NORMA CLINICA

Manejo Integral del Pie Diabtico

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD

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NORMA CLINICA

Manejo Integral del Pie Diabtico

Resolucin Exenta N 395, 5 Abril 2006

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD

Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Departamento de Enfermedades no Transmisibles

Programa de Salud Cardiovascular 2006

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INDICE Pg.

- Introduccin - Datos estadsticos - Fisiopatologa - Objetivos de la prevencin del pie diabtico - Metodologa para evaluar el riesgo de ulceracin - Educacin diferenciada segn nivel de riesgo - Seguimiento y manejo segn niveles de riesgo - Areas de manejo especfico

Cuidados poditricos Bacteriologa

- Manejo Fisiatra, Medicina Fsica y Rehabilitacin - Manejo de lesiones

Pie diabtico neuroptico Pie diabtico isqumico

- Anexo 1: Formulario Evaluacin del pie en el paciente diabtico - Anexo 2: Formulario Qualidiab/Qualisoft - Anexo 3: Norma de toma de muestra para cultivo en pie diabtico - Anexo 4: Botas de descarga - Anexo 5: Revisin Evidencia en Pie Diabtico - Bibliografa

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Pie Diabtico Introduccin La entidad clnica conocida como pie diabtico corresponde a una complicacin tarda de la diabetes, que probablemente es una de las ms fcilmente prevenibles con medidas de bajo costo. La alta tasa de complicaciones especficas se relaciona con un mal manejo a nivel primario de factores de fcil deteccin y adems, se ha demostrado una excelente relacin costo-beneficio de las medidas de prevencin. Protocolos de centros especializados han demostrado que medidas simples pueden reducir las amputaciones hasta en un 80%. Este documento propone un modelo de atencin basado en la creacin de unidades especializadas en el manejo del pie diabtico, con especial nfasis en la atencin de nivel primario y preventivo, existiendo canales de comunicacin y derivacin expedita a los niveles secundarios en los casos que lo requieran. A su vez, la atencin secundaria y terciaria podr reenviar al usuario hospitalizado a su domicilio en forma precoz, para su manejo ambulatorio mediante el desarrollo de una atencin de enfermera de avanzada en el manejo de sus lesiones. Datos estadsticos El pie diabtico es la complicacin que mayor nmero de hospitalizaciones motiva en la poblacin diabtica y se reconoce, adems, como la principal causa de hospitalizacin prolongada en la salas de medicina y ciruga general. Se presenta en la diabetes tipos 1 y 2 con una prevalencia entre un 5,3% y un 10,5%. La persona diabtica presenta un riesgo acumulado de ulceracin de un 15% durante su vida.1,

2, 3 El pie diabtico corresponde a la primera causa de amputaciones mayores de origen no traumtico. Las personas diabticas presentan un riesgo 10 veces mayor respecto a la poblacin general de requerir una amputacin, con tasas que alcanzan a 2,8% del total de ellos2, 4. La frecuencia internacional reconocida en pases desarrollados respecto de la ulceracin en pie diabtico corresponde a un acumulado de 5,8% a 3 aos, requirindose una amputacin en el 15% de ste.1, 5 11 Buse JB., Polonsky KS., Burant CF., The Diabetic Foot, in: Williams textbook of endocrinology, Section 8th. 10th Edition, Elsevier, 2003, pgs: 1561 1565. 2 Reiber GE. Epidemiology of foot ulcers and amputations in the diabetic foot. en The diabetic foot, Captulo 2 . Bowker JH., Pfeifer MA., 6th Ed. Mosby 2001; 13- 32. 3 Boulton AJM., Vileikyte L., The diabetic foot, the scope of the problem. Jfam Pract. 2000; 49 (suppl): S3-S8 4 Ramsey Ds., Newton K.,, Blough D. et al. Incidence, outcomes and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diab Care 1999; 22: 382-387. 5 Abbott CA., Vileikyte L., Williamson S et al., Multicentre study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neurophatic foot ulceration. Diab Care 1998; 21: 1071-1074

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Las cifras nacionales son escasas y parciales: En el ao 1994, el Hospital del Salvador report cifras de 60% de amputaciones en

personas hospitalizadas con diagnstico de lcera del pie. La preocupacin por este hallazgo gener la elaboracin de la norma tcnica Prevencin y Tratamiento Ambulatorio del Pie Diabtico editado por el Programa Salud del Adulto del Ministerio de Salud en 1996.

En el ao 2000, el Servicio de Salud Metropolitano Central realiz un estudio de las evaluaciones del pie en riesgo entre su poblacin diabtica. Los resultados revelaron que de 6.473 usuarios diabticos bajo control, un 63% tena evaluacin anual del pie, encontrndose una frecuencia de pie de alto riesgo (20 o ms puntos de acuerdo a norma de evaluacin ao 1996) de 36,6% en la poblacin evaluada y un 13,6% de amputaciones entre esta ltima, lo que da una tasa de amputaciones de 40/100.000 adultos de 20 y ms aos para ese Servicio de Salud.

De acuerdo a cifras del Ministerio de Salud del ao 2002, obtenidas a travs del instrumento de medicin de la calidad de la atencin de los pacientes diabticos, DiabCare/Qualidiab, respecto a prevalencia e incidencia, se encontraron 2.763 y 1.468 casos respectivamente en los 16 Servicios de Salud que entregaron informacin, lo que corresponde a 6.000.000 de pacientes beneficiarios del Sistema Pblico.

Segn cifras obtenidas del FONASA y aplicando las tasas mundiales de frecuencia de amputaciones de origen en patologa diabtica (sobre el 50% del total), se puede inferir un mnimo total de 800 amputaciones mayores (supra e infrarrotulianas) por ao.

La encuesta epidemiolgica sobre Heridas y Ulceras realizadas el ao 2000 por el Programa Salud del Adulto del Ministerio de Salud, revela que el manejo de estos pacientes se realiza sin un esquema nico y definido, existiendo esquemas teraputicos variados en todos los sentidos: decisin de hospitalizacin, esquemas de antibiticos, cirugas, etc.

El grupo de la Dra. Roxana Gayoso demostr en el 2004 tasas de ulceracin de 4,5/100 personas/ao y de amputaciones de 2,7/100 personas/ao en poblacin de la IX Regin.

Definicin de Pie Diabtico El pie diabtico corresponde al pie de personas diabticas, las cuales, por la sola existencia de su diabetes, sufren de alteraciones que las llevan a presentar riesgo de lesiones y amputaciones. Existen 3 categoras de pie diabtico: 1. Sin lesiones, pero con alteraciones sensitivas al test del monofilamento. 2. En riesgo, con lesiones pre-ulceracin: hiperqueratosis, deformidades y otros. 3. Activo: aquel con lesin ulcerada. Las lesiones pueden corresponder a hiperqueratosis, deformidades osteoarticulares y otras, para llegar a ulceraciones activas tanto de la planta como de los bordes del pie o dorso de ortejos y uas, incluyendo rea de apoyo del taln en personas postradas, asociadas o no a infeccin, lesiones seas y alteraciones cutneas en vecindad.

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Se excluyen de la entidad pie diabtico aquellas lesiones ulceradas originadas en patologa venosa (lceras varicosas) y las secundarias a traumas con lesiones en otras reas del pie o pierna. Las personas diabticas pueden presentar una lesin ulcerada superficial tipo escara o necrosis franca como complicacin de quemaduras o traumas de diversa magnitud. Ellas deben ser primariamente manejadas por los mdicos a cuya especialidad corresponda el trauma en cuestin, correspondiendo la evaluacin como pie diabtico slo en caso de una evolucin trpida inhabitual para el tipo especfico de lesin, o bien si existen evidencias de enfermedad isqumica vascular. Fisiopatologa Las lesiones del pie diabtico se distribuyen en dos grandes grupos bsicos, neuroptico e isqumico, requiriendo ambos de manejo mdico prolongado para obtener su cicatrizacin. A lo anterior suele asociarse un cuadro sptico de agresividad variable, pero potencialmente crtico y con riesgo de sepsis sistmica. Cadena Fisiopatolgica La ulceracin es consecuencia de una cascada de eventos de diversa importancia 2: Neuropata: la cadena hacia la ulceracin involucra las tres formas de neuropata:

sensorio, motora y autonmica. La existencia de neuropata asigna un riesgo de ulceracin que alcanza al 7%, siendo menor al 1% en pacientes sin neuropata 2.

Deformidad e hiperqueratosis: consecuencia directa de la existencia de neuropata, gatillando reas de hiperpresin y roce.

Retinopata y nefropata: aumentan el riesgo, tanto por representar un grupo de personas diabticas con mal manejo metablico como tambin de mayor dao estructural anatmico y con mayor deterioro de su situacin general.

Enfermedad vascular perifrica: usualmente asociada a traumas locales de tipo menor que gatillan una lesin que requiere un incremento del flujo sanguneo que sobrepasa la capacidad fisiolgica de respuesta circulatoria de la persona diabtica.

La existencia de uno o ms de estos factores, asociados al efecto de traumas usualmente menores - finalmente gatillan una ulceracin. El subgrupo neuroptico representa un 60% del total. Puede presentar lesiones plantares, del borde del pie o del dorso de los ortejos secundarias a las deformidades del pie, con lesiones spticas repetidas, de manejo relativamente simple en trminos tcnicos, pero que requiere de claridad en prioridades y esquemas teraputicos para su manejo eficaz y costo-efectivo. El subgrupo isqumico representa un 10% del total, requiere manejo altamente complejo y avanzado, de alto costo tcnico y de escasa accesibilidad en el sistema pblico nacional. El 30% restante corresponde a un grupo denominado neuroisqumico, en el cual coexisten las alteraciones neuropticas e isqumicas, mantenindose como asintomticos en lo vascular (compensados) mientras no existan lesiones, pero una vez iniciadas las mismas se comportan como isqumicos, pudiendo requerir manejo de revascularizacin para su cierre.

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El manejo inicial del cuadro puede lograr limitar el dao, con el fin de disminuir la necesidad de revascularizaciones. Objetivos de la prevencin del pie diabtico Reducir la incidencia de ulceraciones Reducir las hospitalizaciones por pie diabtico Reducir el tiempo de cada hospitalizacin. Reducir las amputaciones. Prevenir nuevos episodios en la poblacin en riesgo Metas Objetivar el riesgo de ulceracin en usuarios portadores de pie diabtico Identificar al 100% de la poblacin diabtica en riesgo a travs de la aplicacin de la

Pauta de Evaluacin del Pie en el Paciente Diabtico, Anexo 1 o del instrumento QUALIDIAB/QUALISOFT, Anexo 2, que mide la calidad de la atencin brindada a los usuarios diabticos en el ltimo ao.

Metodologa para evaluar el riesgo de ulceracin* 1. Identificacin de usuarios de riesgo mximo, alto y moderado 2. Educacin diferenciada segn nivel de riesgo (Recomendacin B) 3. Seguimiento y manejo 1. Identificacin del paciente de alto riesgo Se define como usuario de alto riesgo aquel que presenta: Ulcera activa o amputacin previa cicatrizada Neuropata perifrica Enfermedad vascular perifrica Retinopata, amaurosis o nefropata diabtica Rasgos de personalidad incompatibles con la adherencia al tratamiento. Otros: edad mayor de 60 aos, sexo masculino, nivel socioeconmico bajo, antigedad

de la diabetes, vivir solo. Se recomienda un enfoque multidisciplinario para las personas con lceras en los pies y las clasificadas como de alto riesgo, especialmente aquellas con historia de ulceracin o amputacin previa (Recomendacin A). El examen de los pies (descalzo - sin calcetines) se debe realizar en cada visita, requirindose una evaluacin objetiva por lo menos una vez al ao en la totalidad de los usuarios diabticos y con mayor frecuencia en aquellos que sean considerados de riesgo alto o mximo (Recomendacin E). La aparicin de una lesin no vista anteriormente obliga a aplicar el instrumento de evaluacin nuevamente, el que ha sido modificado en esta actualizacin de la norma, y debe ser aplicado a toda persona diabtica recin diagnosticada

* Esta metodologa se refiere exclusivamente a pacientes que cumplen la definicin de pie diabtico mencionada anteriormente.

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y posteriormente reevaluada segn la clasificacin de riesgo obtenida. Esta evaluacin debe ser realizada por profesional mdico o enfermera debidamente capacitados. En la Tabla 1 se muestra la diferenciacin fisiopatolgica del pie diabtico neuroptico y neuroisqumico isqumico:

Diferenciacin fisiopatolgica Pie diabtico Neuroptico / Neuroisqumico - isqumico

Neuroptico Neuroisqumico - isqumico

Localizacin lcera Plantar Ortejos, bordes del pie Pulsos Presentes Ausentes o disminuidos Hiperqueratosis S No Deformidad pie S Poco frecuente Sensibilidad al dolor No S Propiocepcin Disminuida Normal o disminuida Temperatura cutnea Aumentada Disminuida

Pie neuroptico Pie neuroisqumico 1.1 Signos clnicos de neuropata Aspecto del pie: pie tibio o caliente, piel seca, descamativa, asociado o no a

deformidades de ortejos en garra (todos los dedos) o martillo (dedo nico), del arco plantar (Artropata de Charcot o pie en secante), hiperqueratosis plantar.

Reflejos: disminucin o ausencia de reflejos rotuliano y/o aquiliano evaluados con martillo de reflejos.

Sensibilidad tctil: evaluacin con monofilamento 5.06 Semmes-Weinstein (Recomendacin A), el

cual equivale a una carga de 10 grs., en sitios que seala la figura o de acuerdo a las instrucciones del fabricante.

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Tcnica El examen se realiza en el pie desnudo. 1. Pdale a la persona que se siente o se acueste y cierre los ojos. 2. Retire la tapa del estuche del monofilamento. 3. Aplique el monofilamento con una presin que permita que se doble ligeramente,

preguntando a la persona qu le est haciendo. La respuesta debe ser me est tocando o me est pinchando.

4. Las zonas de aplicacin son: Pulpejo del ortejo mayor Base del ortejo mayor Base del 5 ortejo Taln

5. Repita en el otro pie. La ausencia de sensibilidad en ms de una zona examinada implica neuropata. Si la persona refiere no sentir, pdale nuevamente que cierre los ojos y aplique el monofilamento en el antebrazo, preguntndole qu siente, para que tome conciencia de la diferencia de sensibilidad entre sus brazos y sus pies.

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Eduque sobre los cuidados del pie en las personas con prdida de sensibilidad en ellos por el peligro que implica no sentir. vibratoria: evaluada con diapasn de 256 ciclos en el dorso de los ortejos mayores o

malolos. La asimetra de percepcin o ausencia de la misma implica neuropata (evaluacin opcional, en general reservada a protocolos de investigacin).

- Pueden existir alteraciones sensitivas tipo dolor, ardor, hormigueos, anestesia en calcetn. 1.2 Signos clnicos de enfermedad vascular perifrica Aspecto del pie o pierna: fro, llene capilar lento o ausente, piel fina y brillante. Puede

existir coloracin ciantica o rubicunda (rubor isqumico). Examen de pulsos: la ausencia de pulsos en los niveles que se sealan a continuacin

corresponde a enfermedad arterial oclusiva: Pedio (anterior, entre malolos) Tibial posterior (detrs malolo interno)

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Poplteo (evaluado en regin posterior de rodilla) Femoral ( evaluado en regin inguinal) Cuadros clnicos: Claudicacin intermitente: dolor de masas musculares de la pierna, que se presenta al

caminar, a una distancia dada, que se repite en forma similar cada vez que se realiza el ejercicio, obligando a la persona a detenerse y descansar. Esta presentacin es infrecuente en personas diabticas.

Claudicacin invalidante: similar al anterior, pero la incapacidad de caminar interfiere con la vida diaria del individuo, como por ejemplo, acceder al bao, moverse dentro del hogar, etc

Isquemia crtica: existencia de ulceracin o dolor de reposo asociado a ausencia de pulsos, persistente ms de 15 das, que no cede con medidas analgsicas y/o manejo de la herida. Se recomienda evaluacin especializada en forma precoz.

Al evaluar los pulsos pedios y tibiales posteriores, se debe recordar que la existencia clara de uno de los dos es suficiente para asegurar la perfusin del pie y excluir una enfermedad arterial significativa, excepto que exista lcera crnica que no responda a manejo mdico ptimo (buena adherencia el tratamiento) y dolor de reposo. 2. Educacin diferenciada segn nivel de riesgo La educacin es fundamental en la prevencin de la ulceracin de la persona diabtica. Se debe educar a todos los usuarios sobre los riesgos y la prevencin de los problemas del pie diabtico, especialmente a aquellos con factores de riesgo, incluido el hbito de fumar o complicaciones previas en los pies. Debe reforzarse en cada control, con la participacin activa del usuario y acorde a sus necesidades individuales (Recomendacin B).

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2.1 Contenidos educativos generales para todos las personas, independientemente de su riesgo. Los contenidos educativos que a continuacin se sealan entregan informacin sobre el cuidado e higiene del pie, cuidado de las uas y recomendaciones para el uso de calcetines y calzado. 1. El mal control metablico y el tabaquismo son los elementos de mayor importancia

que favorecen el desarrollo de factores de riesgo de ulceracin.

Los fumadores deben dejar de fumar 2. Autoexamen del Pie Ensear al usuario a observar e inspeccionar diariamente sus pies poniendo nfasis en los 7 puntos siguientes: - Punta del primer ortejo u ortejo mayor - Base del primer ortejo u ortejo mayor - Base del 3er ortejo - Base del 5 ortejo - Taln - Borde externo de los pies - Espacios interdigitales 3. Precauciones con los pies Nunca andar descalzo Lavar diariamente los pies en agua tibia, nunca caliente No remojarlos. Secarlos prolijamente con especial atencin entre los ortejos. Puede ayudar el uso de

toalla de papel o papel higinico por su mayor absorcin. Lubricarlos con glicerina, aceite emulsionado o crema sin perfume, excepto cuando

existe sudoracin excesiva. No lubricar entre los ortejos. No usar removedores de callos ni lijas metlicas. No usar guateros y evitar poner los pies cerca de estufas o braseros Examen diario de los zapatos

4. Precauciones con las uas Corte recto, evitando cortarlas demasiado. Si estn engrosadas, limarlas en lugar de cortarlas. No dejarlas crecer tanto que puedan herir el aspecto lateral de los ortejos. Realizar el corte en lugar bien iluminado. Si la persona no ve bien, debe solicitar a otra persona que lo haga por ella. Cortar las uas inmediatamente despus del lavado, cuando estn ms blandas.

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Usar limas de cartn o tijeras rectas, nunca utilizar cortauas. Evitar el uso de antispticos, astringentes u otras sustancias qumicas no prescritas. El tratamiento de hiperqueratosis y de las uas encarnadas debe ser hecho por un

tcnico especialista en atencin de personas diabticas. No cortar la cutcula. 5. Precauciones con los calcetines Usar de preferencia calcetines de colores claros, sin acrlico, de hilo, algodn o lana y, si

es posible, sin costura y sin zurcidos. Cambio diario. Lavado por el revs. Usar calcetines y calcetas con elsticos suaves para mantener una buena circulacin

sangunea. Revisar sus calcetines antes y despus del uso, buscando seales de humedad o

lesiones. 6. Precauciones con los zapatos El calzado debe ser de horma ancha, con suela gruesa, nunca puntudo ni con punteras

duras, sin costuras interiores, cmodo, de tal manera que los ortejos y el pie descansen en su posicin natural. Debe ser de material suave que no produzca presin, evitando los cierres elasticados. Evitar el uso de plsticos o gomas en contacto con los pies.

Los zapatos de seguridad son una excepcin en pacientes laboralmente activos y sin atrofia muscular, ya que su diseo redondo y de caja amplia permite su uso con insertos (plantillas) adecuados en su interior.

Comprar calzado preferentemente al final del da, cuando los pies estn ms hinchados. Las mujeres deben evitar el uso de zapatos de taco alto (sobre 5 cms), y con tiritas o hebillas que puedan producir heridas en la piel.

Evitar el uso de zapatos de caa alta que puedan herir los tobillos. Los zapatos nuevos deben ablandarse en forma gradual, usndolos un par de horas cada

da. Usar plantillas de descarga cuando estn indicadas. Usar siempre los zapatos con calcetines o medias, incluso estando en la casa. Sacudir y revisar en forma visual y manual el interior de los zapatos antes de ponrselos,

con el fin de detectar presencia de irregularidades y cuerpos extraos. Si se usan zapatillas de casa, stas deben ser lo suficientemente firmes como para

proteger el pie de un trauma inadvertido. Si los zapatos se mojan, no secarlos cerca de fuentes de calor para evitar el

resecamiento del cuero. 2.2 Consultar inmediatamente en caso de: Cambios de coloracin de la piel de los pies. Cambios de sensibilidad o presencia de dolor. Cambios en la morfologa del pie. Presencia de lesiones cutneas, por pequeas que sean.

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Uas encarnadas. Enrojecimiento y dolor del borde lateral de cualquiera de los pies. 2.3 Contenidos educativos adicionales para el usuario de alto riesgo (mayor o igual a 25 puntos) El objetivo de esta intervencin educativa es que el usuario tome conciencia que tiene prdida de la sensibilidad protectora frente al trauma, por lo que est expuesto a tener una ulceracin, a pesar de que su percepcin sensorial (dolor, disestesias, calambres) le impresione como normal. Para que la persona se de cuenta de esta situacin, es til comparar la sensibilidad de los pies, medida con filamento o diapasn, con la sensibilidad de los brazos, aplicando los mismos instrumentos. En estas personas se les indicar el autoexamen diario de los pies, considerando los siguientes aspectos: Usar un espejo, si es necesario, para ver todo el pie. Practicar el examen en un lugar bien iluminado. Si no ve bien, indicarle que solicite ayuda. Fijarse en las zonas de enrojecimiento, flictenas, hiperqueratosis, fisuras en la piel,

lesiones entre los ortejos o planta del pie o cualquier cambio en el color habitual de la piel. Consulta inmediata frente a la aparicin de una lesin. 3. Seguimiento y manejo segn niveles de riesgo

Frecuencia controles especficos de acuerdo a puntaje obtenido en la Evaluacin del pie del paciente diabtico ( Anexo 1)

Sensibilidad normal Con o sin deformidad Puntaje menor a 25 puntos

Evaluacin anual Calzado normal adecuado Educacin general

Prdida de sensibilidad Sin deformidad Puntaje entre 25 y 49 puntos

Control cada 6 meses Plantillas blandas Educacin especial

Prdida sensibilidad Con deformidad puntaje superior a 50 puntos sin ulceracin activa

Control cada 3 meses Zapato especial Uso de rtesis del pie Educacin especial

Cualquier situacin con ulceracin activa

Nueva evaluacin inicial Manejo de la lesin segn norma especfica Repetir evaluacin a los 3 meses

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Areas de manejo especfico Cuidados poditricos6 Los cuidados poditricos deben ser realizados por personal debidamente capacitado en el tema: Enfermera Universitaria con curso de podologa aprobado en institucin reconocida por el Ministerio de Salud; Tcnico de Nivel Superior o Auxiliar de Enfermera con curso de podologa aprobado en institucin reconocida por el Ministerio de Salud; podlogo con ttulo reconocido por el Ministerio de Salud y experiencia en cuidados de personas diabticas.

El tratamiento farmacolgico debe ser indicado por el mdico

Micosis cutnea Caracterizada por eritema pruriginoso de la piel y fisuras interdigitales. El manejo se basa en el secado cuidadoso de los pies despus del lavado para luego utilizar soluciones de clotrimazol o miconazol7 Onicomicosis Caracterizada por engrosamiento, deformidad y fragilidad de la ua. Las cremas y soluciones tpicas son de escasa utilidad en su manejo, utilizndose compuestos como Itraconazol y Fluconazol en forma oral en esquemas de tipo intermitente por perodos extendidos de tiempo. Ambos tratamientos deben ser indicados por el mdico y requieren de control de funcin heptica previo y durante el tratamiento. Asociado a lo anterior, el manejo podolgico con uso de limas controla y evita el riesgo de ulceracin local. El uso de barniz teraputico slo acelera la mejora del aspecto de la ua, siendo igualmente necesario el uso de antimicticos sistmicos, por lo cual, por costo efectividad, actualmente slo se indican estos ltimos. Esquema sugerido: Fluconazol 150 mg, una vez por semana, por 4 dosis.

Repetir pruebas hepticas cada 3 meses y continuar el tratamiento segn evolucin local.

Paroniquia (ua encarnada) Lesin secundaria al mal manejo del corte del margen ungueal, gatillando una lesin inicialmente inflamatoria y luego sptica por la impactacin de un espoln ungueal al costado de la ua. El manejo corresponde a debridacin (desteche) local y antibiticos (ver esquemas sugeridos). Se debe insistir en el corte recto de uas.

Hiperqueratosis Intenso engrosamiento focal de la piel en las reas de mayor roce o presin que puede observarse tanto por plantar, bordes del pie y dorso de ortejos en martillo. Su riesgo es la formacin de lceras penetrantes y sepsis del pie. El manejo corresponde a la

6 Habit TP. Clinical Dermatology. 4th Edition. Edit. Mosby, 2004. 7 Abbott CA., Vileikyte L., Williamson S et al., Multicentre study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neurophatic foot ulceration. Diab Care 1998; 21: 1071-1074

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prevencin mediante el uso de calzado adecuado asociado a manejo podolgico de la hiperqueratosis.

B

acteriologa

La flora detectada en las infecciones vara segn se trate de lesiones superficiales o profundas o de un episodio primario (adquirido en la comunidad) o ya tratado en repetidas ocasiones. Para los casos adquiridos en la comunidad, la flora dominante es Staphylococus Aureus y Streptococus spp. Infecciones ms profundas o crnicas suelen ser polimicrobianas, incluyendo cocceas Gram positivas, bacilos Gram negativos y anaerobios. En usuarios del medio hospitalario se detectan Staphylococus meticilina resistentes, Enterococus spp y bacilos Gram negativos no fermentadores (Pseudomonas spp y Acinetobacter Baumannii).2 (Para un anlisis ms completo de la flora usual encontrada en nuestro medio en estos pacientes se recomienda leer el

tculo Rev Chil Infec 1998; 15 (2) : 91-8) ar Cultivos El cultivo de la secrecin superficial no es til. El diagnstico de infeccin se basa en la existencia de una reaccin inflamatoria local caracterizada por: eritema, calor local, edema y posible secrecin desde planos profundos despus de realizado el aseo superficial. El cultivo para ser til debe ser tomado despus del aseo inicial, ojal por curetaje del tejido granulatorio en el aspecto profundo de la herida, o bien, por toma de muestras de tejidos obtenidos desde el fondo de la lesin, las que deben ser maceradas antes de la siembra. La realizacin de Tincin de Gram es de gran utilidad para orientar en la seleccin de antibiticos. Ver Anexo 3. Esquemas teraputicos8 1. En infecciones leves adquiridas en la comunidad (comunitario) se recomienda

monoterapia en base a frmacos orales. La duracin del tratamiento debe mantenerse por 10 14 das (en orden de prioridad): - Cefalosporinas de primera generacin como cefalexina, cefradina o cefadroxilo - Clindamicina o Lincomicina - Amoxicilina cido clavulnico - Sulfatrimetropin Todas estas drogas permiten su uso oral, lo cual es adecuado para el manejo ambulatorio comunitario.

8 Consenso Sociedad de Infectologa de Chile, Rev Chil Infec 2001; 18 (3): 212-224

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2. En infecciones severas, con compromiso local extenso, debe ampliarse el espectro para una adecuada cobertura del espectro polimicrobiano. El tratamiento antibitico en esta situacin es un complemento a la debridacin quirrgica y manejo hospitalario del usuario y debe mantenerse entre 14 21 das o incluso ms, segn caractersticas clnicas: - Clindamicina + cefalosporinas de tercera generacin - Clindamicina + quinolonas - Ampicilina + sulbactam - Vancomicina cuando exista evidencia de grmenes meticilino resistentes, asocindola

a otros antibiticos segn resultados de bacteriologas. Clasificacin/ Tipo infeccin

Comunitario Tiempo Tto.

Hospitalario Crnico

Tiempo Tto.

Severa Agresiva

Tiempo Tto.

Wagner II infectado

CFPI + CAF 10 14 das

Ampicilina-Sulbactn EV

21 das CFP III + Clinda 21 das

Wagner III o superior

Cipro + CAF 10 14 das

CFP III + Clinda 21 das CFP III + Clinda 21 das

Cipro: Ciprofloxacino CTMX: Cotrimoxazol CAF: Cloranfenicol, MTZ: Metronidazol CFPI : Cefalosporina I Generacin CFP III: Cefalosporina III Generacin Clinda: Clindamicina Tiempos sugeridos se refieren a duracin total de tratamiento, los que deben ser ajustados segn sensibilidad antibitica bacteriana. Antianaerobios se utilizan en primera fase del tratamiento y se suspenden si se descarta presencia de anaerobios. Una vez superada la emergencia inicial se debe intentar ajustar esquemas a opciones orales. Una vez recibidos los resultados bacteriolgicos se debe ajustar el esquema de acuerdo a resultados. Todo lo anterior asociado necesariamente a resolucin quirrgica del foco. Manejo Fisiatra, Medicina Fsica y Rehabilitacin El acceso a Unidades de Medicina Fsica y Rehabilitacin y/o kinesiterapia permitir la evaluacin y manejo de usuarios referidos del nivel primario de acuerdo al nivel de riesgo obtenido en la Evaluacin del Pie en el Paciente Diabtico (Anexo 1) y de usuarios provenientes de los niveles secundario y terciario, una vez lograda la cicatrizacin de las lesiones. Se debe referir a todos aquellos de riesgo mximo para cuidados preventivos y vigilancia a largo plazo (Recomendacin C). Objetivos

1. Disminuir la progresin de lesiones Wagner I y II. 2. Disminuir la aparicin de lesiones hiperqueratsicas y ulceradas en pies en riesgo. 3. Rehabilitacin funcional de casos amputados.

Derivados de Nivel Primario

- Prescripcin de plantillas para redistribuir presiones, idealmente por mdico fisiatra, agregando material en las zonas de baja presin y quitndolo en las zonas de

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hiperpresin. Las plantillas deben ser de materiales suaves, blandos, resilentes, que permitan absorber el shock. En un pie flexible se puede indicar plantillas con el objetivo de intentar corregir deformaciones como los ortejos en garra, no as en un pie rgido donde la plantilla debe ser de contacto total para acomodar el pie.

- Prescripcin de calzado adecuado a cada usuario: el calzado debe ser amplio, caja amplia que permita el uso de plantillas, sin costuras, suela de goma, livianos, de cuero fcilmente amoldable que permita acomodar un pie deformado. De acuerdo al grado de deformacin del pie se indicar ya sea una zapatilla deportiva de buena calidad, un zapato especial para pie diabtico o un zapato ortopdico hecho de medida.

Derivados del Nivel Terciario y amputados - Evitar el riesgo de lesiones por reposo prolongado. - Rehabilitacin precoz (intrahospitalario) de masas musculares braquiales para facilitar el

uso posterior de elementos de soporte. Esto debe realizarse incluso en el usuario en reposo estricto.

- Uso de bastn, muleta o andador de acuerdo a la condicin del usuario. - Reposo condicionado por la evolucin de las lesiones del pie y condicin del usuario. - Ortesis o calzado especial que permita mantener la zona de la lcera libre. Para las

lceras crnicas neuropticas, sin infeccin, se recomienda el yeso de contacto total y en segundo lugar una bota de marcha, siendo una altenativa el uso de medio zapato en el caso de que la ubicacin de la lesin lo permita.

- La indicacin y diseo del zapato debe ser realizada por el fisiatra (en su ausencia, kinesilogo capacitado) una vez completada la cicatrizacin de las lesiones del pie para evitar la confeccin de zapatos no adecuados para la realidad final de las lesiones cicatrizadas.

- Manejo del mun de amputacin mediante vendajes, una vez completada la cicatrizacin del mismo.

- De origen no isqumico se recomienda el uso de vendaje compresivo desde la tercera semana en adelante (cicatrizado).

- De origen isqumico se recomienda el uso de vendaje no compresivo desde la tercera semana en adelante.

- Evaluacin para indicacin de rtesis entre 6 y 12 semanas desde la cicatrizacin. - Reinsercin laboral y social. Manejo de lesiones Pie Diabtico Neuroptico Ya definido como la existencia de lesiones debidas a la prdida de sensibilidad del pie y la ulceracin aguda o crnica secundarias a lo anterior. Se continuar utilizando la clasificacin de las lceras segn esquema propuesto por Wagner9, aunque se reconoce que el esquema de clasificacin de la Universidad de Texas

9 Brodsky JW. An improved method for staging and clasiffication of foot lesions on diabetic patients en The diabetic foot, Captulo 11. Bowker JH., Pfeifer MA., 6th ed. Mosby 2001; 273 282.

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es ms integral y completo, pero su mayor complejidad de utilizacin lo hace ms recomendable para su aplicacin en protocolos de investigacin.

Clasificacin de Wagner

Grado 0 : Pie de alto riesgo, sin herida o lcera. Grado I : Herida o lcera superficial. Grado II : Herida o lcera profunda, compromiso de tendones. Grado III : Herida o lcera con compromiso seo. Grado IV : Gangrena localizada. Grado V : Gangrena del pie.

Toda persona considerada de riesgo elevado (superior a 25 puntos de la escala de riesgo), deber ser evaluada desde un punto de vista sistmico, ya que un mal manejo metablico es el punto de partida de la cadena fisiopatolgica de la lesin. Laboratorio general Salvo que los exmenes hayan sido realizados en los ltimos 6 meses, solicitar: Perfil lipdico Hemoglobina glicosilada Proteinuria y microalbuminuria Creatinina plasmtica Hemograma y VHS. Alteraciones de estos parmetros obligan a reevaluar el manejo mdico del usuario junto con iniciar el manejo especfico de la lesin. Al nivel primario le corresponde la deteccin de casos nuevos y el manejo de las lesiones Wagner 0, I y II. Se deben derivar al nivel secundario y terciario las lesiones III, IV y V, as como lesiones menores que no logran un adecuado control pese a su manejo optimizado en el nivel primario, para evaluacin y eventual manejo especializado Nivel Primario Objetivos especficos

Disminuir episodios de ulceracin. Disminuir tiempo de manejo en curaciones. Prevencin de nuevos episodios.

El manejo general se basa en la terapia ambulatoria, pudindose considerar la hospitalizacin domiciliaria supervisada (excepciones: casos sociales, no autovalente, vive solo). Se debe evitar el apoyo de la regin afectada. Las lesiones se tratan en forma peridica segn la norma especfica. El manejo adecuado en estas dos etapas se objetiva por el cierre progresivo de la lesin en plazos variables, los cuales disminuyen en forma categrica si se implementa un tratamiento en base a botas de descarga (Anexo 4). Se deben tomar Rx focalizadas cada 15 das si persiste la ulceracin activa, con control mdico en cada oportunidad.

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Grado 0 de Wagner Prevencin de nuevos episodios mediante manejo poditrico, con uso de placas de hidrocoloide fino post retiro de la hiperqueratosis, como elemento protector. Indicar uso de zapato bsico protegido (horma ancha y redonda, nunca puntudos, de taco bajo, de material suave que no produzca presin, evitando los cierres elasticados) y evaluar necesidad de acceso a plantillas y eventual confeccin de zapatos especiales. Reevaluacin de acuerdo a puntaje de riesgo. Grado I de Wagner Manejo inicial: reposo estricto. Si existe secrecin purulenta o signos de infeccin considerarlo como Wagner II. Situacin estabilizada: manejo con curaciones de acuerdo a gua clnica Curacin Avanzada del Pie Diabtico, Programa de Salud Cardiovascular, Ministerio de Salud 2005. Reevaluacin mdica quincenal. Si hay profundizacin o ausencia de cicatrizacin, derivar al siguiente nivel. Si a las 72 horas hay progresin de la lesin sptica (edema, calor local, fiebre o supuracin franca), derivar a hospitalizacin, puesto que probablemente corresponda a un Wagner III o superior. Grado II de Wagner El manejo inicial es equivalente al Grado I, solicitando radiografas en la primera consulta para descartar un posible Wagner III no diagnosticado. Si hay evidencia de infeccin corresponde uso antibitico emprico segn tabla. Si no hay recuperacin clara en un plazo de 15 21 das, corresponde derivacin para evaluacin especializada. Esta derivacin debe ser hecha con Rx previa del pie y exmenes generales. Si existe tejido necrtico extenso evaluar la posibilidad de realizar un aseo quirrgico. Wagner III o superior: El manejo corresponde a la derivacin al nivel secundario o terciario para su resolucin quirrgica; sin embargo, se deben tomar las medidas necesarias para asegurar el control del proceso mientras se realiza el traslado, el cual puede tomar horas. Es as como se debe realizar un aseo quirrgico superficial, toma de cultivos, si corresponde, e inicio de tratamiento antibitico segn sean las condiciones locales y generales. En el caso que la derivacin resulte diferida, el usuario deber ser controlado diariamente. Niveles secundario y terciario Objetivos especficos

Disminuir tasa de amputaciones mayores. Disminuir el tiempo de hospitalizacin por esta patologa.

Lesiones Wagner III y IV Corresponde hospitalizacin y evaluacin radiolgica del pie en el caso que no se cuente con Rx reciente (15 das). Se debe lograr la estabilizacin metablica del usuario. Llevar a debridacin quirrgica amplia (aseos quirrgicos de partes blandas, reseccin de eminencias seas, amputaciones menores locales llegando hasta amputaciones mayores en lesiones Wagner V) en un plazo menor a 24 horas. Se deber tomar cultivo desde tejidos profundos

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al final de la intervencin. Evaluacin diaria reevaluando situacin global a las 72 horas para definir si el foco est controlado o persiste sepsis no resuelta. Estabilizado: reclasificar como lesin Wagner II (no hay foco seo residual) con manejo especfico para este tipo de lesin. Esto permite el alta precoz, previa coordinacin con el nivel primario. No estabilizado: persiste hospitalizado requiriendo reintervenciones locales segn situacin del pie. Reevaluar la perfusin del pie para descartar lesiones isqumicas o neuroisqumicas no diagnosticadas y modificacin del esquema de antibiticos utilizando esquema de segunda lnea.

Lesiones Wagner V Definidas por gangrena del pie que abarca un nivel ms proximal que el transmetatarsiano o el taln. Deber ser inmediatamente derivado a un centro terciario para decidir respecto a amputacin mayor. Los criterios especficos respecto a la viabilidad de la extremidad deben ser balanceados con el anlisis de las posibilidades reales de acceso a ciruga avanzada y dispositivos ortsicos. La primera prioridad es el rescate vital de la persona, por lo cual puede ser razonable una amputacin primaria en este sub-grupo de usuarios. Lesiones neuro-isqumicas En ausencia de dolor de reposo o infeccin con supuracin manifiesta debe solicitarse hora para evaluacin prioritaria (antes de 7 das) al nivel terciario. Se deber proteger la lesin con apsitos absorbentes y dejar al usuario en reposo mientras es evaluado. Si la lesin presenta supuracin o hay dolor de reposo, debe ser derivado en forma inmediata para su evaluacin en el nivel terciario, donde se determinarn los exmenes y opciones de manejo (ver pie isqumico) Pie Diabtico Isqumico Definido por la aparicin de lesiones secundarias a la falta de irrigacin adecuada de un segmento determinado. Aunque es un elemento central para la sospecha diagnstica, la ausencia de pulso slo orienta hacia la existencia de posibles problemas de irrigacin, pero en s misma no permite hacer el diagnstico, el cual corresponde a una suma de factores: - existencia de lcera y/o dolor de reposo, que no cede con analgesia habitual y que

persiste ms de dos semanas - disminucin de la presin sangunea por debajo de niveles predeterminados:

a nivel maleolar por debajo de los 50 mm Hg a nivel transmetatarsiano por debajo de los 30 mm Hg

Fisiopatologa El mecanismo que desencadena esta situacin es la disminucin de la irrigacin secundaria a la existencia de obstrucciones arteriales en los ejes anatmicos de los que depende el segmento afectado. Se debe recordar que el sndrome de claudicacin intermitente se presenta con baja frecuencia en personas con enfermedad vascular asociada a una diabetes mellitus.

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Esta obstruccin arterial puede ubicarse en uno o ms de tres niveles anatmicos: aorto- ilaco, caracterizado por la ausencia de pulso femoral fmoro-poplteo, ausencia de pulso poplteo tibial, ausencia de pulsos tibial anterior y posterior, siendo este ltimo el ms

frecuentemente afectado en personas diabticas.

El antecedente de tabaquismo o dislipidemia puede explicar la existencia de lesiones proximales

Manejo Todo usuario clnicamente sintomtico requiere de evaluacin especializada precoz, pues est en riesgo de perder la extremidad. El manejo del dolor debe lograr el control efectivo del mismo, pudindose requerir frmacos en infusin continua, o uso de opiceos. Pacientes asintomticos Definidos por ausencia de todo sntoma, ausencia de ambos pulsos tibiales en una extremidad y probable sensacin de frialdad de la misma, asociada o no a coloracin rubicunda oscura del pie (rubor isqumico). Pacientes sintomticos Definidos por la existencia de lesiones y/o dolor de reposo, deben ser evaluados a la brevedad, derivndose con exmenes a policlnico de choque con carcter de urgente. Manejo por niveles de atencin Nivel primario Se debe realizar la deteccin precoz de personas en riesgo y la prevencin de episodios. El grupo isqumico requiere examen trimestral, por su mayor grado de riesgo. Una vez detectada la ausencia de ambos pulsos en una extremidad, el usuario debe ser derivado electivamente al nivel superior para realizacin de una evaluacin vascular completa. Evaluacin inicial: - Descartar y prevenir focos spticos locales, proteccin del pie de lesiones, lubricar

adecuadamente la piel. - Laboratorio especfico perfil lipdico creatinina hemograma protrombina electrocardiograma radiografa del pie afectado, con foco en lesin

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otros, segn patologas concomitantes. Educacin del autocuidado del pie: uso zapato adecuado autoexamen diario del pie lubricar piel diariamente

Manejo poditrico preventivo: no realizar procedimientos invasivos (ej: onisectoma) sin evaluacin previa por

cirujano vascular evitar el uso de queratolticos tratamiento precoz de focos de micosis

Derivar a Servicio de Urgencia: pacientes ulcerados con infeccin severa y progresiva compromiso del estado general isquemias de instalacin aguda (en menos de 24 horas), asociadas a alteraciones

neurolgicas. Niveles secundario y terciario El manejo especfico busca el rescate y viabilidad de la extremidad, usualmente mediante procedimientos de revascularizacin, que es factible en el 90 92% de los casos de origen isqumico. Para lograrlo se requiere la evaluacin anatmica de las lesiones obstructivas:

1. Evaluacin vascular no invasiva, idealmente enviada ya desde el nivel secundario. Confirmado el diagnstico clnico inicial se procede a exmenes no invasivos e invasivos avanzados: - Ecodoppler color arterial y venoso, segn necesidad

- Angiografa por sustraccin digital (examen de eleccin) Se completa el estudio de riesgo operatorio: - Cardiolgico ECG de reposo Evaluacin por cardilogo, quien define la necesidad de exmenes adicionales de

reserva coronaria: - ecocardiografa de superficie - ecocardiografa de estrs - coronariografa

- General (solicitar si el usuario no los tiene. Si la fecha de los exmenes previos es mayor a 90 das, repetir exmenes alterados) creatininemia pruebas de coagulacin hemograma electrolitos plasmticos perfil lipdico

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- Imgenes adicionales Rx trax (en personas fumadoras o con antecedentes de patologa respiratoria) Ecodoppler carotdeo

- personas sintomticas - personas de alto riesgo - dislipidemia - soplo carotdeo

- Otros: Segn necesidad clnica del usuario.

El nivel terciario determinar la necesidad, utilidad y viabilidad de procedimientos de revascularizacin versus amputaciones primarias o manejo conservador. Los centros que realicen el manejo terciario de este grupo de usuarios deben ofrecer como objetivos especficos:

1. Lograr hospitalizaciones breves. 2. Una tasa de amputaciones mayores primarias que no supere el 10%. 3. Una tasa de permeabilidad de revascularizaciones quirrgicas del 90% a 30 das. 4. Una tasa de mortalidad inferior al 5% a 30 das (idealmente menor a 3%). 5. Una tasa de amputaciones mayores secundarias no superior al 10 %.

Opciones teraputicas Definidas por los niveles anatmicos de las obstrucciones existiendo opciones especficas para cada nivel: Nivel aorto-ilaco:

Obstruccin bilateral - puente aortobifemoral (gold standard)

Obstruccin unilateral - lesin corta (< 5 cms) ilaca comn

angioplasta c/s stent (gold standard) - lesin larga (> 5 cms)

puente - fmoro -femoral (gold standard) - ilaco-femoral - aorto-femoral

angioplastas (opcin emergente) Nivel fmoro-poplteo

Puente fmoro-poplteo (gold standard) - vena (gold standard) - protsico

Angioplastas: opcin emergente y de alternativa, sin uso de stent en este nivel. Nivel tibial

Puentes mltiples alternativas en origen y salida segn anatoma de obstrucciones. En general exclusivamente con vena, siendo excepcional el uso de prtesis.

Angioplastas: opcin emergente y de alternativa, sin uso de stent en este nivel. Este grupo de cirugas requiere de una infraestructura bsica mnima que incluya:

- Acceso a camas de tipo intermedio (lo usual) o intensivo (excepcional)

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- Sistema de Rx en pabelln con arco en c y substraccin digital road map. Usualmente se realizan adems amputaciones menores como complemento a la intervencin principal. Una vez lograda la revascularizacin, el manejo de las lesiones residuales del pie debe ser asimilado a lo ya anteriormente mencionado respecto de lesiones neuropticas.

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ANEXO 1

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ANEXO 2

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Anexo 3 1. Normas de toma de muestra para cultivo en pie diabtico Desde: Beltrn C., Fernndez A., Giglio S., et al. Tratamiento de la infeccin en el pie diabtico. Rev. Chil. Infectol., 2001, vol 18(3): 212-224. El cultivo de una herida infectada puede identificar el o los agentes etiolgicos causantes de la infeccin en el pie diabtico, pero slo si las muestras son tomadas apropiadamente. Las indicaciones para una ptima toma y procesamiento de las muestras son las siguientes: las lceras sin evidencias clnicas de infeccin no deben ser cultivadas2,8. las muestras superficiales de lceras infectadas, por torulado o irrigacin con suero

fisiolgico o agua destilada, no deben ser utilizadas ya que inevitablemente estn altamente contaminadas por organismos no patgenos que forman parte de la flora comensal de la piel y por organismos patgenos que no participan en la infeccin2,8,11,24.

las muestras deben ser obtenidas por curetaje (raspado del tejido de la base de la lcera, despus de desbridamiento, con hoja de bistur estril) y/o por biopsia de tejidos profundos los cuales deben ser macerados antes de la siembra. No se recomienda el cultivo cuantitativo de estas muestras.

las muestras obtenidas por puncin aspirativa con jeringa, de abscesos o bulas, tambin son tiles para diagnstico bacteriolgico, si bien tienen menos sensibilidad (50%) que las obtenidas por curetaje11,25.

las muestras tomadas en jeringa se deben transportar en forma inmediata al laboratorio para su procesamiento o bien ser inoculadas en un medio de transporte adecuado como Amies-charcoal (BBL; Difco) o, en caso de no disponer de este medio, en medio Stuart o tioglicolato anaerobio y deben ser cultivadas para microorganismos aerobios y anaerobios, dado que habitualmente hay crecimiento polimicrobiano4,8,9,17.

para el diagnstico de osteomielitis se deben utilizar muestras de hueso obtenido por biopsia percutnea o quirrgica. Las muestras obtenidas de trayectos fistulosos no representan la verdadera etiologa9.

en el diagnstico de la infeccin del pie diabtico es de gran utilidad, por su rapidez y concordancia con los resultados del cultivo, efectuar siempre una tincin de Gram a partir del mismo sitio. En pacientes en que no se puede tomar cultivos, especialmente para anaerobios, esta tcnica puede orientar para le eleccin apropiada del tratamiento anti-infeccioso.

en pacientes febriles, con celulitis o fascetis necrozante, se debe tomar hemocultivos lo que puede aumentar el rendimiento del estudio etiolgico, an cuando slo en un porcentaje bajo de estas infecciones se produce bacteremia.

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ANEXO 4

Botas de descarga Frente a lesiones ulceradas del aspecto plantar del pie en el subgrupo de personas con pie diabtico de tipo neuroptico, el objetivo de lograr el cierre puede verse dificultado por la necesidad de apoyo del pie para cumplir con las necesidades bsicas del diario vivir. Como la cicatrizacin requiere de reposo, y ste con cierta frecuencia no se logra por causas sociales, una alternativa es la confeccin de botas de descarga de la marcha que permiten apoyar adecuadamente el pie lesionado. Este sistema permite el apoyo del resto del pie que se encuentra relativamente sano y con su cubierta cutnea indemne, a la vez que la zona de ulceracin queda protegida por el diseo de la bota. Dentro de estas alternativas se cuenta con dos opciones principales:

1. Bota de contacto total y 2. Bota de contacto scotch cast o escocesa

La primera es una bota de yeso moldeado y muy ajustado al contorno del pie y pierna, de manera tal que la zona de ulcera queda sin apoyo mientras que el resto de la bota si se ajusta estrechamente a la piel. De esta forma al apoyar el pie la distribucin de la carga se realiza sobre el resto de la planta. Debe ser removida con una frecuencia mnima semanal para reevaluacin y curaciones. No se recomienda en cuadros con infeccin activa, por la dificultad de control diario.

La bota de contacto scotch cast o escocesa est confeccionada con yeso sinttico, con un acolchado interior para proteger el pie. Est abierta por dorsal, lo que permite el examen diario de la lesin. El diseo incluye un sacabocado en espejo sobre la zona de la lesin, lo que permite dejarla sin apoyo, de manera que la carga se distribuya sobre el resto del pie.

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El manejo de la lesin se puede realizar de acuerdo a las normas especficas, evitando el riesgo de una progresin no diagnosticada de la infeccin. Su uso se limita a situaciones de imposibilidad de cierre de lesiones frente al manejo usual y para permitir el alta precoz de pacientes hospitalarios que no tengan un adecuado medio de apoyo familiar que les permita realizar el reposo necesario.

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ANEXO 5

Revisin Evidencia Pie Diabtico

Grados de Evidencia (Eccles M, Freemantle N, & Mason J 2001)

Grados Evidencia

Tipo de Diseo de investigacin

Ia Evidencia obtenida de un meta-anlisis de estudios randomizados controlados

Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado

IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado

IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio quasi-experimental

III Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales tales como estudios comparativos, estudios de correlacin y casos - controles

IV Evidencia obtenida de expertos, reportes de comits, u opinin y/o experiencia clnica de autoridades reconocidas

Niveles de Recomendacin de la Gua Clnica

Grado Fortaleza de las Recomendaciones

A Directamente basada en categora I de evidencia

B Directamente basada en categora II de evidencia

C Directamente basada en categora III de evidencia, o extrapoladas de las categoras I y II

D Directamente basada en categora IV de evidencia, o extrapoladas de las categoras I y II o III

Categoras adaptadas de: A new system for grading recommendatios in evidence based guidelines. Robin Harbour and Julliet Miller. BMJ 2001; 323:334-336.

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IDENTIFICACION DE PRESTACIONES VINCULADAS AL PROBLEMA DE SALUD Tipo 3 Intervencin 4 Observaciones 5 Ta Pesquisa de pie diabtico Examen fsico del pie de las

personas con diabetes Dg Pp -Ps

Aplicacin de monofilamento de 10 gramos para medir sensibilidad tctil (Recomendacin A)

Por mdico, enfermera o tcnico paramdico capacitado

Tr - Ps Manejo Avanzado de Heridas o Curacin no tradicional (apsitos de 2da y 3era generacin) de las heridas o lceras de pie diabtico

Curacin de acuerdo a la Clasificacin de Wagner del Pie Diabtico por profesional capacitado

Efectividad de las intervenciones

Tecnologa Clasificacin efectividad6 Evidencia7 Magnitud efecto Seguridad

Poblacin / Subgrupos

Referencias

Examen fsico del pie y educacin del paciente

Efectiva

ECR

Reduccin en la incidencia de las lceras (OR 0.28, 95% confidence interval[CI] 0.13-0.59) y amputaciones (OR 0.32, 95% CI 0.14 -0.71) despus de 1 ao.

Segura

Todos los pacientes diabticos /Pacientes diabticos de alto riesgo

1. 2. 3.

Aplicacin del monofilamento de 10 gramos (Semmes Weinstein Monofilament SWM)

Efectiva

ECR, ECC;

El tamizaje ms tratamiento en personas con lceras previas no demostr disminucin significativa en el nmero de lceras o amputaciones menores, pero s una disminucin significativa de las amputaciones mayores. La prdida de la sensibilidad protectora es un factor de riesgo significativo para la ulceracin y amputacin. El monofilamento de SWM es generalmente la mejor eleccin para screening.

Segura

Todos los pacientes diabticos

2. 4.

Curacin no tradicional

Efectiva

ECC; ECR; ST

Reduccin del tiempo necesario para cada cambio de apsito; reduccin del nmero de cambios y

Segura

Adultos con lceras por presin y

5. 6. 7.

3 Diagnstico (Dg), Tratamiento (Tr), Rehabilitacin (Re), Prevencin primaria (Pp), prevencin secundaria (Ps), Tamizaje (Ta) 4 Descripcin genrica de la prestacin 5 Especificaciones de la intervencin que se consideran relevantes para identificarla correctamente. Cuando una intervencin genrica posee varias opciones posibles (ej. Distintas generaciones de frmacos o tecnologas), identificar cada opcin por separado. 6 Efectiva / Incierta / Inefectiva (segn indicaciones en protocolo del estudio) 7 Segn corresponda: Estndar de atencin (ST), meta-anlisis (MA), ensayos randomizados (ECR), otros ensayos controlados (ECC), cohorte (CH), caso-control (CC), series de casos (SER), opinin de expertos (OP).

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de la cantidad de material empleado. La evidencia sugiere que el hidrogel aumenta la curacin de las lceras de pie diabtico en comparacin con la gasa o la curacin tradicional (diferencia riesgo absoluto 0.23; 95% CI: 0.10,0.36)

vasculares

Costo-efectividad

Pares de intervenciones candidatas para anlisis de

costo-efectividad 8 Mejor/Peor Valor10

Costo Efectividad Intervencin A Intervencin B

Poblacin blanco 9

> = < > = < Curacin no tradicional

Curacin tradicional

Pacientes con lceras por presin y lceras vasculares hospitalizados

X X

Condiciones de calidad de las intervenciones

Tecnologa Condiciones de calidad relevantes para la estimacin del costo de la prestacin 11 Examen del pie Recurso humano capacitado Aplicacin de monofilamento Recurso humano capacitado Curacin no tradicional Apsitos de 2da y 3era generacin

8 Intervenciones en las que la literatura permite derivar claramente una oportunidad para el anlisis. 9Grupo de pacientes a los que se aplica el anlisis 10Los smbolos > < se refieren a la calidad de la Intervencin A respecto de la Intervencin B 12. Ejemplo: equipamiento mdico o instalaciones especiales, insumos de alto costo, internacin / cuidados intensivos.

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Bibliografa Seleccionada N Referencia 12 Tipo 13 Ao 14 1 Fryberg R, DPM, MPH, Armstrong D, DPM, Giurini J, DPM,

Edwards A, DPM, Kravette M, DPM, Kravitz S, DPM, Ross C, DPM, Stavosky j, DPM, Stuck R, DPM, Vanore J, DPM. Diabetic Foot Disorders. For the American College of Foot and Ankle Surgeons and the American College of Foot and Ankle Orthopedics and Medicine

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ETES 2001

7 Smith J. Debridement of diabetic foot ulcers. The Cochrane Database of Systematic Reviews. Volume (1) 2003, The Cochrane Collaboration.

RS 2003

8 New Zealand Guidelines Group. Management of Type 2 Diabetes. Ministry of Health.

RS 2003

Autores 12 En el siguiente orden:

a. Autores (Apellido e inicial del nombre, separados por comas) y/o Institucin (ej. Sociedad Chilena de Medicina) b. Ttulo de la publicacin c. Segn corresponda: Ttulo revista; Ao publicacin; Volumen (nmero); Pginas

13 Categoras: Gua de prctica clnica (GPC), Revisin sistemtica (RS), Revisin sistemtica con meta-anlisis (MA), Informe de evaluacin de tecnologas sanitarias (ETES) 14 Ao de publicacin o ltima revisin/actualizacin

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Dr. Vctor Bianchi S. Servicio de Ciruga Hospital del Salvador Servicio de Salud Metropolitano Oriente E.M. Patricia Morgado A. Programa Salud Cardiovascular Departamento Enfermedades no Transmisibles Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud Edicin E.M. Patricia Morgado A. Programa Salud Cardiovascular Departamento Enfermedades no Transmisibles Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud Revisin Tcnica Dr. Carlos Beltrn B. Mdico Infectlogo Profesor Adjunto Medicina Universidad de Santiago Jefe Departamento Infectologa Complejo Asistencial Barros Luco Servicio de Salud Metropolitano Sur Otros revisores Captulo Chileno American College of Surgeons Colegio de Cirujanos de Chile Sociedad Chilena de Endocrinologa y Metabolismo Sociedad Chilena de Infectologa Sociedad Chilena de Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologa Sociedad de Medicina Familiar y General de Chile Colaboradores Dra. Roxana Gayoso Mdico Diabetlogo Hospital Regional de Temuco

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Agradecimientos A todos los profesionales de los Servicios de Salud y Sociedades Cientficas que enviaron sus aportes, los que fueron incorporados a este documento. Arte y Diseo Impresin

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IntroduccinDatos estadsticosDefinicin de Pie DiabticoFisiopatologaObjetivos de la prevencin del pie diabticoMetasMetodologa para evaluar el riesgo de ulceracin*1. Identificacin del paciente de alto riesgo1.1 Signos clnicos de neuropataTcnica monofilamento

1.2 Signos clnicos de enfermedad vascular perifrica

2. Educacin diferenciada segn nivel de riesgo2.1 Contenidos educativos generales para todos las personas,independientemente de su riesgo.1. El mal control metablico y el tabaquismo2. Autoexamen del Pie3. Precauciones con los pies4. Precauciones con las uas5. Precauciones con los calcetines6. Precauciones con los zapatos

2.2 Consultar inmediatamente en caso de:2.3 Contenidos educativos adicionales

3. Seguimiento y manejo segn niveles de riesgo

Areas de manejo especficoCuidados poditricosMicosis cutneaOnicomicosisParoniquiaHiperqueratosisBacteriologaCultivosEsquemas teraputicos8Manejo Fisiatra, Medicina Fsica y RehabilitacinManejo de lesionesPie Diabtico NeuropticoClasificacin de WagnerLaboratorio general

Pie Diabtico IsqumicoFisiopatologaManejoPacientes asintomticosPacientes sintomticosManejo por niveles de atencinOpciones teraputicas

Anexo 1 Evaluacin del pie diabticoAnexo 2 QualidiabAnexo 3 Normas de toma de muestra para cultivo en pie diabticoAnexo 4 Botas de descargaRevisin Evidencia Pie Diabtico