Gestión de la nutrición clínica y...

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Gestión de la nutriciónclínica y hospitalaria

Olga Lucía Pinzón EspitiaGabriel Gómez Morales

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Gestión de la nutrición clínica y hospitalaria

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Gestión de la nutrición clínica y hospitalariaOlga Lucía Pinzón Espitia,Gabriel Gómez MoralesBogotá

1a ed. 2015Olga Lucía Pinzón Espitia Gabriel Gómez Morales

Bogotá 2015Editor Verónica Rodríguez Calle 100 # 9 A -45

OLGA LUCÍA PINZÓN ESPITIA Nutricionista Dietista. Especialista en Promoción en Salud y Desarrollo Humano. Magíster en Administración en Salud. Magíster en Dirección. Candidata a Doctorado en Ciencias de la Dirección.

Perfeccionamiento American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Core Curriculum en apoyo nutricional.

Diplomados en Sistema Único de Acreditación-ICONTEC, Gestión de la seguridad del paciente – Universidad Rosario, Formación de líderes como coaches internos – Universidad Nacional de Colombia.

International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research - Formación iDLP Coordinador Méderi - Proceso de Nutrición y Soporte Metabólico

GABRIEL GÓMEZ MORALES MD MPH MEdDirector Médico para LatinoaméricaCirujano de Cabeza y CuelloCirujano GeneralEpidemiólogo ClínicoMaestría en Educación Médica con énfasis en Currículo

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Tabla de contenido

Capítulo 1. Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad 5

Capítulo 2. Seguridad del paciente en la atención nutricional 16

Capítulo 3. Diagnósticos de malnutrición para la formulación en nutrición 21

Capítulo 4. Actos administrativos en la gestión nutricional institucional 26

Capítulo 5. Gestión del soporte nutricional institucional 29

Capítulo 6. Uso de productos nutricionales especializados en el paciente hospitalizado y en atención ambulatoria 33

Capítulo 7. Indicadores de gestión de la calidad en nutrición 38

Capítulo 8. Planes de acción para la gestión nutricional 51

Capítulo 9. El día de la nutrición en Colombia 2013 54

Capítulo 10. Uso apropiado de la “Suplementación Nutricional Oral” 97

Anexos 106

Referencias 113

Pág.

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Capítulo 1: Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad

Por Olga Pinzón

La Joint Commission International (JCI) es una organización que busca mejorar la seguridad y la calidad de la atención de la salud en la comunidad internacional. La JCI acompaña a hospitales, clínicas, centros médicos académicos, agencias de salud, ministerios gubernamentales, instituciones educativas y defensorías internacionales para promover rigurosos estándares de atención y proporcionar soluciones para lograr el máximo rendimiento1.La JCI a través de su Directora General Ejecutiva Paula Wilson, invita a los hospitales a alcanzar una tasa de “cero daños”, con el fin de alcanzar el más alto nivel de seguridad de los pacientes. Para ello reflexiona acerca de la necesidad de adoptar una cultura de seguridad, adoptar mejoras en el proceso, que incluyan el uso de tecnología a su máximo potencial con procesos sistemáticos, y finalmente lograr una tasa de cero daños, como un compromiso de los directivos, los cuáles le dan prioridad a la calidad y a la seguridad2. El Marco Legal Colombiano para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, se constituye en un conjunto de normas que aporta ventajas a los usuarios del sistema de salud, permitiéndoles obtener estándares de referencia para conocer el nivel de la atención en salud que reciben los colombianos y como mejorarla, en condiciones de igualdad y transparencia para los ciudadanos y los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud3(1).Con el fin de garantizar dichas condiciones de igualdad y transparencia de los diferentes actores, se dispone del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad (SOGC), el cual es comprendido como “un conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país”. Sus acciones se orientan a mejorar el resultado de la atención en salud, centrado en el usuario, según los artículos 2 y 3 del Decreto 1102 de 20064.El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad- SOGC (2-5), comprende el Sistema Único de Habilitación, Auditoria para el mejoramiento de la Calidad, y el Sistema Único

Objetivo: Identificar las normas vigentes en el marco legal colombiano en salud, que sirven como base para favorecer la gestión de la atención nutricional institucional.

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de Acreditación, los cuales se definen a continuación identificando los puntos clave que favorecen la gestión de la atención nutricional institucional.La información a continuación presentada es tomada de la página del Observatorio de Calidad de la Atención en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social de la República de Colombia, con fines académicos.

Sistema Único de Habilitación-SUH

Definición: “Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB. (Art.6 Decreto 1011 de 2006)”.

Normatividad sobre el SUH

Marco Legal Documentos

Normas Vigentes

Resolución 226 de 2015. Por medio de la cual el Ministerio de Salud y la Protección Social modificó la resolución 2003 de 2014, en la cual se adopta el Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud.Resolución 3678 de 2014. La cual modifica la Resolución 2003 de 2014, que deroga la Resolución 1441 de 2013, actualizando así los procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores de servicios de salud y de habilitación de servicios de salud.Decreto 1011 de 2006, por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.Resolución 4445 de 1996. Por el cual se dictan normas para el cumplimiento del contenido del Título IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares.

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Antecedentes normativos

Resolución 1441 de 2013. La cual tiene por objeto establecer los procedimientos y condiciones de habilitación así como adoptar el Manual de Habilitación que deben cumplir:

Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.Los profesionales independientes de la Salud.Los servicios de transporte especial de pacientesLas entidades con objeto social diferente a la prestación de servicios de salud que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no incluya servicios de hospitalización ni quirúrgicos.

Documentos técnicos

Paquetes instruccionales de las buenas prácticas para la seguridad del pacienteLista de chequeo para evaluación de la seguridad del paciente.Modos de verificación de las certificaciones definidas como previas en Infraestructura.Consolidado normatividad fitoterapéuticos y homeopáticos.


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Herramientas del SUH aplicadas a la gestión de la atención nutricional institucional

Sistema Único de Habilitación

Buenas Practicas en Nutrición

Talento Humano

Nutricionista e integrantes de los equipos de soporte nutricional deben contar con la autorización expedida por la autoridad competente, para ejercer la profesión u ocupación.

Toda institución de prestación de servicios en salud, debe realizar verificación de la documentación profesional del personal a desempeñar los cargos requeridos para la atención nutricional. En caso de los profesionales en nutrición deben verificar la matricula profesional expedida por la comisión de ejercicio profesional de nutrición y dietética; y el registro y autorización de títulos en el área de la salud para el ejercicio de la profesión, en todo el territorio nacional. Todo el personal debe contar con certificado de formación en atención del paciente de cuidado intensivo adulto, pediátrico y neonatal.

Por consiguiente, los profesionales en nutrición deben acreditar competencias, para brindar atención nutricional especializada a los pacientes en estado crítico, de forma tal que se asegure la adecuada prestación del servicio con fundamentación científica.

Medicamentos, Dispositivos Médicos e Insumos

Para la preparación de nutrición parenteral, se debe contar con la certificación de buenas prácticas de elaboración, expedida por el INVIMA.

Interdependencia de servicios Disponibilidad de nutrición.Se debe garantizar los profesionales en nutrición requeridos para ejecutar las actividades asistenciales y administrativas que garanticen el derecho a una atención nutricional intrahospitalaria óptima.

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Procesos Prioritarios

Nutrición enteral y parenteral. Se debe documentar el proceso

y/o procedimiento de atención nutricional en los pacientes que requieren un

soporte nutricional especializado, ya sea suplemento nutricional, nutrición

enteral, nutrición parenteral o un soporte nutricional mixto.

Minuta patrón elaborado por nutricionista, en la que se

defina detalladamente los estándares de alimentación establecidos en la

institución hospitalaria, y la cual será objeto de supervisión y/o interventoría.

Vigilancia de indicadores de nutrición intrahospitalaria de neonatos. Por ejemplo, el manual de análisis de indicadores para

la vigilancia de eventos de interés en salud, establece el indicador de bajo

peso al nacer a término por departamento, y su respectiva oportunidad

de reporte. Se puede vigilar la oportunidad de atención por nutrición, el

cubrimiento de los requerimientos nutricionales diarios, entre otros ( ver

capítulo de indicadores)

Valoración inicial de todos los pacientes por parte de nutrición y

dietética en Unidad de quemados adultos y pediátricos.

Cálculo de requerimientos nutricionales obligatoriamente en

atención domiciliaria.

Guías para la preparación de fórmulas artificiales,

priorizando la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.

Dotación

Bombas de infusión para líquidos y nutrición enteral.

Soporte técnico para bombas de infusión y bombas de nutrición enteral (aplica también para atención domiciliaria).

InfraestructuraConcepto Sanitario de Alimentación.Ambiente de extracción de leche materna y de preparación de fórmulas artificiales.

Sistema Único de Habilitación

Buenas Practicas en Nutrición

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Auditoria para el mejoramiento de la Calidad

Definición: “Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios”.

Normatividad



Pautas de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. La cuales buscan orientar a los diferentes actores del sistema hacia una adecuada manera de implementar procesos de mejoramiento y promover para el país una nueva etapa en la gestión de los procesos de calidad. Las pautas se encuentran enmarcadas en la atención y calidad en salud, mejoramiento continuo, atención centrada en el cliente, la seguridad del paciente y los incentivos del sistema.

Lista de Chequeo del Programa de Auditoría para el Mejoramiento Continuo de la Calidad – PAMEC. Establece los aspectos a verificar en la ruta crítica, entre los cuales se encuentran los siguientes: alcance del mejoramiento continuo de la calidad, evidencia del análisis de información, selección y priorización de procesos a mejorar, definición de la calidad esperada y observada, formulación y evaluación de planes de mejoramiento.

Guías básicas para Auditoria en el Mejoramiento de la Calidad 1:

Guía No. 1. Cómo realizar la autoevaluación, la cual comprende el cómo realizar el autodiagnóstico para identificar los procesos objeto de mejora que afectan la atención en salud a recibir por los usuarios.

Guía No. 2. Cómo realizar la definición de prioridades, el propósito es presentar a las instituciones del campo de aplicación de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud una metodología que permita la priorización de los procesos por intervenir, los cuales en conjunto son objeto del programa de auditoría institucional.

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Guía No. 3. Cómo realizar la definición de la calidad esperada, el objetivo de esta guía es presentar los elementos para definir el nivel de calidad esperada, lo cual se articula con los resultados cualitativos (estándares) y cuantitativos (indicadores) esperados en los procesos identificados como prioritarios en los niveles intraorganizacionales (nivel de autocontrol y auditoría interna) como interorganizacionales (nivel de auditoría externa).

Guía No. 4. Cómo hacer la medición inicial del desempeño de los procesos, se presenta una metodología que permita a los diferentes actores del sistema aplicar el procedimiento de auditoría como una herramienta que les facilite conocer el estado de la calidad actual frente a la calidad que se espera de cada uno de ellos.

Guía No. 5. Cómo hacer la formulación, ejecución y evaluación del plan de mejoramiento, que busca apoyar a las instituciones en la aplicación de un mecanismo que permita el diseño de los planes de mejoramiento basados en hechos y datos, de la investigación de las causas al no logro de los resultados esperados, utilizando para esto técnicas estadísticas sencillas y la verificación de las acciones planeadas antes de iniciar el cierre del ciclo.

Guía No. 6. Cómo generar el aprendizaje organizacional-estandarización de procesos, el objetivo de esta guía es dar herramientas a las instituciones objeto de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud para cerrar los ciclos (actuar) una vez se han logrado los resultados esperados, siendo un buen mecanismo la estandarización y el entrenamiento del talento humano de las acciones de mejora implementadas y probadas (planear). Se presentan herramientas de capacitación, entrenamiento y despliegue de la calidad en equipo, para obtener una visión compartida.

Guía No 7. Cómo realizar las acciones de seguimiento utilizando los comités, esta guía tiene como propósito presentar a las instituciones que deben aplicar la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud los comités como mecanismos que contribuyen a la realización de las acciones de seguimiento de la auditoría. Se hace referencia a cómo articularlos a los procesos de atención y al seguimiento de los indicadores y planes de mejoramiento formulados.

Guía No 8. Cómo implementar el nivel de auditoría externa, esta guía tiene como propósito una metodología que permita el mejoramiento de la calidad basándose en la construcción de relaciones de confianza entre los actores que contribuyan a la implementación de los procedimientos de auditoría de forma más eficiente y efectiva.


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Herramientas del Programa de Auditoría para el Mejoramiento Continuo de la Calidad aplicadas a la gestión de la atención nutricional institucional

PAMEC Buenas Practicas en Nutrición

Realizar la autoevaluación para identificar los procesos objeto de la auditoría para el mejoramiento de la Atención en Salud

Autoevaluación del proceso de nutrición institucional

Defina prioridades como por ejemplo, documentación del proceso de nutrición como proceso prioritario de atención, actividades de detección del riesgo nutricional e intervención oportuna.

Realizar la definición de la calidad esperada en los procesos seleccionados como prioritarios

Defina el nivel de calidad esperada en la atención nutricional

Identifique las necesidades y expectativas de los clientes

Defina los indicadores de los procesos, procedimientos y/o actividades objeto de mejora

Realizar la formulación, ejecución y evaluación del plan de mejoramiento

Formule un plan de mejoramiento

Capacite el equipo de mejoramiento

Realice seguimiento al plan de mejoramiento.

Sistema Único de Acreditación – SUA

Definición: “ Es el conjunto de procesos, procedimientos y herramientas de implementación voluntaria y periódica por parte de las entidades, los cuales están destinados a comprobar el cumplimiento gradual de niveles de calidad superiores a los requisitos mínimos obligatorios, para la atención en salud, bajo la dirección del Estado y la inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud”.

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Normatividad sobre el Sistema Único de Acreditación (SUA)


Normas

Resolución 2427 de 2014, habla sobre la inscripción de una entidad en el registro especial de acreditadores en salud.Resolución 2082 de 2014, contempla las disposiciones para la operatividad del sistema único de acreditación en salud.Decreto 903 de 2014, contiene las disposiciones en relación con el sistema único de acreditación en salud.


Manual de Acreditación de Salud Ambulatorio y Hospitalario.

Glosario Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario.

Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen servicios de imagenología.

Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen servicios de salud de Habilitación y Rehabilitación.

Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen servicios de laboratorio clínico.

Herramientas del SUA aplicadas a la gestión de la atención nutricional institucional

SUA Buenas Practicas en Nutrición

Estándar 17. Código:

(AsREG2)

Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentación.Las instituciones deben establecer los horarios de alimentación y las rutas de suministro, las cuales se deben cumplir a cabalidad, teniendo en cuenta que la importancia en la entrega oportuna de la alimentación influye directamente en la atención asistencial, al tener directa relación con los horarios de suministro de medicamentos y por consiguiente la interacción fármaco-nutriente.

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Estándar 28. Código: (AsPL7)

Valoración nutricional al paciente hospitalizado y registro de la dieta ordenada. Se establecerán los procesos, procedimientos y/o actividades dirigidas a identificar los pacientes hospitalizados con problemas alimentarios o nutricionales, con el fin de generar un plan de atención nutricional.

Soporte nutricional especial. Se debe establecer el proceso, procedimiento y/o actividades dirigidas brindar una terapia nutricional en los pacientes que requieren un apoyo vía enteral y/o parenteral según las condiciones clínicas y metabólicas de los pacientes.


Programas nutricionales y alimentarios.


Consideraciones en gustos y preferencias de los pacientes en su dieta, forma de presentación de los alimentos, horarios, etc.


Garantía del uso de técnicas asépticas para la preparación de medicamentos intravenosos, quimioterapia o nutrición parenteral.

Estándar 40. Código: (AsEJ1)

Se realiza valoración nutricional.

Estándar 120. Código: (GAF2)

Manejo seguro del servicio de alimentación, encaminado a cumplir con la normatividad vigente, con el fin de ofrecer alimentación segura bajo los más altos estándares higiénico sanitarios, y dando cumplimiento a los conceptos científicos de alimentación completa, equilibrada, suficiente y adecuada.

El Marco Legal Colombiano, a través del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, favorece la práctica clínica en nutrición, al normativizar las buenas prácticas en nutrición, con el fin de garantizar la prestación de servicios de salud integrales y con calidad.

SUA Buenas Practicas en Nutrición

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Referencias bibliográficas:

1. http://es.jointcommissioninternational.org/ 2. Mayor información: 3 Ways to Make Hospitals Safer. Posted in Regulatory and Compliance by mthibault on May 26,

2015. Marie Thibault.3. http://calidadensalud.minsalud.gov.co/Inicio.aspx

4. Ministerio de Salud y Protección Social.

http://es.jointcommissioninternational.org/

http://calidadensalud.minsalud.gov.co/Inicio.aspx

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Capítulo 2: Seguridad del paciente en la atención nutricional

Por Olga Pinzón

La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente fue “puesta en marcha por el Director General de la Organización Mundial de la Salud en octubre de 2004, fue creada con el propósito de coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad del paciente en todo el mundo, la Alianza es un medio que propicia la colaboración internacional y la acción de los Estados Miembros, la Secretaría de la OMS; expertos, usuarios y grupos de profesionales y de la industria” (Tomado de http://www.who.int/patientsafety/es/ ) .

Su creación destaca la importancia internacional de la cuestión de la seguridad del paciente, su mensaje invita a un mayor conocimiento para una atención más segura, con el fin de comprender la magnitud y las causas de los daños ocasionados a los pacientes y encontrar soluciones innovadoras o adaptar a diferentes contextos soluciones de efectividad demostrada invita a generar más conocimientos y un mejor aprovechamiento de los conocimientos disponibles para mejora la practica asistencial (6).

La seguridad de los pacientes, es un compromiso de todos para un cuidado de calidad (7),En Colombia, la Política Nacional define la Seguridad del Paciente como el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias1.

Es así como el Ministerio de salud y protección social, dispone de guías, metodologías, lineamientos de políticas, estudios los cuales se constituyen en herramientas para la formulación, implementación y difusión del programa de seguridad del paciente en los diferentes actores del Sistema de Seguridad Social en Salud.

Objetivo: Conocer la importancia de las políticas relacionadas con la seguridad del paciente para prevenir eventos como la desnutrición y la malnutrición en el contexto de la práctica clínica intrahospitalaria.

http://www.who.int/patientsafety/es/

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Los objetivos de la política de seguridad del paciente son los siguientes:

• Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención en salud hacia la promoción de una atención en salud segura

• Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes.• Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud

mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atención en salud.

• Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la atención, que se evidencien en la obtención de resultados tangibles y medibles.

• Homologar la terminología a utilizar en el país.• Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores

que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos de atención de que son sujetos.

• Difundir en la opinión pública y los medios de comunicación los principios de la política de seguridad del paciente.

• Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias de la seguridad del paciente a los diferentes organismos de vigilancia y control del sistema.

El modelo conceptual de la política de seguridad del paciente, se puede visualizar en el siguiente gráfico:

LESIÓN LESIÓN

INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA*

EVENTO ADVERSOPREVENIBLE**

INCIDENTE** ATENCIÓN SEGURA

PATOLOGÍA• Analizar si se cumplen las caracteristicas del Evento Adverso:

• Hay daño• Es atribuible a la atenciónen salud• Es involuntario

** Requiere analisis de causalidad y plan de acción.

ATENCIÓN EN SALUD

COMPLICACIÓN EVENTO ADVERSO NOPREVENIBLE

SI

SI

SI

NO

NO

NO

Tomado de: http://calidadensalud.minsalud.gov.co/Prestadores/Seguridaddelpaciente/

LineamientodePol%C3%ADtica.aspx

http://calidadensalud.minsalud.gov.co/Prestadores/Seguridaddelpaciente/LineamientodePol%C3%ADtica.aspx

http://calidadensalud.minsalud.gov.co/Prestadores/Seguridaddelpaciente/LineamientodePol%C3%ADtica.aspx

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Recientemente en mayo de 2015, ha sido publicado la versión 2.0 de la guía técnica, buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud y paquetes instruccionales, expedida por el Ministerio de Salud, con el objetivo de propiciar un espacio de reflexión, actualización y diálogo de saberes en seguridad del paciente, con el fin de que, en el desempeño laboral cotidiano, los profesionales de la salud cumplan con las disposiciones establecidas en la Política Nacional de Seguridad del Paciente

La versión 2 de la Guía Técnica “Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente en la Atención en Salud”, comprende 16 procesos asistenciales:

1. Detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas con la atención en salud.

2. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos.

3. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas.

4. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos.

5. Prevenir úlceras por presión.

6. Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales.

7. Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras de laboratorio.

8. Reducir el riesgo en la atención a pacientes cardiovasculares.

9. Prevenir complicaciones asociadas a disponibilidad y manejo de sangre,

componentes y a la transfusión sanguínea.

10. Reducir riesgo de la atención del paciente crítico.

11. Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental.

12. Prevención de la malnutrición o desnutrición.

13. Garantizar la atención segura de la gestante y el recién nacido.

14. Atención de urgencias en población pediátrica.

15. Evaluación de pruebas diagnósticas antes del alta hospitalaria.

16. Sistema de reporte de seguridad en la unidad de cuidados intensivos.

En aras del tema que nos compete en el presente capitulo ampliaremos a continua-ción en el paquete N° 15 sobre prevención de la malnutrición o desnutrición, el cual propende por:

• Implementar políticas administrativas y asistenciales que favorezcan una cultura institucional velando por la prevención de la malnutrición y la desnutrición de los pacientes.

• Detectar posibles errores o fallas en la atención clínica o domiciliaria que contribuyen a la aparición de la desnutrición o malnutrición del paciente.

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• Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir o mitigar las consecuencias de la aparición de la malnutrición o desnutrición del paciente.

Las metas de aprendizaje del paquete instruccional son las siguientes, crear una cultura institucional en donde todas las partes interesadas valoren la nutrición; redefinir los roles de los clínicos para incluir el cuidado nutricional, reconocer y diagnosticar a los pacientes con malnutrición y los que están en riesgo de esta, implementar rápidamente intervenciones nutricionales abarcadoras y una monitorización continua, comunicar los planes de cuidado nutricional, desarrollar un plan abarcador de cuidado nutricional y educación para el momento del alta.

Es así como el paquete instruccional incluye las siguientes estrategias de atención:

1. Realizar a todos los pacientes que ingresen a todo centro de salud el tamizaje nutricional para identificar el riesgo. Este tamizaje se debe hacer en las primeras 48 horas de ingreso en caso de hospitalización.

2. Formular diariamente el manejo médico nutricional del paciente y trabajar en conjunto con el nutricionista clínico y de alimentación para determinar los ajustes según su patología, los gustos y cultura del paciente, para así lograr una ingesta adecuada de calorías y nutrientes.

3. Evaluar la posibilidad de iniciar suplementación oral a los pacientes con riesgo nutricional.

4. Hacer seguimiento diario a los pacientes que se les realiza intervención nutricional. Los pacientes que no tienen riesgo nutricional deben ser valorados cada semana para evitar modificaciones en el estado nutricional.

5. La intervención nutricional debe estar a cargo del grupo de nutricionistas y/o del equipo interdisciplinario de terapia nutricional y metabólica.

6. Se debe hacer educación nutricional a los pacientes en el ámbito de atención primaria en hospitalización y hacerla extensiva a los familiares.

7. Se debe hacer educación nutricional a los profesionales de la salud.

8. Se debe hacer seguimiento nutricional posterior a la salida del paciente del hospital, crear y mejorar la atención domiciliaria nutricional si fuese necesario y mejorar la oportunidad de la consulta especializada en nutrición

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1. http://calidadensalud.minsalud.gov.co/EntidadesTerritoriales/SeguridaddelPaciente.aspx

http://calidadensalud.minsalud.gov.co/EntidadesTerritoriales/SeguridaddelPaciente.aspx

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Capítulo 3: Diagnósticos de malnutrición para la

formulación en nutriciónPor Olga Pinzón

La La clasificación de enfermedades se define como un “Sistema de categorías a las cuales se les asignan entidades morbosas de acuerdo con criterios establecidos“1. El propósito de dicha clasificación es permitir el registro sistemático, el análisis, la interpretación y la comparación de los datos de mortalidad y morbilidad recolectados en diferentes países o áreas y en diferentes épocas.

La utilidad del CIE 10° revisión, consiste en convertir los términos diagnósticos y de otros problemas de salud, de palabras a códigos alfanuméricos que permiten su fácil almacenamiento y posterior recuperación para el análisis de la información.

En la práctica clínica en Colombia, el código es una herramienta que se ha convertido en una clasificación diagnóstica estándar, internacional para todos los propósitos epidemiológicos generales y muchos otros de administración de salud.

Las formulas nutricionales requeridas en las instituciones prestadoras de servicios de salud, ya sean definidas como medicamentos, fórmulas para nutrición enteral especializada, alimentos de régimen especial y/o alimentos para propósitos médicos especiales para consumo humano, están indicadas para el manejo nutricional de las diferentes patologías relacionadas con la CIE 10°.

Zdenek (8), clasifica las formulas preparadas comercialmente las cuales son producidas por la industria, ya sean en presentación liquida o en polvo en las siguientes categorías:

• Fórmulas poliméricas: “fórmulas nutricionalmente completas e integradas por nutrientes en su mayoría intactos, lo que implica un sistema digestivo funcional, son adecuados para su uso tanto en los hospitales y la atención domiciliaria” (p.e212).

• Fórmulas oligoméricas y monoméricas: “contienen macronutrientes que han sido hidrolizados enzimáticamente a diversos grados, por lo que requiere la digestión mínima para ser absorbidos. Ambos tipos de fórmulas enterales son libres de lactosa y gluten, además de ser bajas en residuos” (p.e213).

Objetivo: Relacionar las patologías incluidas en la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10° revisión para las que existe evidencia de que los productos nutricionales son eficaces, así como la Clasificación Única De Procedimientos En Salud asociados a intervención nutricional.

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• Fórmulas especiales, diseñadas para una enfermedad específica: “Formulaciones especiales disponibles para los pacientes con una enfermedad específica o en un órgano específico. Actualmente existen fórmulas especialmente diseñadas para enfermedad hepática, enfermedad renal, diabetes, insuficiencia pulmonar, cardíaco, disfunción gastrointestinal, así como las diseñadas para situaciones de estrés metabólico, tales como trauma o sepsis” (p.e214).

• Dieta modular: “contienen macronutrientes, ya sea como agentes únicos o en combinación. Las fórmulas permiten cambiar no sólo la cantidad de cada sustrato, sino también el tipo de nutrientes (péptidos vs. aminoácidos)” (p.e215).

Las diferentes categorías, incluyen una gran variedad de fórmulas enterales con el fin de conceptos basados en la evidencia científica, favorecer la prevención y los beneficios del tratamiento con dichas formulas en la terapia de nutrición enteral.

La formulación de la terapia de nutrición enteral debe ser indicada en pacientes con patologías específicas, y debe ajustarse a los requerimientos nutricionales del paciente y de la enfermedad en curso(8).

Las instituciones de salud deben identificar las necesidades de sus pacientes, y establecer el vademécum institucional para la formulación del soporte nutricional enteral especializado, incluyendo un portafolio que permita prestar una atención oportuna y pertinente para las patologías interconsultadas. Esta iniciativa puede significar costos más bajos mientras que a la vez se logra proporcionar un mejor servicio mejor paciente, sin duda, un vademécum nutricional completo es una buena herramienta de gestión(8).

A continuación se relacionan los Códigos CIE 10, más frecuentes en las instituciones de salud relacionados con desnutrición y malnutrición.

Descripción de problemas relacionados con desnutrición y malnutrición – CIE10 (9)

N° Código Descripción

Desnutrición

1 E120 Diabetes Mellitus asociada con desnutrición con coma

2 E121 Diabetes Mellitus asociada con desnutrición con cetoacidosis

3 E122 Diabetes Mellitus asociada con desnutrición con complicaciones renales

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4 E123 Diabetes Mellitus asociada con desnutrición con complicaciones oftálmicas

5 E125 Diabetes Mellitus asociada con desnutrición con complicaciones circulatorias periféricas

6 E126 Diabetes Mellitus asociada con desnutrición con complicaciones especificadas

7 E127 Diabetes Mellitus asociada con desnutrición con complicaciones múltiples

8 E128 Diabetes Mellitus asociada con desnutrición con complicaciones no especificadas

9 E129 Diabetes Mellitus asociada con desnutrición sin mención de complicación

10 E43X Desnutrición proteico calórica severa no especificada

11 E441 Desnutrición proteico calórica leve

12 E45X Retardo del desarrollo debido a desnutrición proteico calórica

13 E46X Desnutrición proteico calórica no especificada

14 E640 Secuelas de la desnutrición proteico calórica

15 M833 Osteomalacia del adulto debida a desnutrición

16 O242 Diabetes Mellitus preexistente relacionada con desnutrición durante el embarazo

17 O25X Desnutrición en el embarazo

18 P052 Desnutrición fetal, sin mención de peso o talla bajos para la edad gestacional

19 P050 Bajo peso para la edad gestacional

20 R634 Pérdida anormal de peso

21 E40X Kwashiorkor

22 E41X Marasmo nutricional

23 E42X Kwashiorkor marasmático

Malnutrición

24 O260 Aumento de peso excesivo durante el embarazo

25 R635 Aumento anormal de peso

26 E660 Obesidad debida a exceso de calorías

27 E668 Otros tipos de obesidad

28 E669 Obesidad no especificada

N° Código Descripción

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Fuente: Pinzón-Espitia OL, Chicaiza-Becerra L, Garcia-Molina M, González-Rodríguez JL. El caso del soporte nutricional enteral por sonda en Colombia: problemas de coordinación institucional. NUTRICIÓN HOSPITALARIA. 2015;32(n01).

La Clasificación Única De Procedimientos En Salud - CUPS asociados a intervención nutricional (Anexo 1), son establecidos mediante la Resolución número 1896 de noviembre 19 de 2001, la cual tiene como utilidad la codificación de procedimientos en Salud, y son de obligatorio cumplimiento en todo el territorio nacional y en todos los procesos del sector salud.

La Resolución 3047 de 2008 posteriormente estableció la responsabilidad de los datos registrados en la solicitud de autorización de servicios en el prestador de servicios de salud solicitante, los cuales deben ser tomados de la historia clínica que haya sido diligenciada por el médico tratante. Es así como el acuerdo 008 de la CRES, define adoptar la codificación y nomenclatura de la Clasificación Única De Procedimientos en Salud CUPS- como el único referente para expresar los contenidos del Plan Obligatorio de Salud - POS en relación con las actividades, procedimientos e intervenciones llevadas a cabo en las IPS.

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1. http://www.sssalud.gov.ar/hospitales/archivos/cie_10_revi.pdf

http://www.sssalud.gov.ar/hospitales/archivos/cie_10_revi.pdf

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Capítulo 4: Actos administrativos en la gestión nutricional

institucional

Por Olga Pinzón

Los actos administrativos en la gestión nutricional institucional son comprendidos como las acciones a llevar a cabo a nivel administrativo que en forma inmediata favorecen la óptima atención nutricional.

En Colombia la Ley 1751 de 2015, Ley Estatutaria de Salud, que convierte a la salud en un derecho fundamental autónomo, generará un cambio importante en la gestión nutricional intrahospitalaria, en la medida en que la Ley hace referencia al derecho fundamental a la salud el cual debe tener continuidad, entendida esta como el derecho a recibir los servicios de salud sin que sean interrumpidos por razones administrativas o económicas. (Artículo 6º).

Con la sanción de la ley, el Ministerio de Salud y Protección Social tendrá hasta dos años para implementar el mecanismo técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente, que permita ampliar progresivamente los beneficios1, por lo cual mientras el presente cambio se da es importante revisar los manuales tarifarios vigentes.

Los manuales tarifarios son documentos de referencia de precios de actividades, intervenciones y procedimientos en salud, ajustados al Plan Obligatorio de Salud definido por el Ministerio de Salud y Protección Social, e incluyen las codificaciones establecidas en la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS).

Los manuales tarifarios más utilizados actualmente en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud son el SOAT y el ISS, incluyen intervenciones y procedimientos en nutrición (Anexo 2 y 3). La importancia de conocer dichos manuales en el contexto del sistema de salud colombiano, es para poder realizar el cobro correcto por concepto de los servicios prestados en las instituciones prestadoras de servicios de salud, con el fin de recuperar los gastos y establecer las ganancias a las que diera lugar la prestación.

Objetivo:

Definir los actos administrativos en la gestión nutricional institucional establecidos para llevar a cabo de manera óptima la atención nutricional intrahospitalaria.

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Manual de tarifas de la entidad promotora de Salud del Seguro Social EPS-ISS

El consejo directivo del Instituto de Seguros Sociales de conformidad con lo dispuesto en el numeral 3 del artículo 3º del decreto 2148 de 1992, con el fin de garantizar a sus afiliados y beneficiarios la prestación de los servicios médico asistenciales integrales que por Ley le correspondían, mediante acciones de prevención, curación y rehabilitación, en el año 2001 mediante el Acuerdo no. 256 de 2.001, acuerda aprobar el manual de tarifas que incluye el pago de los servicios de salud electivos de tipo extra institucional y de urgencia que contrate el ISS a través de la EPS con instituciones de salud, grupos de práctica profesional y personas naturales; el pago de los servicios de salud de tipo intrainstitucional que contrate el ISS a través de la EPS-ISS, o de sus IPS y CAAs, con Instituciones de salud, grupos de práctica profesional o personas naturales; el cobro de los servicios de salud que las propias IPS y CAAs vendan, distintos a los originados por accidente de tránsito, desastres naturales, atentados terroristas y demás eventos catastróficos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), y 4) el reembolso de los servicios de salud que se presten a los afiliados de las Administradoras de Riesgos Profesionales por accidente de trabajo o enfermedad profesional 2.

Manual tarifario SOAT 2015

El manual tarifario SOAT es una clasificación en donde se contemplan el factor de cotización de distintas prestaciones derivadas de acciones y procedimientos. Se utiliza con fines para ver procedimientos y actividades que se necesitan liquidar en el área de facturación de acuerdo al SMDLV3.

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1. Mayor información: http://www.minsalud.gov.co/Paginas/Con-sancion-de-Ley-Estatutaria,-la-salud-se-consolida-como-derecho-fundamental-en-Colombia.aspx

2. Tomado de: https://lexsaludcolombia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-2001.pdf

3. http://admon-salud-campoalto5.webnode.es/manual-tarifario-soat-2014/

http://www.minsalud.gov.co/Paginas/Con-sancion-de-Ley-Estatutaria,-la-salud-se-consolida-como-derecho-fundamental-en-Colombia.aspx

http://www.minsalud.gov.co/Paginas/Con-sancion-de-Ley-Estatutaria,-la-salud-se-consolida-como-derecho-fundamental-en-Colombia.aspx

https://lexsaludcolombia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-2001.pdf

http://admon-salud-campoalto5.webnode.es/manual-tarifario-soat-2014/

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Capítulo 5: Gestión del soporte nutricional institucional

Por Olga Pinzón

Los equipos de soporte nutricional han evolucionado rápidamente y aumentado desde la década de 1970, aunque no todos los hospitales tienen o necesitan equipos de soporte nutricional, el trabajo en equipo ha demostrado ser un excelente mecanismo para la identificación de pacientes con necesidad de apoyo nutricional, reducir las complicaciones asociadas con la nutrición enteral y parenteral, y proporcionar una nutricion rentable en los entornos hospitalarios(10) .

La organización de un equipo de soporte nutricional, está establecido como una de las estrategias descritas para la sostenibilidad del mismo, en un entorno incierto de la reforma de salud. Nuevas normas como las de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud (JCAHO) incluyen el requerimiento de un trabajo interdisciplinario para favorecer el desempeño institucional, y hacer que sea más probable que los equipos de soporte nutricional organizados de manera eficiente prosperaren y continúen haciendo importantes contribuciones a la asistencia sanitaria segura y rentables el futuro inmediato (10).

Tradicionalmente, los equipos de soporte nutricional, se han desempeñado en calidad de asesor para recomendar el tipo de soporte nutricional más beneficioso, con frecuencia de esta forma se instaura la terapia nutricional más eficaz y también la más económica, en particular cuando la nutrición enteral puede sustituir a la nutrición parenteral. En un estudio retrospectivo, en el que se revisaron las historias clínicas de 31 pacientes que habían recibido soporte nutricional total, comparando la terapia nutricional iniciada por sus médicos tratantes versus la terapia recomendada por el equipo de soporte nutricional, con el fin de evaluar la adecuación de la terapia y los potenciales ahorros monetarios generados al seguir las recomendaciones del equipo de soporte nutricional; se encontró que en la mayoría de los casos en los que no fueron aceptadas las recomendaciones del equipo de soporte nutricional, no se obtuvieron los resultados económicos esperados, ya que el potencial de ahorro en estos pacientes se estimó en $70.200 USD, más de 5.000 dólares por paciente intervenido por el grupo de soporte nutricional(11).

Objetivo: Conocer los beneficios institucionales del grupo de soporte nutricional, así como su impacto económico desde la perspectiva de análisis de costo beneficio, costo utilidad, costo eficiencia y costo efectividad dela nutrición.

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La JCAHO en su programa para el cambio ha reorientado y redefinido el monitoreo de la calidad en la asistencia sanitaria. La JCAHO ha operacionalizado estos nuevos conceptos de monitoreo y evaluación de la calidad por medio de un proceso de 10 pasos que incluye el desarrollo de indicadores clínicos, dichos pasos fueron referenciados en las aplicaciones de los diferentes métodos de supervisión de calidad llevados a cabo en los negocios y la industria(12).

Un equipo de soporte nutricional, puede ser eficaz en el control de costos. Con el fin de demostrar la importancia del equipo y cuantificar el potencial de ahorro en costos que se puede alcanzar, un estudio realizó una revisión retrospectiva de los efectos del equipo en los costos hospitalarios durante un período de 12 meses, haciendo la claridad que el equipo supervisa, pero no regula el uso de la nutrición parenteral total (NPT). Durante el período de estudio, se encontró que un uso inadecuado de la nutrición parenteral total representó un aumento excesivo de los costos equivalente a $65,349 dólares. Posteriormente el suministrar nutrición enteral a este grupo de pacientes que recibía NPT redujo el costo en $ 2.430 dólares. El estudio concluye que la acción del equipo de soporte genera una disminución del gasto hospitalario en $ 45,186 dólares (13).

La incidencia de desnutrición en los pacientes hospitalizados es relativamente alta (hasta 55%) a pesar de los avances en las terapias de soporte nutricional, generalmente los pacientes desnutridos tienen un aumento de la morbilidad y la mortalidad, estancias hospitalarias prolongadas, y costos por evento más altos. Estos pacientes a menudo se enfrentan a inadecuados manejos nutricionales, debido a la evaluación inadecuada por nutrición y el limitado conocimiento médico en el campo de la nutrición. Los equipos de soporte nutricional son equipos de apoyo interdisciplinarios con entrenamiento especializado en nutrición que a menudo se compone de médicos, nutricionistas -dietistas, enfermeras y químicos farmacéuticos. Su función incluye la evaluación de la nutrición, la determinación de las necesidades de nutrición, las recomendaciones para la terapia de nutrición adecuada, y la gestión de la terapia de apoyo nutricional. Los estudios han demostrado mejoras significativas en el estado nutricional del paciente y mejora de los resultados clínicos, así como reducciones en los costos cuando los pacientes son manejados apropiadamente por un equipo de soporte nutricional versus un manejo individual indicado por el médico tratante. Dada la importancia del estado nutricional sobre los resultados clínicos y los costos generales en salud, varias instituciones han introducido y sostenido fuertes programas y equipos de soporte nutricional que incluyen capacitación, lo que demuestra el beneficio clínico y económico (14).

La terapia nutricional proporcionada por un equipo multidisciplinario cuya actividad está supervisada por un grupo directivo y/o líder en nutrición con formación directiva, es rentable. Además de ser capaz de justificar su actividad en términos de ahorro de calidad y costos(15), teniendo en cuenta que la desnutrición relacionada con la enfermedad es conocida por tener consecuencias clínicas y económicas significativas, siendo de gran

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relevancia realizar más evaluaciones económicas en el tema de intervención por parte de un equipo de soporte nutricional (16).Investigaciones cuyo objetivo fue estudiar los resultados clínicos y los costes de la prestación de servicios de asesoría nutricional a los pacientes concluyen que el trabajo interdisciplinario en el que el médico en conjunto con un dietista, pueden generar mejoras significativas en la atención (17).

En la actualidad existen directrices y protocolos estandarizados para ayudar a los médicos y/o equipos en el tratamiento efectivo de la desnutrición relacionada con la enfermedad en adultos hospitalizados, los objetivos de este tratamiento varían de acuerdo con el estado de la enfermedad y la gravedad de la desnutrición. “En la malnutrición por inanición, el objetivo de la terapia de nutrición es restaurar los niveles saludables de la masa corporal magra y la grasa corporal. Para la desnutrición relacionada con la enfermedad crónica, los objetivos del tratamiento son mantener y mejorar la masa corporal magra y la grasa corporal. En la desnutrición aguda relacionada con la enfermedad, las metas de la terapia nutricional son para apoyar la función de órganos vitales y preservar la respuesta del huésped a través del episodio agudo. El éxito de la lucha contra la malnutrición en los pacientes hospitalizados depende no sólo de la terapia nutricional seleccionada, sino también en la aplicación oportuna y adecuada de las directrices y protocolos dedicados al cuidado de los pacientes desnutridos” (18).

La intervención por parte de un equipo de soporte nutricional, como criterio de éxito en el proceso de atención, debe propender por reconocer y abordar la desnutrición comenzando la intervención en la admisión y continuando más allá de la gestión hospitalaria a la comunidad. Al abordar la desnutrición en los pacientes hospitalizados, la alimentación oral a través del enriquecimiento de la dieta o de suplementos de nutrición oral (ONS) es la primera línea de defensa, los ONS en la evidencia clínica científica han demostrado proporcionar beneficios clínicos, funcionales y económicos a los pacientes desnutridos (19), lo cual impacta significativamente en una era en que el costo de la asistencia sanitaria está aumentando a medida que envejece la población, frente a la malnutrición en los pacientes hospitalizados como una prioridad importante(18).

Para citar un ejemplo del impacto de la intervención de los equipos de soporte nutricional, Tuffaha, Roberts (20) en su artículo titulado “Rentabilidad y valor de análisis de la información de apoyo nutricional para prevenir las úlceras por presión en pacientes de alto riesgo”, en el que relacionan las úlceras por presión como una causa importante de mortalidad, morbilidad y un mayor costo sanitario, en el cual el apoyo nutricional puede reducir la incidencia de las úlceras por presión en pacientes hospitalizados que están en riesgo de úlceras por presión y la desnutrición. Con el objetivo de evaluar la relación costo-eficacia del apoyo nutricional en la prevención de las úlceras por presión en pacientes de alto riesgo hospitalizados, y evaluar el valor de una mayor investigación para informar la decisión de implementar esta intervención utilizando el valor del análisis de la información (VOI), encontraron los resultados descritos a continuación.

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En comparación con la dieta estándar del hospital, el apoyo nutricional generó un ahorro en los costos de $ 425 AU (Dólar australiano) por paciente y siendo más eficaz con un promedio de 0.005 años de vida ganados ajustados por calidad (AVAC). En una disposición a pagar $ 50.000 AU por AVAC, encontró una probabilidad del 87% de rentabilidad para el apoyo nutricional. Dicho estudio concluye que el soporte nutricional es rentable en la prevención de las úlceras por presión en pacientes hospitalizados de alto riesgo en comparación con la dieta (20).

Lo anterior evidencia, que como parte indispensable de la terapéutica clínica moderna, el apoyo a la nutrición juega un papel importante en la mejora de la calidad de vida y el pronóstico para los pacientes. El soporte nutricional desde la perspectiva de la evaluación económica, así como desde las diferentes perspectivas y patrones administrativos permite obtener el beneficio económico óptimo durante la práctica clínica (21).

La gestión de la atención nutricional incluye la adecuada formulación de los productos y/o fórmulas para nutrición enteral requeridos por los pacientes con demandas nutricionales en condiciones específicas, la cual es competencia del médico y/ el nutricionista. En el XXIX Congreso Anual de Avances en Metabolismo y Soporte Nutricional en el 2015, la Dra. Johana Patricia Sabogal Enríquez, en su ponencia resaltó los siguientes puntos relevantes en el momento de formular la terapia nutricional:

• Resolución 3778 de 2013. La clasificación en el Invima de un producto como medicamento, suplemento o complemento nutricional, o cosmético no establece la cobertura dentro del Plan Obligatorio de Salud. Si alguno de los anteriores cambió de clasificación en el Invima para efectos del registro, tal reclasificación no afecta la cobertura pues la misma se establece a partir de su mención explícita.

• Resolución 5395 de 2013 art 14 numeral 2: La formulación por nutricionistas y/ médico se debe ajustar a lo dispuesto en los artículos 16 y 17 del Decreto número 2200 de 2005 y las normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.

• La formulación por nutricionistas de las fórmulas para nutrición enteral, se puede orientar según el contexto por las siguientes normas:

• Decreto 2200 de 2005, debe cumplir con los siguientes requisitos descritos en el Artículo 16, características de la prescripción: solo podrá hacerse por personal de salud debidamente autorizado de acuerdo con su competencia.

• Ley 1438 de 2011 dentro de la calidad de los servicios: “Los servicios de salud deberán atender las condiciones del paciente de acuerdo con la evidencia científica provista de forma integral, segura y oportuna, mediante una atención humanizada.

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Capítulo 6: Uso de productos nutricionales especializados en

el paciente hospitalizado y en atención ambulatoria

A nivel internacional los alimentos para usos nutricionales especiales son definidos en el contexto europeo como alimentos con propósitos médicos especiales (APME) y en el contexto norteamericano como alimentos médicos (Medical Food).

A continuación se presenta una breve descripción de los conceptos y terminologías internacionales, para posteriormente definirlos desde la normatividad Colombiana.

La revisión documental a continuación presentada se realiza desde la perspectiva de la norma del CODEX Stan 180-1991 para el etiquetado de los alimentos con propósitos médicos especiales y los documentos de orientación e información Regulatoria de la U S Food and Drug Administration (FDA) para los alimentos médicos.

La norma del CODEX para el etiquetado y la declaración de propiedades de los alimentos para propósitos médicos especiales CODEX STAN 180 (1991)1, se aplica al etiquetado y declaración de propiedades. El Codex Alimentarius define los Alimentos para propósitos médicos especiales (APMEs) como una categoría de alimentos para regímenes especiales, elaborados o formulados especialmente y presentados para el tratamiento dietético de pacientes, que deberán utilizarse exclusivamente bajo supervisión médica. Se destinan a la alimentación exclusiva o parcial de pacientes con capacidad limitada o deteriorada para tomar, digerir, absorber o metabolizar alimentos ordinarios o ciertos nutrientes contenidos en ellos o que tienen necesidad de otros nutrientes especiales contenidos en ellos o que tienen necesidad de otros nutrientes especiales determinados medicinalmente, y cuyo tratamiento alimentario no puede realizarse sólo por la modificación de la dieta normal, por otros alimentos para regímenes especiales o por la combinación de ambas cosas.

La formulación de los alimentos para propósitos médicos especiales deberá estar basada en principios médicos y nutricionales válidos. Debe haber pruebas científicas de que la utilización de los mismos es inocua y beneficiosa en la satisfacción de las necesidades nutricionales de las personas a las que están destinados. Las etiquetas, los folletos de

Por Olga Pinzón

Objetivo: Revisar las definiciones en el contexto internacional de los alimentos para usos nutricionales especiales en el paciente hospitalizado y de servicios ambulatorios institucionales.

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instrucciones adjuntos y/u otras formas de etiquetado y material publicitario de todos los tipos de alimentos para fines medicinales especiales deberán proporcionar suficientes datos sobre la naturaleza y la finalidad del alimento, así como instrucciones detalladas para su uso y las precauciones que deban adoptarse. La información deberá presentarse en un formato adecuado para la persona a la que está destinada.

La orientación e información Regulatoria de la U S Food and Drug Administration (FDA) para los alimentos médicos2 (22), en el proyecto de Orientación3, define un alimento médico, tal como se define en la sección 5 (b) (3) de la Ley de Medicamentos Huérfanos (21 USC 360ee (b) (3)), es “un alimento que está formulado para ser consumido o administrado por vía enteral, bajo la supervisión de un médico y que ha sido diseñada para el tratamiento dietético específico de una enfermedad o condición para la que los requerimientos nutricionales distintivas, basadas en principios científicos reconocidos, son establecidos por la evaluación médica”.

La FDA considera que la definición legal de alimentos médicos para limitar estrictamente los tipos de productos que se ajustan a esta categoría de alimentos, se distinguen de la categoría más amplia de alimentos para regímenes especiales y de los alimentos que hacen afirmaciones de salud por el requisito de que los alimentos médicos deben estar destinados a satisfacer las diferentes necesidades nutricionales de una enfermedad o condición, utilizada bajo supervisión médica, y destinados para el tratamiento dietético específico de una enfermedad o condición.

Los alimentos médicos no son los que simplemente son recomendados por un médico como parte de una dieta para controlar los síntomas o reducir el riesgo de una enfermedad o condición. Los alimentos médicos son los alimentos que están especialmente formulados y procesados (en oposición a un producto alimenticio natural que se utiliza en un estado natural) para un paciente que está gravemente enfermo o que requiere el uso del producto como un componente importante de una enfermedad o tratamiento dietético de condiciones específicas.

La FDA por reglamento, aclara la definición legal de un alimento médico, sólo si cumple con los siguientes requisitos:

a. Es un producto especialmente formulado y procesado (en oposición a un producto alimenticio natural que se utiliza en su estado natural) para la alimentación exclusiva o parcial de un paciente por medio de la ingesta oral o alimentación enteral por sonda.

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b. Está destinado para el tratamiento dietético de un paciente que, a causa de las necesidades médicas terapéuticas o crónicas, ha limitado o menoscabado la capacidad para ingerir, digerir, absorber o metabolizar alimentos ordinarios o ciertos nutrientes, o que tiene otras necesidades especiales de nutrientes médicamente determinados, el tratamiento dietético de la cual no se puede lograr por la modificación solo de la dieta normal. c. Proporciona apoyos nutricionales modificados específicamente para la gestión de las necesidades de nutrientes únicos que resultan de la enfermedad o condición específica, como se determina por evaluación médica.

d. Está destinado a ser utilizado bajo supervisión médica

e. Está destinado únicamente para un paciente que recibe supervisión médica activa y permanente en el que el paciente requiere atención médica de manera recurrente para, entre otras cosas, las instrucciones sobre el uso de los alimentos médicos.

En Colombia, el 11 de marzo de 2015, se emitió la Resolución 719 de 2015, por la cual se establece la clasificación de alimentos para consumo humano de acuerdo con el riesgo en salud pública, la cual tiene por objeto establecer la clasificación de alimentos para consumo humano de acuerdo con el riesgo en salud pública. La presente resolución, en el anexo técnico establece en el grupo 14 de clasificación, el grupo de alimentos para usos nutricionales especiales, como alimentos de alto riesgo es definido en las siguientes categorías:

1. Alimentos de formula (preparados) para lactantes, niños pequeños, primera infancia.

2. Alimentos complementarios de la leche materna.

3. Alimentos para uso especial

4. Productos que pueden ser categorizados como alimentos de baja acidez o

acidificados.

La Resolución 719 de 2015, no incluyó dentro de su contenido las definiciones y/o alcance para estas categorías.

No obstante, en algunas mesas de trabajo convocadas por el Ministerio de Salud, se ha discutido sobre las subcategorías que deberían hacer parte del grupo de alimentos para usos nutricionales especiales; en donde claramente los alimentos para nutrición enteral deben estar incluidos.

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En el XXIX Congreso Anual de Avances en Metabolismo y Soporte Nutricional en el 2015, en la ponencia del Ministerio de Salud y Protección Social, y la Subdirección de Salud Nutricional, Alimentos y Bebidas, se presentó la siguiente definición 1. Alimentos para Nutrición Enteral como: “ alimentos para uso especial de composición químicamente definida, para ser usados por vía oral o por sonda, en personas con patologías específicas, que de acuerdo con sus necesidades nutricionales requieren complementar o sustituir total o parcialmente su alimentación convencional; pueden emplearse en el ámbito hospitalario, ambulatorio o domiciliario”. Definición de suma relevancia en el momento de generar los CTC requeridos en la práctica clínica para la intervención nutricional.

Continuamos a la espera de que el Ministerio de Salud y Protección Social, emita la regulación correspondiente a los alimentos para usos nutricionales especiales, mientras eso sucede, para el caso de los APMEs, los registros sanitarios se vienen realizando de acuerdo al Acta No. 05 del 29 de mayo de 2014 en la que la Sala Especializada de Alimentos y Bebidas, estableció los requisitos para el registro de un producto como Alimento de propósitos médicos especiales, los cuales básicamente se fundamentan en lo establecido en la norma Codex stan 180, en concordancia con el artículo 46 de la Resolución 2674 de 2013, que establece: “Normas para alimentos importados. Los alimentos importados deberán cumplir con las normas y reglamentos sanitarios expedidos por el Ministerio de Salud y Protección Social. El Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima), podrá aplicar las normas del Codex Alimentarius, en el evento en que no exista una normativa nacional específica para un producto importado”.

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1. Tomado textualmente con fines académicos de www.codexalimentarius.org/input/download/standards/.../CXS_180s.pdf

2. Tomado textualmente y traducido con fines académicos de http://www.fda.gov/Food/GuidanceRegulation/Guidan-ceDocumentsRegulatoryInformation/MedicalFoods/

3. Guía distribuida únicamente con “fines de comentarios”.

http://www.codexalimentarius.org/input/download/standards/.../CXS_180s.pdf

http://www.codexalimentarius.org/input/download/standards/.../CXS_180s.pdf

http://www.fda.gov/Food/GuidanceRegulation/GuidanceDocumentsRegulatoryInformation/MedicalFoods/


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Capítulo 7: Indicadores de gestión de la calidad en nutrición

Por Olga Pinzón

La calidad con que se brinda un servicio de salud desde el concepto de eficiencia comprende el ahorro necesario de los recursos disponibles y la mejor prestación del servicio posible, desde el punto de vista de los gestores o administradores de la atención médica. La medición de la calidad y la eficiencia de un servicio de salud es una tarea de complejidad intrínseca, y su medición se constituye en un desafío debido en parte a que los indicadores deben separar la parte de ellos que se debe a las características de los pacientes, de la que se relaciona con la atención prestada. “La evaluación continua de la calidad y la eficiencia de la atención hospitalaria con sus implicaciones sociales y económicas es un imperativo para el sector de la salud” (23)p.

El glosario a continuación presentado el cual tiene como finalidad guiar los conceptos básicos del presente capitulo. Se puede acceder a través del vínculo denominado glosario de acreditación en salud, del Ministerio de Salud y Protección Social de la República de Colombia1.

Concepto Definición

Cliente (Glosario IsQua 2008)

Las personas u organizaciones que se sirven por la organización. Se incluyen clientes internos y externos.

Colaborador Cualquier persona que preste sus servicios a una organización, independientemente del tipo de vinculación a la misma.

Efectividad(Glosario ISQua 2008)

Grado en que los servicios, intervenciones o acciones se prestan de acuerdo con las mejores prácticas actuales a fin de cumplir con las metas y lograr resultados óptimos, es una dimensión de la calidad.

Eficacia(Glosario ISQua 2008)

Grado en que los recursos se unen para lograr los resultados deseados de forma más rentable, con un mínimo de desperdicio, re-trabajo y esfuerzo. Es una dimensión de la calidad.

Objetivo:

Presentar una herramienta de evaluación de la gestión de un servicio de nutrición hospitalario, con base a un centro de referencia internacional y nacional.

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Equipo InterdisciplinarioDefinición OMS, 1973

Asociación no jerarquizada de personas, con diferentes disciplinas profesionales, pero con un objetivo común que es el de proveer en cualquier ámbito a los pacientes y familias la atención más integral de salud posible.

Evidencia(Glosario ISQua 2008)

Los datos y la información utilizada para la toma de decisiones. La evidencia puede ser derivada de la investigación, el aprendizaje experiencial, datos de los indicadores y las evaluaciones. Las pruebas se utilizan de una manera sistemática para evaluar las opciones y tomar decisiones.

Guía de buenas prácticas en seguridad

del paciente Guía Técnica No. 001 “Buenas

Practicas Para la Seguridad del

Paciente en la Atención en Salud

Recomendaciones que pueden tener en cuenta las Instituciones para incentivar, promover y gestionar la implementación de prácticas seguras de la atención en salud, que buscan:-Obtener procesos institucionales seguros-Obtener procesos asistenciales seguros-Involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad-Incentivar prácticas que mejoren la actuación de los profesionales

Indicador(Glosario ISQua 2008)

Herramienta de medición del desempeño que se utiliza como guía para monitorear, evaluar y mejorar la calidad de los servicios. Indicadores se refieren a la estructura, el proceso y los resultados y tienen un numerador y el denominador de manera que puedan ser comparados y punto de referencia.

Oportunidad(Art. No. 3 del Decreto

1011 de 2006)

Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, si no que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.

Prácticas formativas (Art. No. 2 Decreto

2376 de 2010)

Estrategia pedagógica planificada y organizada desde una institución educativa que busca integrar la formación académica con la prestación de servicios de salud, con el propósito de fortalecer y generar competencias, capacidades y nuevos conocimientos en los estudiantes y docentes de los programas de formación en salud, en un marco que promueve la calidad de la atención y el ejercicio profesional autónomo, responsable y ético de la profesión.

Procedimientos (Norma ISO 9000:2000)

Forma específica para llevar a cabo una actividad o un proceso


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Proceso(NTC 5254 2004)

Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan para generar valor, las cuales transforman elementos de entrada en resultados.

Protocolo Documento que describe la secuencia de un proceso de atención de un usuario y que exigen su cumplimiento.

Referenciación competitiva o Benchmarking

Es un proceso sistemático y continuo para evaluar los productos, servicios y procesos de trabajo de las organizaciones que son reconocidas como representantes de las mejores prácticas, con el propósito de realizar mejoras organizacionales.

Tendencia (Anexo técnico No. 2 de la

Resolución 1445 de 2006)

Desempeño de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos muestran una mejoría general a lo largo del tiempo.

La calidad de la atención y la seguridad del paciente se han convertido en un foco de atención en el sistema de salud, teniendo un amplio alcance en los diferentes contextos orientados por organismos internacionales especializados en evaluar y certificar la calidad en los hospitales, como es la Joint Commission International (JCI).

La gestión de la calidad y la seguridad en los hospitales incluyen mecanismos internos y sistemas de evaluación basados en estándares requisito del modelo de la JCI para el cuidado de la salud(24).

En el marco de la JCI optimizar la calidad y la seguridad de los diferentes componentes de la nutrición en el hospital incluyendo a los diferentes colaboradores, médicos y enfermeras, es una prioridad. Por consiguiente la detección de alteraciones nutricionales, a través de procedimiento de detección, evaluación, recomendaciones y directrices deben estar disponibles en la mayoría de los hospitales de todo el mundo(24).

El desarrollo de un proceso de atención nutricional en los hospitales, sigue siendo la piedra angular para el éxito de la atención médica, ya que esta a su vez depende de la conciencia, el compromiso y la comprensión de todos los cuidadores y los servicios de apoyo que participan(24).

La revisión preliminar del paciente en los hospitales se lleva a cabo por las enfermeras, por lo cual según la JCI el nutricionista dietista- clínico debe llevar a cabo una evaluación completa del estado nutricional, y adaptar un programa de nutrición para cada paciente. Seguido,


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se requiere que el médico reevalué las decisiones médicas y planes de atención a la luz de las recomendaciones del dietista y así instruir a las enfermeras que se encargan de la administración y la supervisión de la nutrición y el cuidado, activando los servicios de apoyo de nutrición, derivados de los servicios de alimentación y los servicios farmacéuticos(24).

Una de las principales razones para que el cuidado de la nutrición no sea óptimo parece ser la falta de comunicación y la coordinación entre los diferentes sectores del personal. Algunos sistemas de salud han logrado la superación de esta dificultad, y parece ser la clave del éxito de la creación de un equipo multidisciplinario que incluye médicos, dietistas y enfermeras, es una de las estrategias sugeridas por la JCI.

En el proceso de desarrollar un servicio de nutrición en los hospitales con altos estándares de calidad se deben plantear los siguientes tres objetivos principales, los cuales son referenciados por la JCI(24):

1) Conocer los requisitos de Acreditación en Salud para el País y/o los de la JCI con respecto a la atención nutricional.

2) Desarrollar un mapa de la situación actual del servicio existente en el hospital e identificar las brechas entre lo que existe y lo que se requiere.

3) Elaborar un programa para eliminar las brechas y alcanzar los indicadores de calidad el ente acreditador en Salud para el País y/o los de la JCI.

A continuación se presentan los requisitos de Acreditación en Salud para el País según el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario Colombia, los Estándares para la acreditación de Hospitales de la Joint Commission International y el Modelo Méderi de referencia en Colombia con respecto a la atención nutricional.

Requisitos de calidad JCI Estándares Colombia

ModeloMéderi

Se implementa el Indicador de Calidad de la Atención Nutricional (NCQI)

Configuración de un panel de nutrición multidisciplinario

Disposición de una herramienta de control sistematizada, que incluya el Indicador de Calidad de la Atención Nutricional (NCQI)

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Ejecución de una jornada de Auditoría de Calidad del Cuidado de la Nutrición

Se estudia el estado nutricional y las necesidades funcionales de los pacientes y se les deriva para una evaluación más profunda y para tratamiento cuando sea necesario.

Las personas cualificadas elaboran criterios para identificar pacientes que requieren una evaluación nutricional más exhaustiva.

Se somete a los pacientes a un cribado de riesgo nutricional como parte de la evaluación inicial.

Los pacientes en riesgo de padecer problemas nutricionales, según los criterios, se someten a una evaluación nutricional.

Hay una variedad de opciones de alimentación adecuadas para el estado nutricional del paciente fácilmente disponible y que concuerden con su atención clínica.

La preparación, manipulación, almacenamiento y distribución de los alimentos son seguros y cumplen con las leyes, reglamentaciones y prácticas actualmente aceptables.

Las actividades de atención del paciente incluyen órdenes de terapia nutricional, por ejemplo, para análisis de laboratorio, administración de medicamentos, atención de enfermería.

Antes de proporcionar alimento, todos los pacientes tienen una orden de alimentación en su historia clínica.

La orden se basa en el estado y las necesidades nutricionales del paciente.

Los pacientes cuentan con una variedad de opciones de alimentos, según su estado y atención.

Cuando las familias suministran los alimentos, están educados sobre las limitaciones de la dieta del paciente.

La preparación, manipulación, almacenamiento y distribución de los alimentos son seguros y cumplen con las leyes, reglamentaciones y prácticas actualmente aceptables.


ModeloMéderi

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Los alimentos se preparan de un modo tal que se reduce el riesgo de contaminación o putrefacción.

Los alimentos se almacenan de un modo tal que se reduce el riesgo de contaminación o putrefacción.

Los productos nutricionales por sonda se almacenan conforme a las recomendaciones del fabricante.

La distribución de alimentos es puntual y se cumplen las solicitudes especiales.

Las prácticas cumplen con las leyes, reglamentaciones y prácticas aceptables.

Los pacientes con riesgo nutricional reciben terapia nutricional.

Los pacientes evaluados con riesgos nutricionales reciben terapia nutricional.

Se emplea un proceso participativo para planificar, administrar y controlar la terapia nutricional.

Se controla la respuesta del paciente a la terapia nutricional y se deja constancia de la respuesta del paciente a la terapia nutricional en su historia clínica.

La política de la organización apoya el almacenamiento adecuado de los medicamentos y productos de nutrición correspondientes.

La educación del paciente y de su familia incluye orientación nutricional (educación sobre la dieta y la nutrición adecuadas).

Con el fin de evaluar el servicio de nutrición de una institución hospitalaria, conocer su estado actual y establecer un plan de mejora, se presenta a continuación la guía de 10 pasos para lograr un servicio de nutrición con altos estándares de gestión y calidad asistencial, teniendo como referencia el Modelo Méderi:


ModeloMéderi

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Es el tiempo de la Nutrición

Tu guía de 10 pasospara lograr la Acreditación de un servicio de atención nutricional

con altos estándares de gestión y calidad

Paso 1 Se dispone de un proceso documentado de nutrición en la institución (incluye guías y protocolo de atención)

Paso 2 Se somete a los pacientes a un tamizaje de riesgo nutricional como parte de la evaluación inicial.

Paso 3 Los pacientes en riesgo de padecer problemas nutricionales, según los criterios, se someten a una evaluación nutricional.

Paso 4 Los pacientes con riesgo nutricional reciben terapia nutricional.

Paso 5 La preparación, manipulación, almacenamiento y distribución de los alimentos son seguros y cumplen con las leyes, reglamentaciones y prácticas actualmente aceptables.

Paso 6 Se dispone de un equipo de nutrición multidisciplinario (soporte nutricional)

Paso 7 Se emplea un proceso participativo para planificar, administrar y controlar la terapia nutricional.

Paso 8 Disposición de indicadores básicos de gestión en nutrición clínica ( Mínimo 3)• Identificación de enfermos en situación de riesgo nutricional• Requerimientos calóricos• Nutrición enteral precoz• Nutrición enteral vs parenteral

Paso 9 Disposición de indicadores básicos de gestión administrativa establecidosen la institución

Paso 10 Implementación de el Indicador de la Atención Nutricional (NCQI) y Ejecución de una jornada de Auditoría de Calidad del Cuidado de la Nutrición

Autor: Olga Lucía Pinzón Espitia ND, PhDC

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A continuación se relacionan algunos indicadores básicos de gestión en nutrición clínica:

Nombre del Indicador

Documento Fuente

Fórmula de cálculo Estándar

Identificación de enfermos en situación de riesgo nutricional (RN)

SEMICYUC Nº de enfermos con valoración inicial del RN / Nº de enfermos dados de alta del servicio x100

100%

Requerimientos calóricos SEMICYUC Nº de enfermos con cálculo correcto de requerimientos / Nº total enfermos con nutrición artificial X 100

85%

Nutrición enteral precoz SEMICYUC Nº de enfermos con NE e inicio precoz / Nº de enfermos con NE X 100

100%

Nutrición enteral vs parenteral

Méderi Nº de pacientes con NE / N° de pacientes que reciben NE + No de pacientes con NP x 100

< 20%

Ayuno intrahospitalario SENPE Nº de pacientes hospitalizados en ayuno / N.º total de pacientes ingresados x100

<10%

Ayuno intrahospitalario prolongado

Programa ANI Nº de pacientes hospitalizados en ayuno > 48 horas / Nº total de pacientes con indicación de nada vía oral x 100

<10%

Fuente: SEMICYUC -SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTENSIVA, CRÍTICAY UNIDADES CORONARIAS (2011); SENPE - Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (2015 en internet).

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En Colombia durante el año 2015, se ha realizado un trabajo de campo, que ha incluido talleres a nivel nacional en los cuales participaron diferentes profesionales en la generación de indicadores de gestión de la atención nutricional en el ámbito hospitalario y los cuales se presentan a continuación, estos constituyen la opinión de los profesionales participantes:

Indicadores Administrativos


Documento FuenteFórmula de cálculo Estándar

Oportunidad de respuesta a interconsulta por soporte nutricional

Talleres nacionales de indicadores

N° de interconsultas contestadas en las primeras 24 horas de generadas / N° total de interconsultas contestadas X 100

90%

Giro cama en pacientes desnutridos


N° total de días de estancia hospitalaria de los pacientes con desnutrición / N° total de pacientes con desnutrición

< 10 días

Giro cama en pacientes eutroficos


N° total de días de estancia hospitalaria de los pacientes eutroficos / N° total de pacientes eutroficos

< 5 días que es la estancia hospitalaria ideal o la

definida por la institución

Capacitación al personal asistencial en nutrición


N° de horas de capacitación al personal asistencial en nutrición / N° total de horas de capacitación general al personal asistencial X 100

> 10%

Talento humano Talleres nacionales de indicadores

N° de nutricionistas contratadas / N° total de nutricionistas requeridas para dar cobertura al servicio con calidad de acuerdo a estándares de acreditación (disponibilidad de nutricionista por servicio) X 100

> 95%

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Calidad del diligenciamiento formato No POS


N° de formatos No POS devueltos por la EPS por error en diligenciamiento / N° total formatos No POS radicados ante las EPS X 100

< 2 %

Autorización de formatos No POS


N° de formatos No POS autorizados por la EPS / N° total formatos No POS radicados ante las EPS X 100

> 95 %

Glosas por nutrición Talleres nacionales de indicadores

N° de glosas por concepto de nutrición / N° total de facturas X 100%

< 2%

Interconsultas por nutrición


N° de pacientes interconsultados a nutrición / N° total de interconsultas intrahospitalarias X 100

N.A

Proporción de prescripciones nutricionales aprobados por los CTC


N° de solicitudes de No POS por Nutrición aprobadas por CTC en el mes / N° total de solicitudes No POS presentados para estudio X 100

> 90%

Margen de recuperación de facturación por interconsultas a nutrición


N° de interconsultas pagadas por los aseguradores / N° total de interconsultas facturadas a la IPS X 100

100%

Riesgo financiero y jurídico por facturación por nutrición


N° facturas glosadas que incluyen actividades e insumos para nutrición enteral / N° total de facturas que incluyen actividades e insumos para nutrición enteral X 100

< 0.7%


Documento FuenteFórmula de cálculo Estándar

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Indicadores Asistenciales


Documento Fuente


Inicio oportuno del soporte nutricional


N° pacientes que requieren soporte nutricional a los cuales se les inició en las primeras 12 horas de contestadas las interconsultas / N° total de pacientes a los que se les inició soporte nutricional X 100

80%

Incidentes en salud relacionados con la administración de nutrición enteral


N° de incidentes presentados / N° total de pacientes que recibieron soporte nutricional enteral X 100

< 1%

Desnutrición al ingreso hospitalario


N° de pacientes desnutridos que ingresan a la institución / N° total de pacientes hospitalizados X 100

N.A. El resultado es orientativo

para el planteamiento de estrategias de intervención

convenios institucionales

Administración de la Nutrición Enteral


Volumen de nutrición enteral administrado y registrado en notas de enfermería / Volumen total ordenado X 100

100%

Entrega correcta del soporte nutricional


N° de errores en la dispensación de fórmulas de nutrición enteral / N° total de fórmulas dispensadas X 100

0 %

Tamizaje nutricional Talleres nacionales de indicadores

N° de pacientes con tamizaje nutricional / N° total de pacientes hospitalizados X 100

> 90 %

Funcionamiento bombas de infusión


N° de bombas con mantenimiento preventivo cada 6 meses / N° total de bombas de infusión de nutrición enteral X 100

100%

Plan de alimentación de egreso


N° de pacientes que recibieron plan y recomendaciones por nutrición al egreso / N° total de egresos en el mismo periodo de tiempo X 100

> 95%

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Indicadores Servicios de Alimentación

Nombre del Indicador Documento Fuente


Cumplimiento del gramaje de

la minuta patrón


N° de dietas supervisadas que cumplen con el

gramaje de la minuta patrón establecida / N°

total de dietas supervisadas X 100

80%

Cumplimiento del manual de

dietas (documento orientativo

de las características de las

dietas)


N° de dietas que cumplen con las

especificaciones establecidas en el manual de

dietas / N° total de dietas supervisadas X 100

>80%

Satisfacción de los pacientes Talleres nacionales de indicadores

N° de pacientes satisfechos con el servicio

de alimentación / N° total de pacientes

hospitalizados x 100

> 75%

Servicio humanizado (medido

desde atención al usuario)


N° de pacientes satisfechos con el trato y

cordialidad al momento de suministrar la

alimentación por parte de las auxiliares de

dietas / N° total de pacientes hospitalizados x

100

> 85%

Talento humano Talleres nacionales de indicadores

N° de operarios contratados / N° total de

operarios requeridos para dar cobertura al

servicio con calidad de acuerdo a estándares de

acreditación X 100

100%

Oportunidad de atención Talleres nacionales de indicadores

N° de dietas suministradas en el horario

establecido / N° total de dietas X 100

100%

Educación nutricional

preoperatoria


N° de pacientes programados para cirugía

mayor que reciben educación nutricional / N°

total de pacientes programados para cirugía

mayor X 100

> 90%

Complicaciones

peri- operatorias


N° de pacientes con indicación de soporte

nutricional peri-operatorio que inician antes de

6 horas de la indicación / N° total de pacientes

quirúrgicos con indicación de soporte nutricional

peri-operatorio X 100

> 90%

Hiperglucemia asociada a

paso de nutrición parenteral


N° de pacientes con episodios de hiperglucemia

durante el paso de nutrición parenteral / N° total

de pacientes con nutrición parenteral X 100

< 10 %

Meta calórica Talleres nacionales de indicadores

N° de pacientes en los que se cumplieron las

metas calóricas / N° total de pacientes con

nutrición enteral X 100

> 90%

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1. Vinculo:http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Glosario%20Manual%20de%20Acreditaci%-

C3%B3n%20en%20Salud%20Ambulatorio%20y%20Hospitalario.pdf

http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Glosario%20Manual%20de%20Acreditaci%C3%B3n%20en%20Salud%20Ambulatorio%20y%20Hospitalario.pdf

http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Glosario%20Manual%20de%20Acreditaci%C3%B3n%20en%20Salud%20Ambulatorio%20y%20Hospitalario.pdf

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Capítulo 8: Planes de acción para la gestión nutricional

Por Olga Pinzón

Objetivo:

Orientar a quienes trabajan en el ámbito de la gestión nutricional en el desarrollo de planes de acción con la dirección administrativa para desarrollar un centro de excelencia en nutrición

El Ministerio de Salud define un plan de acción, como “una presentación resumida de las tareas que deben realizarse por ciertas personas, en un plazo de tiempo específicos, utilizando un monto de recursos asignados con el fin de lograr un objetivo dado”1.

El plan de acción es un trabajo en equipo, el cual contiene los siguientes elementos:

• Qué se quiere alcanzar (objetivo)

• Cuánto se quiere lograr (cantidad y calidad)

• Cuándo se quiere lograr (en cuánto tiempo)

• En dónde se quiere realizar el programa (lugar)

• Con quién y con qué se desea lograrlo (personal, recursos financieros)

• Cómo saber si se está alcanzando el objetivo (evaluando el proceso)

• Cómo determinar si se logró el objetivo (evaluación de resultados)

Los planes de acción solo se concretan cuando se formulan los objetivos y se haseleccionado la estrategia a seguir. Los pasos para la generación de un plan de acción se visualiza en la siguiente gráfica:

Desarrollo de un plan de acción Implementación del plan de acción

1. Identifique los indicadores que no cumplencon el valor de referencia en el estándar orientativo.

4.Sensibilice al personal involucrado en los beneficios de implementar el plan de acción.

2. Defina el objetivo y alcance de plan de acción. 5.Implemente las actividades y accionesestablecidas para el logro de los objetivos.

3. Planifique las acciones detalladas para alcanzar el objetivo.

6.Realice seguimiento al plan de acción e informe los resultados

Fuente: Elaboración propia.

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Minsalud recomienda utilizar el siguiente “cuadro de plan de acción”:

Actividades Cuanto(cantidad y calidad)

Tiempo Lugar Recursos Seguimiento Logro

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1. Tomado de: http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Plan%20de%20acci%C3%B3n.pdf

http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Plan%20de%20acci%C3%B3n.pdf

http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Plan%20de%20acci%C3%B3n.pdf

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Capítulo 9:El día de la nutrición en Colombia 2013

Por Gabriel Gómez

I. INTRODUCCIÓN

Durante cuatro años consecutivos la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica ha liderado la realización del estudio NutritionDay en los hospitales de Colombia, este proyecto, es un estudio transversal multicéntrico, que tiene como objetivo, en un solo día, determinar cómo se maneja la nutrición en los hospitales. Permite obtener un mapa de la prevalencia de la malnutrición en la institución hospitalaria y las condiciones de riesgo de los pacientes para desarrollarla. La información recopilada contribuye a desarrollar estrategias de manejo hospitalario para mejorar la atención nutricional y hacer que esta sea costo efectiva.

Para 2013 se realizó una convocatoria mediante carta de invitación a la base de datos de instituciones de la ACNC, igualmente a través de la página web y redes sociales de la ACNC se presentó el proyecto invitando a participar. Una vez las instituciones manifiestan su interés se entrega el protocolo del estudio para ser presentado a los directivos y así obtener la autorización de realización de la encuesta.

Una vez se oficializa la participación se realiza una sesión de capacitación con el líder del proyecto y la mayor parte de las personas que van a participar como encuestadores, para el diligenciamiento de los formatos y encuestas. Para 2013 la primera fase de recolección de datos se realizó en dos fechas (noviembre y diciembre) de acuerdo a la disponibilidad de las instituciones para el estudio y el seguimiento a los 30 días (diciembre y enero 2014).

Una vez recopilada la información, la ACNC la transfire vía internet a la sede oficial del NutritionDay, bajo un sistema de código y clave que permite mantener la confidencialidad de los pacientes y servicios.

Una vez la mayor parte de instituciones participantes a nivel mundial han ingresado sus datos se genera un reporte por servicio participante. La ACNC recopila todos los informes y genera una base de datos nacional a partir de la cual se hace la descripción y análisis de datos, los cuales se entregan a cada institución con una serie de recomendaciones para mejorar la calidad de su atención.

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II. MARCO TEÓRICO:

II.1 Tendencias de las políticas de salud en el mundo y la intervención Nutricional.

En los últimos 5 años se vienen gestando cambios fundamentales en el modelo de atención en salud en países desarrollados en cuanto a su administración, inversión y manejo. En los Estados Unidos la inversión en salud se estima como 2.5 veces mayor a la del promedio mundial, con resultados de indicadores en salud más pobres que muchos países con menor inversión y mayor cubrimiento de la población, como en expectativa de vida y mortalidad infantil. Una diferencia fundamental en el modelo de atención es que en Estados Unidos la salud se basa en intervenir cuando una persona ya está enferma, con mínimas inversiones económicas a nivel de prevención (Rosen).

Debido a estos resultados poco alentadores, desde el 2010 se propuso una reforma radical en salud basada en la protección al paciente y el desarrollo de programas de salud efectivos y asequibles. Esta estrategia busca aumentar el cubrimiento de la mayor cantidad de la población general y contener costos de atención sin afectar los resultados en salud. Con respecto a la contención de costos, la forma de pago a los prestadores cambió de manera radical con incentivos financieros dependiendo de la calidad de atención, con penalidades económicas por la presentación de eventos potencialmente prevenibles e identificados como falta de calidad en la atención. La forma acostumbrada de pago a los prestadores de salud se basa en el que hace más y gasta más, se retribuye mejor. Esto crea unos incentivos perversos en contra del mismo sistema de salud y de la salud de los usuarios. Ahora, la forma de pago propuesta se hará de acuerdo con la calidad del servicio, el impacto en salud y los costos racionales de inversión, más que por la cantidad de eventos atendidos.

Para lograr estos objetivos se trazaron 3 estrategias claves:

1. Organizaciones responsables del cuidado. Esto requiere de equipos de atención altamente calificados, bien coordinados, con intervenciones de alta calidad tanto dentro como fuera de las instituciones de salud. Es que los pacientes obtengan el cuidado más adecuado, de manera oportuna, sin duplicar esfuerzos y evitando errores médicos. Los requisitos de esto es eficiencia en la comunicación para un cuidado coordinado, una historia clínica electrónica robusta y la habilidad de manejar el riesgo.

2. Contratos basados en valores. Esto une el pago a la intención de mejoras en los procesos de atención identificados y medidos por el prestador de salud. Esto hace que los hospitales se enfoquen en la mejora continua de la calidad de atención. Inicialmente se comenzó con la medición de la eficiencia y calidad en la atención y manejo de 4 condiciones centinelas: el infarto agudo de miocardio, falla cardiaca, neumonía y

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la recuperación de los procedimientos quirúrgicos. La satisfacción de los pacientes aporta el 30% de las calificaciones en calidad de la atención. De acuerdo con esta calificación el hospital podrá tener incentivos económico o por lo contrario disminución o anulación en incrementos presupuestales.

3. Readmisiones hospitalarias. Las readmisiones usualmente incurren en costos exorbitantes de atención en salud. En el estudio de Jencks el 19,6% de los egresados del hospital se readmiten en los 30 días siguientes a su salida; 34% a los 90 días y 56,1% hasta el año del egreso. En USA el Medicare Advisory Commission encontró que el 17,6% de las readmisiones ocurrieron en los 30 días siguientes, 11,3% en los 15 días y 6.2% en los 7 días. Los pagos a los hospitales se harán de acuerdo con el número de readmisiones identificadas como prevenibles al hospital. Se usarán a este respecto incentivos económicos y al igual que penalidades económicas por indicadores en readmisión inaceptables.

Hoy se definen lo que en inglés es denominado los “never events” o eventos que se originan en el hospital que no deberían presentarse jamás y que están muchas veces relacionados con “errores médicos o eventos no reconocidos o intervenidos que llevan a complicaciones o a resultados pobres en salud” y que todos son denominados como “condiciones adquiridas en el hospital”. En el 2008 se definieron por las entidades promotoras de salud los 10 eventos que no serían reembolsables por el sistema de salud. Esto ha hecho que los hospitales pasaran de la simple prestación del servicio a ser responsables del resultado en salud de la atención. Esto se ha extendido a todo el sistema de salud de los Estados Unidos y ya ha sido adoptado por otros países.

En Colombia ya se empiezan a presenciar fallos legales donde están implícitos estos nuevos principios de manejo en salud y que muy seguramente serán una realidad muy pronto en un sistema de salud con necesidades urgentes de intervención en aras de mejorar la calidad y de racionalizar costos de atención. Desde la implementación de la Ley 100 en 1990 en Colombia, varios gobiernos han intentado hacer reformas al sistema de salud tratando mejorar la cobertura de atención en la población (que ya se ha logrado) y la urgente contención de costos, con mayor inversión en programas de prevención. Todos los integrantes del sistema de salud somos conscientes de la necesidad de una intervención urgente en las bases para hacer un sistema de salud viable, eficiente y sostenible. De otra manera, la crisis tenderá a profundizarse y a requerir intervenciones parciales que retrasarán de nuevo la progresión de una adecuada evolución del sistema de salud.

La publicación hecha por el Ministerio de Salud de Guía Técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en Salud” para la prevención de la malnutrición o desnutrición dirigido a profesionales de salud involucrados en la atención de los paciente en el ámbito hospitalario, y presentado para mejorar la seguridad del paciente, se reconoce

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que los manejos nutricionales inadecuados llevan a insatisfacción del paciente y su familia, y al incremento en los costos de atención. (Ministerio de protección social. República de Colombia. Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud” 2010) En esta guía se promueve que:

• La información nutricional pertinente en la historia clínica debe ser completa y correcta.

• Se implementen tratamientos nutricionales de acuerdo con guías de práctica clínica pertinentes

• Se asegure la educación en el equipo de nutrición y dietética

• Se asegure la coordinación con el equipo multidisciplinario

• Se verifique con el equipo de alimentación que la dieta suministrada al paciente corresponde a la ordenada por el nutricionista

• Se verifiquen los aportes de nutrientes por kilogramo de peso establecidos en los protocolos

• Se eviten las prescripciones nutricionales estereotipadas y no adaptadas a las necesidades individuales de cada paciente.

• Se incluyan las medidas relacionadas con la definición de condiciones mínimas nutricionales para la realización de procedimientos quirúrgicos.

Es importante para el Ministerio de Salud prevenir a administradores, médicos y pacientes de la carga de la desnutrición en la atención de enfermedades que requieren la hospitalización de los pacientes y relacionados directamente con la morbilidad, la mortalidad, los costos hospitalarios, las estancias y la calidad de vida (recuperación). Además de no reconocerse este problema, no se identifica el paciente en riesgo, no se interviene y más aún se empeora el estado de salud durante la hospitalización de los pacientes. Igualmente los expertos del Ministerio califican la desnutrición como un evento adverso que puede ser adquirido en el hospital o empeorado si está ya presente. Se propone entonces, estudiar las cinco primeras causas de un abordaje inadecuado desde el punto de vista nutricional que llevan a fallas activas que predisponen a que se presente la desnutrición. La tabla No 1 reproduce la identificación de fallas y los efectos esperados. (Ministerio de protección social. República de Colombia. Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud” 2010)

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Tabla 1. Seguridad del Paciente en Nutrición

Tipo de Falla Efectos Barreras de Seguridad

Error en la prescripción del tratamiento nutricional (dieta, formula láctea, nutrición forzada)

- Manejo nutricional inadecuado. - Complicación del paciente. - Aumento en estancia hospitalaria - Aumento de costos de no calidad - Insatisfacción del paciente.

Verificar en la historia clínica la determinación del régimen nutricional oral que comprende asistencia hospitalaria por Nutrición y dietética para establecer el tipo de dieta adecuada al estado del paciente de acuerdo con el diagnóstico, la orden médica, tolerancia y estado nutricional igual que la programación de fórmulas lácteas. Si existen dudas aclararlas con el médico tratante.

La dieta entregada al paciente no corresponde a la prescrita por el médico y calculada por la nutricionista dietista (Adultos y niños)

-Manejo nutricional inadecuado. - Complicación del paciente. - Aumento de la estancia hospitalaria. - Aumento de la insatisfacción del paciente.

-Verificar con el servicio de alimentación si la dieta suministrada al paciente corresponde a la prescrita-Constatar el nombre y número de cama del paciente-Constatar que todas las preparaciones estén correctamente

Cálculo inadecuado de la dieta prescrita por parte del profesional en Nutrición.

Cálculo inadecuado en nutrición parenteral enteral en adultos y niños

-Manejo nutricional inadecuado-Complicación del paciente-Insatisfacción del paciente-Aumento en estancia hospitalaria-Aumento en costos de no calidad

-Asegurar la internación completa y correcta en la Historia Clínica. - Verificar las guías de práctica clínica basada en evidencia que contenga los diagnósticos y tratamientos nutricionales. - Asegurar la educación continua para el profesional en Nutrición y dietética - Coordinar con el equipo multidisciplinario de soporte nutricional para determinar la cantidad de nutrientes de la alimentación parenteral y enteral, además de determinar cómo debe iniciarse la vía oral. - Verificar aporte de nutrientes por kilo de peso y verificar los productos a utilizar con osmolaridad final de la mezcla..

Ministerio de protección social. República de Colombia. Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud” 2010

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II.2. Prevalencias de desnutrición en la población general en la comunidad y en las instituciones de salud. Magnitud del problema.

La desnutrición tiene barreras propias para que no sea identificada y tratada ya sea por falta de educación formal, aspectos culturales o por estar de una manera prevalente entre la comunidad. Se estima que en la comunidad están más del 90% de las personas desnutridas de una población.

Varios estudios han sido publicados con la prevalencia de la desnutrición en la comunidad y se hace énfasis en la alta presencia de esta en la población anciana.

• En un estudio en Europa en más de 1000 comunidades de personas ancianas el 32% se encontraron en riesgo de desnutrición. (Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Frequency of malnutrition in older adults: a multinational perspective using the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc. 2010;58:1734-1738.)

• En un estudio alemán de pacientes de manejo ambulatorio (n=2,288) se encontró desnutrición severa entre el 8 y el 17% de la población atendida por cirugía, oncología y rehabilitación. (Leistra E, Neelemaat F, Evers AM, et al. Prevalence of undernutrition in Dutch hospital outpatients. Eur J Intern Med.2009;20:509-513.)

• Otro estudio de Turquía de una clínica de manejo ambulatorio de geriatría (n=2,327 mayores de 65 años) 28% se encontraron en riesgo de desnutrición. (Ulger Z, Halil M, Kalan I, et al. Comprehensive assessment of malnutrition risk and related factors in a large group of communitydwelling older adults. Clin Nutr. 2010;29:507-511)

• En latino América un estudio de pacientes ingresados a hospitales la desnutrición estuvo presente en el 50,2% de los pacientes estudiados (n=9,348) con severa desnutrición en el 11,2% de todo el grupo. (Correia MI, Campos AC. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study. Nutrition. 2003;19:823-825.)

Más recientemente el estudio SABE de Bogotá presenta cifras alarmantes del estado de salud de una población anciana que vive en la ciudad. Algunos parámetros que buscan diagnosticar fragilidad son a la vez indicadores de riesgo nutricional y es aquí donde se fusionan los dos conceptos para marcar la relación entre estado nutricional, funcionalidad, independencia y calidad de vida. El 5,9% de los encuestados presentan pérdida de peso, pero la situación más preocupante tiene que ver con el deterioro de la funcionalidad, donde el 24,8% de los participantes muestran disminución en la fuerza de agarre, 26,5% en la velocidad de la marcha y 14,4% en la actividad física. (Instituto de Envejecimiento. Pontificia

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Universidad Javeriana. Colciencias. Estudio Salud, Bienestar y Envejecimiento SABE 2013). Se sabe que el deterioro del estado nutricional influye negativamente en la funcionalidad de los individuos.

La subpoblación de personas que buscan o requieren atención en salud hospitalizada está en mayor riesgo que la población general de la comunidad. Hay mayor número de personas mayores, con enfermedades agudas y comorbilidades crónicas. En Latino América los estudios de la Doctora Correia han demostrado que hasta un 48% de las personas que ingresan a los hospitales por cualquier causa y de cualquier edad tienen ya desnutrición. (Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003;22:235–239.) No es fácil separar los riesgos de la desnutrición de aquellos procesos de enfermedad, porque cada uno puede ser consecuencia y causa del otro. Es importante decir que la prevalencia de la desnutrición a la entrada del hospital no difiere entre países desarrollados y países en vía de desarrollo. Muchos factores pueden interactuar para incrementar la desnutrición. Causas reconocidas son la edad, enfermedades crónicas como problemas pulmonares crónicas, falla cardiaca, falla renal, eventos cerebro vasculares, cáncer, y condiciones agudas como el trauma y enfermedades agudas.

Hay muchos reportes de cómo el estado nutricional empeora durante la hospitalización: la Fundación Británica para la Nutrición, encontró que cerca del 60% de las personas hospitalizadas empeoran su estado nutricional durante su estancia. (Advisory Group on Malnutrition. CombatingMalnutrition:Recommendations for Action: British Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN); 2008.) El estudio de Liang y cols, demuestra en varios hospitales chinos que el estado nutricional empeoró de 8.2% de desnutrición severa al ingreso a 11,5% al egreso. (Liang X, Jiang ZM, Nolan MT, et al. Nutritional risk, malnutrition (undernutrition), overweight, obesity and nutrition support amonghospitalized patients in Beijing teaching hospitals. Asia Pac J Clin Nutr. 2009;18:54-62.). Un estudio de Corea con pacientes con eventos cerebro vasculares el estado nutricional empeoro con desnutrición severa al ingreso de 12,2% a 19,8%, solamente una semana después del ingreso. (Yoo SH, Kim JS, Kwon SU, et al. Undernutrition as a predictor of poor clinical outcomes in acute ischemic stroke patients. Arch Neurol. 2008;65:39-43. En Alemania se encontró en un estudio en un servicio de pacientes con problemas neurológicos que al ingreso tenían 41% riesgo de esnutrición y 10 días después de hospitalización esta cifra se aumentó al 79%. (Hafsteinsdottir TB, Mosselman M, Schoneveld C, et al.Malnutrition in hospitalised neurological patients approximately doubles in 10 days of hospitalisation. Journal of Clinical Nursing.2010;19:639-648.)

61

El grupo de personas que se encuentra desnutrida y que requiere de atención hospitalaria tienen mayor riesgo de tener complicaciones, condiciones adquiridas en el hospital, mayor necesidad de consultas, mayores ingresos hospitalarios, mayor riesgo de reingreso y de mortalidad, además de aumento de costos de atención.

La gráfica No 1 muestra cómo la desnutrición afecta resultados clínicos, aumenta eventos adversos y costos de atención.

Gráfica 1

Desnutrición

Morbilidad

Tratamiento Estancia

Incremento de costos

Readmisiones

Morbilidad

II.3. El Manejo Nutricional Oportuno hace parte de todas las Intervenciones Médicas en el Hospital.

La desnutrición es causa y consecuencia de muchas enfermedades y está relacionada con los resultados clínicos, la respuesta a los tratamientos y en los costos de los mismos.

La literatura muestra como una intervención bien direccionada y oportuna mejora la respuesta al tratamiento médico durante y posterior a la hospitalización. Un meta análisis mostró una disminución significativa de la incidencia de úlceras de presión en pacientes ancianos tratados con suplementación oral entre 2 a 26 semanas (OR 0.75) comparado con controles sin la intervención. Otro meta análisis con la inclusión de 4 experimentos clínicos aleatorizados demostró el efecto de la intervención nutricional en personas mayores de 65

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años en cuanto a la fuerza de agarre comparado con los controles. En un experimento clínico con intervención nutricional en pacientes desnutridos a la salida del hospital obtuvieron puntajes más altos en los 8 parámetros de medición de calidad de vida comparado con solamente 3 de los parámetros cuando solamente se le hizo una consejería nutricional. Se han publicado varias “listas” de intervenciones de relativo bajo valor, pero de alto impacto en salud en las cuales sobresalen en los primeros lugares el lavado de manos, la movilización temprana y terapia física y la intervención nutricional oportuna.

El Gráfico 2 ilustra el impacto de la intervención nutricional en cuatro eventos frecuentes en los pacientes hospitalizados

Gráfico 2. Impacto de la Intervención nutricional en Resultados Clínicos (Stratton RJ, Ek AC, Engfer M, et al. Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and metaanalysis. Ageing Res Rev. 2005;4:422-450, Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev. 2009(2):CD003288, Brugler L, DiPrinzio MJ, Bernstein L: The five-year evolution of a malnutrition treatment program in a community hospital. J Qual Improv. 1999;25:191-206, Gariballa S, Forster S, Walters S, Powers H. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of nutritional supplementation during acute illness. Am J Med. 2006;119(8):693-699.)

Ulceras de Presión

25%Complicaciones

63%

Caídas

23%

Readmisiones

28%

63

Es importante tener en cuenta que un paciente que ingresa a una institución hospitalaria y que concomitante a su enfermedad de base presenta desnutrición y esta no es intervenida presenta más complicaciones, incrementa su estancia hospitalaria y mortalidad, así como tiene más posibilidad de reingresar nuevamente en periodos cortos de tiempo. (Barker LA, Gout BS, Crowe TC. Hospital malnutrition: prevalence, identification and impact on patients and the healthcare system. Int J Environ Res Public Health. 2011;8:514-527.)

Aun conociendo estas estadísticas muchos hospitales e instituciones de salud después de haber identificado los pacientes desnutridos o en riesgo, no hacen una intervención adecuada a este respecto. Por esta causa, por las enfermedades y comorbilidades de base y por el efecto per se de los tratamientos médicos, el paciente casi siempre empeora su estado nutricional durante la hospitalización, incrementando el gasto en la prestación de servicios y en el periodo de recuperación. (Yoo, S. H., Kim, J. S., Kwon, S. U., Yun, S. C., Koh, J. Y., &Kang, D. W. (2008). Undernutrition as a predictor of poor clinical outcomes in acute ischemic stroke patients. Archives of Neurology, 65, 39Y43.)

Se pueden resumir los beneficios declarados a través de los resultados de varios estudios sólidos con el uso oportuno de una intervención nutricional en el paciente con adecuadas indicaciones. Entre estos resultados están los efectos en:

a. Úlceras por presión OR 0.75, reduce el 25% de su incidencia

b. Mejora la fuerza de agarre de manera significativa y esto influye en la capacidad de ser autosuficiente, en la calidad de vida y en la capacidad de recuperarse e incluirse de nuevo en la sociedad.

c. Reduce el riesgo de mortalidad por más del 20% en varios estudios.

d. Reduce complicaciones infecciosas 75% y no infecciosas en el 50%. Reduce en total 19% de todas las complicaciones.

e. Menor posibilidad de caídas.

f. 6.9% menos readmisiones o disminuye 1.7 readmisiones por cada 100 admisiones hospitalarias. Reduce 30% de las readmisiones “evitables”.

g. En el paciente quirúrgico DNT incrementa 3 veces úlceras de presión, dos veces infección del sitio operatorio, 5 veces más infección del catéter urinario. Reduce el 63% de las complicaciones en cirugía gastrointestinal

En sistemas de salud como el nuestro la salida del paciente de la institución de salud determina dejar muchas de las responsabilidades diferentes al exclusivo seguimiento clínico de la intervención realizada. Por lo tanto, aspectos clínicos

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como los nutricionales y otros, no son ya manejados por el personal de la institución. Estos aspectos cruciales en la recuperación del paciente serán objeto de análisis de acuerdo con las nuevas responsabilidades que las instituciones deberán asumir con los pacientes bajo su cuidado y que seguirán hasta que el paciente se reubique en la comunidad. Esto requerirá de cambios en la estructura de atención en salud que actualmente tenemos en Colombia.

II.4. La Intervención Nutricional bien indicada, es costo efectiva

Determinar la efectividad de una intervención en salud requiere de un análisis juicioso de la implementación y el resultado esperado y obtenido, para esto se pueden usar entre otros:

1. Análisis de costos (costos que incrementa) con el tratamiento se ahorra este porcen-taje de costo en salud

2. Análisis costo beneficio (Costo por beneficio) el tratamiento ahorra dinero

3. Análisis de costo efectividad (costo por un efecto resultado en salud) La inversión en el tamizaje y tratamiento reduce un día de hospitalización comparado con el trata-miento estándar

4. Análisis de costo utilidad (costo por un beneficio en salud) Costos por Qualy entre menos cueste una intervención por resultado esperado en calidad, es mejor.

Hay una necesidad sentida en la búsqueda de estrategias que permitan controlar los riesgos de presentación de eventos indeseables, hacer intervenciones lo menos costosas posible y de mayor impacto, e implementar planes de cuidado que permitan los mejores resultados de las intervenciones en salud. Un panorama por ahora demasiado ideal, pero que al menos exige que se dirijan los esfuerzos hacia estas metas. Esto amerita primero, el uso de la evidencia médica sólida en el costo beneficio de los tratamientos médicos y ponerla a consideración de los profesionales de la salud. Lo segundo es traducir esta evidencia en sistemas que soporten decisiones clínicas consideradas costo efectivas. Ya hay listas de prestigiosas instituciones con prácticas sugeridas como costo efectivas. Hay muchos ejemplos de estas intervenciones, por ejemplo la movilización temprana de pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos que disminuye estancias, infecciones, morbilidad y mortalidad y no ha sido pagado por lo programas de salud siendo una intervención de bajo costo con una alto impacto en la salud y en ahorro de costos. Otra intervención que se sabe y se ha demostrado que es costo efectiva es la suplementación oral en los hospitales y hoy en Estados Unidos está incrementando de manera vertiginosa dado el costo y el impacto en los pacientes desde el punto de vista de salud y de costos de inversión.

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Otra intervención de bajo costo y alto impacto en una institución de salud es el programa de higiene de manos. Hoy se debe tratar de lograr un equilibrio en la contención de costos en el tratamiento de las entidades agudas, y en la prevención y tratamiento de las condiciones crónicas. La nutrición hace parte de la intervención estructurada de estas condiciones y de manera costo efectivas implementada no solo en pacientes hospitalizados sino en todos los niveles de atención.

En cuanto al costo de la desnutrición para el sistema de salud, específicamente en personas viviendo en la comunidad:

• En el estudio del alemán Freijer en el 2013, logra un acercamiento a contabilizar los costos de la malnutrición. En este estudio los relacionados con la malnutrición fueron 2.1%, de los costos totales en salud en Alemania, o 4.9% de los costos en el tratamiento de enfermedades. (Freijer K , Swan Tan S, et al. The economic costs of disease related malnutrition. Clinical Nutrition 32 (2013) 136e141). En una publicación del mismo autor en el año 2012 contabilizó el ahorro con la intervención nutricional para el sistema de salud del 19%, teniendo en cuenta una duración de 12 semanas de intervención.

• En Inglaterra la publicación del 2011 de Guest demuestra que las personas desnutridas usan más los recursos en salud de manera significativa, dos veces más visitas al médico y son dos veces más admitidos a los hospitales. Los costos totales en el tratamiento de cualquier paciente fue el doble que los bien nutridos y pareados por similares condiciones. (Guest, Julian F. et al Health economic impact of managing patients following a community-based diagnosis of malnutrition in the UK.Clinical Nutrition , Volume 30 , Issue 4 , 422 – 429)

• El estudio en China de Snider terminado en septiembre de 2013, utilizo dos fuentes diferentes de datos, la mortalidad de la Organización Mundial de la Salud y los datos de discapacidad de la encuesta China de salud y nutrición. Se calculó la carga de la desnutrición para 15 patologías diferentes y se encontró por ejemplo en enfermedad pulmonar obstructiva crónica de 1,315,276 Daly´s o años de vida ajustados por discapacidad.

En cuanto al costo de la desnutrición para el sistema de salud, hechos en el área de hospitalización:

• En Estados Unidos el estudio de Philipson publicado en el 2013, a través de una base de datos estudio 460 hospitales entre el 2000 y el 2010. Incluyó las historias clínicas de 44 millones de eventos de hospitalización en mayores de 19 años.

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Pudo conocer que el porcentaje de pacientes con intervención nutricional fue del 1.6%. Pudo medir el análisis de costo y la utilidad de la intervención nutricional en términos económicos. Reducción de la readmisión en 6,9%, menor costo por episodio y menor estancia hospitalaria. (Phillipson, et al. Am J Manag Care. 2013;19(2):121-128)

• En la revisión sistemática de la literatura realizada en la Universidad Javeriana terminada en el 2013 (en proceso de publicación) en pacientes con fractura de cadera se encontró que con la intervención nutricional en este tipo específico de pacientes se logrará disminuir la estancia hospitalaria de manera significativa en 16,2% y se disminuye la incidencia de complicaciones en el 19%, significativamente menor mortalidad y desafortunadamente no buscaron la disminución de la presentación de la readmisión que en este tipo de pacientes es significativamente alta. Este modelo permite medir los beneficios de una intervención nutricional en pacientes con intervenciones ortopédicas con beneficios económicos para el sistema de salud y mejores resultados clínicos en los pacientes.

Algunas cifras establecidas en otros países con otros sistemas de salud y formas de pago muestran:

• El uso de suplementos nutricionales orales ayudan a reducir el 21.6% de los costos de hospitalización, por episodio.

• Por cada dólar gastados en suplementos nutricionales orales genera un ahorro de 52,63 dólares

• El uso de suplementos nutricionales orales reduce el 6.7% de las readmisiones. Cada dólar gastado en suplementos nutricionales orales genera 2.56 dólares de ahorros por readmisiones

El estudio de la Universidad Javeriana

Variables Económicas

Variable Suplementación Control

Mortalidad 9.1% 9.9% NS

Estancia hospitalaria 27,7 d 32,0 d 16,2%

Complicaciones 19,9% 24,6% 19%

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Costos Promedio Rango Fuente

Complicaciones $275,000 $50,000 $500,000 Expertos

Día hospitalario $130,194 $96,196 $159,100 Precio mercado

Suplemento diario $17,070 $8,535 $34,140 Promedio

Reemplazo de cadera $8,834,844 $6,833,281 $15,113,911 Costos locales

• Se asume una reducción del 16.2% de la estancia hospitalaria, el promedio de ahorro debería ser de 972,000 pesos colombianos (540 US$).

• Adicionalmente, por cada paciente con trasplante de cadera, la suplementación oral evitaría 8 muertes (NNT 129) y disminuiría 41 episodios de complicaciones (NNT 21).

Estudios de Costo beneficio han dado por resultado que la intervención nutricional se asoció con una reducción del 21,6% de los costos de hospitalización por episodio. Al respecto de la readmisión, la intervención nutricional redujo en 6,7% de todas las readmisiones a los 30 días (sin tener en cuenta en este estudio la división entre readmisiones prevenibles, que otros estudios han demostrado que las disminuye en un 30%).

En resumen, en este estudio se encontró:

• Disminución del 16.2% en la estancia hospitalaria.

• Disminución del 19% en complicaciones.

• Disminución de la Mortalidad

• Disminución de Readmisiones

• Mejora el estado nutricional

II.5. Definiciones con Propósito del Estado Nutricional

La nutrición es fundamental para la vida. Una definición simple de lo que es nutrición son los alimentos que una persona come y como el cuerpo lo utiliza. La administración de una nutrición completa (que tiene todos los nutrientes) y balanceada (que se encuentran en las proporciones correctas para una persona según su condición fisiológica) soporta el funcionamiento del sistema inmune, el crecimiento, renovación y reparación de los tejidos, la función de cada uno de los órganos y la actividad física que a su vez permite respiración, autonomía y movilidad. En el contexto del cuidado de la salud la Nutrición se refiere a la ciencia de cómo el cuerpo

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usa los alimentos o formulaciones de nutrientes para soportar las funciones fisiológicas.

La desnutrición ocurre cuando la ingesta de nutrientes es menor a la demanda o las necesidades actuales del organismo. Medir las consecuencias de este desequilibrio es muy difícil o dispendioso, y se desconocen los significados clínicos desde qué momento se convierte en un factor de riesgo deletéreo para la persona. Hay muchas publicaciones hechas al respecto y se ha tratado en diferentes foros, para llegar a consensos publicados solamente hasta recientes años. Es así como el consenso de 2012 de la Academia de Nutrición y Dietética y la Asociación Americana de Nutrición Enteral y Parenteral de los Estados Unidos ha sugerido unos parámetros y características para la identificación y documentación de la desnutrición de los adultos: (Jane V. White, PhD, RD, FADA; Peggi Guenter, PhD, RN; Gordon Jensen, MD, PhD, FASPEN; Ainsley Malone, MS, RD, CNSC; Marsha Schofield, MS, RD; the Academy Malnutrition Work Group; the A.S.P.E.N. Malnutrition Task Force; and the A.S.P.E.N. Board of Directors. Consensus Statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Characteristics Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition). Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics . May 2012 Volume 112 Number 5)

• Historia de Insuficiente ingesta de energía: % de nutrientes consumidos/administrados vs requerimientos

• Historia de pérdida de peso no intencional: puede ocurrir desde a cualquier índice de masa corporal

• Al examen físico:

• Pérdida de masa muscular• Pérdida de grasa subcutánea• Evidencia de acumulación de líquidos localizada o generalizada.

• Disminución de la función física

• Fuerza de agarre de la mano• Baterías de estudios de funcionalidad en ancianos como el tiempo de caminar,

levantarse de una silla y otros

El hallazgo de dos o más de estas características indica desnutrición. Este escrito no está encaminado a explicar en profundidad las formas de clasificación de la desnutrición pero si advierte que la simple medida del peso y talla no son parámetros suficientes en el diagnóstico y/o clasificación de la desnutrición y de su severidad. La diferencia en el diagnóstico de la entidad lleva a que los reportes varíen de publicación a publicación.

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Una de las dificultades que se encuentran en identificar y por lo tanto tratar al paciente desnutrido en el ámbito hospitalario, es que no se sabe cómo se tamiza o que significa un resultado positivo, ni cómo se identifica, ni cómo se clasifica y tal vez sí como se trata.

Para realizar un buen tamizaje de riesgo nutricional se propone se tengan en cuenta los siguientes aspectos, sabiendo que cada uno de estos es un indicador claro de riesgo y que encontrar más de uno en un paciente incrementa aún más su posibilidad de desnutrirse.

• Edad: Mayor riesgo en los adultos mayores (> 60 años)

• IMC: Inferior a 20,5 en adultos y a 18,5 en adultos mayores

• Pérdida de peso en los últimos 3 meses

• Reducción de ingesta en la última semana

• Patología de base o comorbilidades: Reconocer la respuesta metabólica actual y el

cambio en los requerimientos nutricionales.

El tamizaje tiene como objetivo procedimental el identificar TODOS los pacientes en riesgo nutricional. El llevar a cabo este tamizaje OBLIGA a hacer algo con los resultados y en este caso es la de una posible intervención nutricional lo más oportuna posible, que cambie los efectos adversos de la condición si es posible. Desafortunadamente, en las pruebas de tamizaje el grupo identificado como en riesgo está contaminado con personas que no tienen que ser intervenidos pero que deben descartarse con procedimientos diagnósticos más elaborados. Las pruebas de tamizaje permiten racionalizar los recursos en pruebas diagnósticas, económicos y en tiempo. Deben ser pruebas diagnósticas reproducibles, fáciles de aplicar, de muy bajo costo y que idealmente no permitan el escape de alguna persona con riesgo. Los resultados de esta prueba deben ser reportados como RIESGO NUTRICIONAL PRESENTE.

El riesgo en general se define como la combinación de la probabilidad de que se produzca un evento y sus consecuencias negativas. Los factores que lo componen son la amenaza y la vulnerabilidad.

Amenaza es un fenómeno, sustancia, actividad humana o condición peligrosa (desnutrición) que puede ocasionar la muerte, lesiones u otros impactos a la salud y económicos. La amenaza se determina en función de la severidad de la condición.

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Vulnerabilidad son las características, las circunstancias, enfermedades, intervenciones a ser realizadas en una persona que la hace susceptible a los efectos dañinos estando presente la amenaza. Con los factores mencionados se compone la siguiente fórmula de riesgo.

RIESGO = AMENAZA x VULNERABILIDAD

Los factores que componen la vulnerabilidad son la exposición (enfermedades, intervenciones, comorbilidades), susceptibilidad (edad) y resiliencia, expresando su relación en la siguiente fórmula.

VULNERABILIDAD = EXPOSICIÓN x SUSCEPTIBILIDAD / RESILIENCIAExposición es la condición de que podría precipitar un evento adverso de la persona expuesto al riesgo.

Susceptibilidad es el grado de fragilidad interna de un sujeto, para enfrentar una amenaza y recibir un posible impacto debido a la ocurrencia de un evento adverso fortuito o programado.

Resiliencia es la capacidad de un expuesto a una amenaza para resistirla, absorberla, adaptarse y recuperarse de sus efectos de manera oportuna y eficaz, lo que incluye la preservación y la restauración de sus estructuras y funciones básicas.

Varios aspectos del estado nutricional de una persona se consolidan como factores de riesgo para eventos adversos, mortalidad, eventos adquiridos en las instituciones de salud, demora en la recuperación y en la calidad de vida. No solamente una condición estática del peso para la talla, o el índice de masa corporal. Es un concepto más dinámico, como en el propuesto por Jensen en el consenso para la definición de la desnutrición con sus 6 criterios que incluyen: historia de baja ingesta de calorías (que podría no tener consecuencias visibles actuales), composición corporal actual y pérdidas recientes, masa, fuerza y función muscular.(Jensen GL, Bistrian B, Roubenoff R, Heimburger DC. Malnutrition syndromes: A conundrum vs continuum. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(6):710-716)

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Para definir el Riesgo Nutricional el gráfico 3 ayuda a entender como el estado nutricional con sus rangos de severidad y definido como la amenaza, interactúa con otras variables que se incluyen en la definición vulnerabilidad para determinar “un riesgo”. Vulnerabilidad se define por las exposiciones, intervenciones o eventos agudos, y estado inflamatorio; las susceptibilidades que incrementan la posibilidad de riesgos a eventos adversos, como es la edad avanzada, comorbilidades y otras, dividido por la capacidad del individuo a recuperarse o resiliencia. Definitivamente esta ecuación se verá afectada por el factor músculo (masa, fuerza y función) ya que se viene estableciendo una importancia cada vez mayor de los beneficios de su presencia y de sus efectos negativos de sus deficiencias. Dos términos en riesgo que se deben diferenciar: *Riego a desnutrición: posibilidad alta que el paciente presente desnutrición. ** Riego de eventos adversos por la desnutrición.

Gráfico 3. Fuente Gabriel Gómez MD MPH MEd 2014

Pacientes en“Riesgo Nutricional”

Incremento de:

Condición de Desnutrición

Vulnerabilidad

Eventos adversosComplicaionesEstanciasMortalidadT recuperaciónCostos de atenciónNecesidad de intervencionFalla de cicatrización

Desnutrición Cronicapeso/talla; IMC

Cirugía, soportes UCI,quimioterapia, radioterapia,estado inflamatorio

Edad, cormobilidades,Estado inmunologico

1/Resistencia

Desnutrición Aguda:Perdidad de MCM, grasa SC, fuerza, yfunción, baja ingesta

Desnutrición hiperaguda:Perdidad rapida de MCM, grasa , fuerza, yfunción

*Riesgo de Desnutrición

La determinación del riesgo nutricional como tarea prioritaria al ingreso de los pacientes, debe además permitir definir la mejor intervención nutricional posible y de manera oportuna para disminuir o controlar el riesgo a presentación de eventos adversos derivado de esta condición. El establecimiento de estas formas de diagnóstico es una obligación a la acción, más aún si se conoce que si no se hace algo, el paciente estaría expuesto a riesgos potencialmente controlables. Por último, es importante tener en cuenta los métodos de registro de diagnósticos de estado nutricionales que desafortunadamente, no van paralelos a las definiciones expuestas arriba. Muy seguramente las entidades promotoras de salud en sus auditorías y controles de calidad de atención, exigirán diagnósticos específicos de

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estados nutricionales si el paciente se ha clasificado en un estado de riesgo y es intervenido. Al respecto es necesario el trabajo adicional entre la academia y las entidades actores e incluidas en el sistema de salud para crear las adaptaciones y definir los requerimientos que bien se acuerden para poder tener la posibilidad de control.

En el Anexo No 1 se incluye la clasificación que se encuentra en el sistema de clasificación de enfermedades y acogida por muchas instituciones ICD 9/10. Destacando que se incluye una gran variedad de enfermedades carenciales, que de alguna manera hacen parte de la historia natural de la desnutrición. Se destacan los diagnósticos 262 (Malnutrición proteico calórica severa) y 263 (Malnutrición moderada) que son los que se incluyen la mayoría de las veces para definir el estado nutricional en el sistema de salud de los Estados Unidos:

II.6. Necesidad de Guías de Manejo. Protocolos. Recomendaciones y Comunicación.

Varias asociaciones académicas han publicado guías de manejo y recomendaciones de incluir el manejo nutricional como parte de la intervención médica. En cirugía, la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral en el 2008 publicó las guías de nutrición enteral en cirugía y Ljunggvist (ERAS—Enhanced Recovery After Surgery: Moving Evidence-Based Perioperative Care to PracticeJPEN J Parenter Enteral Nutr0148607114523451, first published onFebruary 24, 2014) publica el artículo ERAS (mejoría en la recuperación después de cirugía) en 2014 con recomendaciones de nutrición enteral después de cirugía. Son recomendaciones simples pero que hacen la diferencia en la evolución de los pacientes como: Integre la nutrición en el manejo del paciente quirúrgico, evite el ayuno prolongado, re-establezca la vía oral tan pronto como sea posible después de cirugía, evite factores que aumenten los requerimientos nutricionales o produzcan mal función intestinal (anestesia, hipotensión y otros) y movilice el paciente lo más temprano posible. Parte de esta intervención ha sido la toma de fotografías de antes y después de la ingestión de alimentos que demuestra exactamente qué comen los pacientes y el grado de desperdicios que ocurren en la inversión de la alimentación que es otro gasto que se debe tener en cuenta como modificable en la atención en salud.

La organización del soporte nutricional en un hospital se hace para asegurar que todos los pacientes reciban de manera efectiva sus requerimientos nutricionales actuales cuando sea posible e identificar de manera oportuna cuando no se logra o no es posible el objetivo nutricional total o parcialmente. Esto requiere de una actividad coordinada entre los servicios de alimentación, departamento de nutrición, grupo multidisciplinario de soporte metabólico y nutricional, que trabajen con todos los profesionales asistenciales como enfermeras y médicos. Otros aliados del equipo de intervención nutricional están

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fonoaudiólogos, terapistas de lenguaje, fisioterapistas, terapia ocupacional que deben involucrarse en las estrategias de intervención. Además, debe haber una estrategia de comunicación, de control, de medición de adherencia a los protocolos y de posibilidad de un sistema de mejoramiento continuo de la calidad. Estos protocolos deben ser adaptados a las realidades de cada institución pero deben estar escritos para ser discutidos y retados permanentemente para poder cambiar y lograr los siguientes objetivos:

• Intervenciones nutricionales que impacten los resultados en salud.

• Contención permanente de costos de atención. Disminuir las intervenciones innecesarias, desperdicios, estancias hospitalarias.

• Lograr una cultura de intervención donde la nutrición sea uno de las posibilidades de intervención.

• Evitar todos los errores graves y disminuir iatrogenia.

• Capacidad de presentación de actividades y mediciones de intervenciones. Indicadores de resultados.

• Tener actividades reconocidas como eficaces, beneficiosas, asequibles.

• Tener la posibilidad de modificación de acciones con la medición del impacto.

• Crear protocolos fáciles de entender, lógicos, difundidos y enseñados en la institución.

• Ser inclusivos y dan valor agregado a los profesionales de la salud de la institución.

• Inclusivos con los pacientes, haciéndolo partícipes de los procesos de intervención.

• Crear protocolos para casos específicos que crean constantes desviaciones, incremento de costos, confusión de los profesionales de salud, de los pacientes y sus familias. Es el caso de protocolo de nutrición al final de la vida.

• Comunicación, educación, interacción con otros profesionales de la salud de la institución.

III. PRESENTACIÓN DE LOS DATOS DEL NutritionDay 2013

Para 2013 se contó con la participación de 23 instituciones en 7 ciudades (Bogotá, Barranquilla, Medellín, Cali, Cúcuta, Yopal y Neiva), 69% de carácter privado y 35% público. Quince instituciones (65%) realizaron el estudio al menos por dos años consecutivos. El 60% de las instituciones son de carácter universitario a nivel de pre y pos grado. Una institución en la ciudad de Bogotá no entregó oportunamente los datos a la ACNC por lo que se excluyó del estudio.

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El análisis estadístico de los informes del estudio Nutritionday 2013 se basó en en el análisis estadístico descriptivo utilizado para los estudios ecológicos, donde los sujetos de investigación son las instituciones que participaron; sobre éstas y en las variables que lo permitían, se obtuvieron datos consolidados nacionales. Las variables cualitativas (ej: sexo, resultados a los 30 días, tratamiento dietario, etc) se describieron con porcentajes. La variable IMC se describió con promedio y desviación estándar; para el caso de la edad se utilizó la reportada por el centro coordinador (promedio y valores extremos). No se reportaron valores de p, ya que el objetivo del estudio es descriptivo, mas no analítico (inferencia y/o asociación).

El total de pacientes incluidos fue 1428, por no completar la totalidad de la información, se perdió el 3,3% de los pacientes, quedando para el análisis final 1381 pacientes cuya información está completa. El 51,7% de los pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna y 48,3% en cirugía.

El día de la encuesta se encontraban ocupadas 2198 camas para los servicios estudiados, lo que indica que se incluyó el 64,9% de los pacientes hospitalizados, solo el 1% de los pacientes no dio su consentimiento para participar en el estudio, lo cual obliga a preguntar cuál fue el criterio institucional para la construcción de la muestra.

Es de resaltar que Colombia aportó el 13,9% del total de la muestra mundial, siendo un país líder en participación e inclusión de pacientes y que tiene un poder de influenciar de manera determinante las estadísticas totales.

El análisis final de datos se hizo sobre 22 servicios de medicina interna y 20 de cirugía quienes completaron el número mínimo de pacientes requeridos (10) para generar informe desde la oficina central del NutritionDay en Viena.

Procesos Administrativos de las Instituciones

En las 22 instituciones incluidas se reportó un total de 83 profesionales en nutrición y dietética y auxiliares de nutrición, dos instituciones no reportaron datos, con lo que se obtiene un promedio de 4 nutricionistas por institución. El dato está sesgado ya que algunas instituciones reportan el número total de nutricionistas de la institución ya que estas no están divididas por servicio. Igualmente no es posible conocer las horas de dedicación al servicio y las actividades específicas que en el se realizan.

La unión europea en 1970 fijó la relación profesional nutricionista dietista por cama hospitalaria así: 1/40 para pacientes agudos, 1/75 para unidades de mediana estancia y 1/100-150

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para unidades de larga estancia. (Guy-Grand B. Alimentation en milieu hospitalier: rapport de mission a Monsieur le Ministre Chargé de la Santé. Paris: Ministère de la Santé; 1997.Disponible en: http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/974060600/0000.pdf)Por su parte la OMS en 1982 reafirmó lo propuesto en la Asamblea Mundial de la Salud (1974) donde se proclamó que todos los hospitales deben contar con profesionales nutricionistas dietista en una proporción de 1 por cada 50 pacientes. (Organización Mundial de la Salud (OMS): 10.a Asamblea Mundial de la Salud 1974; 29.a Asamblea Mundial de la Salud 1976, resolución WHA29.72; 35 Asamblea Mundial de la Salud 1982, resolución WHA35.25. 1982.)

En general el proceso de cuidado nutricional de los pacientes, recae en los nutricionistas, pero dado el volumen creciente de pacientes hospitalizados, la prevalencia de malnutrición al ingreso y el deterioro del estado nutricional durante la hospitalización, pareciera que el recurso de profesionales fuese insuficiente para asumir la responsabilidad total. (Tappenden 2013).

Adicionalmente se deben definir las actividades basadas en el resultado del tamizaje nutricional, no limitarse a la prescripción de un plan pre determinado de alimentación, sino que debe incluir valoración del estado nutricional en pacientes a riesgo, determinación de necesidades nutricionales, implementación de terapia nutricional ajustada a las reales necesidades de los pacientes, monitoreo, ajustes y desarrollo de un plan de egreso que dé continuidad a la terapia nutricional hospitalaria. Es decir que las actividades deben enfocarse en aquellas que realmente impacten el estado nutricional y contribuyan a la recuperación del paciente.

Por otra parte se recomienda que se genere cierto nivel de especialización en los profesionales, entendido como dedicación exclusiva a los servicios asignados, con la consabida implementación de protocolos basados en evidencia clínica y documentación permanente de indicadores de gestión, que reflejen la costo efectividad de las intervenciones.

Actualmente se recomienda que la atención nutricional involucre a todos los miembros del equipo clínico, donde cada uno desde su experticia y área de injerencia sea participe de la detección de riesgo, intervención nutricional y seguimiento del mismo, garantizando así la calidad en la prestación del servicio. (Tappenden 2013).

Crear una cultura organizacional que reconozca la intervención nutricional de calidad como una prioridad en el manejo de los pacientes, que faculte a los integrantes del equipo de salud para prevenir y combatir la malnutrición y que documente todos y cada uno de los procesos requeridos para este fin, forjará instituciones comprometidas con la nutrición y que optimizaran el gasto del sistema de salud. (Critical Role of Nutrition in Improving Quality of Care: An Interdisciplinary Call to Action to Address Adult Hospital Malnutrition Alliance to Advance Patient Nutrition 90909/July 2014).

http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/974060600/0000.pdf

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Intervenir los pacientes oportunamente a través de la colaboración de varios profesionales es una estrategia costo efectiva para las instituciones y para las instituciones universitarias educar en el proceso de cuidado nutricional debe ser parte de la intencionalidad formativa. Todos los profesionales del equipo de salud y el personal en formación deben ser entrenados en la detección de pacientes malnutridos o en riesgo; así mismo, en los programas educativos se debe reforzar el conocimiento en intervenciones nutricionales efectivas basadas en evidencia. (Tappenden 2013)

Discutir el plan de cuidado nutricional del paciente, su cumplimiento e impacto esperado, debe hacer parte de la revista médica diaria, ya que el estado nutricional condiciona el pronóstico y evolución de los individuos. (Willard 2007). Varios estudios han demostrado un riesgo mayor en infecciones postoperatorias, de infecciones adquiridas en el hospital, de caídas y de complicaciones serias y de mortalidad. En cuanto a estancias hospitalarias se ha identificado que los pacientes desnutridos permanecen más días hospitalizados y son readmitidos con mayor frecuencia. Esto se ve reflejado en los costos de atención que se ha cuantificado como la carga adicional de costos debido a la desnutrición.

El 50% de las instituciones participantes refieren contar con un grupo conformado de profesionales dedicados al cuidado nutricional especializado (grupo de soporte metabólico y nutricional) y el 81,8% refiere contar con protocolos de manejo enfocados al tratamiento individualizado de los pacientes. El concepto de protocolo individualizado no está descrito como tal, al parecer se refiere a la evaluación diaria de los pacientes por parte del profesional en nutrición, la cual da como resultado el ajuste o modificación de la dieta ofrecida y en teoría el seguimiento a dicha intervención. Es de aclarar que contar con un grupo de soporte nutricional en la institución no garantiza que el tratamiento de los pacientes sea adecuado, a este grupo de profesionales se remiten pacientes con limitación evidente para recibir alimentación por vía oral (pequeño porcentaje del total de hospitalizados), lo cual restringe el número de pacientes intervenidos.

Por otra parte, si los protocolos de manejo no saltan de la teoría a la práctica, no se implementan oportunamente y sobre todo no permiten medir el impacto de su ejecución, no constituyen un verdadero respaldo científico a las actividades propias de los servicios. El protocolo debe estar diseñado de manera suficientemente clara y fácil de implementar,

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con actividades puntuales y medibles que impacten positivamente el estado nutricional del paciente (mantenimiento y/o recuperación según sea el caso). Así mismo deben ser socializados en la institución, con el fin de homogenizar no solo la oportunidad sino la calidad de la atención nutricional.

Detección del Riesgo Nutricional

El riesgo nutricional de los pacientes puede ser medido en tres momentos distintos: al ingreso, durante la hospitalización y al egreso.

El estudio permite describir el riesgo al ingreso y el día de la encuesta. Los principales indicadores de riesgo nutricional son la pérdida de peso y la disminución de la ingesta, sin embargo no se deben desconocer los factores propios del paciente (edad, comorbilidad, funcionalidad), de la enfermedad (comportamiento metabólico, efectos en la ingesta) y del tratamiento médico como tal.

Riesgo Nutricional al Ingreso a la Institución:

• Pérdida de Peso:

Quizás la principal y más sencilla estrategia de detección de riesgo es la medida del peso corporal y la pérdida del mismo en caso que haya ocurrido, ya que este dato hace parte de todas las herramientas de screening, la obtención del dato debería hacerse de forma rutinaria en todos los pacientes desde el momento del ingreso. De las instituciones participantes en Colombia solo 10 (45%) reportó tomar el peso del paciente al momento del ingreso, 4 (18%) no lo hacen nunca y las demás lo hacen ocasionalmente o cuando el dato es solicitado por un tercero. El peso corporal no solo es un parámetro relacionado con el estado nutricional, sino que además es una herramienta útil para la determinación de dosis de medicamentos, cálculo de líquidos y electrolitos y terapéutica en general, por lo que su registro en la historia clínica es imprescindible.

Es de aclarar que la toma del peso no es una actividad exclusiva del profesional en nutrición, el primer profesional en contactar al paciente puede hacerlo y debe registrarlo en la historia clínica.

En los servicios de medicina interna se encontró dato del peso registrado en la historia clínica en el 68% (486) de los pacientes y en cirugía en el 59% (393).

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A la pregunta: ¿Ha perdido peso en los últimos tres meses?, el 54,1% de los participantes reportaron si haber perdido comparativamente con el 43,6% de los pacientes participantes a nivel internacional, lo cual re afirma que la desnutrición en la comunidad está ligada a la enfermedad y que es una situación presente en los pacientes al momento del ingreso a las instituciones.

La gráfica No 1 muestra la situación de las instituciones con respecto a la referencia mundial.

Gráfico 1. Pérdida de peso en los últimos 3 meses. ComparativoNacional vs Mundial

Ha perdidopeso

54,1%

43,6%

31,5%

38,8%

7,1%

8,3%

5,5%

7,4%

Nacional

Internacional

No ha perdido peso

Ha ganado peso

No sabe si ha perdido peso

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%

La magnitud del peso perdido marca de alguna manera el pronóstico de la enfermedad y las complicaciones derivadas de la misma. En el 54,1% de los pacientes que reportaron pérdida de peso, se trató de cuantificar dicha pérdida bajo las categorías de 1 a 4 kilos, de 5 a 8 kilos y más de 8 kilos.

Ver Gráfico No. 2

0,0%

1 a 4 Kg

Ser ie 1 25,9% 9,4% 13,2% 5,2% 0,4%

5 a 8 KgMás de 8

Kg

No estáseguro del# de k i los

No responde

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

Gráfico 2. Categorias de pérdida de peso

Po

rcen

taje

de

Pac

ient

es

Llama la atención la magnitud del peso perdido por los pacientes en corto periodo de tiempo. Se define pérdida severa de peso cuando en los últimos tres meses esta es mayor a 7,5%, es decir, que perder más de 5 kilogramos en ese periodo de tiempo permite

79

catalogar al paciente con desnutrición aguda severa. Adicionalmente a esto, se debe tener en cuenta que el impacto de la pérdida es mayor en cuanto menos peso basal haya tenido el paciente. En los pacientes participantes el 22,5% de aquellos que reportaron pérdida de peso (54,1%), perdieron más de 5 kilos, lo que significa que el 12% del total de los participantes pueden ser catalogados como desnutridos severos al ingreso.

Esta situación es aún más preocupante en los ancianos en quienes la pérdida de peso se asocia con reducción de la supervivencia sobre todo si la pérdida es involuntaria. El estudio de salud Health Study demostró como en los mayores de 65 años que perdieron 5% o más de su peso corporal en un periodo de tres años tuvieron una mortalidad dos veces mayor durante los siguientes cuatro años en comparación con aquellos que mantuvieron el peso. (Newman AB, Yanez D, Harris T, et al. Weight change in old age and its association with mortality. J Am Geriatr Soc 2001; 49:1309–18).

Del mismo modo el studio Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), demostró que las personas mayores de 60 años que perdieron 1,6Kg de peso por año o más, tuvieron una mortalidad 4,9 mayor que aquellos que no perdieron peso. (Somes GW, Kritchevsky SB, Shorr RI, et al. Body mass index, weight change, and death in older adults: the systolic hypertension in the elderly program. Am J Epidemiol 2002; 156 :132–8.).La cuantificación de la pérdida de peso al ingreso, es entonces, una herramienta que debe determinar la implementación de un tratamiento nutricional enfocado a la recuperación del paciente o por lo menos a detener el deterioro del estado nutricional.

• Disminución de la ingesta en la última semana:

El consumo de alimentos es un indicador de estado nutricional, ya que muestra el cubrimiento de los requerimientos de energía, macro y micronutrientes. El patrón de consumo está influenciado por diversos factores entre los que se encuentran: la disponibilidad económica, la conducta alimentaria, la situación emocional, el apetito y la capacidad de consumir alimentos; y a su vez el requerimiento nutricional está influenciado por enfermedad aguda o crónica y el estrés metabólico.

Cuando se rompe el equilibrio entre la ingesta y el requerimiento el individuo entra en riesgo nutricional, y si la situación se perpetua en el tiempo se llega a cambios en la composición corporal detectables mediante examen físico y que permiten clasificarlo en la categoría de desnutrido.

A la pregunta ¿Cómo ha comido en la última semana?, los pacientes participantes en el estudio respondieron: normal 45,3%, un poco menos de lo normal 21,6%, menos de la mitad de lo normal 16,5%, menos de un cuarto de lo normal o casi nada 12,1%, en el 4,5%

80

de los pacientes no se registró la respuesta. Esta situación es muy cercana a la presentada en las instituciones participantes a nivel mundial.

Si se asume que la respuesta comer normal implica un cubrimiento de las necesidades nutricionales, se deduce que el 50,2% de los pacientes vienen presentando un déficit en el consumo, lo cual los ubica en condición de alto riesgo a desnutrirse. El Gráfico No 3 muestra la situación de los pacientes participantes en Colombia en comparación con la referencia mundial.

Gráfico 3. Consumo de alimentos en la última semana

Po

rcen

taje

de

Pac

ient

es

0,00%

Cerca al 100%

Nacional

Internacional

50 -75%

45,30% 21,60% 16,50% 12,10% 4,50%

3,29%12,40%15,50%47,20% 22,60%

25 -50% 0 -25%

20,00%

10,00%

30,00%

40,00%

50,00%

No responde

Al indagar la causa por la cual los pacientes refieren disminución de la ingesta, el 24,4% refiere que esta es secundaria a pérdida del apetito, el 5,6% a problemas para masticar o tragar y 20% a causas inespecíficas.

Es tarea del equipo de salud detectar estos pacientes a riesgo e intervenirlos prioritariamente. Las intervenciones nutricionales pueden ir desde el suministro de una dieta hospitalaria mínimamente modificada hasta la implementación de soporte nutricional especializado por vía enteral o parenteral.

Riesgo Nutricional Intra hospitalario:

La situación general de los individuos al hospitalizarse, la causa de hospitalización, la edad, las comorbilidades, la intervención nutricional, los tratamientos médicos, el consumo de alimentos entre otros, son factores que marcan la evolución y pronóstico de los pacientes.

A continuación se reportan los datos más relevantes de la población estudiada.

• Descripción general de los participantes

El 51% de los participantes fueron hombres, el 49% mujeres, los rangos de edad están entre 16 y 102 años, con una media de 63 años.

81

A pesar que se encuentra un promedio de Indice de Masa Corporal IMC de 24,6 ± 4,8 se logró el dato solo en el 53% de los pacientes.En 8 de las 22 instituciones se encontraron datos de peso y talla en más del 80% de los pacientes, resaltando dos hospitales que lo registraron en la totalidad de los mismos.

En cuanto a días de hospitalización, el promedio es de 12 días (intervalo de 2 a 128 días), se observó la estancia en UCI del 15,9% de los pacientes, 11% en preoperatorio y 34,4% en posoperatorio.

En los pacientes participantes, se observaron múltiples causas de hospitalización, siendo las enfermedades del corazón y sistema circulatorio 18,4% y del sistema osteo muscular 17% las de mayor prevalencia. Ver Anexo 2. Es de recalcar que en un mismo paciente pueden co existir dos o hasta tres condiciones, lo cual incrementa aún más el efecto de la malnutrición y requiere un tratamiento nutricional especializado prioritario, que va desde la prescripción de alimentación por vía oral hasta el soporte nutricional enteral o parenteral.

Varios estudios han demostrado que los pacientes tienden a desnutrirse durante la hospitalización (especialmente en hospitalizaciones prolongadas) y que el estado nutricional es un condicionante del pronóstico y evolución, por lo que los pacientes desnutridos prolongan su estancia hospitalaria generando un círculo vicioso de alto costo para el sistema de salud. Además de la desnutrición al ingreso, 2/3 partes de los pacientes ingresados, se desnutren durante la hospitalización, estos incrementan el gasto, aumentan la estancia, la tasa de complicaciones y prolongan su tiempo de recuperación.

La desnutrición en el hospital es una condición aguda, que compromete fundamentalmente la masa muscular. La cantidad de masa muscular perdida, el tiempo en que se pierde (entre más rápido más efectos deletéreos como en la desnutrición hiper aguda), la fuerza y la funcionalidad, han sido identificados como factores de riesgo independientes para evolución hospitalaria, porque a menor masa muscular, menor capacidad de recuperación de enfermedades, intervenciones médicas y de cirugía, mayor posibilidad de complicaciones y de muerte.

La pérdida de masa muscular en los pacientes hospitalizados es multifactorial, por un lado se encuentra la respuesta metabólica alterada, que favorece el catabolismo, el déficit en el cubrimiento de requerimientos nutricionales (por bajo aporte y pobre consumo) y el desacondicionamiento físico producto de la postración, el inmovilismo

82

y la carencia de sesiones de fisioterapia efectivas. (White JV 2012, Jensen 2012, Cruz -Jentoft 2010). En las instituciones participantes se reportó un 12,2% de pacientes postrados en cama, 28,2% que requieren ayuda para su movilización y 57,7% que pueden movilizarse por sí solos. Esta situación obliga a generar en las instituciones un protocolo de acompañamiento terapéutico (nutrición y fisioterapia) enfocado en la preservación del músculo como órgano metabólicamente activo implicado directo en la evolución de los pacientes y ver el tiempo de hospitalización como una oportunidad de intervención costo efectiva para la recuperación de los pacientes.

• Terapia Nutricional el día de la Encuesta:

La adecuada y oportuna implementación del tratamiento nutricional contribuye significativamente a la recuperación de los pacientes, disminuyendo las complicaciones, el tiempo de estancia hospitalaria y por ende los costos al sistema de salud.

Si se tiene en cuenta que la hospitalización per se constituye un riesgo nutricional es responsabilidad del equipo de salud y especialmente de los nutricionistas garantizar que el aporte nutricional de la dieta ofrecida realmente cubra las necesidades nutricionales de los pacientes.

En los servicios de alimentación de los hospitales se cuenta con el manual de dietas que se define como “compendio de tratamientos alimentarios para proveer la alimentación de individuos hospitalizados” (Muñoz y Zape Alimentación Hospitalaria 1. Fundamentos. Madrid España. Ediciones Díaz de Santos 2004).

Para planificar el manual de dietas se parte del cálculo de necesidades nutricionales de la población referencia, en el caso Colombia las recomendaciones del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar ICBF 1988, a partir de allí se derivan las dietas terapéuticas modificadas en consistencia o en contenido nutricional. De la eficiencia y eficacia del servicio de alimentación dependerá que el tratamiento nutricional haga parte de la terapia médica y contribuya a la recuperación del paciente. (Herrera M. Nuevas Tecnologías en restauración hospitalaria: Su aplicación en el cocinado, conservación, distribución y servicio. V Congreso Internacional: Alimentación, nutrición y dietética. Calidad y Seguridad Alimentaria. Madrid 2001).

En las instituciones colombianas participantes en el estudio, la relación de uso dieta terapéutica/dieta normal es 52,3/34 comparativamente con la tendencia mundial

83

que muestra 25,5/59,7. El estudio no permite saber si los aportes nutricionales de las dietas terapéuticas se mantienen aún con la modificación de nutrientes o consistencia. Un estudio realizado por Villamil y Barriga en 2010, que incluyo 6 instituciones hospitalarias en Bogotá, de nivel IV de atención mostró como los manuales de dietas incluyen de 11 a 20 tipos distintos de dietas, con 37 denominaciones distintas. Se sabe que este tipo de denominaciones se hacen tratando de responder a las necesidades de cada institución según el perfil de pacientes, sin embargo, estas múltiples modificaciones pueden generar desbalance en el aporte nutricional y un incumplimiento en el porcentaje de adecuación con respecto a los requerimientos poblacionales.En el mismo estudio solo el 81,1% del total de dietas estaban analizados en cuanto al contenido nutricional y llama la atención como las dietas para diabéticos (hipoglúcida) se ajustan a concepto de dieta hipocalórica por aportar menos de 1500 Kcal al día y las más cercanas a la recomendación de energía de ICBF fueron la hiper-proteica, hiper-calórica, para paciente renal y vegetariana. (Villamil R, Barriga G. Caracterización de las dietas terapéuticas ofrecidas en hospitales y clínicas universitarios de Bogotá. 2010)

Por otra parte cuando la situación patológica del paciente no permite la alimentación por vía oral o esta no cubre los requerimientos nutricionales se hace necesario la suplementación nutricional o el soporte nutricional especializado (vía enteral o parenteral). La tabla No 1 muestra el comportamiento de las instituciones en Colombia y en el mundo con respecto a la terapia nutricional.

Tabla No 1. Terapia Nutricional

Terapia Nutricional Nacional (%) Internacional (%)

Enteral 6,74 7,37

Parenteral 2,19 2,79

Enteral + Parenteral 0,36 0,58

Dieta Terapéutica (especializada) 52,3 25,5

Suplementación Oral 6,92 12,3

Dieta Normal 34 59,7

Otros 3,73 4,82

84

En la categoría otros se encuentran los pacientes con indicación de no recibir nada por vía oral, con dieta líquida o sin formulación, que corresponden al 3,73% pacientes. Es de aclarar que un mismo paciente puede tener dieta + suplemento y/o soporte nutricional.

El gráfico 4 muestra comparativamente la terapia nutricional comparativa con las instituciones a nivel internacional.

Gráfico 4. Terapia Nutrional

0,00%

20,00%

10,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Nutrición especializada

Colombia 9,29% 52,30% 34% 6,92%

112,30%59,70%25,50%10,74%Referencia Mundial

Dieta especial Dieta normal Suplemento oral

La suplementación nutricional es una herramienta terapéutica que puede definirse como la adición de un nutriente específico o un conjunto de los mismos a la alimentación de un individuo, con un objetivo definido: mejorar el estado de salud, no exclusivamente el estado nutricional. (Kling G, J: Suplementación nutricional oral. Estado del arte. RMNC Vol 1 N. 2 Diciembre 2010, Lochs H, Allison SP, Meier R, et al. Introductory to the ESPEN guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clinical Nutrition 2006; 25: 180-6.)

Tener claro el riesgo nutricional del individuo al ingreso y conocer la respuesta metabólica propia de la enfermedad permite elegir de manera efectiva los pacientes a quienes se debe suplementar. Es de aclarar que no solo los pacientes desnutridos deben ser suplementados, también se indica en pacientes eutróficos o incluso obesos en quienes se requiera completar el aporte nutricional en condiciones fisiopatológicas que lo aumenten, pues el uso de suplementos mejora el curso clínico de la enfermedad y/o la efectividad de las intervenciones. (The The FOOD Trial Collaboration. Effect of timing and method of enteral feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 365: 755-63, Milne AC, Avenell A, Potter J. Meta-analysis: protein and energy supplementation in older people. Ann Intern Med 2006; 144: 37-48.

85

En cuanto al soporte nutricional por vía enteral un hallazgo significativo de nuestros datos con respecto a la referencia es la gran diferencia en el uso de accesos enterales definitivos en los pacientes registrados en el nutritionDay. El uso de sondas está ligeramente por encima de la referencia pero el uso de accesos permanentes tiene una gran diferencia con reporte en la referencia de un 28,3% versus nosotros con 4.19%. Es importante revisar las indicaciones para colocar accesos permanentes y que pueden ser un obstáculo para el uso adecuado de intervenciones nutricionales.

0,00%

2,64%

2,32%

4,19%

28,30%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

Colombia

Sonda de nutrición Acceso enteral permanente

Referencia Mundial

Gráfico 5. Uso de Acceso en Nutricion Enteral

• Consumo de alimentos el día de la encuesta

El día de la encuesta se evalúo por observación directa el consumo de alimentos sólidos recibidos por los pacientes. El 46,2% de los pacientes refirió no tener hambre. El 16,7% no consumió nada de lo ofrecido, el 9,88% una cuarta parte, el 23% la mitad y el 46,8% la totalidad. En el 3,7% de los pacientes no se diligenció el dato.

Gráfico 6. Consumo de alimentos del día de la encuesta

Todo

3,7%

16,7%

9,9%

23,0%

46,8%

Mitad

Cuarto

Nada

No diligenciado

Al indagar las razones de no consumo 55 pacientes (9,72%) manifestaron disgusto por la comida ofrecida. Adicionalmente el 28,8% refiere comer alimentos diferentes a los ofrecidos en el hospital. Esta información es muy valiosa tanto para el seguimiento nutricional de los pacientes como para el manejo administrativo de los servicios de

86

alimentos. Es preocupante que tan sólo el 48% de los pacientes esté consumiendo la totalidad de lo ofrecido, que como se ha dicho no garantiza el cubrimiento de los requerimientos nutricionales. El estudio no permite saber si dentro de aquellos pacientes que no consumen la totalidad de lo ofrecido se incluyen los que reciben suplementación nutricional.

Egreso Hospitalario:

Direccionar desde la hospitalización el seguimiento e intervención nutricional en la convalecencia permite continuar el tratamiento y potenciar los efectos del mismo en la recuperación de los pacientes.

En el seguimiento a los 30 días el 82,7% de los pacientes fue dado de alta al domicilio, el 6,1% permanecían aún en la institución, se reportaron 3,83% de los pacientes fallecidos y el 10,4% de los pacientes fueron readmitidos en ese lapso de tiempo.

La evolución de los pacientes, su permanencia en la institución, el traslado a unidades de cuidado crónico y los reingresos pueden estar influenciados por el estado nutricional, sin embargo el tipo de estudio no permite establecer si los pacientes a riesgo o malnutridos son los mismos que permanecen hospitalizados o los que tuvieron que ser re admitidos.

Por último, la gráfica 7 muestra la comparación de las 3 condiciones de riesgo identifica-das en este estudio a nivel nacional y la referencia. No se pretende estimar que se pue-dan sumar como lo muestra la gráfica pero si es una buena forma de darle la importancia a cada una de las variables medidas:

Gráfico 7. Condiciones de Riesgo Nutricional

0,00%20,00%40,00%60,00%80,00%

100,00%120,00%140,00%160,00%180,00%

Baja ingesta en el hospital

Baja ingesta 7d antes

Pérdida de peso previo

Nacional Mundial

87

IV. ANÁLISIS DE LIMITACIONES Y SESGOS DE ESTE ESTUDIO

El NutritionDay es un estudio observacional de tipo transversal, por lo que sus resultados netamente descriptivos ofrecen una única medición de la situación nutricional de las instituciones participantes el día de la encuesta. En este caso no es posible establecer claramente relaciones de causalidad por ejemplo: reingreso vs malnutrición.

El tamaño de la muestra en cada institución fue definido deliberadamente (arbitrariamente) por el coordinador o los encuestadores, por lo que no todas las instituciones contribuyeron en forma equitativa en la muestra.

Por otra parte se debe destacar que a pesar del instructivo entregado y la capacitación para el diligenciamiento de datos, se presentan errores e incongruencias en el diligenciamiento de los mismos, se omite información en algunos casos lo cual hizo que se perdieran algunos pacientes.

V. NUTRITION DAY UNOS RESULTADOS QUE SE REPITEN En los últimos tres años el perfil institucional y el perfil demográfico de los participantes es relativamente homogéneo, por lo que se podría establecer una comparación en la situación de riesgo nutricional. Ver tabla No 2

Tabla No 2. Características Demográficas de la población 2011 - 2013

Parámetro 2011 2012 2013

Pacientes ingresados al estudio (n) 1491 1576 1381

Mujeres (%) 47 48 49

Hombres (%) 53 52 51

Edad promedio (años) 61,5 62 63

Límite inferior de edad (años) 23,4 18 16

Límite superior de edad (años) 89,2 103 102

Con respecto a la terapia nutricional la tabla No 3 muestra los datos más representativos al respecto. Es de resaltar la persistencia del uso de dietas modificadas en consistencias y nutrientes en el tratamiento de los pacientes hospitalizados y el bajo uso de la suplementación nutricional cuyo impacto y costo beneficio cuenta con una amplia evidencia.

88

Tabla No 3. Terapia Nutricional 2011 – 2103

Parámetro 2011 2012 2013

Dieta terapéutica (%) 60,9 51,3 52,3

Dieta Normal (%) 20,4 27,1 34

Suplementación nutricional (%) 5,9 10,6 7,2

En cuanto a la situación de riesgo nutricional, que incluye pérdida de peso, baja ingesta en la última semana y baja ingesta el día de la encuesta, se observa como la pérdida de peso en los últimos tres meses la presenta un porcentaje muy importante de pacientes en los tres años, lo cual indica que el déficit nutricional a nivel comunitario es una realidad, por otra parte se observa como en los tres años se reporta una disminución de la ingesta en más del 50% de los pacientes encuestados.

La ingesta hospitalaria que de alguna u otra manera es el único factor que se puede controlar directamente desde las instituciones muestra resultados preocupantes especialmente en 2012 y 2013. La gráfica No 8 muestra estas condiciones de riesgo en los últimos 3 años.

Gráfico 8. Condiciones de Riesgo 2011 - 2013

Baja ingesta en el hospitalBaja ingesta previaPérdida de peso

32,4%

60,3%

2011 2012 2013

51,70% 49,50%

51,10% 50,20%

VI. LOGROS HASTA HOY ALCANZADOS

El realizar el estudio de manera consecutiva a través de los años las instituciones logran implementar estrategias que optimizan el proceso de cuidado nutricional y vinculan no solo a los profesionales clínicos sino a los administrativos responsables de la toma de decisiones en cuanto a contratación de personal.En dos hospitales participantes durante 3 y 4 años consecutivos, se logró que a partir del segundo año, todos los pacientes fueran pesados al ingreso y el dato se registrara en la historia.

89

En otra institución hospitalaria mediante la socialización de resultados, se logró concienti-

zar al equipo administrativo y de profesionales acerca de la importancia del tamizaje nutri-

cional. Se afianzo más la forma como se está formulando la terapia nutricional convencio-

nal y a partir de 2015 se va a lograr que en la historia clínica aparezca la herramienta de

tamizaje y se generen alertas que sean visibles de riesgo, e inmediatamente se genere la

interconsulta al departamento de nutrición y probablemente así, ampliar la contratación de

profesionales.

VII. MODELOS BASADOS EN LA EVIDENCIA

Para poder construir un modelo se necesita asumir una serie de premisas, que aunque no son plenamente reales están basadas en información publicada. Esto permitirá la construcción de un modelo local, con cifras propias que permitirán dar un significado general y local usando las mismas premisas y datos.

A continuación presentamos la pirámide de la población de Colombia entre el año 2005 y el 2012 y podemos ver que las bases dejaron de expandirse y por el contrario se incrementan los grupos de personas de mayor edad. Esta transición poblacional le tomó a nuestro país unos 15 años comparado con Francia que le tomó más de 100 años y los Estados Unidos, unos 65 años. Esto apremia a tomar unas medidas de acción MUY urgentes para poder atender las necesidades a una población relativamente nueva para nuestro país. (Departamento Administrativo Nacional de Estadística DANE 2012)

Gráfico No 9. Pirámide de la población Colombia 2005-2012

Mujeres 2005

Gráfico 9. Pirámide poblacional colombiana 2005 - 2012

0-4

2.500.000 2.500.0002.000.000 2.000.0001.500.000 1.500.0001.000.000 1.000.000500.000 500.0000

5-910-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-79

80 y más

Hombres 2005 Hombres 2012 Mujeres 2012

90

La población de Colombia según el DANE el 13 de septiembre a las 9 y 45 de la noche era de 47.775.077 habitantes. El porcentaje de la población mayor de 60 años es del 7% y en un aumento acelerado, como se mencionó ya en este escrito. La tasa de crecimiento anual de la población es de 1.15 por cada 100 habitantes. La esperanza de vida al nacer para toda la población es de 75,23 años, para los hombres 72,02 y las mujeres 78,54 años. Las causas principales de mortalidad en mayores de 65 años son: (Departamento Administrativo Nacional de Estadística DANE 2012)

• Enfermedades cardiovasculares• Enfermedades pulmonares• Enfermedades cerebrovasculares• Hipertensión • Diabetes mellitus• Enfermedades del sistema digestivo

Como se puede observar todas son enfermedades de carácter crónico.

El número de camas hospitalarias en el país por 1000 habitantes es de 1,52.. Reportan un total de 71,561 camas en el país. La cantidad de médicos en el país por 1000 habitantes es de 1,46. (Reporte del Ministerio de Salud)Ahora veamos los costos de atención mediante algunos artículos publicados. En el Estudio de Tamayo de la Fundación Cardio Infantil de Bogotá y publicado en el 2011, se exponen los costos de atención hospitalaria por falla cardiaca en dos hospitales. Se incluyeron en el estudio 1426 eventos de hospitalización por la causa mencionada. El promedio de estancia fue de 8 días con una mediana de 6. (Hospitalización por cualquier causa de 6,96 días en el 2009). El costo promedio de hospitalización fue de 6.427.887 COP y se divide por los siguientes sub rubros:

• 29,1% estancia hospitalaria.

• 13,7% honorarios médicos.

• 27,2% medicamentos

• 14,1% laboratorios

• 20,8% Otros

En otro estudio publicado por Ospina en el 2009, del Hospital San Rafael de Tunja, donde se incluyeron 2,492 pacientes describe los motivos y estancias de las hospitalizaciones en el servicio de medicina interna. El promedio de estancia fue de 6,29 días, el promedio de edad de 61,57 años, y el porcentaje de fallecimientos fue de 7,1% (no se incluyen en el estudio mortalidad después de la salida de la institución). En la población estudiada los mayores de 60 años fue del 62,9%. Las causas de hospitalización coinciden con las causas de mortalidad declaradas para todo el país.

91

En otro estudio de Castellanos 2011, se publican los costos por la atención hospitalaria de evento coronario agudo en el Hospital Universitario San Ignacio. Se incluyeron para el análisis un total de 213 eventos identificados, la estancia promedio fue de 7 días y los costos por evento fueron de 7.781.230 COP, donde los medicamentos fueron 1.948.366 COP. Es muy interesante la presentación de los costos si el paciente fallecía o no, y si se daba de alta o era remitido:

• Cirugía 27.143.049 COP

• Fallecido antes de 48 horas 6.631.544 COP

• Fallecido después de 48 horas 38.063.622

• De alta 5.606.735 COP

• Remitido 6.063.052 COP

Como se puede ver hay más o menos coincidencias tanto en los costos de atención como en los promedios de estancia, para poder construir un modelo con base en esta información.

Presupuestos del modelo de evaluación. No son todas cifras reales pero ayudan a entender el impacto de posibles intervenciones:

1. Población de 47.775.077 habitantes.

2. Porcentaje de mayores de 65 años en la población general 7%, en hospitalizados 63%.

3. Mortalidad intrahospitalaria 7%, más los 30 días después de hospitalización 9% y a los 6 meses 12%.

4. Esperanza de vida al nacer 75,23 años, hombres 72,07 y mujeres 78,54 años.

5. Número de camas totales 71,561, camas por 1,000 habitantes de 1,52. 25% de menores de 15 años y 75% de adultos.

6. Estancia hospitalaria promedio de todos los pacientes de 8 días. (índice de ocupación del 80%)

7. Promedio de costo por evento 6.500.000 COP.

8. Costo de evento de readmitidos $ 8.000.000 con promedio de estancia de 8 días.

9. Incidencia de úlcera de presión en hospitalizados del 18% (estudio del 2009 de la universidad Javeriana)

92

10. La incidencia de caídas se asume 5% (2.2 a 10%, OMS recomendaciones para prevenir caídas en el Hospital.)

11. Incidencia de infecciones nosocomiales de 8,23% promedio en todos las hospitalizaciones. Estudio 2010 hospitales de Valledupar.

12. Tasa de readmisiones según un estudio publicado en el 2013 de Bradley en paciente con falla cardiaca es del 20%.

13. Neumonía nosocomial en una publicación de la Secretaría de Salud de Bogotá en el año la incidencia esta entre 4 y 7.7 por mil de egresados. Se tomará 6 por 1000 hospitalizaciones como una cifra adecuada.

a. Modelo Clínico de una Intervención Ideal

De acuerdo con estos presupuestos citados en la literatura de hospitalizaciones anuales se puede construir una tabla de eventos clínicos esperados o Eventos Adversos Hospitalarios (EAH). Ante la presencia o no de desnutrición, porcentaje de eventos esperados, disminución de los eventos en los DNT con suplemento nutricional oral SNO, según reportes en publicaciones solidas e indexadas.

La tabla No 4 muestra la carga de enfermedad que es atribuible a desnutrición. El 55,64% de las infecciones nosocomiales se pueden relacionar con la desnutrición, el 60% de las caídas, el 6,7% de las readmisiones (que son el 30%) de las readmisiones prevenibles y el 55% de las úlceras por presión se asocian a desnutrición. Hay que tener en cuenta que esta es una simulación con datos particulares que pueden estar alejados de lo que realmente

• Eventos/año de hospitalizaciones en Colombia: 2.612.000 /año• Eventos de hospitalizaciones en Colombia en adultos: 1.959.000• Costo por evento 6.500.000 COP• Promedio de estancia hospitalaria 8 días• Número de pacientes desnutridos al ingreso 54,1%: 1.059.819• Número de pacientes nutridos al ingreso 45,9%: 899.181

93

esté pasando. Sin embargo, este modelo permite calcular la carga de la desnutrición como enfermedad en un escenario local. Por otro lado, se sabe que el 30% de los pacientes se desnutren durante la estancia hospitalaria por lo que el efecto en los eventos adversos hospitalarios calculados podría ser mayor. Es conocido que este tipo de indicadores serán usados con mayor frecuencia ya que el sistema de pago en Estados Unidos estará inversamente relacionado a la presentación de eventos adversos hospitalarios “evitables” desde el 2015.

Tabla No 4. Carga de Eventos Adversos Asociados a DNT

EAH % % - DNT % - Normal Casos por DNT - % Total

Infección Nosocomial

8.23 14.6 – 154.734 4.4 – 39.564 108.102 - 55.64 194.298

Caídas 0,18 0.27 – 2.879 0.07 – 647 2.116 – 60 3,526

Readmisiones 20 26 – 275.729 15.6 – 50.771 21.875 – 6,7 (de estas son 30% de las prevenibles)

326.500

Úlceras por presión

18 26,34 - 279.157 8,17 - 73.463 192.570 – 55 352.620

b. Modelo Económico de una Intervención Ideal

La tabla No 5 muestra el impacto de la desnutrición en los costos hospitalarios. La desnutrición aumenta en un 24% los costos por evento en este modelo, teniendo en cuenta los resultados del día de la nutrición y estudios base de costos. Por otro lado, el 59.5% de los costos se hacen en los pacientes desnutridos y 40.5% en los bien nutridos. Llama la atención el costo de las readmisiones que se hicieron con una base diferente a la reportada en el día de la nutrición del 20%, ya que el subregistro de reingresos es evidente.

Tabla No 5. Impacto de la DNT en los costos hospitalarios

Variable DNT - % 54,1 Nutrido - % 45,9 Por DNT %Total en millones

de COP

Costos totales 7.572.066 – 59.5 5.161.434 – 40.5 228.921 - 21,6 12,733,500

Costo por episodio

7,1 5,71.4 – 24% incremento

6,5

Costo Readmisiones

1.769.564.7 - 60 1.168.935.3 - 40 196.879,5 – 6.7 2.938.500

94

Después de este análisis cabe anotar el bajo índice de suplementación oral registrado en Colombia comparado con la referencia 5.27 vs 11.7%, suplementación de proteínas 6,29 vs 12,3%. Soporte nutricional especializado en más o menos 9% entre nutrición enteral y parenteral. Esto porque parece haber barreras para el uso de una intervención que le hace bien a los pacientes y que es costo efectiva. Se usan más en Colombia las “dietas especiales” 52.3% vs la referencia mundial 25.5% a pesar de tener confirmado que las mismas tienen un contenido de nutrientes muchas veces inferior a la dieta normal. Esto podría ser una barrera para la adecuada intervención nutricional con el uso de suplementos nutricionales, teniendo en cuenta los desperdicios reportados.

VIII. Anexo 1. ICD-9/10 Codes included in Range 260 - 269.9

ICD-9 CODE ICD-9 CODE DESCRIPTION

260 KWASHIORKOR

261 NUTRITIONAL MARASMUS

262 OTHER SEVERE PROTEIN-CALORIE MALNUTRITION

263.0 MALNUTRITION OF MODERATE DEGREE

263.1 MALNUTRITION OF MILD DEGREE

263.2 ARRESTED DEVELOPMENT FOLLOWING PROTEIN-CALORIE MALNUTRITION

263.8 OTHER PROTEIN-CALORIE MALNUTRITION

263.9 UNSPECIFIED PROTEIN-CALORIE MALNUTRITION

264.0 VITAMIN A DEFICIENCY WITH CONJUNCTIVAL XEROSIS

264.1 VITAMIN A DEFICIENCY WITH CONJUNCTIVAL XEROSIS AND BITOT’S SPOT

264.2 VITAMIN A DEFICIENCY WITH CORNEAL XEROSIS

264.3 VITAMIN A DEFICIENCY WITH CORNEAL ULCERATION AND XEROSIS

264.4 VITAMIN A DEFICIENCY WITH KERATOMALACIA

264.5 VITAMIN A DEFICIENCY WITH NIGHT BLINDNESS

264.6 VITAMIN A DEFICIENCY WITH XEROPHTHALMIC SCARS OF CORNEA

264.7 OTHER OCULAR MANIFESTATIONS OF VITAMIN A DEFICIENCY

264.8 OTHER MANIFESTATIONS OF VITAMIN A DEFICIENCY

95

264.9 UNSPECIFIED VITAMIN A DEFICIENCY

265.0 BERIBERI

265.1 OTHER AND UNSPECIFIED MANIFESTATIONS OF THIAMINE DEFICIENCY

265.2 PELLAGRA

266.0 ARIBOFLAVINOSIS

266.1 VITAMIN B6 DEFICIENCY

266.2 OTHER B-COMPLEX DEFICIENCIES

266.9 UNSPECIFIED VITAMIN B DEFICIENCY

267 ASCORBIC ACID DEFICIENCY

268.0 RICKETS ACTIVE

268.1 RICKETS LATE EFFECT

268.2 OSTEOMALACIA UNSPECIFIED

268.9 UNSPECIFIED VITAMIN D DEFICIENCY

269.0 DEFICIENCY OF VITAMIN K

269.1 DEFICIENCY OF OTHER VITAMINS

269.2 UNSPECIFIED VITAMIN DEFICIENCY

269.3 MINERAL DEFICIENCY NOT ELSEWHERE CLASSIFIED

269.8 OTHER NUTRITIONAL DEFICIENCY

269.9 UNSPECIFIED NUTRITIONAL DEFICIENCY

ICD-9 CODE ICD-9 CODE DESCRIPTION

96

ANEXO 2. Patologías causa de hospitalización

ORGANOS AFECTADOS% PACIENTES

Nacional Internacional

Sistema Nervioso, Cerebro 10,4 13,4

Ojos, Oidos 0,82 1,92

Nariz, Garganta 2,28 1,82

Corazón, sistema circulatorio 18,4 20,7

Pulmón 13,8 14,4

Hígado 4,46 4,51

Tracto Gastrointestinal 15,7 17,9

Riñón, tracto urinario, tracto genital femenino 14,4 14,9

Sistema Endocrino 7,74 8,15

Esqueleto, músculo, hueso 17,0 15,8

Sangre 3,73 4,10

Piel 4,19 4,04

Isquemia 0,09 1,18

Cáncer 10,2 16,4

Infección 7,29 6,95

Embarazo 0,09 0,94

Otros 4,19 5,53

97

Capítulo 10:Uso apropiado

de la “Suplementación Nutricional Oral”

Por Gabriel Gómez

Principios para mejorar la intervención nutricional en el Hospital

Todos los administradores de los hospitales deben entender la necesidad clínica de establecer un equipo para el manejo nutricional del paciente adulto y el establecimiento de procesos efectivos y que eviten sobrecostos.

Se deben establecer indicadores que permitan vigilar cada uno de los procesos incluidos en la intervención nutricional.

Se deben establecer indicadores de uso de los recursos en las intervenciones nutricionales. Cuáles son los componentes de una dieta normal, definición de dietas especiales. Uso de módulos de nutrición. Uso de suplementación nutricional con productos completos y balanceados, nutrición enteral y parenteral. Uso de accesos.

Tamizaje nutricional como una práctica cotidiana y que tenga el impacto adecuado en la toma de decisiones.

Se deben establecer cuáles son las metas que se buscan con una intervención nutricional. Definir el grupo de pacientes al final de la vida y los procesos que disponga la institución para estos casos.

Se debe educar a TODOS los profesionales de la salud de la importancia de la intervención nutricional.

Cada institución debe desarrollar los mínimos de educación y experiencia para los profesionales de salud que intervienen a nivel de nutrición. Crear organigramas y reportes.

Se deben crear los procesos de aseguramiento de calidad documentado y reportado en las líneas establecidas en la institución.

Se deben crear los mecanismos de difusión de la información de los logros de las intervenciones nutricionales a nivel de la institución.

Debe haber una aproximación a los análisis de costos y beneficios, de las intervenciones nutricionales a nivel de la institución.

El soporte nutricional oral debe ser considerado para pacientes que tengan un consumo deficiente de comida y de líquidos para suplir todos sus requerimientos, a menos que no puedan masticar y deglutir los alimentos con seguridad o tengan una función inadecuada gastrointestinal. Las opciones de intervención nutricional oral incluye la consejería nutricional, la adición de ingredientes altos en energía y de proteínas; adaptación de las comidas

98

(Ej. tres comidas y tres meriendas); la inclusión de líquidos nutritivos (bebidas lácteas, jugos de frutas o batidos) y; el uso de suplementos nutricionales orales líquidos pre empacados o tabletas de vitaminas o minerales.

Los suplementos nutricionales pueden ser prescritos de acuerdo con los beneficios declarados y las condiciones del paciente al cual va dirigido. El contenido de electrolitos en el suplemento nutricional debe ser revisado en cada caso y deben estar de acuerdo con el propósito médico especial que se persigue. El objetivo de la formulación de estos suplementos es el de mejorar la ingesta de nutrientes y de líquidos, con el propósito de optimizar los resultados clínicos a las intervenciones a las que están siendo sometidos. Es importante tener en cuenta los aportes por comida normal y aquellos aportes adicionados por los suplementos de energía, proteínas, y micronutrientes.

Tanto la consejería dietética como la suplementación pueden ser usadas solas o en combinación teniendo en cuenta las necesidades de cada paciente de manera individual. La intervención con dietas especiales tiene una amplia posibilidad de variaciones, puede ser modificada individualmente a cada paciente y podría ser más barata que la suplementación oral. Por esto, se debe considerar siempre primero que utilizar una suplementación oral, el uso de dietas modificadas. Los suplementos orales por otro lado ofrecen contenidos nutricionales medibles, son más simples de prescribir, aunque se han reportado problemas de aceptación por parte de todos los pacientes.

Variables clínicas involucradas en la intervención nutricional oral

Estas variables reportadas en los estudios son la mortalidad, antropometría, duración de estancia hospitalaria, cicatrización de heridas, complicaciones infecciosas y no infecciosas, calidad de vida y estado funcional.

Está demostrado que el uso de suplementación oral disminuye mortalidad, en un meta análisis se demostró que el uso de productos nutricionales completos como complemento nutricional en el hospital disminuyó de manera significativa la mortalidad, pero no para los suplementos hechos en casa o para los productos nutricionales incompletos.

En cuanto a cambios de peso en el paciente hospitalizado, el uso de suplementos nutricionales completos en pacientes desnutridos el cambio es estadísticamente significativo. No así para los pacientes con IMC normal o elevado. De nuevo estos cambios de peso en el desnutrido ocurren con suplementos completos y no con los hechos en casa o los que no son considerados completos. Hay varios estudios que reportan disminución significativa de la estancia hospitalaria a favor del uso de suplementos nutricionales orales completos. El estado funcional es favorecido por la suplementación oral pero no es una variable comúnmente reportada en este tipo de

99

estudios. La presentación de complicaciones hospitalarias es definitivamente menor en los grupos suplementados versus aquellos intervenidos solamente con dieta. Mejora el estado inmunológico de los pacientes que se ve reflejado en una disminución significativa de las complicaciones infecciosas. Ayuda a mejorar la fuerza muscular y a evitar la fatiga. Ayudan a mejorar la función de los músculos respiratorios, disminuyendo el riesgo de infecciones del tracto respiratorio, disminuye la posibilidad de hipotermia, disminuye el tiempo de recuperación a enfermedades. Disminuye la apatía, depresión y sensación de minusvalía, disminuyen la posibilidad de ser readmitido después de la salida del hospital.

Hay ya una buena cantidad de estudios que han demostrado que la suplementación oral es una intervención costo efectiva.

Recomendación de suplementación nutricional oral:

• Los profesionales de la salud deberían considerar soporte nutricional oral para mejo-rar la ingesta de personas quienes tienen una función intestinal adecuada y no tienen problemas de deglución y que se encuentran desnutridos o en riesgo de desnutri-ción. Recomendación A.

• Los profesionales de la salud deberían asegurar que el aporte y la ingesta de nutrien-tes en el soporte nutricional por vía oral con el producto recomendado logre el ade-cuado aporte de todos los macro y micronutrientes de acuerdo con los requerimien-tos de cada paciente.

• El soporte nutricional debería pararse cuando el paciente establece una adecuada ingesta para los requerimientos por la dieta normal. Cuándo iniciar un suplemento nutricional oral. Pasos requeridos siempre an-tes de iniciar:

1. Quién está en riesgo de presentar la consecuencia de desnutrición.

Estudio de tamizaje para determinar si el paciente está desnutrido o en riesgo de desnutrición. Se debe obtener la información de:

a. IMC < 18,5

b. Pérdida de peso de más de 5% en 3 meses o 10% en 6 meses

c. IMC < 20 y pérdida no planeada de peso >5% entre 3 y 6 meses

d. Quienes se clasifican en riesgo de desnutrición:

i. Que han comido poco o nada en los últimos 5 días y/o que se conoce que no comerán sus requerimientos en los próximos 5 días o más.

ii. Tienen una pobre capacidad de absorción, pérdidas exageradas de nutrientes, incremento significativo de las necesidades nutricionales por inflamación.

100

1. Paso. Identificación del riesgo nutricional

Los siguientes criterios identifican al paciente desnutrido o en riesgo nutricional

• Escala de MUST mayor de 2• IMC < 18,5• Pérdida de peso no intencional del 10% en 3-6 meses• IMC < 20 y una pérdida de peso > 5% entre 3-6 meses• Aquellos que han comido poco o no han comido por más de 5 días• Aquellos con problemas claros de absorción y/o pérdida incrementada de nutrientes

Evaluación nutricional. Considere si hay una dieta que pueda cubrir las necesidades individuales y actuales del paciente y si el paciente tiene la capacidad de alimentarse usando los utensilios adecuados.

e. La ingesta de comida requiere un mecanismo de masticación adecuado (considere una evaluación odontológica) y de deglución (considere valora-ción por terapistas de deglución, fonoaudiología) use la textura adecuada de las comidas y temperatura. Pacientes con disfagia podrían requerir la modi-ficación de la consistencia de la dieta y podrían requerir de suplementación por largos periodos.

f. Medicaciones. Considere cualquier medicamento que disminuya el apetito y si se puede modificar.

g. Verifique síntomas, como dolor, compromiso de la mucosa oral, vómito náu-seas y otros.

h. Pronóstico médico. (determine si el paciente es considerado terminal y siga el protocolo aprobado para este tipo de pacientes).

Paso. Evaluación nutricional

Considere las causas subyacentes de la desnutrición y considere la dieta más adecuada

• Capacidad de masticar y de la deglución• Medicamentos que puedan estar causando problemas en la alimentación• Síntomas como náuseas, vómito, diarrea, dolor y otros• Pronóstico médico (si el paciente es considerado terminal siga los protocolos de la institución• Causas ambientales y sociales• Aspectos sicológicos como depresión, demencia, minusvalía• Abuso de medicamentos o alcohol

1. E

101

2. Establezca metas. Se deben establecer los objetivos de la intervención nutricional de manera realista y preferiblemente medibles en cada paciente en particular, lo que establece la periodicidad de seguimiento y de cómo hacerlo. Usualmente se estable-ce como meta en el paciente hospitalizado disminuir el grado de pérdida de peso, cicatrización de heridas y/o finalización del periodo de riesgo (recuperación de una enfermedad precipitante).

2. Paso. Establezca Metas que se puedan lograr

Esta es la justificación del uso de la intervención nutricional, que es el establecimiento de objetivos que se puedan lograr y medir, con un tiempo estimado

• Objetivo de incremento de peso, mantenimiento o menor pérdida• Cicatrización de heridas• Suplencia de requerimientos aumentados no logrados por la dieta solamente

3. La primera línea es la modificación de la dieta actual. Esto puede ser por fortificación de la dieta normal y por el uso de complementos nutricionales de la dieta. Se debe escribir el propósito del tratamiento durante esta etapa para justificar que todas las etapas del proceso sean debidamente ejecutadas.

a. La fortificación de la dieta se hace por aumento de la frecuencia de ingesta (poco pero más frecuente) con meriendas entre las comidas. Adición o incremento de alimentos altos en energía como leche entera, mantequilla, crema y otros.

b. Bebidas enriquecidas pueden ser usadas como complemento de la dieta normal o modificada.

3. Paso. Una alimentación modificada como primera opción

Promueva el consumo de la alimentación y adáptese al paciente, sus costumbres y gustos

• Dietas modificadas altas en calorías y en proteínas• Uso de fortificadores

4. Prescripción de suplementos orales. Se deben prescribir solamente cuando se ha intentado los 4 primeros pasos o cuando ya es conocido que el paciente requiere de su implementación sin probar una dieta y debe quedar consignado en la historia clínica. Una condición fundamental para su prescripción es que tenga beneficios clínicos claros, que sean realizables y como objetivo nutricional y con las demás medidas establecidas para lograrlo. De igual manera, se deben establecer la forma de seguimiento, frecuencia, y consignación en la historia clínica. Se debe establecer en este seguimiento la tolerancia

102

del producto nutricional, el cumplimiento de la ingesta, control de ingesta total cada 24 horas, necesidad de cambios de intervención. Usualmente, se debe seguir este proceso por la nutricionista dietista debidamente entrenada para hacer este tipo de intervenciones.

• Productos nutricionales de suplementación oral de primera línea, de acuerdo con protocolos establecidos en la institución. Esto quiere decir, productos nutricionales completos y balanceados para pacientes sin patologías de base que requieran modificaciones nutricionales específicas y que estarán indicados para la mayoría de los pacientes de la institución. Debe haber la opción de varios sabores para mejorar el cumplimiento de la intervención. El paciente debe escoger los sabores mejor tolerados. Se deben evitar a toda costa desperdicios de estos productos. Y debe haber posibilidades de diferentes presentaciones como frio, tibio, o en otras formas que no alteren la naturaleza del producto. Se debe contar con información científica que respalde los beneficios buscados en el paciente actual y corroborar mediante seguimiento actual que se puede lograr. Se debe asegurar que se ha mejorado la intervención nutricional mediante la suplementación con los productos usados, mediante el seguimiento y consignación en la historia clínica. Si esto no se está logrando, si el paciente no tolera este tipo de productos a pesar de las diferentes presentaciones en sabor, consistencia y temperatura se deberá pasar de manera oportuna a otro producto nutricional con características que permitan prever el logro de los objetivos buscados.

• Productos nutricionales para suplementación oral con modificaciones de su contenido de acuerdo con enfermedades, y comorbilidades, con efecto terapéutico comprobado para las situaciones para las cuales están siendo indicados. Están aquí los productos para intervención nutricional en pacientes con diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal prediálisis estados 3 y 4, y enfermedad renal en diálisis.

• Productos para suplementación oral en pacientes con intolerancia a la alimentación. En este rubro de productos están los productos densamente calóricos (por intolerancia al volumen), productos con baja osmolaridad, productos con proteína parcialmente hidrolizada y productos con fibra y si fibra.

103

4. Paso. Prescripción de suplementación nutricional oral SNO

Use el producto con respaldo científico y con las indicaciones correctas

• Se debe haber descartado una intervención nutricional mediante dieta solamente

• Pacientes con criterios establecidos: “síndrome de intestino corto o estados de mala absorción, preparación preoperatoria con desnutrición, síndrome inflamatorio intestinal, , postoperatorio de cirugía electiva mayor abdominal, disfagia, fístulas intestinales, desnutrición relacionada con enfermedad crónica”.

• Prescriba los productos nutricionales de primera línea establecidos en la institución. Pase a la siguiente línea de productos de acuerdo con lo establecido en la institución

• Especifique dosis (dos veces al día, la mayoría de las veces), tiempo esperado del tratamiento

5. Seguimiento de los pacientes con suplementación nutricional oral. Se debe exigir un seguimiento de los pacientes con suplementación nutricional por el prescriptor y de acuerdo con los objetivos de su implementación. Se debe trabajar como equipo de tratamiento para estar muy coordinados evitando riesgo de eventos adversos o desperdicios.

6. Terminación de la suplementación y del seguimiento. Se debe decidir cuándo los su-plementos deben ser terminados para que el paciente continúe con la dieta normal de acuerdo con el cumplimiento de los objetivos. Se aconseja no interrumpir de manera abrupta estos suplementos para que el paciente tenga la posibilidad de adaptación y se debe seguir al paciente posteriormente después de retirados. Muchos pacientes tratados con suplementación oral deben ser seguidos aún después de haber sido dados de alta.

Referencia a nutrición especializada:

• Consulta si es pertinente o no el inicio de una suplementación oral.

• Para fijar los objetivos de la intervención nutricional en el paciente individual.

• Cuando el paciente se deteriora a pesar de la suplementación por vía oral y se ha descartado una patología de base.

• Requerimiento de suplementación después de la salida del paciente.

• Presencia de comorbilidad como diabetes, falla renal, enfermedad celiaca o alto riesgo cardiovascular.

• Cuando existe indicación de modificar texturas en los alimentos por dificultades de la deglución.

104

5. Paso. Revisión y descontinuación de la SNO

Evolución de seguimiento y descontinuación de la intervención

• Se debe seguir al paciente con SON de manera regular, escribir si las metas se están consiguiendo, si hay necesidad de modificación y si es necesario continuar con SNO

• Cuando se consiguen las metas se debe descontinuar la SNO

• Si el paciente desea continuar con la SNO a pesar de haber logrado el objetivo nutricional se debe formular para que el mismo los consuma con la dirección adecuada

Control de calidad de la atención

Auditoria de los programas de SNO

1. Hay documentación de un tamizaje y valoración nutricional en la historia clínica?

2. Hay una adecuada indicación del uso de la suplementación de la suplementación nutricional oral?

3. El producto nutricional tiene indicación para la condición por la cual fue recomendada?

4. Se ha identificado un objetivo explícito en el uso de la suplementación nutricional en la historia clínica?

5. Hay seguimiento consignado?

6. Se ha modificado la conducta si las metas trazadas no se están logrando?

7. Se han probado las primeras líneas de intervención trazadas en este documento, se ha justificado su no uso?

8. Las prescripciones son claras en cuanto a las instrucciones de uso, dosis, momentos, e indicaciones para prevenir efectos secundarios e intolerancia.

105

Necesidad de un tratamiento nutricional especializado:

Todos los pacientes mencionados a continuación tienen un riesgo alto de presentar un síndrome de realimentación y deben ser tratados por una nutricionista especializada:

• Pacientes con IMC < de 16.1

• No ha consumido alimentación o nutrición o lo ha hecho poco en los últimos 10 días

• Ha perdido más del 15% en los 3 - 6 meses, excepto los pacientes al final de sus vidas

• Los pacientes que los suplementos orales son la única fuente de nutrición

• Escala MUST de 3 o más o IMC < 18,5 deben ser valorados por nutrición

Comienzo de la formulación

• Para maximizar el efecto de la SNO evite que su implementación impida el adecuado apetito para las comidas normales, se deben usar entre las comidas o después de las comidas o como reemplazo de una de las comidas. Se deben recomendar preferiblemente productos nutricionales completos y balanceados, con soporte científico de los beneficios

• Para que sea efectivo se debe recomendar dos veces al día, esto garantiza que la suplementación sea efectiva por mayor aporte de proteínas y de energía para poder tener efectos nutricionales

• Verifique que el producto recomendado tenga la suficiente información para el propósito que lo está usando y que no le cause problemas al paciente. Seguridad y efectividad. Asegure el consumo de agua y no permita que el paciente se deshidrate

• Cambie solamente cuando esté seguro que lleva el tiempo suficiente para descartar los beneficios buscados con la intervención.

106

Anexos

Anexo 1. Clasificación de Procedimientos en Salud (CUPS) :

CUPS Nombre

890606 Asistencia intrahospitalaria por nutrición y dietética

990105 Educación grupal en salud, por nutrición y dietética

S41000 Servicio de nutrición y dietética [alimentación] en internación

890106 Atención [visita] domiciliaria, por nutrición y dietética

890206 Consulta de primera vez por nutrición y dietética

890306 Consulta de control o de seguimiento por nutrición y dietética

890406 INTERCONSULTA POR NUTRICIÓN Y DIETETICA

890606 Asistencia intrahospitalaria por nutrición y dietética

990105 Educación grupal en salud, por nutrición y dietética

990205 Educación individual en salud, por nutrición y dietética

S41000 Servicio de nutrición y dietética [alimentación] en internación

S41001 Servicio de lactario

966101 Infusión de alimentación enteral por sonda

991501 Infusión de alimentación parenteral

960700 Inserción de otro tubo o sonda naso-gástrica (intubación para descompresión)

Anexo 2. Listado de intervenciones y procedimientos en nutrición, nomenclatura y clasificación en unidades de valor relativo UVR

Código Descripción UVR

890206 Consulta de primera vez por nutrición y dietética (404) 5.480

890306 Consulta de control o de seguimiento por nutrición y dietética (404) 5.480

890402 Interconsulta por medicina especializada. 16.700

S41501 Manejo diario nutricional enteral o parenteral en paciente hospitalizado. 4.070

990105 Educación grupal en salud, por nutrición y dietética (124) 1.920

970100 Sustitución de tubo (sonda) nasogástrico o de esofagostomia (405). APLICA: únicamente por nutrición enteral (405).

8.690

107

Art.42 La internación en todos los casos, comprende los siguientes servicios básicos:Determinación de régimen nutricional oral; excluye nutrición enteral.Alimentación adecuada al estado del paciente (excepto las substancias de nutrición enteral y parenteral).

N.A

Art.49 Las interconsultas que hacen parte de los componentes de la estancia en la UCI, corresponden a cualquier especialidad e independientemente del número que diariamente se causen.

Definida

Art.53 La Unidad de quemados, es el servicio destinado específicamente para la atención de casos críticamente afectados, con disponibilidad de médicos especializados, personal de enfermería y de nutrición, capacitado en esta disciplina, instalaciones físicas, equipos de ayuda diagnóstica y de cuidado altamente especializados

N.A

Art.88 Los suministros de prótesis y órtesis no reutilizables; injertos, homoinjertos, válvulas, catéteres y sondas; tubos no reutilizables de cualquier clase que su función sea la conexión del paciente al equipo; máscaras, cánulas y electrodos, no reutilizables; algodón laminado, vendas (elásticas, de yeso o gasa), mallas y medias ortopédicas; equipos de presión venosa central, marcapasos; elementos ortopédicos (placas, tornillos, férulas, clavos, grapas); esponjas y bandas de silicón, sustitutos del plasma, bolsas colectoras de fluidos, sustancias de nutrición enteral y parenteral, gases de uso intraocular, líquidos perfluorocarbonados para oftalmología, material viscoelástico, STENTS, cemento óseo, agujas y otros elementos de uso médico, que desde el punto de vista técnico sean necesarios para el manejo ambulatorio y durante la atención de urgencias o internación del paciente, se pagarán de acuerdo con su consumo, hasta por el precio de adquisición más el doce por ciento (12%).

Tarifa + 12%

Art.101 En el caso del Instituto las Juntas Médico-Quirúrgicas operarán en los servicios de segundo y tercer nivel de complejidad de las IPS y centros de atención ambulatoria; toda Junta estará constituida por un mínimo de tres médicos especialistas y estarán presididas por el Subgerente de Salud o quien haga sus veces. Cuando se considere necesaria la participación en determinada reunión de la Junta, de un profesional de la salud en otras áreas tales como: psicología, trabajo social, nutrición, terapia en sus distintas disciplinas; podrán asistir cuando le formule la invitación el Presidente de la Junta

N.A


108

PARAGRAFO 3. La determinación del régimen nutricional oral comprende la asistencia intrahospitalaria por nutrición y dietética para establecer el tipo de dieta oral adecuada al estado del paciente, de acuerdo con el diagnóstico, la orden médica, tolerancia y estado nutricional; igualmente la programación de fórmulas lácteas.

PARAGRAFO 4. En los servicios de internación de segundo y tercer nivel que disponen del recurso humano, técnico, y locativo, para prestar asistencia intrahospitalaria al paciente con manejo nutricional enteral o parenteral, se pagará el valor diario por paciente que se relaciona a continuación, durante los días de hospitalización que reciba este tipo de soporte; incluye: los servicios profesionales del equipo humano, el cual debe desarrollar entre otras acciones, las siguientes: valoración inicial, elaboración de historia nutricional, estimación de los requerimientos y seguimiento de la administración y evolución nutricional y de preparación de mezclas.

PARAGRAFO 6. Las substancias de nutrición parenteral o enteral, equipos de transferencia, adaptadores para el mezclador, bolsas para aplicación y el catéter subclavio, la EPSS-ISS los pagará adicional a la tarifa de la estancia.

PARAGRAFO 14. La tarifa referente al código C40106 “Tratamiento integral del dolor”, corresponde al valor único que se paga por paciente en el servicio de internación, independiente del número de días que permanezca hospitalizado y bajo el seguimiento y control para el desarrollo de un programa preestablecido a cargo del grupo interdisciplinario integrado por profesionales en las áreas de fisiatría, anestesiología, medicina general, psicología, trabajo social, nutrición y enfermería.

Dentro de las actividades a efectuar por el grupo en cada paciente, se identifican como mínimo las siguientes: consulta inicial y controles por parte del fisiatra; análisis grupal de cada caso y definición de conducta; intervención psicoterapéutica del paciente y manejo de su grupo familiar; terapia física y/o ocupacional; evaluación y manejo nutricional; procedimientos indicados para el tratamiento del dolor; tales como: bloqueos, colocación de catéter subcutáneo, aplicación de inyecciones neurolíticas subaracnoideas, infiltraciones (en cicatriz, neuroma o punto muscular doloroso), aplicación de inhibidores transcutáneos del dolor.

Este tipo de atención, sólo se podrá facturar cuando la misma se preste en los siguientes tipos de paciente: hospitalizados con: dolor agudo por quemaduras, amputación y/o trauma mayor; lesión de médula espinal, plejo o nervio periférico; dolor isquémico no quirúrgico, dolor crónico de tipo incapacitante o proveniente de enfermedad con diagnóstico no curable.

109

PARAGRAFO 15. El valor del Conjunto “analgesia post operatoria”, código C40107, se refiere al manejo intrahospitalario del dolor, a solicitud del especialista tratante en clínicas quirúrgicas, no controlado con analgesia convencional, post tratamiento quirúrgico en algunas intervenciones del corazón y grandes vasos y de neurocirugía. Corresponde a la tarifa única que se paga por paciente en el servicio de internación, independiente del número de días que permanezca hospitalizado.

En el paciente se realizarán las actividades que están a cargo del Grupo Interdisciplinario que lo integran, entre otros por: especialista en anestesiología, enfermeras capacitadas en esta disciplina, terapistas, especialistas interconsultantes (fisiatras, psiquíatras, etc.), y la participación, cuando el caso lo requiera, de otros profesionales de la salud no médicos (nutricionista, psicólogo, etc.); el manejo del paciente incluye por lo menos, las siguientes acciones: planeación del tratamiento; decisión sobre el tipo de analgesia a emplear y su aplicación; control permanente a través de las enfermeras del programa; valoración en conjunto del grupo; control diario especializado; interconsultas a demanda del caso.

En el siguiente cuadro se incluyen las actividades de nutrición incluidas en los paquetes o conjuntos de atención en salud por tarifa integral


C40136 Evaluación integral diagnóstica de la persona con deficiencia mental o riesgo de retardo en el desarrollo. Incluye valoración por nutricionista

75.755

C40580 a C40584

Trasplante autólogo de médula ósea y/o de células progenitoras extraídas de sangre periférica: …sustancias para nutrición enteral y parenteral, manejo nutricional.

Definida

Trasplante alogénico de médula ósea y/o de células progenitoras extraídas de sangre periférica: …sustancias para nutrición enteral y parenteral, manejo nutricional.

Definida

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Anexo 3. SOAT: procedimientos y actividades a liquidar en nutrición1:

Código Descripción Puntos Pesos $

37601 Determinación de régimen dietético en paciente ambulatorio. 0.87 18.700

37602 Interconsulta de soporte nutricional especializado, en paciente hospitalizado que requiera nutrición parenteral o soporte enteral especial.

0.84 18.000

39360 Actividad individual o grupal de promoción, prevención o protección específica (por cada sesión). Las actividades de control y seguimiento en los programas de atención a grupos específicos, tales como: hipertensos, diabéticos, crecimiento y desarrollo, atención prenatal, higiene mental, higiene industrial, salud ocupacional, registrada por profesionales de la salud en las áreas de enfermería, trabajo social, salud mental, optometría, nutrición y terapia, serán reconocidos

0.37 7.900

Art. 40 La estancia en todos los casos comprende los siguientes servicios básicos: alimentación adecuada al estado del paciente (excepto sustancias de nutrición enteral o parenteral).

Según tarifa

N.A

Art. 45 La estancia en la unidad de quemados, comprende además de los servicios básicos, la atención médica especializada en el manejo de este tipo de pacientes, personal de enfermería y nutrición capacitado en esta disciplina y la utilización de los equipos médicos especializados.

Según tarifa

N.A

Art. 66 En municipios donde no estén vinculados, en ejercicio, profesionales en todas o algunas de las áreas de psicología, optometría, trabajo social y nutrición, se podrán excluir del paquete de actividades que están a cargo del recurso faltante, descontando de la tarifa del valor del componente, en el porcentaje que para cada caso se establece en el paquete de atención médica y/o de salud oral

Según tarifa

N.A

111

PARÁGRAFO 1: Se entiende como dotación básica de elementos de enfermería, aquella utilizada por este personal, durante la realización de actividades relacionadas con control de signos vitales, valoración de talla y peso, administración de medicamentos por vía tópica y oral, así como los elementos de protección personal necesarios para el manejo de pacientes aislados o de cuidado especial.

De este concepto se excluyen, los elementos y materiales utilizados en la administración de medicamentos por vía parenteral y la realización de limpieza y curación de heridas.

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1. http://www.consultorsalud.com/sites/consultorsalud/files/manual_tarifario_soat_2015_-_consultorsalud_0.pdf

http://www.consultorsalud.com/sites/consultorsalud/files/manual_tarifario_soat_2015_-_consultorsalud_0.pdf

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