Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Guía rápida

Algoritmo diagnóstico

Sospecha clínica Poliuria/PolidipsiaAsteniaPérdida de peso Cetonuria

Glucemia ocasional (sin ayuno previo)

200 mg/dl Diagnóstico de DM 2

<110 mg/dla

NORMAL

Cribado Anual Población con factores de riesgo: IMC 30Antecedentes DM en familiares de 1er gradoHTADislipemiaGBA o TAG previa Diabetes gestacional Etnias de alto riesgo (centroamericana, asiática, etc.)

Cribado ocasional cada 3 años en centro de salud Población general 45 años

GLUCEMIA BASAL EN PLASMA VENOSO

Si indicadob

TTOG 75 g glucosa Repetir GB

110–125 mg/dla

GBA

<140 mg/dl 140–199 mg/dl 200 mg/dl

TAG

Repetir TTOG

200 mg/dl

110–125 mg/dla

DIABETES

126 mg/dl

Repetir GB

126 mg/dl

a CriteriosOMS/FID2006.b Indicadosi:sospechadediabetesconglucemiasbasalesnormalesyenalgunoscasosdepacientesconGBArepetidas,sobretodoenpoblación

mayorymujeres.TTOG:Testdetoleranciaoralalaglucosa;GB:Glucemiabasal;GBA:Glucemiabasalalterada;TAG:Intoleranciaalaglucosa.

Planificación de la Dieta

Cálculo de las necesidades calóricas

Lasnecesidadescalóricassecalculanapartirdelpesoaceptablemáximosegúnelsexo,enfuncióndelaactividadfísicayseaplicanreduccionessegúnlaedadyelexcesodepeso,aplicandolasiguientefórmula:

(Peso aceptable máximo x Actividad física) – edad – exceso de peso

Peso aceptable máximo:Hombre 27xtalla2(metros)

Mujer 25xtalla2(metros)

Necesidades energéticas según la actividad física Kcal/kg/día

Metabolismobasal 24

Reposoencamaoactividadmínima 30

ActividadligeraHombre 42

Mujer 36

ActividadmediaHombre 46

Mujer 40

ActividadintensaHombre 54

Mujer 47

ActividadexcepcionalintensaHombre 62

Mujer 55

Reducción por edad

19-49años................ reducción5%50-59años................ reducción10%60-69años................ reducción20%≥70años................... reducción30%

Reducción por exceso de peso

10-20%sisobrepeso(25≤IMC<30)30-40%siobesidad(IMC≥30)

IMC = peso (kg) / talla2 (metros)

Ejemplo de cálculo de una dieta:

CÁLCULO DEL IMC:

CÁLCULO DEL PESO ACEPTABLE:

TIPO DE ACTIVIDAD: (tablaOMS)

EDAD: (tablasOMS)

REDUCCIÓN según PESO ACTUAL:

Mujerde64años,amadecasaconunatallade1,56my70kgdepeso.

70/(1,56)2=28,8(sobrepeso)

25x(1,56)2=60,7kg

60,7x36(amadecasa)=2.185kcal/día

2.185–20%(64años)=1.748kcal/día

Sipresentasobrepeso serestaráun10-20% alaskcalcalculadas

Siobesidad,serestaráun30-40%

Enesteejemplo→1.748–20%=1.400 kcal/día

Algoritmo-Control glucémico-l (Dieta + ADO)

(METFORMINA ± SULFONILUREAS) +

Intensificar tratamiento con insulina en dos o más dosis

INTERVENCIÓN SOBRE ESTILOS DE VIDA (dieta y ejercicio)

MonoterapiaHbA1c 7%

METFORMINA a

Doble terapiaMETFORMINA b + SULFONILUREA c

INSULINA (NPH) d NOCTURNA +

METFORMINA ± SULFONILUREAS eTto combinado: ADO + INSULINA

Rechazo a insulina

SU + MET+ GLITAZ.

3-6 meses

Puede considerarse una sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC < 25)

HbA1c 7% f

HbA1c 7% f, g

HbA1c 7% f, g

f

a SiintoleranciaaMetformina,utilizarSulfonilureas.bSiintoleranciaaMetformina,utilizarGlitazonas(preferentementePioglitazona).c SiSulfonilureascontraindicadoocomidasirregulares,utilizarGlinidas(Repaglinida,Nateglinida).dSihipoglucemiasnocturnas,insulinaanálogalenta(GlarginaoDetemir).e Revisarlanecesidaddecontinuarconsulfonilureasodedisminuirsudosisporelriesgodehipoglucemias.f LacifradeHbA1c≥7%esorientativa.Elobjetivodebeindividualizarseenfunciondelriesgocardiovascular,comorbilidad,añosdeevolucióndela

enfermedad,esperanzadevidaypreferenciasdelospacientes.gParaelinicioeintensificacióndelainsulinizaciónpuedenconsiderarseobjetivosmenosestrictos.

Algoritmo-Control glucémico-Il (Uso de insulina)

Si glucemia antes de comida 150 mg/dl: añadir insulina rápida antes del desayuno

Asintomático

Control con glucemia capilar basal Aumentar dosis 2 UI cada 3 días hasta

glucemia 130 mg/dl (70–130 mg)

MantenerMetformina

±Sulfonilureas

Sintomáticoa

Suspender ADO

Insulina NPH Dosis 0,3 UI kg/peso

(ancianos 0,2 UI kg/peso) Pauta: 2/3 antes del desayuno

1/3 antes de la cena

Ajustar con glucemias antes de desayuno y cena

Insulina NPH al acostarse 8-10 UI (0,15 UI/kg)

Hipoglucemia nocturna

SI NO

Reducir dosis 4 UI o cambiar a análogo de insulina lenta

(glargina/detemir)hasta 60 UI

SINO

Continuar

Evaluar glucemia antes de la comida, cena y acostarse Añadir 2ª dosis, comenzando con 4 UI

(ajustar con 2 UI cada 3 días)

Si glucemia antes de cena 150 mg/dl: añadir insulina NPH antes del desayuno o

insulina rápida antes de la comida

Si glucemia antes de acostarse 150 mg/dl: añadir insulina rápida antes de la cena

HbA1c 7%

Evaluar glucemias post-prandiales 2h después de comidas Ajustar con Insulina rápida antes de las mismas

MAL CONTROL CON TRATAMIENTO ORAL

HbA1c 7%

a Poliuria,polidipsia,cetonuria,pérdidadepeso.ADO:antidiabéticosorales.

LacifradeHbA1c≥7esorientativa,puedenconsiderarseobjetivosmenosestrictos.Elobjetivodebeindividualizarseenfuncióndelriesgocardiovascu-lar,comorbilidad,añosdeevolucióndelaenfermedad,esperanzadevidaypreferenciasdelospacientes.

Vademécum ADO e Insulinas

Producto Nombre comercialDosis adecuada

(mg/día)Efectos adversos

Sulfonilureas

Clorpropamida Diabinese® 250-500mg(dosisúnica) • Hipoglucemia, aumento de peso ytrastornos gastrointestinales comonáuseas, vómitos, diarrea y estreñi-miento.

• No se recomienda la utilización declorpropamidapor laprolongadadu-racióndesusefectosyelmayorries-godehipoglucemia.

• Glibenclamida tiene un riesgo de hi-poglucemiamáselevadoqueelrestodesulfonilureas.

• Eninsuficienciahepática:evitaroutili-zardosismásbajas.Evitarglimepirida.

• Gliclacida y glimepirida podrían serútilesenancianosocuandoexiste in-suficiencia renal leve-moderadaporelmenorriesgodehipoglucemiasgraves.

Glibenclamida Daonil®5mgEuglucon®5mgNorglicem®5mg

2,5-15mg(1a3dosis)

Gliclazida Diamicron®80mgUnidiamicron®30mg

80-240mg(1a3dosis)30-120mg(dosisúnica)

Glipentidaoglisentida

Staticum®5mg 2,5-20mg(1a3dosis)

Glipizida Minodiab®5mg 2,5-20mg(1a3dosis)

Gliquidona Glurenor®30mg 15-120mg(1a3dosis)

Glimepirida Amaryl®1,2y4mgGlimepiridaEFG1,2,3y4mgRoname®1,2y4mg

1-4mg(dosisúnica)

Secretagogos de acción rápida

(Glinidas)

Repaglinida Novonorm®0,5,1y2mgPrandin®0,5,1y2mg

1,5-12mg(3dosis) • Aumentodepesoehipoglucemias.• La incidencia de hipoglucemias con

repaglinida y sulfonilureas es similar,si bien repaglinida produce hipoglu-cemiasmenosgravesenancianosypacientesqueomitenalgunacomida.

Nateglinida* Starlix®60,120y180mg 180-360mg(3dosis)

Inhibidoresα-glucosidasa

Acarbosa Glucobay®50y100mgGlumida®50y100mg

150-300mg(3dosis) • Efectos adversos gastrointestinalesfrecuentes,sobretodoflatulencia.

Miglitol Diastabol®50y100mg

Plumarol®50y100mg150-300mg(3dosis)

Biguanidas

Metformina Dianben®850mgMetforminaEFG850mg

850-2.550mg(1a3dosis)

• Efectos adversos gastrointestinales(dolor abdominal, náusea y diarrea)quepuedenseratenuadosconcon-sumodealimentoytitulaciónlentadeladosis.

• Noprovocahipoglucemianiaumentodepeso.

• Nosehademostradounaumentodeacidosislácticaenlapoblacióngene-ral diabética aunque faltan datos eninsuficienciarenalohepática.

Glitazonas

Rosiglitazona* Avandia®4y8mg 4-8mg(dosisúnica) • Aumentan el riesgo de insuficienciacardiacatantoadosisaltascomoba-jas,noutilizarenpacientesconinsufi-cienciacardiaca.

• Rosiglitazona aumenta el riesgo deinfartodemiocardio.

• Aumentodepesoyaumentodefrac-turasenmujeres.

Pioglitazona* Actos®15y30mg 15-45mg(dosisúnica)

Glitazonas + biguanidas

Rosiglitazona*+Metformina

Avandamet®2mg/500mgAvandamet®2mg/1.000mgAvandamet®4mg/1.000mg

4-8mg/2.000mg(2dosis)

Glitazonas +sulfonilureas

Rosiglitazona*+glimepirida

Avaglim®4y8mg/4mg 4-8mg/4mg(dosisúnica)

Incretinas

Sitagliptina Januvia®100mg 100mg(dosisúnica) • Mayorriesgodeinfecciónydecefa-leas.

Vildagliptina+Metformina

Galvus®100mg 100mg(dosisúnica)

*Especialidaddediagnósticohospitalario.

Insulinas disponibles – Enero 2008

Análogos

Perfil de acción Sistemas desechables Vial 10 ml

INSULINA RÁPIDA

Insulina Lispro Humalog©Pen(5plumas3ml)(Lilly) Humalog©(Lilly)

Insulina Aspart NovoRapid©FlexPen©(5plumas3ml)(NovoNordisk)

Insulina GlulisinaApidra©Optiset(5plumas3ml)(SanofiAventis)Apidra©soloStar(5plumas3ml)

INSULINA DE ACCIÓN INTERMEDIA (elequivalentealNPH)

HumalogNPLPen(5plumas3ml)(Lilly)

MEZCLAS

25/75 (Lispro/Lispro protamina) Humalog©Mix25Pen(5plumas3ml)(Lilly)

50/50 (Lispro/Lispro protamina) Humalog©Mix50Pen(5plumas3l)(Lilly)

30/70 (Aspart/Aspart protamina) NovoMix©30FlexPen©(5plumas3ml)(NovoNordisk)

INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA

Insulina GlarginaLantus©(5cartuchos3ml)(SanofiAventis)Lantus©Optiset(5plumas3ml)(SanofiAventis)Lantus©soloStar(5plumas3ml)

Lantus©(Aventis)

Insulina DetemirLevemir©FlexPen(5plumas3ml)(NovoNordisk)Levemir©Innolet(5plumas3ml)(NovoNordisk)

Insulinas humanas

Perfil de acción Sistemas desechables Vial 10 ml

INSULINA RÁPIDA Actrapid©Innolet©(5jeringas3ml)(NovoNordisk) Actrapid©(NovoNordisk)Humulina©Regular(Lilly)

INSULINA INTERMEDIA NPH

Insulatard©FlexPen©(5plumas3ml)(NovoNordisk)Humulina©NPHPen(6plumas3ml)(Lilly)

Insulatard©(NovoNordisk)Humulina©NPH(Lilly)

MEZCLAS 30/70Mixtard©30Innolet©(5jeringas3ml)(NovoNordisk)Humulina©30/70Pen(6plumas3ml)(Lilly)

Mixtard©30(NovoNordisk)Humulina©30/70(Lilly)

Dispositivos

FLEXPEN (Novo Nordisk): OPTISET (Sanofi Aventis):

PEN (Lilly): INNOLET (Novo Nordisk):

soloSTAR (Sanofi Aventis):

Evaluación de la macro y microangiopatía en el diagnóstico y seguimiento de la diabetes tipo 2

Ocular:FOb

Pie diabético: Monofilamento, Indice TBa,

Inspección y síntomas

Nefropatía:Cociente

albúmina/creatinina(mg/g)

Riesgo CV: PA, CT, TG, HDL,

HbA1c, Tabaco

Evaluación inicial de la macro/microangiopatía

EstatinasValorar

AAS

RCVc 10%Evolución diabetes >15 años

RCVc 10%tras 3-6 meses

con modificación estilos de vida

IECAo

Diurético

PAS 140PAD 80

PAS 140PAD 80

Intervenciónmultifactorial

enérgicad

30-299

30-299

Evaluación anual de la macro/microangiopatía

Ocular:FOb

Pie diabético: Monofilamento, Indice TBa,

Inspección y síntomas

Nefropatía:Cociente

albúmina/creatinina(mg/g)

Riesgo CV: PA, CT,TG, HDL HbA1c, Tabaco

IndividualProliferativa

2 años No proliferativa

3 años No

ControlRetinopatía

Diagnóstico

Seguimiento

Educación y valoración del riesgo de úlcera

Cuidados generales

IndividualUlceradoe

1-3 meses Altoe

3-6 meses Aumentado

AnualBajo

ControlRiesgo

Educación y valoración del riesgo de úlcera

Cuidados generales

a IndiceTB(tobillo-brazo):encasodeexploraciónfísicaanormaluotraafectaciónmacro/microangiopática.bFO(fondodeojo):cámaranomidriáticaoconsultaoftalmológicaencasodenodisponerdeésta.c RCV(riesgocardiovascular):calculadosegúntablaREGICOR.dDieta,ejercicio,terapiaantitabaco,IECA,AAS,OBJETIVOTERAPÉUTICO:PAS≤130mmHg,controlestrictodeHbA1cycolesterol.e Requierevaloraciónporatenciónespecializadao,sidisponible,unidaddepieopodólogo.

PA,PAS,PAD:presiónarterial,sistólica,diastólica;AAS:ácidoacetilsalicílico;FO:fondodeojo;CT:colesterol;TG:triglicéridos.

Recomendaciones clave

Recomendaciones

SerecomiendanunascifrasobjetivoorientativasdeHbA1cmenoresdel7%.Noobstante,elobjetivodeberíaestarbasadoenlaevaluaciónindividualizadadelriesgoparacomplicacionesdeladiabetes,comorbilidad,añosdeevolucióndelaenfermedad,esperanzadevidaypreferenciasdelospacientes.

Metforminaeselfármacohipoglucemiantedeprimeraelección.

Alaspersonascondiabetesselesdeberíaofrecerunaeducaciónestructuradaenelmomentodeldiag-nósticoy,después,deformacontinuada,enfuncióndesusnecesidades.

Se recomiendaofrecerelautoanálisisde laglucemiaa lospacientes insulinizados.Enpacientesnoinsulinizadosconcontrolmetabólicoaceptableyenreciéndiagnosticadosnoserecomiendaelautoa-nálisis.Puedeofrecerseapacientesseleccionadosdentrodeunprogramaestructuradodeeducaciónyautocontrol,otrascambiodetratamientooenfermedadesintercurrentes.

EnpersonasconDM2sedebeconsideraruncontrolytratamientoenérgicodelosfactoresderiesgocardiovascular.

Serecomiendanlosprogramasestructuradosdecribado,estratificacióndelriesgoyprevenciónytra-tamientodelpiediabético.