El marco organizativo de la gestión clínica en atención

especializada: gestión contractual e integración

asistencialJosé R. Repullo

Escuela Nacional de SanidadInstituto de Salud Carlos III

jrepullo@isciii.es

Índice

1. Poniendo la gestión clínica (GC) en la mesa de trabajo

2. Contexto de la GC en el hospital3. GC = coordinar y motivar lo

asistencial4. Experiencia de otros países

europeos con sistemas integrados 5. GC y mejora de la asignación de

recursos6. GC y mejora de la medicina7. GC e integración8. 10 ideas, retos o dilemas

1Poniendo la

gestión clínica sobre

la mesa de trabajo

1. Poniendo la gestión clínica (GC) en la mesa de trabajo

2. Contexto de la GC en el hospital3. GC = coordinar y motivar lo asistencial4. Experiencia de otros países europeos con sistemas integrados 5. GC y mejora de la asignación de recursos6. GC y mejora de la medicina7. GC e integración8. 10 ideas, retos o dilemas

Hay que hacer GC porque no queda más remedio

• Recursos escasos: crece el “coste de oportunidad” del gasto sanitario.

• Maduración democrática y rendición de cuentas – “Quid pro quod” (qué me das a cambio de

lo que te doy)

¡Malditos recursos escasos!

• Tiempos felices:– bajos costes inducidos por

las decisiones médicas– práctica individualista

menos inter-relacionada

• Vieja medicina humanista compleja (como el ser humano) pero barata

• Medicina contemporánea: más compleja pero insoportablemente cara

Lo mucho que cuestan algunas cosas (el per-cápita de 30 personas)

Y lo poco que a veces se obtiene de este gasto

El ejemplo de cetuximab y el cáncer colorectal

• Esperanza de vidaa) Cetuximab + irinotecan: 0.91 años (332 días)b) active/best supportive care: 0.47 años (172 días)

• Costes mediosa) Cetuximab + irinotecan: 25.985 €b) active/best supportive care: 3.916 €

• Coste-efectividad incremental– Por año de vida ganado (a/b): 49.970 € – Por año de vida ajustado por calidad ganado (a/b): 66.986 €

British Journal of Cancer (2007) 96, 206–212. doi:10.1038/sj.bjc.6603561 www.bjcancer.comPublished online 23 January 2007Cost-effectiveness analysis of cetuximab/irinotecan vs active/best supportive care for the treatment of metastatic colorectal cancer patients who have failed previous chemotherapy treatmentN Starling1, D Tilden2, J White3 and D Cunningham4

Hemoglobinuria paroxística nocturna

• Enfermedad muy-rara (ultra-huérfana): 2,4 pacientes por millón pueden beneficiarse del tratamiento

• Eculizumab … – ¿qué hacer con lo razonablemente efectivo

pero insoportablemente caro?

• http://www.worcestershirehealth.nhs.uk/Internet_Library/Primary_Care_Trust/policies_and_procedures/Prescribing/230708Eculizumab_for_ParoxysmalNocturnalHaemaglobinuriaPolicyStatementJune08.pdf

Coste 275.000 € anualesPor año de vida ganado entre 800.000 y 1.100.000 €

•http://www.rep.bham.ac.uk/2008/PNH.pdf

Pero el uso controvertido puede llevar al abuso inadvertido

• Fármacos muy caros aprobados se usan para otras aplicaciones “off label” (fuera de la ficha técnica)– Uso compasivo… ¿de quién se compadece el

que lo prescribe?– ¿Hay registro o rendición de cuentas de estas

decisiones?– ¿se evalúan los conflictos de interés?

Am J Manag Care. 2003 May;9(5):393-400; quiz 401-2.

Effect of off-label use of oncology drugs on pharmaceutical costs: the rituximab experience. Kocs D, Fendrick AM.

Indicaciones de RITUXIMAB de 1998 a 2001 / on label vs off label

RESULTADOS: de los 428 tratamientos con rituximab el 75% no estaba incluido en las indicaciones autorizadas

Y cuando el off-label es más barato que la nueva molécula, la industria se encarga de bloquearla:

Ranibizumab (Genentech-Lucentis) para tratamiento intra-vítreo de la degeneración macular relacionada con la edad

$1500–2000 por inyección –mensuales-. Alternativa: hacer preparados de Bevacizumab (Genetech también) para inyección vítrea ( a modo de fórmulas magistrales)

$100Genetech manda carta a médicos para que no hagan esta substitución (está off-label!!!), aunque muchos seguros no cubren Lucentis y este fármaco es la única opción financiable…

¿qué mundo es este que un ensayo fallido hace bajar un

10% las acciones de una gran compañía?

Pero hay que hacer GC también porque nos conviene a todos

(win-win)• Da direccionalidad a la

organización• Permite explicitar

perspectivas, visiones e intereses y hacerlos manejables

• Crea un marco para acuerdos que resuelven problemas y alinean intereses de agentes

Y además es posible hacerlo, siempre que…

• Entendamos la naturaleza de nuestra organización– Complejidad– Asimetría de información

• Hagamos jugar el tiempo a nuestro favor– Sabiduría, aprendizaje, capital

social– Insistencia, evitar saltos al

vacío

• Aprovechemos las experiencias propias y ajenas

2El contexto

de la Gestión

Clínica en el Hospital

1. Poniendo la gestión clínica (GC) en la mesa de trabajo

2. Contexto de la GC en el hospital3. GC = coordinar y motivar lo asistencial4. Experiencia de otros países europeos con sistemas integrados 5. GC y mejora de la asignación de recursos6. GC y mejora de la medicina7. GC e integración8. 10 ideas, retos o dilemas

Cambiando el contexto sanitario

Años 70 Crisis y racionalismo

AHORRAR Y PLANIFICAR

Años 80 Gerencialismo

EMPRESARIALISMO y CALIDAD PERCIBIDA

Años 90 Competición y elección

CONTRATOS CON TRASFERENCIA DE RIESGO Y CONSUMERISMO

Años 00 Seguridad, Efectividad, Calidad y sostenibilidad

MICROSISTEMAS GESTIONADOS

Ventajas a aprovechar

• Conciencia de que el equilibrio actual es precario e insatisfactorio para todos los agentes

• Hay instrumentos prometedores: tecnologías de información, comunicación y organización

• Mejor comprensión de los problemas

Repensar las claves de cambio para primaria y especializada

• Desde los problemas del sistema sanitario público

• A partir de experiencias pioneras y buenas prácticas

• No hay una solución óptima; hay soluciones y son contexto-dependientes

5 mensajes del sistema sanitario para la primaria

1. Dejad de ver gente tan sana y dad más prioridad a crónicos, graves y frágiles

2. Delegad hacia abajo, incluido el paciente y su familia

3. Automatizad y matad la burocracia con tecnología, inteligencia, e ingenio

4. Ayudadnos a parar la medicina atolondrada de los hospitales• Necesitamos directores de orquesta• No necesitamos que aprendáis a tocar más

instrumentos

5. Decargarse y descargar a los servicios sociales

5 mensajes del sistema sanitario para la especializada

1. Dejad de secuestrar pacientes como si fuerais “especialistas de cabecera”

2. Confiad y delegad hacia la primaria; y si no funciona bien al principio, invertir tiempo y recursos y acabará funcionando

3. Recordar que además de especialistas sois médicos: no hace falta una interconsulta por cada problema menor o comorbilidad

4. No os dejéis atrapar por la tecnología; poneros vosotros en el timón de mando: un profesional no es un tecnólogo del conocimiento, sino un artista (o artesano)

5. No se trata de pedalear más fuerte, sino de dirigir adecuadamente la bicicleta: habla con ellos (los pacientes), habla con otros (tus compañeros) y, especialmente, habla contigo

MBA-hospital: el decálogo de la Medicina Basada en el Atolondramiento

1. Cada síntoma una exploración2. Cada órgano una especialidad3. Cada parámetro anormal un medicamento

corrector4. Cada problema una intervención5. Cada efecto adverso o complicación una

nueva acción (ni un paso atrás)6. Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión

a los 12 meses)7. Prohibido pensar en más de un síndrome o

problema a la vez8. Prohibido mirar lo que no es nuestro en la

historia clínica9. Prohibido hablar con otras especialidades

(del enfermo, claro…)10. Ignorar al médico de primaria salvo que

queramos mandar al paciente a la “papelera de reciclaje”

Elliott S. Fisher, David E. Wennberg, Thérèse A. Stukel, Daniel J. Gottlieb, F. L. Lucas, and Étoile L. Pinder. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care. Ann Intern Med. 2003 Feb 18;138(4):288-98

La mejor asistencia es un 72% más cara… que la mejor asistencia

¿Qué pueden aprender los especialistas de los generalistas para superar la crisis de

racionalidad? (1)

• Tolera incertidumbre• Alto umbral diagnóstico (aguanta mucho hasta que

decide que “vale la pena emprender alguna actividad diagnóstica)

• Escaso recorrido diagnóstico (uso limitado externamente o autolimitado de medios)

• Bajo umbral terapéutico (“ha llegado el momento de actuar con la información disponible”)

• Usa mucha información contextual (conocimiento de familia y entorno social, ocupacional y de morbilidad): gran valor predictivo de la información.

Tomado de: Gervas J, Pérez-Fernández M. Aventuras y desventuras de los navegantes solitarios en el Mar de la Incertidumbre. Aten Primaria 2005; 35(2):95-8

¿Qué pueden aprender los especialistas de los generalistas para superar la crisis de

racionalidad? (2)

• La relación longitudinal (contactos sucesivos y continuados) le da un margen para la no acción (“expectación expectante”)

• Mayor comprensión de debilidades científicas de la medicina, de la relatividad de etiquetas diagnósticas, de lo probabilístico,

• Más conciencia de las limitaciones de la medicina: NO SALVAMOS VIDAS, sino que en el mejor de los casos retrasamos algo la mortalidad prematura evitable...

• Y de los riesgos ...

3Gestión clínica:

coordinar y motivar lo

asistencial1. Poniendo la gestión clínica (GC) en la mesa de trabajo2. Contexto de la GC en el hospital

3. GC = coordinar y motivar lo asistencial4. Experiencia de otros países europeos con sistemas integrados 5. GC y mejora de la asignación de recursos6. GC y mejora de la medicina7. GC e integración8. 10 ideas, retos o dilemas

No se trata de descentralizar cargas administrativas

• Es gestión clínica, no administración de instalaciones, compras, suministros o servicios

• La clave son las decisiones médicas: a quién atender, qué hacer, cómo hacerlo y en donde realizar los procesos

¿Intentamos una definición?

• GESTIÓN CLÍNICA (1) … es– La aplicación de conceptos, métodos y técnicas de

organización y dirección…– para coordinar y motivar a profesionales y otros

empleados sanitarios …– que componen los “microsistemas asistenciales” …– de manera que los servicios sanitarios que se

prestan a los pacientes …– tengan la máxima seguridad, efectividad, calidad y

eficiencia posible

¿Intentamos otra definición?• GESTIÓN CLÍNICA (2) … es

– la incorporación de enfoques, conceptos y resultados de la investigación (biomédica, de servicios sanitarios y de salud pública), de la medicina basada en la evidencia, de la evaluación de tecnologías, de la garantía de calidad, y otros campos afines…

– a la función directiva general y médica de los centros sanitarios…

– tomando en consideración los valores, visiones y cultura profesional existente,…

– para dar una base científica, técnica y profesional a la planificación estratégica de la institución y sus servicios

– así como para coordinar el funcionamiento general y garantizar el necesario apoyo de servicios generales y centrales al trabajo de las unidades clínicas.

2 enfoques COMPLEMENTARIOS

• DE ARRIBA ABAJO– Hacer más gestora la clínica

• Clínicos senior asumen responsabilidades de gestión

• Todos los clínicos asumen la gestión de sus decisiones y procesos

• DE ABAJO A ARRIBA– Hacer más clínica la gestión

• Clínicos senior se implican en la dirección de la institución (y asumen riesgos)

• Los directivos generales pierden discrecionalidad gestora y se obligan a la fundamentación científica de sus decisiones (¡un nuevo oficio!)

Gestión + Clínica

• Gestionar es– Coordinar

• la producción

– Motivar • A los agentes que

participan

• Clínica– Estructura, organización y

funcionamiento• Hacer más clínica la

práctica gestora– Gestionar lo esencial

– Procesos y decisiones• Hacer más gestora la

práctica clínica– Clínico como micro-

asignador y gestor consciente y responsable de los recursos sanitarios

Coordinar… ¿qué problemas?

• Tendencia natural a la hiperespecialización• El paciente repartido y escindido• Fallos esenciales de coordinación

– Problema principal es el que se adapta mejor a nuestro conocimiento o tecnología

– Otra comorbilidad es despreciada o se manda a otro servicio (se centra al lado, no atrás)

– El otro servicio lo trata como problema principal– Se le prescribe una medicación por tiempo indeterminado

(¿hasta la eternidad?)– Se le re-cita sin valorar la necesidad y sin contar con devolverlo

al marco de resolutividad del médico de atención primaria

EL PACIENTE REPARTIDO : UNA SITUACIÓN POSIBLE? / (JOSÉ CONDE OLASAGASTI)

CONDICIONESCLÍNICAS ESPECIALISTAS MEDICACIONES

Diabetes

Dislipemia

Endocrino ADOs,Insulina

Estatinas

IECAs,ARAII

Calcioantagonistas,Nitritos

Beta/Alfabloqueantes

Diuréticos(asa,ahorradores de K)

Antiagregantes plaquetarios

Quelantes de fósforo

EPO

HTA Cardio/Nefro

C.Isquemica Cardio

Vasculopatia periferica Cirugia Vascular

ACV Neurología

I.Renal Nefrologia

Poliartrosis/itis/

osteoporosis

Reumatología/

Trauma

AINEsCalcio,VitD

Difosfonatos,THS

Anticoagulación Hematología Dicumarínicos

Motivación e incentivación

• De incentivos a “Estructura de Incentivos”– ¿qué conducta es esperable dadas una reglas de

juego y contexto?– Conducta media: siempre habrá colas en la campana

de Gauss• En general es más fácil remar río abajo

• Motivadores– Extrínsecos (recompensan la acción los que se

benefician de ella)• los más próximos a los “incentivos”

– Intrínsecos (de la propia acción: techné)– Trascendentes (hacer el bien a otros seres humanos)

Incentivación-Motivación

• Comparar con uno mismo a lo largo del tiempo– Enfatizar esfuerzo de mejora– Problema de efecto Ratchet

• Comparar con otros similares– Enfatizar consecución y resultados– Problemas de los ajustes

• Modelos híbridos: – ESFUERZO + RESULTADOS

• Ajuste contextual: valores, cultura, credibilidad, confianza, honestidad, etc.

VALORES SOCIALES

PACIENTE

ASEGURADOR

MEDICO

TECNOLOGÍA

RECURSOS

CONOCIMIENTO

€€

€ €

€

Fundamental: conocer y minimizar los conflictos de interés

Experiencias crecientes y preocupación por cómo hacer

pagos por desempeño• P4P tiene tendencia a deslizarse a un sistema acumulativo de

micro-bonificaciones por cumplir indicadores• Lo indicadores suelen cubrir variables sencillas, realizables en

el corto plazo, super-alcanzables (para no desanimar), simples y poco sofisticadas (para no confundir)

• Dado que el 90% acaba cumpliendo, y que da una falsa sensación de seguridad y control a ambas partes, el sistema se hace autosostenible y lleva al crecimiento de variables e indicadores (todo lo que se deje medir), y al crecimiento de las retribuciones variables (o totales)

Healthcare Quarterly, 12(3) 2009: 8-9. Opinion: Pay for Performance: The Wrong Time, the Wrong Place? Steven Lewis http://www.longwoods.com/product.php?printable=Y&productid=20869&cat=600

El P4P suena bien, pero

• Estimular los bajos instintos no mejora mucho la naturaleza humana: socava conceptos como profesionalismo, devoción al servicio público y compromiso con la excelencia

• Profecía autocumplida: pagar por cumplir indicadores lleva a convertir a mucha gente desinteresada y altruista en sombras econo-egocéntricas de sí mismos

• Mensaje confuso: al ir pagando por muchas pequeñas cosas razonables, la pregunta es ¿qué se supone que estamos retribuyendo fuera de los incentivos?: ¿estamos redefiniendo la normalidad como pasotismo, indiferencia y desatención?

Los italianos pagan por cada cositaretribuciones adicionales:

• Actividades específicas pagadas por acto: – algunas actividades adicionales preventivas

(vacunas) y pequeñas cirugías, sondajes, ECG, Holter, Ecografías, emisión de certificados de enfermedad (bajas), etc.;

• Programas específicos: – prescripciones de pacientes crónicos,

incremento el per cápita de 3,0€ por persona y año; atención a patologías crónicas, como el control de pacientes diabéticos o los controles de anticoagulación, remuneradas con 120 y 250 € anuales respectivamente;

• Incremento de horario de atención a consulta:

– cuando el medico tiene más de 1000 personas en su lista, por incrementar 1h su horario recibe 1,0€ adicional por persona en su lista y año;

• Programa de Assistenza domiciliare programmata:

– cuando el médico general activa este programa cobra 150,0€ por caso, más 18,9€/ visita (hay variaciones regionales y provinciales, en Emilia-Romagna son 25,0€), que puede incrementarse a 30,0€ en casos de protocolo de alta intensidad. Un médico puede obtener anualmente hasta unos 8.000,0€ por estos servicios.

• Médicos en Red: – el pago per capita de estos médicos se ve

incrementado en 4,7 € por persona en la lista y año;• Grupo de Médicos:

– el pago per capita de estos médicos se ve incrementado en 7,0 € por persona en la lista y año; además de otros 17,0€ por persona en lista y año para la financiación del local. Tienen además una asignación de la A-USL de 3,5€ por persona y año para contratación de servicios de enfermería para todo el grupo, y 3,0€ para contratar personal de secretaría;

• Asistencia a reuniones de formación continuada y coordinación:

– En la Región ER los médicos que se comprometen a sesiones de formación periódicas tienen un plus de 1,3€ por persona en sus listas y año; algunas reuniones tienen una retribución de 120€;

• Coordinadores: – En la Región de ER los Coordinadores de los

“Núcleos de AP” reciben 6.000,0€/año; • Otras actividades:

– los médicos de AP no tienen dedicación exclusiva y pueden tener otras actividades; por ejemplo, ser medico de una residencia de ancianos tiene una retribución de 250,0€/residente/año.

Lo que queda fuera de foco…

• Muchas cosas importantes suelen estar fuera del foco de los indicadores: – “enseñarme algún sistema de P4P que recompense

la excelencia en la atención dce los ancianos frágiles, el cuidado longitudinal del paciente pluripatológico crónico, la reducción de la necesidad de cirugía a medio plazo (15 años), o que aumente la probabilidad de terminar la carrera profesional del médico con un ánimo alegre y la compasión por los pacientes intacta”

– “el peor resultado … es que funcionara como estaba previsto, ya que probaría realmente lo bajo que habríamos caído” (Steve Lewis)

• al hilo de modelo de contrato de generalistas británicos, y de los buenos resultados conseguidos en el control de diabéticos (tema muy incentivado en dicho contrato) se plantearon dos tipos de problemas.

– Uno inmediato: si el esfuerzo se dedica a unos programas específicos,

• ¿no se apartará de aquellos temas por los que no se aporta ningún “punto de bonificación”?.

– Otro más intangible, pero no menos importante: si acostumbramos a cualquier médico a evaluarle por las cosas por las que se bonifica explícitamente en el contrato,

• ¿no estaremos cambiando la cultura del profesionalismo y la excelencia, por otra de la transacción miope y el micro-contrato por cada unidad elemental de prestación y esfuerzo?

http://buengobiernosns.blogspot.com/search?updated-max=2008-10-15T08:46:00%2B02:00&max-results=7

Conferencia de Peter Key en Toledo, Octubre 2008; balance experiencias de 60 años del NHS británico

• El Sistema Nacional de Salud necesita desarrollar nuevos indicadores capaces de orientar mejoras de salud y reducir desigualdades. Para ello, debe centrarse en cuidados de alto valor clínico y poblaciones de alto riesgo, y situar los incentivos de forma que favorezcan la coordinación de la atención.

• Reforzar la motivación intrínseca, el profesionalismo, el peso de los pacientes y la capacidad técnica de análisis y evaluación conforman el contexto esencial para el buen funcionamiento del P4P

Pero el arte de motivar e incentivar no se agota en el P4P

• No hay más remedio que marcar la diferencia entre los que más se esfuerzan y más consiguen y los que no lo hacen

• Pero se pueden integrar las dimensiones – No linealidad cartesiana– Marco de diálogo evaluativo

estructurado y periódico

• Y se puede apuntar al medio plazo– Allí donde los costes fijos se

empiezan a hacer variables y las restricciones se aflojan

Y podemos usar la fuerza de la costumbre

¿acuerdos de gestión

clínica? Otra ocurrencia

¿Pero, otro año seguimos

con lo mismo?

Supongo que este año

repetimos, ¿no?

¿cuándo nos toca negociar

el AGC?

2010 2011 2012 2013

Y tenemos algunas palancas favorables

• Inclinación al buen desempeño…– La gente se preocupa por salir bien en

la foto• … si las reglas del juego son

aceptadas y claras– Buen diseño técnico y suficiente

participación

• … si no hay tentaciones irresistibles para hacerlo mal

– Por aversión a aspectos internos– Por amor a atractores externos

• … y si se busca una comunidad de aprendizaje y cooperación

– Más que un modelo adversarial de contrato entre partes separadas

Mentoring, Coaching …

Apoyo y guía en la complejidad (como hacen los maestros Jedi con sus padawans o pupilos)

4Experiencias

en otros países

europeos con sistemas

integrados 1. Poniendo la gestión clínica (GC) en la mesa de trabajo2. Contexto de la GC en el hospital3. GC = coordinar y motivar lo asistencial

4. Experiencia de otros países europeos con sistemas integrados

5. GC y mejora de la asignación de recursos6. GC y mejora de la medicina7. GC e integración8. 10 ideas, retos o dilemas

Informe sobre la vinculación contractual de médicos en cinco países europeos para la

Consejería de Sanidad de Castilla la Mancha

Suecia

Escocia (R.U.)

Francia

Italia

Portugal

http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/home/CTU_OPA_REPULLO_FREIRE.pdf

1 Más redes, menos jerarquía y

mucho menos mercado.

• La medicina y los sistemas sanitarios deben dar respuesta a un entorno enormemente complejo y cambiante (salud, enfermedad, cronicidad, co-morbilidad, especialización, cambio tecnológico, cambio en el rol de paciente, cambios sociales…), en el cual la asimetría de información hace muy difícil el control de arriba a abajo (jerarquía – Estado) y el control de abajo a arriba (pacientes, clientes o mercados). – De ahí el creciente interés en las redes como estructura capaz de dar

respuesta a la complejidad, tanto en su vertiente inter-profesional (donde el papel de supra-especialista de médico de atención primaria puede ser crucial), como la inter-sectorial, donde la enfermería de atención primaria y los servicios comunitarios y socio-sanitarios deberían jugar un papel estratégico.

2 Aprendiendo a gobernar redes

profesionales: el nuevo reto de la gestión.

• Aprender a gobernar redes implica un nuevo estilo de dirección: fomentar y orientar más que ordenar; reducir los conflictos de interés para alinear intereses y visiones; cuidar a los profesionales y aportar calidad de empleo y buen clima laboral; promover políticas profesionales; crear espacios amplios de auto-organización; favorecer la delegación hacia abajo (y hacia el paciente); y reorientar los modelos asignativos y organizativos para que los individuos y grupos puedan establecer sus conexiones y desarrollarse con todo su potencial. – El reto parece ser aprender a organizar redes profesionales a la

sombra de una jerarquía basada en modelos de nueva gestión pública.

3 Articulación inteligente, en vez

de separación de funciones

• El dogma de los años 90 (separación de funciones de financiación, compra y provisión), se ve ahora matizado por experiencias de mayor diversificación de roles y articulación de funciones. Así, puede haber financiación nacional o regional (o mixta), un aseguramiento marco nacional con ajustes regionales (Escocia, Italia), una función de aseguramiento y compra local con formatos muy variados, y finalmente encontramos modelos de área integrada (como en Escocia). – Parece que se va teniendo claro que lo que determina la singularidad

de la relación entre partes es la propia naturaleza pública (política) del financiador público; y por ello la complejidad de la tarea exige una arquitectura relacional flexible y una “geometría variable” según las funciones y el tipo de decisión.

4 Contractualización con los

centros y servicios sanitarios

• Lo que sí existe es una clara tendencia a la contractualización pública, es decir, a una explicitación del intercambio entre financiación y resultados en cada uno de los niveles y agencias que se articulan en la compleja red asistencial. Esta contractualización puede ser de formato asignativo más duro (Suecia), más estratégico (Escocia con extensión trienal), indicativo con un marco de contratos “coste-volumen” (Francia e Italia), o más blandos de gestión por objetivos con base presupuestaria (modelo tradicional en Portugal).

• Y en todos los países el núcleo de innovación se encuentra en la contractualización clínica: la relación entre el hospital y las unidades asistenciales a través de una nueva generación de documentos contractuales de forma sencillo pero que ya van acumulando un nivel importante de desarrollo.

6 Alianzas y fusiones de centros:

hacia el hospital en red.

• Las fusiones de hospitales próximos y complementarios, las redes locales de hospitales y centros, o las alianzas provinciales inter-hospitales, configuran modelos de asociación que en los cinco países han conducido a redefinir el concepto de hospital, de departamento, servicio y puesto de trabajo médico.

7 Departamentos clínicos para

vertebrar y revitalizar al hospital.

• Todos los países estudiados han reorganizado su arquitectura organizativa clínica, estructurando el hospital en departamentos multi-especialidades. Particularmente llamativo en el caso de los Polos de los hospitales universitarios franceses, pero igualmente importantes y parecidos en los demás sistemas. En algunos incluso prescinden de la figura del Director Médico (Suecia); o bien le dan un papel “staff” (apoyo horizontal) como en Escocia o Italia. Un caso especial es el francés, donde existe una figura elegida por los médicos del hospital que hace de intermediario con la Dirección para la gestión de asuntos profesionales (el Presidente de la Consejo Médico del Establecimiento); o también el Director Asistencial del hospital italiano, que actúa como una especie de subgerente médico que se relaciona con la parte clínica del hospital.

• Los Departamentos tienen dentro diversas especialidades, abarcan todo el hospital (no hay servicios ni unidades asistenciales que no estén dentro de alguno), tienen en el interior responsables de enfermería y administración, suscriben algún tipo de contrato de gestión clínica con el conjunto del hospital, y desarrollan mecanismos de coordinación y decisión con creciente autonomía.

9 Más continuidad, más tiempo

de servicio, más acceso.

• Los centros de salud de Escocia, Suecia, Italia y Portugal, tienen o buscan fórmulas para garantizar su apertura un número amplio de horas (por ejemplo en Portugal extendiendo la apertura hasta las 22:00), de manera que la población tenga al menos un punto de atención primaria accesible y cercano a su domicilio.

• También en los hospitales el horario ordinario se extiende más allá del mediodía, y los turnos y jornadas llegan en Escocia, Suecia y Francia hasta la media tarde. La atención continuada y las urgencias a veces se combinan: en suecia los generalistas hacen guardias de puerta en hospitales de zonas rurales. Y la coordinación de dispositivos de atención continuada, urgencias y emergencias es uno de los temas importantes para optimizar recursos y facilitar servicios continuados a la población.

14 El arte de combinar

centralización contractual con adaptación al puesto

• En el Reino Unido, Francia, e Italia, han sido capaces de gestionar una regulación de contrato médico nacional, con importantes adaptaciones locales al hospital y puesto de trabajo. El modelo de la convocatoria de hospital escocés con su job-description es muy interesante, y el de la habilitación como practicien hospitalier francés a través de concurso nacional, para luego buscar un nombramiento en relación con los hospitales y puestos específicos, también es una experiencia interesante.

16 Jornada de trabajo:

flexibilidad y accesibilidad del paciente

• Ingleses y franceses, organizando su jornada por sesiones (medias jornadas) ganan flexibilidad; por ejemplo para trabajar algunas sesiones en hospitales complementarios, o para ajustar la dedicación, o como módulo para retribuir asistencia fuera de horas (llamadas en guardias localizadas). La flexibilidad en Suecia es incluso mayor, ya que se regula bilateralmente entre médico y hospital, a través de la contratación laboral y el ajuste de dedicación.

17 Menos guardias

presenciales y más localizadas

• Todos los países (menos Portugal que en esto se parece más a España), tienden a reducir la guardia de presencia física de facultativos al mínimo indispensable, utilizando módulos de guardia localizada (incorporada al sueldo o a las obligaciones pactadas). Así, en Escocia se establece claramente estas obligaciones en la descripción y plan de trabajo de cada médico (job-description). La guardia de puerta suele estar cubierta por médicos jóvenes y en formación, con refuerzos de contrato, y todos ellos con un acceso muy rápido y fluido con los médicos de guardia localizada (en Suecia esta guardia localizada se refuerza con un médico senior que puede ser activado también).

18 “Peonadas” si, pero con

mecanismos de control y gestión

• Se utiliza la auto-concertación para movilizar lista de espera y reducir tiempos (con garantías u objetivos de tiempos máximos que suelen ser explícitas y nacionales o regionales). Fundamentalmente se trata de lista de espera quirúrgica, y se obtienen importantes rendimientos económicos para los facultativos que participan en éstas. Sin embargo, los sistemas de análisis de desempeño (Suecia en centros, Escocia, Francia y Portugal en red), permiten un grado variado pero apreciable de control de los riesgos de derivación de actividad de jornada convencional a jornada extendida.

21 Pagos por desempeño:

incentivos “blandos” pero en ascenso.

• El componente retributivo variable, o pago ligado al desempeño, resultados o calidad, es un tema central en el debate de gestión hospitalaria europeo.

– Suecia lo canaliza con la relación contractual laboral y los Departamentos. Los Escoceses de forma más tímida con los “discretionary points” (bonos a facultativos);

– los franceses tienen un sistema de bonificaciones y penalizaciones en los contratos de gestión clínica;

– los Italianos también lo incorporan a la negociación regional, local y de centro.– Los portugueses, que en el modelo tradicional no lo habían desarrollado, ahora

pueden hacerlo “al estilo sueco” en los entes públicos. • Parece que dada la complejidad de evaluar el desempeño clínico, los

modelos desarrollados son de tipo “blando” (no con mucho dinero ni indicadores lineales) y más orientados a apoyar perfiles de un apropiado cumplimiento de un conjunto de compromisos de gestión.

23 Desarrollo y carrera

profesional… no muy desarrollada

• Salvo los británicos, que tienen un sistema de carrera profesional nacional basada en méritos (distinction awards), en los demás no hay formalizado un desarrollo profesional por etapas bien delimitadas. Quizás las carreiras médicas portuguesas eran lo más parecido (y están ahora en extinción como mérito laboral, aunque quizás se reconviertan como reconocimiento de competencia profesional). Tampoco hay un gran avance de los temas de recertificación, aunque la acreditación de la formación continuada, y su utilización para progresión profesional sí que se ha puesto en marcha en algunos países.

24 Organización de la profesión

médica: valores del profesionalismo

• Por último, pero en modo alguno en ultimo lugar, es preciso resaltar que una característica muy importante que distingue a los sistemas sanitarios más ejemplares, Reino Unido y Suecia: la existencia de una organización de la profesión médica en la que los tres roles importantes están diferenciados en organizaciones sólidas y prestigiadas, cuyo nexo común son los valores del profesionalismo: (1) la regulación, en organismos públicos reguladores responsables del “registro” de todos los médicos del país (General Medical Council, SocialStyrelsen); (2) la co-gestión de los aspectos relacionados con el conocimiento de los aspectos científicos de formación y acreditación (Royal Colleges, Sociedad Sueca de Medicina-Svenska Läkaresällskapet) y (3) la defensa de los intereses, en sindicatos profesionales muy representativos (British Medical Association, Sveriges Läkarförbund).

5Gestión

Clínica y mejora de la

asignación de recursos

1. Poniendo la gestión clínica (GC) en la mesa de trabajo2. Contexto de la GC en el hospital3. GC = coordinar y motivar lo asistencial4. Experiencia de otros países europeos con sistemas integrados

5. GC y mejora de la asignación de recursos6. GC y mejora de la medicina7. GC e integración8. 10 ideas, retos o dilemas

POLÍTICA ORGANIZATIVAAutonomía definir estructura

Organización y funcionamiento

POLÍTICA DE PERSONALCompetencias delegadas

SISTEMA DE SALUD

EAPUnidad clínica

Asignación de recursos

Act

ivid

ades

y r

esul

tado

s

SIS ACG

Costes fijos

Número de pacientes

Cos

tes

Costes Variables

Costes totales

Costes unitarios

Número de pacientes

Cos

tes

Contención de costes (techo presupuestario)racionamiento

Visto de otra manera

Costes totales = x * y

(volumen por precio/coste)

Costes fijos

Número de pacientes

Cos

te /

pre

cio

unita

rio

Costes variables

COSTES TOTALES

Costes fijos

Número de pacientes

Cos

te /

pre

cio

unita

rioTechos presupuestarios

Costes variablesPresupuesto

Costes fijos

Número de pacientes

Cos

te /

pre

cio

unita

rioTechos presupuestarios

Costes variables

Presupuesto Descapitalización de instalacionesDeterioro del capital humano

Costes fijos

Número de pacientes

Cos

te /

pre

cio

unita

rioTechos presupuestarios

Costes variables

Presupuesto

Erosión del servicio y deudas a proveedores

Costes fijos

Número de pacientes

Cos

te /

pre

cio

unita

rioModelos coste-volumen

Costes variables

PresupuestoPor volumen

Pago a coste marginal

Problemas del racionamiento + la racionalizacion

• Especificidad de activos– invertir para reasignar

• Rigidez normativa– contra-regular para

reasignar

• Inercia e intereses– Motivar, incentivar y

compensar para reasignar

Desajuste modelos gerenciales

• Complejidad

• Asimetría de información–¿Jerarquía?

–¿Mercado?

Complejidad

• No es por la existencia de muchos elementos: es por su interacción

• ¿Enfermedades o enfermos?

• Delimitar ámbitos mecánicos y otros de complejidad

¿ORDEN O CAOS?

PRESIDENTE

CONSEJERO 1 CONSEJERO 2

SECRETARIO GRAL VICECONSEJERO

DGRAL SERVICIO DE SALUD

GERENTE HOSPI 1

GERENTE HOSPI 2

DIRECTOR MÉDICO

JEFE DE DEPARTAMENTO

JEFE DE SERVICIO

MEDICO 1

MÉDICO 2

MÉDICO 3

MÉDICO 4

MÉDICO 5

….

REDES A LA SOMBRA DE LA JERARQUÍA

http://journals.cambridge.org/download.php?file=%2FPUP%2FPUP28_01%2FS0143814X08000755a.pdf&code=bb0f086491d2b3ea7fc0936b8a4b398c

6Gestión

Clínica y mejora de la

medicina

1. Poniendo la gestión clínica (GC) en la mesa de trabajo2. Contexto de la GC en el hospital3. GC = coordinar y motivar lo asistencial4. Experiencia de otros países europeos con sistemas integrados 5. GC y mejora de la asignación de recursos

6. GC y mejora de la medicina7. GC e integración8. 10 ideas, retos o dilemas

Gestión Clínica

• Pasar desde el gerencialismo a modelos de función directiva inteligente

• Enfrentar paradojas, y manejarse en la complejidad y la asimetría de informacion– Influir más que mandar– Autonomía para

comprometerse– Profesionalismo para

motivación sostenible

Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?”Ethnographic study of knowledge management in primary careJohn Gabbay, Andrée le May

BMJ  2004;329:1013 (30 October)

Guide-lines

Mind-lines

Mind - lines

• Son una especie de guías tácitas para la decisión clínica

• Internalizan en conocimiento formalizado y la experiencia

• Se construyen socialmente en las comunidades de práctica

• La integración de conocimiento explícito y tácito pasa por la ponderación de credibilidad dada por personas clave.

Gestión Clínica...

• Patrón emergente desde finales de los 90– Reforma británica de Blair: Gobierno Clínico y

National Institute for Clinical Excelence– De lo Macro a lo Micro: la sostenibilidad del sistema

se juega en el escenario de las decisiones clínicas y de las organizaciones profesionales (unidades y servicios)

• La gestión clínica tiene dos componentes:– Hacer más clínica la gestión– Hacer más gestora la clínica

Para hacer más clínica la gestión, el reto se centra en tres ámbitos:

• Gestionar lo esencial: es decir la función de producción, reforzando el papel y dinamismo de las Direcciones Asistenciales, y los objetivos e información de efectividad y calidad.

• La gestión del conocimiento, para aportar desde la red sanitaria una política científica y unos instrumentos de apoyo a las mejores prácticas y a la excelencia.

• La gestión de las Interdependencias de red, para abordar los problemas de cronicidad y de respuestas integrales a patologías, desde una infraestructura y una logística de red.

Gestionar lo esencial

• La efectividad es lo fundamental!!!– Y también calidad, y

respuesta a preferencias y expectativas

• Nuevo diálogo con los clínicos sobre la base de la calidad científico-técnica– Cuando quieras hablar de

eficiencia a un médico, coméntalo en términos de efectividad y calidad

• No estamos suficientemente atentos desde la gestión

http://www.iiss.es/gcs/

Y muchas de estos elementos son esenciales para la sostenibilidad financiera de los sistemas

públicos de salud

Publicidad directa a pacientes en EEUU en 2000: 161 millones de dólares

Indicios muy claros de maquillaje y retraso en la información de efectos adversos cardiovasculares

Acusación de colusión de la FDA con la compañía

970 millones de dólares en 2007 para litigios médicos

Provisión de 4.850 millones de dólares para futuros litigios

Cada poco aparece un tema …

Para hacer más gestora la clínica...

• Buscar formas de organizar los centros, servicios y unidades, para que domine la cooperación, la horizontalidad y el trabajo por procesos.

• Fomentar un liderazgo desde el mundo clínico, que personifique los retos y defienda los proyectos de cambio organizativo en su entorno profesional.

• Mejorar y racionalizar las decisiones clínicas, buscando mejorar las dimensiones de efectividad, eficiencia, calidad y satisfacción de los pacientes

Relación Gasto Sanit con Esp. Vida Saludable

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000

Gasto Sanitario total per cápita en $ int

Crisis de efectividad ¿cómo moverse en la parte plana de la

curva?

a) Moverse aguas arriba, hacia los determinantes de salud

b) Aprovechar las brechas entre eficacia y efectividad

c) Organización y gestión

7Gestión

Clínica e integración asistencial

1. Poniendo la gestión clínica (GC) en la mesa de trabajo2. Contexto de la GC en el hospital3. GC = coordinar y motivar lo asistencial4. Experiencia de otros países europeos con sistemas integrados 5. GC y mejora de la asignación de recursos6. GC y mejora de la medicina

7. GC e integración8. 10 ideas, retos o dilemas

Integración

• ¿Nuevo patrón evolutivo?• El debate Kaiser Permanente

NHS• Experiencias de disease

management y case management

• Las posibilidades de las TICs• Los modelos de OSIs

– Organizaciones sanitarias integradas

Ham C. Developing integrated care in the NHS: adapting lessons from Kaiser. Health Services Management Centre, School of Public Policy, University of Birmingham. http://www.hsmc.bham.ac.uk/documents/kaiser_paper_may06.pdf

Integración

• No es sólo modelos uni-gerenciales

• Implica una configuración diferente de organización, incentivos e información

• OSIs• Liderazgo y valores

Debate

• Gerencia única no equivale a integración• Pero gerencia doble parece que equivale a su

contrario• Valorar experiencias en Extremadura y Aragón

– ¿más fácil donde no hay alta especialidad?• Opciones para asegurar el desarrollo del

enfoque de APS:– Mantener referentes y cautelas técnicas y asignativas– Otorgar capacidad asignativa en inter-consultores de

primera línea– Iniciar el camino de la gestión clínica en primaria

810 ideas,

retos o dilemas

(a modo de resumen)

1. Poniendo la gestión clínica (GC) en la mesa de trabajo2. Contexto de la GC en el hospital3. GC = coordinar y motivar lo asistencial4. Experiencia de otros países europeos con sistemas integrados 5. GC y mejora de la asignación de recursos6. GC y mejora de la medicina7. GC e integración

8. 10 ideas, retos o dilemas

1- Circulemos sin miedo por el sendero de la gestión clínica

• Todos tenemos mucho que ganar aunque algunos tengan un poco que perder

2- A poco que lo hagamos bien conseguiremos cosas valiosas

para todos• Para los pacientes,

para el sistema, para la primaria (aunque estén reticentes), e incluso para los especialistas y el hospital (aunque ellos no lo crean)

• Se puede trabajar mucho mejor (y no necesariamente más)

3- Despacio también se llega

• No hace falta ir muy deprisa ni ser muy ambiciosos

• Mejor intentar recorrer el camino con la gran mayoría (aunque algunos tiren del pelotón)

4- Aprender de otros “experimentos naturales”

• Otras experiencias

• Buena literatura de investigación en servicios sanitarios

• Traducir a contexto local

5- Algunas ideas a importar de gestión contractual

• Modelos sencillos, dialogados, blandos pueden ser mas eficaces y menos distorsionadores

• Sobre todo si se apoyan en profesionalismo y motivadores trascendentes e intrínsecos

6- Involucrar a los profesionales en la asignación de recursos que

depende de ellos• No sobrecargarles

como administradores de fincas urbanas

• La decisión clínica es la clave– No temas al médico

general, sino a su bolígrafo

• 300.000 € anuales de recetas !!!

7- Ensayar y perfeccionar las “redes a la sombra de la jerarquía”

• Aprender a confiar• Aprender a usar el

mando a distancia– Fomentar más que

ordenar– Influir más que

mandar– Motivar más que

regañar

8- Reorientar la función directiva hacia la gestión de lo esencial

• Efectividad y calidad• Ser capaces de

dialogar con los médicos sobre la calidad científico-técnica

• ¿Ser directores de producción?

9 – Fomentar el interés de los clínicos por la eficiencia social

• Hacer un hueco al principio bioético de la justicia (frente al omnipresente de la beneficencia)

• Desvelar que por la no maleficencia y la autonomía se llega también a la eficiencia

10 – Empujar el actual patrón de gestión clínica hacia el nuevo de

integración

• Empecemos poco a poco a crear OSIs– Organizaciones– Sanitarias– Integradas

• ¿Liderarlo desde la atención primaria?