GPC Trauma Abdominal

7/25/2019 GPC Trauma Abdominal

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GUA DE PRCTICA CLNICAgpc

Indicadores para institucin de

CIRUGA DE CONTROL DE DAOSen adultos con trauma abdominal

por proyectil de arma de fuego en el tercer

nivel de atencin

Evidencias y recomendaciones

Catlogo maestro de guas de prctica clnica:SEDENA 445 2009


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2

Indicadores para Institucin de Ciruga de Control de Daos en Adultos con Trauma Abdominalpor Proyectil de Arma de Fuego en el Tercer Nivel de Atencin

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.www.cenetec.salud.gob.mxPublicado por CENETEC.Copyright CENETEC.

Editor General.

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo lacoordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que lainformacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, queincluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quienlas emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursosdisponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del

Sistema Nacional de Salud.Deber ser citado como: Indicadores para Institucin de Ciruga de Control de Daos en Adultos con Trauma Abdomnal porProyectil de Arma de Fuego en el Tercer Nivel de Atencin, Mxico: Secretara de Salud, 2009.

Esta gua puede ser descargada de Internet en:www.cenetec.salud.gob.mx/ interior/ gpc.html
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.htmlhttp://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.htmlhttp://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.htmlhttp://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


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CIE-10:S31 Herida del abdomen, de la regin lumbosacra y de la pelvisS31.8 Heridas de otras partes y de las no especificadas del abdomenGPC:Indicadores para Institucin de Ciruga de Control de Daos en

Adultos con Trauma Abdominal por Proyectil de Arma de Fuego en el

Tercer Nivel de Atencin

Coordinadores:

Coronel MdicoCirujanoIgnacio JavierMagaaSnchez

Ciruga General,Gastroenterologa.

Hospital Central Militar,Direccin General de Sanidad,SEDENA.

Subdirector Mdico Adjunto, Subdireccin Mdica. Asociacin Mexicana deCiruga General Colegio dePost-graduados en CirugaGeneral, A.C.

Autores:

TenienteCoronel MdicoCirujano LuisManuel GarcaNez

Ciruga General,Ciruga de Traumay CuidadosIntensivosQuirrgicos.

Hospital Central Militar,Direccin General de Sanidad,SEDENA.

Jefe de la Seccin de Ciruga de Hombres, Departamentode Ciruga General.

Asociacin Mexicana deCiruga General Colegio dePost-graduados en CirugaGeneral, A.C.

Mayor MdicoCirujano OlliverNez Cant.

Ciruga General. Hospital Central Militar,Direccin General de Sanidad,SEDENA.

Adscrito a la Seccin de Ciruga de Hombres,Departamento de Ciruga General.


Mayor MdicoCirujano EdgarFernandoHernndezGarca.




Mayor MdicoCirujano EdgarEnrique RamosDaz.


Adscrito a la Seccin de Ciruga Gastrointestinal,Departamento de Ciruga General.


TenienteCoronel MdicoCirujano JosLauro GilbertoDelgadoArmburo.




TenienteCoronel MdicoCirujanoFrancisco JavierPadilla Cota.


Jefe de la Seccin de Ciruga Gastrointestinal,Departamento de Ciruga General.


TenienteCoronel MdicoCirujano Josngel Caldern

Rodrguez.

Ciruga General Hospital Central Militar,Direccin General de Sanidad,SEDENA.



Mayor MdicoCirujano IsraelHernndezRamrez.


Jefe de Residentes de Ciruga, rea de Educacin,Investigacin y Capacitacin.



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4


Validacin

interna:

TenienteCoronel MdicoCirujano Luis

FernandoMorenoDelgado.


Jefe del Departamento de Ciruga General. Asociacin Mexicana deCiruga General Colegio dePost-graduados en Ciruga

General, A.C.

Validacin

externa:

Academia Mexicana de Ciruga


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5


1.

62.

73. Aspectos generales

3.1.Justificacin. 83.2.

Objetivo. 103.3.

Definicin. 114. .. 12

4.1.Indicadores de institucin . 134.2.

Indicadores de re- 20

4.3.

Tcnicas de cierre temporal de la cavidad abdominal 244.4.

Tcnicas de cierre definitivo de la cavidad abdominal. 264.5. 284.6.Resultados 29

5.

Anexos 325.1 Anexo 1: Protocolo de bsqueda 325.2 Anexo 2: Escala de gradacin 33

6. 347.

368.

Agradecimientos 389. Comit acadmico. 3910.Directorio 40

11.

Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica 41

ndice


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Catlogo maestro: SEDENA-445-2009

Profesionaes de

la saud.

CirugaGeneral.

Clasificacin de

la enfermedad.

CIE-10: S31 Heridadel abdomen, de la regin lumbosacray delapelvis, S31.8 Heridas deotras partes y de las no especificadas del abdomen, deacuerdo ala Clasificacin EstadsticaInternacional deEnfermedades y Problemas relacionados con laSalud, DcimaRevisin CIE-10.

Categora de

GPC.

Tercer nivel deAtencin Mdica. Educacin Sanitaria. Tratamiento Quirrgico. Diagnstico.

Usuarios

potenciaes.

Mdicos Urgencilogos. Cirujanos Generales. Residentes deCirugaGeneral.

Tipo de

organizacin

desarrolladora.

SecretaradelaDefensaNacional (SEDENA),

Pobacin

banco.

Pacientes adultos, mayores de16 aos, vctimas deheridas abdominales por proyectil dearmadefuego.

Fuente de

financiamento /

patrocinador.

SecretaradelaDefensaNacional (SEDENA),

Intervenciones y

actividades

consideradas.

CIE9: 05.29, NCOC91.8, 34.03, NCOC34.84, 37.79, 39.98, 38.80, 44.40, 44.41, 46.50, 46.51, 46.52, 48.72, 50.61, 51.79, 52.95, 54.12, NCOC54.19, 54.19, 54.61, 54.62, 55.82,56.83, 57.82, 89.61, 89.62, 89.67, 89.69, 91.1CIE9:91.1, NCOC91.8:Clasificacin clnicadel pacienteadulto con heridas abdominales por proyectil dearmadefuego.CIE9: NCOC54.19:Tratamiento quirrgico del pacienteadulto con heridas abdominales por proyectil dearmadefuego.CIE9: 05.29, 34.03, NCOC34.84, 38.80, 39.79, 39.98, NCOC52.95, NCOC54.19, 54.19, 44.40, 44.41, 46.50, 46.51, 46.52, 48.72, 50.61, 51.79, 54.12, 54.62, 55.82, 56.83,57.82, 91.1:Institucin delacirugadecontrol dedaos en el pacienteadulto con heridas abdominales por proyectil dearmadefuego.CIE9:34.03, 54.61, 54.62, 54.72, 89.61, 89.62, 89.67, NCOC89.69:Seguimiento y control del pacienteadulto con heridas abdominales por proyectil dearmadefuego.

Impacto

esperado en

saud.

Tomarpidadedecisiones en el manejo del pacienteadulto con heridas abdominales por proyectil dearmadefuego.Re-operacin oportuna, adecuaday definitivadepacientes crticos con heridas abdominales por proyectil dearmadefuego, intervenidos con cirugadecontrol dedaos y sometidos amanejocon abdomen abierto.

Metodologa

1

.

Elaboracin deguadenuevacreacin: revisin sistemticadela literatura, evaluacin delacalidad y utilidad deotras fuentes, seleccin delas evidencias con nivel mayor, deacuerdo con laescalautilizada, seleccin o elaboracin derecomendaciones con el grado mayor deacuerdo con laescalautilizada.

Mtodo de

vaidacin y

adecuacin.

EnfoquedelaGPC: enfoquearesponder preguntas clnicas mediantelarevisin sistemticadeevidencias en unaguadenuevacreacin.Elaboracin depreguntas clnicas.Mtodos empleados paracolectar y seleccionar evidencia.Protocolo sistematizado debsqueda:

Revisin sistemticadelaliteratura.Bsquedas mediantebases dedatos electrnicas.Bsquedaen pginas WebespecializadasBsquedamanual delaliteratura.

Nmero defuentes documentales revisadas: 203.Documentos seleccionados: 39, del perodo 1983 a2008 o actualizaciones realizadas en esteperiodo.Investigacin deresultados en salud: 18.Estudios decasos y controles individuales: 15.Series decasos y estudios decohortes y casos controles debajacalidad: 3.Revisin sistemticadeECA, con homogeneidad, queincluyaestudios con resultados comparables y en lamismadireccin: 1.Revisin sistemticadeestudios decasos: 1.Estudios decohorteindividual y ensayos clnicos aleatorios debajacalidad: 1.

Conflictos de

inters.

Validacin del protocolo debsqueda: CENETEC.Mtodo devalidacin delaGPC: validacin por pares clnicos.Validacin interna: Hospital Central Militar, SEDENA.Revisin institucional: Hospital Central Militar, SEDENA.

Validacin externa: AcademiaMexicanadeCiruga.Verificacin final: A designar.

Regstro y

actuaizacin

Catlogo maestroSEDENA 445 2009

1 Para mayor informacin sobre los aspectos metodol gicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC atravs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/ .

1 Clasificacin


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7


1. Cules son los indicadores fisiolgicos transoperatorios para instituir la ciruga de control dedaos en pacientes adultos con heridas abdominales por proyectil de arma de fuego?.

2.

Cules son los indicadores tcnicos transoperatorios para instituir la ciruga de control de daosen pacientes adultos con heridas abdominales por proyectil de arma de fuego?.

3.

Cules son los indicadores de recuperacin en pacientes adultos con heridas abdominales porproyectil de arma de fuego sometidos a ciruga de control de daos que permiten su traslado de

la Unidad de Cuidados Crticos al quirfano para efectuar la re-operacin y evitar suagotamiento fisiolgico?.

4.

Cul es el momento y tcnica adecuados para efectuar el cierre definitivo de la pared abdominalen pacientes adultos con heridas abdominales por proyectil de arma de fuego sometidos aciruga de control de daos?.

5. Cmo beneficia la ciruga de control de daos la sobrevida de los pacientes adultos con heridasabdominales por proyectil de arma de fuego sometidos a sta tcnica?.

2 Preguntas a responder en esta gua


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La atencin de pacientes con trauma grave y gran deterioro fisiolgico, es sin duda el ncleo de laprctica de la ciruga del trauma. Las lesiones penetrantes con alto ndice de gravedad debidas aproyectil de arma de fuego juegan un papel clave y representan 12% de la mortalidad global (Mohr,2005 y Cirocchi, 2009). El aumento en el uso de armas semiautomticas de alto poder y demuniciones de alta velocidad fabricadas con tecnologa avanzada, ha incrementado el nmero depacientes crticos con heridas abdominales que arriban a los centros de trauma (Bowley, 2000). Portanto, es obligada la continua mejora en las estrategias para incrementar su supervivencia (Mohr,2005).

Tradicionalmente, el abordaje quirrgico del trauma abdominal penetrante por proyectil de arma defuego se sustent en el control del sangrado, contencin de la contaminacin y reparacin definitivade rganos daados. Despus, en los aos 80 supuso que una gran proporcin de la mortalidaden estos casos se deba a inestabilidad hemodinmica, complicaciones pulmonares, infecciones y a la

, durante la operacin inicial.Reconocidos stos factores como causa significativa de muerte, se concluy que la pronta detencindel sangrado y la prevencin de la prdida de calor corporal eran puntos clave para evitarla (Cirocchi,2009). La ciruga abdominal de control de daos naci pues, de la necesidad de controlarrpidamente la hemorragia y contaminacin, asi como corregir la hipotermia, acidosis ycoagulopata. Es sin duda, un gran avance en la prctica quirrgica de los ltimos 20 aos y susprincipios desafan a la enseanza clsica de la ciruga (Mohr, 2005).

Con el fin de consolidar un concepto comn, se considera que la ciruga de control de daos consisteen la prctica de varias medidas de carcter temporal, con el fin nico de detener el sangrado ylimitar o contener la contaminacin antes que la cavidad sea temporalmente cerrada (Bowley,2000). Dichas medidas son: 1) ligadura vascular, 2) colocacin de puentes intravascularestemporales, 3) empaquetamiento, 4) ligadura, sutura simple continua o reseccin segmentariaconvencional o con dispositivo de grapado quirrgico en lesiones de vscera hueca, 5) reseccin derganos slidos con trauma hiliar devascularizante, 7) derivacin de ductos y colocacin dedrenajes, 8) taponamiento con baln en vasos sanguneos y tractos traumticos y 9) cierretemporal de cavidad con bolsa protsica, afrontamiento cutneo o dispositivos de presinnegativa(Hirshberg, 1995 y Mohr, 2005).

Es deseable pre-seleccionar tempranamente a los pacientes con trauma abdominal por proyectil dearma de fuego que deben someterse a ciruga de control de daos, desde su arribo al Departamentode Urgencias e incluso antes de ingresar a quirfano, basndose en criterios como el mecanismo delesin, trayectoria del proyectil y compromiso fisiolgico (Hirshberg 2002). El trauma penetrantede abdomen asociado a signos vitales anormales debe alertar al cirujano de la posibilidad desangrado grave o continuo y la necesidad de instituir esta tcnica (Bowley, 2000).

3 Aspectos generales

3.1 Justificacin


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9


Una vez en el quirfano, la institucin de la ciruga de control de daos debe decidirse en la faseinicial de la operacin, si esto no se hizo sobre la base de la pre-seleccin. Por desgracia, an cuandose han intentado establecer indicaciones objetivas para practicarla, la decisin se sujeta en lamayora de los casos al criterio subjetivo del cirujano. El sangrado difuso en estos pacientes implicaque se ha vencido su resistencia fisiolgica, por lo cual sta condicin es un indicador operatorio

tardo. Anteriormente, se seal que una temperatura central


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10


La gua de prctica clnica: Indicadores para Institucin de Ciruga de Control de Daos enAdultos con Trauma Abdomnal por Proyectil de Arma de Fuego en el Tercer Nivel de

Atencin,forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, elcual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, deacuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones

clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.Esta gua pone a disposicin del personal del tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadasen la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

La rpida institucin de la ciruga de control de daos en los casos de heridas abdominalespor proyectil de arma de fuego en adultos bajo indicaciones tcnicas y fisiolgicas objetivas.

El conocimiento de los beneficios que otorga la ciruga de control de daos en trminos desobrevida en estos pacientes.

La prctica de la re-operacin secuencial para realizar el procedimiento quirrgico definitivoen el paciente crticamente lesionado, bajo indicadores objetivos de recuperacin.

La prctica del cierre abdominal definitivo en el momento oportuno y con la tcnicaquirrgica adecuada.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye elobjetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.


3.2 Objetivo de esta gua


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11


La herida abdominal por proyectil de arma de fuego (CIE 10 S31 Herida del abdomen, de la reginlumbosacra y de la pelvis, CIE 10 S31.8 Heridas de otras partes y de las no especificadas delabdomen) es una lesin consecutiva a los fenmenos de corte, cavitacin temporal y cavitacinpermanente que se presentan en los tejidos correspondientes al abdomen y pelvis, generadas por elpaso de misiles expelidos por armamento civil o militar (Volgas, 2005).

La ciruga de control de daos (CIE 9 NCOC 54.19 Laparotoma) en el paciente adulto con heridasabdominales por proyectil de arma de fuego (CIE 10 S318 Heridas de otras partes y de las noespecificadas del abdomen), consiste en la prctica de varias medidas de carcter temporal, con elfin nico de detener el sangrado y limitar o contener la contaminacin antes que la cavidad seatemporalmente cerrada (Bowley, 2000). Dichas medidas son: 1) ligadura vascular (CIE 9 38.80Vaso sanguneo), 2) colocacin de puentes intravasculares temporales (CIE 9 39.79 Por accesoendovascular), 3) empaquetamiento (CIE 9 34.03 Postoperatoria recurrente y 39.98Postoperatoria), 4) ligadura, sutura simple continua o reseccin segmentaria convencional o condispositivo de grapado quirrgico en lesiones de vscera hueca (CIE 9 05.29 Esplcnica), 5)reseccin de rganos slidos con trauma hiliar devascularizante (CIE 9 05.29 Esplcnica), 7)derivacin de ductos y colocacin de drenajes (CIE 9 54.19 Abdomen), 8) taponamiento con balnen vasos sanguneos y tractos traumticos (CIE 9 54.12 Sitio de laparotoma), y 9) cierre temporalde cavidad con bolsa protsica, afrontamiento cutneo o dispositivos de presin negativa (CIE 954.62 Laparotoma, retardado)(Hirshberg, 1995 y Mohr, 2005).

El paciente crticamente lesionado (CIE 10 S317 Heridas mltiples del abdomen, de la reginlumbosacra y de la pelvis) es: 1) toda aquella vctima de trauma con una puntuacin igual o superiora 16 en la Escala de Gravedad de la Lesin ( Injury Severit y Scoreo ISS, por sus siglas en ingls) y/ ouna puntuacin igual o menor a 5.34 en la Escala Revisada de Trauma (Revised Trauma ScoreoRTS, por sus siglas en ingls) 2) portador de una lesin aislada o conjunto de lesiones en donde almenos una de ellas pone en peligro la vida de forma inminente e inmediata.


3.3 Definicin(es)


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12


Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las fuentes de informacinobtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de laevidencia y las recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionadoscorresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con lascaractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que lasoriginaron.

Los niveles de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando lafuente original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican deforma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a sufortaleza. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienenrespetando la escala seleccionada para ello, citando entre parntesis su significado. Las evidencias seclasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente deacuerdo con su fortaleza.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

E

R

Evidencia

Recomendacin

/ R

Punto de buena prctica

4 Evidencias y recomendaciones


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13


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los pacientes adultos con heridas abdominales porproyectil de arma de fuego que arriban al hospital condficit de base 2.5 mEq/ L soncandidatos potenciales a requerir ciruga de control dedaos.

2c E: CEBM Oxford).

Investigacin de result adosen salud.

Bowley, 2000.

Investigacin de result ados

en salud.

Keel, 2005.

Casos similares con heridas transabdominales oubicadas en el cuadrante superior derecho abdominaldeben ser pre-seleccionados para someterse a cirugade control de daos.

3b E: CEBM Oxford).

Estudios de casos ycontroles individuales.

Hirshberg, 2002.

Los pacientes adultos con heridas abdominales porproyectil de arma de fuego deben ser consideradoscandidatos potenciales a requerir ciruga de control dedaos si a su arribo al hospital presentan dficit debase 2.5 mEq/ L, trayectotransabdominal del misil o ubicacin del orificio deentrada o de salida en el cuadrante superior derecho.

B E: CEBM Oxford).


Bowley, 2000.


Johnson, 2001.


Hirshberg, 2002.


Mohr, 2005.

Revision sistemtica deECA, con homogeneidad,

E


4.1.Indicadores de institucin de ciruga de control dedaos

R

E


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14


que incluya estudios conresultados comparables yen la misma direccin.

Cirocchi, 2008.

Los indicadores tcnicos pre-operatorios para instituirla ciruga de control de daos en pacientes adultoscon trauma abdominal por proyectil de arma de fuegoson: 1) arribo de vctimas en masa; 2) diagnsticopre-operatorio de lesin abdominal mayor con traumamultisistmico, fractura plvica abierta y/ oamputacin traumtica asociados; 3) diagnsticopre-operatorio de lesin abdominal mayor ynecesidad de evaluar operatoriamente una lesinextraabdominal mayor; 4) plan pre-operatorio de

toracotoma; 5) plan de angioembolizacin adjuntaestablecido pre-operatoriamente.

2c E: CEBM Oxford).


Mohr, 2005.

Las vctimas de heridas abdominales por proyectil dearma de fuego que arriban en estado fisiolgicocrtico en asociacin con mltiples lesiones sebenefician con la institucin de la ciruga de controlde daos.

2c E: CEBM Oxford).


Rotondo, 1997.


Loveland, 2004.

Investigacin de resultadosen salud.

Volgas, 2005.

Un paciente adulto con una herida abdominal porproyectil de arma de fuego que: 1) amerita terapiaquirrgica inmediata y arriba en conjunto con variasvctimas graves que demandan atencin especializada

simultnea; 2) presenta trauma abdominal mayor contrauma multisistmico, fractura plvica abierta y/ oamputacin traumtica asociados; 3) poseediagnstico pre-operatorio de trauma abdominalmayor y hay necesidad de evaluar una lesin extra-abdominal mayor; 4) tiene plan pre-operatorio detoracotoma; 5) se ha determinado pre-operatoriamente la necesidad de angioembolizacin y

B E: CEBM Oxford).


Rotondo, 1997.Estudios de casos y

controles individuales.

Asensio, 2001.


E

E

R


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15


6) arriba en estado fisiolgico crtico en asociacincon mltiples lesiones, debe ser sometido a ciruga decontrol de daos.

Mohr, 2005.

La inestabilidad hemodinmica pre-operatoria,manifestada por hipotensin y taquicardia en elpaciente con trauma abdominal mayor por proyectilde arma de fuego, es una indicacin para instituir laciruga de control de daos.

1a E: CEBM Oxford).

Revision sistemtica deECA, con homogeneidad,que incluya estudios conresultados comparables yen la misma direccin.

Cirocchi, 2008.

En caso de inestabilidad hemodinmica pre-

operatoria, los pacientes adultos con heridasabdominales por proyectil de arma de fuegocondicionante de trauma abdominal mayor deben sersometidos a ciruga de control de daos.

A E: CEBM Oxford).


Rotondo, 1997.


Brasel, 2000.


Asensio, 2001.


Johnson, 2001.


Taviloglu, 2003.


Mohr, 2005.Revision sistemtica deECA, con homogeneidad,que incluya estudios conresultados comparables yen la misma direccin.

Cirocchi, 2008.

E

R


16/41

16



Germanos, 2008.

La ciruga de control de daos en pacientes adultoscon trauma abdominal mayor por proyectiles de armade fuego que han sido sometidos a tratamientoquirrgico, debe instituirse tan pronto como sepresenten ciertos indicadores fisiolgicostransoperatorios, y no al criterio arbitrario delcirujano tratante.

3b E: CEBM Oxford).


Asensio, 2001.

Los indicadores fisiolgicos transoperatorios que

exigen instituir la ciruga de control de daos son: 1)aparicin de hipotensin refractaria transoperatoria;2) hipotermia 5,000 ml de hemoderivadosaislados o la suma de la combinacin de cualesquierade ellos; 6) infusin intra-operatoria de volumen>12,000 ml, tomando en cuenta la suma decristaloides, coloides, sangre total y hemoderivados.

2c E: CEBM Oxford).


Mohr, 2005.


Germanos, 2008.

Una prdida estimada de sangre transoperatoria>5,000 ml es una indicacin fisiolgicatransoperatoria para instituir la ciruga de control dedaos.

3b E: CEBM Oxford).


Asensio, 2001.


Asensio, 2004.

La evidencia clnica de coagulopata transoperatoria

(sangrado sin un sitio detectable con precisin, noy un alargamiento de ms deldoble del tiempo de protrombina y tromboplastinaparcial activada son indicadores de institucin deciruga de control de daos.

2c E: CEBM Oxford).


Lee, 2006.

3b E: CEBM Oxford).


E

E

E

E


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17


Cossgriff, 1997.

La acidosis (pH 12,000 ml de volumen total,sumando cristaloides, coloides, sangre total yhemoderivados; 6) una prdida estimada de sangre>5,000 ml; 7) evidencia clnica de coagulopatatransoperatoria; 8) alargamiento del doble o ms delas pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina ytromboplastina parcial activada) 9) acidosis (pH


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18



Taviloglu, 2003.


Mohr, 2005.


Lee, 2006.

Revision sistemtica deECA, con homogeneidad,que incluya estudios conresultados comparables y

en la misma direccin.Cirocchi, 2008.


Germanos, 2008.

Las arritmias ventriculares, disociacinelectromecnica u otras arritmias refractarias adrogas antiarrtmicas o cardioversin que se

presentan durante el tratamiento quirrgico de unpaciente adulto con trauma abdominal mayor porproyectil de arma de fuego, son indicadores tardos deinstitucin de ciruga de control de daos y no debenser consideradas como guas para la toma dedecisiones.

B E: CEBM Oxford).


Burch, 1992.

Los indicadores tcnicos transoperatorios parainstituir la ciruga de control de daos en un pacienteadulto con trauma abdominal por proyectil de armade fuego son: 1) necesidad de toracotoma; 2)presencia de trauma vascular torcico o abdominalmayor; 3) presencia de lesin heptica compleja y 4)presencia de edema o isquemia intestinal.

2c E: CEBM Oxford).


Rotondo, 1997.


Mohr, 2005.

R

E


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19


La incapacidad tcnica para efectuar las reparacionesdefinitivas de las lesiones a rganos especficossusceptibles de practicarse en pacientes con traumade alto ndice de gravedad, es un indicador para

instituir la ciruga de control de daos.

2c E: CEBM Oxford).


Hirshberg, 1995.

La incapacidad para obtener hemostasia efectiva en lapelvis, hgado o estructuras venosas innominadas delretroperitoneo es un indicador para instituir la cirugade control de daos.

2c E: CEBM Oxford).


Espinoza, 2004.

La incapacidad para aproximar la pared abdominal y

efectuar el cierre de la cavidad, asi como la necesidadde evaluar en forma seriada el contenido delabdomen, son indicadores para instituir la ciruga decontrol de daos.

2c E: CEBM Oxford).


Shapiro, 2000.

Una vez tomada la decisin de instituir la ciruga decontrol de daos, el cirujano debe adoptar lasmedidas requeridas para que el tiempo operatoriototal no exceda los noventa minutos.

2c E: CEBM Oxford).


Brasel, 2000.

Si en el curso del tratamiento quirrgico de unpaciente adulto con una herida abdominal porproyectil de arma de fuego se presenta: 1) necesidadde efectuar toracotoma; 2) deteccin de traumavascular torcico o abdominal mayor; 3) deteccin delesiones hepticas complejas; 4) edema o isquemiaintestinal; 5) incapacidad tcnica para reparardefinitivamente lesiones de alto ndice de gravedad arganos especficos; 6) incapacidad para obtenerhemostasia efectiva en pelvis, hgado o estructuras

venosas retroperitoneales o 7) incapacidad paraaproximar la pared abdominal y efectuar el cierre decavidad, asi como la necesidad de evaluar en formaseriada el contenido del abdomen, debe instituirse laciruga de control de daos.

B E: CEBM Oxford).


Burch, 1992.


Hirshberg, 1995.


en salud.

Rotondo, 1997.


Shapiro, 2000.


E

E

E

R

E


20/41

20


en salud.

Hoey, 2002.


Finlay, 2003.


Espinoza, 2004.


Mohr, 2005.


en salud.Chaudry, 2006.


Cirocchi, 2008.


Germanos, 2008.

Evidencia / Recomendacin

Las maniobras quirrgicas encaminadas a lainstitucin de la ciruga de control de daos no debenexceder los 90 minutos de tiempo operatorio total.

Nivel / Grado

B E: CEBM Oxford).

Investigacin en result adosen salud.

R


4.2.Indicadores de reoperacin


21/41

21


Brasel, 2000.

Los indicadores de re-operacin en los pacientes enlos cuales se instituy la ciruga abdominal de controlde daos se clasifican en: 1) indicadores para re-laparotoma a demanda y 2) indicadores para re-laparotoma planeada.

2c E: CEBM Oxford).


Hirshberg, 1995.

3b E: CEBM Oxford).


Morris, 1993.

Estudios de casos y


Burch, 1992.

Los indicadores para re-laparotoma a demanda son:1) hipotensin sostenida con causa abdominal; 2)sangrado intra-abdominal; 3) sndromecompartimental abdominal; 4) sepsis incontrolable o5) acidosis incorregible con causa abdominal.

2c E: CEBM Oxford).


Hirshberg, 1995.


Shapiro, 2000.

Los indicadores para re-laparotoma planeada son: 1)normalizacin de la oxidinamia; 2) correccin de laacidosis, hipotermia y coagulopata; 3) intencinplanificada de cierre abdominal; 4) creacin y cierrede estomas; 5) instalacin de accesos enterales o 6)intencin planificada de reconstruccin definitiva delesiones bajo control quirrgico temporal.

2c E: CEBM Oxford).


Hirshberg, 1995.


Moore, 1998.


Shapiro, 2000.


E

E

E


22/41

22


Sagraves, 2006.

La re-laparotoma planeada se efecta a intervalos de

24 a 96 horas, aunque los pacientes estables puedenre-intervenirse a intervalos tan cortos como 4 a 6horas despus de la laparotoma inicial.

2c E: CEBM Oxford).


Moore, 1998.


Hoey, 2002.


Shapiro, 2000.

La re-operacin reconstructora de la pared abdominalen caso de formacin de hernias planeadas se debeefectuar de 6 a 12 meses despus del cierreabdominal definitivo.

2c E: CEBM Oxford).


Hoey, 2002.


Shapiro, 2000.

La re-laparotoma a demanda debe efectuarse en elpaciente adulto con trauma abdominal por proyectilde arma de fuego sometido a ciruga de control dedaos, tan pronto como se presente alguna(s) de lassiguientes condiciones: 1) hipotensin sostenida concausa abdominal; 2) sangrado cavitario; 3) sndromecompartimental abdominal; 4) sepsis incontrolable o5) acidosis incorregible con causa abdominal.

B E: CEBM Oxford).


Burch, 1992.


Morris, 1993.


Hirshberg, 1995.


Shapiro, 2000.

Estudios de casos y

E

R

E


23/41

23



Johnson, 2001.


Hoey, 2002.


Mohr, 2005.


Sagraves, 2006.

Revision sistemtica de

ECA, con homogeneidad,que incluya estudios conresultados comparables yen la misma direccin.

Cirocchi, 2008.

La re-laparotoma planeada debe efectuarse 24-96horas despus de la laparotoma inicial en el pacienteadulto con trauma abdominal por proyectil de armade fuego sometido a ciruga de control de daos -

aunque en algunos casos se realiza tan pronto como alas 4-6 horas-, al normalizarse la oxidinamia;corregirse la acidosis, hipotermia y coagulopata ylograrse la estabilizacin hemodinmica(normotensin sostenida, retiro o disminucin deaminas vasoactivas); cuando se tiene planificado: 1)el cierre abdominal definitivo; 4) creacin y cierre deestomas; 5) instalacin de accesos enterales o 6) lareconstruccin definitiva de lesiones bajo controlquirrgico temporal.

B E: CEBM Oxford).


Burch, 1992.Estudios de casos y


Morris, 1993.


Hirshberg, 1995.


Moore, 1998.Investigacin de result ados

en salud.

Shapiro, 2000.


R


24/41

24


Mohr, 2005.


Sagraves, 2006.


Cirocchi, 2008.


Para efectuar el cierre temporal del abdomen, el

cirujano dispone de las siguientes alternativas: 1)bolsa protsica de solucin intravenosa (Bolsa deBogot); 2) cierre temporal de piel; 3) afrontamientocon pinzas de campo; 4) cierre temporal con mallainabsorbible o absorbible; 5) parche deWittmann; 6)dispositivo de presin hipobrica y 7) sistemasartesanales de cierre temporal construdos con losrecursos institucionales disponibles.

2c E: CEBM Oxford).


Shapiro, 2000.


Hoey, 2002.

3a E: CEBM Oxford).

Revision sistemtica deestudios de casos.

Miller, 2005.

3b E: CEBM Oxford).


Navsaria, 2003.

E


4.3.Tcnica de cierre temporal de la cavidad abdominal


25/41

25



Scott , 2006.

La eleccin del mtodo de cierre temporal est sujetoa los recursos institucionales y experiencia delcirujano.

2c E: CEBM Oxford).


Fernndez, 1996.


Taviloglu, 2003.

Estudios de casos y

controles individuales.Murdock, 2007.

El dispositivo de presin hipobrica es una alternativade cierre temporal que se asocia con un incrementoen la tasa de cierre definitivo al ser comparado conotras tcnicas.

3b E: CEBM Oxford).


Barker 2000.


Stone, 2004.


Bee, 2008.

Aunque existen varios mtodos de cierre temporal delabdomen, la eleccin de la alternativa debefundamentarse en la disponibilidad de los recursosinstitucionales y experiencia del cirujano. Si sedispone de dispositivos de presin hipobrica, debenemplearse preferentemente sobre las otrasalternativas de cierre, ya que incrementan laposibilidad de cierre definitivo del abdomen.

B E: CEBM Oxford).


Shapiro, 2000.


Bowley, 2000.


E

R

E


26/41

26


Hirshberg, 2002.


Hoey, 2002.


Taviloglu, 2003.


Navsaria, 2003.

Revisin sistemtica deestudios de casos.

Miller, 2005.Estudios de casos y


Scott , 2006.

Estudios de cohorteindividual y ensayos

clnicos aleatorios de bajacalidad (


27/41

27


Para efectuar el cierre definitivo del abdomen, elcirujano dispone de las siguientes alternativas: 1)promocin de la granulacin; 2) injerto cutneo; 3)cierre definitivo de la piel; 4) cierre fascial primario;

5) cierre protsico con malla absorbible oinabsorbible; 6) cierre con tcnica de separacin decomponentes y 7) cierre con rotacin de colgajoslibres o pediculados.

2c E: CEBM Oxford).


Shapiro, 2000.Investigacin de result ados

en salud.

Hoey, 2002.


Karmali, 2006.

3a E: CEBM Oxford).

Revisin sistemtica de

estudios de casos.

Miller, 2005.

3b E: CEBM Oxford).


Scott , 2006.

El cierre fascial primario es la tcnica que se relacionacon una menor tasa de morbilidad global ycomplicaciones relacionadas con la herida abdominal.

3a E: CEBM Oxford).


Miller, 2005.

El cierre protsico es la tcnica que se relaciona conuna mayor tasa de morbilidad relacionada con laherida abdominal.

3b E: CEBM Oxford).


Stone, 2004.


Bee, 2008.

Aunque existen varios mtodos de cierre temporal delabdomen, debe preferirse efectuar el cierre fascialprimario debido a que se relaciona con la menor tasa

B E: CEBM Oxford).

Investigacin de resultados

E

E

R

E


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28


de morbilidad global y relacionada con la heridaabdominal.

en salud.

Bowley, 2000.


Johnson, 2001.


Hirshberg, 2002.


Mohr, 2005.

Revision sistemtica de

ECA, con homogeneidad,que incluya estudios conresultados comparables yen la misma direccin.

Cirocchi, 2008.


El cierre definitivo de la cavidad abdominal practicadoantes del 8/ o. da a partir de la laparotoma inicialdisminuye significativamente la tasa de morbilidad

global.

3a E: CEBM Oxford).


Miller, 2005.

El cierre definitivo de la cavidad abdominal debeefectuarse antes del 8/ o. da a partir de lalaparotoma inicial, para disminuir la tasa demorbilidad global.

B E: CEBM Oxford).


4 Evidencias y recomendaciones4.5.Momento de cierre definitivo de la cavidad abdominal

E

R


29/41

29


Asensio, 2001.


Hirshberg, 2002.


Asensio, 2004.


Mohr, 2005.


Miller, 2005.Revision sistemtica deECA, con homogeneidad,que incluya estudios conresultados comparables yen la misma direccin.

Cirocchi, 2008.


Germanos, 2008.


Cuando la ciruga de control de daos se instituyebajo indicadores especficas, la tasa de supervivenciade los pacientes crticamente lesionados sujetos asta estrategia se incrementa significativamente.

2c E: CEBM Oxford).


Shapiro, 2000.

3b E: CEBM Oxford).


4.6.Resultados

E


30/41

30



Johnson, 2001.

4 E: CEBM Oxford).

Series de casos y estudiosde cohortes y casos

controles de baja calidad.

Stone, 1983.



Sharp, 1992.

Para incrementar la supervivencia de pacientesadultos con heridas abdominales por proyectil dearma de fuego crticamente lesionados, la ciruga decontrol de daos debe ser instituda bajo indicadoresespecficos.

C E: CEBM Oxford).



Stone, 1983.



Sharp, 1992.


Shapiro, 2000.


Johnson, 2001.


Asensio, 2004.


Mohr, 2005.

Revision sistemtica deECA, con homogeneidad,

R


31/41

31


que incluya estudios conresultados comparables yen la misma direccin.

Cirocchi, 2008.

La herniacin de pared, la sepsis abdominal y eldesarrollo de fstulas gastrointestinales son efectosadversos de la ciruga de control de daos.

4 E: CEBM Oxford).



Simsek, 2007.

Al instituir la ciruga de control de daos, debe

anticiparse la posibilidad de que el paciente desarrolleherniacin de pared, sepsis abdominal y fstulasgastrointestinales.

C E: CEBM Oxford).


Asensio, 2001.


Asensio, 2004.


Miller, 2005.



Simsek, 2007.


Cirocchi, 2008.


Germanos, 2008.

R

E


32/41

32


En un panel conformado por expertos en el rea quirrgica y especficamente en el campo de laCiruga del Trauma, se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas sobre indicadores deinstitucin de ciruga de control de daos, indicadores de reoperacin, tcnicas de manejo temporaly definitivo de la herida abdominal, asi como los resultados obtenidos con la ciruga de control dedaos en el grupo de pacientes adultos con heridas abdominales por proyectil de arma de fuego quese manejan en el tercer nivel de atencin.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de informacin relacionada con el tema,a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre ciruga abdominal de control de daos en

pacientes adultos con heridas abdominales por proyectil de arma de fuego en las siguientes bases dedatos:MeSH,HinariyOvidSP.

El grupo de trabajo seleccion la informacin de acuerdo a los siguientes criterios de prioridad: 1)idioma ingls y espaol; 2) metodologa de ciruga basada en la evidencia; 3) consistencia y claridadde las recomendaciones; 4) publicacin reciente y 5) libre acceso.

La estrategia de bsqueda para cada una de las bases de datos empleadas fue:

Estrategia primaria de bsqueda en MeSH:field: Title, Limits: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized ControlledTrial, Review, English, Spanish, All Adult: 19+years.

Estrategia de bsqueda en Hinari:AND abdomen AND

Estrategia de bsqueda en OvidSP:29 damage control, surgery, trauma, laparotomy, abbreviated,penetrating abdominal injury {no related terms} (502).30 damage control, surgery, trauma, laparotomy, abbreviated, penetrating abdominal injury{including related terms} (500).31 from 30 keep 1-10 (10).32 damage control, surgery, trauma, laparotomy, abbreviated, penetrating abdominal injury{including related terms} (500).

33 damage control, surgery, trauma, laparotomy, abbreviated, penetrating abdominal injury, review{no related terms} (502).34 damage control, surgery, trauma, laparotomy, abbreviated, penetrating abdominal injury, review{including related terms}(500).35 from 34 keep 1-100 (100).

5 Anexos

5.1. Protocolo de bsqueda.


33/41

33


El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo especializadode internistas y epidemilogos clnicos de la Escuela de Medicina de la Universidad de McMaster en

nce-Based Medicine Working Group 1992; Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar mas ciencia a la medicina, siendo su objetivo disponer de lamejor informacin cientfica disponible la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (GuerraRomero et al, 1996).

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponiblesegn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de losestudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre lainclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ, et al, 2006).

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R, et al, 2001), en funcin del rigorcientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de laevidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de undeterminado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH, et al, 1993). Aunque haydiferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similaresentre s.

Para la elaboracin de sta gua prctica clnica, se emple la Escala de Gradacin de la EvidenciaCEBM (Centre of Evidence-Based Medicine)-Oxford.

ESTUDIOS SOBRE TRATAMIENTO, PREVENCIN, ETIOLOGA Y COMPLICACIONES

Grado de

recomendacin

Nivel de

evidencia

Fuente

A1a Revisin sistemtica de ECA, con homogeneidad, o sea, que incluya estudios con resultados

comparables y en la misma direccin.1b ECA individual (con intervalos de confianza estrechos).1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin.

B

2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad, o sea, que incluya estudios conresultados comparables y en la misma direccin.

2b Estudios de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (


34/41

34


Puente intravascular temporal: dispositivo tubular sinttico no permanente que permite el controldel sangrado en una laceracin vascular arterial o venosa, al colocar y anudar sus extremos en loscabos vasculares proximal y distal, al tiempo que mantiene la circulacin de sangre a travs delmismo.

Empaquetamento: maniobra operatoria consistente en la compresin extrnseca de las estructurascorporales habitualmente rganos slidos- por medio de material textil. Puede ser de dos tipos: 1)reanimatorio, cuando se emplea en conjunto con la fluidoterapia y hemoterapia de reanimacin paraoptimizar el estado hemodinmico del paciente y 2) terapetico, para obtener hemostasia en casosde sangrado no quirrgico.

Taponamento con baln: maniobra operatoria consistente en la canalizacin de un tracto con undispositivo inflable (sonda de Foley, drenaje mixto inflable) para controlar el sangrado o la fuga defluidos por medio de presin extrnseca.

Cierre abdomnal temporal: conducta quirrgica que consiste en proteger el contenidointraabdominal con varias medidas que adems permiten el acceso repetido al abdomen hasta elcierre definitivo del mismo; entre ellas se encuentra: 1) cierre con bolsa plstica (Bogot); 2)afrontamiento temporal de piel; 3) cierre tipoWittmann; 4) cierre con parche deWittmann; 5)cierre con malla [sinttica/biosinttica, absorbible/ inabsorbible]; 6) dispositivo de presinhipobrica o 7) sistemas artesanales, construidos con los recursos institucionales disponibles.

Dispositivo de presin negativa:en un sistema compuesto de material sinttico intraabdominal variado, cubierto por una pelculaplstica que provee de sello impermeable, conectados a una bomba de succin, lo cual permitemantener el calor, humedad y proteccin del contenido visceral, al tiempo que disminuye el edema,absorbe el liquido libre cavitario y evita temporalmente la retraccin del borde aponeurtico ycutneo. Aunque existen dispositivos comerciales (ej. VAC, KCI), algunos centros hospitalarioselaboran sus propios sistemas de manera artesanal, de acuerdo a la disponibilidad de recursosinstitucionales.

Trauma abdomnal mayor: traumatismo abdominal aislado o conjunto de lesiones abdominales queslo o en combinacin poseen un valor >3 en la Escala Abreviada de Lesiones adjunta a la Escala deGravedad de Lesin a rganos establecida por la Asociacin Americana para la Ciruga del Trauma

(Escala AAST-OIS oAmerican Associat ion for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale, por sussiglas en ingls).

Trauma extraabdomnal mayor: traumatismo aislado o conjunto de lesiones fuera de la regin delabdomen que slo o en combinacin poseen un valor >3 en la Escala Abreviada de Lesiones adjuntaa la Escala de Gravedad de Lesin a rganos establecida por la Asociacin Americana para la Cirugadel Trauma (Escala AAST-OIS oAmerican Associat ion for the Surgery of Trauma Organ InjuryScale, por sus siglas en ingls).

6 Glosario


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35


Inestabilidad hemodinmca: para efectos de esta gua, es el estado fisiolgico caracterizado por lacombinacin de taquicardia (frecuencia cardiaca >100 lat/ min o que excede la percentila 95 para laedad adulta) e hipotensin (tensin arterial sistlica grado III en la Escala de Gravedad de Lesin a rganos establecida por la AsociacinAmericana para la Ciruga del Trauma (Escala AAST-OIS oAmerican Associat ion for the Surgery ofTrauma Organ Injury Scale, por sus siglas en ingls).

Lesin heptica compleja:trauma heptico con una graduacin de lesin >grado IV en la Escala deGravedad de Lesin a rganos establecida por la Asociacin Americana para la Ciruga del Trauma(Escala AAST-OIS oAmerican Associat ion for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale, por sussiglas en ingls).

Ciruga de control de daos.Es una estrategia quirrgica que consiste en la prctica de variasmedidas de carcter temporal, con el fin nico de detener el sangrado y limitar o contener lacontaminacin antes que la cavidad sea temporalmente cerrada. Dichas medidas son: 1) ligaduravascular, 2) colocacin de puentes intravasculares temporales, 3) empaquetamiento, 4) ligadura,sutura simple continua o reseccin segmentaria convencional o con dispositivo de grapadoquirrgico en lesiones de vscera hueca, 5) reseccin de rganos slidos con trauma hiliar

devascularizante, 7) derivacin de ductos y colocacin de drenajes, 8) taponamiento con baln envasos sanguneos y tractos traumticos y 9) cierre temporal de cavidad con bolsa protsica,afrontamiento cutneo o dispositivos de presin negativa.


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36


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38


Se agradece a las autoridades del Hospital Central Militar de la Secretara de la Defensa Nacional(SEDENA) las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo quedesarroll la presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en laEvidencia y temas afines, coordinados por el CENETEC y el apoyo, en general, al trabajo de losexpertos.

Asimismo, se agradece a las autoridades del Hospital Central Militar y de la Academia Mexicana deCiruga que participaron en los procesos de validacin interna y validacin externa, respectivamente,su valiosa colaboracin en la elaboracin de esta gua.

8 Agradecimentos


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Comt de Enseanza.

General de Brigada M.C. Roberto OctavioTorres Romero.Director del Hospital Central Militar.

Coronel M.C. Alberto Ezequiel MorenoSamperio.Subdirector Mdico del Hospital Central

Militar.Teniente Coronel M.C. Gaspar Alberto MottaRamrez.Jefe del rea de Educacin, Investigacin y

Capacitacin.Teniente Coronel M.C. Maricela Olivia FrancoLira.Jefe del Gabinete de Electroencefalografa.Teniente Coronel M.C. Claudia EstherRodrguez.Jefe de la Seccin de Laboratorio de

Anatoma Patolgica.

Mayor M.C. Ana Laura Navarro vila.Jefe de la Seccin de Laboratorio Clnico

del Departamento del Banco de Clulas

Progenticas Hematopoyticas.

Mayor M.C. Juan Carlos Chagoya Bello.Jefe del Gabinete de Inhaloterapia de

Adultos.

Coronel M.C. Reynaldo de Jess MichelAceves.Jefe del rea de Pediatra.

Teniente Coronel M.C. Enrique FigueroaGenis.

Jefe de la Seccin de Endocrinologa.Teniente Coronel M.C. Humberto CarrascoVargas.Jefe del Servicio de Neurologa.Teniente Coronel M.C. Marco AntonioBarreda Gaxiola.Jefe de la Seccin de Ciruga Onco-

reconstructora.

Presidente.

Coordinador.

Secretario.

Vocal.

Vocal.

Vocal.

Vocal.

Vocal.

Vocal.

Vocal.

Vocal.

9 Comt acadmco


40/41

40


Directorio sectorial.

Secretara de Salud.

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos.Secretario de Salud.

Instituto Mexicano del Seguro

Social / IMSS.

Mtro. Daniel KaramToumeh.Director General.

Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales para los Trabajadores del

Estado / ISSSTE.

Lic. Miguel ngel Yunes Linares.Director General.

Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Famlia / DIF.

Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn.Titular del organismo SNDIF.

Petrleos Mexicanos / PEMEX.

Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza.Director General.

Secretara de Marina.

Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza.

Secretario de Marina.

Secretara de la Defensa Nacional.

General Guillermo Galvn Galvn.Secretario de la Defensa Nacional.

Consejo de Salubridad General.

Dr. Enrique Ruelas Barajas.Secretario del Consejo de Salubridad General.

Directorio institucional.

Direccin General de Sanidad Militar:

General de Brigada M.C. ngel SergioOlivares MoralesDirector General de Sanidad Militar

General de Brigada M.C. RobertoOctavio Torres RomeroDirector del Hospital Central Militar

General Brigadier M.C. Juan JosGonzlezSubdirector General del Hospital

Central Militar

Coronel M.C. Alberto Ezequiel MorenoSamperioSubdirector Mdico y Jefe de

Servicios Mdicos del Hospital

Central Militar

Coronel M.C. Ral Garca RamrezJefe del rea de Ciruga del Hospital

Central Militar

Teniente Coronel M.C. Luis Fernando

Moreno DelgadoJefe del Departamento de Ciruga

General

Teniente Coronel M.C. Luis ManuelGarca NezJefe de la Seccin de Ciruga de

Hombres y Trauma

Teniente Coronel M.C. Gaspar AlbertoMotta RamrezJefe del rea de Educacin,

Investigacin y Capacitacin

Teniente Coronel M.C. Luz Patricia

Gutierrez DazCoordinadora por SEDENA de Grupos

de Trabajo de GPC

10 Directorios


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Dra. Maki Esther Ortiz DomnguezSubsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comt Nacional de Guas de Prctica Clnica

Presidenta

Dr. Mauricio Hernndez Avila

Subsecretario de Prevencin y Promocin de la SaludDr. Julio Sotelo MoralesTitular de la Comsin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Titular

Mtro. Salomn Chertorivski WoldenbergComsionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Titular

Dr. Jorge Manuel Snchez GonzlezSecretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud

Titular

Dr. Octavio Amancio ChassinRepresentante del Consejo de Salubridad General

Titular

General de Brigada Mdico Cirujano ngel Sergio Olivares MoralesDirector General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Titular

Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez CamposDirector General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico

Titular

Dr. Santiago Echevarra ZunoDirector Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social

Titular

Dr. Carlos Tena TamayoDirector Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Titular

Dr. Vctor Manuel Vzquez ZrateSubdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos

Titular

Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont UruetaDirectora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el

Desarrollo Integral de la Famlia

Titular

Dr. Germn Enrique Fajardo DolciComsionado Nacional de Arbitraje Mdico

Titular

Dr. Jorge E. Valdez GarcaDirector General de Calidad y Educacin en Salud

Titular

Dr. Francisco Garrido LatorreDirector General de Evaluacin del Desempeo

Titular

Dra. Gabriela Villarreal LevyDirectora General de Informacin en Salud

Titular

M en A Maria Luisa Gonzlez RtizDirectora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Titular y suplentedel presidente

Dr. Octavio Rodrigo Martnez PrezDirector General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua

Titular 2009-2010

Dra. Elvia E. Patricia Herrera GutirrezSecretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango

Titular 2009-2010

Dr. Ramn Armando Luna EscalanteSecretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn

Titular 2009-2010

Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez GuerreroPresidente de la Academa Nacional de Medicina

Titular

Acad. Dr. Jorge Elas DibPresidente de la Academa Mexicana de Ciruga

Titular

Dra. Mercedes JuanPresidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud

Asesor Permanente

Dr. Jess Eduardo Noyola BernalPresidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina

Asesor Permanente

Mtro. Rubn Hernndez CentenoPresidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales

Asesor Permanente

Dr. Roberto Simon SaumaPresidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados

Asesor Permanente

Dr. Luis Miguel Vidal PinedaPresidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

Asesor Permanente

Dr. Esteban Hernndez San RomnDirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comt Nacional de GPC

Secretario Tcnico

10 Directorios

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