Gestión de casos y atención a pacientes crónicos. Inmaculada Perteguer Huerta

Gestión de Casos y atención a pacientes crónicos complejos

Inmaculada Perteguer HuertaEnfermera Gestora de Casos HUPM

Primera parte: Primera parte: como, cuando y por qué surge la Gestión de casos en Andalucía

Segunda parte: Segunda parte: qué hacemos las Enfermeras Gestoras de Casos

Tercera parte: Tercera parte: como ha ido evolucionando el rol para adaptarse a los nuevos requerimientos sociales

Nuevas Necesidades y DemandasNuevas Necesidades y Demandas

“ En Andalucía, el Decreto 137/2002 , de 30 de abril, de Apoyo a las Familias Andaluzas”

A nivel nacional, la “Ley de Dependencia” entra en vigor poco despues.

Art. 2: Fines “3. Atender las necesidades

específicas de los mayores de 65 años y personas con discapacidad en las familias.”

Art. 24. Cuidados a domicilio“De forma complementaria, se establecerán medidas de apoyo y formación a los cuidadores”

Plan de Atención a las cuidadoras familiares en Andalucía

Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados

¿Cuándo?: En el año 2002 el Servicio Andaluz de Salud (SAS) elabora

un modelo integral de los un modelo integral de los cuidados cuidados para dar respuestas a las nuevas necesidades, llevando la atención a las personas que más la necesita

Dirección Regional de Desarrollo e Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en CuidadosInnovación en Cuidados

velavela porque el paciente/familia alcancen los objetivos terapéuticos previstos en su trayectoria clínica,

identificando y movilizando identificando y movilizando los recursos necesarios,

facilitandofacilitando la intervención de los diferentes profesionales y servicios,

y coordinandocoordinando sus actuaciones hacia los mejores resultados

Se adopta el modelo de gestión de casos gestión de casos entendido este como el proceso de colaboraciónproceso de colaboración mediante el cual la enfermera:

Para mejorar los cuidados a domiciliomejorar los cuidados a domicilio, en el año 2002, surge la figura de “Enfermera Comunitaria de Enlace”.

Para garantiza un referentegarantiza un referente en cada nivel asistencial y planificar las altas planificar las altas de los pacientes más complejos, en el año 2003, nace la figura de la “Enfermera Hospitalaria de Enlace”.

Enfermera de Enlace

El modelo de Gestión de Casos empezó a utilizarse en EE.UU. en los años 80 en el área de los Servicios Sociales y de Salud Mental.

La literatura internacional presenta la

Gestión de casos como uno de los modelos de cuidados más adoptado por las enfermeras y por el sistema de salud americano.

Facilita un cuidado integral, continuo, centrado en el paciente y con un equipo multidisciplinar.

Es un sistema de atención focalizado en la consecución de objetivos específicos.

Hace énfasis en los resultados a obtener en un periodo de tiempo y con unos determinados recursos.

Integra los principios de gestión al proceso clínico, con el objetivo de proporcionar una atención de alta calidad y en el momento oportuno.

En la mayoría de las ocasiones es una enfermeraenfermera con grandes conocimientos y habilidades clínicas en el tipo de pacientes sobre los que va a asumir la responsabilidad de coordinar todos sus cuidados y servicios.

Se trata de la persona experta en cuidados dentro del equipo

Por su formación, tiene una visión globalizadora del paciente lo que le permite identificar todas sus necesidades, todos los recursos del paciente/familia y el soporte social con el que cuentan

Conoce bien los recursos de la propia institución

En las dos últimas décadas la investigación ha demostrado que algunos programas de gestión de casos son efectivos para reducir hospitalizaciones, días de estancia, reingresos, costes de los servicios, otros contribuyen a mejorar la capacidad funcional el control de los síntomas, la adherencia al tratamiento, la satisfacción, y unos pocos consiguen efectos positivos sobre la utilización de servicios y sobre los resultados clínicos.

Primera parte: Primera parte: por qué, cuando y como surge la Gestión de casos en Andalucía



Necesidades del Sistema

Necesidades de la población

Necesidades Profesionales

Intentamos Intentamos dar respuesta dar respuesta

aa

UN PROBLEMA

UNA RESPUESTA ÚNICAUn referente



Dar respuesta a las necesidades y expectativas de la población

Gestionar sus servicios de manera efectiva y eficiente

Potenciar la coordinación y la continuidad

Garantizar la Calidad

Proyecto financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía: Exp. 134/02 y el Fondo de Investigaciones Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo (PI031161)

Valoración Integral ALTASMedia

Intervención Control p

APGAR familiar basal 8,90 9,45 ,217

APGAR familiar 2 meses 9,29 9,53 ,378

Barthel basal 47,38 66,79 ,004

Barthel2 meses 70,44 71,35 ,678

Pfeiffer basal 2,10 1,00 ,090

Pfeiff2 meses 1,65 ,95 ,407

Lawton_Brody basal 1,68 3,39 ,006

Lawton_Brody2 meses 3,03 3,92 ,335

23,06 4,56

•Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jiménez E, Martín-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Celdrán-Mañas M, Millán-Carrasco A, García-Arrabal JJ, Toral López I. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multi-centre study. BMC Health Serv Res. 2008; 8: 193


Utilización de serviciosInterv Control p

Nº visitas en el período 7,58 11,82 ,0022

Nº total de visitas (EF+ECE) 9,40 11,80 ,758

Nº ayudas sociales obtenidas 1,36 ,34 ,000

Nº Intervenciones Trab Soc 1,00 0,38 ,000

Nº sesiones de fisioterapia 7,92 3,24 ,000

Nº reingresos 0,75 0,66 ,599

Nº visitas a Urgencias 2,53 2,24 ,526

Nº Visitas al CS cuidadora 7,79 26,30 ,000Accesibilidad / Accesibilidad / PersonalizaciPersonalizacióó

nn

DiversificaciDiversificacióónnAccesibilidadAccesibilidad

4

2,6

2,4

-3,4

•Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jiménez E, Martín-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Celdrán-Mañas M, Millán-Carrasco A, García-Arrabal JJ, Toral López I. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multi-centre study. BMC Health Serv Res. 2008; 8: 193

Sobrecarga cuidadorasSobrecarga cuidadoras

57,06

52,93 53,79

49,32

66,26 66,07

53,8

60,5

40

45

50

55

60

65

70

Basal 2 meses 6 meses 12 meses

Int Control

p=0,002

p=0,264

p=0,925

p=0,001


Morales-Asencio JM y col.

•Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jiménez E, Martín-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Celdrán-Mañas M, Millán-Carrasco A, García-Arrabal JJ, Toral López I. Effectiveness of a nurse-led case management homecare model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multi-centre study. BMC Health Serv Res. 2008; 8: 193

NOC 1813: Manejo del NOC 1813: Manejo del rréégg. Terap. Terapééuticoutico

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

Basal 2 meses 6 meses 12 meses

Int Control

p=0,451

p=0,369 p=0,000 p=0,000


Morales-Asencio JM y col.

•Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jiménez E, Martín-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Celdrán-Mañas M, Millán-Carrasco A, García-Arrabal JJ, Toral López I. Effectiveness of a nurse-led case management homecare model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multi-centre study. BMC Health Serv Res. 2008; 8: 193

Necesidades del Sistema: resultados del estudio ENMAD

Mejora significativamente la autonomía para las AVD en los inmovilizados y en las altas hospitalarias

Mejora significativamente la activación de proveedores de servicios

Disminuye significativamente la sobrecarga de la persona cuidadora

Mejora significativamente el manejo del régimen terapéutico

Disminuye significativamente la frecuentación del centro de salud por las personas cuidadoras

Estudios Universitarios en el Espacio Europeo.

La puesta en marcha de las especialidades.

La carrera profesional.

Acreditación de competencias.

Los modelos de práctica avanzada.

Necesidades de las Enfermeras

Primera parte: Primera parte: por qué, cuando y como surge la Gestión de casos en Andalucía



1. Adaptarnos a los nuevos Modelos de Atención

El 70% de los pacientes están incluidos dentro de los 5 primeros Procesos

· Atención al proceso Pluripatológicos 26,65%

· Ataque cerebrovascular 13,90%

· Fractura de cadera en el anciano 12,97%

· Cuidados paliativos 10,60%

· Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 5,86%

· Insuficiencia Cardiaca 5,23%

· Demencias 4,20%

· Trastorno Mental grave 1,49%

· VIH – SIDA 0,80%

2. Centrarnos en la población que más se beneficia d la Gestión de Casos

Aquellas que por la complejidad de su situación de salud requieran

coordinación con otros profesionales o movilización de recursos para

garantizar una atención integral y continuada tanto dentro del propio nivel

asistencial como con otros niveles y /o sectores


Estratificación de la población según niveles de complejidad.


La mayoría de los autores especializados en este modelo de práctica abogan por priorizar la identificación de la población diana como paso inicial para delimitar un ámbito de intervención intensiva y eficiente del gestor de casos.

44%

30%

26%

INTERVENCIONES DIRECTAS INTERVENCIONES INDIRECTAS GESTIONES DE CCORDINACION

TOTAL: 8.418Fuente: Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados

Intercambio de información de cuidados de salud

Planificación del alta 100%

Documentación

Derivación

Guías del sistema sanitario 40,4%

Manejo ambiental: preparación del hogar

Intercambio de información de cuidados de salud

Planificación del alta 100%

Documentación

Derivación

Guías del sistema sanitario 40,4%

Manejo ambiental: preparación del hogar

Aumentar afrontamiento 14,7%

Aumentar los sistemas de apoyo 30,9%

Apoyo en la toma de decisiones 15%

Educación sanitaria 50,8%

Apoyo al cuidador principal 40,3%

Apoyo a la familia 28%

Fomento de la implicación familiar 11,5%

Aumentar afrontamiento 14,7%

Aumentar los sistemas de apoyo 30,9%

Apoyo en la toma de decisiones 15%

Educación sanitaria 50,8%

Apoyo al cuidador principal 40,3%

Apoyo a la familia 28%

Fomento de la implicación familiar 11,5%

Contactos con la EGC para la gestión de casosGestión de citasGestión de material ortoprotésicoGestión de traslado a domicilio y otros centrosDerivación a T. SocialGestión de recetas y medicaciónGestión de fungible para centros de salud

Contactos con la EGC para la gestión de casosGestión de citasGestión de material ortoprotésicoGestión de traslado a domicilio y otros centrosDerivación a T. SocialGestión de recetas y medicaciónGestión de fungible para centros de salud

RELACIÓN DE AYUDA

Un desarrollo competencial que en resumen se ha orientado a:

Práctica avanzada de enfermería clínica Coordinación de cuidados complejos Gestión proactiva de problemas crónicos de salud Apoyo al autocuidado, la autogestión y la independencia Práctica profesional y liderazgo Identificación de personas de alto riesgo, promoción de la salud y prevención de enfermedades Gestión de cuidados en el final de la vida Trabajo interinstitucional y en asociación

GRUPOS DE TRABAJO EN LA CONSEJERÍA

Que permita constituir una base de datos de indicadores, tanto para futuras investigaciones sobre efectividad y eficiencia de la Gestión de casos, como para hacer un seguimiento a la actividad desarrollada por las EGCh.

Que tenga una orientación a resultados y facilite la visualización del caso antes de la intervención y tras la intervención.

Que contenga la información requerida en el Manual de Acreditación de las EGC.

La Gestión de Casos se presenta como una alternativa eficiente para la atención a los pacientes crónicos complejos.

Las Enfermeras Gestoras de Casos hemos ido adquiriendo nuevas competencias avanzadas para adaptarnos a los requerimientos de la población y a las demandas del sistema.

La necesidad de medir el impacto de nuestras actuaciones dentro del SSPA, es el gran reto al que nos estamos enfrentando en estos momentos.

Muchas gracias por su atenciónconcepció[email protected]

Gestión de casos y atención a pacientes crónicos. Inmaculada Perteguer Huerta

Health & Medicine

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