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Guadalupe Aguarón BenítezMIR 1

Servicio de Obstetricia y Ginecología

PPÉÉRDIDA DE BIENESTAR FETALRDIDA DE BIENESTAR FETAL

� Síndrome clínico- metabólico deetiología diversa� Reversible en un principio, peroirreversible si persiste� Puede aparecer durante elembarazo y/o parto, � agudo o crónico,� Caracterizado:

hipoxiahipercapnia acidosis

� Traduce un defecto de la homeostasis fetal por alteraciones en los

intercambios maternofetales

� EHI

MECANISMOS DE ADAPTACIMECANISMOS DE ADAPTACI ÓÓN Y N Y COMPENSACICOMPENSACIÓÓN FETALES ANTE LA HIPOXIAN FETALES ANTE LA HIPOXIA

� RESERVA FETAL

� A. ADAPTACIONES FETALES A LA HIPOXIA

� - Mayor afinidad por O2 de la hemoglobina fetal.

� - Mayor capacidad de los tejidos para extraer O2.

� - Mayor resistencia tisular a la acidosis.

METABOLISMO CELULARMETABOLISMO CELULAR

GLUCOSA

OXIGENO

GLUCOGENO

METABOLISMO AEROBIO

ENERGIA

CO2

H2O

GLUCOSAGLUCOGENO

METABOLISMO ANAEROBIO

ENERGIA

AC. LACTICO

� B. MECANISMOS DE

COMPENSACIÓN DE LA

ASFIXIA

� - Redistribución del flujo sanguíneo.

� - Bradicardia.

� - Menor consumo de O2.

� - Glucolisis anaerobia.

� Acidosis

� Agotamiento reservas HC

� Hemoconcentración,HiperK, shock, lesiones orgánicas

MUERTE

A+B= RESERVA FETALA+B= RESERVA FETAL

RESPUESTA FETAL A LAS DISTINTAS RESPUESTA FETAL A LAS DISTINTAS FASES DE LA HIPOXIAFASES DE LA HIPOXIA

Tiempo

Sa

tura

cion

de O

xige

no

Días y semanas Horas Minutos

Hipoxemia

HipoxiaAsfixia

Respuesta Fetal

Captura más eficaz de O2

Disminución actividad

Disminución velocidad

crecimiento

Mantenimiento balance

energético


Tiempo

Sa

tura

cion

de O

xige

no


Hipoxemia

Hipoxia

Asfixia

Respuesta Fetal

Liberación de hormonas

de estrés.

Redistribución del flujo

Metabolismo anaerobio

en tej, periféricos

Mantenimiento balance

energético


Tiempo

Sa

tura

cion

de O

xige

no


Hipoxemia

Hipoxia

Asfixia

Respuesta Fetal

Reacción de alarma.

Metabolismo anaerobio en

órganos centrales

El corazón no funciona

MMÉÉTODOS DE CONTROL DEL BIENESTAR TODOS DE CONTROL DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTOFETAL INTRAPARTO

� Control de la expulsión de meconio:� Amnioscopia� Visión directa

�� Control de la FCF:Control de la FCF:

�� AuscultaciAuscultacióón simplen simple

�� MonitorizaciMonitorizaci óón biofn biofíísicasica� Control del equilibrio ácido- base:

� Monitorización bioquímica intermitente� Monitorización bioquímica continua

� Otros métodos de control:� Análisis del intervalo ST del ECG fetal� Pulsioximetría



� Control de la FCF:� Auscultación simple� Monitorización biofísica

� Control del equilibrio ácido- base:� Monitorización bioquímica intermitente� Monitorización bioquímica continua

� Otros métodos de control: � Análisis del intervalo ST del ECG fetal� Pulsioximetría� Estimulación fetal

RCTGRCTG

FCF:� Taquicardia

� Moderada (160- 180 lat/min)� Marcada ( >180 lat/min)

� Bradicardia:� Moderada (100-120 lat/min)� Marcada (<100 lat/min)

VARIABILIDAD:

� Aumentada:(>25 lat/min)

� Disminuida: (< 6 lat/min), ausente (ritmo silente)

� Sinusoidal:( 5-15 lat/min)

� Marcada: ( >15 lat/min)

REACTIVIDAD:� Aceleraciones

� Deceleraciones o Dips:� Uniformes: Precoces

Tardíos

� Variables: Típicas

Atípicas

Peor pronóstico. Hipoxia fetal

� CARDIOTOCOGRAFÍA

� sensibilidad>95% para predecir la acidosis fetal

� Especificidady por ello una alta tasa de falsos positivos

� TFP: 50-70%

RCTG continuoRCTG continuoNormalNormal

DudosoDudoso

�� Criterios universales de actuaciCriterios universales de actuacióónn

�� Importante punto de vista MImportante punto de vista Méédicodico--LegalLegal

PatolPatolóógicogico

RegistroRegistro

�� FFáácil de identificar. cil de identificar.

�� Línea de base110110--160160

�� Variabilidad ≥≥5 (6 a 25lpm)5 (6 a 25lpm)

�� Dips: nono

�� Aceleraciones: SiSi

�� Riesgo de hipoxia y acidosis Riesgo de hipoxia y acidosis muy bajo (bajo FN)muy bajo (bajo FN)

NICE (NICE (NationalNational InstituteInstitute ofof HealthHealth andand ClinicalClinical ExcellenceExcellence ))

Chandraharan E., ArulkumaranS.”Prevention of birth asphyxia: responding appropriately tocardiotocograph (CTG) traces”; Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2007

NormalNormal

PatolPatolóógicogico

�� FFáácil de identificarcil de identificar

��Riesgo de hipoxia y acidosis altoRiesgo de hipoxia y acidosis alto

�Linea de base:: <100 <100 >180 >180 Sinusoidal (mSinusoidal (máás 10 minutos)s 10 minutos)

�� Variabilidad : <5 (<5 (≥≥90 minutos)90 minutos)

�� Dips: Variables atVariables atíípicas (>30 picas (>30 minmin))TardTardíías recurrentes (>30 as recurrentes (>30 minmin))ÚÚnica prolongada (mnica prolongada (máás 3 minutos)s 3 minutos)

ExtracciExtraccióón fetal inmediatan fetal inmediata

VVíía dependiendo de las condiciones obsta dependiendo de las condiciones obstéétricastricas

DudosoDudoso�� Gran variabilidad Gran variabilidad interinter--intraobservadorintraobservador

�� Riesgo de hipoxia y acidosis impredecible: pobre VPPRiesgo de hipoxia y acidosis impredecible: pobre VPP

�� Gran porcentaje de intervencionismo obstGran porcentaje de intervencionismo obstéétricotrico

�� Línea de base: 100100--109 109 lpmlpm161161--180180

�� Variabilidad: <5 (>40 minutos y <90 minutos) o > 25lpm durante < 90 <5 (>40 minutos y <90 minutos) o > 25lpm durante < 90 minmin))� Dips: PrecocesPrecoces

VariablesVariablesÚÚnica Prolongada (no mnica Prolongada (no máás 3 minutos)s 3 minutos)

�� Aceleraciones: Su ausencia con resto de parSu ausencia con resto de paráámetros normales: significado inciertometros normales: significado incierto

EstandarizaciEstandarizacióón de criterios n de criterios

Uso de métodos complementarios para disminuir FP

� Reducción a la mitad de crisis epilépticas neonatales (RR 0,50;IC 95%:0,31 a o,80; n= 32386;9 ensayos)

� No impacto significativo en la parálisis cerebral(RR 1,74; IC 95%: 0,97 a 3,11; n=13252; 2 ensayos)y tasa de mortalidad perinatal general(RR 0,85: IC 95%: 0,59 a 1’23: n=33513; 11 ensayos)

� Mayor incidencia de cesáreas(RR 1,66; IC 95%: 1,30 a 2,13; n=18761; 10 ensayos)y partos instrumentados(RR 1,16; IC 95%: 1,01 a 1,32; n=18151; 9 ensayos)

RevisiRevisi óón n CochraneCochrane20082008

¿¿A largo plazo quA largo plazo quéé dadañño estamos evitando?o estamos evitando?¿¿Es asumible el mayor riesgo materno para evitar dicho daEs asumible el mayor riesgo materno para evitar dicho dañño?o?

¿¿Por quPor qu éé continuar con la continuar con la

monitorizacimonitorizaci óón fetal continua?n fetal continua?

Documento gráfico y continuo Importancia desde punto de vista médico-legal

En los casos de patrón no ominoso, pero compatible con RPBF, se debe recurrir a otros procedimientosque nos permitan asegurar el estado respiratorio fetal.

MMÉÉTODOS DE CONTROL DE BIENESTAR TODOS DE CONTROL DE BIENESTAR FETAL INTRAPARTOFETAL INTRAPARTO





CONCEPTO DE PH Y GASOMETRCONCEPTO DE PH Y GASOMETR ÍÍ AA

� Ph: logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones. Influido por factores respiratorios y metabólicos

� PCO2: Indicador de la cantidad de CO2 que está disuelto en la sangre

� PO2: cambios en la homeostasis fetal con más rapidez que la concentración de hidrogeniones.

� Déficit de bases: Componente metabólico del estado ácido-base.

� Prueba de oro paradiagnóstico acidosis fetal

VENTAJASVENTAJAS�� FFáácil de realizarcil de realizar�� RelaciRelacióón estrecha con la acidosis fetaln estrecha con la acidosis fetal�� Si < 7,20 se considera predecible de acidosis fetal, ya que se Si < 7,20 se considera predecible de acidosis fetal, ya que se

relaciona con un relaciona con un PhPh en arteria umbilical de 7,15en arteria umbilical de 7,15�� SensibilidadSensibilidad�� VPPVPP

INCONVENIENTESINCONVENIENTES� FP: 11% “ aumento de la acidez de origen materno”� Invasivo� No continuo� Requiere repetidas muestras a lo largo del parto.

Evaluación estado fetal intraparto

FINALIDAD DEL MICROANFINALIDAD DEL MICROAN ÁÁLISIS DE SANGRE LISIS DE SANGRE FETALFETAL

1.% de diagnóstico de FP de RPBF inherentes a otros procedimientos de monitorización :

registro de la FCF

pulsioximetría fetal, etc),

2.Trata de lograr un mejor resultado perinatal con el menor número de cesáreas posibles.

La monitorización bioquímica complementa la monitorización biofísica y determina, de una manera absoluta, la existencia o no de un compromiso de la

salud fetal.

INDICACIONESINDICACIONES

� Patrón dudoso, patológico o de mal pronóstico de la frecuencia cardiaca fetal en la monitorización electrónica fetal.

� Actualmente también debe ser considerada una indicación la presencia de valores de pulsioximetríafetal <30% o trazados del segmento ST bifásicos.

OBTENCION DE LA MUESTRA DE OBTENCION DE LA MUESTRA DE SANGRE FETALSANGRE FETAL

MMÉÉTODOTODO

INTERPRETACIINTERPRETACIÓÓNN

NormalNormal

pHpH DilataciDilatacióónn ExpulsivoExpulsivo

7.257.25--7.457.45 7.207.20--7.457.45

EBEB +5 y +5 y ––12mEq12mEq/l/l

pCO2pCO2fetalfetal

3030--70 70 mmHgmmHg (45)(45)

pO2pO2 fetalfetal 1515--25 25 mmHgmmHg (20)(20)

SatSat O2O2 > 30%> 30%

pHpH

7.207.20--7.247.24 LeveLeve--preacidosispreacidosis

7.157.15--7.197.19 ModeradaModerada

7.107.10--7.147.14 GraveGrave

<7.10<7.10 Muy graveMuy grave

••EB: normalEB: normal

••pCO2pCO2>60>60

••pH<7,25pH<7,25

Respiratoria: Respiratoria: mejor pronmejor pronóósticostico

••EB: < EB: < --1212

••pCO2pCO2>60>60

••EB: < EB: < --1212

••pCO2pCO2: 40: 40--5050

MetabMetabóólica: peor lica: peor pronpronóósticostico

Mixta: pronMixta: pronóóstico stico inciertoincierto

ACIDOSISACIDOSIS

SEGOSEGO

� Cierto grado de dilatación cervical

� Presentación fetal accesible

� Amniorrexis

� Información puntual

LIMITACIONESLIMITACIONES

� Incremento del riesgo de transmisión vertical: VIH, VHC, VHB

� Sospecha o diagnóstico de coagulopatía fetal

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

FUENTES DE ERRORFUENTES DE ERROR

�� ExposiciExposicióón al aire: aspirado n al aire: aspirado lento, tubo de pllento, tubo de pláástico (en lugar stico (en lugar de de vvíídriodrio))

�� Burbujas de aire >10%Burbujas de aire >10%

pHpH

�� ContaminaciContaminacióón con LA, heparinan con LA, heparina

�� Caput y presiCaput y presióón excesiva del n excesiva del amnioscopioamnioscopio

�� Fiebre maternaFiebre materna

�� Acidosis maternaAcidosis materna

�� ContracciContraccióón uterinan uterina

�� DecDecúúbito dorsal maternobito dorsal materno

�� Tiempo extracciTiempo extraccióónn--determinacideterminacióónn

pHpH

“ Manual de Asistencia al parto y puerperio normal”; Sección de Medicina Perinatal de la SEGO

OTROS MOTROS MÉÉTODOS CONTINUOS DE CONTROLTODOS CONTINUOS DE CONTROL

¿¿Se justifica su uso?Se justifica su uso?

Disminuir falsos positivos de la monitorizaciDisminuir falsos positivos de la monitorizacióónn

Disminuir intervencionismo obstDisminuir intervencionismo obstéétricotrico

Sin aumentar o disminuyendo morbilidad fetal/neonatalSin aumentar o disminuyendo morbilidad fetal/neonatal

PULSIOXIMETRPULSIOXIMETR ÍÍ A FETALA FETAL� Registro continuo de la saturación arterial de oxígeno: HIPOXEMIA

� Se basa en la diferente absorción de la luz por la hemoglobina y en cambios pulsátiles de la sangre arterial

� Absorción luminosa es distinta en la Hb oxidada y la reducida

••Registro grRegistro grááfico y fico y continuocontinuo

••MMíínimamente invasivonimamente invasivo

••No: placenta previa. No: placenta previa. InfecciInfeccióón genital activan genital activa

••Seguro para la madre y Seguro para la madre y fetofeto

••LocalizaciLocalizacióón placentarian placentaria

••AmniorrexisAmniorrexis

••PresentaciPresentacióón y posicin y posicióónn

••Meconio espesoMeconio espeso

••Vello, piel oscuraVello, piel oscura

SpO2 30%SaO2 < ó = 30% durante >2min pH< 7,20

durante >10min pH<7,15EB > ó= 12mmol

ACOG: no puede recomendarse el uso de la pulsioximetríade forma rutinaria. Podría aumentar el coste de atención médica sin mejora cierta de los resultados clínicos.

Arritmias fetales mArritmias fetales méétodo de eleccitodo de eleccióónn

� Incluye 5 ensayos� 7 424 embarazos

REVISIREVISIÓÓN N COCHRANE 2007COCHRANE 2007

RCTG y RCTG y pulsioximetrpulsioximetrííaa VS RCTG sVS RCTG sóólolo

East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM Oximetría de pulso fetal para la evaluación del feto durante el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,

2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Los datos proporcionan apoyo limitado al uso de la oximetría de pulso fetal cuando se utiliza en presencia de una CTG desalentadora, para reducir la cesárea por estado fetal desalentador. El agregado de la oximetría de pulso fetalno reduce las tasas generales de cesárea. Se necesita un mejor método para evaluar el bienestar fetal en el trabajo de parto.

ECG fetal (STAN)ECG fetal (STAN)

ECG fetal (AnECG fetal (An áálisis del Slisis del S --T)T)

� Basado en la sensibilidad similar de cerebro y miocardio ante la hipoxia

� Así respuesta del miocardio da información indirecta del cerebro

� STAN: sólo aplicable a gestaciones > ó = 36 semanas.

OxOxíígeno disponiblegeno disponible OxOxíígeno consumidogeno consumido

AdaptaciAdaptacióón fetaln fetal

ANÁLISIS SEGMENTO ST

Saturación de O2.

Hemoglobina

Flujo sanguíneo

miocardio

Frecuencia cardiaca

Presión sanguínea

Contractilidad

miocardica

PositivoPositivo NegativoNegativo

ST NORMALST NORMAL

BALANCE ENERGETICO EN EL MIOCARDIOBALANCE ENERGETICO EN EL MIOCARDIO

SaturaciSaturacióón de O2.n de O2.

HemoglobinaHemoglobina

Flujo sanguFlujo sanguííneo neo

miocardiomiocardio

ActivaciActivacióón receptores Bn receptores B

LIBERACIONLIBERACION

ADRENALINAADRENALINA

�� Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca

�� PresiPresióón sangun sanguííneanea

�� Contractilidad miocContractilidad miocáárdicardicaNegativoNegativo

PositivoPositivo

Aumento amplitud ONDA TAumento amplitud ONDA T

K


NegativoNegativo

PositivoPositivo

ST ST bifasicobifasico•• Grado 1Grado 1

•• Grado 2Grado 2

•• Grado 3Grado 3


TIPOS ST BIFASICOSTIPOS ST BIFASICOS

Grado 1Grado 1

Grado 2Grado 2

Grado 3

� Incluye 4 ensayos � Análisis del segmento ST: 3 ensayos� Análisis de la duración PR: 1 ensayo

� 9829 pacientes de parto > 34 semanas

RevisiRevisióón n CochraneCochrane

RCTG y ECG fetal RCTG y ECG fetal vsvs RCTG sRCTG sóólolo

(Revisión Cochrane traducida) Neilson JPDe La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2008. Oxford, Update Software Ltd

En comparación con la monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal sola:

• El uso del análisis del segmento ST adyuvantese asoció con menos neonatos con acidosis metabólica severa al nacer( ( [RR] 0,64; (IC) del 95%: 0,41 a 1,00; 8108 neonatos)• Menos recién nacidos con encefalopatía neonatal(3 ensayos, RR 0,33; IC del 95%: 0,11 a 0,95) aunque el número absoluto de neonatos con encefalopatía fue bajo (n = 17) •Menos muestras de cuero cabelludo fetal durante el trabajo de parto (3 ensayos, RR 0,76; IC del 95%: 0,67 a 0,86) •Menos partos vaginales instrumentales(3 ensayos, RR 0,87; IC del 95%: 0,78 a 0,96).

No hubo diferenciaestadísticamente significativa en:�Cesárea(3 ensayos, RR 0,97; IC del 95%: 0,84 a 1,11) �Puntuación de Apgar menor a 7 a los cinco minutos(3 ensayos, RR 0,80; IC del 95%: 0,56 a 1,14) �lngresos a la unidad de cuidados especiales(3 ensayos, RR 0,90; IC del 95%: 0,75 a 1,08). Aparte de la tendencia a realizar menos partos quirúrgicos (un ensayo, RR 0,87; IC del 95%: 0,76 a 1,01), se encontraron pocas pruebas de que la monitorización con el análisis del intervalo PR haya brindado algún beneficio.

CONCLUSIONES GENERALESCONCLUSIONES GENERALES

� ACTUALMENTE parece difícil disminuir tasas de muerte perinatal y secuelas neurológicas secundarias a ASFIXIA INTRAPARTO

� Mayoría son eventos ANTEPARTO

�� RCTG continuoRCTG continuo–– Otros mOtros méétodos de control todos de control –– ÚÚnico mnico méétodo de control GRtodo de control GRÁÁFICO y CONTINUOFICO y CONTINUO–– Bajo VPP: importante intervencionismo obstBajo VPP: importante intervencionismo obstéétricotrico

CONCLUSIONES GENERALESCONCLUSIONES GENERALES

� Métodos COMPLEMENTARIOS a la monitorización continua

� Disminuye la tasa de partos operatorios por RPBF en CTG–– Menor morbilidad maternaMenor morbilidad materna–– Menor coste econMenor coste econóómicomico

� Sin aumentar morbilidad neonatal�� Son mSon méétodos mtodos máás objetivos que s objetivos que cardiotocografcardiotocografííaa�� MMéétodos continuos (todos continuos (pulsioximetriapulsioximetriay ECG)y ECG)

PulsioximetrPulsioximetrííaa ECG fetalECG fetalPhPh

GRACIAS

Fotografía : ANNE GUEDDES

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