GRIPE AH1N1

fotografía del virus de la gripe fué tomada por Cynthia Goldsmith y donada a la Wikipedia por los doctores Erskine, Palmer y Martinel del CDC. La fotografía fue tomada con un microscopio electrónico y muestra los detalles microestructurales del virus de la gripe. Se puede apreciar claramente en su interior la cadena de ARN que porta el material genético del virus.

“Gripe AH1N1”

• Introducción (Actualización 29 de junio de 2009)• A lo largo del siglo XX el impacto sanitario y social de las tres pandemias de gripe

(1918,1957 y 1968) varió ampliamente, desde la menos grave hasta la muy grave de 1918. La gravedad de las pandemias puede deberse a: cambios experimentados por el virus, vulnerabilidades subyacentes, limitaciones de la capacidad de los sistemas de salud, o cualquier combinación de los factores anteriores.

• La gripe A (H1N1) de 2009[59] .Es una pandemia del virus de la gripe causada por un subtipo de Influenzavirus tipo A de origen porcino (subtipo H1N1), perteneciente a la familia de los Orthomyxoviridae. Esta nueva cepa viral es conocida como gripe porcina (nombre dado inicialmente), gripe norteamericana (propuesto por la Organización Mundial de la Salud Animal)[60] y nueva gripe (propuesto por la Unión Europea),[61] nomenclaturas que han sido objeto de diversas controversias. El H1N1 ha mutado en diversos subtipos que incluyen la gripe española (extinta en la vida silvestre), la gripe porcina, la gripe aviar y la gripe bovina. La cepa mantiene su circulación después de haber sido reintroducida en la población humana en los años 1970.

“Gripe AH1N1”• Introducción• La OMS considera que en estos momentos la pandemia reviste en general una gravedad

moderada. Esta estimación se basa en la información clínica y epidemiológica reunida por la Organización hasta la fecha, así como por los datos aportados por sus Estados Miembros respecto al impacto de la pandemia en sus sistemas de salud, y en general, es su funcionamiento social y económico.

• El 30 de abril de 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) decidió denominarla gripe A (H1N1).[62] [63] Ésta es una descripción del virus en que la letra A designa la familia de los virus de la gripe humana y de la de algunos animales como cerdos y aves y las letras H y N (Hemaglutininas y Neuraminidases) corresponden a las proteínas.

• El 11 de junio de 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la clasificó como de nivel de alerta seis; es decir, pandemia actualmente en curso que involucra la aparición de brotes comunitarios (ocasionados localmente sin la presencia de una persona infectada proveniente de la región del brote inicial).[68] [69]

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• Introducción• Ese nivel de alerta no define la gravedad de la enfermedad producida por el

virus, sino su extensión geográfica. La tasa de letalidad de la enfermedad que inicialmente fue alta, ha pasado a ser baja al iniciar los tratamientos antivirales a los que es sensible, sin embargo la futura evolución del virus es impredecible, como constata la directora general de la OMS Margaret Chan el 4 de mayo, ya que "puede que en un mes este virus desaparezca, puede que se quede como está o puede que se agrave."[70

• El 11 de junio al decretarse a nivel mundial la fase 6 de pandemia de Influenza A(H1N1), razón por la cual como Ministerio se canalizan los siguientes lineamientos para ser aplicados en todos los establecimientos de salud. Estos lineamientos se basan en los conocimientos actuales y en la experiencia adquirida desde abril de 2009.

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• Introducción• Se prevé que la propagación internacional y nacional del virus

pandémico persista durante las próximas semanas y meses. En pandemias anteriores el mayor impacto sanitario se produjo durante el primer año, pero el exceso de mortalidad asociado a los virus pandémicos abarcó un periodo de dos años.

• En la presente pandemia se ha estimado que el periodo de incubación es de aproximadamente 2 a 3 días, por lo que se estima que el periodo de transmisibilidad es de desde un día antes de iniciar los síntomas hasta siete días en los adultos; sin embargo, en los niños el periodo de transmisibilidad es de hasta 14 días.

“Gripe AH1N1”• ORIGEN Y DESARROLLO:

• A comienzos de marzo, una gripe que derivaba en muchos casos en problemas respiratorios afectó al 60% de los residentes de La Gloria, Veracruz, México.[71] Sin embargo, no se han confirmado más casos de gripe porcina en la ciudad.[72] La Gloria está localizada cerca de una granja de cerdos que cría anualmente alrededor de un millón de estos animales. El propietario de la granja de cerdos, Smithfield Foods, declaró que no se han encontrado signos clínicos o síntomas de presencia de la gripe porcina en los animales propiedad de la compañía, ni en sus empleados y que la compañía administra rutinariamente la vacuna contra el Influenzavirus a su piara y la realización de análisis mensuales para detectar la presencia de la gripe porcina. [72]

• Las autoridades mexicanas atribuyeron este aumento a una "gripe de temporada tardía", la cual coincide normalmente con un ligero aumento del Influenzavirus B[73] hasta el día 21 de abril,[74] [75] cuando los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos dieron la voz de alarma a los medios acerca de dos casos aislados de una nueva gripe porcina. [76] Los dos primeros casos confirmados fueron dos niños residentes en los Estados Unidos (una niña de 9 años en el condado de Imperial, California[77] y un niño de 10 años en el condado de San Diego) que enfermaron el 28 y 30 de marzo respectivamente, no habiendo tenido ningún contacto con cerdos ni antecedentes de haber viajado a México.[78]

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• ORIGEN Y DESARROLLO:• La primera muerte debida a la gripe porcina ocurrió el 13 de abril, cuando

una mujer diabética natural de Oaxaca murió por complicaciones respiratorias.[79] [80] Se enviaron algunas muestras al CDC y a Winnipeg (Canadá) desde México el 21 de abril que dieron positivo en gripe porcina y se relacionaron rápidamente con el aumento de la gripe tardía.[75] [81] [82] Algunos casos en México y los Estados Unidos fueron identificados por la Organización Mundial de la Salud como una nueva cepa del H1N1.[83] [84]

• Los primeros casos de influenza en México se detectaron el 11 de abril en el estado mexicano de Veracruz. Al mes se extendió por varios estados de México, Estados Unidos y Canadá, para exportarse a partir de entonces, con aparición de numerosos casos en otros países de pacientes que habían viajado a México y Estados Unidos.

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• ORIGEN Y DESARROLLO:• Se han constatado unos pocos casos de contagios indirectos, de

personas que no han estado en dicha región, que se han dado en España, Alemania, Corea del Sur y Reino Unido.[85] En marzo y abril de 2009, se detectaron más de 1000 casos sospechosos de gripe porcina en humanos de México y del Suroeste de Estados Unidos. También se notificaron casos en los estados de San Luis Potosí, Hidalgo, Querétaro y Estado de México, dentro de México central.[86] El ministro de Sanidad mexicano José Ángel Córdova declaró lo siguiente el 24 de abril: "Estamos tratando con un nuevo virus de la gripe que constituye una epidemia respiratoria (aunque es controlable)".[87

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• VARIEDAD DEL VIRUS:• Ha habido cierta controversia sobre el término que se debe emplear

para nombrarla. Finalmente parece que los medios de comunicación para evitar polémicas y posibles discriminaciones con México y la industria relacionada con la ganadería porcina van a decantarse por el más neutro y basado en aspectos de la biología de estos virus como es Gripe A ó gripe AH1N1.

• Para entender la nomenclatura que utilizan los científicos a la hora de clasificar a los virus de la gripe o virus influenza debemos conocer que existen tres tipos A, B y C. Esta primera diferenciación se basa en las características antigénicas de dos proteínas específicas de estos virus: la proteína NP (nucleoproteina) y la proteína M que forma una matriz dentro del virus.

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• VARIEDAD DEL VIRUS:

• El virus que nos ocupa es un virus de la gripe tipo A. Los virus tipo A son los principales responsables de las epidemias anuales de gripe común que sufrimos cada otoño-invierno y también virus de este tipo han causado las pandemias acontecidas en el siglo XX y de las cuales se ha podido determinar el tipo de patógeno causante.

• Pero dentro de este tipo de virus los científicos distinguen diferentes subtipos y para realizar a cabo esta clasificación se fijan en las características antigénicas (capacidad de la proteína para desencadenar una respuesta inmune especifica en el huésped) de otras dos proteínas de estos virus:

“Gripe AH1N1”

• VARIEDAD DEL VIRUS:

• Pero dentro de este tipo de virus los científicos distinguen diferentes subtipos y para realizar a cabo esta clasificación se fijan en las características antigénicas (capacidad de la proteína para desencadenar una respuesta inmune especifica en el huésped) de otras dos proteínas de estos virus:

La proteína H o hemaglutinina

“Gripe AH1N1”• VARIEDAD DEL VIRUS:

• Ambas muestran una parte de su estructura en la superficie externa de la partícula vírica y tienen funciones esenciales en el ciclo infectivo-replicativo del virus.

• La hemaglutinina es responsable de la adherencia del virus a la célula que va a infectar además de la entrada del material genético del virus al citoplasma celular. La neuraminidasa es responsable de la liberación fuera de la célula huésped de la progenie vírica que se ha formado dentro de la célula infectada y que proseguirá la infección a otras células a menos que el sistema inmune del organismo atacado consiga detenerlos.

La proteína N o Neuraminidasa

“Gripe AH1N1”• VARIEDAD DEL VIRUS:

• El nombre del virus está directamente relacionado con las proteínas que sintetiza, hasta la fecha los virólogos han identificado 16 tipos de proteína H y 9 de proteínas N, todas ellas en virus aviares y algunas de estas variantes han sido aisladas en virus que han infectado a seres humanos.

• Ahora se puede entender completamente la forma de denominar a este virus AH1N1, es decir tiene una proteína hemaglutinina subtipo 1 junto con una proteína neuraminidasa subtipo 1. Estas características le distinguen en parte del virus H5N1 que causa la gripe aviar y que ha sido capaz de infectar a personas en países del sudeste asiático con resultados mayoritariamente catastróficos por su alta letalidad. Estas dos proteínas además de servir como criterios de clasificación han sido usadas como dianas terapéuticas para diseñar fármacos que puedan inhibir el ciclo de replicación del virus y por lo tanto detener la enfermedad.

• Actualmente se están usando principalmente dos medicamentos inhibidores de la neuraminidasa, olsetamivir (nombre comercial Tamiflu) y zanamivir (Relenza) en el tratamiento de la infección por virus de la gripe.

“Gripe AH1N1”• VARIEDAD DEL VIRUS:

• Cuando se produce un cambio antigénico en los virus influenza A son causantes de gripe con brotes más graves y extensos y dan epidemias globales o pandemias que han ocurrido en ciclos de diez-quince años desde la aparición de la pandemia de 1918. Las variaciones menores antigénicas en estos virus influenza A y en los Influenza B (y en mucha menor medida los Influenza C) llevan a producir las gripes estacionales y que se dan casi todos los años con extensión variable y generalmente menos grave.[88]

• La tasa de morbilidad o proporción de personas con enfermedad en la región afectada por Influenza A son muy variables, pero de forma general oscilan entre 10 y 20% de la población general. Las cepas H1N1 que han circulado en los últimos años se considera que han sido menos virulentas intrínsecamente, causando una enfermedad menos grave, incluso en sujetos sin inmunidad al virus, por lo que existen otros factores no precisados para la gravedad,[88] no llegando a producir pandemias, sino únicamente epidemias. La última pandemia de Influenza A (por subtipo H3N2) se dio en 1968-1969 (Gripe de Hong Kong) con unas condiciones sociosanitarias diferentes a las actuales.

• Se sabe que el virus causante de la gripe porcina no se transmite consumiendo carne de cerdo infectado, ya que el virus no resiste altas temperaturas como las empleadas para cocinar alimentos. [89

“Gripe AH1N1”• Síntomas:

• Los síntomas de este virus nuevo de la influenza H1N1 en las personas son similares a los síntomas de la influenza o gripe estacional. Incluyen fiebre muy alta (38 y 40º), tos seca recurrente, dolor de garganta, moqueo o secreción nasal, dolores en el cuerpo, dolor de cabeza, escalofríos, fatiga, dolor en los ojos, pérdida del apetito, problemas para respirar como falta de aliento.[90] Una cantidad significativa de personas infectadas por este virus también ha informado tener vómito y diarrea. En este momento no se conocen los grupos de personas que corren un alto riesgo de contraer la nueva influenza A (H1N1), pero es posible que sean los mismos que sufren complicaciones por la influenza estacional.

“Gripe AH1N1”• Tratamiento:• Durante gran parte del desarrollo y propagación del brote no se dispuso de una

vacuna para esta cepa,[91] hasta el 12 de junio de 2009, cuando el grupo farmaceutico suizo Novartis, con el apoyo económico del gobierno norteamericano, anunció haber producido el primer lote de vacunas contra el virus. Los ensayos clínicos para la obtención de la licencia de la vacuna se realizarán en julio de este año, que de ser positivos, iniciarán la producción en masa de la vacuna para su posterior distribución.[92] Respecto al tratamiento con antivíricos, la OMS ha indicado la utilidad de zanamivir (en inhalación) y oseltamivir (tratamiento oral)[93] como tratamiento efectivo, considerándose que el caso resistente a este último "es aislado" y "sin implicaciones para la salud pública".[94] Por otro lado, el virus se ha mostrado como resistente a los inhibidores como la amantadina y rimantadina.[64

“Gripe AH1N1”• Prevención:• Para prevenir esta gripe, deben seguirse estas medidas:[95] [96] [97] [98]

• Evitar el contacto directo con las personas enfermas o que tengan fiebre y tos.• Lavarse las manos con agua tibia y jabón entre 10 y 20 segundos de manera

frecuente. Lavarse también entre los dedos, y por último el pulso o la muñeca.• Se puede usar alcohol en gel o líquido para desinfectar.• Tratar de no tocarse la boca, nariz y/u ojos.• Dormir bien, comer alimentos nutritivos, tomar abundantes líquidos y mantenerse

físicamente activo.• Ventilar las casas por un rato.• Taparse la boca y la nariz al estornudar o toser con un pañuelo desechable (o en el

ángulo del codo).• Usar mascarillas o barbijos (recomendable), recordando que tienen un

determinado tiempo de uso.

“Gripe AH1N1”• Casos y respuesta por nación:• Entre 2005 y 2007, el Centro para el Control de Enfermedades (Atlanta, Estados

Unidos) reportó 5 casos de gripe porcina. El primer caso detectado en 2009 se detectó el 28 de marzo, esto de acuerdo a la conferencia de prensa del 23 de abril de 2009 de la Dra. Nancy Cox.[99] De acuerdo al mensaje televisado del presidente de México Felipe Calderón el 29 de abril de 2009, la situación se confirmó el 21 de abril de 2009 y se comunicó al público el 23 de abril. Este brote se hizo público el 22 de abril[100] [101] cuando el diario mexicano Reforma[102] alertó sobre los casos ocurridos en la Zona Metropolitana de la Ciudad de México. Inicialmente fueron afectadas tres áreas diferentes de México (Distrito Federal, Estado de México y San Luis Potosí) y Estados Unidos (estados de Texas y California[103] ), afectando a una población joven y sana.[104] El 25 de abril se confirman casos en el estado de Nueva York y Kansas.[105] Al 27 de abril de 2009, la nueva cepa fue confirmada en Ohio (EUA),[106] Canadá, España y Reino Unido, y el 28 de abril se confirmaron tres casos en Nueva Zelanda[107] y uno más en Israel.[107]

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• Casos y respuesta por nación:• Esto impulsó a la OMS a elevar su nivel de alerta pandémica a 4,[108] que se encontraba en

el nivel 3 desde hacía años por la gripe aviar.[109] En estos días se iban confirmando la extensión a otros países por casos de viajeros procedentes de México, excepto en el primer caso indirecto en España el día 29 de abril, en que se confirmó por primera vez un caso de un contagio entre humanos fuera de México, siendo la pareja de una mujer que había contraído la infección en su viaje a México,[110] [111] y que estaba asintomática.[112] Posteriormente se produjeron otros casos en otros lugares como Alemania,Colombia,Corea del Sur y Reino Unido.

• Inicialmente todos los decesos a causa del virus se produjeron en México[113] hasta el 29 de abril, en que un niño mexicano de 23 meses falleció en EE. UU. tras acudir allí para su tratamiento.[114] El número creciente de casos alrededor del mundo y la expansión de decesos por gripe porcina fuera de las fronteras mexicanas hizo que la OMS elevara nuevamente (el 29 de abril) el nivel de 4 a 5, que significa "pandemia inminente".[115] El 11 de junio de 2009, la OMS declaró que ya era pandemia, el nivel 6 y que el virus se contagiaba persona-persona en varias regiones del mundo, algo que no indica mayor gravedad en su virulencia.

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• Casos y respuesta por nación:

“Gripe AH1N1”• Fases pandémicas:

• Nueva cepa. El virus es una nueva cepa de gripe, para la que las poblaciones humanas no han sido vacunadas o no están inmunizados de forma natural.[118]

• Transmisión entre humanos. El virus se transmite de humano a humano. Las investigaciones realizadas en pacientes infectados indicaron que no tuvieron contacto directo con cerdos, como una granja o ferias agrícolas.[84] [119] En contraposición, la transmisión del brote más severo entre humanos por gripe, la gripe aviar (que alcanzó su cénit en 2006), se producía por contacto directo entre humanos y pájaros.[120]

• Virulencia. Por razones todavía desconocidas, todos los fallecidos hasta el 29 de abril eran mexicanos, incluido el niño que fue llevado a EE. UU. para su tratamiento. Más aún, es en México principalmente donde las muertes producidas a causa de la enfermedad han sido entre jóvenes y adultos sanos.[121] Otras cepas de influenza reproducen los síntomas más graves entre niños pequeños, ancianos, y aquellos con sistemas inmunes debilitados.[122] [123] Sin embargo, el CDC señaló que los síntomas mostrados por la gripe porcina son muy similares a los provocados por una gripe normal;[124] mientras que algunos medios de infomación han especulado sobre el virus que podía provocar una tormenta de citocinas en los pacientes.[121] Actualmente no hay evidencias que sustenten esta hipótesis, añadiendo el CDC que hay "información insuficiente hasta la fecha sobre complicaciones clínicas sobre esta variante de gripe porcina A (H1N1)."[124]

• Carencia de datos. Actualmente se desconocen otros factores determinantes (como las tasas y patrones de transmisión epidemicidad y la eficacia de los tratamientos actuales de la gripe). Combinados con la imprevisibilidad innata de las cepas de la gripe, dificultan la elaboración de previsiones fiables.[125]

• Como nota, predecir el tamaño y la severidad de los brotes de gripe es una ciencia inexacta. El gobierno estadounidense se equivocó durante la predicción de 1976, durante la pandemia de gripe porcina que nunca se materializó.[126]Durante una declaración, la OMS dijo: «Como hay casos humanos asociados con un virus de gripe de animal, y debido a la extensión geográfica de múltiples brotes (sumado todo ello a los inusuales grupos de edad afectados), estos acontecimientos son motivo de preocupación.» [84

“Gripe AH1N1”• Niveles de alerta de la OMS:• Nivel 3• La OMS decidió no elevar el nivel de alerta por pandemia mundial tras su primera reunión, el 25 de abril. [127] Un nivel de

alerta 3 significa que se ha confirmado la presencia de un nuevo virus, pero que no hay evidencia de contagio de humano a humano, o bien éste es insuficiente para provocar epidemias a nivel de una comunidad. El nivel 3 lleva activado desde la crisis de la gripe aviar en 2006.[128] [129] [127]

• Nivel 4• Después del segundo encuentro del Comité de Emergencia el 27 de abril, se elevó el nivel de alerta por pandemia a la Fase

4.[130] La fase 4 ("Transmisión sostenida de humano a humano") implica brotes por toda la comunidad. [127]

• El 29 de abril, el Director General Adjunto en funciones de la Organización Mundial de la Salud, Dr. Keiji Fukuda, declaró:[131]

• [...] estamos acercándonos a la fase 5. Ahora, nuestra intención es tener la absoluta certeza de que tratamos con la transmisión sostenida en al menos dos o más países.

• Nivel 5• El 29 de abril, la OMS incrementó el nivel de alerta por pandemia a 5 (el penúltimo nivel), indicando que la pandemia es

"inminente".[132] Se han registrado casos de transmisión entre humanos en múltiples regiones. [133] En España, fuentes oficiales confirmaron el primer caso europeo de una persona infectada que no había viajado a México, pero cuya pareja sí lo había hecho.[134]

• Nivel 6• El 11 de junio, se adoptó la medida de declarar la fase 6 de alerta de pandemia, tras reuniones y consensos con equipos de

científicos y los responsables de salud pública en los países afectados. [68] La OMS declaró que la fase 6 reflejaría el hecho de que la enfermedad está propagándose geográficamente de manera exitosa, pero este nivel de alerta no necesariamente indica cuán virulenta es.[69

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