Insulinizacion Dm 2

INSULINIZAR EN LA DM 2

JORNADAS DE ACTUALIZACIONsemFYC

BILBAO 19 FEBRERO 2010

PATXI EZKURRA LOIOLAC.S.ZUMAIAGRUPO semFYC DIABETES

GUION

1. ¿ POR QUE INSULINIZAR ?

2. ¿ CUANDO INSULINIZAR ?

3. ¿ COMO INSULINIZAR ?

1. ¿ PORQUE INSULINIZAR ?

• EVIDENCIAS DE MACROANGIOPATIA

Metaanalisis* (4) intervención intensiva vs intervención convencional sobre glucemia

STENO 2 ***

• EVIDENCIAS MICROANGIOPATIA

UKPDS**- ADVANCE*

KUNAMOTO* Intervenciones intensivas con varios fármacos entre ellos insulina con objetivo de HbA1c<6,5%.** En pacientes de reciente diagnóstico y no obesos.*** Intervención multifactorial ( control glucémico,TA< 130/80, Col Total < 175 mg/dl, antiagregación…)

Eficacia del control glucémico 3 estudios en el año 2008 … y

mucha polémica

ACCORD. NEJM 2008;358:2545-59ADVANCE. NEJM 2008;358:2560-72 VADT. NEJM. 2009; 360:129-39

ACCORDN=10251

VADTN=1791

ADVANCEN=11140

Perfil de pacientes con DM2 Años

HbA1c entrada

HbA1c

finalEstand Intens

Muertes(%)

IntensivoEstándar

Resultado control intensivo

HiposSeveras

(% )

62 años 3,5 8,1 7,5 6,4 5,0 muertes (detenido) 16,235% ECV eventos CV (ns) vs Evol DM>10a 5,1

66 años 7,5 7,2 7,3 6,5 8,9 nefropatía 2,732% ECV 9,6 retinopatía vsEvol DM>8 a eventos CV 1,5

60 años 5 9,4 8,4 6,9 10 microvascular 20,040% ECV 10 muerte CV (ns) vsEvol DM=11,5a eventos CV (ns) 8,897% hombres

VADTVADTVADTVADT

Metaanálisis sobre efectos macrovasculares de intervención intensiva sobre glucemia vs habitual

Kelly T, et al.

Hipoglucemias severas en tratamiento intensivo de glucemia vs

convencional

1- ¿ CUANDO INSULINIZAR ?

• CRITERIO DE CONTROL METABOLICO

• CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN

¿CUÁNDO INSULINIZAR AL DIABETICO TIPO 2 ?

1989- HbA1c 8 % (REAL 8,5 %)

1993- HbA1c 7,5 % (REAL 8 %)

1998 - HbA1c 7 % (REAL 7,5 %)

200.... HbA1c 6,5 %

Aumentar dosis de Insulina e

intensificar el régimen (pág. 10)

Metformina2

A1c ≥ 6,5%1

Dieta + ejercicio

A1 ≥ 6,5%

A1c ≥ 7,5%

Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008

Añadir Sulfonilurea2

1. O bien objetivo acordado individualmente2. Con titulación de dosis

Añadir glitazona o insulina2

A1 < 6,5%

Control periódico. Si empeoramiento

A1 < 7,5%

Control periódico. Si empeoramiento

A1 < 7,5%

Control periódico. Si empeoramientoA1c ≥ 7,5%

Insulina+metformina+Sulfonilurea2

A1 < 7,5%

A1c ≥ 7,5% Control periódico. Si empeoramiento

•Considerar añadir glitazona si la

insulina humana es inaceptable o

inefectiva•Exenatide puede ser considerado si se

cumplen criterios (pág. 9)

•Considerar secretagogo de acción rápida

en pacientes con estilo de vida errático•Ofrecer SU de dosis diaria si hay problema

de cumplimiento•Considerar glitazona sólo si hay problema

potencial de hipoglucemia por SU

Considerar sulfonilurea si:•No hay sobrepeso•La metformina no se tolera o está contraindicada•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por

síntomas hiperglucémicos

•Considerar pioglitazona en combinación

con insulina si ha sido efectiva

previamente y altas dosis de insulina no

consiguen el control•Advertir al paciente retirarla si edemas

(METFORMINA ± SULFONILUREAS) + INTENSIFICAR TRATAMIENTO CON

INSULINAEN DOS O MAS DOSIS

Doble terapia

Tto combinado:ADO + INSULINA

Rechazo a insulina

SU + MET + GLITAZ.

Monoterapia

3-6 meses

METFORMINA

HbA1c > 7%

METFORMINA + SULFONILUREA

HbA1b > 7%

INSULINA (NPH) NOCTURNA+

METFORMINA ± SULFONILUREAS

HbA1c > 7%

INTERVENCIÓN ESTILOS DE VIDA(Dieta y Ejercicio)

HbA1c > 7%

Puede considerase una sulfonilurea en pacientes

sin sobrepeso(IMC< 25)

*

*

*

Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona) Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida) Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.La cifra de HbA1c > 7 es orientativa. El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes

Insulina en monoterapia

(dos o más inyecciones)

Criterios mayores de Insulinización

• Hiperglucemia severa • Cetosis• Pérdida de peso• Embarazo

Metformina

A1c>7%

Dieta + ejercicio

Metformina+ insulina

(dos o más inyecciones)

A1c>7%

A1c>7%

A1c>7%

A1c>7%

Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009. Disponible en http://www.redgedaps.org

Añadir Sulfonilurea*o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4,

o inhibidor -glucosidasas

Añadir insulina basal o tercer fármaco oral o agonista GLP-1*

El objetivo de A1c <7% (o <53 mmol/mol) se debe individualizar según las características del paciente. * El segundo o tercer fármaco oral se elegirá en función de las características del paciente y las ventajas e inconvenientes de cada fármaco. En algunos casos se puede optar por añadir insulina basal en el segundo escalón. Ocasionalmente, como alternativa a la insulinización, puede utilizarse un agonista de GLP1 en asociación con metformina y/o sulfonilurea si IMC>30 kg/m2 (35 según la guía NICE 2008)

CRITERIOS DE INSULINIZACIÓNCRITERIOS DE INSULINIZACIÓNEN DM TIPO 2EN DM TIPO 2

Hiperglucemia severa al debut (glucotoxicidad). Progresión de la Diabetes tipo 2

Pacientes no controlados con dosis máximas de ADOs

Conseguir los objetivos del control glucémico Pacientes en que los ADOS estan contraindicados o no se

toleran ( I. Renal , I.Cardiaca..)

Preconcepción y gestación en DM 2.

Enfermedad aguda/ Cirugía/ IAM/Descompensación

TIPOS DE TIPOS DE INSULINASINSULINAS

ANALOGOS INSULINA

INSULINAS BASALES

InsulinaComienz

oPico

Duración

N.Comercial Pluma

Glargina 30´- 45´ - 24 h LantusOptiset

SOLOSTAR

Detemir30´- 45´

- 12 h Levemir Flexpen

NPH 45-60 ´ 6-8 h 12-14 h

InsulatardHumulina

NPH Humalog

NPL

FlexpenPen

KwikPen

INSULINAS PRANDIALES

Insulina Comienzo PicoDuració

nN.Comercial Pluma

Regular 30´ 3 h 6 hActrapid

H. RegularInnolet

Pen

Lispro 15´ 1,5 h 3 h HumalogPen

KwikPen

Aspart 15´ 1,5 h 3 h Novorapid Flexpen

Glulisina 15´ 1,5 h 3 h APIDRA OptisetSOLOST

AR

MEZCLAS DE INSULINAS

Nombre Insulinas Pluma

Mixtard 30/70

Regular/NPH

Innolet

Humulina 30/70

Regular/NPH Pen

MEZCLAS CON ANALOGOS

Nombre Insulinas Pluma

Novomix 30 Aspart / NPH Flexpen



Humalog Mix 25

Lispro / NPLPen

KwikPen

Humalog Mix 50

Lispro / NPLPen

KwikPen

•Levemir (Detemir)

PEN (Lilly):

OPTISET (Sanofi Aventis):FLEXPEN (Novo Nordisk):

INNOLET (Novo Nordisk):

PERFIL DE

ACCIÓN

SISTEMAS DESECHABLES* VIAL 10 ml*

INSULINA

RÁPIDA

Actrapid Innolet (5 jeringas

3 ml) (Novo Nordisk)

Actrapid (Novo

Nordisk)

Humulina

Regular (Lilly)

INSULINA

INTERMEDIA

NPH

Insulatard FlexPen (5

plumas 3 ml) (Novo Nordisk)

Humulina NPH Pen (6 plumas

3 ml) (Lilly)

Insulatard (Novo

Nordisk)

Humulina NPH

(Lilly)

MEZCLAS**

30/70

Mixtard 30 Innolet (5

jeringas 3 ml) (Novo Nordisk)

Humulina 30/70 Pen (6

plumas 3 ml) (Lilly)

Mixtard 30

(Novo Nordisk)

Humulina 30/70

(Lilly)

PERFIL DE ACCIÓNSISTEMAS DESECHABLES*

VIAL

10 ml*

INSULINA RÁPIDA:

Insulina Lispro HumalogPen (5 plumas 3 ml) (Lilly) Humalog

(Lilly)

Insulina Aspart NovoRapid FlexPen (5 plumas 3 ml)

(Novo Nordisk)

Insulina Glulisina Apidra Optiset (5 plumas 3ml) (Sanofi

Aventis)

Apidra soloStar(5 plumas 3ml)

INSULINA INTERMEDIA

(el equivalente al NPH)

Humalog NPL Pen(5 plumas 3 ml)

Humalog NPL KwikPen (5 plumas 3 ml)

Lilly

MEZCLAS

25/75 (Lispro/NPL) HumalogMix25 Pen

HumalogMix25 KwikPen

(5 plumas 3 ml) (Lilly)

50/50 (Lispro/NPL) HumalogMix50 Pen

HumalogMix50 KwikPen

(5 plumas 3 ml) (Lilly)

30/70 (Aspart/NPH) NovoMix30 FlexPen (5 plumas 3 ml)

(Novo Nordisk)


(Novo Nordisk)


(Novo Nordisk)

INSULINA PROLONGADA:

Insulina Glargina

Lantus (5 cartuchos 3 ml) (Sanofi

Aventis)

Lantus Optiset (5 plumas 3 ml) (Sanofi

Aventis)

Lantus soloStar(5 plumas 3 ml)

Lantus

(Aventis)

Insulina Detemir

Levemir FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo

Nordisk)

Levemir Innolet (5 plumas 3 ml) (Novo

Nordisk)

Insulinas disponibles-Enero 2008

Insulinas humanas

Análogos

Dispositivos

soloSTAR (Sanofi Aventis):

KWIKPEN (LILLY)

INSULINA. Sistemas desechables

FLEXPEN (Novo Nordisk):H: InsulatardA: Novorapid, Novomix, Levemir

PEN y KWIKPEN(Lilly):H: HumulinaA: Humalog,Humalog mix,Humalog NPL

OPTISET (Sanofi Aventis):A: Lantus, Apidra

INNOLET (NovoNordisk):H: Actrapid, Mixtard

H: humanas A: análogos

soloSTAR (Sanofi Aventis):A: Lantus,Apidra.

PAUTAS DE INSULINIZACION

1. PAUTA COMBINADA: ADO + INSULINA

2. INSULINA EN MONOTERAPIA:

DESDE BASAL A BASAL BOLUS

Posibles tratamientos combinados oral-Posibles tratamientos combinados oral-insulinainsulina

+ Secretagogos+ Secretagogos

+ Metformina+ Metformina

+ Inh. + Inh. -glucosidasas-glucosidasas

+Glitazonas

1 dosis NPH / 1 dosis Glargina/Detemir nocturna

VENTAJAS DEL TRATAMIENTO COMBINADO

-1 INYECCION DE INSULINA

-2 MENOR GANANCIA DE PESO

-3 FAMILIARIZACION CON LA INSULINIZACION

-4 MAYOR SUPERVIVENCIA CELULA BETA

INSULINA EN MONOTERAPIA

• UNA DOSIS DE INSULINA BASAL (NPH vs GLARGINA vs DETEMIR)

• DOS DOSIS DE INSULINA

- BASAL( NPH,DETEMIR,MIXTARD)

- BASAL+PLUS ( RAPIDA (R) O ULTRARÁPIDA(UR)

• TRES DOSIS DE INSULINA

- 3 MIXTARD

- 2 BASAL( NPH, DETEMIR)+ PLUS (R o UR)

- 1 BASAL (GLARGINA) +2 PLUS (R o UR)

• BASAL+ BOLUS ( 2 NPH VS DETEMIR o GLARGINA

+ 3 R o UR

Comparación farmacodinámicaComparación farmacodinámica1 NPH vs 1 GLARGINA1 NPH vs 1 GLARGINA

3. Gerich JE. Insulin glargine: long-acting basal insulin analog for improved metabolic control. Curr Med Res Opin. 2004 3. Gerich JE. Insulin glargine: long-acting basal insulin analog for improved metabolic control. Curr Med Res Opin. 2004 Jan;20(1):31-7Jan;20(1):31-7

10. Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, Porcellati F, Bartocci L, Di Vincenzo A, Cordoni C, Costa E, Brunetti P, Bolli GB. 10. Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, Porcellati F, Bartocci L, Di Vincenzo A, Cordoni C, Costa E, Brunetti P, Bolli GB. Pharmacokinetics and pharmacodynamicsPharmacokinetics and pharmacodynamics

of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusioncontinuous subcutaneous infusion

of insulin lispro. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.of insulin lispro. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.

Comparación farmacodinámicaComparación farmacodinámica2 NPH vs 1 GLARGINA2 NPH vs 1 GLARGINA

D

A C

Comidas

intermedia

Efe

cto

Insu

lin

ico

intermedia

glargina

Mezcla: Regular vs UltrarápidaMezcla: Regular vs Ultrarápida

Mezcla-regular

D A C D

Reg

NPH

Efe

cto

Insu

lin

ico

Comidas

NPH

Reg

D A C D

Ultrarrápida

NPH

Ultrarrápida

NPH

Mezcla-Ultrarrápida

Efe

cto

Insu

lin

ico

Comidas

Pauta convencional (2mezclas)Pauta convencional (2mezclas)

Programa de tratamiento clásico Programa de tratamiento clásico con mezclas de insulinacon mezclas de insulina

Glargina + rápidaGlargina + rápidaLos análogos de insulina de acción prolongada Los análogos de insulina de acción prolongada

proveen el perfil ideal para la insulinoterapia basalproveen el perfil ideal para la insulinoterapia basal

MONOTERAPIA

PEOR CONTROL

MAS COMODO

MENOS HIPOGLUCEMIAS

SEGURO

FACIL

MENOS EDUCACION

MENOS PARTICIPACION

BASAL BOLUS

MEJOR CONTROL

INCOMODO

MAS HIPOGLUCEMIAS

MAS EDUCACION

MAS AUTOANALISIS

NECESIDAD DE AJUSTE

FLEXIBILIDAD COMIDAS

3- ¿ COMO INSULINIZAR ?

• AUNQUE EXISTEN GUIAS DE INSULINIZACION, ES UN TIPO DE TRATAMIENTO EN EL QUE LA EXPERIENCIA JUEGA UN PAPEL DETERMINANTE

• EVIDENCIA VS EXPERIENCIA

¿ CUAL ELEGIR ?

• DATOS DE LA EVIDENCIA

• DATOS DE LA EXPERIENCIA

METFORMINA VS PLACEBO+INSULINA EN DM 2

Insulina nocturna + metformina: mayor Insulina nocturna + metformina: mayor descenso de la A1c + menor ganancia de descenso de la A1c + menor ganancia de

pesopeso

0 3 6 9 12

6

4

2

0

-2

Peso (Kg)

I+Met I+SU+Met I+SU I+I

Meses0 3 6 9 12

10

9

8

7

HbA1c (%)

Meses

Yki-Järvinen, H. y cols: Annals of Internal Medicine: 1999Yki-Järvinen, H. y cols: Annals of Internal Medicine: 1999; ; 130:130: 389-396389-396

Analogos accion corta vs regular humana

% de pacientes con HbA1c <6,5%Bifásicas 31,9% vs prandial 44,7%* vs Basal 43,2%*

* p=0,006 y 0.03

7,1 6,86,9

719 sujetos DM 2 con HbA1c 8,52% tto 26 semanas

Bifásicas análogas (aspart 30/70) vs Basal +Bolus

(Detemir+Aspart)Basal+bolus disminuye HbA1c 1,56%Bifásicas análogas disminuyen HbA1c 1,23% p<0,0052

Las diferencias no fueron significativas entre los dos grupos en los pacientes insulin naives.

NICE/ RECOMENDACIONES INICIO DE INSULINIZACION 2009

Discutir beneficios/riesgos de insulina si HbA1c >7,5%. Programa estructurado de educación. Comenzar con NPH al acostar o en 2 dosis en función de las

necesidades. Ofrecer análogos de insulina si ( hipos, bajo nivel,

dispositivo..) Considerar dos dosis de bifásicas si HbA1c >9%. Considerar análogos de bifásicas si preferencia por ( inyección

inmediata antes de comida, hipoglucemias. Postprandiales altas)

Intensificar el régimen de insulina:a) En los que utilizan insulina basal para ver la necesidad de añadir insulinas de acción corta o bifásicasb) En los que utilizan bifásicas la necesidad de añadir insulinas rápidas antes de las comidas o pasar a basal+plus

ContribuciContribucióónn de la de la glucemiaglucemia en en ayunasayunas y y posprandialposprandial segsegúúnn el valor de la HBAel valor de la HBA1c1c

Monnier L y col. Diabetes Care. 2003;26:881-885.

0

20

60

80

2(7,3–8,4)

3(8,5–9,2)

4(9,3–10,2)

5(>10,2)

1(<7,3)

40

Co

ntr

ibu

ció

n(%

)

HbA1C (%) Quintiles

Hiperglucemia posprandial

Hiperglucemia en ayunas

INSULINA + ADO

• DOSIS DE INICIO

• AJUSTE DE LA DOSIS

INSULINA BASALINSULINA BASALDosis inicial de NPH en terapia Dosis inicial de NPH en terapia combinadacombinada

0,15 UI/kg en no obesos0,15 UI/kg en no obesos..

0,2 UI/kg en obesos0,2 UI/kg en obesos..

En dosis única antes de acostarseEn dosis única antes de acostarse..

INSULINA BASALINSULINA BASALAjuste de dosis NPHAjuste de dosis NPH

Ajustar la dosis de insulina según la glucemia Ajustar la dosis de insulina según la glucemia basal (GB).basal (GB).

Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 días Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 días (siempre que no ha(siempre que no hayya hipoglucemias):a hipoglucemias):

2 UI si GB > 130 mg/dl2 UI si GB > 130 mg/dl 4 UI si GB > 180 mg/dl4 UI si GB > 180 mg/dl

•Si mas de 25-35 UI de NPH o Detemir pasar a dos Si mas de 25-35 UI de NPH o Detemir pasar a dos dosis. Si es Glargina mantener hasta 60 UI en única dosis. Si es Glargina mantener hasta 60 UI en única dosis.dosis.

INSULINA BASALINSULINA BASALDosis inicial de NPH (sólo con Dosis inicial de NPH (sólo con insulina)insulina)

• NPHNPH Comienzo: 0,3-0,5 UI/Kg/día. Comienzo: 0,3-0,5 UI/Kg/día. Repartir dosis 2/3a.desayuno y 1/3 a.cenaRepartir dosis 2/3a.desayuno y 1/3 a.cena Dosis menor de 0,2 UI/Kg/día en:Dosis menor de 0,2 UI/Kg/día en:

Ancianos.Ancianos. Patología asociada.Patología asociada. Sulfonilureas previas a altas dosis.Sulfonilureas previas a altas dosis. En pauta nocturna.En pauta nocturna.

Control con Glucemia Capilar BasalAumentar dosis 2 UI cada 3 días hasta

glucemia 130 mg/dl (70 – 130 mg)

Mantener Metformina

±Sulfonilureas

Asintomático Sintomático

Cetonuria, pérdida peso

Suspender ADOs*

Insulina NPH Dosis 0,3 UI kg/peso

(ancianos 0,2 UI kg/peso)Pauta: 2/3 antes desayuno

1/3 antes cena

Ajustar con glucemias antes desayuno y cena

Fracaso Terapia Oral

Insulina NPH al acostarse8-10 UI (0,15 UI/kg)

(0,2 UI/kg en obesos)

Hipoglucemia Nocturna

SI NO

Reducir dosis 4 UI ocambiar a análogo insulina lenta

(glargina / detemir)hasta 60 UI

HbA1c ≥ 7%

SINO

Continuar

Evaluar glucemia antes de comida, cena y acostarse

Añadir 2ª dosis, comenzando con 4 UI(ajustar con 2 UI cada 3 días)

Si glucemia antes de comida ≥ 150 mg/dlAñadir Insulina rápida antes del desayuno

Si glucemia antes de cena ≥ 150 mg/dlAñadir insulina NPH antes del desayuno o

insulina rápida antes de comidaSi glucemia antes de acostar ≥ 150 mg/dl

Añadir insulina rápida antes de cena

HbA1c ≥ 7%

Evaluar glucemias post-prandiales 2h después comidasAjustar con Insulina rápida antes de las mismas

MAL CONTROL TRATAMIENTO ORAL

*ADOs:antidiabáticos orales

EN BASE A

LOS OBJETIVOS INDIVIDUALES DE CONTROL

POSIBILIDAD DE PREVENIR COMPLICACIONES

EDUCACION DE CADA PACIENTE

PARTICIPACION EN EL TRATAMIENTO

RIESGO DE HIPOGLUCEMIAS

CADA DIABETICO TIENE SU TRATAMIENTO ¡¡¡¡¡¡

Diabetes Tipo 2:Diabetes Tipo 2:

Ajustes de dosisAjustes de dosis

Directrices de la ADA y la IDF:objetivos terapéuticos en cuanto a HbA1C,

GA y GPP

ParámetroValor

normalObj. ADA

Obj. IDF

GA, mg/dl(mmol/l)

<110(<6,1)

90–130(5,0–7,2)

<110 (<6,1)

GPP, mg/dl(mmol/l)

<140 (<7,8)

<180

(<10,0)

<145

(<8,1)

HbA1c 4%–6% <7%* <6,5%

*El objetivo de HbA1c de un paciente concreto es alcanzar un valor lo más cercano posible al normal (< 6%) sin hipoglucemia significativa.

ADA=American Diabetes Association; IDF=International Diabetes Federation.

ADA. Diabetes Care. 2009;30(suppl 1):S4–S41; International Diabetes Federation. 2005:1–79.

23

Modificación /Cambios de dosis de insulina

Antes comprobar alteración y comprobar causa:dieta( contenido,número,horarios), intervalos, rotación inyección y técnica, e.físico,técnicas autoanálisis, infecciones.

Modificar sólo una dosis de la vez. 2-4 UI. Esperar 3-4 días resultado. Aumentar autoanálisis en períodos cambio

Prioridades de ajuste de pauta de insulina Corregir hipoglucemia(sobre todo

si es nocturna). Corregir hiperglucemia basal. Controlar hiperglucemia de

arrastre o mantenida . Corregir hiperglucemia puntual o

posprandial.

Horario de Comidas e intervalo insulina / ingesta

Desayuno: 09.00-09.30 Tentempié: 11.00-11.30 Almuerzo: 14.00-14.30 Merienda: 18.00-18.30 Cena: 21.30 - 22.00 Intervalo inyección /ingesta: NPH 30-

45 min.antes ingesta. I.rápida 15-30 min.y análogos rápidos antes de las comidas.

Sustitucion NPH/Mezclas a Glargina

Con 1 dosis NPH. Sustituir 100% dosis de NPH y luego ajustar.

Con 2 NPH. Disminuir al 20-30% la dosis de NPH.

Con 2 dosis de mezclas. Disminuir la dosis total previa sólo de NPH 20-30%. Repartir la dosis de R o UR en las 3 comidas y ajustar posteriormente.

Corrección de hiperglucemia para dos dosis NPH (AD yAC)

CAUSA MODIFICACIONHIPERGLUCEMIABASAL

Dosis insuficiente insul. NocturnaFenómeno AlbaFenómeno Somogy

+ Dosis Insulina NocturnaRetrasar o Aumentar I.NocheReducir insulina o recena

HIPERGLUCEMIAANTESALMUERZO

Transgresión dietética desayuno oa media mañana.Dosis insuficiente de insulinaantes de desayuno

Corregir transgresión.

Añadir IR o UR antesdesayuno.

HIPERGLUCEMIAANTES DE CENA

Transgresión dietética enalmuerzo o merienda.Dosis insuficiente de insulina

Corregir transgresión

Añadir NPH a.desayuno. oIR/UR a.almuerzo

HIPERGLUCEMIAPOSPRANDIAL

Trangresión dietética.Arrastre hiperglucemiaprepandrialDosis insulina previa insuficiente

Corregir la transgresiónCorregir glucemiaprepandrial.Aumentar insulina previa oañadir IR/UR antes comida

Corrección de hipoglucemia con dos dosis de NPH Ad y Ac

CAUSA MODIFICACIONHIPOGLUCEMIABASAL(Ad)

Exceso de insulina NPH nocturna.Insuficiente ingesta antes de acostar

Disminuir NPH nocturnaIncrementar aporte alimentos

HIPOGLUCEMIAMEDIAMAÑANA(Dd)

Ingesta insuficiente en desayuno/.

Exceso insulina antes desayuno

Incrementar ingestadesayuno..Disminuir insulina antes de.

HIPOGLUCEMIAANTES DEALMUERZO (Aa)

No toma tentempie. Aumentoejercicio.fisico.Excesiva dosis de Insulina AD

Insistir tentempie.Suplemento H.C.si E.Físico.Disminuir dosis insulina Ad.

HIPOGLUCEMIADESPUES DEALMUERZO OMEDIA TARDE

Poca ingesta de alimento

Excesiva dosis de insulina AD

Aumentar ingesta alimento

Disminuir dosis de insulinaprevia AD

HIPOGLUCEMIAANTES CENA

No toma de alimentos en merienda.Excesiva dosis de insulina AD

Insistir en meriendaDisminuir insulina AD

HIPOGLUCEMIADESPUES DECENA

Escasa toma de alimentos.Excesiva dosis de insulina AC

Incremento toma alimentosDisminuir dosis insulinaprevia.

Analizar las glucemias preprandiales, antes de comida y cena y al acostarse.

Iniciar con insulina prandial (rápida) en la comida previa a la mayor glucemia preprandial ( si glucemia más alta antes de la comida poner insulina antes del desayuno)

Iniciar con 4 UI . Optimizar dosis de rápida cada 3 días hasta

llegar a objetivo de control posprandial (120-180 mg/dl)

OPTIMIZACION DOSIS INSULINA PRANDIAL EN TERAPIA BASAL +PLUS ( CONTROL

PREPRANDIAL)

OPTIMIZACION DOSIS INSULINA PRANDIAL EN TERAPIA BASAL +PLUS ( CONTROL

POSTPRANDIAL)

Analizar la glucemia después de desayuno, comida y cena e iniciar en la de mayor glucemia posprandial.

Iniciar con 0,1-0,15 UI/Kg en ingesta seleccionada

O iniciar con > 4 UI o GPP( Glucemia postprandial en mmol/L)/ 2.mmol/L = 18 mg/dl.

Optimizar la dosis de rápida 2 UI cada 3 días hasta llegar al objetivo de GPP (120-180 mg/dl)

Paso a sistema insulinización basal+bolus (multidosis)

Poner un 60% de dosis total en insulina basal ( Glargina vs Detemir dos dosis)

40% de dosis total en insulina rápida (bolus) repartida en 3 dosis antes de las 3 comidas.

Ajustar glucemia basal con insulina basal ( Glargina o Detemir).

Ajustar glucemias preprandiales añadiendo I.rápida (Actrapid,o análogos ultrarápidos) en función de si glucemia >150 mg/dl (+2 UI) si >200 mg/dl(+4UI) y si > 250 mg/dl (+6UI).

Optimización pautas de insulina en pauta Basal –bolus (multidosis)

Si glucemias posprandiales >180 mg, se añadirán 1UI por cada 30 mg que sobrepase

Glucemias prepandriales: 70-100 reducir 2 UI y comer enseguida 100-149 sin cambio en dosis 150-200 añadir 2ui de I.rápida antes comida 200-250 añadir 4 UI de IR antes de comida SAFE-Supplemental insulin- Actividad- (-30%

dosis IR en E.F.> 1hora).Food: 1UI= 10gr HC. Comida 45-60 H.C. Experience.

Inyectarse insulina Se debería administrar por vía

subcutánea Podría ser necesario pellizcar

ligeramente la piel de una persona si está muy delgada

La insulina a temperatura ambiente es menos dolorosa

Las agujas se pueden insertar a 45-90º

45º si la persona está muy delgada 90º si la persona tiene sobrepeso o

cuando se utiliza una aguja corta No es necesario frotar con un algodón

con alcohol

Caso 1Caso 1Paciente Paciente tratadotratado con solo con solo

ADOs a dosis máximasADOs a dosis máximas

Situación del pacienteSituación del paciente Marta tiene 64 años. IMC 30,6. Peso 65 kg.Marta tiene 64 años. IMC 30,6. Peso 65 kg.

DM2 de 11 años de evoluciónDM2 de 11 años de evolución

Tratamiento actual: Sulfonilureas y metformina a dosis Tratamiento actual: Sulfonilureas y metformina a dosis máximasmáximas. .

HbA1c 8.3%. Hace 6 meses : 8% - Hace 1año 6,9%.HbA1c 8.3%. Hace 6 meses : 8% - Hace 1año 6,9%.

182174181175207193

175169187170210189

187183191174222201

DCACDAAADDAD

•¿ Que tratamiento propondríamos para el control ¿ Que tratamiento propondríamos para el control glucémico?glucémico?

•¿ En el caso de comenzar con insulina que pauta y ¿ En el caso de comenzar con insulina que pauta y tipo de insulina utilizaríamos?tipo de insulina utilizaríamos?

•¿ Mantendriamos el tratamiento oral?¿ Mantendriamos el tratamiento oral?

•¿Qué contenidos de educación sanitaria le ¿Qué contenidos de educación sanitaria le ofreceremos? . ¿Que autoanálisis debiera ofreceremos? . ¿Que autoanálisis debiera realizarserealizarse?

Caso 2Caso 2

Situación del pacienteSituación del paciente Paciente de 56 años diagnosticado hace 4 años de Diabetes Paciente de 56 años diagnosticado hace 4 años de Diabetes

Mellitus tipo 2, por presentar dos cifras de glucemia plasmática por Mellitus tipo 2, por presentar dos cifras de glucemia plasmática por

encima de 126 mg/dl.encima de 126 mg/dl.

Se le pautó tratamiento con cambios dietéticos y ejercicio físico que Se le pautó tratamiento con cambios dietéticos y ejercicio físico que

no ha realizado. No ha seguido ningún tipo de control desde no ha realizado. No ha seguido ningún tipo de control desde

entonces.entonces.

Consulta por pérdida progresiva de peso y poliuria. En la analítica Consulta por pérdida progresiva de peso y poliuria. En la analítica

presenta glucemia basal de 320 mg/dl y Hba1c 10,1%.presenta glucemia basal de 320 mg/dl y Hba1c 10,1%. Cetonuria + Cetonuria +

en orina. en orina.

Peso 80 kg y talla 1,72 IMC : 28 kg/m2.Peso 80 kg y talla 1,72 IMC : 28 kg/m2.

•¿ Trataríamos este paciente en atención primaria?. ¿ Trataríamos este paciente en atención primaria?. ¿Necesitamos saber si es una diabetes tipo 1 ?¿Necesitamos saber si es una diabetes tipo 1 ?

•¿ Que tratamiento propondríamos para el control ¿ Que tratamiento propondríamos para el control glucémico?glucémico?

•¿ En el caso de comenzar con insulina que pauta y ¿ En el caso de comenzar con insulina que pauta y tipo de insulina utilizaríamos?tipo de insulina utilizaríamos?

•¿ Mantendriamos siempre el tratamiento con ¿ Mantendriamos siempre el tratamiento con insulina?insulina?


Caso 3Caso 3

Paciente Paciente tratadotratado con 1 NPH con 1 NPH por la noche + ADOpor la noche + ADO

Situación del pacienteSituación del paciente

187174234175200193

220169214170226223

198183215181190181

DCACDAAADDAD

Pedro tiene 77 años.Pedro tiene 77 años.

DM2 de 15 años de evolución. Peso 75 kg.DM2 de 15 años de evolución. Peso 75 kg.

Tratamiento actual: Metformina 850 0-1-1 +Glimepirida 4 mg 1-0-0 e Insulina Tratamiento actual: Metformina 850 0-1-1 +Glimepirida 4 mg 1-0-0 e Insulina

NPH nocturna (40 UI).NPH nocturna (40 UI).

Presenta cefaleas matutinas y malos controles basales . HbA1c 8,2%. Presenta cefaleas matutinas y malos controles basales . HbA1c 8,2%.

•¿ Padece hipoglucemias nocturnas este paciente?. ¿ Padece hipoglucemias nocturnas este paciente?. ¿Como lo sabremos?¿Como lo sabremos?

•¿En el caso de ser un Somogy que alternativas de ¿En el caso de ser un Somogy que alternativas de tratamiento tenemos?tratamiento tenemos?

•¿ Que pauta y tipo de insulina utilizaríamos?¿ Que pauta y tipo de insulina utilizaríamos?



Caso 4Caso 4

Situación del pacienteSituación del paciente

260253234175200153

240221214170226145

250242215181190132

DCACDAAADDAD

Edurne tiene 67 años.Edurne tiene 67 años.

DM2 de 12 años de evolución. Peso 65 kg.DM2 de 12 años de evolución. Peso 65 kg.

Tratamiento actual: Metformina 850 0-1-1 + Insulina NPH nocturna (30 UI).Tratamiento actual: Metformina 850 0-1-1 + Insulina NPH nocturna (30 UI).

. HbA1c 8,7%. . HbA1c 8,7%.

•¿ Que destaca en el perfil glucémico?¿ Que destaca en el perfil glucémico?

•¿ Que alternativas tenemos en el tratamiento con ¿ Que alternativas tenemos en el tratamiento con insulina?insulina?


•¿ Como ajustaríamos las dosis de insulina?¿ Como ajustaríamos las dosis de insulina?


Caso 5Caso 5

Situación del pacienteSituación del paciente Luis tiene 62 años.Luis tiene 62 años. DM2. Obeso. Peso 75 kgDM2. Obeso. Peso 75 kg Tratamiento actual: NPH 2 dosis (desayuno Tratamiento actual: NPH 2 dosis (desayuno

y cena). 34-0-24. Metformina 0-1-1.y cena). 34-0-24. Metformina 0-1-1. HbA1c 8,4%. HbA1c 8,4%.

22120018292181152

20519218783194136

22921219671199145

DCACDAAADDAD

Caso 6Caso 6

Situación del pacienteSituación del paciente Angel tiene 57 años y es comercial de profesiónAngel tiene 57 años y es comercial de profesión DM de 10 años de evolución.IMC 24. Peso 78kg.DM de 10 años de evolución.IMC 24. Peso 78kg. Tratamiento actual: Insulina NPH 28-0-22 y ActrapidTratamiento actual: Insulina NPH 28-0-22 y Actrapid

5 UI antes de comida mediodía.5 UI antes de comida mediodía. HbA1c 8,2%. Hace 6 meses 7,9%HbA1c 8,2%. Hace 6 meses 7,9%

287150 263 165210133

262160 245158225127

298165254171237141

DCACDAAADDAD



•¿ Si quisiéramos poner una pauta multidosis ¿ Si quisiéramos poner una pauta multidosis (basal+bolus) como lo haríamos?(basal+bolus) como lo haríamos?




Insulinizacion Dm 2

Health & Medicine

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