GESTIÓN DEL ERROR EN ANATOMÍA PATOLÓGICA … · tiene consecuencias negativas para el enfermo...

GESTIÓN DEL ERROR EN ANATOMÍA PATOLÓGICA

Carlos González Hermoso

Hospital Costa del Sol. Marbella

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CONTRATO PROGRAMA HOSPITAL COSTA DEL SOL / JUNTA DE ANDALUCÍA

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PLAN DE CALIDAD HCS

PLAN DE FORMACIÓN

I + D + I RELACIONES EXTERNAS

RELACIONES CLIENTES

GESTIÓN CALIDAD

CLIENTES PACIENTES

FACULTATIVOS

CLIENTES PACIENTES

FACULTATIVOS

PREANALÍTICA ANALÍTICA POSTANALÍTICA

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CONTROL DE CALIDAD

PE-AP-001 SOLICITUD,

CONSERVACIÓN Y ENVÍO

PE-AP-002 RECEPCIÓN Y FICHADO DE MUESTRAS

PE-AP-015 ADMINISTRATIVO

PE-AP-015 ADMINISTRATIVO

PE-AP-003 AUTOPSIAS

PE-AP-004 BIOPSIAS

PE-AP-005 CITOLOGÍAS

PE-AP-004 HISTOQUÍMICA

PE-AP-007 INMUNOHISTOQUÍMICA

PE-AP-008 BIOLOGÍA

MOLECULAR

PE-AP-009 CASOS A

CONSULTAR 2ª OPINIÓN

PE-AP-010 ARCHIVO

DE MATERIAL

PE-AP-012 INMUNOFLUORESCENCIA

PE-AP-014 ENVÍOS

EXTERNOS DE ESTUDIOS

CITOLÓGICOS

PE-AP-016 ORGANIZACIÓN TÉCNICA

TRAZABILIDAD

1. f. Posibilidad de identificar el origen y las diferentes etapas de un proceso de

producción y distribución de bienes de consumo

2. f. Reflejo documental de estas etapas

CLSI approved guideline HS1:a quality system model for health care

TIPOS DE ERROR

ERROR ACTIVO. Vinculados a acciones del profesional

TIPOS DE ERROR

ERROR LATENTE. Escapan al control directo del profesional

Incidente

Todo acontecimiento o situación inesperada y no deseada que podría haber tenido

consecuencias negativas para el enfermo, pero que no las ha producido por casualidad o

por la intervención. Sirven de alarma de posibles AA.

Error Acto de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede

contribuir a que ocurra un AA

Acontecimiento adverso Acontecimiento inesperado y no deseado, relacionado con el proceso asistencial, que

tiene consecuencias negativas para el enfermo (lesión, incapacidad, prolongación de la

estancia hospitalaria o muerte). Pueden ser prevenibles (atribuibles a un error; no se

habrían producido en caso de hacer alguna actuación) o inevitables (imposibles de

predecir o evitar)

POTENCIALES ERRORES EN FASE PREANALÍTICA

Condiciones de transporte

Hospital. Atención 1ª. Contenedores. Estanqueidad

Fijación. Biobancos


Condiciones de transporte

Hospital. Atención 1ª. Contenedores. Estanqueidad

Fijación. Biobancos

Información en la solicitud de estudios

Identificación de muestras

Adecuación e integridad de muestras


No No No No Inform Inform Inform Incorrecta

Hist/Dx Fecha Localizac Ident fac Incorrecta Discordante Entrada remota

Fuente; Nakleh el al. Arch Pathol Lab Med 1996; 227-33


Middleware impresoras de cassettes

Códigos de barra con doble identificador

MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE PREANALÍTICA

Solicitud electrónica de estudios

Identificación del paciente a partir del HIS




Middleware para impresión de cassettes


Computer-Assisted Bar-Coding System Significantly Reduces Clinical Laboratory

Specimen Identification Errors in a Pediatric Oncology Hospital

The Journal of Pediatrics, Volume 152, Issue 2, February 2008, Pages 219-224

Randall T. Hayden et al




Middleware impresoras de cassettes


Metodología LEAN. Eliminar tareas redundantes o de nulo valor añadido

Etiquetado de cassettes en tandas, a demanda

Localización de cassettes marcados (contenedores, adyacentes a botes)

POTENCIALES ERRORES EN FASE ANALÍTICA

Tallado de muestras

Corte de bloques. Contaminaciones tisulares

Identificación de laminillas

Técnicas convencionales, IHQ, moleculares….


Tallado de muestras


Tallado de muestras



Técnicas convencionales, IHQ, moleculares….

MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE ANALÍTICA

Selección y adecuación al puesto de trabajo

GESTIÓN DE PERSONAL POR COMPETENCIAS

Las competencias incluyen no sólo conocimientos y habilidades para

hacer el trabajo (saber hacer) sino también actitudes, valores y rasgos de

personalidad ligados al buen desempeño en el mismo (querer hacer).

The 2nd Internacional Competency Conference

Londres, octubre 1997

“Lo que hacen los mejores en su puesto”

¿Qué son las competencias?

Es el conjunto de esas competencias que garantizan

un rendimiento superior, de un profesional, en un

puesto y en una organización

Debe ser:

Sencillo, fiable y valido

Extraido y relacionado con la cultura, estrategia

y estructura de la organización

Indicará “que hace” y no “como” es una persona

¿Qué es un perfil de competencias?

• Específicas por puestos

• Deducidas del Conocimiento y Procedimientos

• Alineadas con la Misión

• Son muchas pero más fáciles de medir

• Se asocian a saber y habilidad

COMPETENCIAS TÉCNICAS

• Genéricas para toda la organización

• Deducidas de Valores, Cultura

• Alineadas con la Visión

• Suelen ser diferenciales

• Son pocas pero más difíciles de medir

• Se asocian con comportamientos o evidencias

COMPETENCIAS GENÉRICAS

• Se incluyen en el perfil según unidades funcionales

y/o por profesionales que ocupan un determinado

puesto,…

• Tienen en cuenta las características especiales de

la variable que se ha utilizado para su definición.

(p .ej. puestos con profesionales a su cargo)

• Suelen ser diferenciales.

• Son pocas pero difíciles de medir.

• Se asocian con comportamientos o evidencias.

COMPETENCIAS ESPECÍFICAS COMUNES

Se ha demostrado que en un puesto dado los mejores desarrollan una

mayor productividad (entre un 48% y 120%) frente a los promedio.

(J.E. Hunter, F.L. Schmidt & M.K. Judiesch “Individual References in Output Variability as a

Fuctión of job complexity Journal of applied psychology 75 (1990) 28-42)

Se utiliza el desempeño superior

como criterio para seleccionar

¿por qué de las competencias?



Planes de formación. Check list plan de acogida

Adhesión a PNT



Planes de formación. Check list plan de acogida

Adhesión a PNT

Middleware impresoras de laminillas


Procedimientos de control interno y externo de calidad técnica

POTENCIALES ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA

Idoneidad del informe anatomopatológico

Envío y recepción del informe al clínico solicitante

Soporte electrónico

Soporte papel

Comunicación de diagnósticos críticos o inesperados

MEDIDAS PARA REDUCIR ERRORES EN FASE POSTANALÍTICA

Uso de plantillas predefinidas de modelos de informe

Estandarizar lenguaje

Incorporación de enlaces de comunicación (mail, sms,…)

Sistemas de chequeo

PNT de subsanación y comunicación de informes modificados

Feed-back de comunicación recibida por parte del clínico




Fuente: Patxi Bilbao Ercoreca. Anatomía Patológica. Hospital de Basurto

COMUNICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS CRÍTICOS O INESPERADOS

QUÉ ERRORES HABRÍA QUE REVELAR AL PACIENTE?

QUIÉN DEBERÍA HACERLO?

NECESIDAD DE GUÍAS O RECOMENDACIONES

PARA LA REVELACIÓN DE ERRORES





Sistemas de chequeo





Sistemas de chequeo

PNT de subsanación y comunicación de informes corregidos





Sistemas de chequeo

PNT de subsanación y comunicación de informes enmendados

Feed-back de comunicación recibida por parte del clínico

METODOLOGÍA ANÁLISIS DE RIESGOS

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/

Por qué utilizarlo?

Para prevenir eventos adversos en los procesos

de nuevo diseño o en los ya preexistentes

VA National Center for Patient Safety

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