GUÍA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA CONDUCTA SUICIDA

DIVISIÓN SALUD MENTAL SI.PRO.SA. AÑO 2017

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1.- DEFINICIÓN

La CONDUCTA SUICIDA es una condición clínica que comprende manifestaciones que incluyen desde el desarrollo de ideas de muerte, hasta el acto suicida consumado. Esta conducta puede originarse en función de situaciones de crisis o en estados psicopatológicos que cursan con alteraciones de la afectividad, del pensamiento, de la conciencia y de los impulsos. Definiciones Operativas IDEACION SUICIDA: conjunto de pensamientos que expresan un deseo o intencionalidad de morir u otras vivencias psicológicas suicidas, tal como la fantasía o prefiguración de la propia muerte. Sinónimo de pensamiento suicida. INTENTO DE SUICIDIO: acto voluntario realizado por la persona con el intento de producirse la muerte, pero sin llegar a conseguirlo. SUICIDIO CONSUMADO: acto por el cual la persona logra su cometido de auto eliminarse. 2.- EPIDEMIOLOGÍA:

Aproximadamente un millón de personas en el mundo mueren por suicidio cada año, lo que equivale a una muerte cada 40 segundos (Organización Mundial de la Salud, 2013). El suicidio representa 1,4 % de las muertes a nivel mundial (Varnik, 2012) y se clasifica entre las 20 principales causas de mortalidad. En la Región de las Américas ocurren alrededor de 65.000 defunciones por suicidio anualmente. Si bien el número de muertes por suicidio y las tasas siguen siendo el dato más visible, se hace necesario considerar la conducta suicida en sus diferentes expresiones. La problemática del suicidio ocurre en un continuo, el cual incluye la ideación suicida, la planificación y los intentos, muchos de los cuales no culminan en una defunción. Diversos estudios han reflejado que por cada suicidio consumado ocurren de 10 a 20 o más intentos suicidas (Organización Mundial de la Salud, 2013). En el mundo el suicidio provoca casi la mitad (49%) de todas las muertes causadas por lesiones intencionales y está cerca de un millón de muertes anuales, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). 3.- ETIOLOGÍA

Las investigaciones actuales señalan que la conducta suicida tiene una etiología multifactorial, en la que se conjugan componentes biológicos, psicológicos y sociales. La identificación de estos factores, y la comprensión de sus funciones en el comportamiento suicida son fundamentales para su abordaje. a. Factores predisponentes:

Presencia de enfermedad mental: depresión, abuso de sustancias, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastorno bipolar, trastorno límite de la personalidad, consumo de sustan-cias etc.

Enfermedad crónica: en el 50 % de los intentos de suicidio se aprecia enfermedad física, destacando el dolor crónico, las enfermedades crónicas o terminales, y las intervenciones quirúr-gicas o el diagnóstico reciente de lesiones invalidantes.

Historia de intentos y amenazas: entre el 25 y el 50 % de los actos consumados tienen historia conocida de intentos previos. Existe una tendencia a repetir los mismos gestos suicidas.

Antecedentes familiares de suicidio

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b. Factores sociodemográficos:

Sexo: las investigaciones muestran que los hombres tienen una mayor tasa de suicidios consumados y las mujeres de tentativas.

Edad: adolescencia o tercera edad, se consideran hoy los grupos de mayor riesgo.

Soporte sociofamiliar/Estado civil: vivir solo, solteros, viudos, separados y divorciados, pérdida o fracaso de una relación amorosa en el último año.

c. Factores situacionales

Estresores psicosociales (abandono o pérdida de familiares, problemas de pareja, desempleo, etc.).

Disponibilidad de métodos (armas de fuego, pesticidas, psicofármacos, etc.). 4.- MODALIDADES DE PRESENTACIÓN DE LA CONDUCTA SUICIDA

La conducta suicida es caracterizada por un espectro clínico que abarca desde ideas suicidas vagas hasta el suicidio consumado. Podremos encontrarnos entonces frente a diversas situaciones:

Pacientes que expresan directamente ideas de suicidio.

Pacientes que manifiestan la ideación suicida solo si se dan las condiciones adecuadas para ello, y el profesional lo sospecha y sabe interrogarlo.

Pacientes que, aunque se les interrogue adecuadamente y tengan una ideación suicida, no la expresan.

Pacientes que han realizado un intento de suicidio. 5.- PROCESO DE ATENCIÓN DE LA CONDUCTA SUICIDA

TODAS LAS PERSONAS CON IDEACIÓN O INTENTO DE SUICIDIO DEBEN SER TRATADAS COMO UNA URGENCIA POTENCIAL

Se tendrán en cuenta dos situaciones:

A- DETECCION DE LA IDEACIÓN SUICIDA. B- ATENCION DEL INTENTO DE SUICIDIO.

A.- DETECCION Y DIAGNÓSTICO DE LA IDEACIÓN SUICIDA

El equipo de salud tiene un papel clave en la pesquisa del riesgo de suicidio, que podrá ser detectado en consultas médicas generales o de especialidades, siempre y cuando los profesionales se encuentren sensibilizados y capacitados para su abordaje. La entrevista clínica es el elemento fundamental en la valoración del riesgo de suicidio. 1) Preguntas orientativas para la detección y valoración de la ideación suicida:

¿Cómo se siente? ¿Ha estado particularmente triste en el último tiempo?

¿Ha tenido pensamientos negativos? ¿Cuáles?

¿Ha pensado en hacerse daño o quitarse la vida? ¿Cómo?

¿Tiene un plan previsto para realizar su cometido? ¿Cuál?

¿Se lo ha comunicado a alguien? ¿Buscó ayuda?

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2) Una vez identificada la ideación suicida será importante realizar la Valoración del riesgo suicida (leve o alto): La Ideación Suicida se considerara de RIESGO LEVE cuando: 1. No existe un plan suicida concreto. 2. No hay trastorno mental severo. 3. Bajo nivel de ansiedad. 4. Cuando las intervenciones realizadas durante la crisis producen efectos positivos y el paciente

visualiza otras alternativas –o está abierto al diálogo- para la solución de sus conflictos. 5. Posibilidad de seguimiento regular y accesibilidad a un Servicio de Urgencias. 6. Aceptación del paciente de tratamiento ambulatorio de salud mental 7. Existe apoyo familiar y social adecuado. Cuenta con contención familiar y está acompañado por

un familiar responsable. La familia se responsabiliza de la vigilancia, de la administración de me-dicación, y de retirar los objetos potencialmente mortales.

Se debe evaluar cuidadosamente la capacidad de acompañamiento efectivo de las personas del entorno que tomaran a su cargo el cuidado del paciente en el domicilio. Se recomienda hacer esta evaluación en presencia de ellas y proceder la misma con pleno consentimiento. Se deberá evaluar la capacidad de los convivientes para tolerar la situación de crisis y comprender y seguir las indicaciones del equipo de salud. Estos casos podrán ser atendidos en el Primer Nivel de Atención, realizando continuamente la valoración del riesgo y derivando a niveles de mayor complejidad si el profesional lo considere oportuno. Solicitando evaluación psiquiátrica. Se llevara a cabo el seguimiento del cumplimiento del tratamiento y continua evaluación del caso. Se tendrán en cuentan la aplicación de escalas como la Escala de Riesgo Suicida de Plutchik (Risk of Suicide, RS), o bien Escala de Desesperanza de Beck, HS, Escala SAD persons. La Ideación Suicida se considerara de RIESGO ALTO y se derivará a INTERNACION para atención intensiva de salud mental cuando: 1. La ideación suicida es intensa, factible de ser concretada por su grado de planificación: lugar, fecha, hora, método; cuanto mayor sea la planificación, mayor será el riesgo 2. Presencia de síntomas psicopatológicos: ideación delirante y/o alucinaciones, depresión severa, crisis maníaca etc 3. Alto grado de impulsividad (alcoholismo, adicciones, trastornos de la personalidad). 4. Existe falta de soporte socio-familiar y escasa presencia de factores protectores. 5. A pesar de las entrevistas realizadas durante este período, la persona persiste en su ideación suicida. Se sugiere derivación para internación a Hospital General que cuente con Guardia de Salud Mental, donde después de ser estabilizado, será valorado y tratado por un equipo de salud mental. La estrategia elegida (ambulatorio/internación) debe ser evaluada con frecuencia, manteniendo una gran flexibilidad para modificarla según evolucione la situación del paciente.

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B.- ATENCION DEL PACIENTE CON INTENTO DE SUICIDIO

En TODOS los casos de INTENTO SUICIDA, se debe: 1. Internar en un lugar que resguarde la seguridad del paciente 2. Solicitar la intervención inmediata del Servicio de Salud Mental, quienes evaluarán al

paciente y decidirán tratamiento a seguir, posterior a la estabilización del mismo. PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL EN URGENCIAS

a) Valorar signos vitales. b) Efectuar examen físico. Evaluar si existen lesiones no observables, c) Tratamiento médico de las lesiones o daños producidos d) En caso de intoxicación realizar las maniobras establecidas para cada caso. e) Alejar la persona de objetos corto-punzantes o ventanas abiertas, revisar ropas para

descartar armas, vidrios, medicación, cuerdas, cintos, etc. f) En caso de crisis de angustia severa realizar tranquilización rápida con benzodiazepinas

Existen formulaciones orales, sublinguales e IM. Dependiendo de la gravedad del cuadro puede utilizarse cualquiera de estas formulaciones y en los de más gravedad, una opción válida es el lorazepam IM una amp de 4 mg cada 4-6 horas, hasta la tranquilización. El lo-razepan tiene la ventaja sobre el diazepam que se absorbe mejor por vía IM; además no se acumula por dosis repetidas y es preferible en pacientes con alteración hepática.

g) En caso de excitación psicomotriz concomitante realizar inmovilización física y/o medica-mentosa. La cual debe realizarse bajo indicación Médica, debe quedar registrado en la H.C. y la realiza profesional capacitado para dicha práctica.

El intento de suicidio es un pedido de ayuda. Aun el acto que parezca más intrascendente, no debe ser desestimado. Un sujeto que llega a un servicio de urgencia por haber ingerido una mínima dosis de algún fármaco, por ejemplo, realiza incluso en este acto un pedido de auxilio inconsciente. PROCESO DE ATENCION DE SALUD MENTAL:

EVALUAR POSTERIORMENTE: I. Antecedentes de la enfermedad actual y antecedentes familiares.

II. Criterios diagnósticos: a. Síntomas psicopatológicos b. Evaluación del método c. Evaluación de los intentos d. Factores desencadenantes I. Antecedentes de la enfermedad actual:

a) Enfermedad clínica crónica b) Antecedentes de enfermedad psiquiátrica Alcoholismo u otras adicciones c) Cronicidad de las ideas suicidas d) Intentos previos e) Tratamientos e internaciones anteriores f) Alcoholismo u otras adicciones g) Padecimiento de violencia física, psicológica o sexual

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Antecedentes familiares: a) Enfermedad psiquiátrica, tratamientos, internaciones b) Intentos o suicidios consumados c) Alcoholismo u otras adicciones d) Violencia familiar

II. Criterios diagnósticos a. Síntomas psicopatológicos:

Tristeza, pérdida de interés, falta de energía y vitalidad, sensación de vacío y desesperanza, visión distorsionada del presente y pesimista con respecto al futuro. Sentimientos de desamparo e impotencia. El acto suicida surge como una urgente necesidad de acabar con un insoportable sufrimiento.

Razonamiento rígido y dicotómico que restringe considerar otras alternativas.

Ideación delirante y/o alucinaciones intolerables o de mandato (voces que ordenan que se autoelimine).

Impulsividad incontrolada que provoca una conducta autodestructiva. b. Evaluación del Método

Violentos (revisten mayor gravedad): ahorcamiento/asfixia, precipitación, electrocución, armas de fuego, arma blanca, intoxicación o ingestión de sustancias. No violentos: intoxicación por psicofármacos, autoagresión (heridas cortantes leves).

c. Evaluación de los intentos Persona localizable: Es aquella persona que comete un intento de suicidio en un lugar y en un momento en que puede ser encontrado con facilidad. La escasa posibilidad de recibir ayuda in-crementa la gravedad. Actitud postentativa:

Arrepentido o aliviado.

Fracasado, con “mala suerte por no haber tenido éxito en el intento”. d. Factores desencadenantes

Separación. Conflictiva familiar, episodio de maltrato violento. Pérdidas (muertes familiares, etc.). Acoso Escolar (Bullying). Abuso Sexual. Mudanza traumática o intempestiva. Fracaso eco-nómico. Pérdida de trabajo. Pérdida de capacidades funcionales (motora, auditiva, visual etc) Enfermedad crónica, dolor crónico. Uso indebido de drogas. Ideas delirantes/alucinaciones.

Se recomienda: Establecer y mantener una optima alianza terapéutica Prestar atención a la seguridad del paciente Desarrollar un plan de tratamiento integral, que contemple los aspectos biológicos, psicológicos

y sociales implicados, según el caso lo requiera. Determinar el ámbito de tratamiento Proporcionar Psicoeducación al paciente y su familia Reevaluar la seguridad y el riesgo de suicidio

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Controlar el estado psiquiátrico y la respuesta al tratamiento Realizar interconsultas cuando sea necesario Será importante el seguimiento del paciente, a través de los diferentes niveles de atención implicados. Se podrán también viabilizar intervenciones intersectoriales a los fines de favorecer la recuperación (escuela, clubes, organismos comunitarios etc.). INTERVENCIÓN DESPUÉS DE UN SUICIDIO. POSTVENCIÓN

La muerte por suicidio de un familiar o vínculo cercano, dificulta la reacción de duelo, que puede evolucionar hasta estados depresivos que deben prevenirse y tratarse. La pérdida de un ser querido por suicidio es un hecho terrible, doloroso e inesperado. Puede ocasionar un dolor intenso que puede ser prolongado y que será diferente y único en cada persona que lo sufre. Se calcula que por cada caso, hay unas seis personas relacionadas que sufren las consecuencias morales y emocionales derivadas de estas situaciones. Los afectados por un suicidio, se encuentran en muchas ocasiones con que las personas de su red social presentan actitudes negativas o culpabilizadoras sobre el suicidio. Los tabúes y creencias religiosas así como la tendencia a evitar los temas relacionados con la muerte contribuyen a aislar y estigmatizar a estas personas. Si a esto se añade un escaso soporte social, nos encontramos con que existe un elevado riesgo de que presenten duelos complicados, depresión e incluso suicidio. Junto con el dolor que genera la pérdida, suelen aparecer reacciones emocionales diversas, tales como angustia, depresión, tristeza, negación, paralización, vergüenza, incredulidad, estrés, culpa, soledad, ansiedad… Estos sentimientos son reacciones normales que aparecen como una expresión del sufrimiento, aunque al principio estas personas puedan sentirse desbordadas por estas emociones. Los afectados por un suicidio se obsesionan a menudo con el motivo del suicidio y con que si podrían haber hecho algo por evitarlo o por ayudar al ser querido, lo que puede generar con frecuencia sentimientos de culpa. Otras veces pueden sentir que los demás les culpan del suicidio, lo que los conduce a negar lo que pasó o esconder sus sentimientos. Esta actitud puede complicar el proceso de duelo. Lo mejor que se puede hacer es escuchar lo que lo que el afectado por un suicidio nos está diciendo, sin crítica, prejuicios ni juicios de valor. Debido al estigma sobre el suicidio, los afectados suelen ser reticentes a explicar su historia abiertamente y manifestar sus sentimientos. La comunicación de los sentimientos es una parte importante en el proceso de elaboración del duelo. De manera que, también son necesarios la realización de talleres y grupos de reflexión que involucren a toda la comunidad afectada: por ej. Escuelas, clubes, ámbito laboral, etc. Algunos consejos para ayudar a los supervivientes:

- Brinda ayuda profesional. Es posible que no esté preparado para compartir su dolor y necesite un

tiempo para aceptar la ayuda.

- Déjale hablar a su propio ritmo; lo compartirá cuando esté preparado para hacerlo.

- Capta el proceso de elaboración del duelo. La repetición forma parte del proceso de superación, y puede

que tengas que escuchar la misma historia muchas veces.

- Permite en el espacio terapéutico, a la persona tratante usar el nombre del ser querido en lugar de “él”

o “ella”. Esto humaniza al fallecido y resulta reconfortante.

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PROCEDIMIENTO PARA LA INTERVENCIÓN DE POSTVENCIÓN DE LA CONDUCTA SUICIDA:

- Todo integrante del equipo del Servicio de Salud al recibir la información de un suicidio consumado en

su población a cargo o zona de influencia, deberá comunicar al Profesional de Salud Mental dicho

episodio.

- En caso de suicidio consumado realizar la intervención de Postvención al grupo familiar de la persona

fallecida, a cargo del Profesional de salud Mental del Servicio.

- Según las recomendaciones de la evidencia científica, se debe realizar a partir de las 48 a 72 horas

posteriores de producido el suceso, a fin de resguardar la privacidad de la familia para la elaboración del

duelo.

- Los familiares directos deben ser visitados por el Psicólogo del Caps para realizar una evaluación de los

integrantes del grupo familiar y ofrecer asistencia psicológica a la persona que lo precise, según

evaluación de factores de riesgo y protectores.

- En caso que algún familiar afectado no concurra a la entrevista acordada, el Agente Sociosanitario debe

llevar un nuevo turno a dicha familia.

- Se debe mantener a la familia en la visita de ronda que realizan los Agentes Sociosanitarios como una

familia crítica, durante seis meses como mínimo e informar al Psicólogo del Servicio.

- En caso que la familia afectada no acepte la ayuda ofrecida, se deberá contemplar seguir manteniendo

la oferta de atención psicológica y priorizar los turnos a los mismos.

- Si durante la Postvención se toma conocimiento de la existencia de personas en situación de riesgo que

pertenecen a la familia o al círculo de amigos, se debe realizar la atención pertinente desde Salud

Mental.

- Si durante este proceso de postvención se detectan instituciones educativas en riesgo, se debe trabajar

intersectorialmente notificando por escrito al Servicio Social Educativo y al Gabinete Interdisciplinario de

la zona, a fin de que se implementen acciones de contención en este ámbito.

- En caso de que el efector no disponga de atención en Salud Mental, se deberá informar la existencia de

personas en situación de riesgo al Referente de Salud Mental del Área Operativa o Programática, a fin

de programarse la atención en otro servicio del área de responsabilidad o se contemple la derivación a

otro nivel de atención.

RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO DE PERSONAS CON CONDUCTA SUICIDA:

Se sugiere a fin de garantizar la accesibilidad a tratamientos, que el efector disponga de turnos protegidos para la atención de urgencias, crisis y/o pacientes con riesgo suicida, según criterios especificados. A fin de mejorar la continuidad de cuidados, en caso de interrupción del tratamiento indicado por el profesional tratante, se sugiere realizar seguimiento del caso durante un período de 6 meses, a través de la visita domiciliaria del Agente Sociosanitario y el mantenimiento de la oferta de turno. Deberá registrarse en la Historia Clínica del paciente las distintas acciones realizadas: evolución de tratamiento, firma del consentimiento informado , en caso de negación de tratamiento, firma de dicha negación y posterior judicialización del caso o internación coercitiva dado el Riesgo Grave visita domiciliaria, visita del Agente Sociosanitario, recomendaciones de cuidado a familiares, etc.

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APOYO A LOS NIÑOS DESPUÉS DE UN SUICIDIO. POSTVENCIÓN

Luego que ocurre un suicidio en una familia, la misma se encuentra en un estado de desolación y desconsuelo. Desde este lugar debe intervenir el equipo de salud, liderado por un profesional de Salud Mental, a fin de generar un espacio de contención, reflexión, apoyo, quien precisaría tratamiento terapéutico individual o grupal, habilitar espacios donde circule la palabra. Muchas veces en el intento de ser un sostén para sus hijos, los padres no muestran sus propios sentimientos. Es importante transmitirles desde lo profesional a los interrogantes de los padres que a los niños es bueno mostrar los sentimientos que se tiene y que las personas pueden demostrar sus sentimientos y ayudar a la vez. Está bien llorar y expresar los sentimientos frente a los niños, los padres son un modelo fundamental, y si ellos muestran sus sentimientos habilitan a que sus hijos también lo hagan. Los niños son muy vulnerables a los sentimientos de culpa y abandono. Es fundamental para ellos comprender que la muerte no es culpa suya y que hay alguien que se ocupará de ellos. Es muy importante explicar la situación y contestar con veracidad a las preguntas de los niños con respuestas apropiadas para su edad. La verdad es un valor primordial en la comunidad, si se oculta información como la de un suicidio, puede llevar a los niños a tener dificultades en su desenvolvimiento futuro. Una parte importante del duelo es saber cómo la persona murió, de lo contrario puede interferir en dicho proceso y demorarlo. Los niños manifiestan su dolor por medio de ansiedad, irritabilidad, tensión, problemas de concentra-ción, puede volver a aparecer incontinencia de esfínteres u otros síntomas. Por lo cual es muy importante el acompañamiento Profesional durante 6 meses de la Posvencion al grupo familiar y de vínculos cercanos. Pueden sentir temor cuando un adulto se ausente de la casa, ya que suelen estar preocupados con la idea de que alguien más pueda querer morirse o desaparecer, esto es muy pertinente transmitirle a un adulto responsable, para que puedan fluir desde la palabra estos sucesos .Por todo esto, es muy importante explicarles cuanto tiempo alguien se va de la casa y a donde. De la misma manera, hay que tratar de mantener, en lo posible, las rutinas anteriores de los niños, ya que esto les va a dar mayor seguridad. Tanto el velatorio como el funeral son importantes oportunidades para poder despedirse. Lo mejor es preguntarle al niño que desea hacer, pero no presionarlo. Si decide no ir es conveniente que se quede con alguien que pueda contenerlo. También puede haber otras maneras de despedirse como realizar un dibujo o escribir una carta. La contención afectiva en el ámbito de afectos cercanos es muy recomendable para estos momentos. 6.- CONSIDERACIONES EN RELACION A LA RESPONSABILIDAD DE LOS PROFESIONALES TRATANTES.

1) Detectar el riesgo suicida Se han realizado notables esfuerzos para determinar, ordenar y agrupar factores de riesgo que permitan prever la conducta suicida. La presencia de estos predictores implica que a mayor cantidad y severidad de los mismos se incrementa el deber de cuidado y mayor será la responsabilidad de actuar preventiva-mente. En algunos trastornos mentales (trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos, trastorno depresivo mayor en comorbilidad con abuso de sustancias, algunos trastornos de personali-dad, sobre todo si se le suma impulsividad, y el consumo problemático de sustancias psicoactivas) donde los índices de suicidio son mayores que en otros, se incrementa la responsabilidad del equipo tratante y su deber de cuidado.

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2) Seguridad del paciente Cuando el profesional ha detectado el riesgo suicida, se le impone la exigencia jurídica de proteger la vida de su paciente, a partir de la necesidad inmediata de vigilancia, cuidado, seguridad y tratamiento. Si el paciente presenta ideación suicida y/o disminución del control de los impulsos, conjuntamente con otros factores de riesgo, la buena práctica indica internarlo. Si el paciente y/o la familia se negaron a la internación y/o tratamiento; es de buena práctica Informar verbalmente y por escrito los riesgos que corre al no aceptar internarse (obviamente incluir el riesgo suicida), solicitar que firme el documento de denegación de consentimiento de internación y consignar todo lo acontecido prolijamente en la historia clínica, bajo firma del familiar. A su vez se debe realizar la comunicación judicial, informando la decisión que han tomado y los riesgos que esto implica, para que el magistrado arbitre las medidas de protección que considere apropiadas. En los casos en que el paciente que ha sido internado voluntariamente solicita su externación contra opinión médica, se recomienda informar sobre los riesgos al paciente y su familia y hacerlos firmar la externación contra opinión médica y denegación de tratamiento. Si el paciente fuese un menor se informara al Juzgado de Menores mediante informe escrito, donde se consignen los pasos dados y los criterios científicos que indican la necesidad de continuar internación debido al riesgo. Una vez internado el paciente se debe comunicar la existencia del riesgo al resto del equipo asistencial, al director de la institución, y de manera especial al personal auxiliar encargado más directo de la observación, vigilancia y cuidados. Comunicación que debe quedar prolijamente registrada en la historia clínica. 3) Asistencia El profesional de la salud está obligado a ofrecer el mejor, actual y más completo tratamiento disponible según la evidencia científica. Un paciente con riesgo suicida debe ser evaluado y tratado interdisciplinariamente; por lo que se debe indicar una interconsulta urgente psiquiatría, o bien aconsejar la internación en un establecimiento especializado, pues es una emergencia de salud mental. El pronóstico, la evolución y el control sobre el paciente son más favorables cuando se utilizan los métodos combinados de tratamiento que incluyen el abordaje psicoterapéutico, psicofarmacológico y social. 4) Información al paciente y su familia. Toda información, si bien se debe realizar fundamentalmente de forma verbal, debe quedar igualmente reflejada por escrito en la historia clínica. La adecuada información debe abarcar, en un lenguaje comprensible al nivel cultural e intelectual, las características de la enfermedad y su evolución, las características del tratamiento, los riesgo y las prevenciones que deben practicarse, remarcando todo aquello que signifique un riesgo especial (psicofármacos, ventanas, armas, etc.), Las alternativas terapéuticas, los medios con los que se cuenta (infraestructura) en el caso de una internación, y las consecuencias de la no aceptación del tratamiento. 5) Documentar la evolución y el tratamiento Es sumamente importante que toda la evaluación del riesgo suicida quede registrada meticu-losamente en la historia clínica, dado que, por el carácter muchas veces abrupto, imprevisible y fatal, el mejor y más importante medio que dispone el profesional para probar que su actuación se ajustó a las normativas científicas actualizadas, es a través de este único y duradero instrumento. No está demás decir que este instrumento debe ser confeccionado de manera legible, completa, prolija, sin abreviaturas, con evoluciones diarias (inclusive sábados, domingos y feriados). Se debe incluir:

Evaluación del riesgo

Registro del proceso de toma de decisiones

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Descripción de los cambios en el tratamiento (evaluación psiquiátrica inicial o la admisión – cuando se de cualquier conducta o ideación suicida – cualquier cambio clínico relevante – en pacientes hospitalizados y de forma previa, cualquier mejora en los privilegios o concesión de permisos, y antes del alta)

Registro del intercambio de información con otros médicos

Si es posible registro sobre tratamientos anteriores, especialmente de tratamientos relacionados con intentos de suicidio previos.

Finalización adecuada del tratamiento. 7- RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA CONDUCTA SUICIDA

1) Potenciación de factores protectores y Resiliencia Aunque la investigación sobre la conducta suicida se ha centrado tradicionalmente en los factores de riesgo, el hecho de que estos no incidan en todas las personas de la misma manera sugiere la existencia de factores protectores que podrían estar modulando dicho riesgo. El interés por los factores protectores radica en que su potenciación podría ayudar a prevenir el suicidio. Los factores protectores de la conducta suicida que cuentan con más evidencia de asociaciones se pueden clasificar en: Factores personales y Factores sociales/medioambientales. Factores Personales: - Habilidad en la solución de problemas - Tener confianza en uno mismo - Habilidad para las relaciones sociales - Flexibilidad de razonamiento - Tener hijos (mayor evidencia en mujeres) - Actitudes y valores positivos, en particular frente al suicidio - Nivel educativo medio-alto - Hábitos de vida saludable - Apertura a la experiencia, responsabilidad - Modalidad de control interno - Autonomía Factores Sociales/ Medioambientales: - Apoyo familiar y social (no solo la experiencia del apoyo sino su fuerza y calidad) - Integración social - Poseer creencias y prácticas religiosas y espiritualidad y valores positivos - Adoptar valores culturales y tradicionales - Recibir tratamiento integral y a largo plazo (pacientes con trastornos mentales, enfermedad física o abuso de alcohol) - Disponer de sistemas de ayuda y recuperación. U n concepto muy relacionado con los factores protectores que ha adquirido importancia recientemente es el de Resiliencia. Este término hace referencia a la capacidad de los individuos o sistemas (familias, grupos o comunidad) de afrontar con éxito o positivamente las situaciones estresantes. 2) Tratamiento de los trastornos mentales Ya que mucho material publicado y la experiencia clínica indican que varios trastornos mentales se asocian significativamente con el suicidio, la identificación temprana y el tratamiento apropiado de estos trastornos es una estrategia importante para prevenir el suicidio. Particularmente pertinentes aquí

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son las alteraciones del estado de ánimo, el alcoholismo y el abuso de otras sustancias psicotrópicas, la esquizofrenia y ciertos tipos de trastornos de la personalidad. Para ello se torna necesaria la capacitación de todo el equipo de salud a los fines de que se adquieran las competencias para la detección precoz, diagnóstico y tratamiento adecuado o derivación oportuna. 3) Fortalecimiento de las actividades comunitarias Las comunidades locales son ámbitos importantes para las actividades existentes de prevención del suicidio, si bien se puede hacer mucho más para fortalecer los esfuerzos comunitarios. Una estrategia de prevención es la elaboración y evaluación de programas comunitarios que incluyan actividades para:

Capacitación al personal escolar, los miembros de la comunidad y los prestadores de asistencia sanitaria con el fin de que puedan promover factores protectores e identificar a las personas en riesgo de suicidio y remitirlas a los servicios de salud mental apropiados.

Reducción del aislamiento social promoviendo programas comunitarios como los centros para jóvenes y para personas mayores donde se fortalezcan factores protectores.

Participación en Mesas de gestión de la Población a cargo, de los profesionales de Salud Men-tal, para promoción de actividades recreativas, lúdicas, artisticas, culturales, religiosas, donde se priorice a los familiares y personas cercanas al suceso de Conducta Suicida.

Acciones desde el Centro de Atención de Salud, ( CAPS, Policlínicas y/o CIC )para los grupos de pares ( sobre todo adolescentes) , en donde reciban apoyo grupal y terapéutico para prevenir efecto domino.

4) Restricción del acceso a elementos letales La restricción del acceso a los elementos que suelen usar los suicidas es particularmente pertinente cuando dicho acceso se puede controlar con facilidad. Hay pruebas de una reducción de las tasas de suicidio cuando se controlan sedantes, principalmente los barbitúricos, que son letales en dosis altas. Y otras sustancias tóxicas, por ejemplo los plaguicidas, que están ampliamente difundidos en las zonas rurales. Se ha observado la asociación entre la posesión de armas de fuego en el hogar y las tasas de suicidio. Por lo general, los enfoques se basan en la legislación sobre la venta y la posesión de armas de fuego, y en la seguridad de estas. Las medidas de seguridad al respecto incluyen la instrucción y la capacitación, diversas prácticas de almacenamiento (como guardar las armas de fuego y las municiones por separado y mantener las armas de fuego descargadas y en lugares bajo llave) y dispositivos que bloquean el gatillo.

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FFLLUUJJOOGGRRAAMMAA DDEE AATTEENNCCIIOONN IINNTTEENNTTOO DDEE SSUUIICCIIDDIIOO

CCoommuunniiddaadd PPoolliiccííaa IInnssttiittuucciioonnaall

INTERVENCION SALUD MENTAL 1- Evaluar antecedentes de la enfermedad actual y familiares 2-Criterios diagnósticos:

Síntomas psicopatológicos.

Evaluación del método.

Intentos anteriores.

Factores desencadenantes.

Protocolo manejo inicial. Estabilización clínica

Urgencias

Plan terapéutico del Serv. De Salud

Mental

Seguimiento y Control del Cumpli-miento del Plan Terapéutico

Consejería familiar

Policlínicas, Caps , Hospitales del Interior y referencia

INTERNACION HOSPITALARIA

Consentimiento informado de aceptación o denegación de

tratamiento

Intervenciones con los CAPS del área poblacional para acompañamiento y con-tención, e intersectoriales

Persona Fliar. - Vecino Vía pública o domiciliaria Intrasistema Intersectorial: Educ. - Des. social

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FLUJOGRAMA DE ATENCION IDEACION SUICIDA

CCoommuunniiddaadd IInnssttiittuucciioonnaall

Sospecha de Ideación suicida: Identificar F.de riesgo y F. protectores

Valoración del Riesgo Suicida

RIESGO LEVE: - Apoyo familiar y social. - Responsabilización familiar en el trata-miento. - Ausencia de patología psiquiátrica rele-vante. - Posibilidad de seguimiento y accesibili-dad a Serv. de Urgencias

RIESGO ALTO: - Síntomas psicopatológicos. - Falta de soporte familiar y social - Alto grado de planificación y factibilidad de ejecución - Antecedentes de intentos anteriores

INTERNACION HOSPITALARIA POR

GUARDIA DE SM

INTERVENCION INMEDIATA A SM –

CONSEJERIA FAMILIAR

Seguimiento y Control del Cumplimiento del Tratamiento

Plan terapéutico en SM (1º, 2º, y 3º Nivel

Consentimiento informado de acep-tación o denegación

de tratamiento

Plan terapéutico del Serv. de Salud Mental

Intervenciones intersectoriales y con los CAPS del área poblacional del paciente para acompañamiento y contención

Modalidad de intervención según RIESGO

Demanda espontánea

Fliar. - Vecino Intrasistema: Consulta Ambulato-ria en 1ª, 2ª o 3ª Nivel

Intersectorial: Educ. - Des. social

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Psicologo: *Talleres con compañeros de trabajo afectados *Asistencia psicologica a personas con riesgo suicida en este ámbito

SE INFORMA DEL CASO DE SUICIDIO CONSUMADO

PROCESO DE ATENCIÓN EN

POSTVENCIÓN

Director de Salud Mental y Adicciones

Programa de Conducta Suicida

Redes de Salud Mental

Asesoramiento y acompañamiento

en Acciones de Postvención en APS

´Coordinación de Acciones con efectores de APS

ESCUELA FAMILIA ÁMBITO LABORAL

Psicologo: *Coordinación con SASE y GPI *Talleres con compañeros afectados *Acompañamiento a docentes *Asistencia psicologica a alumnos con riesgo suicida derivados por SASE—GPI

Psicologo: *Evaluación de riesgos para los integrantes de la familia afectada *Asistencia psicologica a los familiares afectados *Seguimiento Agente sociosanitario: *Visita a la familia para comunicar turnos con Salud Mental *Mantener en sus rondas de visita a la familia afectada (seguimiento) SEGUIMIENTO Y

COORDINACIÓN DE ACCIONES

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BIBLIOGRAFÍA

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6. “Normas de abordaje del suicidio en Nicaragua. Estrategia nacional de prevención del suicidio”. Programa Nacional de salud Mental. Ministerio de Salud de Nicaragua.http://www.minsa.gob.ni /bns/salud_ mental/doc/ Taller%20de% 20abordaje%20del%20suicidio.PDF

7. “Manual de Normas en Emergencias Médico Quirúrgicas”. SI.PRO.SA. 2003. 8. “Metas y Objetivos de Salud al Bicentenario”. Ministerio de Salud Pública de la Provincia de

Tucumán. 2007. 9. Ministerio de Salud. Guía Clínica. Serie Guías Clínicas MINSAL Nº XX, 1º Ed. Santiago: Minsal,

2006. 10. “Prevención de los trastornos mentales. Intervenciones efectivas y opciones de políticas. Informe

compendiado.” OMS. 2004. 11. “Prevención del suicidio: un instrumento para profesionales de los medios”. OMS. Serie

Prevención del Suicidiohttp://www.disaster-info.net/desplazados/documentos/ops/prevesuicidio/preveperiodistas.htm

12. “Programa Nacional de Prevención del Suicidio”. Ministerio de Salud de la Nación. Año 2007. 13. “El suicidio y la responsabilidad profesional”. Algunas cuestiones a tener en cuenta, Dr. Eduardo

Mauricio Espector. Rev. Cient. SINOPSIS, APSA, Marzo de 2009 14. Mortalidad por Suicidio en las Américas. Informe Regional Washington D.C. 2016. Organización

Panamericana de Salud. Oficina Regional par alas Américas. 15. “Protocolo básico de intervención en crisis frente a actos y suicidios consumados para Niños y Adolescentes”. Lic. Diana Altavilla. Psicóloga. Psicoanalista. Esta guía es producto de un proceso de investigación bibliográfica y redacción realizada por los siguientes autores: Dra. Judith Nieman, Lic. Marcela Lemaitre y Lic. Ma. Dolores González de Ganem, Dra Mónica González, Lic. Mariana Juárez, Lic. Irma Thomas, Lic. Daniela Vitolo.

CONSENSO DE EXPERTOS: Dr. Mario Gruer, Dr. Walter Sigler, Lic. Elvira Escalante, Lic. Mónica Bejar, Lic. Fabiana Lávaque (por Col.Psicólogos de Tucumán), Lic. Esther Pachao, Lic. Liliana Galindo (Facultad de Psicología), Dra. Viviana Hansen, Lic. Teresita Borque, Dra. Trinidad Bo.