GRANDES EPIDEMIAS HISTÓRICAS

5/15/2018 GRANDES EPIDEMIAS HIST RICAS - slidepdf.com

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GRANDES EPIDEMIAS HISTÓRICAS.

Ecología de las enfermedades epidémicas Formas de reconstruir la historia de las enfermedades Historia general de las epidemias Peste Fiebre amarilla Cólera

ECOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES EPIDÉMICAS

La palabra «ecología» fue inventada por Ernst Haeckel en 1866 como un neologismo derivadode las palabras griegas oikos (casa) y logos (estudio). Ecología es pues, etimológicamente, el estudio del habitáculo natural o hábitat. Puede definirsecomo «la ciencia de las interrelaciones del organismo y de las comunidades de organismos conel medio ambiente y con otros organismos».La ecología ha demostrado que los seres vivos influyen y se dejan influir por su entorno hasta

llegar finalmente a estados de equilibrio dinámico. Pero esos equilibrios, en los que todo estáregulado por casi todo lo demás, pueden alterarse cuando se modifica cualquier factor. El punto de vista ecológico permite ampliar nuestro conocimiento de las enfermedadesinfecciosas, porque las relaciones de los seres humanos con los agentes infecciosos y losparásitos son también relaciones ecológicas en estados de equilibrio que pueden ser alterados demuchas maneras. Existen ecosistemas sanitarios compuestos por la suma de todos los factores que influyen sobrelos agentes patógenos y sus hospedadores. Los estados de equilibrio consisten en una convivencia de la que el ser humano recibe elperjuicio mínimo posible, manteniendo una tasa de morbilidad más o menos constante. Y las

enfermedades que respetan los estados de equilibrio son llamadas endémicas. Los equilibrios sanitarios son mantenidos y regulados por un conjunto de factores biológicos,sociales, económicos, políticos o culturales. Algunos de los factores implicados son: lascaracterísticas físicas del medio ambiente, las relaciones estrechas con otras especies animales,la densidad demográfica, el modo de vida y las costumbres sociales. Pero el cambio en algún factor ecosanitario puede romper el equilibrio de la especie humanacon algún microorganismo, y producir una tasa de morbilidad aumentada. Lasenfermedades que se presentan como resultado de la ruptura de algún estado deequilibrio son llamadas epidémicas. Otras veces, lo que consiguen esos cambios es llegar a poner en contacto a dos especiesanteriormente separadas, iniciándose así una nueva relación parasitaria epidémica, que

puede ser altamente patógena, y que necesitará un tiempo antes de atenuarse odesaparecer.Las epidemias son pues el resultado de ciertos cambios ecosanitarios que alteran losequilibrios previos. Su aparición es la consecuencia de algún cambio en el medioambiente, condicionado por factores histórico-sociales. En su desaparición tambiéninfluyen estos factores, hasta el punto de que las grandes epidemias históricas handesaparecido sin que la medicina curativa haya apenas intervenido.Se deduce entonces una importante conclusión: para comprender el desarrollo de unaepidemia, así como la aparición, la modificación o la desaparición de cualquierenfermedad, es preciso tener en cuenta los cambios ecosanitarios que previamente hanafectado a esa población.



Formas De Reconstruir La Historia De Las Enfermedades Todas las enfermedades qué afectan al ser humano han tenido una historia, y para re-construir esa historia podemos recurrir a distintos tipos de estudios, que comentamos acontinuación.Estudio del hábitat natural de los agentes patógenos. Conocer la forma de vida de los

microorganismos permite sacar ciertas conclusiones sobre la historia de las enfermedadeshumanas: 1. Microorganismos cuyo hábitat es la naturaleza inanimada. Deben haber producidoinfeccione ocasionales desde el principio de la especie humana. Ejemplos de ello son los Clostridia, productores del tétanos, la gangrena gaseosa y el botulismo. 2. Microorganismos cuyo hábitat es un animal. Cuando se trate de un animal salvaje susgérmenes habrán podido pasar al hombre de forma ocasional, produciéndole infeccionesinfrecuentes pero verisímilmente muy antiguas. Pueden citarse como ejemplos las tripanosomiasis (productoras de la enfermedad del sueño y dela enfermedad de Chagas), las esquistosomiasis, las leptospirosis, las rickettsiosis (productorasde la fiebre recurrente y de otras), el virus de la rabia, etc. Cuando se trate de un animal domesticado, sus gérmenes sólo habrán podido pasar al hombre

desde el período neolítico. Entre ellos están los gérmenes de la tuberculosis; de la brucelosis y el Bacillus anthracis y lassalmonelas. 3. Microorganismos cuyo hábitat es el hombre. Éste es el caso de la mayoría de lasenfermedades del ser humano.

a) Pueden declararse enfermedades causadas por microorganismos comensales habitualmente

inofensivos, que en ciertas condiciones producen enfermedades (tal es el caso de los abscesos,pielitis, cistitis, apendicitis, peritonitis, piorrea, etc.). Estas enfermedades pudieron estar presentes ya en los prehomínidos. Existieron en lascomunidades paleolíticas, y fueron más prevalentes en períodos de hambre o debilidad.

b) También están las enfermedades causadas por microorganismos habitualmente

patógenos. Estos microorganismos apenas sobreviven fuera del organismo humano. Porlo que su transmisión necesita contactos humanos estrechos, y es muy dependiente delos hábitos y formas de vida humanos.La historia de estas enfermedades depende mucho de los cambios culturales.

Las infecciones que en la actualidad son más graves es dudoso que hayan acompañadoal hombre desde el principio. Puesto que en aquellos tiempos se vivía en poblacionesnómadas poco numerosas en las que era difícil la aparición y propagación de ciertasepidemias. Además las infecciones más graves tienden a atenuarse con el tiempo.

Estudio de las semejanzas entre los microorganismos que son patógenos para elhombre y los que son huéspedes habituales en los animales. Ello permite suponer elorigen de ciertas infecciones humanas.Es significativo comprobar, por ejemplo, que la ascaridiasis humana es muy semejante ala del cerdo. Y que la bacteria tuberculosa humana y la bacteria productora de la difteriason muy semejantes a otras del ganado vacuno. Ello puede indicar el origen de la enfer-medad humana, y sugerir que su aparición fue posterior a la domesticación del animalcorrespondiente.Por estas mismas razones podemos pensar también que el virus del sarampión pudo pro-venir de un virus del perro, el de la viruela de otro del ganado vacuno, y el de la gripe de

uno del cerdo.



Estudio de la forma de transmisión del agente patógeno: también permite sacarciertas conclusiones sobre la historia de las enfermedades:1. Infecciones agudas en las que el microorganismo desaparece cuando se produce lacuración o la muerte (éste es el caso del sarampión, viruela, varicela, gripe, paperas,cólera y tos ferina). Necesitan poblaciones grandes; agrupadas, con muchos individuos

susceptibles. Por tanto, no pudieron aparecer antes del neolítico, Posteriormente cadaenfermedad tiene una historia diferente.2. Infecciones agudas en las que el agente persiste en los convalecientes o enportadores asintomáticos (caso de la difteria, fiebre tifoidea, disentería, poliomielitis,hepatitis y ciertas formas de neumonía y meningitis). Necesitan contactos personalesestrechos. Pero pudieron persistir en las sociedades paleolíticas.3. Infecciones crónicas en las que el microorganismo persiste en la lesión. Tal es el casode la disentería amebiana, de ciertas treponematosis (como la pinta y el pian), de lasleishmaniasis o del tracoma.Pueden, ser muy antiguas y pudieron persistir en comunidades paleolíticas en la medidaen que no fueran demasiado debilitantes.

Estudio de las transformaciones ecológicas naturales o provocadas por el hombre.Permite realizar ciertas afirmaciones sobre sus consecuencias patológicas para el ser hu-mano.En este sentido son importantes los cambios climáticos que afectan el ciclo biológicodel parásito o de sus vectores.También será determinante la vida en ciudades con todos sus problemas dehacinamiento, eliminación de residuos y contaminación de aguas...Además, debe tenerse en consideración el contacto con animales domesticados, laexistencia de cultivos, regadíos, embalses...Estudio paleopatológico de los restos antiguos y la interpretación de los

documentos históricos. Permite, finalmente, conocer muchos otros datos sobre lahistoria de cada enfermedad.

HÍSTORIA GENERAL DE LAS EPIDEMIAS

Teniendo en cuenta todos los datos mencionados en el anterior apartado se puedereconstruir con bastante aproximación la historia de las distintas enfermedadesinfecciosas, y puede llegarse así a las conclusiones que citamos a continuación. En el período de caza y recolección los seres humanos, que vivían en grupos pequeños yaislados, fueron desarrollando adaptaciones a una infinidad de distintos ecosistemassanitarios pequeños e independientes entre sí. Con la agricultura y la ganadería, que hizo posible la existencia de estados organizados,se fueron configurando grandes espacios sociopolíticos que suponían otras tantas áreasde intercambios internos. En cada uno de estos espacios se hicieron más prevalentesciertas enfermedades infecciosas. Y se establecieron así cinco grandes ecosistemassanitarios: el del sur de Asia, el del este asiático, el del Oriente medio, el mediterráneo yel de la zona subsahariana. Ya en el período histórico estos ecosistemas sanitarios se fueron fusionando, y algunasenfermedades anteriormente delimitadas se fueron extendiendo por todo el mundo. A

ello contribuyeron: el comercio a larga distancia, las guerras y los soldados, losmisioneros, los pescadores, los descubridores...



En el momento presente se ha configurado finalmente un ecosistema sanitario, único

para todo el planeta, en el que no existen barreras infranqueables y donde todaalteración local puede afectar al resto.

En el período histórico la evolución de las epidemias puede caracterizarse como sigue:

Período de expansión de la Antigüedad Clásica (Desde el siglo VI a.C. hasta el siglo II d.C.)El mundo mediterráneo se mantuvo relativamente libre de grandes epidemias duranteeste período, y la población se mantuvo en aumento.Ello se corresponde con un período de relativo aislamiento del ecosistema sanitariomediterráneo.Es cierto que padecían endémicamente paludismo y tuberculosis.Pero no parece que conocieran la viruela ni el sarampión, los cuales no aparecen

descritos en los tratados hipocráticos.

Período de estancamiento del Mundo Clásico(Desde los siglos III al VI d.C.)A partir del siglo II d.C. comienzan a detectase signos de estancamiento demográfico yde mortalidad incrementada.Ello puede ponerse en relación con la generalización de los viajes y del comercio a granescala, que desequilibraron el ecosistema mediterráneo al ponerlo en contacto con losecosistemas asiáticos.Parece que fue entonces cuando comenzaron las grandes epidemias de alta mortalidad yde amplia difusión por todo el Mundo Antiguo.

1. Las epidemias de los años 165 al 180 pudieron ser el momento en que la viruelacomenzó sus apariciones recurrentes.2. Las epidemias de los años 211 al 266 se pueden poner en relación con el inicio delsarampión. 3. También aumentó la morbilidad y la mortalidad palúdica. Probablemente, por laintroducción en Europa, desde Asia y norte de África, de dos nuevas especies delmosquito anofeles que transmiten más eficazmente el paludismo.4. En el siglo VI se describe por primera vez en el Mediterráneo la forma de lepra queconocemos hoy, y que debió aparecer allí poco antes. .

5. La peste de Justiniano, que apareció por primera vez en el siglo VI, imposibilitódefinitivamente los esfuerzos de recomposición del imperio romano.De esta manera, las nuevas epidemias que asolaron el Imperio Romano pueden considerasecomo un factor importante de su decadencia.

Edad Media temprana (Hasta el año 1000)Fue una época de epidemias recurrentes y de guerras que contribuían a empeorarlas.Por fuera de las fronteras del Antiguo Imperio Romano parece haber existido unaecología sanitaria más favorable y un mayor crecimiento demográfico que permitió a

esos pueblos realizar invasiones sucesivas.



En el Antiguo Mundo, sin embargo, fue disminuyendo poco a poco la virulencia dealgunas enfermedades epidémicas, como el sarampión y la viruela que fueronhaciéndose menos graves y más típicas de los niños.

Entre el año 1000 y la peste negra del siglo XIV

Mejoraron las condiciones sociales, aumentó la producción agrícola y disminuyeron lasepidemias. Europa experimentó un notable incremento demográfico que permitió a su poblaciónextenderse por primera vez hacia territorios limítrofes, entre ellos el este de Europa, Palestina yel sur de España.

Edad Media tardíaLa irrupción de la peste negra supuso el comienzo de una serie de rebrotes epidémicosposteriores por toda Europa que estancaron su demografía. El clima de Europa se hizo más frío. Disminuyó la incidencia de lepra, pero comenzó a aumentar la de tuberculosis.

RenacimientoEn esta época los principales factores que alteraron la ecología de las enfermedades fueron losviajes de descubrimiento, la colonización, las nuevas rutas comerciales y el comercio deesclavos africanos. Europa inició el contacto con los ecosistemas patológicos subsahariano y americano. Sinembargo, Europa, que hasta entonces había sido importadora de enfermedades, se convirtió enla gran exportadora de sus enfermedades propias (viruela, sarampión, tuberculosis...), y de lasque padecían los esclavos africanos (formas virulentas de paludismo, fiebre amarilla,parasitosis...). Los nativos americanos carecían de exposición previa a estas enfermedades y murieron engrandes cantidades. En el primer siglo pudo perecer hasta un 95 % de la población indígena enalgunas zonas. Y estas enfermedades contribuyeron muchísimo al éxito de la conquista

y colonización europea.Pero en Europa también comenzaron a describirse nuevas enfermedades, entre ellas: lasífilis y el tifus. Todavía se discute si estas enfermedades fueron importadas de Américao ya existían antes. Pero, en cualquier caso, fueron lo suficientemente novedosas en susformas de presentación corno para ser percibidas en Europa como enfermedades nuncavistas. Siglos XVII y XVIII Se consolidaron los cambios ecosanitarios iniciados en el Renacimiento. Los europeoscontinuaron exportando enfermedades extremadamente letales para otros pueblos (elsarampión, p. ej., tuvo prácticamente un 100 % de mortalidad en muchas islas delPacífico).En mucha menor medida se importó también a Europa alguna enfermedad (la fiebre

amarilla). En Europa las ciudades continuaron siendo más insalubres que el campo.Algunas enfermedades fueron cada vez más infrecuentes, en especial la peste y la lepra.La viruela continuó siendo una de las principales causas de mortalidad infantil. Y la tu-berculosis aumento su incidencia.La medicina descubrió algún tratamiento eficaz (quina para la malaria, zumo de frutaspara el escorbuto, variolización y vacunación contra la viruela...), pero su impacto sobrela morbilidad y mortalidad general fue insignificante.

La demografía, tras un período de estancamiento, inició finalmente un incremento ace-lerado al final del siglo XVIII.



Edad Contemporánea Los conflictos coloniales de los europeos favorecieron una nueva epidemia: el cólera. Pero fue la revolución industrial iniciada en el siglo XVIII la que acabó cambiandototalmente la ecología de las enfermedades.

Finalmente, los progresos de la medicina y de la salud pública han comenzado a tenerun impacto sobre los índices sanitarios generales. La medicina tropical, por ejemplo, haerradicado varias enfermedades infecciosas de ciertas zonas (fiebre amarilla,paludismo...).Como consecuencia de todo ello cambió radicalmente el patrón de las enfermedadesmás importantes. Y se llegó a la etapa de las enfermedades degenerativas crónicas noinfecciosas. En esta nueva etapa las enfermedades infecciosas comenzaron adesaparecer como causas principales de muerte.Y han pasado a primer plano las enfermedades crónicas y degenerativas, también lla-madas enfermedades de la abundancia, del progreso o, impropiamente, enfermedades dela civilización. Estas son: las enfermedades vasculares (cardíacas y cerebrales), los

tumores malignos y los accidentes.Los principales factores patógenos se encuentran ahora en el estilo de vida y en la al-teración del medio ambiente.

Momento actual Después de la primera Guerra Mundial las epidemias infecciosas parecíandefinitivamente «vencidas». Y la medicina derivó sus esfuerzos a la lucha contra lasenfermedades crónicas y genéticas.

Pero en la actualidad sólo ha sido erradicada una enfermedad epidémica, la viruela,

mientras que han aparecido nuevas epidemias infecciosas (entre ellas el SIDA y losnuevos virus emergentes).La existencia de estas nuevas enfermedades obligan a replantear los supuestos y la es-trategia de las luchas sanitarias mundiales.Cada vez parece más irrealizable el viejo sueño de erradicar las enfermedades infeccio-sas de la humanidad.Analizaremos a continuación la historia y los condicionamientos concretos que hanafectado el curso de las epidemias más importantes.

PESTE Etiología y cuadro clínico

Agente. La bacteria del género Yersinia pestis, llamada así en memoria de Yersin, queaisló y cultivó el germen en 1894. Reservorio. Roedores silvestres en los que apenas produce patología. Desde ellos, labacteria pasa ocasionalmente a las ratas domésticas en las que sí produce una granmortandad. Vector. Generalmente es la pulga de la rata que llega a picar al hombre. Clínica. Existe una forma bubónica por picadura de la pulga, que comienzabruscamente con fiebre alta y grandes linfadenopatías dolorosas y supurantes, losllamados bubones. En algunos casos las bacterias llegan a los pulmones, desde dondepueden pasar directamente a otros, seres humanos, causando así la forma neumónica por

inhalación del germen.



Existen casos con gran tendencia hemorrágica cutánea. Debido a esto la enfermedad hasido llamada «peste negra».Mortalidad (sin tratamiento). En la forma bubónica es variable entre el 40 y el 80 %.Mientras que la forma neumónica era casi siempre mortal.Importancia actual. La bacteria se encuentra actualmente acantonada en los roedores

silvestres de diversas partes del mundo.Continúa produciendo casos aislados de enfermedad humana en las zonas enzoóticas(partes de África, Asia, Sudamérica y oeste de EE.UU.),El número total de casos declarados en todo el mundo desde 1983 a 1992 fue de unos,1.200 anuales. La mayoría en África, principalmente en Tanzania. Y de ellos resultaronmortales un 10.8 %. En 1993 se declararon 2.194 casos, con 190 muertes, en 10 países.En 1994, 2.935 casos con 212 muertes en 13 países.En 1995, 2.861 casos con 137 muertes en 10 países.

Grandes brotes epidémicos ocurridos en la historia

La bacteria se supone originaria primitivamente del noroeste de la India.Ha producido epidemias en los seres humanos en el seno de tres grandes cicloshistóricos:1. El primer ciclo comenzó en el siglo VI. con la que fue llamada «peste de

Justiniano». Y tuvo frecuentes rebrotes epidémicos en todo el área mediterráneadurante los dos siglos siguientes.

2. El segundo ciclo comenzó en el siglo XIV, con la llamada «peste negra». Procedía proba-blemente del este del mar Caspio, y siguió las rutas comerciales con la India y China. Loscasos europeos más tempranos se registraron al oeste del mar Caspio y desde allí sedifundieron a toda Europa y al próximo Oriente. Se cuenta que en el asedio de Kaffa

(ciudad de Crimea) en 1345, los mongoles sitiadores arrojaron cadáveres apestados a laciudad por medio de trabucos. Desde esta ciudad, entonces genovesa, los mercaderesextendieron la epidemia por los puertos mediterráneos. En Europa continuaron existiendo brotes epidémicos de peste hasta el siglo XVIII. La últi-ma epidemia que afectó a Europa ocurrió en el año 1720. Fue la llamada «peste deMarsella».

3. El tercer ciclo comenzó en Asia central a mediados del siglo XVIII. Y acabó afectando atodos les continentes con excepción de Europa. Como consecuencia de esta última expansión, la bacteria se ha instalado en los roedoressalvajes de extensas zonas del mundo, desde los que pasa ocasionalmente al hombre.

Factores históricos sociales que condicionaron su aparición y desaparición

A la aparición de la pandemia del siglo XIV contribuyeron los siguientes factores:

1. Aumento medieval de la población que, además, se concentro en las ciudades. La poblacióneuropea se duplico entre lo: "siglos X y XIV. 2. Expansión del comercio y de las rutas comerciales. El comercio a larga distancia, siguiendodeterminadas rutas comerciales, introdujo., la epidemia. Y el comercio interior extendió laepidemia y la hizo rebrotar.

Como causas de su desaparición moderna se han mencionado: 1. Aprendizaje y puesta en práctica de medidas de prevención: cuarentena de los barcos,cierre de mercados, interrupción del comercio, cierre de ciudades, confinamiento



domiciliario, prohibición de viajar, mejoras en los barcos y en las instalacionesportuarias...Sin embargo estas medidas sólo alcanzaron una eficacia indiscutible en el siglo XVIII.2. Cambio en las ratas que convivían con el hombre. La rata negra acabó siendosustituida por la rata gris, que convive menos estrechamente con el hombre y que tal vez

sea menos susceptible a la infección.3. Cambio en la arquitectura de las viviendas. El barro y la paja fueron sustituidos porel ladrillo.4. Cambios climáticos. La pulga requiere entre 15 y 20 °C de temperatura y nunca másde 28 °C; y una humedad del 90 al 95 % y nunca menor del 80 %. 5. ¿Mutación en la virulencia del germen? aunque actualmente esto es imposible de de-mostrar.

Efectos sociales que produjeron las epidemias La peste negra afectó profundamente a todos los aspectos de la vida social, política,económica, cultural y religiosa:

1. Disminuyó significativamente la población. Entre una cuarta parte y una tercera partede la población europea murió en la primera oleada de peste negra del siglo XVI. Losrebrotes posteriores contribuyeron al estancamiento demográfico que hubo en Europaantes del siglo XIV.

2. Alteró la economía y el comercio (por falta de población activa, cierre preventivo delas fronteras, aumento del bandolerismo y el pillaje...,).3. Motivó la persecución de las minorías (sobre todo de judíos, hasta el punto de que elcentró de gravedad de este pueblo se desplazó significativamente hacia el este deEuropa).

4. Cambió las ideas y las costumbres morales. Exaltó la religiosidad, modificó lasexpresiones artísticas y transformó la actitud ante la muerte.

Modos de lucha contra la epidemia 1. La huida de las ciudades fue la reacción más común entre aquellos que podían permitírselo. 2. Se buscaron frecuentemente remedios religiosos: rezos organizados, procesiones, liturgiassuplicatorias... En el ámbito cristiano la peste se interpretó frecuentemente como una manifestación de la ira deDios, como un castigo por los pecados o incluso como un anuncio del Apocalipsis. Todo lo cual podía provocar un aumente de la piedad individual, o un endurecimiento en lareglamentación pública de las costumbres. Se extendieron por toda Europa los grupos de «flagelantes» que se azotaban públicamente ypredicaban el arrepentimiento de los pecados. Proliferaron las persecuciones a los judíos por pensar que atraían la ira de Dios, o porque se lesacusaba de envenenar las aguas. 3. Las teorías racionales de la medicina clásica inspiraron una serie de medidas individuales detratamiento y prevención. A los individuos sanos se les recomendaban dietas fortificantes, reposo, aire puro y sangríasmoderadas. A los enfermos se les trataba con ungüentos, medicamentos internos y punción de los bubones. La medicina griega no había dado mucha importancia al contagio, pero en el Medievo

predominaron ideas contagiositas que provocaron toda clase de conductas de evitación de losenfermos. 4. Los gobiernos locales implantaron una serie de medidas de salud pública.



Endurecieron la escasa legislación sanitaria entonces existente sobre: limpieza de las ciudades,control de los oficios productores de malos olores.Instauraron nuevas medidas para evitar el contagio y luchar contra la «fetidez» del aire:restricción de los viajes, del comercio y de las reuniones públicas; creación de asilos deapestados para su aislamiento; cuarentena de los barcos y de los contactos individuales;reglamentación de los entierros... Estas medidas debieron ser poco eficaces inicialmente, pero representaron el comienzo de laintervención gubernamental en la salud pública. Las medidas fueron perfeccionándose y. ya enel siglo XVIII, contribuyeron a evitar la entrada en Europa del tercer gran ciclo epidémico depeste. El Imperio austríaco instaló desde comienzos del siglo XVIII un «cordón sanitario» en lafrontera con el imperio otomano, que debió tener alguna eficacia. Este cordón incluía puestos decontrol y cuarentena, en los que trabajaron hasta 100.000 funcionarios.

FIEBRE AMARILLA Etiología y cuadro clínico

Agente. Una especie de virus (un arbovirus). Vector. Mosquito Aedes aegypti. Clínica. Comienzo súbito de fiebre y cefalalgia, que en dos o tres días pueden remitir ocomplicarse con hepatopatía (productora de ictericia), hemorragias gastrointestinales(que dan lagar a «vómitos negros») y nefropatía (con oliguria y albuminuria).Mortalidad. Muy variable, pero generalmente entre el 25 y el 35 %.Importancia actual. El virus continúa siendo enzoótico en primates de las zonasboscosas de Sudamérica y África, y pasa al hombre ocasionalmente.En África se han producido las grandes epidemias urbanas más recientes (en Etiopía en1961, y posteriormente en Nigeria).Entre 1989 y 1991 se declararon alrededor de 4.000 casos anuales en todo el mundo, la

mayoría en Nigeria; con una mortalidad de hasta el 28 %. En 1992 y 1993 no se llegó a los 400 casos anuales.En 1994 se notificaron 1.439 casos con una mortalidad del 34 %. En 1995 se declararen 974 casos, con una mortalidad del 25 %.Pero la reintroducción del Aedes aegypti en muchas ciudades tropicales y subtropicales,densamente pobladas, hace posible que la enfermedad resurja en un futuro.

Grandes brotes epidémicos ocurridos en la historia En el año 1648 apareció en la península de Yucatán (México), y a partir de entonces seextendió en brotes epidémicos por las ciudades americanas.

En 1728 llegó por primera vez a Europa por Lisboa. Y durante los cien años posterioresaparecieron brotes epidémicos en la Península Ibérica, que solían introducirse por lasciudades portuarias. En Cádiz hubo epidemias durante los años 1730, 1800, 1810 y1819; y en otras ciudades costeras como Málaga y Barcelona en 1821.Otras epidemias menores afectaron también a Francia, Gran Bretaña e Italia.Es una enfermedad que ha tenido gran influencia en la historia de América. En esecontinente redujo considerablemente la población indígena y revalorizó la mano de obraafricana, que era más resistente a la enfermedad. Además, condicionó el curso de lasguerras coloniales por afectar preferentemente a los ejércitos y a los colonos reciénllegados. Y también bloqueó los primeros intentos de construcción del canal de Panamá.

Factores históricos sociales que condicionaron su aparición



Esta enfermedad era endémica de África. Llegó a América por el tráfico de esclavos queportaban el virus. También fue necesario el traslado del mosquito vector en los barcosde la época. Las migraciones y las guerras coloniales, que continuamente aportabannuevas masas de población no inmune, provocaban la aparición de las epidemias.La enfermedad llegó pronto a Europa por el comercio colonial con América.

Historia de los descubrimientos biológicos sobre la enfermedad Lo primero que se descubrió fue el papel que desempeñan los artrópodos en latransmisión de cierto tipo de enfermedades.La contribución de los artrópodos a la aparición, de la malaria se postulaba ya a princi-pios del siglo XVIII. Pero fue en la segunda mitad del siglo XIX cuando se atribuyó alos mosquitos un papel en la transmisión de la fiebre amarilla.En 1853, Beauperthuy postuló el papel transmisor del mosquito. Y en 1881 el cubanoCarlos Finlay desarrolló la teoría del mosquito vector. En 1900 la Comisión de FiebreAmarilla del Ejército de EE.UU., dirigida por Walter Reed, confirmó el papeltransmisor del mosquito.

Posteriormente se descubrió el papel patógeno de los llamados «agentes filtrables» nobacterianos.Pasteur, cuando estudió la rabia a finales del siglo XIX, no consiguió visualizar ningúngermen bacteriano. Desde principios del siglo XX se fue demostrando el papel patógenode varios virus de muy pequeño tamaño, capaces de atravesar filtros con poros detamaño inferior al de las bacterias. El papel causal del virus de la fiebre amarilla quedófinalmente demostrado en 1929.

Modos de lucha contra la epidemiaCuando comenzó a aparecer esta enfermedad se aplicaron las medidas tradicionales deaislamiento y cuarentena. Tras la demostración del papel del mosquito comenzaron a ponerse en práctica campañas deerradicación del mosquito vector, ya desde el año 1901. Desde 1937 se dispone de una vacuna eficaz dirigida contra el virus.

CÓLERA

Etiología y cuadro clínico Agente. La bacteria Vibrium cholerae. Vector. Agua o alimentos contaminados por heces. Clínica. Diarrea intensísima (de hasta 10 o 15 litros). Mortalidad. En las grandes pandemias del siglo XIX llegaba al 50 o 70 %. Pero hoy, cuando se

trata correctamente es menor del 1 %. El cólera, propiamente dicho, no debe confundirse con la diarrea esporádica que ya en lostratados hipocráticos fue llamada cólera, que también ha sido llamada cólera riostras. Hoy endía se reserva el nombre de cólera para la diarrea causada por el Vibrium cholerae. Esta última enfermedad había sido endémica en el delta del Ganges, desde tiemposinmemoriales. Aunque las primeras descripciones seguras de la epidemia en la India fueronhechas por autores portugueses del siglo XVI. Fue en el siglo XIX cuando comenzaron a producirse, las grandes pandemias (mundiales) decólera: 1. a pandemia (1817-1823). Se extendió desde Bengala a toda Asia y al Mediterráneo oriental,por tierra (favorecida por las guerras coloniales inglesas) y por barcos. 2. a pandemia (1827-1834). También originada en Bengala. Llega a toda Europa (transmitida

por las guerras que mantuvo Rusia contra polacos, persas y turcos), y a América (por lasemigraciones).



3. a pandemia (1839-1859). Desde la India las tropas británicas la extendieron hacia Afganistán,y hacia China con las guerras del opio. Posteriormente alcanzó a todo el mundo.

4. a pandemia (1863-1874). Comienza con las peregrinaciones a La Meca. 5. a pandemia (1881-1896). Desde Bombay llega a Europa a través de Egipto. 6. a pandemia (1899-1923). La última gran pandemia del siglo XIX. También se originó en laIndia. 7.a pandemia. Originada en 1961, surgió en las islas Célebes, y es debida al Vibriun cholerae

variedad el Tor. Esta variedad es menos virulenta que el vibrio clásico, pero en cambio es másresistente y apta para sobrevivir en el medio ambiente fuera del organismo humano. Esta séptima pandemia se ha extendido más lentamente que las pandemias clásicas. Tardó 10años en llegar a África y al sur de Europa, y 30 años para llegar a América (alcanzó Perú en1991). Cursa con una mortalidad mucho menor (del 3,3 % en 1991). Actualmente el cólera (en su variedad el Tor) se ha hecho endémico, en muchos países. La actual pandemia tuvo su máximo en 1991 con 595.000 casos. En 1992 se declamaron 461.783 casos en 68 países (22 % menos que en, 1991) y de ellos fueronmortales 8.072 (1.7 %).

En 1993 se notificaron en el mundo 376.845 casos con 6.781 muertes. En 1994 volvieron a aumentar los casos notificados. 384.403 (sobre todo en África, donde, laguerra de Ruanda reactivó la enfermedad), CON 10.692 muertes (un 2,8%), alcanzando unmáximo de extensión a 94 países. En 1995 disminuyeron casi a la mitad los casos declarados, que sólo fueron 208.755, con 5.034muertes (un 2,4 %) en 78 países.

En 1996 continuaron disminuyendo los casos declarados (143.349), pero aumentaron lasmuertes (6.689) en 71 países, mayoritariamente africanos.

Factores históricos sociales que condicionaron los brotes En el pasado esos factores fueron los grandes movimientos de personas por las rutascomerciales y militares, tanto marítimas como terrestres. En particular pueden citarse: los conflictos coloniales ingleses, las guerras y los movimientos detropas, y las peregrinaciones a La Meca.' También tuvieron importancia las luchas del liberalismo y del capitalismo librecambista contrael absolutismo. Para comprender esto último debemos tener en cuenta que las medidas clásicasde aislamiento y cuarentena perjudicaban el comercio. Estos intereses económicos hicieronpersistir las ideas anticontagionistas, y condicionaron las medidas de lucha que se pudieronadoptar. En el momento presente el cólera está ligado a la pobreza. Los factores que actualmente lo favorecen son el hacinamiento, la falta de higiene y la escasezde agua potable.

Y, desgraciadamente, las malas condiciones de vida de los países en vías de desarrollo hacenimprobable que el cólera disminuya de forma considerable en los próximos años.

Lucha contra el cólera y sus consecuencias para la medicina Paradójicamente, la lucha contra el cólera ha contribuido al progreso de la medicina endiferentes campos. Entre esos progresos:

1. Hizo avanzar las teorías médicas sobre la causa de las enfermedades infecciosas. Las primeras ideas sobre la causa del cólera respondían a las antiguas teorías sobre la influencia delclima, la geografía, el aire, la dieta o los miasmas. A mediados del siglo XIX comenzó a postularse la etiología microbiana del cólera. Y fue en1884 cuando Robert Koch logró aislar e identificar la bacteria causal.

2. Perfeccionó las teorías sobre el contagio de las enfermedades epidémicas. El cólera provocóun debate entre los que afirmaban la transmisión por contagio y los que la negaban.



Los contagionistas eran defensores de las medidas de cuarentena y por lo tanto eran contrarios alos intereses comerciales. Mientras que los anticontagionistas actuaban a favor de lasnecesidades económicas. 3. Puso a punto los tratamientos de reposición de líquidos y electrólitos. En la tercera décadadel siglo XIX se inició la reposición intravenosa de agua y sales en los enfermos de cólera.Aunque estos tratamientos no alcanzaron éxito completo hasta comienzos del siglo XX, 4. Desarrolló la higiene y la medicina preventiva. En 1855 John Snow realizó observacionesepidemiológicas que le llevaron a afirmar el origen hídrico del cólera y a sugerir procedimientosde prevención.

En 1885 el español Jaime Ferrán preparó la primera vacuna bacteriana que se aplicó a sereshumanos. 5. Promovió la organización pública de la atención sanitaria. Determinó la organización de losservicios sanitarios públicos. Por esto se ha dicho que el cólera fue el «maestro de la sanidadpública». En primer lugar promovió el intervencionismo estatal en la sanidad. Actividad que resultóapoyada por sucesos como la epidemia de Hamburgo de 1892. En aquella ocasión la ciudad

libre de Hamburgo padeció la epidemia, mientras que fueron respetados sus vecinos de laciudad prusiana de Altona, los cuales habían implantado normas obligatorias de depuración deaguas. Ello demostró la eficacia de las medidas sanitarias impuestas por el Estado. También suscitó el internacionalismo en las actuaciones sanitarias. En la segunda mitad del siglo XIX comenzaron a convocarse conferencias sanitarias in-ternacionales. La primera conferencia sanitaria internacional tuvo lugar en París en 1851. Y lasprimeras organizaciones sanitarias internacionales datan de principios del siglo XX. En 1907 secreó la primera organización internacional de salud, L'Office International d'Hygiéne de París.

GRANDES EPIDEMIAS HISTÓRICAS

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