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N° 82 - Octubre 2018

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R e v i s t a p o d o l o g i a . c o m n ° 8 2O c t u b r e 2 0 1 8

ÍNDICEPag.

5 - Tratamiento de los defectos de cobertura de pie.

Gardino Emiliano, Baudino Ricardo, Cánepa Martín y Ríos Julián. España.

16 - La Termometría Cutánea en el diagnóstico precoz de la Artropatia de Charcot.

Anna Maria Llumà Gomera. España.

RESUMEN

Objetivo: Los autores muestran su experiencia en el

manejo de defectos de cobertura en el pie de ori-gen postraumático, describiéndose distintasopciones quirúrgicas.

Material y método: Los defectos postraumáticos precisan de un

desbridamiento quirúrgico precoz y agresivo,seguidos de una cobertura adecuada con tejidovascularizado, con el objetivo de preservar lostejidos expuestos y su función. La elección de latécnica de cobertura dependerá de la localiza-ción de cada defecto.

Resultados: Los defectos dorsales se reconstruirán con téc-

nicas que aporten piel delgada, que permita laexcursión de los tendones extensores. Para losdefectos plantares buscaremos cober- turas esta-bles que soporten la carga y los movimientos decizallamiento durante la marcha. En amboscasos es prioritario que el volumen de tejidoaportado no sea excesivo, de modo que nosuponga un inconveniente a la hora de calzarse.

Conclusiones: Existen múltiples colgajos para la cobertura de

estos defectos en el pie. No obstante, es funda-mental orientar la elección de la técnica a cubrirnecesidades funcionales del pie.

© 2016 Publicado por Elsevier España, S.L.U.en nombre de SEMCPT. Este es un articulo OpenAccess bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://cre-ativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

PALABRAS CLAVECobertura de pie; Colgajo; Microcirugía

Management of soft tissue defects of the foot

Abstract

Objective: This article aims to show theauthor’s experience in the management of softtissue defects of the foot.

Material and methods: Post-traumatic defectsrequire an early and aggressive surgical debri-dement, followed by a good coverage with a wellvascularised tissue in order to preserve theunderneath structures and their function. Thechoice of the technique will depend on the loca-tion of the defect.

Results: Dorsal defects should be managedusing techniques that provide a thin layer of skinthat allows the extensor tendons gliding. On theother side, the plantar defects need a coverageable to support load and shearing movementswhile walking. In both cases it is paramount thatthe added volume allows the patient to put foot-wear on without discomfort.

Conclusions: There are plenty of fiaps useful tocover these kind of defects, but it is mandatorythat the technique is adapted to the functionalrequirements of the foot.

© 2016 Published by Elsevier Espan˜a, S.L.U.on behalf of SEMCPT. This is an open accessarticle under the CC BY-NC-ND license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSFoot reconstruction; Flap; Microsurgery


Tratamiento de los Defectos de Cobertura de Pie

Francisco Javier García Bernal a,b, Paloma Zayas Pinedo a,b,*,Javier Regalado Bilbao a, Carlos Jul Vazquez b y Jesús Terrones Garzón b.a Cirugía Plástica, Instituto Regalado y Bernal de Cirugía Plástica y de la Mano, Bilbao, España.b Cirugía Plástica, Hospital Universitario de Basurto, Bilbao, España. España.

Recibido el 3 de febrero de 2016; aceptado el 5 de abril de 2016 Disponible enInternet el 20 de mayo de 2016.Revista del pie y tobillo. www.elsevier.es/rptob

* Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (P. Zayas Pinedo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rptob.2016.04.0011697-2198/© 2016 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de SEMCPT.Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecom-mons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

INTRODUCCIÓN

El pie posee una anatomía altamente especiali-zada, con unas características biomecánicas úni-cas, imprescindibles para una correcta deambu-lación. Cualquier defecto de cobertura a estenivel supone un desafío para el cirujano debido ala escasez de tejidos donantes disponibles envecindad.

Cuando nos enfrentamos a un defecto de cober-tura en el pie hay que distinguir entre 2 situacio-nes totalmente diferentes: defectos plantares ydefectos dorsales. Ambas pieles, la plantar y ladorsal, son funcional y anatómica- mente distin-tas.

Por un lado, la piel plantar presenta un estratosuperficial formado por un epitelio plano multies-tratificado, queratinizado de un grosor de hasta4 mm, muy superior a la piel del resto del cuer-po. La hipodermis está formada por grasa com-partimentada por tabiques, y debajo se encuen-tra la fascia plantar, diseñada para soportarcarga y fuerzas de cizallamiento durante la mar-cha. Por otro lado, la piel dorsal es más delgada,tanto en la capa epidérmica como en el tejidocelular subcutáneo, siendo su función la de pro-teger a los tendones extensores.

Estas diferencias anatómicas y funcionales vana condicionar la elección de la técnica de recons-trucción. Al igual que en otras localizaciones ana-tómicas, la elección de la cobertura dependerádel tamaño y localización del defecto, y de lascaracterísticas concretas de la zona a reconstruir1.

Ante defectos dorsales optaremos por técnicasque aporten piel fina y que permitan la excursiónde los tendones extensores. Por otro lado, paralos defectos plantares buscaremos coberturasestables que soporten la carga y los movimientos

de cizallamiento durante la marcha. Además, enambos casos es prioritario que el volumen detejido aportado no sea excesivo, para que nosuponga un inconveniente a la hora de calzarse.

Finalmente, no hay que olvidar que en caso detraumatismos complejos o de alta energía pode-mos encontrar asociadas lesiones en estructurasvasculonerviosas, óseas o tendinosas, que preci-sarán de un tratamiento específico.

En este trabajo mostramos nuestra experienciaen el tratamiento de defectos de cobertura en lospies, mediante distintas técnicas quirúrgicas,adaptando la elección de las mismas a la locali-zación, el tamaño de la pérdida de sustancia ylas estructuras nobles a proteger.

Defectos en el dorso del pie

Como ya hemos comentado anteriormente, elespesor de la piel del dorso del pie es mínimo,por lo que es fácil que los defectos de coberturadejen expuestas estructuras osteotendinosas. Enaquellos casos en los que el defecto no expongaestructuras nobles, es posible realizar la cobertu-ra con un injerto de piel. Si por el contrario lostendones, los huesos, las articulaciones, etc.están denudados es preciso aportar una cobertu-ra vascularizada en forma de colgajo.

Injerto de piel

El injerto de piel, de espesor parcial o total, esuna opción válida en el dorso del pie siempre ycuando el lecho se encuentre bien vascularizado(fig. 1) y en ausencia de infección (carga bacte-riana < 105 organismos/g de tejido). No obstan-te, hay que tener en cuenta la localización deldefecto donde vamos a colocar un injerto. Lacobertura aportada por el injerto en ocasiones es


Figura 1 A. Quemadura de 3.ergrado en

dorso de pie. B. Resultado al año tras cober-tura con injerto de piel parcial.

insuficiente para soportar fricción, como ocurreen algunas partes del pie con el calzado, y aca-ban siendo una causa de úlceras de repetición.

Colgajos

La presencia de tendón, hueso o articulacióndenudados, es decir, sin peritenón, periostio opericondrio, o la localización del defecto en zonade apoyo o de roce contraindican el uso de injer-tos y nos obligan a aportar una cobertura contejido vascularizado en forma de colgajo. Losdefectos pequeños o medianos los manejaremoscon colgajos locales. Ante defectos mayores oimposibilidad para obtener zonas donantes enlos tejidos adyacentes es necesario recurrir a losllamados colgajos libres, es decir, transferenciade tejidos desde zonas alejadas del defecto, loscuales se revascularizan mediante anastomosismicroquirúrgica.

Colgajos locales

En función del tejido donante empleado para lareconstrucción hablaremos de colgajos muscula-res o colgajos fasciocutáneos.

Colgajos musculares. Los músculos intrínsecosdel pie son una buena fuente de tejidos vascula-rizados para la cobertura de defectos en el pie yel tobillo, con una mínima morbilidad funcional yestética en la zona donante 2. Estos colgajosmusculares precisan de aporte de piel en formade injerto cutáneo, para de este modo reducir elvolumen de la reconstrucción.

- Extensor digitorum brevis: este músculo seinserta en el calcáneo y se dirige en sentido ante-romedial, bajo los tendones del extensor largo delos dedos, hacia los 4 dedos mediales insertán-dose, por medio de 4 tendones, en la base de F1del primer dedo y en la cara lateral de los tendo-nes extensores largos del 2.° al 4.° dedo. Irrigadopor la arteria tarsiana lateral 3, es un colgajomuy útil para defectos en el dorso de pie, maléo-los y porción anterior del tobillo. Tiene un gran

arco de rotación, es seguro y su morbilidad esmínima, por lo que es uno de nuestros colgajosde elección en defectos pequeños y medianos dela zona medial del pie (fig. 2).

- Abductor hallucis: este músculo localizado enel borde medial del pie tiene su origen en el cal-cáneo medial, y se inserta en la porción medialde la falange proximal del primer dedo. Está irri-gado por la arteria plantar medial y nos permitecubrir pequeños defectos en la parte medial delpie y la planta 4 (fig. 3).

- Abductor digiti minimi (ADM): desde la caralateral del calcáneo discurre por la planta del 5°metatarsiano hasta insertarse en la cara lateralde la base de la falange proximal del 5° dedo.Está irrigado por la arteria plantar lateral, y sibien permite cubrir pequeños defectos de la caralateral del pie, tobillo y calcáneo 5, en nuestraexperiencia su empleo es más reducido que enlos colgajos anteriormente descritos.

Colgajos fasciocutáneos. Los colgajos fasciocu-táneos representan una herramienta frecuente-mente utilizada para la reconstrucción de losdefectos de la pierna. En el caso del pie la locali-zación más distal de los defectos obliga a dise-ños y disecciones más agresivas, y a basar estoscolgajos en arterias más distales, con lo que seaumentan las posibilidades de fracaso, por loque hay que ser cauto a la hora de indicarlos.Algunos ejemplos de colgajos fasciocutáneosson:

- Colgajo sural: su diseño de base distal permitela transferencia de la piel de la región posteriorde la pierna basado en la arteria y el nervio sural.De este modo, funciona con flujo reverso y posi-bilita la cobertura de defectos del tobillo, talón ydorso del pie 6. La elevada tasa de complicacio-nes hace que releguemos este colgajo al últimolugar de nuestro arsenal terapéutico.

- Colgajo safeno interno: el colgajo safeno inter-no es un colgajo neurofasciocutáneo, cuya vas-


Figura 2 - A. Defecto de 5 cm en el maléolo interno y la región supramaleolar conexposición de foco de fractura. B. Detalle intraoperatorio del colgajo muscularextensor corto de los dedos. C. Resultado al año.

cularización depende de la arteria safena inter-na, rama terminal de la arteria genicular descen-dente, que acompaña al nervio del mismo nom-bre.

En su trayecto descendente la arteria safenainterna forma una red vascular que da origen aun número variable de ramas cutáneas. En todosu trayecto presenta de 2 a 7 anastomosis con laarteria tibial posterior, constituyendo anastomo-sis distales en el punto pivote para el diseño delcolgajo retrógrado 7. Se trata de un colgajo ver-sátil para la reconstrucción de defectos en eltobillo, la región aquílea y el dorso del pie.

- Colgajo supremaleolar lateral: tiene como basela arcada anastomótica del tobillo, que permiteelevarlo de manera retrógrada basado en unpedículo distal nutrido por la arteria maleolarlateral anterior, o por la arteria del seno deltarso. Estas arterias se anastomosan con la ramaperforante de la arteria peronea a 5 cm del vérti-ce del maléolo lateral, y envía ramos nutriciosque forman una red vascular para irrigar la pielde la región lateral de la pierna. Este colgajo per-mite cubrir defectos en el tobillo, los maléolos, eldorso del pie y hasta los dedos 8 (fig. 4).

- Colgajo dorsalis pedis: mediante este colgajoneurocutáneo es posible transferir la piel deldorso del pie basado en la arteria dorsal del pie,la rama terminal de la arteria tibial anterior. Suarco de rotación permite la cobertura de ambos

maléolos, defectos mediales y laterales del dorsodel pie9.

Colgajos libres

Cuando nos encontramos con un defecto decobertura amplio es necesario recurrir a tejidosde zonas alejadas del defecto, siendo estos trans-feridos y revascularizados mediante anastomosismicroquirúrgica. Entre los distintos tejidosdonantes elegiremos aquellos que se puedanadaptar a la anatomía del pie y que permitan alpaciente utilizar su calzado habitual, siendonuestras primeras opciones las siguientes.

Colgajos musculares

- Colgajo gracilis: este músculo se encuentralocalizado en la cara medial del muslo, dirigién-dose desde el pubis a la cara medial de la tibia.La vascularización le llega por la rama adductorade la circunfleja femoral medial y dada su anato-mía constante, su fácil disección y la mínimarepercusión funcional, es considerado pormuchos como un colgajo muscular de primeraelección para la cobertura de defectos en lasextremidades 10,11 (fig. 5).

Colgajos fasciocutáneos

- Colgajo anterolateral de muslo: basado en larama descendente de la arteria circunfleja femo-


Figura 3 - A. Exposición de articulación astrágalo-cuña medial y cuña medial-metatarsiano comosecuela de quemadura eléctricade alto voltaje. B. Cobertura con colgajo muscular extensor digitorumbrevis de la articulación astrágalo-cuña medial. C. Coberturade la articulación cuña medial-metatarsia-no, con un colgajo muscular de abductor hallucis. D. Resultado a los 8 meses.

ral lateral, permite obtener una gran cantidad depiel o fascia con un largo pedículo y escasa mor-bilidad en la zona donante 12, por lo que loempleamos ante grandes defectos o situacionesdonde hay que hacer la anastomosis a distanciadel defecto (fig. 6).

- Colgajo iliaco: emplea como zona donante lapiel lateral de la ingle, aportando una coberturafina y delgada, ideal para zonas donde el aportede tejido puede suponer un compromiso con elcalzado, por ejemplo en el talón 13. No obstante,su disección es más complicada y el tamaño delos vasos menor, por lo que no goza de tantapopularidad.

Defectos en plantares

Cuando nos enfrentamos a pérdidas de sustan-cia en la planta podemos encontrar 2 situacionestotalmente diferentes, tanto anatómicas comofuncionales: defectos en zonas de apoyo (talón,borde lateral y cabezas de los metatarsianos) ydefectos en zonas mudas, donde no hay soportede carga. En las zonas no sometidas a fuerzas decarga es posible realizar la cobertura con injer-tos, siempre y cuando no haya contraindicaciónpor la exposición de estructuras nobles denuda-das. Por el contrario, la colocación de injertos depiel en zonas de apoyo tiene mucho riesgo de

ulceración con el paso del tiempo, por lo queoptaremos por la utilización de colgajos.

Al igual que en el dorso, podemos emplear col-gajos locales o colgajos libres, en función de lalocalización, tamaño del defecto y la disponibili-dad de zonas donantes.

Colgajos locales

Colgajos fasciocutáneos

- Colgajos de perforantes: la piel de la planta seencuentra ricamente vascularizada, por lo esposible diseñar colgajos cutáneos para el cierrede defectos adyacentes. Los colgajos basados enperforantes cutáneas son seguros y fáciles dedisecar. Están indicados para el manejo depequeños defectos, pueden ser diseñados comocolgajos de avance V-Y permitiendo un cierredirecto de la zona donante 14 (fig. 7).

Sin embargo, la escasa elasticidad de la pielplantar va a limitar en gran medida el avance delos colgajos, restringiendo su uso al cierre dedefectos de tamaño reducido y obligando a usarinjertos en la zona donante en caso de colgajosmayores.

- Colgajo plantar medial: basado en la arteriaplantar medial, utiliza como zona donante la pielde la zona muda 15. Está descrita la posibilidad


Figura 4 - A. Defecto de cobertura por quemadura con exposición de tendones extensores. B.Cobertura con colgajo gracilis libre anastomosado a la arteria y la vena dorsal del pie e injerto de pielparcial. Aspecto postoperatorio inmediato. C. Resultado a los 5 meses.

Figura 5 - A. Exposición tendinosa en el dorso del pie. B. Disección de colgajo supramaleolar.C. Resultado a los 6 meses.

de disecarlo como un colgajo sensitivo, incorpo-rando en él las ramas sensitivas del nervio plan-tar medial. Diseñado como colgajo de base distalo proximal, permite la cobertura de pequeños ymedianos defectos en el pie, el talón y el tobillo(fig. 8).

Colgajos muscularesLos colgajos descritos para el dorso (abductor

hallucis y abductor digiti minimi) pueden tenersu indicación para pequeños defectos en la

región medial y lateral del pie, respectivamente.

Colgajos libres

Ante ausencia de tejidos donantes en vecindad,tendremos que recurrir a la transferencia micro-quirúrgica de tejidos a distancia. En planta delpie los colgajos libres de elección son los muscu-lares, principalmente el músculo gracilis. Comohemos comentado anteriormente, estos colgajosmusculares precisan de un aporte de piel en


Figura 6 - A y B. Fractura-luxación abierta de astrágalo con necrosis cutánea en el dorso, la caramedial y la planta medial del pie izquierdo. C. Colgajo anterolateral del muslo previo a la transferen-cia al dorso del pie. D, E y F. Resultado a los 6 meses de la cirugía.

Figura 7 - A. Úlcera de 12 años de evolución en la planta. B. Diseño de colgajo tipo V-Y tras la locali-zación de una perforante cutánea con doppler. C. Resultado a los 4 meses.

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forma de injerto cutáneo. La unión colgajo mus-cular-injerto de piel es muy firme, asemejandoasí biomecánicamente al comportamiento de lapiel plantar ante las fuerzas de cizallamiento.

DISCUSIÓN

En el pie podemos observar 2 áreas anatómi-cas completamente diferenciadas: la planta y eldorso.

En el dorso la piel es delgada, distensible ymóvil. Su tejido subcutáneo es laxo, laminar yposee un escaso panículo adiposo.

Por otro lado, la piel plantar es firme, despro-vista de pelos y de glándulas sebáceas, si biencontiene numerosas glándulas sudoríparas. Setrata de una piel gruesa a expensas, fundamen-talmente, de una epidermis con una hipertrofia-da capa córnea.

En su dermis existen abundantes terminacio-nes nerviosas que intervienen en la propiocep-ción de la marcha y del equilibrio. En profundi-dad se encuentra la fascia plantar; entre esta fas-cia y la dermis se disponen una serie de septosfibrosos perpendiculares a la superficie, entre losque se distribuye un tejido fibroadiposo. Todo elconjunto estructural (gruesa epidermis hiperque-ratósica, hipodermis tabicada y fascia plantar)está perfectamente diseñado para soportar lasfuerzas de carga, fricción y cizallamiento queocasiona la marcha y el apoyo.

Estas características de la piel plantar, únicas,que solo se repiten en la palma, deben ser consi-

deradas a la hora de elegir la técnica reconstruc-tiva.

La cobertura de los defectos del pie debe serduradera y capaz de resistir las fuerzas de cargay cizallamiento que se producen durante ladeambulación. Por otro lado, el volumen aporta-do no debe ser un impedimento para que elpaciente pueda usar su calzado habitual y, final-mente, no hay que olvidar la importancia de pre-servar la sensibilidad plantar para prevenir laaparición de heridas y úlceras con el paso deltiempo.

Por tanto, ante defectos que dejen expuestasestructuras nobles o úlceras crónicas debemoselegir la técnica reconstructiva óptima para cadazona del pie entre todo el arsenal terapéutico delque disponemos hoy en día.

Los injertos de piel están indicados en aquellosdefectos con integridad del peritenón y el perios-tio. En la actualidad el empleo de matrices dér-micas proporciona una mayor elasticidad a lacobertura y mejor excursión tendinosa 16. Estasituación la podemos encontrar tras extirpacio-nes de tumores superficiales, quemaduras deespesor medio o defectos traumáticos superficia-les.

Los colgajos constituyen la técnica de elecciónante exposición de estructuras nobles o en zonasde apoyo-roce. A la hora de la planificación hayque tener en cuenta que no es necesario que elcolgajo cubra todo el defecto, sino simplementela zona que precisa un colgajo, es decir, el ten-dón, el hueso o la articulación expuesta. El resto


Figura 8 A y B. Fístula de 3 años de evolución en la cara interna del calcáneo con osteomielitis subya-cente. C. Defecto resultante tras el desbridamiento. D y E. Cobertura del defecto con un colgajo fascio-cutáneo plantar medial y aplicación de injerto de piel parcial en la zona donante. F. Resultado al año.

del defecto puede ser cubierto con un injerto.Empezando por el dorso, los defectos de

pequeño tamaño teóricamente se podrían solu-cionar con clásicos colgajos locales (rotación,romboidal, etc.)17, si bien su uso es muy limita-do.

Para defectos moderados los colgajos de mús-culos intrínsecos constituyen una excelenteopción; dada su fiabilidad y mínima morbilidadconstituyen nuestra técnica de elección.Respecto a los colgajos fasciocutáneos regiona-les la elevada tasa de complicaciones en formade necrosis parcial o total nos lleva a desaconse-jar su empleo en defectos en el pie.

Para los defectos grandes recurrimos a latransferencia microquirúrgica de tejidos de unárea donante a distancia, con la cual es posibletransferir incluso otro tipo de tejidos, como ten-dones o hueso, si fuese necesario 18. En esteterreno los colgajos cutáneos finos constituyennuestra elección para los defectos dorsales. Elcolgajo iliaco lo emplearemos cuando no precise-mos de un pedículo muy largo porque haya vasosreceptores sanos en la proximidad o en defectosno muy extensos 13. Si la lesión obliga a unaanastomosis más alejada del defecto, o si eldefecto es muy extenso, emplearemos el colgajoanterolateral del muslo, por la mayor longitud desu pedículo y el mayor volumen que se puedetransferir 12.

En relación con la planta, para defectos enzonas de no apoyo-no roce, los injertos consitu-yen una excelente opción. Ante pequeños defec-tos en la zona de apoyo nuestra técnica de elec-ción son los colgajos fasciocutáneos de perforan-tes 14: fáciles, seguros y aportan piel plantar. Siel tamaño del defecto es mayor, o en defectos enel talón, el colgajo plantar medial o los muscula-res intrínsecos son nuestras opciones.

Los defectos mayores los solucionaremos concolgajos musculares microquirúrgicos, los cualesa nuestro juicio son una mejor opción que los fas-ciocutáneos. El injerto aplicado posteriormentesobre el colgajo muscular queda firmementeadherido a este, con lo que se elimina el efectode deslizamiento que existe en los colgajos fas-ciocutáneos entre la piel y el tejido celular subcu-táneo, y reproduce así mejor las característicasbiomecánicas de la piel plantar.

Sin embargo, hay 2 inconvenientes a conside-rar: por un lado, la escasa sensibilidad obtenida,que puede ser causa de úlceras a medio-largoplazo, y por el otro, la posibilidad de cirugíasposteriores sobre esta misma zona. Los colgajosmusculares no son tan elásticos como los son los

cutáneos, y pueden ser un problema para traba-jar a través de ellos 19.

CONCLUSIONES

Ante un defecto de cobertura en el pie las dife-rentes características biomecánicas de la pieldorsal y plantar del pie determinan la elección dela técnica de reconstrucción. En función de lalocalización y el tamaño del defecto, y la disponi-bilidad de zonas donantes, elegiremos entre lasdistintas opciones terapéuticas, orientando lamisma a cubrir las necesidades funcionales delpie.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autoresdeclaran que para esta investigación no se hanrealizado experimentos en seres humanos ni enanimales.

Confidencialidad de los datos. Los autoresdeclaran que en este artículo no aparecen datosde pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado. Los autores declaran que en este artículono aparecen datos de pacientes.

Confiicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún tipo derelación económica ni de otra naturaleza quepueda haber influido en la realización del proyec-to ni en la preparación del manuscrito para supublicación.

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Matéria extraída de la revista: Revista del Pie y Tobillo - 2016;30(2):63---70.

Revista editada por la Sociedad Española de Medicina y Cirugía del Pie y Tobillo (SEMCPT)www.semcpt.es

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Resumen

Actualmente el conjunto de pacientes diabéti-cos que potencialmente pueden desarrollar neu-roartropatía de Charcot oscila entre un 0,4 a1,4% pudiendo incrementarse hasta un 29% enaquellos diabéticos que sufren neuropatía. Cabedestacar el hecho de que la incidencia de diabé-ticos parece aumentar con el paso del tiempo yaque se ha pasado de un 1: 1.100 en 1947 hasta1: 333 en 2000 (1).

a- El diagnóstico precoz en estos pacientes dealto riesgo es fundamental para efectuar el trata-miento adecuado y evitar complicaciones extre-mas. La termometría cutánea, es una técnicaexploratoria no invasiva, de bajo coste, fácil deutilizar y objetiva a partir de un termómetro cutá-neo de infrarrojos. Es de gran utilidad para eldiagnóstico y seguimiento de las complicacionesdel pie de Charcot.

b- El diagnóstico precoz en estos pacientes dealto riesgo es fundamental para efectuar el trata-miento adecuado y evitar complicaciones extre-mas. La termometría cutánea, que es una técnicaexploratoria no invasiva, de bajo coste, fácil deutilizar y objetiva a partir de un termómetro cutá-neo de infrarrojos, es de gran utilidad para eldiagnóstico y seguimiento de las complicacionesdel pie de Charcot.

Palabras clave: Artropatía de Charcot,Diabetes, Neuropatía, termometría dérmicainfrarrojos.

Introducción

Los últimos estudios epidemiológicos consta-tan un fuerte incremento de la diabetes en todoel mundo. En Cataluña (España), se sitúa en unas500.000 personas (prevalencia del 8%) según laEncuesta de Salud de Cataluña (ESCA) del 2011(2).

La diabetes y las complicaciones del pie que sederivan implican unos elevados gastos económi-cos tanto para el sistema sanitario como para elpaciente, y por otro lado una importante pérdida

de calidad de vida para éste. Así pues, hay quedestacar el hecho de que muchas de estas com-plicaciones graves se podrían evitar si se propor-ciona el tratamiento adecuado en la fase tempra-na.

La diabetes perturba la función de las fibrasnerviosas mielínicas y amielínicas. Las exposicio-nes neuropáticas del pie hacen aumentar la tem-peratura de la piel. Esto es una consecuencia deinfluencias derivadas de las estructuras internasy las condiciones externas y un aumento del flujosanguíneo y, como resultado, se desencadena lahiperemia reactiva presente en los pies de lospacientes neuropáticos.

En las etapas iniciales de la neuropatía diabéti-ca los primeros puntos afectados de la planta delpie son calientes pero, más tarde van a ser fríosdebido a la insuficiencia vascular (3). Se estáinvestigando la asociación entre los cambios tér-micos en la planta de los pies y la pérdida de sen-sibilidad, puesto que un aumento de temperatu-ra bajo los pies, añadido a la pérdida de la sensi-bilidad puede predisponer a la ulceración (4).

El concepto de medir la temperatura de la pielcomo marcador de la inflamación del tejido y laslesiones del pie neuropático ha sido abordadopor varios autores. En 1971, Goller (5) informóde la asociación entre el aumento de temperatu-ra y la presión localizada, que conducían alesión; Armstrong y colaboradores evaluaron latemperatura de la piel como herramienta paradiagnosticar fracturas ocultas en los pies neuro-páticos en pacientes con diabetes.

La máxima expresión del pie de riesgo con neu-ropatía es la neuroartropatía o pie de Charcot, yuno de los primeros signos es el aumento de latemperatura dérmica. Por ello, la medida perió-dica de temperatura dérmica en diferentes par-tes del pie puede ser de gran ayuda para descu-brir de forma precoz el inicio de la enfermedad.

Neuroartropatia de Charcot

La artropatía neuropática es un síndrome aso-ciado a la neuropatía, que fue descrita por prime-


La Termometría Cutánea en el Diagnóstico Precoz de laArtropatia de Charcot.

Anna Maria Llumà Gomera.Graduada en Podología. Centro de Podología Artés Salud. ARTÉS (Barcelona). España.

ra vez por el neurólogo francés Jean MarieCharcot en 1868. Es una enfermedad no infeccio-sa que puede afectar a una o múltiples articula-ciones; se manifiesta con luxación articular yfracturas patológicas, y como resultado provocauna gran desorganización en la arquitectura delpie. (Fig.1)

Antiguamente se asociaba con la Tabes y laLepra aunque, actualmente la neuropatía diabéti-ca es la causa más frecuente de esta entidad.

La etiopatogenia se relaciona con un aumentodel caudal circulatorio a nivel óseo debido a ladenervación simpática que ocasiona un incre-mento en la reabsorción ósea favoreciendo laosteolísis, las fracturas patológicas, subluxacio-nes y, finalmente, remodelación ósea con defor-midades y calcificaciones de tejidos blandos. Aconsecuencia de ello, el pie aumenta de volumen,adoptando una forma cúbica, con inversión delarco.

Con la aparición de la deformidad aumenta elriesgo de úlcera. Las zonas del pie que suelenafectarse (de más a menos frecuencia) son arti-culación de medio pie, metatarso-falángicas y eltalón. En algunos casos a pesar de ser neuropá-tico puede haber dolor. Según Brodsky, el dolorafecta a la mitad de los pacientes.

Fisiopatología

Existen dos teorías que explican la patogeniade esta artropatía:

• Neurovascular: La primera teoría neurovascu-lar descrita por el propio Charcot, postula que lareabsorción ósea debida a la neuropatía autonó-

mica es la causa principal. (Shunts arterioveno-sos, que llevan a la reabsorción ósea y la dismi-nución de la resistencia mecánica).

• Traumática: La segunda teoría, propuesta porla escuela alemana de Volkmann y Virchow nosdice que, tanto los microtraumatismos como unepisodio agudo de trauma pueden iniciar el pro-ceso en estos pacientes, al no tener sensibilidadque los proteja, siguen caminando y apoyando supie.

Esto los llevaría progresivamente a la destruc-ción ósea y articular con fracturas y luxaciones.(11)

Fases Clínicas

Diferenciamos tres fases clínicas en el pie deCharcot (Fig. 1):

Fase I: Desarrollo y fragmentación

Durante esta fase existe una gran hiperemia (+de 2 ° C en relación al pie contra-lateral), ademásde tumefacción, enrojecimiento, hinchazón etc,siendo fácil de confundir con un proceso infeccio-so o inflamatorio. Esta fase (aguda), puede durarentre tres a seis meses. Ello puede provocar ladestrucción y/o fragmentación ósea.

En esta fase, la termometría será un indicadorque nos servirá como señal de alerta para preve-nir las posibles complicaciones de la patología.(Fig.2)


Fig. 1

Fig. 2

Fase II: Coalescencia

La inflamación va disminuyendo y se apreciauna neoformación ósea. Esta fase puede durarentre seis y doce meses. (Fig.3)

Fase III: ReconstrucciónEl pie ya no está caliente y hinchando, pero si

deformado de forma importante, y no presentadolor. (Fig.4)

Eichenholz describió un sistema de estatifica-ción basado en criterios clínicos y radiológicos:

•Estadio 0. Edema, eritema y calor. La radiolo-

gía es normal o existe osteoporosis localizada.

•Estadio I. Edema, eritema y calor. Las radio-grafías demuestran destrucción y fragmentaciónósea con luxación o subluxación articular y detri-tos óseos.

•Estadio II. Disminuye el edema, eritema ycalor. Las radiografías demuestran una coales-cencia de los fragmentos fracturados, absorciónde los detritos óseos y esclerosis de los extremosóseos.

•Estadio III. No se muestra edema, eritema nicalor. Las radiografías demuestran la consolida-ción ósea con remodelación y redondeo de losfragmentos óseos fracturados

Importancia de la monitorización de la temperatura

El aumento de temperatura puede estar pre-sente hasta una semana antes de que aparezc

En esta etapa inicial los pacientes no notandolor debido a la pérdida sensorial. Por lo tanto,el aumento de la temperatura es un indicador útilcomo signo predictivo en la ulceración y la infla-mación subclínica de los pies.

Para definir el aumento de la temperatura, serequiere de una temperatura de referencia nor-malizada, ya que las temperaturas varían entrelos pacientes, la temperatura ambiente y el nivelde actividad. Por lo tanto, tomaremos como tem-peratura de referencia la que corresponda al áreadel pie contralateral. Las temperaturas de lasáreas correspondientes al pie derecho e izquier-do en general no difieren de más de 1ºC, una dife-

rencia de temperatura de más de2’2ºC se considerará anormal (5) (8).

Baharat et al, efectuaron una revi-sión exhaustiva en el 2006, y determi-naron cuatro técnicas factibles, tres delas cuales ya han sido comercializa-das.

La diferencia de temperatura de unpie respecto al contralateral es unaseñal de advertencia temprana en lascomplicaciones del pie con diabetes(5). Hasta ahora, el seguimiento de latemperatura en el pie no se ha integra-do como atención diabética estándar,

como hemos citado anteriormente.

El factor tiempo podría haber sido un inconve-niente. Aún así nuevas tecnologías están en mar-cha para facilitar y acelerar este proceso.


Fig. 3

Fig. 4

Termometría cutánea por infrarrojo

La termometría infrarroja es un método dediagnóstico no invasivo y objetivo, para cuantifi-car la inflamación e identificar un proceso pato-lógico antes de que se desencadene una compli-cación no deseada. La inflamación es uno de losprimeros indicadores y se caracteriza por cincoseñales: eritema, dolor, edema, pérdida de la fun-ción y calor.

Por medio del termómetro cutáneo por infra-rrojos podremos hacer la medición térmica delos pies de los pacientes con diabetes (XilaMedical inc. 2005) (Figs.5).

Fig. 5. Termómetros cutáneos por infrarrojo.

Para un uso correcto del termómetro por infra-rrojo el usuario ubicará la sonda o la punta deldispositivo, sobre la piel y la medida se tomaráautomáticamente.

Si se observa una diferencia de temperaturaentre ambos pies (> 2,2ºC) (8) (5), se recomen-dará al paciente disminuir el nivel de actividad ydirigirse a un centro de Salud para ser evaluadopor el profesional.

También existen dispositivos para aquellospacientes que presenten discapacidad visual.

Termografía de cristal líquido (LTC)

En 1997 se desarrolla un modelo LCT(Termography Crystal Liquid), pero esta inven-ción no fue aplicada a la asistencia sanitaria perosi tuvo un desarrollo en los estudios posterioresde campo.

En Suecia en 2004 se inventa el SpectraSolePro 1000 y, un par de años más tarde, en 2006Kantro et al. (9) realizaron una invención similar,TempStat, Visual Technologies PIES, NY, EEUU.

Ambas invenciones están compuestas de dosplacas rectangulares indicadoras, el examen esrelativamente rápido de hacer, y nos indica la dis-tribución de calor de los pies (Fig.6).

Las placas están formadas por cristales líqui-dos termocrómicos encapsulados, apoyados enun marco.

Metodología (Medición calor mediante termografía de cristal líquido)

El paciente debe colocar los pies en el indica-dor durante un minuto, en posición sentada o depie. El calor de estos se transfiere desde los piesy se acumula en las placas, lo que da lugar a unespectro de colores en función de la temperatu-ra.

Entonces, se compararán las imágenes térmi-cas de los dos pies y, con ésta se revelarán zonascálidas que podrán ser indicadoras de inflama-ción. La imagen de las placas se queda fija unosminutos y luego se irá desvaneciendo lentamen-te.

Pero previamente, se pueden comparar loscolores de las placas con las de una plantilla enla que se podrán leer las temperaturas, Por otraparte, las áreas que muestran un aumento detemperatura se pueden documentar de formamanual en un diagrama de pies , aunque tam-bién existe la opción de hacer un almacenamien-to digital de la imagen obtenida (10).

Metodología (Termometría Cutánea por infrarrojo)

La medición de la temperatura dérmica en lospies se realiza con el paciente descalzo, sinmedias ni calcetines al menos unos cinco minu-tos antes de la toma de la medida para evitar unexceso de temperatura debido al calzado o loscalcetines (Figs.7a,b,c y d).


Fig. 5

Fig. 6

Una vez el paciente está dispuesto, sobre lamesa o sillón exploratorio, presionamos el pulsa-dor del termómetro láser, dirigiendo el haz infra-rrojo, hacia el pie a una distancia termómetro -pie de 10 cm durante unos 10 segundos.

Puntos que vamos a analizar:

Primer, tercero y quinto metatarsiano; Primerdedo, arco plantar, laterales y talón. Si un dedodel pie y metatarsianos han sido amputados, semedirá en el área anatómica adyacente. El resul-tado obtenido en la toma de la temperatura seanota, y se repite la misma medición en el piecontra lateral. Al finalizar se comparan los resul-tados obtenidos. (12)

Discusión

La inflamación tiene un papel central en lapatogénesis de las dos complicaciones más gra-ves de la neuropatía diabética periférica:

1. Ulceración neuropática2. Osteoartropatía neuropática o Pie de

Charcot

Diversos estudios han demostrado que la tempe-ratura es un parámetro importante en la evaluacióndel pie diabético. Tres ensayos aleatorios Lavery etal. 2004 y 2007, Armstrong et al. 2007 indican quela monitorización de la temperatura limitaría lascomplicaciones en los pacientes diabéticos (10).


Fig.7d El termómetro deberá estar a 10 cm dedistancia del punto a medir.

Fig.7c Medición contralateral.

Fig.7b Medición pie derecho.Fig.7a Antes de la toma de temperatura dejar

los pies a temperatura ambiente.

Fig. 7a Fig. 7b

Fig. 7c Fig. 7d

Bahar et al. (2006) también investigan la eva-luación de la temperatura en los pacientes diabé-ticos e identifican cuatro técnicas: Electrical con-tact thermometry, Cutaneous temperature,Infrared thermography y LTC, tres de las cualesya se han convertido en productos comerciales(4).

Armstrong et al., Sandrow et al, utilizaron latermometría como herramienta para diagnosti-car las fracturas ocultas en pacientes diabéticosneuropáticos.

Las mediciones de la temperatura de la pielpueden ser útiles para monitorizar la progresiónde las fracturas de Charcot a través de sus fasesclínicas. En la fase aguda de la deformidad elárea afectada es a menudo eritematosa, edema-tosa y caliente al tacto. En esta misma fase,cuando los signos graves de inflamación hayandesaparecido, el retorno a la actividad puededesencadenar un episodio agudo. La medición dela temperatura se puede utilizar para detectarcambios sutiles de temperatura que pueden per-sistir durante meses después de una diferenciapalpable que ya no se puede percibir (7).

Conclusiones

•La medición de la temperatura cutánea en lospies, puede ser de gran utilidad para prevenir y /o diagnosticar deforma precoz un proceso infec-cioso (osteomielitis, absceso), o de la presenciade actividad inflamatoria osteoarticular, en lospacientes diabéticos.

•El control de la temperatura es un métododiagnóstico, simple y fácil de usar para la preven-ción de complicaciones en los pies, pero nuncadebe sustituir las otras exploraciones de imageno laboratorio.(SPEC- TAC, RM, GGO)

•La monitorización de la temperatura en laatención estándar puede llevar a una remisiónmás frecuente de los pacientes de atención pri-maria a los especialistas.

•Las mediciones de la temperatura pueden serrealizadas por el propio paciente (reducción inci-dencia lesiones (9)) o por los profesionales.

•Tanto la termometría como la termografíadeben ser indicadores de información adicionalpero deben interpretarse junto con el examen delestado general del pie.

•No obstante, es necesario realizar más estu-

dios de investigación de estas técnicas tan sim-ples y a la vez tan útiles.

Bibliografía

1. Viadé J, Royo J. Pie Diabético. Guía PRácticaclínica. 2nd ed. Madrid: Editorial MédicaPanamericana; 2013.

2. Catalunya DdSGd. Gencat. [Online].; 2012[cited 2014. Available from: http://www20.gen-c a t . c a t / d o c s / s a l u t /Home/El%20Departament/Estadistiques%20sanitaries/Enquestes/02_enquesta_catalunya_con-tinua/Documents/ informeesca2011.pdf.

3. Armstrong D, Lavery L, Tood WTJ. InfraredDermal thermometry: The foot and AnkleStethoscope? The Journal of foot & AnkleSurgery. 1998; 37(1): p. 75-76.

4. Claremont D, Coob J, Bharara M.Thermography and thermometry in theAsessment of Diabetic Neuropathic foot: A casefor futhering te Role of thermal Techniquea.Lower Estremity Wounds. 2006; 5(4): p. 250-260.

5. Armstrong D, Lavery L. MonitoringNeuropathic Ulcer Healing with Infrared dermalthermometry. The Journal of Foot

& Ankle Surgery. 1996; 35(4): p. 335-338.6. Sun P, Lin H, Jao S, Ku YCR, Cheng C.

Relationship of skin temperature to sympatheticdysfunction in diabetic at-risk feet. Diabetes Res.Clin. Pract. 2006; 73(1): p. 41-46.

7. Armstrong D. Skin temperature monitoringreduces the risk for diabetic foot ulceration inhigh-risk patients. The American Journal ofmedecine. 2007; 120: p. 1042-1046.

8. Armstrong D, Lipsky B, polis A, Abramson M.Does dermal thermometry predict clinical outco-me in diabetic foot infection? Analysis of datafrom the SIDESTEP trial. Int. Wound J. 2006;3(4): p. 302-307.

9. Roback K. An overview of temperature moni-toring devices for early detection of diabetic footdisorders. Expert reviews. 2010; 7(5): p. 711-718.

10. Roback K, Johansson M, Starkhammar A.Feasibility of a thermographic method for earlydetection of foot disorders in diabetes. DiabetesTechnology & Therapeutics. 2009; 11(10): p.663-667.

11. Viadé J. Pie Diabético: Guía Práctica para laprevención, evaluación y tratamiento Madrid:Editorial Médica Panamericana; 2006.

12. Viadé J. Termometría Cutánea en el PieDiabético. Pie Diabético Digital. 2012; 1(14): p.2-7.


Materia extraída de la Revista Pie Dibético - Nº 23, Febrero 2015www.revistapiediabetico.com

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