GRUPO ENDARTERECTOMIA PULMONAR -...
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Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar
Tromboembòlica (HPTC)
Sonia Pachón González Enfermera - Especialista en Sistemas de Garantía de
Calidad y Auditoria de Servicios de Salud Coordinadora Cirugía Cardiovascular
Fundación Clínica Shaio
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar
Tromboembòlica
Es un trastorno fisiopatológico que involucra múltiples condiciones clínicas y pueden complicar la mayoría de enfermedades cardiovasculares y respiratorias.
Es una enfermedad de baja prevalencia, rápida progresión y difícil diagnostico.
159 (100%) 52.3
52 (32.7%)
Datos de HAP En Bogotà
N EDAD HPTC
Estudio demográfico realizado en Bogotà 2015
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
Se caracteriza por fibrosis progresiva y cambios proliferativos en las arterias pulmonares. Aumento en la RVP, Insuficiencia ventricular derecha y muerte prematura.
La HP es un estado hemodinámico y fisiopatológico que se define como PAPm > 25 mmHg, PAWP < 15 mmHg, RVP > 3 unidades Wood y un GC normal o reducido, en reposo.
Guía ESCERS 2015. Rev Esp Cardiol.2016;69(2): 177.el-e62
Hipertensión Arterial Pulmonar
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
Guía ESCERS 2015. Rev Esp Cardiol.2016;69(2): 177.el-e62
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
La prevalencia de la hipertensión arterial pulmonar trombo embolica 3,2 casos por millón
La incidencia de HAP trombo embolica después de TEP agudo es alrededor de 0,5 al 3,8%
La HAP trombo embolica esta asociada a desordenes trombofilicos en un 31.9% y en pacientes con esplenectomía en un 3,4%
No se ha relacionado con mutaciones genéticas
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
HPTC
Se produce por la resolución incompleta de los trombos en el interior de las arterias pulmonares con reorganización del material trombòtico, en el interior de la pared vascular.
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
HPTC
Se define como un aumento de la PAPm > a 25 mmHg con una POAP < 15 mmHg en presencia de múltiples defectos segmentarios o subsegmentarios presentes en la gammagrafía de V/Q.
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
Lesión endotelial Anormalidades en la cascada de anticoagulación
Trombosis
Alteración en la regulación de las sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras del endotelio vascular
Remodelación vascular con proliferación de células de musculo liso de la túnica media e intima
Aumento de las RVP
Aumento progresivo de la pos carga del VD
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
Disnea de esfuerzo Fatiga Debilidad Pre sincope o sincope
Hemoptisis
Reforzamiento S2
Soplo de insuficiencia tricúspidea
Elevación de la presión venosa yugular (ondas V)
Hepatomegalia
Ascitis
Edema de MInf
Diagnóstico
Diagnóstico
P pulmonar
Desviación del eje a la derecha
Hipertrofia del VD
Strain del VD
Bloqueo completo de rama derecha
Prolongación del complejo QTc
Dilatación arterial pulmonar central
Perdida de los vasos sanguíneos periféricos
Agrandamiento de AD y VD
Congestión venosa pulmonar
Volúmenes pulmonares normales
Defecto restrictivo en un 20%
PaO2 normal o ligeramente mas baja
PaCO2 disminuida
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
Núñez F., Dueñas R. Pachón S. Registro tromboendarterectomia pulmonar. Clínica Shaio.Colombia.2016
21 24
28
11 8
4
0
5
10
15
20
25
30
35
EJE DERECHO SIGNOS DE HIPERTROFIA VD(ONDAS S EN V5 Y V6 )
SIGNOS DE STREIN VD
EKG
SI NO
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
Propuesta de manejo diagnóstico
Es el método
preferido por su
mayor sensibilidad
Muestra pequeños
defectos periféricos
únicos o defectos no
segmentarios en la
perfusión
Establecer valores de presión
arterial pulmonar
Determinar la presencia de
anormalidades asociadas a la HP
Detección de signos indirectos de
sobrecarga
Medición de la velocidad pico de
regurgitación tricúspidea
Guía ESCERS 2015. Rev Esp Cardiol.2016;69(2): 177.el-e62
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
Proporciona información sobre alteraciones
vasculares, cardiacas, parenquimatosas y
mediastinales.
La angio TAC de contraste de la AP es útil para
determinar si la HPTC es accesible por cirugía
Angio TAC- Angiografia
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
RESONANCIA MAGNETICA CARDIACA
Es una técnica de imagen precisa para la
evaluación del tamaño, la morfología, y la
función del VD.
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
El CCD confirma el diagnóstico de HP e HPTC
Evalúa el grado de deterioro hemodinámico
Se debe realizar CCI a pacientes con factor de riesgo para enfermedad coronaria, con IC y FEVI conservada y en disfunción del VI diastólica o sistólica
Importante la medición de la presión diastolica final del VI
Cateterismo Cardiaco Derecho
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Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
El transductor externo se debe poner a cero en la línea torácica media con el paciente en posición supina, a media distancia entre el esternón y la superficie de la cama
Se debe medir la presión de la AP, PW,AD,VD.
El balón del catéter se debe inflar en AD y avanzar hasta alcanzar la posición PW. Hacer 3 mediciones. La PW al final de la espiraciòn.
Tomar muestra de sangre para oximetría en VC superior alta, VCI y AP.
Medir SaO2 sistémica
Las variables derivadas de la medición del GC deben incluir RVP y el gradiente transpulmonar de presión (GTP)El GC se debe medir por termo dilución preferiblemente es mas confiable incluso en pacientes en bajo GC
Como obtener datos confiables
en el CCD
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
Diagnóstico para HPTC
La edad media de los pacientes al dx de HPTC es de 63 años y es similar en los dos sexos
Los S y S no son específicos en
HPTC temprana . Y los signos de IC
derecha solo son evidentes en la fase
avanzada
El Dx precoz es un reto y se estima una media de 14 meses entre la aparición de síntomas y el Dx.
Figura 1. Histograma de distribución de edad por género y p valor por U de Mann Whitney.
Variable
Masculino
n=16 (%) Femenino n=16 (%)
Total
n=32 (%) P. valor
Antecedentes
Trombosis venosa
profunda 7 (43,8) 6 (37,5) 13(40,6) 0,719
Tromboembolismo
pulmonar agudo 13 (81,3) 12 (75) 25(78,1) 0,669
Trombofilia 7 (43,8) 12 (75) 19(59,4) 0,072
Hipotiroidismo 2 (12,5) 5 (31,3) 7(21,9) 0,200
Esplenectomía 1 (6,3) 0 (0) 1(3,1) 0,310
Uso de Sildenafil 5 (31,3) 5 (31,3) 10(31,3) 1
Uso de Bosentan 3 (18,8) 4 (25) 7(21,9) 0,669
Uso de Ambrisentan 1 (6,3) 1 (6,3) 2(6,3) 1
Uso de Riociguat 1 (6,3) 1 (6,3) 2(6,3) 1
Uso de Iloprost 0 (0) 1 (6,3) 1(3,1) 0,310 Uso de filtro de vena
cava 0 (0) 3 (18,8) 3(9,4) 0,069
Cáncer 1 (6,3) 0 (0) 1(3,1) 0,310
Síntomas al ingreso
Dolor precordial 9 (56,3) 5 (33,3) 14(45,2) 0,200
Hemoptisis 3 (18,8) 0 (0) 3(9,4) 0,069
Síncope 3 (18,8) 5 (31,3) 8(25) 0,414
Palpitaciones 2 (12,5) 2 (12,5) 4(12,5) 1
Reforzamiento de s2 5 (31,3) 6 (37,5) 11(34,4) 0,710
Hallazgos al examen físico de
ingreso
Soplo tricuspídeo 5 (31,3) 5 (31,3) 10(31,3) 1
Edema de miembros
inferiores 5 (33,3) 4 (25) 9(29) 0,609
Sindrome postflebítico 3 (18,8) 3 (18,8) 6(18,8) 1
Tabla 1. Características generales al inicio
Núñez F., Dueñas R. Pachón S. Registro tromboendarterectomia pulmonar. Clínica Shaio.Colombia.2016
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
Guía ESCERS 2015. Rev Esp Cardiol.2016;69(2): 177.el-e62
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
Guía ESCERS 2015. Rev Esp Cardiol.2016;69(2): 177.el-e62
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
Tratamiento
Guía ESCERS 2015. Rev Esp Cardiol.2016;69(2): 177.el-e62
Indicaciones de
tromboendarterectomia pulmonar
CF (NYHA) III-IV
RVP > 300 dinas.seg/cms
Acceso quirúrgico a los trombos en la AP
principal, lobar,segmentaria o subsegmentaria
Ausencia de comorbilidades significativas
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
DATOS POP INMEDIATO
• Mortalidad
• Morbilidad
• Parámetros hemodinámico
A LARGO PLAZO
• Supervivencia
• Capacidad funcional
• Parámetros hemodinámicos
• Remodelado del VD
Debe ser una verdadera endarterectomia y bilateral
Con esternotomía y circulación extracorpórea
Clamp Aórtico, arresto circulatorio e hipotermia 20ºC
Períodos de parada circulatoria de 20 minutos seguidos de períodos de 10 minutos de reperfusión
Técnica Quirúrgica
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembòlica
Material extraído en Endarterectomia
Pulmonar
Tipo Localización
I Trombos en arterias pulmonares
principales
II Engrosamiento intimal y fibrosis
proximal a las arterias segmentarias
sin presencia de trombo
III Afectación exclusiva de arterias
segmentarias distales y
subsegmentarias
IV Vasculopatía arteriolar distal.
Núñez F., Dueñas R. Pachón S. Registro tromboendarterectomia pulmonar. Clínica Shaio.Colombia,2016
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembolica
Seguimiento
• Examen físico
• NT-PROBNP
• Caminata de 6 minutos
• Ecocardiograma
• Resonancia Magnética
• Cateterismo cardiaco derecho
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Parámetros a evaluar
1. Clase Funcional
2. Utilización de O2
3. Medicamentos antihipertensivos pulmonares
4. Anticoagulante
5. Trabaja
6. Re hospitalizaciones 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
I II III IV
Clase Funcional
PRE QX POP
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0
2
4
6
8
10
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16
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20
SIN O2 CON O2
Uso de Oxigeno
Series1 Series2
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembolica
Seguimiento
Núñez F., Dueñas R. Pachón S. Registro tromboendarterectomia pulmonar. Clínica Shaio.Colombia,2016
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0
5
10
15
20
25
WARFARINA RIVAROXABAN ENOXAPARINA SI TRABAJAN NO TRABAJAN
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
0
5
10
15
20
25
TOTAL PACIENTES ENCUESTADOS REHOSPITALIZACIONES POR CAUSAPULMONAR
REHOSPITALIZACIONES POR OTRA CAUSA
Rehospitalizaciones
Series1 Series2
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembolica
Seguimiento
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
0
1
2
3
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6
MORTALIDAD A 30 DIAS MORTALIDAD MAYOR A 30 DIAS MORTALIDAD GLOGAL
Mortalidad
Series1 Series2
Núñez F., Dueñas R. Pachón S. Registro tromboendarterectomia pulmonar. Clínica Shaio.Colombia,2016
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2006 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
TOTAL CASOS VIVOS MUERTOS
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembolica
Grupo Endarterectomia Pulmonar Clinica Shaio
Teléfono 2715640/2715881. [email protected]
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembolica
Centro de Excelencia
Admitir pacientes para la evaluación e investigación de todas las causas de HP, tratar sistemática y adecuadamente a los pacientes con fármacos específicos para la HP y la HPTC .
Colaborar con otros profesionales para obtener mejores resultados para los pacientes e implementar programas de investigación, educación y auditoría
Guía ESCERS 2015. Rev Esp Cardiol.2016;69(2): 177.el-e62
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembolica
Conclusiones
La HPTC es una enfermedad poco frecuente, con pobre pronóstico de no realizarse un diagnostico precoz, iniciar el tratamiento de forma oportuna para prevenir el fallo ventricular derecho.
Requiere de exámenes diagnósticos específicos y su tratamiento implica un alto costo económico y en calidad de vida.
Caracterización del paciente con Hipertensión Arterial Pulmonar Tromboembolica
Conclusiones
La HPTC es la única forma de HAP que tiene una posibilidad curativa con la tromboendarterectomia.
Para obtener mejores resultados se requiere de un trabajo multidisciplinario y crear centros de remisión.