ANESTESIA VETERINARIA

Prof. Pablo OteroÁrea Anestesiología

Facultad de Ciencias VeterinariasUniversidad de Buenos Aires, Argentina.

INDICE

1. Introducción.

2. Premedicación.

3. Vías de administración de fármacos. Cateterismo venoso y arterial. Toma de

ñmuestras.

4. Anticolinérgicos. Sulfato de atropina, glicopirrolato.

5. Tranquilizantes mayores. Fenotiazínicos y butirofenonas.

6. Tranquilizantes menores. Benzodiazepinas: diazepam, midazolam.

7. Agonistas alfa2 presinápticos. Xilacina, detomidina, medetomidina,

dexmedetomidina.

8. Hipoanalgésicos.

a) Agonistas puros: morfina, meperidina, oximorfona, fentanilo, sufentanilo,

alfentanilo, remifentanilo.

b) Agonistas parciales, agonistas-antagonistas y antagonistas: buprenorfina,

butorfanol, nalbufina, pentazocina, tramadol, naloxona, nalorfina.

9. Aniinflamatorios no esteroides.

10. Inducción.

a) Barbitúricos. Tiopental sódico, metoxihetal, tiamilal.

1

b) Propofol

c) Etomidato, medetomidato.

d) Guafenesina (éter gliceril guayacolato).

e) Anestésicos inhalatorios.

f) Anestésicos disociativos.

g) Relajantes neuromusculares. Succinilcolina, pancuronio, atracurio,

vencuronio.

11. Intubación endotraqueal.

a) Caninos.

b) Felinos.

c) Equinos.

d) Cerdos.

e) Rumiantes.

12. Mantenimiento.

a) Circuitos anestésicos y flujo de gases frescos.

b) Ventilación a presión positiva.

c) Manejo de los gases durante la anestesia.

d) Vaporizador dentro del circuito.

13. Recuperación y manejo del dolor postoperatorio.

14. Monitoreo del paciente.

15. Anestésicos locales. Bloqueos neuroaxiles y periféricos.

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INTRODUCCION

La práctica anestésica ha crecido notablemente en los últimos años en

medicina veterinaria. La necesidad de garantizar el éxito por un lado y lo

complejo de la técnica quirúrgica por el otro, han promovido y garantizado este

proceso.

Los objetivos de todo acto anestésico son, evitar el dolor producido por las

diferentes maniobras quirúrgicas, relajar la musculatura para facilitarlas,

desconectar al paciente mediante diferentes grados de depresión del sistema

nervioso central (SNC) y por último estabilizar el sistema neurovegetativo.

Son muchas y muy variadas las alternativas que poseemos para anestesiar a

un individuo. Es importante que todo aquel que pretenda familiarizarse con la

técnica anestésica, maneje cada posibilidad de manera tal de brindarle a su

paciente la mejor opción. Los conceptos aquí vertidos pueden útiles también

para aquellos que inician actividades de investigación en animales.

El presente capítulo pretende explorar el abordaje anestésico en las diferentes

especies animales, haciendo especial hincapié sobre aquellas que son

habitualmente sometidas a los diversos procedimientos quirúrgicos o que

sirven como modelo de experimentación en distintos ámbitos médicos. A la

hora de desarrollar el estudio de las drogas nos abocaremos al lugar, que cada

una posee, en el protocolo anestésico de cada especie animal.

Remitimos al lector a capítulos precedentes para profundizar en la farmacología

general de cada grupo de drogas.

3

PREMEDICACION

La cuidadosa evaluación del paciente en la etapa preanestésica es de suma

importancia para la elección de las drogas que formarán parte del protocolo

anestésico. Es también en esta etapa en la que se determinan los

requerimientos para el monitoreo del paciente así como toda maniobra de

soporte previa al acto anestésico.

La base mínima de datos que ayudará a determinar el perfil sanitario del

paciente, deberá ser mayor cuanto mayor sea el compromiso clínico. Aunque

un examen físico completo es siempre el primer paso de la exploración

preanestésica, la incorporación de análisis complementarios, hemograma,

bioquímica sanguínea, uroanálisis, electrocardiograma, radiografías, etc.,

deberá ponderarse. (Tablas I y II, remitirse al archivo “tablas”). El sistema de

clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) se aplica

también en medicina veterinaria. Este se basa en la presencia y gravedad de

patologías preexistentes.

Si en el examen físico, se detecta alguna anormalidad, se deberá llevar a cabo

una investigación más detallada antes de anestesiar al animal. Además del

riesgo inherente al estado del paciente, otros factores que deben considerarse

vienen determinados por las condiciones del hospital o clínica veterinaria, la

cantidad y calidad del equipo de monitorización, la técnica y experiencia de los

4

integrantes del equipo médico como así también de la duración del

procedimiento.

Todas estas observaciones se contemplan en conjunto para determinar el perfil

sanitario del paciente. Deberá existir una estrecha relación entre los hallazgos,

el riesgo anestésico y la estructura del protocolo. Por último se deberá precisar

la limitación que cada patología preexistente imponga a cada una de las

posibles alternativas.

Es fundamental también en esta etapa asegurarse de tratar el dolor en el caso

de que el proceso mórbido en curso así lo exigiera. El instaurar un tratamiento

analgésico preventivo permitirá disminuir la dosis total de anestésicos

generales, evitar que la manipulación quirúrgica precipite inestabilidad en el

paciente durante el acto quirúrgico y finalmente promover un despertar

confortable al hacer más efectivo el tratamiento del dolor en el postoperatorio1.

La premedicación tiene como principal objetivo preparar al paciente para

recibir las drogas anestésicas. Los diferentes grados de sedación y

tranquilización que aportan los diversos fármacos utilizados en esta etapa,

permiten manejar con mayor seguridad al paciente. En muchos casos éstos son

agresivos o están mal predispuestos a las maniobras que se realizan durante

esta etapa como por ejemplo la canalización venosa y la tricotomía del campo

operatorio. Evitar lesiones en el paciente y en los operarios es primordial y la

premedicación colabora con este objetivo. Debe destacarse que todas las

maniobras previas a la inducción anestésica deben realizarse con la debida

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precaución, a fin de evitar que un estrés adicional complique el desarrollo del

acto anestésico.

Siempre que se programe la cirugía con anterioridad, se realizará un ayuno

previo de 24 horas para sólidos y 6 horas para líquidos, en pequeños animales.

En pacientes pediátricos, gerontes e insuficientes renales no se restringirá la

ingesta de líquidos. En el equino, el vaciado gástrico se realiza en 4 a 6 horas

por lo que un ayuno breve suele ser suficiente. Se recomienda quitar las

herraduras para evitar accidentes en esta especie. En pacientes poligástricos,

el ayuno será de al menos 12 a 24 y de 8 a 12 horas para sólidos y líquidos

respectivamente. Esto disminuye la fermentación y el consecuente timpanismo

ruminal, aumentando la capacidad pulmonar y mejorando la ventilación.

Se deberán elegir drogas de acción extemporánea y protocolos sencillos

cuando las instalaciones o el personal afectado a los cuidados posteriores a la

cirugía no cuenten con la infraestructura o capacidad para implementar

procedimientos poco habituales.

Las drogas empleadas durante este período son muy variadas y si bien existen

diferencias con relación a su potencia en las diferentes especies, éstas son

utilizadas indistintamente en la mayoría ellas. Es muy importante tener un

acabado conocimiento de las propiedades farmacológicas e interacciones de

cada una de las drogas utilizadas en el protocolo y fundamentalmente de las

diferencias farmacocinéticas entre especies2.

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Vías de administración de fármacos. Cateterismo venoso y arterial.

Toma de muestras.

En todo paciente se deberá implementar una vía permeable a través de la cual

se proporcionará la medicación. Lo más recomendable es colocar catéteres de

teflón bien fijados como para que, de ser necesario, permanezcan durante el

período de recuperación. A continuación se detallarán las técnicas y sitios de

elección en cada especie.

Vía intravenosa: luego de la tricotomía y antisepsia de la zona a través de la

cual se accederá al vaso elegido, se introduce el catéter. El tamaño estará en

relación a la vena a utilizar y deberá ser el mayor que ésta última permita. En

pequeños animales los más utilizados son los 18G, 20G y 22G, el 24G queda

reservado para animales muy pequeños. Para grandes animales las medidas

más utilizadas van de 10G a 14G. Se recomienda hacer una pequeña incisión

en la piel para mejor el deslizamiento y evitar la ruptura del catéter. La fijación

deberá garantizar la permanencia de la vía durante el tiempo que se considere

necesario (figura 1). Existe el recurso de poner un collar isabelino y de esta

manera evitar accidentes.

En caninos y felinos las venas más accesibles son; la cefálica antebraqueal, la

yugular, y la safena externa en caninos e interna en felinos. La vena sublingual

es muy accesible en el canino y sirve para tomar muestras o infundir soluciones

parenterales durante la anestesia (figura 2). En pacientes de miembros cortos y

retorcidos la vena marginal de la oreja es una buena alternativa. En rumiantes

y equinos la vena yugular es siempre de fácil acceso. En cerdos la vena

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marginal de la oreja (central o ventrolateral) y la vena cava craneal, son las

más utilizadas.

Cateterismo arterial: es sumamente útil tener canalizada una arteria durante la

anestesia. A partir de ésta se pueden recolectar muestras seriadas para la

determinación de gases y pH sanguíneo. Al conectar esta vía, mediante una

tubuladura heparinizada, con un manómetro anaeroide se obtiene en forma

confiable y económica el dato de presión arterial media. Es importante respetar

las normas de antisepsia y no omitir incidir la piel antes de introducir el catéter,

para mejorar la maniobra y evitar que éste se dañe. La arteria más utilizada en

caninos es la metatarsiana dorsal. La arteria sublingual es de muy fácil acceso

pero sólo útil durante la anestesia. En felinos se utiliza la arteria femoral. En

rumiantes hay varias alternativas, todas ellas bastante sencillas y libres de

complicaciones. Las más empleadas son la arteria auricular caudal, safena y la

digital común. En equinos la arteria mandibular es la más utilizada.

Se recomienda comprimir durante al menos cinco minutos al retirar el catéter

de la arteria, para garantizar una buena hemostasia.

Vía intraperitoneal: ésta ha sido relegada al uso de animales de laboratorio

exclusivamente (roedores). La maniobra se realiza con el animal en decúbito

dorsal. Se utiliza el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Se recomienda

un ayuno de 4 a 6 horas para reducir la posibilidad de lesionar una víscera

(figura 3).

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Vía intramuscular: se utiliza generalmente las grandes masas musculares del

miembro posterior, los músculos sublumbares y el cuello. En grandes animales

se debe evitar las masas musculares de los cortes destinados al consumo.

Vía subcutánea: el tejido celular subcutáneo que se ubica a la altura de la

parrilla costal es lo suficientemente laxo como para albergar distintas

preparaciones. Los compuestos irritantes pueden provocar severas reacciones

inflamatorias.

ANTICOLINERGICOS

Sulfato de atropina, glicopirrolato.

Las drogas anticolinérgicas poseen, al igual que en el ser humano, un rol

preponderante en el protocolo anestésico. Es importante destacar que ningún

fármaco se incorpora en forma rutinaria al esquema terapéutico. Se deberá

siempre ponderar la eventual utilidad del mismo y los parasimpaticolíticos no

constituyen una excepción. La atropina evita la aparición de reflejos de origen

vasovagal, reduce las secreciones en boca, faringe y tracto respiratorio,

promueve bronco dilatación y evita algunas de las manifestaciones

cardiovasculares de las otras drogas con las que comparte el protocolo

anestésico. La atropina es efectiva tanto por vía intramuscular (IM) como

endovenosa (EV). Administrada por esta última vía, suele promover tanto

taquicardias como bradicardias de origen sinusal. Las primeras pueden

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disminuir el umbral para la aparición de arritmias ventriculares, sobre todo en

pacientes hipoxémicos. Las bradicardias en cambio, producto de la

estimulación bulbar de los núcleos vagales, pueden llegar al bloqueo AV de 1er y

hasta 2do grado. En caso de ser necesaria la administración intravenosa, se

recomienda hacerlo en forma lenta y diluida. La duración del efecto es de 60 a

90 minutos. Es importante considerar la reatropinización del paciente en caso

de que el efecto del fármaco expire durante el procedimiento anestésico o

mientras persista la actividad vagal de las otras drogas empleadas.

La atropina es rápidamente metabolizada en el gato merced a la presencia de

abundantes estearasas hepáticas. En caninos es depurada del plasma y

eliminada principalmente por orina. En estas especies la dosis recomendada

oscila entre 0.02 a 0.04 mg/kg. La utilidad de la atropina en equinos es dudosa

y la presentación de cólicos promovidos por la disminución de la motilidad

intestinal, suele ser la razón de su exclusión del protocolo. En los rumiantes los

anticolinérgicos no reducen la copiosa producción de saliva sino que aumenta

su viscosidad, dificultando la eliminación. La mejor opción para evitar la

acumulación de saliva en la faringe y una eventual aspiración, es posicionar a

la cabeza para que por gravedad la secreción fluya al exterior. En los pequeños

rumiantes (oveja y cabra) la atropina es poco potente y se utiliza a 0.7 mg/kg.

En cerdos se administra a razón de 0.04 mg/kg.

El glicopirrolato es un amonio cuaternario sintético con actividad anticolinérgica

periférica, con una duración mayor a la atropina. No atraviesa la barrera

hematoencefálica ni la placenta. Por esta razón carece de los efectos centrales

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de la atropina y no tiene efectos sobre los fetos. En el canino y felino en dosis

de 0.005 a 0.01 mg/kg, inhibe los efectos vagales por 2 a 4 horas, mientras

que el efecto antisialagogo persiste hasta 7 horas luego de su administración.

En equinos y cerdos la dosis es 0.003 a 0.006 mg/kg.

La atropina es uno de los fármacos utilizados en el tratamiento de las

emergencias anestésicas. Deberá estar siempre en el maletín de urgencias,

próximo al paciente, independientemente de la envergadura de las maniobras

propuestas.

TRANQUILIZANTES MAYORES

Fenotiazínicos y butirofenonas.

Los tranquilizantes mayores son componentes habituales de los protocolos

anestésicos tanto en pequeños como en grandes animales. El potente efecto

antiemético de estos antagonistas dopaminérgicos centrales, es el responsable

de que el vómito sea una complicación poco habitual en el postoperatorio de

pacientes que recibieron alguno de estos fármacos en la premedicación. No

obstante sus efectos hemodinámicos, la disminución del umbral convulsivo y la

capacidad de promover efectos colaterales de diversa magnitud, exige

ponderar minuciosamente su incorporación al “coctel” anestésico.

Tanto los derivados fenotiazínicos como las butirofenonas tienen buena

biodisponibilidad sistémica luego de su administración por diferentes vías. La

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administración oral sin embargo produce un efecto errático, de instauración

lenta. El período de latencia para las vías parenterales, no EV, oscila alrededor

de los 10 minutos. El metabolismo es similar en las diferentes especies, en

todas ellas la droga es depurada por metabolismo hepático. El período de

acción se extiende entre 4 y 8 horas. En pacientes gerontes o con hepatopatías

severas (shunt portocava), el tiempo de residencia del principio activo en el

organismo y por tanto sus efectos podrían extenderse hasta 24 horas.

Los tranquilizantes mayores son hipotermizantes. Este efecto es promovido por

la depresión del centro termorregulador hipotalámico, por la reducción de la

actividad muscular y por la vasodilatación periférica. Esta última es producto

del bloqueo reversible de los receptores α1 adrenérgicos. La hipotensión

resultante es el efecto colateral más habitual de estas drogas. En caso de

presentarse, ésta deberá tratarse con premura a fin de evitar un déficit de

bomba agudo. El tratamiento consiste en expandir el volumen plasmático a

expensas de soluciones electrolíticas en grandes volúmenes (100 ml/kg). La

incorporación de solución fisiológica hipertónica al 7% a razón de 3 a 5 ml/kg

suele ser un paliativo de gran utilidad, aunque de corta duración. En caso de

ser necesaria la incorporación de agonistas α1 adrenérgicos, la efedrina,

fenilefrina o la noradrenalina están indicadas por generar un antagonismo

farmacológico competitivo con el tranquilizante mayor, a nivel periférico. La

adrenalina está contraindicada por que puede agravar la hipotensión merced a

la estimulación de los receptores β2.

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Dentro de los derivados fenotiazínicos se encuentran la promazina,

clorpromacina, propionilpromacina, metotrimepracina, etc. El maleato de

acepromacina es el más utilizado en medicina veterinaria (tabla III, remitirse al

archivo “tablas”). A la dosis de 0.05 a 0.1 mg/kg hasta un máximo de 3 mg

totales IM o EV, en caninos y felinos, promueve una respuesta caracterizada por

indiferencia al medio, tendencia al decúbito, protrución de la membrana

nictitante del ojo, así como también la potenciación de las drogas inductoras y

anestésicas, mejorando la entrada y la salida de la anestesia (figura 4). En

combinación con otras drogas como por ejemplo los hipnoanalgésicos tanto

agonistas puros como agonistas antagonistas (neuroleptoanalgesia),

promueven una respuesta caracterizada por sedación, generalmente profunda

y predecible. Si bien los tranquilizantes carecen de efectos analgésicos,

potencian a los opiáceos en este aspecto. Estas combinaciones tienen una

amplia gama de indicaciones, fundamentalmente en pacientes doloridos,

excitables y agresivos.

En equinos, los derivados fenotiazínicos se utilizan generalmente por vía EV a la

dosis de 0.02 a 0.05 mg/kg. La inyección intracarotidea accidental se acompaña

de severos síntomas de descompensación. Luego de un período de latencia de

aproximadamente 10 minutos el animal adopta una postura característica.

Aumenta la base de sustentación, rara vez se echa, protruye el tercer párpado,

manifiesta ptosis labial y la exteriorización del pene. La acepromacina así como

otros derivados fenotiazínicos promueven en los sementales el prolapso

pasajero o permanente del pene (efecto potencialmente reversible mediante la

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administración de benzotropina, 0.02 mg/kg EV). La hipotensión es menos

frecuente en esta especie como efecto colateral y suele presentarse con mayor

frecuencia en pacientes excitables.

En rumiantes, los derivados fenotiazínicos, promueven tranquilización y

potencian a las drogas anestésicas. Los terneros reciben dosis similares a los

equinos mientras que los ovinos y caprinos necesitan dosis mayores, 0.05 a 0.1

mg/kg EV. La acepromacina reduce en el cerdo la severidad de la hipertermia

maligna en pacientes expuestos al halotano3.

La metotrimeprazina (levomepromacina), es un derivado fenotiazínico con

algunas ventajas sobre la acepromacina. En primer lugar su efecto tiene una

duración máxima de 2 horas. La actividad antiemética es aceptable, así como

su acción antihistamínica. Además presenta una escasa actividad

antiadrenérgica y posee un moderado efecto analgésico. El autor la ha utilizado

con éxito en caninos a 2-2.5 mg/kg en combinación con hipnoanalgésicos en

pacientes con riego elevado, fundamentalmente por sus escasos efectos

simpaticolíticos periféricos. Es de destacar que los eventuales efectos adversos

del fármaco se concentran, a diferencia de las de mayor duración, dentro del

período anestésico, complicando poco la recuperación del paciente.

Las butirofenonas, como el droperidol y la azaperona, a diferencia de los

derivados fenotiazínicos, no disminuyen el umbral para las convulsiones. La

azaperona es ampliamente utilizada en el ganado porcino (4 mg/kg IM). En

éstos, además de promover tranquilización evitan el canibalismo.

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El droperidol se utiliza en pequeños animales en combinación con fentanilo

(Innovan®), a razón de 0.25 mg/kg de peso por vía EV. La dosis recomendada

para el droperidol en caninos es, 0.6 mg/kg EV y 1.5 mg/kg IM.

Los tranquilizantes mayores están contraindicados en pacientes muy

debilitados, con un severo compromiso del estado general, ASA IV-V.

El haloperidol como representante de las butirofenonas es utilizado con éxito

en caninos como antiemético a 0.1 mg/kg IM. Las principales ventajas de esta

alternativa son la predecible eficacia terapéutica y la escasa sedación e

hipotensión. Finalmente esta opción es también útil en aquellos pacientes en

los que los antiemético proquinéticos, como la metoclopramida, estén

contraindicados.

TRANQUILIZANTES MENORES

Benzodiazepinas: diazepam, midazolam.

Los tranquilizantes menores tienen una función acotada en la premedicación

anestésica de los animales domésticos. Son poco evidentes los cambios del

sensorio, cuando se los compara con los tranquilizantes mayores. Sus

principales efectos son la relajación muscular, producto de la reducción de la

actividad polisináptica medular, y la acción anticonvulsivante. La sedación es

más evidente en pacientes con compromiso del estado general, pediátricos y

gerontes.

15

La principal indicación para las benzodiazepinas, es actuar como drogas

coadyuvantes en el protocolo anestésico, potenciando a los fármacos en

pacientes con riesgo elevado y reduciendo efectos adversos, como las

alteraciones del músculo esquelético y el sensorio que acompaña a la

administración de anestésicos disociativos, hipnoanalgésicos e inductores

(barbitúricos, propofol, etomidato).

El diazepam está indicado en la premedicación de pacientes epilépticos o en

aquellos en los que se realizará un mielograma. Por vía EV, si se administra con

rapidez, puede provocar una serie de trastornos hemodinámicos. Esto es

responsabilidad del vehículo, generalmente propilenglicol, y es más frecuente

en felinos y pacientes de escasa talla. Por su efecto relajante muscular central,

está indicado para disminuir el hipertono muscular promovido por los

anestésicos disociativos (ketamina, tiletamina). Su efecto potenciador sobre los

depresores no selectivos del SNC, permite reducir sustancialmente la dosis

total de éstos durante la inducción anestésica. En gatos las benzodiazepinas

tienen una acción orexígena. El diazepam tiene una absorción errática luego de

la administración IM. Por esta vía el efecto es poco predecible. La

biodisponibilidad oral es paupérrima, en caninos apenas alcanza el 3%. La vía

de elección es la EV. La dosis tanto en pequeños animales como en equinos es

de 0.1 a 0.5 mg/kg, EV. En rumiantes y cerdos se utiliza de 0.5 a 1 mg/kg

generalmente por vía IM. La vía intrarrectal es una excelente alternativa por su

buena biodisponibilidad sistémica. El diazepam se elimina por orina y heces

luego de metabolizarse en hígado. Su duración es de 1 a 4 horas.

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El midazolam es un compuesto hidrosoluble, poco irritante luego de la

administración IM. Si bien se describen efectos hipnóticos en el ser humano,

estos son poco evidentes en los animales domésticos. Al igual que el diazepam,

está indicado para potenciar a las drogas inductoras y para contrarrestar el

hipertono muscular de la ketamina. Su rápida y predecible biodisponibilidad

luego de la administración IM, lo hace óptimo para la inmovilización de

pacientes indóciles o agresivos, en combinación con la ketamina. En gatos

luego de una dosis de entre 2 a 5 mg/kg de ketamina más 0,2 mg/kg de

midazolam IM, los efectos se hacen evidentes en 2 a 3 minutos. El midazolam

es rápidamente depurado del organismo por metabolismo hepático. Su

duración promedio es de 2 horas.

Tanto el midazolam como el diazepam pueden inducir cambios en la conducta

(excitación paradójica) que generalmente se expresan con aullidos y ansiedad.

En caninos es frecuente observar una exagerada respuesta de olfación continua

(hiperosmia).

1 Shafforrd HL, Lascelles BDX, Hellyer, PW: Preemptive analgesia: managing

pain before it bigins. Vet Med 2001; 96:478-80

2 Baggot JD. Principles of drug disposition in domestic animals. Saunders,

Philadelphia 1977, pp 30-45

3 McGrath CJ, Rempel WE, Addis PB, Crimi AJ. Acepromazine and droperidol

inhibition of halothane-induced malignant hyperthermia (porcine stress

syndrome) in swine. Am J Vet Res 1981;42:195-198

17

AGONISTAS ALFA 2 PRESINAPTICOS

Xilacina, detomidina, medetomidina, romefidina, dexmedetomidina.

Los agonistas α2 presinápticos se caracterizan por sus efectos sedante,

relajante muscular y analgésico. Son muy amplias las indicaciones de este

grupo de drogas en la práctica veterinaria. La gran potencia de estos fármacos

por un lado y lo predecible de su efecto sedante, los convierte en una opción

para la inmovilización química en la mayoría de las especies.

Los efectos son similares para los diferentes compuestos. Xilacina, detomidina,

medetomidina, dexmedetomidina y romefidina, poseen una selectividad

diferencial sobre el receptor adrenérgico que se ve reflejada fundamentalmente

en la potencia.

La administración de estos compuestos se acompaña de una leve hipertensión

inicial, producto de la estimulación pasajera de los receptores adrenérgicos

periféricos α1 y α2, seguida por una moderada hipotensión. El volumen minuto

cardíaco puede disminuir de un 30 a un 50%, como consecuencia de la

marcada bradicardia y de la reducción de la actividad adrenérgica central que

promueven estos fármacos. Los componentes de este grupo tienen la

capacidad de inducir diferentes tipos de arritmias. La disminución de hasta un

50% de la frecuencia cardíaca y la presencia de bloqueos aurículo ventriculares

de 1er y 2do grado son las más habituales. La atropina inhibe este efecto. Por

18

esta razón se debe evaluar siempre la necesidad de incorporarla al protocolo

cuando la disminución de la frecuencia cardíaca deba ser evitada.

A pesar de la disminución de la frecuencia respiratoria que promueven estas

drogas, la ventilación alveolar es mantenida merced a un aumento del volumen

corriente. Esto permite a pacientes sanos mantener su equilibrio ácido-base, así

como también las presiones de los gases sanguíneos dentro de parámetros

normales. No obstante, la administración concomitante de otras drogas como

tranquilizantes, opioides, anestésicos inyectables e inhalatorios, puede

promover severas depresiones respiratorias. En estos casos se sugiere

disminuir la dosis de los actores de la interacción sinérgica y suministrar

oxígeno, a fin de atenuar los efectos de una eventual hipoxemia.

El efecto analgésico se expresa fundamentalmente a nivel visceral. Estas

drogas si bien no aportan por sí solas la analgesia suficiente para encarar un

abordaje quirúrgico celomático, se constituyen en excelentes coadyuvantes del

protocolo analgésico.

La corta duración del efecto analgésico, 15 a 30 y 30 a 40 minutos, para la

xilacina y sus congéneres respectivamente, limita su uso en anestesias

prolongadas. Los efectos sedantes4, relajantes musculares y depresores sobre

el aparato cardiovascular en cambio perduran de 2 a 4 horas luego de la

administración. No se recomienda repetir, para evitar la acumulación del

fármaco.4 England GGW, Clarke KW, Goossens L: A comparison of the sedative effects of

tree alfa2-adrenoreceptor agonists (romifidine, detomidine and xilazine) in the

horse. J Vet Pharm Ther 1992; 15:194-201

19

Otro efecto que acompaña a la administración de los agonistas α2 adrenérgicos,

es un aumento de la glucemia, producto de la estimulación de los

adrenoreceptores pancreáticos. La xilacina actúa como emético en caninos y

felinos. En los últimos cuando la droga se administra por vía IM, en pacientes no

ayunados, tiene una alta incidencia.

Es frecuente la presencia de temblores musculares (mioclonos) bajo la acción

de estos compuestos.

Las dosis para las diferentes especies se muestran en la tabla IV, remitirse al

archivo “tablas”.

Destaca la potencia de estas drogas en rumiantes. Una dosis de tan solo una

décima parte de la utilizada en otras especies, 0,05 mg/kg, promueve una

sedación profunda (figura 5). En el otro extremo de la curva se encuentran los

porcinos que se expresan como tolerantes con dosis promedios de hasta 4

mg/kg.

En poligástricos los agonistas α2 adrenérgicos disminuyen la motilidad de los

preestómagos y estimulan la contracción uterina (efecto semejante a la

oxitocina) pudiendo desencadenar un parto prematuro.

El autor utiliza tanto en caninos como en felinos la xilacina en infusión continua

como parte del protocolo anestésico, para prolongar el efecto analgésico, tanto

en anestesias gaseosas como fijas. El esquema utilizado es el siguiente; se

calcula la dosis a administrar (0.5 a 1 mg/kg), ésta se diluye en solución salina

isotónica, aproximadamente 20 ml/kg. El 25% del contenido del envase se

administra, en un período de 15 minutos, previa inducción anestésica. El 75%

20

restante se prorratea en el tiempo que suponemos durará la intervención. De

esta manera se puede prolongar el efecto analgésico, potenciar a los otros

componentes del protocolo y disminuir el impacto de un ingreso masivo de la

droga al organismo. La velocidad de infusión se titula en función de las

necesidades del paciente. Esta es una buena alternativa cuando no se dispone

de hipnoanalgésicos agonistas puros o como complemento analgésico del

protocolo.

Los agonistas α2 presinápticos deben ser utilizadas con suma precaución en

pacientes debilitados por patologías subyacentes. Están contraindicados en

individuos con trastornos de la contractilidad del músculo cardíaco,

fundamentalmente en aquellos en los que el volumen minuto dependa de la

frecuencia cardíaca, como por ejemplo pacientes con miocardiopatías y

neonatos.

La xilacina y sus congéneres pueden ser revertidos por antagonistas α2

presinápticos como la yohimbina y el atipamizol. Es prudente contar con el

antídoto siempre que se utilice una droga que lo posea, como en este caso. Se

debe tener en cuenta que todos los efectos son antagonizados aún la analgesia.

Los antagonistas α2 presinápticos se administran generalmente por vía EV. El

período de latencia es de 2 a 4 minutos. (Dosis en tabla IV, remitirse al archivo

“tablas”).

HIPNOANALGESICOS

21

Los componentes de este grupo de drogas tienen un lugar más que destacado

en la práctica anestésica. Es difícil planear un protocolo y excluirlos con una

buena razón. La universalidad de la respuesta analgésica en las diferentes

especies, la sustancial potenciación sobre los depresores no selectivos del SNC

y las contadas situaciones en las que se encuentran contraindicados son

algunas de las justificaciones para esta aseveración. Como se ha explicado en

capítulos anteriores estos compuestos se diferencian según la afinidad y

actividad intrínseca que posean sobre los distintos receptores opiáceos. La

potencia y eficacia es, en la mayoría de las especies, similar a las descriptas

para los seres humanos. A continuación se exponen los usos más frecuentes en

la práctica anestésica de las diferentes especies.

Agonistas puros: morfina, meperidina, oximorfona, fentanilo,

sufentanilo, alfentanilo y remifentanilo.

Son numerosas las evidencias que sostienen la eficacia clínica de los opiáceos

en las diferentes especies animales.

La morfina es ampliamente utilizada para tratar el dolor perioperatorio. En los

animales al igual que en los humanos, la vía EV puede acompañarse de

reacciones adversas debidas a la liberación de histamina. Por esta razón las

vías más indicadas son la IM y SC, aunque por vía EV, en forma lenta y diluida

es también utilizada. El período de latencia es para las distintas especies

22

prolongado, hasta 30 minutos, debido su escasa liposolubilidad. Si bien a las

dosis terapéuticas (tabla V, remitirse al archivo “tablas”), no suele causar

efectos adversos, la morfina al igual que sus congéneres, en altas dosis es

potencialmente tóxica. Los principales sistemas afectados son el cardiovascular

y respiratorio. La administración concomitante de atropina, disminuye el

impacto de la droga sobre la frecuencia cardíaca. La rigidez de los músculos

esqueléticos también puede observarse, pero solo a dosis muy altas. El vómito

es un efecto adverso de relativa ocurrencia en caninos. La falta de ayuno

favorece su presentación. En general estos animales suelen defecar como

consecuencia de la acción de la droga sobre el tubo gastrointestinal. Si bien en

felinos el vómito es factible, la tolerancia del centro nervioso bulbar a la droga,

lo hace muy infrecuente. Las otras especies, rumiantes, equinos y porcinos, son

refractarios a la acción emética de los hipnoanalgésicos.

La morfina promueve miosis en caninos, cerdos, monos y seres humanos. En

felinos y equinos sin embargo produce, en altas dosis, midriasis y excitación.

Estas manifestaciones se relacionan con un aumento de la actividad

catecolaminérgica central y es reducida cuando se combina con antagonistas

dopaminérgicos (acepromacina), y agonistas α2 presinápticos (xilacina,

demetomidina). Esta última opción se demuestra efectiva sobre todo para

tratar el dolor visceral en el equino, ya que los agonistas puros solos tienen

poca eficacia analgésica en esta especie. La sudoración se observa con

frecuencia en equinos luego de la administración de morfina. En gatos la

23

morfina a 0.1 mg/kg SC, no produce excitación, y la analgesia dura al menos 4

horas.

Debido a su escasa liposolubilidad, la morfina atraviesa la barrera

hematoencefálica con lentitud. Por esta razón se hace más difícil titularla como

complemento analgésico en anestesias balanceadas.

La morfina aumenta la liberación de hormona antidiurética, esto puede

restringir severamente la producción de orina. Por esta razón esta

contraindicada en pacientes urémicos.

La meperidina5 y la oximorfona son análogos de la morfina con menores efectos

depresores sobre el aparato cardiovascular y respiratorio. La meperidina es una

buena alternativa en el gato, ya que aporta un alto grado de analgesia. En esta

especie aunque no produce un manifiesto efecto sedante, mejora

sustancialmente el manejo del paciente, al tornarlo más dócil. Posee a dosis

terapéuticas, una duración aproximada de 2 horas.

La oximorfona es muy utilizada en los EEUU en la premedicación anestésica de

perros y gatos. La combinación con tranquilizantes mayores una vez más,

mejora la calidad de la sedación así como analgesia.

El fentanilo es principalmente utilizado por vía EV. El rápido equilibrio, que

merced a su alta liposolubilidad, se establece entre las concentraciones

plasmáticas y cerebrales permite la utilización de estos compuestos, durante el

mantenimiento de la anestesia balanceada. Su potente acción analgésica, 5 Lascelles BDX, Cripps PJ, Jones A, Waterman AE: Post-operative central

hypersensitivity and pain: the pre-empive value of pethidine for

ovariohysterectomy. Pain 1997; 73:461-71

24

permite reducir drásticamente la incorporación de depresores no selectivos del

SNC, eliminando la principal fuente de accidentes anestésicos intraoperatorios.

La combinación con tranquilizantes mayores y menores, así como con

agonistas α2 adrenérgicos (neuroleptoanalgesia), favorece la acción sedante y

potencia la analgesia. A dosis analgésicas (ver tabla V, remitirse al archivo

“tablas”), estos compuestos carecen de efectos adversos severos. Sin embargo,

en altas dosis o sinergizados con otros fármacos, se convierten en potentes

depresores. La estabilidad hemodinámica es una constante en las anestesias

que utilizan fentanilo6, sufentanilo, alfentanilo o remifentanilo. Aunque la

frecuencia cardíaca disminuye, con el agregado de estos compuestos, la poca

afectación sobre la contractilidad miocárdica y la resistencia periférica,

permiten mantener un adecuado volumen minuto. La presión arterial se

mantiene elevada (su administración no se acompaña de liberación de

histamina), garantizando una óptima perfusión tisular7. Como la duración de

sus efectos es relativamente corta, entre 10 y 30 minutos, la infusión continua

se presenta como una excelente alternativa. Lo más recomendable es realizar

una dosis de carga, seguida por una infusión titulada para mantener

6 Otero P, Jacomet L, Pisera D, Rebuelto M, Hallu R: Efectos cardio-respiratorios

del fentanilo en caninos anestesiados con halotano. Arch. Med. Vet 2000;

32:185-92

7 De Hert SG: Study on the effects of six intravenous anesthetic agents on

regional ventricular function in dogs (thiopental, etomidate, propofol, fentanyl,

sufentanil, alfentanil). Acta Anaesthesiol Belg 1991; 42 :3-49

25

concentraciones analgésicas estables durante el procedimiento. En caninos una

dosis inicial de fentanilo de 2 a 5 μg/kg, seguida de una infusión de 5 a 10

μg/kg/hr, reduce la concentración alveolar deseada (CAD) de los anestésicos

inhalatorios en un 20 a 30%. Tanto solo como combinado con neurolépticos el

fentanilo produce jadeo en la mayoría de los caninos. El autor utiliza el

sufentanilo a razón de 0,5 a 1 μg/kg/hr. La infusión se comienza 15 minutos

antes de la inducción e intubación endotraqueal. Así los requerimientos

anestésicos disminuyen de 3.5 % a 2 ± 0.2 % para el sevoflurano y de 1.7 vol%

a 1.1 ± 0.2 % para el isoflurano (datos aún no publicados). Es de destacar la

necesidad de incorporar relajantes musculares cuando se utilizan

concentraciones bajas de gases anestésicos, para mejorar el acceso al campo

operatorio. El alfentanilo, por sus características químicas (pK 6.8), se

encuentra poco ionizado en plasma. Esto lo hace ideal para la infusión continua

ya que su latencia es sumamente breve, alrededor de 1 minuto. Se administra

de 1.5 a 3 μg/kg/min, según las necesidades del caso. En procedimientos

prolongados los requerimientos de estas drogas van disminuyendo conforme el

tiempo quirúrgico aumenta, debido a la acumulación del compuesto utilizado.

La duración promedio de una cirugía de rutina en nuestro medio se encuentra

entre 40 y 90 minutos. En estos lapsos no suele observarse acumulación. Se

destaca la necesidad de monitorear estrechamente a todo paciente en el

postoperatorio inmediato. Se recuerda que existen antagonistas como

naloxona, nalbufina, etc., que pueden acortar una eventual y prolongada

recuperación postanestésica mediada por hipnoanalgésicos8. El remifentanilo

26

es la excepción a esta regla ya que su tiempo de residencia en plasma es

producto de la hidrólisis enzimática y no de la redistribución a compartimentos

periféricos.

Al igual que la morfina y por el mismo mecanismo, el fentanilo puede provocar

excitación en felinos y equinos. En gatos 5 µg/kg EV, aportan analgesia en

protocolos tanto con anestésicos inyectables como inhalatorios. En equinos el

fentanilo es poco efectivo como analgésico para tratar el dolor visceral. Sin

embargo en combinación con detomidina o xilacina se expresa una sinergia

altamente eficaz, para el tratamiento de este tipo de dolor.

La atropina o el glicopirrolato evitan la intensa bradicardia que acompaña a la

administración de estos fármacos.

Los agonistas puros se eliminan, en las diferentes especies, por metabolismo

hepático, mediante reacciones de primera y segunda fase. La tasa de

eliminación es similar a la del ser humano, al igual que la duración de los

efectos. El remifentanilo, como se mencionó antes, sufre además de

metabolismo hepático, hidrólisis por estearasas plasmáticas.

La administración epidural de estos fármacos se discutirá más adelante.

Agonistas parciales, agonistas-antagonistas y antagonistas:

Buprenorfina, butorfanol, nalbufina, pentazocina, tramadol, naloxona

y nalorfina.

8 Dyson DH, Doherty T, Anderson GI, McDonell WN: Reversal of oxymorphone

sedation by naloxone, nalmefene, and butorphanol. Vet Surg 1990; 19:398-403

27

La eficacia en el tratamiento del dolor de origen visceral, los escasos efectos

colaterales y la accesibilidad que la legislación dispone para este grupo de

drogas en la mayoría de los países, ha contribuido a incorporarlas con relativa

frecuencia en protocolos anestésicos tanto en grandes como en pequeños

animales (tabla V, remitirse al archivo “tablas”).

El efecto analgésico está limitado por la actividad intrínseca de cada

compuesto sobre el receptor µ (efecto cielo). Para los agonistas parciales como

la buprenorfina y el butorfanol, la analgesia es significativamente mayor que

para los antagonistas del mencionado receptor como la nalbufina y la

pentazocina. La capacidad de inducir respuesta analgésica a través de los

receptores k, sin embargo, afianza la eficacia de todos estos fármacos.

El rol más apropiado para este grupo de drogas es, seguramente, el

tratamiento del dolor en el postoperatorio. Estos suelen ser lo suficientemente

eficaces para garantizar una recuperación confortable, sin dolor y con una

marcada tendencia al sueño. En la premedicación los agonistas parciales,

buprenorfina y butorfanol, aportan una profunda sedación, que se incrementa

en combinación con drogas tranquilizantes. El aporte analgésico sólo permite

una moderada disminución de la concentración alveolar de los gases

anestésicos necesaria para evitar las respuestas autonómicas a los estímulos

quirúrgicos9. Su incorporación en el período transoperatorio limita el uso

concomitante de agonistas puros, por sus efectos antagónicos.9 Otero P, Guerrero J, Bonafine R, Portela D, Hallu R: Evaluación clínica del

butorfanol en caninos. Su uso como analgésico en la premedicación anestésica.

Selecciones Veterinarias 2000; 8:331-5

28

La buprenorfina es la más potente del grupo. En combinación con los gases

inhalatorios, genera un plano anestésico adecuado para el abordaje quirúrgico

de tejidos blandos. El período de latencia es prolongado, hasta 40 minutos, y

su acción perdura por 8 a 12 horas. Su administración suele acompañarse de

bradicardia. Si bien la depresión respiratoria es sumamente infrecuente a las

dosis recomendadas, en dosis altas puede ocurrir. La gran afinidad por el

receptor µ complica la reversión por medio de antagonistas farmacológicos. Por

esta razón se recomienda el uso de analépticos, en este caso el doxapram a

razón de 0.5 mg/kg EV.

El butorfanol aporta una excelente analgesia. Se caracteriza además por su

efecto sedante y antitusivo. En la premedicación, cuando se lo combina con

acepromacina, promueve en la mayoría de los caninos una sedación de

moderada a profunda (tabla VI, remitirse al archivo “tablas”). Es una buena

opción cuando se utilizan gases anestésicos. En felinos al igual que en caninos

aporta un excelente grado de analgesia visceral. En gatos su utilización

concomitante con anestésicos disociativos y tranquilizantes menores permite el

abordaje quirúrgico del abdomen. En equinos con dolor abdominal es utilizado

como analgésico. Sus efectos se extienden por 2 a 4 horas. Puede promover

una marcada tendencia al sueño durante el período de recuperación

anestésica. Si bien no promueve el vómito, los pacientes pueden defecarce

luego de la administración. El tránsito intestinal, sin embargo, tarda en

regularizarse como consecuencia de su acción constipante.

29

La nalbufina aporta un efecto analgésico limitado a la interacción con los

receptores k. Su acción sedante aún en combinación con drogas tranquilizantes

es de leve a moderada. La inyección IM es irritante. En pacientes con dolor la

vía EV suele restringirse para evitar que una brusca biodisponibilidad central,

compita con los agonistas endógenos de los receptores µ. En éstos casos la vía

sugerida es la subcutánea.

La pentazocina ha demostrado ser un buen analgésico en la mayoría de las

especies animales. Sus efectos sobre el aparato cardiovascular son ínfimos y la

depresión respiratoria es infrecuente. En caninos y felinos, cuando se la utiliza

en el tratamiento de dolor por vía IM es bien tolerada. La sedación es moderada

y puede haber signos de incoordinación. En equinos una dosis IV remite el dolor

por cólicos por 15 a 30 minutos.

Tanto los agonistas parciales (buprenorfina, butorfanol) como los agonistas-

antagonistas (nalbufina, pentazocina) pueden utilizarse para revertir los efectos

µ de los agonistas puros como la morfina, el fentanilo y otros. La principal

ventaja, es que se puede mantener un cierto grado de analgesia, mediada por

los receptores k. La prolongada duración de estos compuestos otorga una

ventaja adicional sobre los antagonistas puros como la naloxona, ya que se

hace más improbable la renarcotización. La duración de la naloxona varía entre

15 y 45 minutos y es posible repetir en caso de ser necesario. La nalorfina en

cambio tiene un período de duración de 1,5 a 3 horas, pero no aporta analgesia

en la recuperación.

30

El tramadol es un compuesto con propiedades analgésicas. Su uso en medicina

veterinaria es limitado. En caninos y felinos se utiliza para el tratamiento del

dolor postoperatorio con éxito. La presentación oral en gotas, facilita la

posología en animales de escasa talla. El tratamiento puede complicarse con

vómitos y otros trastornos gastrointestinales luego de las primeras 24 a 48

horas.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES

Los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) han sido tradicionalmente utilizados

para el tratamiento de dolor postoperatorio. Su capacidad para reducir la

concentración tisular de autacóides contribuye a evitar tanto la sensibilización

de los receptores periféricos como la sensibilización central al dolor, al

disminuir la activación antidrómica de las fibras nerviosas y la consecuente

liberación de sustancias algésicas en el asta dorsal de la médula espinal. La

principal desventaja de sumar estos compuestos al protocolo anestésico

durante la premedicación es exponer al riñón a un potencial daño, si ocurriera

una hipotensión intraoperatoria. La mayoría de trabajos sugieren, al discutir

sobre este punto, que los efectos secundarios están más asociados al desarrollo

del evento quirúrgico que al uso de los AINEs, sobretodo por que el resto de las

drogas utilizadas pueden también traer aparejados, como efecto colateral a la

hipotensión, trastornos renales de igual magnitud.

31

Es sabido que los AINEs disminuyen la síntesis de prostaglandinas y que éstas

juegan un rol preponderante en la autorregulación del flujo renal. Ante la

disminución de estos prostanoides la capacidad del riñón para evitar la

hipoperfusión y consecuente hipoxia es menor10. Se debe tener en cuenta que

los desequilibrios hemodinámicos pueden ser evitados conservando un correcto

balance hídrico en el paciente. Los AINEs también disminuyen la agregación

plaquetaria y pueden aumentar el sangrado perioperatorio. Por esta razón no

se deben utilizar en pacientes con trastornos de la coagulación. Los trastornos

gastrointestinales (gastritis, úlceras y sangrado) son poco frecuentes en

tratamientos de corta duración. Los AINEs más utilizados en el tratamiento del

dolor perioperatorio son; megluminato de flunixín, ketoprofeno, meloxicam y

carprofeno (tabla VII, remitirse al archivo “tablas”). Además de los efectos

antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos el flunixin tiene probados efectos

antitóxicos. A sólo un ¼ de la dosis terapéutica se ha demostrado efectivo para

contrarrestar el efecto de endotoxinas bacterianas en caninos, equinos y

terneros. Por la alta incidencia de efectos colaterales su uso está

contraindicado en felinos y se restringe al tratamiento del dolor agudo por un

corto tiempo en las demás especies.

El ketoprofeno es un potente inhibidor no selectivo de las isoenzimas COX1 y

COX2 con un excelente efecto analgésico, antiinflamatorio y antipirético.

Numerosos reportes implican al ketoprofeno en un mecanismo analgésico a

nivel del sistema nervioso central, el cual potenciaría su eficacia en el 10 Murray DM, Brater CD: Renal toxicity of the nonsteroidal anti-inflamatory

drugs. Annual Rev. Pharmacology Toxicology 1993; 32:435-65

32

tratamiento del dolor11. Este compuesto presenta la característica estructural

de poseer un carbono asimétrico, lo cual le permite existir bajo la forma de dos

enantiómeros R y S. Dichos isómeros presentan una característica metabólica

interesante, conocida como mecanismo de inversión quiral. Este proceso

permite la transformación selectiva y unidireccional del enantiómero R

(inactivo) a S (activo), siendo el canino una de las especies que mejor realiza

este proceso. Es también utilizado en equinos, terneros y gatos.

El carprofeno es un potente analgésico y antiinflamatorio con escasa actividad

sobre las isoenzimas COX. Esto se refleja en una menor toxicidad asociada a la

anestesia general. Recientes reportes sostienen que su uso en el período

preoperatorio, tiene una mayor efectividad que en el postoperatorio. Se emplea

en la mayoría de las especies animales.

El meloxicam es un inhibidor selectivo de la COX2. Esto se ve reflejado en una

menor presentación de efectos adversos en tratamientos prolongados. Estudios

recientes lo sindican como efectivo cuando es utilizado en la premedicación12.

11 Otero P, Guerrero J, Bonafine R, Hallu R: Eficacia clínica del ketoprofeno en el

tratamiento del dolor posquirúrgico en caninos. Selecciones Veterinarias 2001;

9:3-7

12 Mathews KA, Pettifer G, Foster R, McDonell W: Safety and efficacy of

preoperative administration of meloxicam, compared with that of ketoprofen

and butorphanol in dogs undergoing abdominal surgery. Am J Vet Res 2001;

62:882-8

33

INDUCCION

La inducción anestésica consiste en la incorporación en forma más o menos

brusca de depresores del SNC. Esto supone una rápida biodisponibilidad central

del fármaco. Debido al elevado coeficiente de partición que estas drogas tienen

con el tejido cerebral, el período de latencia es muy breve. Los fármacos

pueden ingresar al sistema por vía parenteral o inhalatoria. En el primer caso la

maniobra se completa en escasos segundos mientras que con los líquidos

volátiles, el tiempo de inducción dependerá de la droga utilizada, su solubilidad

en sangre y fundamentalmente del sistema de vaporización que se elija.

Siempre que sea posible se recomienda utilizar para esta etapa la vía EV. La

velocidad de administración es un factor que influye significativamente en la

biodisponibilidad central del fármaco. En grandes animales, se precisan

inyecciones en “bolo” para tener un buen efecto inductor y poder realizar la

intubación endotraqueal. En pacientes debilitados o de escasa talla, en cambio,

la administración se realiza lentamente a efecto.

La depresión que se instala luego de administrada la droga depende de la

dosis. A diferencia de los compuestos hasta ahora mencionados, los inductores

carecen de “efecto cielo”. La inducción consiste en una dosis de “carga” de

anestésico razón por la cual, este evento es considerado de alto riesgo. La

sensibilidad del SNC puede verse notablemente modificada por diversas

razones. Así pues la centralización del volumen minuto cardíaco, producto de

34

un estado de shock hemodinámico, aumentaría peligrosamente la

biodisponibilidad de las drogas. Las modificaciones sobre el equilibrio ácido-

base y/o electrolítico así como también el nivel de proteínas séricas, podrán

influir también sobre la biodisponibilidad de los inductores, modificando su

respuesta. Las drogas que pertenecen a este grupo son principalmente

depresores no selectivos del SNC o sea que sus efectos son dosis dependiente.

Estos son utilizados también como anestésicos inyectables, en “anestesias

fijas”. La ketamina y análogos también se emplean en la inducción anestésica.

En los animales, a diferencia del ser humano, los derivados del opio no logran

deprimir al SNC lo suficiente como para inducir la anestesia, aunque si la

potencian como vimos anteriormente, mejorando la acción de cada una de las

drogas que mencionaremos a continuación.

Barbitúricos. Tiopental sódico, metoxihetal y tiamilal

Los barbitúricos son excelentes inductores y se emplean en la mayoría de las

especies animales. Como la respuesta al fármaco depende de la dosis, la

maniobra se realiza administrando la droga a efecto (tabla VIII, remitirse al

archivo “tablas”). Actualmente estas drogas se emplean en la inducción

anestésica de pacientes que recibirán anestesia por inhalación. El corto período

de acción, entre 15 y 30 minutos, permite también realizar algunas maniobras

rápidas. Es importante destacar que el poder analgésico de estos compuestos

a dosis hipnóticas es muy pobre por lo que se impone el uso concomitante de

analgésicos potentes para realizar maniobras cruentas. Si bien en altas dosis

35

pueden promover un estado de anestesia general, la magnitud de la depresión

cardiovascular y respiratoria contraindican este uso. En pequeños animales

puede producirse laringo espasmo, más frecuente en gatos, si se trata de

intubar con una relajación insuficiente. En pacientes predispuestos se pueden

observar arritmias cardíacas durante la inducción con tiopental sódico u otros

barbitúricos de acción ultracorta. La administración de lidocaína al 2% (4

mg/kg, IV), reduce significativamente la incidencia de estos trastornos. En

pacientes añosos o muy debilitados, los barbitúricos pueden ver reducido su

índice terapéutico. En éstos se recomienda diluir la concentración a utilizar del

barbitúrico hasta en un 50% e intercalar una dosis de diazepam o midazolam

para potenciarlo durante la inducción. Esto permite reducir la dosis total del

barbitúrico y por lo tanto sus potenciales efectos adversos. La concentración

habitual para el tiopental sódico en pequeños animales es 2.5%. En grandes

animales se los utiliza más concentrados (al 5%) para disminuir tanto el período

de administración como el volumen a inyectar.

El corto período de acción de estos compuestos radica fundamentalmente en la

redistribución que sufren hacia el tejido graso. La acumulación del fármaco,

cuando se administra en forma reiterada o por infusión, es consecuencia de la

saturación del tejido aceptor. La dosis se calcula siempre sobre la base del peso

magro del animal, ya que la droga activa es la que se distribuye por el

compartimento central. En pacientes emaciados o con escaso tejido adiposo, el

período de recuperación puede extenderse significativamente. En estos la

36

droga debe ser reemplazada por otras que dependan del metabolismo para

finalizar su efecto como por ejemplo el propofol.

Si bien la premedicación con drogas sedantes o tranquilizantes reduce la dosis

y mejora la acción de los barbitúricos, el período de recuperación se caracteriza

por temblores y diferentes grados de excitación. Estos son potencialmente

peligrosos en grandes animales ya que podrían provocarse daños de variada

magnitud a sí mismos. Por esta razón se los reserva para la inducción y

posterior seguimiento con anestésicos por inhalación en estas especies.

Propofol

El propofol ha sido incorporado en medicina veterinaria hace algunos años, en

las diversas especies, con una probada eficacia clínica. La principal ventaja que

presenta este compuesto, es la posibilidad de mantener al paciente con

diferentes grados de depresión del SNC por períodos prolongados sin que se

produzca la acumulación del fármaco y sin alterar significativamente el tiempo

de recuperación. El propofol promueve una inducción rápida y suave tanto en

pequeños como en grandes animales (tabla VIII, remitirse al archivo “tablas”).

El rápido equilibrio que se produce entre la concentración plasmática y cerebral

y su eficaz depuración, convierten al propofol en un compuesto de elección

para el mantenimiento de la anestesia mediante infusión continua. El

metabolismo es principalmente hepático, aunque la falta de concordancia entre

la depuración de la droga y el flujo plasmático de este órgano sugieren, al igual

que en el ser humano, un sistema de eliminación adicional para la mayoría de

37

las especies, probablemente el pulmón. El propofol es generalmente utilizado

en caninos y felinos en dosis única para inducir la anestesia13. La inyección

rápida puede acompañarse de apnea e hipotensión de variada magnitud. A

diferencia de los barbitúricos, el propofol puede administrarse lentamente

hasta inhibir el reflejo laríngeo sin que el paciente experimente excitación. Esto

es sin duda una ventaja en la inducción de pacientes comprometidos por

patologías subyacentes, en lo que se desea una depresión paulatina con escaso

impacto sobre la economía corporal. El propofol actúa principalmente como

hipnótico. Si bien la analgesia que aporta es insuficiente, ésta permite realizar

maniobras de escasa magnitud. La infusión continua con alfentanilo o

sufentanilo ha sido utilizada como una alternativa a los anestésicos

inhalatorios, tanto en medicina humana como veterinaria.

El costo de la droga sin embargo limita aún su utilización en grandes animales.

Por esta razón se indica principalmente en perros pequeños y gatos. Es de

utilidad en pacientes sedados, caninos y felinos, que van a recibir un anestésico

local, para garantizar la inmovilidad del animal durante la ejecución del

bloqueo. También esta indicado en pacientes caquécticos o magros por

naturaleza.

A dosis hipnóticas (1 a 2 mg/kg) el propofol esta indicada para inmovilizar a las

hembras durante una operación cesárea. La capacidad del neonato de llevar a

cabo reacciones metabólicas de conjugación, permite utilizar este compuesto,

en combinación con anestésicos locales, sin alterar la viabilidad de la camada. 13 Morgan DWT, Legge K: Clinical evaluation of propofol as intravenous

anesthetic agent in cats and dogs. Vet Rec 1989; 124:31-3

38

Sin embargo y apelando a la mayor capacidad metabólica de la madre, el autor

recomienda desprender la placenta, recién cuando se hayan recuperado los

signos de vitalidad fetal, previos a la inyección del propofol. De esta manera se

asegura una lechigada con mínimas complicaciones. Por el contrario el

“arrastrar” droga con el cachorro, en particular si éste tiene signos previos de

sufrimiento, podría aumentar el riesgo de muerte en las primeras horas

postparto.

Luego de una dosis de carga de entre 3 y 8 mg/kg según haya recibido o no

fármacos coadyuvantes, se inicia una infusión continua por venoclisis. La dosis

promedio de infusión en pequeños animales oscila alrededor de los 0.5

mg/kg/min. Es importante destacar que las dosis son orientativas y que el

paciente debe ser monitoreado para titular la tasa de administración en función

del plano anestésico requerido para cada caso. La inyección seriada en bolos a

demanda es también una alternativa. Sin embargo las oscilaciones entre el pico

y el valle de la curva de disposición plasmática, se acompañan de iguales

fluctuaciones en el plano anestésico del paciente, pasando de excesivos a

deficientes niveles de depresión. Por esta razón se recomienda la técnica de

infusión que mantiene la concentración del fármaco en sangre más estable.

Etomidato, metomidato

El etomidato es un inductor no barbitúrico con propiedades hipnóticas. Su

principal indicación en el protocolo es la inducción de pacientes con alto riesgo

anestésico. En caninos luego de una dosis de 1,5 y 3 mg/kg las variables

39

hemodinámicas se mantienen estables. La frecuencia cardíaca, la presión

aórtica, la presión ventricular al final de la sístole y el consumo de oxígeno

miocárdico no experimentan cambios. La depresión respiratoria es como para

todos los depresores no selectivos dosis dependiente. Se utiliza principalmente

en caninos y felinos (tabla VIII, remitirse al archivo “tablas”). Una sola dosis de

etomidato deprime la función de la médula adrenal por al menos 3 horas14. En

infusiones continuas prolongadas, si bien no se produce acumulación, la

depresión adrenal sostenida podría desencadenar una crisis Addisoniana. El

metomidato es un análogo de este grupo de derivados imidazólicos, aprobado

para ser utilizado tanto en grandes como en pequeños animales. Se emplea en

la inducción y mantenimiento de la anestesia. La combinación entre éste y la

azaperona produce en cerdos un grado de anestesia por un período de dos

horas, que permite realizar intervenciones quirúrgicas. Ni el etomidato ni el

metomidato poseen efecto analgésico. Pueden compartir el protocolo con

drogas coadyuvantes. El paciente puede experimentar mioclonos, excitación y

vómitos. El costo de estos medicamentos es aún un impedimento para la

incorporación rutinaria en los protocolos anestésicos de los animales

domésticos.

Guaifenesina (éter gliceril guayacolato)

La guaifenesina es un polvo blanco, finamente granulado y soluble en agua. Se

clasifica como relajante muscular central. Ejerce su mecanismo a través de la 14 Dodam JR, Kruse-Elliot KT, Aucoin DP: Duration of etomidate-induce

adrenocortical suppression during surgery in dogs. Am J Vet Res 1990; 51:786-8

40

inhibición de las neuronas intercalares de la médula espinal, interfiriendo en la

comunicación entre ésta y el tronco encefálico. Aunque afecta principalmente

al músculo estriado, el diafragma mantiene su función y con ella una adecuada

ventilación. Su escasa potencia y la necesidad de administrar soluciones poco

concentradas, limitan su uso en pequeñas especies. Se utiliza en soluciones al

5, 10 y 15%. Por encima de 6% y de 15% puede producir hemólisis

intravascular en rumiantes y equinos respectivamente. La principal indicación

para este compuesto es como coadyuvante en la inducción de grandes

animales, principalmente en equino (tabla VIII, remitirse al archivo “tablas”). En

esta especie una solución al 5% en dextrosa al 5%, y a razón de 0,5 ml/kg,

produce una suave inducción, sin excitación que finaliza en un tranquilo

decúbito en aproximadamente 10 minutos. La guaifenesina carece de efectos

analgésicos y se la combina con xilacina y ketamina como una variante de

anestesia total intravenosa (TIVA), para realizar intervenciones de poca

envergadura.

Anestésicos inhalatorios

Para realizar la inducción con anestésicos por vía inhalatoria hay que

contemplar algunos aspectos prácticos. La maniobra se realiza con máscaras

faciales adaptadas a cada especie. Para animales pequeños y mal

predispuestos al manoseo, existe la posibilidad de recurrir a una cámara de

inducción. Es importante que el hocico del paciente esté lo más próximo al

extremo de la máscara, para evitar que un aumento del espacio muerto, se

41

refleje en una menor fracción de anestésico en el aire alveolar (FA). El correcto

acoplamiento de la máscara al paciente por detrás de las comisuras labiales

evitará que el gas inspirado se diluya con el aire ambiental (figura 6). Esta

técnica es recomendable en animales debilitados o con serio compromiso del

estado general. Aunque las técnicas para la inducción en aves están sólo

limitadas por la imaginación del anestesiólogo, la inducción con máscara es la

más utilizada en la mayoría de ellas. La lenta depresión del SNC que se instala

con cada respiración permite detener el procedimiento cuando al cabo de unos

minutos el paciente está en condiciones de tolerar la intubación de la traquea.

La potencia de la droga utilizada, su coeficiente de solubilidad y

fundamentalmente el sistema anestésico utilizado, determinará la rapidez del

procedimiento. En general para que éste se complete en un tiempo razonable,

la fracción inspirada de anestésico (Fi) deberá ser alta. Cuando se trabaja con

un vaporizador ubicado fuera del circuito anestésico la fracción vaporizada (Fv)

está limitada por el máximo de vaporización del equipo empleado. Si la

máscara se conecta a un circuito de no reinhalación, como por ejemplo un Bain,

la máxima Fi será la que el vaporizador marque. Si en cambio trabajamos con

un circuito circular, la Fi dependerá de la magnitud de la reinhalación. Esta

última depende del flujo de gas fresco (FGF). Finalmente existe la posibilidad de

utilizar un circuito circular con vaporizador dentro del sistema (VIC). Con estos

últimos, la Fi puede llegar a valores muy altos reduciendo el tiempo de

inducción sustancialmente. Se debe considerar que la falta de cooperación del

paciente muchas veces se ve reflejada en una disminución del volumen minuto

42

respiratorio (VMR). Esto promueve una menor captación del anestésico,

prolongando así, el período de inducción.

Anestésicos disociativos: ketamina, tiletamina

Las drogas de este grupo están representadas principalmente por la ketamina y

la tiletamina. Estos compuestos son muy utilizados en medicina veterinaria

tanto para la sujeción química como para producir anestesia general en la

totalidad de las especies animales (tabla VIII, remitirse al archivo “tablas”). La

anestesia que producen estos fármacos se caracteriza, al igual que en el ser

humano, por una profunda amnesia, analgesia y catalepsia. La mayoría de los

reflejos protectores permanecen presentes y se produce un marcado aumento

de las secreciones. Un acentuado tono muscular se instala rápidamente y en

animales predispuestos pueden presentarse convulsiones (figura 7). El aparato

cardiovascular es fuertemente afectado por estas drogas. La frecuencia

cardíaca aumenta al igual que la presión arterial. En animales con cardiopatías

previas, pueden llegar a precipitar un edema agudo de pulmón. El patrón

respiratorio se torna apnéusico, la frecuencia respiratoria puede aumentar y el

volumen corriente disminuye. Esto trae aparejado un descenso de la PaO2 y

aumento de la PaCO2. La inyección intravenosa rápida se acompaña de apnea.

Si bien la analgesia no es homogénea entre las diversas especies, se manifiesta

principalmente a nivel somático en todas ellas. La misma esta gobernada, entre

otros mecanismos, por la interacción con los receptores N-metil-D-aspartato

(NMDA), a los cuales inhibe. La incapacidad de las drogas de este grupo para

43

controlar en forma eficaz y predecible el dolor profundo y de origen visceral, las

inhibe de participar como único aporte analgésico tanto en intervenciones

celomáticas como en cirugías traumatológicas. La combinación con agonistas

α2 presinápticos e hipnoanalgésicos colabora en paliar esta situación en

intervenciones de corta duración. La ketamina sufre un extenso metabolismo

hepático en caninos, equinos y humanos. En el gato sin embargo es eliminada

mayormente inalterada por filtración renal. En animales con trastornos

urinarios y hepáticos deberán ser utilizadas con suma precaución.

La tiletamina se comercializa combinada en una proporción 1:1 con zolazepam,

una benzodiacepina que mitiga el hipertono muscular del agente disociativo.

Existen pocas diferencias farmacodinámicas entre la tiletamina y la ketamina,

siendo las más importantes una mayor potencia y un período de acción más

prolongado para la primera. Esto convierte a este específico (Zelazol®), en una

alternativa para inmovilizar animales agresivos o salvajes. Otra ventaja del

preparado es la presencia de manitol en la formulación. Esto redunda en un

período de latencia para la vía IM de aproximadamente 5 minutos.

La ketamina en combinación con relajantes musculares centrales, permite

realizar la intubación endotraqueal en la mayoría de los animales. Una

relajación insuficiente, empero, podría desencadenar un espasmo laríngeo. En

felinos los anestésicos disociativos tienen un efecto analgésico más evidente

que en las demás especies animales. La combinación con xilacina o

medetomidina resulta en una mezcla anestésica que, por un período de 30

minutos, permite la realización de algunas cirugías mayores. En caninos las

44

mismas combinaciones tienen un efecto anestésico errático y la analgesia suele

ser insuficiente en al menos un 40% de los individuos. En equinos la ketamina

no debe ser utilizada sola. Luego de la premedicación con xilacina (1.1 mg/kg,

EV), la administración de ketamina (2-3 mg/kg, EV) 10 minutos después, induce

un corto pero efectivo período de anestesia en caballos de todas las razas. En

rumiantes la administración EV en bolo, seguida por una infusión continua

produce un plano anestésico que permite realizar cirugías de variada magnitud.

La incorporación de agonistas α2 presinápticos mejora la analgesia y promueve

relajación muscular.

La abundante secreción de saliva, que promueven estos compuestos, puede

interferir con la ventilación en pacientes no intubados. La atropina y el

glicopirrolato moderan este efecto.

El período de recuperación suele caracterizarse por diversas manifestaciones

de excitación. Contracción de la musculatura, aullidos, gritos y movimientos

incoordinados son los más frecuentes.

Relajantes neuromusculares. Succinilcolina, pancuronio, atracurio,

vecuronio .

Los relajantes neuromusculares son poco utilizados en medicina veterinaria. La

necesidad de controlar la ventilación durante el período de acción del fármaco,

la pérdida de reflejos para monitorear la profundidad del paciente, el riesgo de

trabajar en un plano anestésico insuficiente y la falta de equipamiento, parecen

ser la causa de esta situación. Sin embargo la facilidad de acceso a la laringe y

45

al campo quirúrgico, la reducción de la CAM para los anestésicos volátiles, la

factibilidad de mantener al paciente normocápnico y finalmente la posibilidad

de titular la dosis de los anestésicos inhalatorios, exige reveer esta costumbre.

La succinilcolina como representante de los leptocurares y el pancuronio,

atracurio y vecuronio del grupo de los paquicurares, son los más utilizados en

los animales domésticos. Una numerosa lista de nuevos compuestos se suma a

diario a la práctica experimental para delinear su utilidad en las distintas

especies15.

La escasa masa muscular en perros pequeños y felinos domésticos representa

poco impedimento para acceder al campo operatorio. Esta es quizás otra razón

para que el uso de estas drogas sea tan limitado en estos animales. No

obstante deberán ser sumados al protocolo cuando estén indicados. Caninos

con grandes masas musculares y sobre todo obesos, que anestesiados, reducen

la ventilación alveolar promoviendo hipercapnia, hipoxia y complicaciones

anestésicas, mejoran su manejo cuando están relajados. Además es mandatorio

en pacientes que tienen que ser ventilados con presión positiva para un

abordaje toráxico o la reparación de una ruptura de diafragma. La reducción de

una luxación o el manejo de una vía aérea espasmódica, exige también drogas

eficaces y personal entrenado. “Nunca relajes a un paciente al que no sabes

como vas a intubar” “Nunca duermas a un paciente al que no sabes como

ventilar”, rezan dos de los axiomas de la anestesiología que invitan a la

prudencia del equipo médico. El abordaje del abdomen o la reparación de una 15 Martinez EA: Newer neuromuscular blockers: is the practicioner ready for

muscle relaxants? Vet Clin North Am Small Anim Pract 1999; 29:811-7

46

fractura se facilita considerablemente con el agregado de estos compuestos al

protocolo anestésico. Esto último es especialmente cierto en equinos, cerdos y

rumiantes.

La elección del compuesto a elegir recae principalmente sobre sus propiedades

farmacológicas (similares a las descritas para los seres humanos en cuanto a

metabolismo, eliminación y duración). Desde luego la especie animal, el

procedimiento a emprender y su duración, como así también los disturbios

ocasionados por las diversas patologías, deben tenerse en cuenta.

La succinilcolina tiene una latencia de menos de un minuto y un período de

acción que rara vez supera los 15 minutos. Sin embargo la duración puede ser

aumentada por el uso concomitante de antiparasitarios anticolinesterásicos

como por ejemplo los órgano-fosforados y carbamatos. En equinos está

contraindicada por las frecuentes manifestaciones adversas que presenta. Se

recomienda suma precaución en cardiópatas, ya que puede promover arritmias

cardíacas. El atracurio puede ser utilizado aún en pacientes con serios

trastornos en los emuntorios. Éste rara vez propicia arritmias cardíacas, ya que

sólo promueve una ligera liberación de histamina. El pancuronio tiene una

latencia prolongada y la recuperación puede retardarse en pacientes

debilitados o que vean reducido el flujo plasmático hepático. El vecuronio es el

menos asociado a efectos colaterales. Su duración, 15 a 20 minutos, lo hace

ideal para maniobras breves aunque se puede repetir sin alterar

significativamente el tiempo de recuperación. Se elimina principalmente por

bilis y puede ser utilizado en nefrópatas.

47

La debilidad muscular residual que acompaña a la recuperación, luego de

utilizar un paquicurare de acción prolongada o cuando uno de corta acción se

ha acumulado luego de varias dosis, es responsable de potenciales depresiones

respiratorias en este período. Estos pacientes deben ser celosamente

monitoreados, garantizando un adecuado volumen corriente y una correcta

oxigenación. La oximetría de pulso es de gran ayuda en estos casos. Como

norma el autor sugiere mantener al paciente en cuidados intensivos hasta

haber recuperado los reflejos motores en la cara, principalmente el reflejo

corneal. La estimulación instrumental de los nervios periféricos permite

determinar, con un alto grado de seguridad, la finalización del bloqueo

muscular.

Los paquicurares son susceptibles a la reversión farmacológica. Los

anticolinesterásicos como la neostigmina (0.04 mg/kg, IV) y el edrofonio (0.5

mg/kg, IV) son los más utilizados. Se recomienda acompañar esta acción con

atropina (0.02 mg/kg, IV), para contrarrestar el aumento del tono vagal.

Estas drogas carecen de efectos analgésicos y cualquier maniobra en la que

estén implicados deberá acompañarse de un adecuado manejo del dolor e

hipnosis.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

48

Una anestesia segura implica una vía aérea permeable, un paciente bien

ventilado y correctamente oxigenado. El anestesiólogo deberá familiarizarse

con las peculiaridades de cada especie. En los pequeños animales en general la

maniobra es muy sencilla debido a la fácil visualización de la laringe. En

equinos la intubación se realiza a ciegas, en vacas por palpación y en pequeños

rumiantes y cerdo se impone la necesidad un laringoscopio. A continuación

reseñaremos los lineamientos básicos a seguir en cada caso.

Caninos: la mayoría de los perros se intuban sin dificultad. Puede hacerse en

decúbito esternal o dorsal. Se abre la boca, con una gasa se desliza la lengua

entre los incisivos inferiores desplazando la mandíbula hacia abajo o hacia

arriba según el decubito del paciente. El cuello bien extendido mejora

significativamente la maniobra. Una buena iluminación alcanza para visualizar

la laringe e introducir el tubo elegido (figura 8). Un laringoscopio con una rama

plana es de gran ayuda en animales con lesiones en la cavidad oral o la laringe

y en las razas braquicefálicas. En la maniobra instrumental, la rama del

laringoscopio desplaza el paladar blando y desciende o eleva la epiglotis, según

el paciente se encuentre en decubito esternal o dorsal, permitiendo identificar

las estructuras laríngeas. Luego se introduce el tubo con gentileza para evitar

estimular o lesionar los cartílagos aritenoides. El instilar lidocaína sobre la

laringe antes de intubar, reduce la aparición de espasmos en animales

susceptibles. Se recomienda lubricar el extremo del tubo a la altura del balón

con lidocaína en gel, para disminuir la irritación y mejorar el contacto entre éste

y la mucosa traqueal. La boquilla del tubo debe quedar a la altura de los

49

incisivos y el extremo distal deberá ubicarse a la entrada del tórax (vértebra T1

o T2), por encima de la carina. En muchos pacientes los tubos largos deben ser

cortados para evitar que aumente el espacio muerto o la entrada al bronquio

derecho. Los traqueotubos más utilizados son los tipo Murphi. Estos se fijan

luego de colocados, con una cinta de algodón, para evitar su desplazamiento. El

balón se infla con la precaución de evitar que una excesiva presión

comprometa la irrigación de la mucosa traqueal. Es recomendable chequear la

impermeabilidad de la conexión durante la cirugía para identificar fugas en el

circuito anestésico. Las medidas utilizadas son tan variables como los tamaños

y morfología de las diversa razas. Las cánulas traqueales varían en diámetro

interno (d.i.) de 1.5 mm a 15 mm.

Felinos: la maniobra se realiza igual que en caninos. La topicación de la laringe

con lidocaína se impone ya que esta especie es muy susceptible al espasmo. La

maniobra instrumental es generalmente más satisfactoria (figura 9). Un tutor o

mandril que aumente la rigidez del tubo es recomendable. El tubo se introduce

hasta la entrada del tórax con cuidado de no realizar una intubación bronquial.

Las medidas utilizadas van de 1.5 a 5 mm de d.i. aunque la mayoría de los

gatos adultos se manejan con tubos de 4 a 4.5 mm de d.i. En pacientes muy

pequeños se pueden utilizar los tubos tipo Cole.

Equinos: en estos, la intubación se realiza a ciegas. Se coloca un tubo de PVC

a la altura de los incisivos de manera de mantener la boca abierta. El

traqueotubo elegido ingresa por el interior del tubo, se desplaza sobre la base

de la lengua y se lo va rotando a medida que va entrando a la traquea. En

50

caballos y potros la intubación nasal es también una maniobra sencilla. Las

medidas utilizadas van de 7 mm d.i. para potros pequeños hasta 30 mm d.i. en

animales adultos. Los tubos utilizados en la técnica nasal deberán tener 4 mm

de d.i. menos que los empleados para la intubación oral.

Cerdos: la intubación en esta especie es complicada. La distancia entre la boca

y el aparato gutural es amplia. La abertura bucal es estrecha, la laringe es

bastante móvil y el ángulo de entrada incómodo. Finalmente el espasmo

laríngeo es frecuente si el plano anestésico al momento de la intubación es

insuficiente. Un laringoscopio con una rama plana lo suficientemente larga es

generalmente imprescindible. Se recomienda lubricar bien el tubo con gel

anestésico y rotar el bisel del tubo al aproximarse a la glotis.

Rumiantes: la intubación en estas especies se realiza inmediatamente

después de la inducción para evitar que la regurgitación produzca una falsa vía.

En vacas adultas se introduce la mano, luego de colocar un abrebocas, hasta

llegar a la epiglotis. Esta se desciende con los dedos y los mismos sirven de

guía para el tubo endotraqueal. Es recomendable proteger la cara de la mano

que se contacta con los molares ya que las puntas de los mismos podrían

lacerar al operario. En pequeños rumiantes la abertura bucal es sumamente

estrecha. Para facilitar la maniobra se recomienda pasar un estilete romo con el

cuello bien extendido hasta la traquea y luego deslizar sobre él, la cánula hasta

concretar la intubación (figura 10). El desplazamiento de aire a través del tubo

durante la espiración es indicativo de una maniobra exitosa.

51

Aves y reptiles: la intubación endotraqueal es relativamente sencilla en estas

especies, sobretodo si se trabaja con animales de más de 100 gramos. La fácil

visualización de la laringe, permite introducir el traqueotubo sin dificultad. Es

importante monitorear contantemente el patrón respiratorio del paciente ya

que es frecuente que los tubos, al ser tan pequeños, se ocluyan con

secreciones. En caso de usar tubos con balón, éste no deberá ser inflado. No se

recomienda lubricar el tubo, pues aumenta la probabilidad de obstrucción.

La traqueostomía y la faringotomía externa son alternativas para la intubación

de pacientes con complicaciones adicionales. El uso de máscaras laríngeas ha

sido también reportado como exitoso para el manejo de la vía aérea de

pequeños animales tanto felinos como caninos16.

MANTENIMIENTO

Una vez intubado el paciente es llevado al plano anestésico en el que se

realizará la intervención programada. Como vimos esto se logra

satisfactoriamente mediante la infusión endovenosa de drogas que son rápida y

eficazmente removidas de la circulación mediante diferentes mecanismos

depuratorios. Los anestésicos inhalatorios, halotano, isoflurano, enflurano,

16 Braz JRC, Martins RHG, Mori AR, Luna SPL: Investigation into the use of the

laryngeal mask airway in pentobarbital anesthetized dogs. Vet Surg 1999;

28:502-5

52

sevoflurano y desflurano son actualmente muy utilizados en el mantenimiento

de la anestesia en las diferentes especies animales.

Es sumamente importante familiarizarse tanto con las propiedades

farmacocinéticas y farmacodinámicas de los diversos líquidos volátiles así como

también con el equipo utilizado para administrar estos compuestos.

Las características físico-químicas de los anestésicos inhalatorios han sido

reseñadas en el capítulo anestésicos inhalatorios. La relación entre la

concentración alveolar y los efectos sobre los distintos órganos y sistemas de la

economía corporal es, como para todos los depresores no selectivos del SNC,

dosis dependiente. Las manifestaciones clínicas son similares en las diferentes

especies animales y sólo se registran sutiles diferencias con el ser humano por

lo que recomendamos al lector profundizar en los capítulos correspondientes de

esta misma obra. La CAM para los distintos agentes se muestra en la tabla X,

remitirse al archivo “tablas”. Se destaca como principal diferencia con los seres

humanos, la baja potencia del óxido nitroso en los animales domésticos. Es

importante retener estas constantes a la hora de diseñar el protocolo

anestésico para lograr un plano eficaz y seguro.

Podríamos resumir como los principales objetivos de la anestesia por

inhalación, los siguientes:

a) Mantener al paciente normocápnico.

b) Garantizar un adecuado suministro de oxígeno en la mezcla de gases.

c) Proporcionar el volumen de vapor anestésico necesario para mantener la FA

en el nivel deseado.

53

Circuitos anestésicos y flujos de gases frescos.

Una correcta ventilación del animal y la elección del circuito anestésico

apropiado nos permitirá mantener la PaCO2 dentro de límites adecuados (35 a

45 mmHg). En pacientes de menos de 10 kilos, inclusive aves, los sistemas de

no-reinhalación17 como el Bain y Jackson Rees, pueden ser utilizados. Con estos,

un correcto FGF, evita la reinhalación de los gases espirados, purgando el

sistema durante la pausa espiratoria. El FGF mínimo a utilizar con estos

circuitos depende del VMR del individuo (tabla XI, remitirse al archivo “tablas”).

En general se considera que en los animales domésticos, 100 a 200 ml/kg/min

evitan satisfactoriamente la reinhalación. Sin embargo, cuando el animal es

muy pequeño (menos de 2 kilos), el FGF deberá ser al menos 3 veces VMR del

paciente para evitar la reinhalación. En estos casos, un flujo de 300 a 500

ml/kg/min es adecuado si la ventilación es espontánea y de 200 a 300

ml/kg/min si la ventilación es controlada artificialmente. El monitoreo de la

fracción inspirada de CO2, permite a menudo reducir el aporte de gases y con

ello el consumo de anestésico.

El principal inconveniente de los sistemas de no reinhalación es la hipotermia

que promueven al impedir que los gases a inspirar se templen lo suficiente.

Aunque el Bain está diseñado para que los gases espirados calienten a los

inspirados, el escaso volumen corriente de los pequeños animales (10 a 15 17 Calasans Maia J: Sistemas de anestesia. En Aldrete JA Texto de anestesiología

teórico-práctica. Salvat Mexicana de Ediciones, S.A. de C.V. México, Barcelona,

Tomo I 1986, pp 59-76

54

ml/kg en pacientes sanos y concientes) en comparación con el volumen de gas

fresco que circula por el circuito no logra contrarrestar este fenómeno. La

sequedad de las mucosas es otro de los efectos contraproducentes de estos

sistemas. La escasa resistencia de este tipo de circuitos al flujo de los gases, es

sin dudas, la principal ventaja.

Con los circuitos circulares, cuando el FGF es menor al VMR del paciente, la

única garantía de no reinhalación es la presencia del absorbente de CO2. El

canister se ajustará al tamaño del animal para evitar que oponga resistencia al

desplazamiento de la columna de aire y también rehinalacion. Se considera que

el recipiente deberá tener entre 1 y 2 veces el volumen corriente del animal. En

grandes animales el canister tiene una capacidad mínima de 5 kg. La presencia

de válvulas que fuerzan el flujo unidireccional de la columna de gases, pueden

llegar a aumentar la resistencia en pacientes de escasa masa muscular o muy

debilitados. Estos circuitos pueden emplearse como sistemas semiabiertos,

semicerrados o cerrados. La magnitud de la reinhalación está determinada por

el FGF. Con estos sistemas se puede hacer coincidir el aporte de oxígeno y el

consumo metabólico del mismo. Este puede calcularse a partir de la fórmula de

Brodie o bien manteniendo el tamaño de la bolsa reservorio constante,

mediante un FGF mínimo. Es sumamente importante, cuando se utiliza este

tipo de técnica, mantener el aporte de vapor anestésico dentro del rango de

captación del paciente para el período y plano anestésico en curso. Esto se

logra, como veremos más adelante, aumentando la fracción vaporizada del

compuesto incorporando el vaporizador al circuito o bien realizando adiciones

55

volumétricas del líquido anestésico elegido, en tiempos prefijados, en la rama

espiratoria del circuito anestésico18.

La eficiencia de este tipo de sistemas radica principalmente en una menor

pérdida de calor y humedad. Cuanto mayor sea la reinhalación mayor será la

conservación19. El consumo de anestésico es también considerablemente

menor con este tipo de circuitos. Esto último es sumamente importante en

medicina veterinaria ya que muchas veces el costo del evento limita el acceso

a determinados protocolos.

Como dijimos la viabilidad del absorbente de CO2 es prioritaria para evitar la

reinhalación del mencionado gas. Se debe estar atento al viraje de color del

compuesto así como también al calentamiento del mismo. Se recuerda que la

reacción de captación de CO2 produce calor y para que esta se inicie, el

absorbente deberá tener un mínimo de humedad. Si el compuesto es viejo o ha

sido desecado por un excesivo y persistente FGF la captación de CO2 puede

verse drásticamente reducida produciendo hipercapnia.

Ventilación a presión positiva.

Cuando el animal se deja respirar espontáneamente, muestra una tendencia a

la hipercapnia, que se acentúa conforme aumenta la CAM del anestésico y el 18 Baum JA: Low flow anaesthesia: the theory and practice of low flow, minimal

flow and closed system anaesthesia, second ed. Butterworth Heinemenn.

London 2001, pp 38-53

19 Aldrete JA: Closed circuit ansesthesia preventes moderate hypothermia

occurring in patients having extremity surgery. The Circular 1987; 4:3-4

56

tiempo transcurrido de exposición al mismo. La respiración asistida o

controlada a presión positiva, previene fácilmente este desbalance. La

hipocapnia puede producir bradicardia en rumiantes. Por esta razón y si no se

cuenta con datos de gasometría sanguínea, siempre que aparezca una

persistente y marcada disminución del ritmo cardíaco en estas especies, se

deberá disminuir el VMR para favorecer un aumento de la PaCO2.

Los respiradores más utilizados en anestesia veterinaria son los volumétricos.

Existen diferentes tamaños de concertinas. Los volúmenes liberados guardan

relación con el tamaño y el volumen corriente del paciente. Este es

normalmente considerado entre 10 y 20 ml/kg. Se sugiere fijar en 15 a 20 ml/kg

cuando se trabaja con pequeños animales y entre 10 y 15 ml/kg cuando el

paciente es un equino o rumiante adulto. El tiempo inspiratorio deberá ser de 1

a 1.5 segundos en pequeños y 1.5 a 3 segundos en grandes animales. La

relación I:E debe ser 1:2 o menor en todos los pacientes en los que se realice

asistencia respiratoria mecánica. Una relación I:E de 1:1 o un tiempo

inspiratorio mayor a los mencionados, producen un incremento sostenido de la

presión intratoráxica, comprometiendo el retorno venoso y con él, la

hemodinamia del paciente. En general 15 a 20 cm de H2O (en el circuito) en

pequeños y 20 a 30 cm de H2O en grandes animales son recomendados para

expandir correctamente el pulmón. La frecuencia respiratoria dependerá de la

especie y el volumen corriente deseado. Se recomienda 8 a 14

respiraciones/min en caninos, 10 a 14 en felinos, 6 a 10 en equinos y vacas y 8

a 12 en cerdos y pequeños rumiantes. Para destetar al paciente del respirador

57

se sugiere promover un aumento gradual de la PaCO2, luego de apagar el

equipo, espaciando la ventilación, que se realiza manualmente, una vez cada

30 segundos hasta que el animal comience a ventilar solo. Se aconseja no

desconectar al animal de la fuente de oxígeno, hasta que éste haya recuperado

una ventilación adecuada.

Manejo de los gases durante la anestesia.

Una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de al menos 30% es necesaria para

garantizar una adecuada saturación de la hemoglobina. Aún durante una

anestesia intravenosa el paciente se beneficia con el aporte de oxígeno

exógeno. Por lo tanto se recomienda oxigenar a todo individuo que esté bajo la

acción de drogas anestésicas. Cuando no se utiliza N2O y el oxígeno actúa

como gas diluyente, la FiO2 se hallará siempre elevada, optimizando la

oxigenación del paciente. Si por el contrario se trabaja con un circuito cerrado y

flujos mínimos ó la columna de gas diluyente contiene N2O, la posibilidad de

administrar una mezcla hipóxica aumenta considerablemente. En estos casos

se recomienda monitorear la FiO2 para evitar accidentes. Es conveniente

practicar la denitrogenación del paciente antes de cerrar el sistema anestésico.

Esto se logra satisfactoriamente aportando, durante 3 a 5 minutos, un flujo de

oxígeno de por lo menos 4 litros/min en pequeños y 10 a 15 litros/min en

grandes animales.

58

El uso del óxido N2O está poco difundido en medicina veterinaria20. En grandes

animales no se recomienda por la distensión intestinal y consecuentes cólicos

asociados a su uso21. El empleo de anestésicos de bajo coeficiente de

solubilidad (isoflurano, sevoflurano), permite prescindir del aporte como

“segundo gas” de este compuesto. Por otro lado el efecto teratogénico sobre el

personal y el negativo impacto ambiental que promueve este gas, invita a

desplazarlo del protocolo anestésico22.

Para mantener una relación constante entre la fracción espirada e inspirada de

anestésico es necesario saturar los tejidos corporales. El compartimento

central, que contiene al SNC y representa tan sólo un 10% del peso corporal,

albergará la droga farmacológicamente activa. El citado compartimento se

nutre a nivel pulmonar de la columna de aire enriquecida de anestésico que el

paciente inspira y que difunde a favor de un gradiente de concentración, hacia

la sangre. La magnitud de esa movilización de moléculas de anestésico está

determinada por el coeficiente de partición sangre/gas del fármaco y será

mayor cuanto mayor sea el mencionado coeficiente, aumentando la brecha

entre la fracción espirada e inspirada de anestésico. Durante el período de 20 Klide AM, Haskins SC: Precautions when using nitrous oxide. Vet Clin North

Am Small Anim Pract 1992, 22:314-6

21 Moens Y, De Moor A: Diffusion of nitrous oxide into the intestinal lumen of

ponies during halothane-nitrous oxide anesthesia. Am J Vet Res 1981, 42:1751-

3

22 Aldrete JA: From the theory to the practice of “Near-Closed System”

anesthesia. Applied Cardiopulmonary Pathophysiology 1995; 2: 5-11

59

mantenimiento, es indispensable aportar una determinada cantidad de vapor

anestésico para mantener el equilibrio, ya que de no ser así, la grasa corporal,

que es un tejido de capacitancia infinita, drenará lenta, pero constantemente,

al anestésico a su territorio para equilibrar las presiones, superficializando al

paciente. En individuos normoventilados y hemodinámicamente compensados,

es sencillo calcular la demanda de droga para cada momento del ciclo

anestésico, utilizando las ecuaciones desarrolladas por Lowe, H (VAN = Ca x Q x t

–1/2).

Se considera que entre 1.2 y 1.4 CAM se halla el nivel óptimo de anestésico

para evitar la aferencia sensitiva en pacientes premedicados. En sujetos no

premedicados, sin embargo, este nivel se aumenta de 1.4 a 1.8 CAM. Se

recuerda que conforme aumenta la presión parcial del anestésico en el

paciente, el funcionamiento de los diferentes sistemas, fundamentalmente el

respiratorio y cardiovascular se van deprimiendo hasta niveles inseguros. Por

esta razón se reafirma la conveniencia de utilizar protocolos de anestesia

balanceada.

Independientemente de la concentración alveolar deseada (CAD), del circuito y

del animal en cuestión el proceso anestésico guarda un patrón constante. La

principal diferencia radica en la masa corporal del paciente ya que individuos

de gran peso, como por ejemplo un equino de 700 kg necesitará 5 veces más

de anestésico que un individuo de 70 kg y 9 veces más que uno de 35 kg, para

saturar sus tejidos y pasar de la fase de impregnación a la de mantenimiento.

Así pues, es importante asegurarse de incorporar al sistema la cantidad de

60

vapor anestésico necesaria para satisfacer las demandas de cada instante del

ciclo anestésico. En grandes animales a menudo es necesario poner dos

vaporizadores en tandem, para proveer la presión de vapor requerida y realizar

la impregnación en un tiempo razonable. En pequeños animales la maniobra es

más sencilla, debido a la escasa masa muscular de los mismos. En general el

período de impregnación se concreta entre 5 y 15 minutos, dependiendo de la

solubilidad del agente anestésico y de la fracción inspirada del compuesto. La

droga es vehiculizada hacia el sistema generalmente desde el vaporizador. Este

puede ubicarse dentro (VIC) o fuera del circuito anestésico (VOC). Cuando el

vaporizador se encuentra fuera del circuito, el volumen de vapor anestésico

incorporado al sistema es directamente proporcional al FGF. Por el contrario

cuando la droga es vaporizada desde el mismo circuito anestésico, el FGF actúa

como diluyente, disminuyendo la concentración del vapor en la rama

inspiratoria.

El VMR del paciente es sumamente importante, ya que la droga es vehiculizada

a través de la ventilación alveolar. Por eso es importante controlar la

ventilación, al menos durante los primeros 15 o 20 minutos del evento, en los

que se concentra la mayor captación del fármaco. La ventilación espontánea

genera registros inconstantes ya que es el paciente el que “decide” el volumen

de vapor a movilizar y no el anestesiólogo. Esto se hace mucho más evidente

con drogas poco potentes y de escasa solubilidad como el sevoflurano. Con el

halotano y el isoflurano es factible mantener al paciente en un plano adecuado

también con ventilación espontanea, aunque el período de impregnación se

61

prolonga innecesariamente. Para el enflurano el período de impregnación se

encuentra muy influenciado por la contextura física del animal. La baja potencia

del compuesto (CAM ± 2.2) y su alta solubilidad en sangre, se ve reflejada en

una gran captación del fármaco. Si no se cuenta con vaporizadores con una alta

tasa de vaporización y se trabaja con un flujo relativamente bajo es

prácticamente imposible generar una Fi adecuada en un tiempo razonable.

Cuando el vaporizador se ubica fuera del circuito, la relación Fi/Fv depende de

la magnitud de la reinhalación y es menor conforme esta última aumenta. El

gradiente FA/Fi, en cambio, es independiente del sistema de vaporización

utilizado y depende fundamentalmente, en pacientes con una adecuada

relación V/Q, del coeficiente de solubilidad del anestésico. Este gradiente es

mayor para los compuestos más solubles. Es importante contemplar estos

conceptos a la hora de determinar la fracción a vaporizar para mantener así, la

CAD. Se recomienda graduar el vaporizador entre 3 y 4% para el halotano e

isoflurano y por encima de 6% para el enflurano y sevoflurano durante la fase

de impregnación, con un FGF inicial de entre 2 y 4 litros/minuto en pequeños y

alrededor 20 a 30 ml/kg/min en grandes animales. Una vez logrado el grado de

depresión planeado, que se evalúa constantemente a partir de los diferentes

signos clínicos durante el tiempo que dure esta fase, se puede bajar el FGF y

ajustar la tasa de vaporización al nivel de mantenimiento deseado. Los niveles

para ésta última fase se ubican entre 1.5 a 2.5 vol% para el halotano, entre 1.5

y 3 vol% para el isoflurano y entre 2.5 y 4 vol% para el sevoflurano. En

pequeños animales se puede desde el mismo comienzo de la anestesia utilizar

62

el mínimo FGF que admita el vaporizador (250 a 500 ml/min) sin modificar

sustancialmente el período de impregnación. En caso de reducir el flujo se debe

tener presente que el gradiente Fi/FV aumenta conforme se reduce el FGF y que

por lo tanto se deberá incrementar la tasa de vaporización para mantener la Fi

en el rango deseado. En grandes animales se recomienda un FGF para la fase

mantenimiento de alrededor de 12 a 15 ml/kg/min. En éstos últimos el FGF

mínimo recomendado es de 1 litro. La gran variedad de tamaños de nuestros

pacientes dificulta el diseño de esquemas de dosificación. Por esta razón es

indispensable familiarizarse con el monitoreo clínico y sus particularidades en

cada especie a anestesiar. En grandes animales, el VMR supera varias veces el

FGF máximo que puede incorporarse al sistema con los vaporizadores

tradicionales. La inevitable reinhalación que experimenta el paciente prolonga

la fase de impregnación significativamente. La constante de tiempo para el

halotano en un circuito anestésico de 32 litros con un FGF de 3 l/min es de 10.7

minutos23.

Vaporizador dentro del circuito anestésico.

Una excelente alternativa, difundida en medicina veterinaria, es el uso de

sistemas cerrados con vaporizadores dentro del circuito24. El de Stephen’s, el 23 Steffey EP, Howland D: Rate change of halotane concentration in a large

animal circle anesthetic system. Am J Vet Res 1996; 38:1993-6

24 Otero P, Guerrero J, Bonafine R, Hallu R: Evaluacion de un sistema anestésico

cerrado con vaporizador dentro del circuito, en caninos anestesiados con

halotano e isofluorano. Selecciones Veterinarias 2001; 9:36-42

63

Komerasoff y el Ohio#8, son algunos de los vaporizadores utilizados en éstos

circuitos. Estos vaporizadores cuentan con una marmita de vidrio que permite

el uso alternativo de diferentes líquidos volátiles y se ubican generalmente en

la vía inspiratoria del circuito anestésico. Si bien en estos casos la

concentración anestésica en la fracción inspirada pasa a depender de

numerosos factores como la temperatura ambiente, el patrón ventilatorio del

paciente (frecuencia y amplitud) y el FGF, la tasa de vaporización en estos

circuitos es constante y predecible25. La mayor ventaja que aportan es, como

todo sistema cerrado, una menor pérdida de calor y humedad y

fundamentalmente una menor polución y un menor consumo de anestésico.

Con estos sistemas es factible lograr para todos los agentes a excepción del

desflurano, altas concentraciones en el circuito desde el inicio del acto

anestésico con flujos de tan solo 5 a 10 ml/kg/min. El dial del vaporizador

Stephen’s se regula en la posición ¾ ± ¼ durante la fase de inducción y entre

la posición 3/8 1/8 durante el mantenimiento (figura 11). El aporte de gas

fresco se mantiene entre 5 y 10 ml/kg/min durante la primera ½ hora de

anestesia y entre 2.5 a 5 ml/kg/min durante el resto del procedimiento. Se debe

tener en cuenta que, cuando se trabaja con pequeños animales (menos de 35

kg), la masa de anestésico y oxígeno acumulada en el circuito, luego de logrado

el equilibrio FA/FI, alcanzan para satisfacer las demandas de captación por

períodos prolongados. Esto nos permite luego de 40 a 60 minutos de anestesia

25 Bednarski RM, Gaynor JS, Muir III WW: Vaporizer en circle for delivery of

isofluorane to dogs. J Am Vet Med Assoc 1993; 202:943-8

64

y si se trabaja con una bolsa reservorio de 3 ó 4 litros, cerrar tanto el aporte de

oxígeno como la incorporación de vapor anestésico durante aproximadamente

20 minutos. En estas condiciones la FiO2 se mantiene por encima de 45%

garantizando una correcta saturación de la hemoglobina. El descenso de la Fi

de anestésico, una vez cerrado el vaporizador, describe una curva de escasa

pendiente, que se refleja en lentos cambios del plano anestésico. Este proceso

es más eficiente cuanto menor es la solubilidad sanguínea del agente

anestésico y mayor el volumen del circuito utilizado. Algunos informes sugieren

que con el equipo Komerasoff no se puede mantener un adecuado plano

anestésico en el canino cuando se trabaja con sevoflurano26.

La capacidad del sevoflurano de reaccionar con la cal sodada y la consiguiente

formación de compuesto A, ha sido motivo de discusión en el ámbito médico27.

El acúmulo de este compuesto, potencial agente nefro y neurotóxico, en

circuitos cerrados, estaría contraindicando el procedimiento. Aunque la mayoría

de los informes fallan a la hora de detectar concentraciones que superen los

límites permitidos28, en procedimientos habituales, la alternativa de utilizar

absorbentes inertes, como el hidróxido de calcio, limitaría estas restricciones29.

Para mayores detalles sobre el uso de flujos bajos y circuito cerrado se le

sugiere al lector consultar el capítulo ¿?.

26 Laredo FG, Cantalapiedra AG, Agut A, Pereira JL, Murciano J: The Komerasoff

anaesthetis machine for delivering sevoflurane to dogs. Vet Anaesth Analg

2001; 28:161-7

65

RECUPERACIÓN Y MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Al suspender el suministro de vapor anestésico, cerrando el vaporizador, el flujo

de droga se invierte y el paciente comienza a superficializarse. El tiempo en

que se concreta esta fase depende de la velocidad a la que se “limpie” el

circuito, la solubilidad del anestésico y del coctel utilizado en la premedicación.

En general el paciente recupera los reflejos protectores en no más de 15 a 20

minutos. Para drogas como el sevoflurano y desflurano este período puede

completarse en menor tiempo. La presencia de dolor o incomodidad puede

asociarse a delirio y excitación durante el despertar por lo que se recomienda

instaurar enérgicos tratamientos analgésicos antes de extubar al paciente, para

garantizar un despertar confortable. El tubo se retira cuando reaparece el

reflejo laríngeo. En caso de ser necesario mantener un aporte de oxígeno

elevado se puede recurrir a una sonda nasal. En grandes animales, esta es una

27 Gentz BA, Malan TP Jr: Renal toxicity with sevoflurane: a storm in a teacup?

Drugs 2001; 61:2155-62

28 Muir III WW, Gadawski J: Cardiorespiratory effects of low-flow and closed

circuit inhalation anesthesia, using sevoflurane delivered with an in-circuit

vaporizer and concentrations of compound A. Am J Vet Res 1998; 59:603-8

29 Versichelen LF, Bouche ML, Rolly G, Bocxlaer JF, Struys MM, De Leenheer AP,

Mortier EP: Only carbon dioxide absorbents free of both NaOH and KOH do not

generate compound A in vitro closed-system sevoflurane. Anesthesiology 2001;

95:750-5

66

fase crítica ya que un infructuoso intento por mantenerse en estación puede

generar excitación y lesiones de variada intensidad. La fase se completa

generalmente en 10 a 20 minutos. Luego de un breve período en decúbito

esternal el animal se para y aumentando su base de sustentación, mantiene la

estación. Es recomendable asistir este momento durante el tiempo necesario a

fin de evitar accidentes. El uso de compartimientos especiales facilita el manejo

en estas especies.

El cuidado del paciente se extenderá hasta que se haya recuperado por

completo, asegurando un ambiente confortable, cálido, silencioso y con un

adecuado soporte terapéutico. Todos los pacientes deberán ser vigilados en la

sala de recuperación de 30 y 120 minutos. La vigilancia consistirá en el cuidado

de los signos vitales, la detección de efectos colaterales atribuibles a la técnica

anestésica empleada y la ponderación del tratamiento analgésico indicado en

el postoperatorio30,31. En caso de detectar distensión abdominal en pacientes

poligástricos se deberá sopesar la necesidad de una punción ruminal para

evacuar el gas acumulado y garantizar una correcta ventilación.

Se deberá mantener el aporte de fluidos con una tasa de infusión alta en el

caso de haber premedicado con AINEs. Se sugiere continuar la fluidoterapia

30 Firth AM, Haldane SL: Developmen of a scale to evaluate postoperative pain in

dogs. J Am Vet Med Assoc 1999; 214:651-9

31 Cambridge AJ, Tobias KM, Newberry RC, Sarkar DK: Subjective and objective

measurements of postoperative pain in cats. J Am Vet Med Assoc 2000;

217:685-90

67

durante la recuperación de todos aquellos pacientes en los que se hayan

registrado eventos que pudieran comprometer la perfusión renal.

El tratamiento del dolor en el postoperatorio inmediato se impone como una

necesidad de la práctica diaria. Este debe ser incorporado como una maniobra

de rutina, sin importar la envergadura o indicación del procedimiento realizado

(tratamiento médico o experimental). No sólo por cuestiones humanitarias, que

desde luego serían más que suficientes, sino por que está ampliamente

demostrado que, durante el período de recuperación, el dolor y el estrés,

promueven trastornos hemodinámicos, hormonales, metabólicos e

inmunológicos que prolongan y complican esta fase. Se recuerda que el único

dolor fácil de soportar es el ajeno y que omitir un tratamiento analgésico en un

paciente dolorido es un acto de mala práxis. Existen diferentes alternativas que

van desde el uso de AINEs solos o en combinación con hipnoanalgésicos hasta

la administración epidural o la infiltración local con anestésicos32,33. Cuando el

paciente ha recibido un adecuado soporte analgésico durante el período pre e

intraquirúrgico (analgesia preventiva), el manejo del dolor es fácil.

El autor utiliza, en pequeños animales, el ketoprofeno a razón de 0.25 mg/kg EV

(un octavo de la dosis recomendada por la literatura), antes de extubar al 32 Mathews KA, Paley DM, Foster RA, Valliant AE, Young SS:A comparison of

ketorolac with flunixin, butorphanol, and oxymorphone in controlling

postoperative pain in dogs. Can Vet J 1996; 37:557-67

33 Egger CM, Duke T, Archer J, Cribb PH: Comparison of plasma fentanyl

concentrations by using three transdermal fentanyl patch sizes in dogs. Vet

Surg 1998; 27:159-66

68

paciente. En estas circunstancias las manifestaciones de dolor en el

postoperatorio se reducen a un número insignificante.

Por último recalcamos el concepto de que la analgesia del procedimiento se

logra como resultado tanto de las drogas utilizadas como de las maniobras

realizadas. Un manejo imprudente y agresivo de los tejidos se traduce

invariablemente en un postoperatorio con dolor difícil de tratar.

MONITOREO DEL PACIENTE

El monitoreo es la clave de una anestesia segura. Un celoso cuidado de las

funciones vitales, la profundidad anestésica y el funcionamiento del equipo

utilizado, deberá implementarse desde mismo instante en que nos pongamos

en contacto con el paciente a anestesiar. Si bien es cierto que existen

numerosos y modernos instrumentos de medición, ninguno de ellos puede, ni

debe, reemplazar a la minuciosa y permanente “custodia” de nuestro paciente.

El animal deberá estar acompañado por su anestesista durante el tiempo que

se encuentre bajo el efecto de las drogas anestésicas.

Los principales parámetros a monitorear, cuando no se utilizan relajantes

neuromusculares, se relacionan con los reflejos motores. El monitoreo del

funcionamiento de los aparatos cardiovascular y respiratorio, debe ser también,

una preocupación constante. Todos los parámetros se deberán explorar antes

de anestesiar al paciente, para poder ponderar los cambios que acompañen a

69

las drogas utilizadas. Es sumamente importante registrar los hallazgos en

fichas especialmente diseñadas, en tiempos prefijados, a fín de obtener un

registro constante de lo que acontece durante nuestra anestesia.

La relajación de la mandíbula, se utiliza para estimar el grado de relajación

muscular.

La posición del globo ocular, es un parámetro muy utilizado en medicina

veterinaria. Éste desciende

rotando hacia el canto ventromedial del ojo y asciende conforme el paciente se

profundiza. La posición ideal está en el tercio inferior de la órbita tanto en

pequeños como en grandes animales (figura 12). Un nistagmo lento puede

estar presente en el equino y se acelera en planos superficiales.

El reflejo palpebral debe estar ausente y el corneal presente. La ausencia de

éste último reflejo en grandes animales debe ser considerada como un signo de

profundización excesivo que exige corrección.

Los reflejos en los miembros posteriores (patelar, tibial y de retirada),

comienzan a desaparecer por encima de la CAM para los líquidos volátiles y son

útiles para ubicarse en el plano anestésico.

El patrón respiratorio está muy sujeto al plano anestésico y a la condición

previa del paciente. Cuando la respiración es espontánea en pequeños

animales es deseable una frecuencia no menor a 6-8 respiraciones por minuto

mientras que en grandes animales entre 4 y 6 es lo habitual en equinos y entre

20 y 30 en rumiantes. En todos los casos se deberán monitorear las incursiones

70

torácicas y relacionarlas con el volumen corriente del animal. El movimiento de

la bolsa reservorio es de gran ayuda cuando no se cuenta con un espirómetro.

La determinación de la frecuencia y ritmo cardíacos mediante cardioscopía

deberá formar parte del monitoreo básico. En caso de no contar con el

instrumental apropiado, éste puede ser reemplazado por un estetoscopio

esofágico. El pulso periférico se determina en las arterias femoral, metatarsiana

dorsal y sublingual en el canino, en la arteria femoral en felinos, en las arterias

facial, facial transversa, metatarsiana dorsal y palatina en equinos, en arterias

auricular, digital, coccígea y metatarsiana dorsal en pequeños rumiantes y en

las arterias auricular y femoral en cerdos. Se considera que por fuera de los

siguientes límites establecidos, para la frecuencia cardíaca, puede haber

alteraciones que exijan corrección. Caninos: <60 >180, felino: <100 >220,

equino: <28 >50, vaca: <48 >90, oveja y cabra: <60 >150, cerdo: <50 >150.

La presión arterial puede registrarse en forma invasiva o no invasiva. Para la

primera opción se canaliza una arteria (ver arriba) que, mediante una

tubuladura heparinizada, se conecta o bien a un manómetro anaeróide (se

registra la presión arterial media) o bien a un tensiómetro electrónico. Dentro

de los métodos no invasivos, los sistemas Doppler y oscilométrico son los más

utilizados. El manguito se coloca por encima del carpo o por debajo del tarso,

en pequeños y en la base de la cola en grandes animales (figura 13). Si bien

estos métodos tienden a sobrevalorar la hipotensión, permiten realizar una

curva de tendencia confiable34. Se considera necesario mantener la presión

arterial sistólica por encima de 80 a 90 mmHg y la media por encima de 60 a

71

70 mmHg en las diferentes especies animales. Una caída de la tensión

sanguínea se reflejará en un menor sangrado del campo operatorio, un

aumento del tiempo de llenado capilar (normal 1 a 2 segundos), una

disminución del pulso periférico (éste comienza a perder intensidad hasta

hacerse impalpable por debajo de los 50-60 mmHg de presión arterial media) y

en una tasa menor de la formación de orina (menos de 0.5 ml/kg/hr). La

incorporación de drogas que mantengan un adecuado equilibrio hemodinámico

como por ejemplo dopamina o dobutamina, deberá ponderarse cuando se

registren hipotensiones que no respondan rápidamente a una superficialización

del plano anestésico.

Una aumento significativo (más de un 20-25%) en los parámetros monitoreados

como respuesta a los diversos estímulos nocivos debe ser considerado como

dolor. En estos casos se impondrá la necesidad de suplementar al protocolo

anestésico con drogas analgésicas.

La temperatura corporal es un parámetro a explorar contantemente. Es

frecuente registrar hipotermia durante o luego de la anestesia. Este fenómeno

se agrava en animales muy pequeños en los que la relación entre el área de

superficie y la masa corporal es mayor. El uso de mantas térmicas, la irrigación

de cavidades con soluciones templadas y una moderada refrigeración del

quirófano tienden a disminuir desbalance entre producción y pérdida de calor

que se genera durante la anestesia general.34 Caulkett NA, Cantwell SL, Houston DM: A comparison of indirect blood

pressure monitoring techniques in the anaesthetized cat. Vet Surg 1998;

27:370-7

72

Además se pueden sumar a la lista de parámetros a monitorear aquellos que se

registran mediante diferentes instrumentos. Es importante detenerse en los

principios que rigen el funcionamiento de los diferentes monitores para

comprender el peso que el registro aporta al diagnóstico y seguimiento del

paciente. Sugerimos al lector ahondar en los capítulos correspondientes de esta

misma obra.

1. Oximetría de pulso. El dispositivo se coloca generalmente en la lengua

(figura 14), en pacientes anestesiados o en zonas de piel fina y sin pelos en

pacientes concientes.

2. Análisis de la concentración inspirada de oxígeno. Se recomienda garantizar

una FiO2 de al menos un 30 a 40%.

3. Análisis de la concentración inspirada y espirada de CO2 (capnometría).

Rango entre 35 y 45 mmHg. Se sugiere familiarizarse con el análisis del

capnograma.

4. Determinación del volumen corriente (espirometría).

5. Presión venosa central. Valores de referencia en pacientes anestesiados, 2 a

7 cm H2O en pequeños y 15 a 25 cm de H2O en grandes animales.

6. Análisis de la concentración inspirada y espirada de agentes anestésicos.

7. Determinación de gases sanguíneos y análisis de bioquímica sanguínea a

partir de equipos portátiles.

Todos estos parámetros nos permitirán determinar el grado de depresión del

paciente y el impacto que van produciendo sobre él, las diferentes

combinaciones anestésicas. Es sumamente importante relacionar los hallazgos

73

que se desvíen de los presupuestos planteados para cada caso y actuar en

consecuencia.

Es indispensable contar con la infraestructura y medicamentos necesarios para

asistir al paciente en caso de emergencia. El personal de anestesia deberá

estar siempre al lado del animal, para evitar demoras innecesarias. Una lista de

las drogas más utilizadas, sus dosis y forma de administración se resumen en la

tabla XII, remitirse al archivo “tablas”.

ANESTÉSICOS LOCALES. BLOQUEOS NEUROAXIALES Y PERIFÉRICOS.

La predecible eficacia para interrumpir la conducción nerviosa de los

anestésicos locales ha sido explotada en todo tipo de tratamiento doloroso. El

empleo de los anestésico locales como parte del protocolo es también una

maniobra muy difundida en medicina veterinaria. Las drogas más utilizadas son

la lidocaína, bupivacaína y ropivacaína. La principal diferencia entre estas

radica en el período de latencia, la duración, la intensidad del bloqueo nervioso

y finalmente en la toxicidad.

Existen diferentes modalidades para el uso de estos compuestos. Para los

bloqueos regionales periféricos, un acabado conocimiento anatómico del

recorrido de los diversos nervios en cada una de las especies animales, asegura

el éxito de la técnica. Los bloqueos más utilizados incluyen el plexo braquial,

74

las ramas ocular, maxilar y mandibular del nervio trigémino, la infiltración de

los nervios intercostales, la infusión interpleural de solución anestésica y la

infiltración intraarticular. En equinos, el bloqueo de las numerosas

ramificaciones nerviosas de las extremidades, aporta además, un valioso

soporte para el diagnóstico de las diversas lesiones.

El uso de la anestesia epidural se ha difundido enormemente en los últimos

años tanto en pequeños como en grandes animales. La instilación de

anestésicos locales y analgésicos con diferentes mecanismos de acción, ha sido

utilizada tanto para el tratamiento del dolor intra como postoperatorio (tabla

XIII, remitirse al archivo “tablas”).

En caninos35,36, felinos37, cerdos y pequeños rumiantes la punción se realiza

generalmente en el espacio lumbosacro, bajo estrictas condiciones de asepsia.

El paciente se coloca en decúbito esternal, con los miembros posteriores

recogidos y la cabeza apoyada sobre la camilla, para no influir en la migración

cefálica de la solución anestésica (figura15). La aguja se introduce entre 1.25 y 35 Duke TM,Caulket NA, Ball SD, Remedios AM: Comparative analgesic and

cardiopulmonary effects of bupivacaine and ropivacaine in the epidural space of

the conscious dog. Vet Anaesth Analg 2000; 27:13-21

36 Otero P, Bonafine R, Portela D, Tarragona L, Ioras E, Hallu R: Ropivacaína 0,2

% vs bupivacaína 0,2% por vía epidural en caninos. In Vet Investigación

Veterinaria 2000; 2:19-26

37 Otero P, Guerrero J, Bonafine R, Hallu R: Ropivacaína por vía epidural en

felinos. En Proccedings. VII Seminario Argentino. IV Seminario Latinoamericano.

VII Taller de Enseñanza de la Cirugía. Buenos Aires, Argentina 16-6, 2001.

75

4 cm, según el tamaño del animal. Se recomiendan agujas para punción espinal

de 2.5 a 7.5 cm, 20 a 22G en pequeños animales y de 5.0 a 7.5 cm, 18G en

grandes animales. Se deberá infundir al menos 20 ml/kg de peso de la solución

electrolítica elegida por vía endovenosa, antes de instilar el anestésico, para

expandir el volumen plasmático y contrarrestar eventuales hipotensiones. En

grandes animales se puede acceder al espacio epidural con el individuo en

estación, a través del primer espacio intervertebral coccígeo o del espacio

lumbosacro. Con la aguja en la posición correcta la solución es impulsada hacia

el espacio epidural sin que se registre resistencia. Se puede hacer una

inyección de aire o solución salina para constatar la permanencia de la aguja

en el canal. En todos los casos es factible colocar un catéter, para la infusión

continua o seriada de las diversos agentes analgésicos utilizados. Para colocar

el catéter es indispensable utilizar agujas de punción con bisel curvo (Tuhoy). El

catéter se introduce sólo 1-1.5 cm. Esta maniobra se complica en pacientes de

menos de 10 kg de peso38.

La extensión del bloqueo metamérico, en la anestesia epidural, depende del

volumen instilado y de la concentración del fármaco utilizado y del sitio por el

cual se aborda el espacio epidural. Existen diferentes modalidades para

calcular la dosis a administrar. En pequeños animales se puede hacer sobre la

base del peso corporal o la longitud de la columna vertebral. La dosis promedio

es de 1 ml cada 3.5 a 4.5 kg de peso o 0.8 a 1 ml cada 10 cm de longitud 38 Swalander DB, Crowe DT Jr, Hittenmiller DH, Jahn PJ: Complications associated

with the use of indwelling epidural catheters in dogs: 81 cases (1996-1999). Am

Vet Med Assoc 2000; 216:368-7

76

occipito-coccígea. El volumen a instilar en grandes animales se relaciona con la

extensión del bloqueo a realizar. La dosis para la anestesia epidural caudal es

de 1ml cada 100 kg de peso y no afecta la estación. En la anestesia epidural

craneal la dosis es 1 ml cada 4.5 kg (volumen final de 40 a 150 ml) y permite el

abordaje quirúrgico del abdomen.

La anestesia epidural permite realizar un sinnúmero de intervenciones

quirúrgicas. Es principalmente utilizada en cirugías del miembro posterior,

perineales y abdominales. El abordaje quirúrgico del abdomen39 exige bloqueos

extensos (hasta D5) ya que tanto las vísceras como el peritoneo parietal son y

se comportan como estructuras continuas. Se recomiendo atropinizar a los

pacientes que serán sometidos cirugías abdominales.

La anestesia epidural está contraindicada en pacientes con cuagulopatías,

hipotensos y en aquellos que presentan infección en los tejidos por los que

debe insertarse la aguja.

La anestesia espinal o subaracnoidea esta muy poco difundida en medicina

veterinaria. El acceso a este espacio permite realizar bloqueos segmentarios,

apelando al sitio en el que se instila el anestésico y a la baricidad del mismo.

La abundante presencia de numerosos receptores opiáceos en la sustancia

gelatinosa del asta dorsal de la médula espinal permite que pequeñas dosis de

hipnoanalgésicos, aproximadamente una décima parte de una dosis por vía 39 Otero P, Guerrero J, Hallu R: Clinical efficacy of 0.05% ropivacaine in

abdominal surgery in isofluorane or halothane anesthetized canines. En

Proccedings. 8th International Congress of European association for Veterinary

Pharmacology and Toxicology (EAVPT). Jerusalem, Israel 3-7, 2000.

77

sistémica, instiladas en el espacio epidural promuevan un prolongado efecto

analgésico. Este se expresa a nivel somático y visceral sin interferir con las

funciones sensitivas y motoras. Otros compuestos como los agonistas alfa2 y la

ketamina son también, utilizados en medicina veterinaria por ésta vía40. La

droga elegida es diluida en solución fisiológica y el volumen final se ajusta al

tamaño del paciente (ver tabla, remitirse al archivo “tablas”).

40 Dobromylskyj P, Flecknell PA, Lascelles BD, PascoePJ, Taylor P, Waterman-

Pearson A: Management of postoperative and other acute pain. En Flecknell PA,

Waterman-Pearson A, Pain management in animals. W B Saunders, London

2000, pp 81-145

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

1. Thurmon JC, Tranquilli WJ, Benson GJ. Lumb & Jones' Veterinary Anesthesia,

third edition. Williams & Wilkins, Baltimore 1996.

2. Otero, P. Dolor. Evaluación y tratamiento en pequeños animales. Inter-

Médica 2004.

3. Paddleford RR. Manual of Small Animal Anesthesia, second edition. W. B.

Saunders Company, London 1999.

4. Hall LW, Taylor PM. Anaesthesia of the cats. Baillière Tindall, W. B. Saunders

London 1994.

78

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

5. Frecknell P, Waterman-Pearson A. Pain management in animals. W. B.

Saunders London 2000.

6. Taylor, P. M. Clarke K. W. Manual de anesthesia en equinos. Inter-Médica

2001.

79