrosis extensa de piel y tejidos subyacentes. Los signos locales y generales se






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agravan rápidamente. Se acompaña de severo compromiso del estado general, choque y desfallecimiento visceral.

Impétigo Inicialmente pequeñas vesículas, rodeado por un halo eritematoso,

que aumentan de tamaño y número. Costras de aspecto melicérico Linfadenitis regional Diseminación por rascado Frecuente en niños Asociado a fiebre o febrículas

4.2 CÓDIGOS CIE 10

DIAGNÓSTICO

CÓDIGO

ERISIPELA A46X CELULITIS DE LOS DEDOS DE LA MANO Y PIES

L030

CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS

L031

CELULITIS DE LA CARA L032 CELULITISDEL TRONCO L033 CELULITIS DE OTROS SITIOS L038 CELULITIS DE OTROS SITIOS NO ESPECIFICADO

L039

CELULITIS DEL OIDO EXTERNO H601 CELULITIS Y ABSCESO EN BOCA K122

4.3 EXÁMENES PARACLÍNICOS

El diagnóstico de la piodermitis (erisipela – celulitis)se establece de acuerdo al conjunto de manifestaciones clínicas., se fundamenta en la apariencia característica de la lesión cutánea Exámenes de laboratorio solo se solicitarán para estudio de comorbilidades que se sospechen de acuerdo a los hallazgos del examen clínico.






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Eventualmente se puede solicitar un hemograma, para corroborar la infección bacteriana y su severidad. Y si se requiere gram y Cultivo de secreciones (corresponde a 3er nivel).

4.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Reacciones alérgicas. Quemaduras solares. Gota. Reacción fija a drogas Sindrome de Sweet. Sindrome de Wells. Carcinomas Erisipeloides. Tromboflebitis superficial. Trombosis venosa profunda. Gangrena. Ántrax. Fascitis necrosante. Fascitis necrotizante: La reemergencia de infecciones graves por S. pyogenes, que en una fracción de los casos se presentan con cuadros cutáneos, pone de relieve su sospecha y diagnóstico diferencial adecuado. La manifestación cutánea más frecuente corresponde a un exantema generalizado y sólo 15% o menos se presenta con un cuadro de fascitis necrosante. Esta última condición se presenta con gran toxicidad sistémica e inicialmente con dolor de tejidos blandos, desproporcionado a la lesión cutánea visible. El cuadro es rápidamente progresivo y fulminante, con desarrollo de necrosis en el tejido subcutáneo y shock tóxico. La mitad de los casos se presenta en pacientes inmunocompetentes y el resto aparece asociado a pacientes con ciertos factores de riesgo tales como varicela, heridas o cortes en la piel de tipo quirúrgico o traumáticas, quemaduras, cirugía o parto vaginal. Una placa de erisipela o celulitis estable no es parte de un cuadro de infección






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invasora por S. pyogenes. Algunas claves diagnósticas que permiten sospechar esta condición se resumen a continuación: • Presencia de shock o hipotensión. • Cuadro sistémico o cutáneo fulminante y progresivo. • Dolor cutáneo desproporcionado a la lesión cutánea visible. • Alteraciones en las pruebas de coagulación o trombocitopenia. • Factores de riesgo para fascitis necrosante: varicela, heridas traumáticas o quirúrgicas, quemaduras. El manejo de estos cuadros es médico-quirúrgico, habitualmente en unidades de cuidados intensivos, incluyendo un esquema antimicrobiano combinado, inmunoglobulina endovenosa, terapia de sostén y un tratamiento quirúrgico según la circunstancias (aseos, debridamiento o amputación).

5. PLAN DE MANEJO

5.1 PLAN EDUCATIVO: Dirigido al control de los factores de riesgo detectados en la paciente para desarrollar celulitis o erisipela, lo cual permita una resolución favorable y la prevención de recidivas.

5.2 PLAN TERAPÉUTICO: Los objetivos del tratamiento de estos cuadros cutáneos son aliviar los síntomas del paciente, detectar y manejar oportunamente los casos con infecciones invasoras. Para este propósito se debe considerar la hospitalización en pacientes con cuadros severos o en los que no se pueda asegurar un tratamiento adecuado en forma ambulatoria, descartar diagnósticos alternativos si es necesario y manejar los factores de riesgo antes o después del alta. Adicionalmente si la extensión >5 cm en cara o >15 cm de diámetro mayor en miembros en:

· Pacientes previamente sanos con fiebre. · Paciente febril o afebril con comorbilidad. · Enfermedad vascular periférica. · Diabetes. · Obesidad.






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· Sospecha de bacterias resistentes a antibióticos orales, o intolerancia

oral. Duración del tratamiento: Empíricamente se recomienda el tratamiento antibiótico durante 10-14 días. La asociación universal de los casos de erisipela con una etiología estreptocóccica permite plantear en estos casos, un tratamiento de elección con penicilinas o derivados cercanos. En contraste, la etiología en los cuadros de celulitis, no necesariamente está relacionada con estreptococos, sino que también con S. aureus, especie que es resistente a las penicilinas debido a la presencia de β-lactamasas. Por ello, el tratamiento de elección en casos de celulitis debe plantearse ya sea con penicilinas estables a estas enzimas (dicloxacilina), combinaciones con inhibidores de β-lactamasas (amoxicilina-ácido clavulánico), cefalosporinas antiestafilocóccicas (cefazolina) o lincosamidas (clindamicina). Bases terapéuticas del manejo de pacientes con celulitis o erisipela • Considerar hospitalización si el paciente presenta un cuadro severo o hay limitaciones para un adecuado manejo ambulatorio. • Tratamiento con antimicrobianos de elección. Erisipela: penicilina G sódica parenteral o amoxicilina (clindamicina, eritromicina o cefalosporinas en casos de alergia a β-lactámicos). Celulitis: β-lactámico estable a β-lactamasas de S. aureus (dicloxacilina o amoxicilina-ácido clavulánico) o cefalosporinas antiestafilocóccicas (cefazolina). En caso de alergia a β-lactámicos, utilizar cefazolina o clindamicina. • Manejo de los factores de riesgo: Antifúngicos tópicos para manejo del intertrigo (clotrimazol, miconazol, ciclopirox u otro con cobertura sobre Candida albicans y en crema). Control obesidad, manejo insuficiencia venosa y/o edema.

5.3 SELECCIÓN DE COMPUESTOS PARENTERALES






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Los cuadros de erisipela o celulitis generan cierta confusión sobre el compuesto o combinación ideal para el tratamiento inicial, habitualmente se utiliza la vía parenteral. Las propiedades comentadas pueden inclinar la balanza hacia la selección de oxacilina o cefazolina endovenosa en aquellos cuadros de celulitis donde no se ha aclarado su etiología estreptocóccica. El uso combinado de penicilina y oxacilina en casos de erisipela no se justifica, debido a la cobertura adecuada anti estreptocóccica lograda con penicilina. De la misma manera, el uso combinado de ambos fármacos tampoco se justifica en casos de celulitis, por la cobertura adecuada de cloxacilina contra estreptococos y S. aureus. En casos de sospecha de bacteriemia o bacteriemia documentada, se deben utilizar dosis máximas de penicilina o cloxacilina/cefazolina según si se trate de un caso de erisipela o celulitis, respectivamente. Las penicilinas de depósito pueden ser utilizadas en el tratamiento de pacientes con erisipela, aunque no se dispone de ensayos clínicos controlados para este tipo de compuestos. Amoxicilina es una opción terapéutica adecuada para el tratamiento oral en casos de erisipela o celulitis estreptocóccica sin mayor compromiso sistémico, o luego de un tratamiento parenteral inicial con penicilina. En caso de celulitis estafilocóccica, los pacientes pueden ser tratados con oxacilina, amoxicilina-ácido clavulánico o clindamicina. La utilidad de los corticoesteroides no ha sido evaluada en el manejo de los cuadros de erisipela.

ERISIPELA AB DE ELECCIÓN ALTERNATIVA EN ALÉRGICOS

LEVE Penicilina V 1.000 mg c/6 horas v/o, 10 días

Cefalosporina 1ª G v/o (cefradina ó cefalexina 500 mg c/6 horas, ó cefadroxil 1 g c/12 h) Dicloxacilina 500 mg c/8 horas

Eritromicina 500 mg c/6 h v/o

ó claritromicina 500 mg c/12 h v/o

SEVERA, REBELDE o

INMUNODEPRIMIDO

Penicilina G 2 millones UI c/4-6 h i/v hasta la apirexia, seguida por penicilina oral hasta completar 10 días

Cefalosporina 1ª gen. i/v (cefradina ó cefalexina ó cefazolina 1 g c/6 h)

Vancomicina 1 g c/12 h i/v






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PLAN EMPÍRICO INICIAL EN ALERGICO

CELULITIS

--ampicilina/oxacilina 1 g c/4-6 h v/o; 10 días -o cefalosporina 1ª G (cefalexina, cefradina) 0,5 a 1 g v/o c/6 h ; 10 días clindamicina 300 mg c/6 horas IV y luego VO con o sin aminoglucósido

Clindamicina 300 mg c/6 horas i/v y luego v/o

con o sin aminóglicósido

CELULITIS NECROSANTE

ESTREPTOCOCICA

Penicilina G 20 a 30 millones UI/d i/v en perfusión continua o fraccionada.

Cirugía urgente

Manejo en II –III NIVEL

Clindamicina

FASCITIS NECROSANTE

SINERGISTICA

-Ceftriaxona 2 g/d (o cefotaxime 4-6 g/d en 4 dosis i/v) + metronidazol + aminóglicósido

-o imipenem

Cirugía urgente

Manejo en II –III NIVEL

Fluoroquinolona + clindamicina

con o sin aminóglicósido

Alternativas de tratamiento por vía oral Parámetro Dicloxacilina Amoxicilina Amoxicilina/ácido

clavulánico Clindamicina

Indicaciones Erisipela o celulitis inespecífica

Erisipela o celulitis estreptocóccica

Erisipela o celulitis inespecífica

Erisipela o celulitis inespecífica

Dosis y frecuencia

500 mg c/6h 500 mg c/8h 500/125 mg c/8h 875/125 mg c/12h

300 mg c/6h

Efecto de las comidas

Disminuye absorción

Sin mayor efecto

Sin mayor efecto Sin mayor efecto

Impétigo

Indicaciones PLAN EMPÍRICO INICIAL -Dicloxacilina 500 mg VO c/6 h, 10 d. (adultos) Dicloxacilina 50 mg/Kg/día, cada 6 h, v/o, por 10 días. (niños) ALTERNATIVA Cefa lexina 500 mg v/o c/6h por 10 días.






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Cefalexina 50 mg/Kg/día, cada 6h, v/o, por 10 días

5.4 MANEJO DE ERISIPELA RECURRENTE Los cuadros recurrentes deben ser tratados con los mismos esquemas que el cuadro inicial y además se debe identificar los factores de riesgo posiblemente involucrados. En aquellos casos donde la recurrencia no se puede controlar y ésta es frecuente, se puede indicar eritromicina profiláctica en dosis de 250 mg cada 12 horas. Estudios desarrollados con dosis mensuales de penicilina G benzatina no han logrado demostrar un beneficio para evitar esta recurrencia en pacientes con factores de riesgo, aunque sí para aquellos pacientes sin esta condición: penicilina benzatínica IM c/3-4 semanas o penicilina V 1 millón U/d v/o por 6 a 12 meses, aunque el tiempo no está bien definido.

6. CRITERIOS DE REMISIÓN No respuesta al tratamiento antibiótico adecuado. Celulitis y signos de necrosis. Celulitis asociada a patologías subyacentes descompensadas (DM,

enfermedad vascular periférica severa). Paciente con shock séptico.

7. RECOMENDACIONES En piodermitis no complicada, en tratamiento, control por consulta externa en 5 días. En piodermitis no complicada, en tratamiento, con desarrollo de nuevos síntomas como fiebre persistente, somnolencia, letargo, extensión de las estrías rojas, consultar urgentemente. A continuación se resumen la ecuación que se le debe dar al pacientes, es importante resaltar que se le debe indicar al paciente lo que padece en un lenguaje sencillo, de manera que pueda comunicarse e interaccionar con el médico. 7.1 RECOMENDACIONES PARA PACIENTE CON CELULITIS:






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Realice al menos una vez al día ejercicio moderado que tenga

especial incidencia sobre el área afecta. Practique los ejercicios de auto masaje, esto le ayudará a mejorar de

forma gradual la circulación sanguínea y linfática y con ello la calidad del tejido afectado.

Disminuya el consumo de alimentos con grasas y carbohidratos refinados (harinas no integrales), manteniendo una dieta saludable que le permita mantener el peso adecuado.

Siga el tratamiento indicado por el médico

7.2 RECOMENDACIONES PARA PACIENTE CON ERISIPELA: Guarde reposo en cama Mantenga la región afectada inmovilizada y en elevación Siga el tratamiento indicado por el médico






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8. CUADRO RESUMEN DE GUÍA: Nombre de guía: Erisipela y Celulitis Cuadro clínico

Diagnostico Tratamiento recomendaciones Efectos adversos relacionados

Erisipela

• Inflamación cutánea bien demarcada y solevantada. • Inicio agudo (< 24 horas), asociada a fiebre (> 38° C) o calofríos. • Lesión generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la pierna o el pie (85%). • Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema, puerta de entrada local, etc). • Un bajo porcentaje de los pacientes puede presentar títulos de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) positivos al inicio o durante el seguimiento serológico (~ 40%).

LEVE: AB DE ELECCIÓN Penicilina V 1.000 mg c/6 horas v/o, 10 días ALTERNATIVA Cefalosporina 1ª G v/o (cefradina ó cefalexina 500 mg c/6 horas, ó cefadroxil 1 g c/12 h) EN ALÉRGICOS Eritromicina 500 mg c/6 h v/o ó claritromicina

SEVERA, REBELDE o INMUNODEPRIMIDO

AB DE ELECCIÓN Penicilina G 2 millones UI c/4-6 h i/v hasta la apirexia, seguida por penicilina oral hasta completar 10 días ALTERNATIVA Cefalosporina 1ª gen. i/v (cefradina ó cefalexina ó cefazolina 1 g c/6 h) EN ALÉRGICOS Vancomicina 1 g c/12 h i/v

Control de los factores de riesgo detectados en la paciente para desarrollar celulitis o erisipela, lo cual permita una resolución favorable y la prevención de recidivas. Recibir tratamiento antibiótico con la duración y periodicidad indicada por el médico

*Reacción medicamentosa *Absceso *Sobreinfección *Septicemia






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NOMBRE : ESAIN CALDERÓN IBATÁ CARGO: MÉDICO

NOMBRE : JUAN CARLOS PERDOMO PUENTES CARGO: AUDITOR MÉDICO CLÍNICO

NOMBRE : MARIA LILIANA QUIMBAYA CARGO: GERENTE

ELABORO REVISO APROBÓ





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